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Propuesta de cambio de paradigma para el abordaje del sobrepeso y otras enfermedades cardiometabólicas
Autores:Gabriel Tarducci, PhD.
Área de actividad física y balance energético del PROPIA (Programa de prevención del infarto en Argentina)
Universidad Nacional de La Plata
Noël C. Barengo, PhD.
Seminario de actividad física para la salud, Dpto. Educación Física, Universidad Nacional de La Plata.
Manuel Giráldez Garcia, PhD.
HJELT Institute, University of Helsinki, Helsinki, FInland y Fundación para la Prevención de las Enfermedades Crónicas No-Transmisibles en América Latina.
Anabel Pallaro, PhD.
Departamento Educación Física y Deportiva de la Universidad de A Coruña, España.
Resumen
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen el mayor problema de salud pública en la mayoría de los países de occidente. El paradigma imperante en esta problemática está relacionado con la nutrición poco saludable. El equilibrio energético con aumento del gasto energético es el principal factor protector de la salud relacionado a ECNT. El objetivo de este trabajo es llamar la atención acerca de la necesidad de un cambio de paradigma. Se propone uno nuevo basado en que la obesidad y otras ECNT son producto principalmente de un estilo de vida sedentario caracterizado por el insuficiente gasto de energía. En el gasto de energía radica el principal factor protector. La aceptación de este cambio podría mejorar programas y estrategias.
Palabras clave: promoción de la salud, prevención, actividad física, paradigmas, enfermedades crónicas no transmisibles, sobrepeso, sedentarismo.
Introducción
Es un hecho reconocido que la población mundial padece una epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como las cardiovasculares (hipertensión, infarto), accidentes cerebrovasculares, la obesidad y la diabetes tipo II. Estas patologías, que en el pasado eran enfermedades crónicas características del adulto, han comenzado a observarse a edades más tempranas, entre otras razones,
porque los factores de riesgo que las causan, y especialmente la inactividad física, están presentes desde la infancia. Desde hace mucho tiempo sabemos que la práctica de actividad física se relaciona positivamente con la salud y de hecho su carencia constituye el cuarto factor de riesgo más importante en el mundo1 (OMS, 2009) y eleva el riesgo independientemente del sobrepeso, la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión arterial, entre otros2 (Friedenreich, 2001). Ya en tiempos de la Grecia clásica el ejercicio físico, junto con una alimentación y entorno saludables, constituían los tres pilares de la terapéutica hipocrática, que tuvo su máxima expresión en el olimpismo. Del mismo modo en Roma, Galeno dedicó parte de su tarea a explicar cómo ejercitarse para cuidar la salud. En la Edad Media se pierde esta idea de vida activa y saludable, pero más recientemente en el siglo XIX se retoma para no abandonarse hasta nuestros días. Y no se retoma por casualidad, sino que surge como necesidad a partir de la revolución industrial que trajo como consecuencia una drástica disminución de la energía gastada en la jornada laboral, además de incrementar las horas de ocio pasivo entre los mismos trabajadores. Claramente las enfermedades modernas están relacionadas con un estilo de vida sedentario con origen en los cambios sociales del siglo XIX.
En nuestros días, tanto la ciencia experimental como las recomendaciones emanadas de la Estrategia Global de la OMS (WHO, 2004; WHO, 2007; WHO, 2010; Janssen, 2007), coinciden en que el aumento de la actividad física es un camino idóneo para mejorar la morbilidad y mortalidad por ECNT.
En la modernidad se produce un fenómeno que la Humanidad nunca antes había vivido: aunque subsiste el hambre y la desnutrición en grandes regiones del globo, la mayoría de las personas acceden de forma relativamente fácil a alimentos ricos en energía, circunstancia que se combina con un estilo de vida que premia a quienes se mueven menos, es decir, a quienes gastan menos energía biológica. En otros términos, las personas ingresan más calorías al organismo y, a su vez, el gasto de calorías es cada vez menor. Esto se da, además, en un contexto estimulante porque los alimentos más procesados son aquellos que se venden con valor agregado más alto, pero también con densidad energética más alta. Es fácil ingerir 500 kilocalorías, pero muy difícil gastarlas.
La transición epidemiológica está transitando por una nueva etapa (Gaziano, 2010) que se caracteriza, entre otras cosas, por la falta de actividad física. La obesidad, la diabetes tipo II, las dislipidemias, la hipertensión y otros trastornos de la salud están fuertemente ligados a esta carencia de actividad física tanto en cantidad como en calidad. Sin embargo, es muy común pensar en estos trastornos como problemas netamente nutricionales, con lo que luego de una mirada rápida del problema se concluye que la génesis está en el exceso de ingesta y no en la falta de actividad física.
En algunos casos, más que exceso de kilocalorías ingeridas, se observa un desequilibrio en la densidad energética de los macronutrientes de la dieta a expensas de hidratos de carbono o de lípidos, e incluso sin llegar a cubrir las necesidades energéticas. Se ha reportado en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de Argentina del año 2005 (ENNYS, 2007), que mujeres entre 19 y 49 años presentan una deficiencia de ingesta energética del 57,8% concomitantemente a 37,6% y 15,3% de sobrepeso y obesidad, respectivamente. Una explicación posible es el bajo gasto energético resultante de la actividad física leve (< 3 METs), que en población adulta se estimó en 54% (ENFR, 2010). El nivel de actividad física real podría ser mucho menor al usado para estimar las necesidades energéticas, y como resultado se pueden encontrar esas cifras de deficiencia en la ingesta energética.
Si el problema de la prevención se aborda desde una perspectiva puramente nutricional, el éxito está asegurado manteniendo el equilibrio energético por reducción de la ingesta. Pero, lamentablemente, el problema no es tan simple.
Veamos el problema desde otro enfoque posible. Imaginemos a una persona que ingiere pocas calorías y que paralelamente gasta poca energía porque se mueve muy poco. Es muy probable que una persona en estas condiciones mantenga un peso corporal normal. No podría aumentar de peso porque su ingesta es mínima, aun con gasto muy bajo. Podría verse como un resultado positivo y saludable mantener el equilibrio energético en estas condiciones. Sin embargo, hemos observado en algunos casos valores del componente graso mayores al 30% en mujeres universitarias cuyos índices de masa corporal eran normales y que en el 87% de los casos eran inactivas o mínimamente activas, estimado con el IPAQ. Es decir, que aun manteniendo normales su IMC y el equilibrio energético, su escasa actividad física está favoreciendo, de alguna manera, el aumento de la masa grasa, sumando así dos factores de riesgo: la falta de actividad física y el exceso de grasa (Pallaro, 2007).
Para que haya equilibrio energético se necesita que la ingesta sea igual al gasto. Esta condición de equilibrio podría darse de dos maneras diferentes: baja ingesta con bajo gasto o alta ingesta con alto gasto. Dos situaciones de equilibrio, pero con repercusiones o consecuencias muy diferentes. El primer caso, que podríamos llamar “conservador”, es un equilibrio que predispone para la enfermedad. ¿Por qué? Porque carece del elemento protector que brinda la actividad física, a través del gasto de energía. Es ahí donde radica el factor benéfico principal de la práctica de actividad física. Muchos estudios científicos relacionan la actividad física con la salud, y todos ellos coinciden en un punto: a mayor gasto de energía, mayor protección contra enfermedades crónicas y también mejor calidad de vida. Entonces, equilibrio energético sí, pero con alto gasto de energía. Sin el alto gasto de energía, la actividad física pierde gran parte de su poder protector.
Hacia un nuevo paradigma con la mirada puesta en el gasto de energía
Los paradigmas son modelos que reflejan el conjunto de asunciones sobre un problema en particular. En este caso, el paradigma que impera en relación a las ECNT está centrado en la alimentación poco saludable. Es verdad que tanto la alimentación como los hábitos de actividad física se han modificado con el tiempo, pero también es cierto que la reducción de la actividad física habitual ha impactado fuertemente en el desequilibrio energético. Si pensamos que desde sus orígenes el Hombre necesitó de sus manos y sus músculos para sobrevivir, sometiendo al cuerpo a una alta demanda de rendimiento físico y mental, y que en poco más de un siglo la supervivencia y la vida cotidiana dependen en gran medida de medios mecánicos y tecnológicos, es fácil darse cuenta de que el problema viene desde esa dirección.El factor protector contra las enfermedades crónicas no transmisibles proviene de un gasto suficientemente elevado de energía y no simplemente del equilibro energético. El sobrepeso por exceso de masa grasa es básicamente un desbalance caracterizado por insuficiente gasto de energía, por tanto es en el incremento del gasto energético donde debe comenzar un programa de intervención para promover la salud o prevenir enfermedades.
Comprender este fenómeno da lugar a un nuevo enfoque de los programas de prevención y promoción de la salud. En modo alguno significa restar valor a la ingesta dietaria, sino simplemente dar a la actividad física, y en consecuencia al gasto energético, el lugar de privilegio que debe tener en las políticas de promoción y los programas de prevención. Además, se pueden diseñar estrategias de intervención utilizando las oportunidades que ofrece la vida cotidiana para aumentar el gasto de energía, casi sin necesidad de participar de programas estructurados, los cuales en ocasiones no solamente aumentan los costos sino que constituyen una barrera para el cambio de conducta desde una vida sedentaria a otra más activa. Participar de programas estructurados de actividad física es deseable pero no imprescindible.
AÑO III, Nº 52 - 6 de agosto de 2013
Discusión e implicancias
Cuando una persona gasta suficiente energía a través de la actividad física se producen adaptaciones a nivel biológico, psicológico, social y cultural, imposibles de alcanzar con cualquier otra estrategia. En la esfera biológica se producen adaptaciones beneficiosas de los aparatos cardiovascular y muscular, del sistema metabólico (Elbelt, 2010) y del endócrino (Siegel, 2009). También en este campo está bien documentada la relación entre los niveles de actividad física y la prevención del cáncer (Friedenreich, 2010). A nivel anímico, combate el estrés psicosocial y laboral, mejora el descanso y la relajación y aumenta la sensación de bienestar general, entre otras. En la esfera social aumenta la capacidad de relación y estimula la formación de grupos, fortalece lazos y disminuye el aislamiento en personas mayores. En este grupo poblacional, además, la actividad física ayuda a mantener o incrementar la disponibilidad corporal o funcionalidad general (Brach, 2004; Hillsdon, 2005).
Todo ello conforma un entorno positivo que no sólo previene ciertas enfermedades, sino que aumenta en gran medida la calidad de vida. Como se dijo anteriormente, no existe ningún otro modelo de abordaje que sea tan integral, tan positivamente costo-efectivo, y a la vez sin prácticamente ninguna contraindicación y sin efectos secundarios o colaterales.
Sin duda que algunas variables de la actividad física son importantes y deben ser tenidas en cuenta más allá del gasto de energía en sí mismo; por ejemplo el tipo de actividad que se realiza, la periodicidad, el sustrato energético que se utiliza, la intensidad que demanda, la duración y otros. Pero es necesario dejar en claro que el “factor protector” principal en lo que se refiere a enfermedades crónicas no transmisibles radica en el alto gasto de energía. En definitiva, transformarse en una persona físicamente activa produce cambios muy beneficiosos. Pero si esa actividad implica un alto gasto de energía, es todavía mejor. Esta puede ser una estrategia válida para promover la salud y prevenir la obesidad y otras ECNT (Poortinga, 2011; Poortinga, 2006), pero para ello, los discursos y los recursos deben ser consecuentemente asignados.
El sedentarismo es el único factor de riesgo que cuando se modifica, también modifica a todos los demás. Es decir que la actividad física es beneficiosa por sí misma además de constituir un recurso terapéutico que, bien administrado, mejora ostensiblemente muchos trastornos de la salud. Esta cualidad es única y no está presente en ninguna otra estrategia de prevención.
Claramente, el desequilibrio energético positivo (más ingesta y menos gasto) sería la causa de muchos trastornos de la salud y lograr restablecer el equilibrio entre ingesta y gasto sería la meta de cualquier estrategia preventiva. Sin embargo, el equilibrio por sí solo no basta, se requiere la presencia del elemento protector: el alto gasto de energía. Cuando el equilibrio se logra a expensas del aumento del gasto, los resultados son mucho más saludables, se previene la enfermedad y se incrementa la vitalidad, la salud y el rendimiento general.
Considerando que aumentar la actividad física diaria evita los riesgos del sedentarismo, modifica a casi todos los demás factores de riesgo y además proporciona un factor protector gracias al incremento del gasto energético, proponemos cambiar el paradigma imperante y comenzar a pensar que el riesgo de ECNT y la prevención del sobrepeso no es exclusivo de un problema nutricional, sino de insuficiente actividad física, que adicionalmente podría coexistir con una alimentación poco saludable.
Los esfuerzos públicos por mejorar la salud general y para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles se verían favorecidos si se volcaran más y mejores recursos en la promoción de vida activa y en especial destinados a aumentar el gasto de energía proveniente de la actividad física. Por otra parte,
la promoción de actividad física es la estrategia más económica y con más resultados positivos esperados a todos los niveles, pero muy especialmente en el aumento de la cantidad de años vividos saludablemente y/o la disminución de años vividos con enfermedad. El nuevo paradigma basado en el aumento del gasto de energía y del nivel de actividad física podría tener implicancias directas sobre esto último, que aunque la diferencia entre ellos parezca sutil, es muy importante.
Bibliografía
Brach, J.S., Van Swearingen, J.M., Fitzgerald, S.J., Storti, K.L. y Kriska, A.M. (2004). The Relationship Between Physical Activity, Obesity, and Physical Function in Community-Dwelling Older Women. Preventive Medicine; 39:74-80. PMID 15207988
Elbelt, U., Schuetz, T., Hoffmann, I., Pirlich, M., Strasburger, C.J. y Lochs, H. (2010). Differences of energy expenditure and physical activity patterns in subjects with various degrees of obesity. Clinical Nutrition; Vol. 29 (6): 766-772.
Friedenreich, C., Neilson, J. y Lynch, B. State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer prevention. European Journal of Cancer; 46(14):2593-2604.
Friedenreich, C.M. (2010). Physical activity and cancer prevention: From observational to interevention research. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention; 10(4):287-301.
Gaziano, J.M. (2010). Fifth phase of the epidemiologic transition. JAMA; 303(3):275-276.
Hillsdon, M.M., Brunner, E.J., Guralnik, J.M. y Marmot, M.G. (2005). Prospective study of physical activity and physical function in early old age. American Journal of Preventive Medicine; (3): 250-250.http://www.msal.gov.ar/htm/Site/ennys/pdf/Documento_Presentacion.pdf
Janssen, I. (2007). Physical activity guidelines for children and youth. Applied Physiology Nutrition and metabolism; 32:109-121.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2005). Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/index.asp.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2007). Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados.
Ministerio de Sanidad y Consumo (2006). Encuesta nacional de salud. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.atm.
Organización Mundial de la Salud (2004). Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-sp.pdf.
Organización Mundial de la Salud (2007). A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: implementation of the WHO Global Strategy on Diet, Physical activity and health. Ginebra.
Organización Mundial de la Salud (2009). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva.
Organización Mundial de la Salud (2010). Recomendaciones Mundiales sobre Actividad Física para la Salud. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789243599977_spa.pdf
Pallaro, A., Vidueiros, S.M., Morea, G., Salazar, G., Bardach, A., Slobodianik, N., Tavella, M. y Tarducci, G. (2007). Evaluación de la composición corporal por dilución isotópica y su relación con actividad física en alumnas universitarias argentinas. Actualización en Nutrición. Órgano de difusión de la Sociedad Argentina de Nutrición. Volumen 8, Suplemento 1: 78, Noviembre 2007.
Poortinga, W. (2006). Preceptions of the environmet, physical activity and obesity. Social Science and Medicine; Vol. 63 (11): 2835-46.
Poortinga, W., Gebel, K., Bauman, A. y Moudon, A. (2011). Neighborhood environment. Encyclopedia of Environmental Health; 44-53.
Siegel, L.C., Sesso, H.D., Bowman, T.S., Lee, I.M., Manson, J.E. y Gaziano, J.M. (2009). Physical activity, body mass index and diabetes risk in men: a prospective study. The American Journal of Medicine; Vol. 122 (12): 1115-21.
Propuesta de cambio de paradigma para el abordaje del sobrepeso y otras enfermedades cardiometabólicas
Autores:Gabriel Tarducci, PhD.
Área de actividad física y balance energético del PROPIA (Programa de prevención del infarto en Argentina)
Universidad Nacional de La Plata
Noël C. Barengo, PhD.
Seminario de actividad física para la salud, Dpto. Educación Física, Universidad Nacional de La Plata.
Manuel Giráldez Garcia, PhD.
HJELT Institute, University of Helsinki, Helsinki, FInland y Fundación para la Prevención de las Enfermedades Crónicas No-Transmisibles en América Latina.
Anabel Pallaro, PhD.
Departamento Educación Física y Deportiva de la Universidad de A Coruña, España.
Resumen
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen el mayor problema de salud pública en la mayoría de los países de occidente. El paradigma imperante en esta problemática está relacionado con la nutrición poco saludable. El equilibrio energético con aumento del gasto energético es el principal factor protector de la salud relacionado a ECNT. El objetivo de este trabajo es llamar la atención acerca de la necesidad de un cambio de paradigma. Se propone uno nuevo basado en que la obesidad y otras ECNT son producto principalmente de un estilo de vida sedentario caracterizado por el insuficiente gasto de energía. En el gasto de energía radica el principal factor protector. La aceptación de este cambio podría mejorar programas y estrategias.
Palabras clave: promoción de la salud, prevención, actividad física, paradigmas, enfermedades crónicas no transmisibles, sobrepeso, sedentarismo.
Introducción
Es un hecho reconocido que la población mundial padece una epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como las cardiovasculares (hipertensión, infarto), accidentes cerebrovasculares, la obesidad y la diabetes tipo II. Estas patologías, que en el pasado eran enfermedades crónicas características del adulto, han comenzado a observarse a edades más tempranas, entre otras razones,
porque los factores de riesgo que las causan, y especialmente la inactividad física, están presentes desde la infancia. Desde hace mucho tiempo sabemos que la práctica de actividad física se relaciona positivamente con la salud y de hecho su carencia constituye el cuarto factor de riesgo más importante en el mundo1 (OMS, 2009) y eleva el riesgo independientemente del sobrepeso, la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión arterial, entre otros2 (Friedenreich, 2001). Ya en tiempos de la Grecia clásica el ejercicio físico, junto con una alimentación y entorno saludables, constituían los tres pilares de la terapéutica hipocrática, que tuvo su máxima expresión en el olimpismo. Del mismo modo en Roma, Galeno dedicó parte de su tarea a explicar cómo ejercitarse para cuidar la salud. En la Edad Media se pierde esta idea de vida activa y saludable, pero más recientemente en el siglo XIX se retoma para no abandonarse hasta nuestros días. Y no se retoma por casualidad, sino que surge como necesidad a partir de la revolución industrial que trajo como consecuencia una drástica disminución de la energía gastada en la jornada laboral, además de incrementar las horas de ocio pasivo entre los mismos trabajadores. Claramente las enfermedades modernas están relacionadas con un estilo de vida sedentario con origen en los cambios sociales del siglo XIX.
En nuestros días, tanto la ciencia experimental como las recomendaciones emanadas de la Estrategia Global de la OMS (WHO, 2004; WHO, 2007; WHO, 2010; Janssen, 2007), coinciden en que el aumento de la actividad física es un camino idóneo para mejorar la morbilidad y mortalidad por ECNT.
En la modernidad se produce un fenómeno que la Humanidad nunca antes había vivido: aunque subsiste el hambre y la desnutrición en grandes regiones del globo, la mayoría de las personas acceden de forma relativamente fácil a alimentos ricos en energía, circunstancia que se combina con un estilo de vida que premia a quienes se mueven menos, es decir, a quienes gastan menos energía biológica. En otros términos, las personas ingresan más calorías al organismo y, a su vez, el gasto de calorías es cada vez menor. Esto se da, además, en un contexto estimulante porque los alimentos más procesados son aquellos que se venden con valor agregado más alto, pero también con densidad energética más alta. Es fácil ingerir 500 kilocalorías, pero muy difícil gastarlas.
La transición epidemiológica está transitando por una nueva etapa (Gaziano, 2010) que se caracteriza, entre otras cosas, por la falta de actividad física. La obesidad, la diabetes tipo II, las dislipidemias, la hipertensión y otros trastornos de la salud están fuertemente ligados a esta carencia de actividad física tanto en cantidad como en calidad. Sin embargo, es muy común pensar en estos trastornos como problemas netamente nutricionales, con lo que luego de una mirada rápida del problema se concluye que la génesis está en el exceso de ingesta y no en la falta de actividad física.
En algunos casos, más que exceso de kilocalorías ingeridas, se observa un desequilibrio en la densidad energética de los macronutrientes de la dieta a expensas de hidratos de carbono o de lípidos, e incluso sin llegar a cubrir las necesidades energéticas. Se ha reportado en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de Argentina del año 2005 (ENNYS, 2007), que mujeres entre 19 y 49 años presentan una deficiencia de ingesta energética del 57,8% concomitantemente a 37,6% y 15,3% de sobrepeso y obesidad, respectivamente. Una explicación posible es el bajo gasto energético resultante de la actividad física leve (< 3 METs), que en población adulta se estimó en 54% (ENFR, 2010). El nivel de actividad física real podría ser mucho menor al usado para estimar las necesidades energéticas, y como resultado se pueden encontrar esas cifras de deficiencia en la ingesta energética.
Si el problema de la prevención se aborda desde una perspectiva puramente nutricional, el éxito está asegurado manteniendo el equilibrio energético por reducción de la ingesta. Pero, lamentablemente, el problema no es tan simple.
Veamos el problema desde otro enfoque posible. Imaginemos a una persona que ingiere pocas calorías y que paralelamente gasta poca energía porque se mueve muy poco. Es muy probable que una persona en estas condiciones mantenga un peso corporal normal. No podría aumentar de peso porque su ingesta es mínima, aun con gasto muy bajo. Podría verse como un resultado positivo y saludable mantener el equilibrio energético en estas condiciones. Sin embargo, hemos observado en algunos casos valores del componente graso mayores al 30% en mujeres universitarias cuyos índices de masa corporal eran normales y que en el 87% de los casos eran inactivas o mínimamente activas, estimado con el IPAQ. Es decir, que aun manteniendo normales su IMC y el equilibrio energético, su escasa actividad física está favoreciendo, de alguna manera, el aumento de la masa grasa, sumando así dos factores de riesgo: la falta de actividad física y el exceso de grasa (Pallaro, 2007).
Para que haya equilibrio energético se necesita que la ingesta sea igual al gasto. Esta condición de equilibrio podría darse de dos maneras diferentes: baja ingesta con bajo gasto o alta ingesta con alto gasto. Dos situaciones de equilibrio, pero con repercusiones o consecuencias muy diferentes. El primer caso, que podríamos llamar “conservador”, es un equilibrio que predispone para la enfermedad. ¿Por qué? Porque carece del elemento protector que brinda la actividad física, a través del gasto de energía. Es ahí donde radica el factor benéfico principal de la práctica de actividad física. Muchos estudios científicos relacionan la actividad física con la salud, y todos ellos coinciden en un punto: a mayor gasto de energía, mayor protección contra enfermedades crónicas y también mejor calidad de vida. Entonces, equilibrio energético sí, pero con alto gasto de energía. Sin el alto gasto de energía, la actividad física pierde gran parte de su poder protector.
Hacia un nuevo paradigma con la mirada puesta en el gasto de energía
Los paradigmas son modelos que reflejan el conjunto de asunciones sobre un problema en particular. En este caso, el paradigma que impera en relación a las ECNT está centrado en la alimentación poco saludable. Es verdad que tanto la alimentación como los hábitos de actividad física se han modificado con el tiempo, pero también es cierto que la reducción de la actividad física habitual ha impactado fuertemente en el desequilibrio energético. Si pensamos que desde sus orígenes el Hombre necesitó de sus manos y sus músculos para sobrevivir, sometiendo al cuerpo a una alta demanda de rendimiento físico y mental, y que en poco más de un siglo la supervivencia y la vida cotidiana dependen en gran medida de medios mecánicos y tecnológicos, es fácil darse cuenta de que el problema viene desde esa dirección.El factor protector contra las enfermedades crónicas no transmisibles proviene de un gasto suficientemente elevado de energía y no simplemente del equilibro energético. El sobrepeso por exceso de masa grasa es básicamente un desbalance caracterizado por insuficiente gasto de energía, por tanto es en el incremento del gasto energético donde debe comenzar un programa de intervención para promover la salud o prevenir enfermedades.
Comprender este fenómeno da lugar a un nuevo enfoque de los programas de prevención y promoción de la salud. En modo alguno significa restar valor a la ingesta dietaria, sino simplemente dar a la actividad física, y en consecuencia al gasto energético, el lugar de privilegio que debe tener en las políticas de promoción y los programas de prevención. Además, se pueden diseñar estrategias de intervención utilizando las oportunidades que ofrece la vida cotidiana para aumentar el gasto de energía, casi sin necesidad de participar de programas estructurados, los cuales en ocasiones no solamente aumentan los costos sino que constituyen una barrera para el cambio de conducta desde una vida sedentaria a otra más activa. Participar de programas estructurados de actividad física es deseable pero no imprescindible.
Discusión e implicancias
Cuando una persona gasta suficiente energía a través de la actividad física se producen adaptaciones a nivel biológico, psicológico, social y cultural, imposibles de alcanzar con cualquier otra estrategia. En la esfera biológica se producen adaptaciones beneficiosas de los aparatos cardiovascular y muscular, del sistema metabólico (Elbelt, 2010) y del endócrino (Siegel, 2009). También en este campo está bien documentada la relación entre los niveles de actividad física y la prevención del cáncer (Friedenreich, 2010). A nivel anímico, combate el estrés psicosocial y laboral, mejora el descanso y la relajación y aumenta la sensación de bienestar general, entre otras. En la esfera social aumenta la capacidad de relación y estimula la formación de grupos, fortalece lazos y disminuye el aislamiento en personas mayores. En este grupo poblacional, además, la actividad física ayuda a mantener o incrementar la disponibilidad corporal o funcionalidad general (Brach, 2004; Hillsdon, 2005).
Todo ello conforma un entorno positivo que no sólo previene ciertas enfermedades, sino que aumenta en gran medida la calidad de vida. Como se dijo anteriormente, no existe ningún otro modelo de abordaje que sea tan integral, tan positivamente costo-efectivo, y a la vez sin prácticamente ninguna contraindicación y sin efectos secundarios o colaterales.
Sin duda que algunas variables de la actividad física son importantes y deben ser tenidas en cuenta más allá del gasto de energía en sí mismo; por ejemplo el tipo de actividad que se realiza, la periodicidad, el sustrato energético que se utiliza, la intensidad que demanda, la duración y otros. Pero es necesario dejar en claro que el “factor protector” principal en lo que se refiere a enfermedades crónicas no transmisibles radica en el alto gasto de energía. En definitiva, transformarse en una persona físicamente activa produce cambios muy beneficiosos. Pero si esa actividad implica un alto gasto de energía, es todavía mejor. Esta puede ser una estrategia válida para promover la salud y prevenir la obesidad y otras ECNT (Poortinga, 2011; Poortinga, 2006), pero para ello, los discursos y los recursos deben ser consecuentemente asignados.
El sedentarismo es el único factor de riesgo que cuando se modifica, también modifica a todos los demás. Es decir que la actividad física es beneficiosa por sí misma además de constituir un recurso terapéutico que, bien administrado, mejora ostensiblemente muchos trastornos de la salud. Esta cualidad es única y no está presente en ninguna otra estrategia de prevención.
Claramente, el desequilibrio energético positivo (más ingesta y menos gasto) sería la causa de muchos trastornos de la salud y lograr restablecer el equilibrio entre ingesta y gasto sería la meta de cualquier estrategia preventiva. Sin embargo, el equilibrio por sí solo no basta, se requiere la presencia del elemento protector: el alto gasto de energía. Cuando el equilibrio se logra a expensas del aumento del gasto, los resultados son mucho más saludables, se previene la enfermedad y se incrementa la vitalidad, la salud y el rendimiento general.
Considerando que aumentar la actividad física diaria evita los riesgos del sedentarismo, modifica a casi todos los demás factores de riesgo y además proporciona un factor protector gracias al incremento del gasto energético, proponemos cambiar el paradigma imperante y comenzar a pensar que el riesgo de ECNT y la prevención del sobrepeso no es exclusivo de un problema nutricional, sino de insuficiente actividad física, que adicionalmente podría coexistir con una alimentación poco saludable.
Los esfuerzos públicos por mejorar la salud general y para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles se verían favorecidos si se volcaran más y mejores recursos en la promoción de vida activa y en especial destinados a aumentar el gasto de energía proveniente de la actividad física. Por otra parte,
la promoción de actividad física es la estrategia más económica y con más resultados positivos esperados a todos los niveles, pero muy especialmente en el aumento de la cantidad de años vividos saludablemente y/o la disminución de años vividos con enfermedad. El nuevo paradigma basado en el aumento del gasto de energía y del nivel de actividad física podría tener implicancias directas sobre esto último, que aunque la diferencia entre ellos parezca sutil, es muy importante.
Bibliografía
Brach, J.S., Van Swearingen, J.M., Fitzgerald, S.J., Storti, K.L. y Kriska, A.M. (2004). The Relationship Between Physical Activity, Obesity, and Physical Function in Community-Dwelling Older Women. Preventive Medicine; 39:74-80. PMID 15207988
Elbelt, U., Schuetz, T., Hoffmann, I., Pirlich, M., Strasburger, C.J. y Lochs, H. (2010). Differences of energy expenditure and physical activity patterns in subjects with various degrees of obesity. Clinical Nutrition; Vol. 29 (6): 766-772.
Friedenreich, C., Neilson, J. y Lynch, B. State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer prevention. European Journal of Cancer; 46(14):2593-2604.
Friedenreich, C.M. (2010). Physical activity and cancer prevention: From observational to interevention research. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention; 10(4):287-301.
Gaziano, J.M. (2010). Fifth phase of the epidemiologic transition. JAMA; 303(3):275-276.
Hillsdon, M.M., Brunner, E.J., Guralnik, J.M. y Marmot, M.G. (2005). Prospective study of physical activity and physical function in early old age. American Journal of Preventive Medicine; (3): 250-250.http://www.msal.gov.ar/htm/Site/ennys/pdf/Documento_Presentacion.pdf
Janssen, I. (2007). Physical activity guidelines for children and youth. Applied Physiology Nutrition and metabolism; 32:109-121.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2005). Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/index.asp.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2007). Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados.
Ministerio de Sanidad y Consumo (2006). Encuesta nacional de salud. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.atm.
Organización Mundial de la Salud (2004). Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-sp.pdf.
Organización Mundial de la Salud (2007). A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: implementation of the WHO Global Strategy on Diet, Physical activity and health. Ginebra.
Organización Mundial de la Salud (2009). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva.
Organización Mundial de la Salud (2010). Recomendaciones Mundiales sobre Actividad Física para la Salud. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789243599977_spa.pdf
Pallaro, A., Vidueiros, S.M., Morea, G., Salazar, G., Bardach, A., Slobodianik, N., Tavella, M. y Tarducci, G. (2007). Evaluación de la composición corporal por dilución isotópica y su relación con actividad física en alumnas universitarias argentinas. Actualización en Nutrición. Órgano de difusión de la Sociedad Argentina de Nutrición. Volumen 8, Suplemento 1: 78, Noviembre 2007.
Poortinga, W. (2006). Preceptions of the environmet, physical activity and obesity. Social Science and Medicine; Vol. 63 (11): 2835-46.
Poortinga, W., Gebel, K., Bauman, A. y Moudon, A. (2011). Neighborhood environment. Encyclopedia of Environmental Health; 44-53.
Siegel, L.C., Sesso, H.D., Bowman, T.S., Lee, I.M., Manson, J.E. y Gaziano, J.M. (2009). Physical activity, body mass index and diabetes risk in men: a prospective study. The American Journal of Medicine; Vol. 122 (12): 1115-21.
Propuesta de cambio de paradigma para el abordaje del sobrepeso y otras enfermedades cardiometabólicas
Autores:Gabriel Tarducci, PhD.
Área de actividad física y balance energético del PROPIA (Programa de prevención del infarto en Argentina)
Universidad Nacional de La Plata
Noël C. Barengo, PhD.
Seminario de actividad física para la salud, Dpto. Educación Física, Universidad Nacional de La Plata.
Manuel Giráldez Garcia, PhD.
HJELT Institute, University of Helsinki, Helsinki, FInland y Fundación para la Prevención de las Enfermedades Crónicas No-Transmisibles en América Latina.
Anabel Pallaro, PhD.
Departamento Educación Física y Deportiva de la Universidad de A Coruña, España.
Resumen
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen el mayor problema de salud pública en la mayoría de los países de occidente. El paradigma imperante en esta problemática está relacionado con la nutrición poco saludable. El equilibrio energético con aumento del gasto energético es el principal factor protector de la salud relacionado a ECNT. El objetivo de este trabajo es llamar la atención acerca de la necesidad de un cambio de paradigma. Se propone uno nuevo basado en que la obesidad y otras ECNT son producto principalmente de un estilo de vida sedentario caracterizado por el insuficiente gasto de energía. En el gasto de energía radica el principal factor protector. La aceptación de este cambio podría mejorar programas y estrategias.
Palabras clave: promoción de la salud, prevención, actividad física, paradigmas, enfermedades crónicas no transmisibles, sobrepeso, sedentarismo.
Introducción
Es un hecho reconocido que la población mundial padece una epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como las cardiovasculares (hipertensión, infarto), accidentes cerebrovasculares, la obesidad y la diabetes tipo II. Estas patologías, que en el pasado eran enfermedades crónicas características del adulto, han comenzado a observarse a edades más tempranas, entre otras razones,
porque los factores de riesgo que las causan, y especialmente la inactividad física, están presentes desde la infancia. Desde hace mucho tiempo sabemos que la práctica de actividad física se relaciona positivamente con la salud y de hecho su carencia constituye el cuarto factor de riesgo más importante en el mundo1 (OMS, 2009) y eleva el riesgo independientemente del sobrepeso, la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión arterial, entre otros2 (Friedenreich, 2001). Ya en tiempos de la Grecia clásica el ejercicio físico, junto con una alimentación y entorno saludables, constituían los tres pilares de la terapéutica hipocrática, que tuvo su máxima expresión en el olimpismo. Del mismo modo en Roma, Galeno dedicó parte de su tarea a explicar cómo ejercitarse para cuidar la salud. En la Edad Media se pierde esta idea de vida activa y saludable, pero más recientemente en el siglo XIX se retoma para no abandonarse hasta nuestros días. Y no se retoma por casualidad, sino que surge como necesidad a partir de la revolución industrial que trajo como consecuencia una drástica disminución de la energía gastada en la jornada laboral, además de incrementar las horas de ocio pasivo entre los mismos trabajadores. Claramente las enfermedades modernas están relacionadas con un estilo de vida sedentario con origen en los cambios sociales del siglo XIX.
En nuestros días, tanto la ciencia experimental como las recomendaciones emanadas de la Estrategia Global de la OMS (WHO, 2004; WHO, 2007; WHO, 2010; Janssen, 2007), coinciden en que el aumento de la actividad física es un camino idóneo para mejorar la morbilidad y mortalidad por ECNT.
En la modernidad se produce un fenómeno que la Humanidad nunca antes había vivido: aunque subsiste el hambre y la desnutrición en grandes regiones del globo, la mayoría de las personas acceden de forma relativamente fácil a alimentos ricos en energía, circunstancia que se combina con un estilo de vida que premia a quienes se mueven menos, es decir, a quienes gastan menos energía biológica. En otros términos, las personas ingresan más calorías al organismo y, a su vez, el gasto de calorías es cada vez menor. Esto se da, además, en un contexto estimulante porque los alimentos más procesados son aquellos que se venden con valor agregado más alto, pero también con densidad energética más alta. Es fácil ingerir 500 kilocalorías, pero muy difícil gastarlas.
La transición epidemiológica está transitando por una nueva etapa (Gaziano, 2010) que se caracteriza, entre otras cosas, por la falta de actividad física. La obesidad, la diabetes tipo II, las dislipidemias, la hipertensión y otros trastornos de la salud están fuertemente ligados a esta carencia de actividad física tanto en cantidad como en calidad. Sin embargo, es muy común pensar en estos trastornos como problemas netamente nutricionales, con lo que luego de una mirada rápida del problema se concluye que la génesis está en el exceso de ingesta y no en la falta de actividad física.
En algunos casos, más que exceso de kilocalorías ingeridas, se observa un desequilibrio en la densidad energética de los macronutrientes de la dieta a expensas de hidratos de carbono o de lípidos, e incluso sin llegar a cubrir las necesidades energéticas. Se ha reportado en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de Argentina del año 2005 (ENNYS, 2007), que mujeres entre 19 y 49 años presentan una deficiencia de ingesta energética del 57,8% concomitantemente a 37,6% y 15,3% de sobrepeso y obesidad, respectivamente. Una explicación posible es el bajo gasto energético resultante de la actividad física leve (< 3 METs), que en población adulta se estimó en 54% (ENFR, 2010). El nivel de actividad física real podría ser mucho menor al usado para estimar las necesidades energéticas, y como resultado se pueden encontrar esas cifras de deficiencia en la ingesta energética.
Si el problema de la prevención se aborda desde una perspectiva puramente nutricional, el éxito está asegurado manteniendo el equilibrio energético por reducción de la ingesta. Pero, lamentablemente, el problema no es tan simple.
Veamos el problema desde otro enfoque posible. Imaginemos a una persona que ingiere pocas calorías y que paralelamente gasta poca energía porque se mueve muy poco. Es muy probable que una persona en estas condiciones mantenga un peso corporal normal. No podría aumentar de peso porque su ingesta es mínima, aun con gasto muy bajo. Podría verse como un resultado positivo y saludable mantener el equilibrio energético en estas condiciones. Sin embargo, hemos observado en algunos casos valores del componente graso mayores al 30% en mujeres universitarias cuyos índices de masa corporal eran normales y que en el 87% de los casos eran inactivas o mínimamente activas, estimado con el IPAQ. Es decir, que aun manteniendo normales su IMC y el equilibrio energético, su escasa actividad física está favoreciendo, de alguna manera, el aumento de la masa grasa, sumando así dos factores de riesgo: la falta de actividad física y el exceso de grasa (Pallaro, 2007).
Para que haya equilibrio energético se necesita que la ingesta sea igual al gasto. Esta condición de equilibrio podría darse de dos maneras diferentes: baja ingesta con bajo gasto o alta ingesta con alto gasto. Dos situaciones de equilibrio, pero con repercusiones o consecuencias muy diferentes. El primer caso, que podríamos llamar “conservador”, es un equilibrio que predispone para la enfermedad. ¿Por qué? Porque carece del elemento protector que brinda la actividad física, a través del gasto de energía. Es ahí donde radica el factor benéfico principal de la práctica de actividad física. Muchos estudios científicos relacionan la actividad física con la salud, y todos ellos coinciden en un punto: a mayor gasto de energía, mayor protección contra enfermedades crónicas y también mejor calidad de vida. Entonces, equilibrio energético sí, pero con alto gasto de energía. Sin el alto gasto de energía, la actividad física pierde gran parte de su poder protector.
Hacia un nuevo paradigma con la mirada puesta en el gasto de energía
Los paradigmas son modelos que reflejan el conjunto de asunciones sobre un problema en particular. En este caso, el paradigma que impera en relación a las ECNT está centrado en la alimentación poco saludable. Es verdad que tanto la alimentación como los hábitos de actividad física se han modificado con el tiempo, pero también es cierto que la reducción de la actividad física habitual ha impactado fuertemente en el desequilibrio energético. Si pensamos que desde sus orígenes el Hombre necesitó de sus manos y sus músculos para sobrevivir, sometiendo al cuerpo a una alta demanda de rendimiento físico y mental, y que en poco más de un siglo la supervivencia y la vida cotidiana dependen en gran medida de medios mecánicos y tecnológicos, es fácil darse cuenta de que el problema viene desde esa dirección.El factor protector contra las enfermedades crónicas no transmisibles proviene de un gasto suficientemente elevado de energía y no simplemente del equilibro energético. El sobrepeso por exceso de masa grasa es básicamente un desbalance caracterizado por insuficiente gasto de energía, por tanto es en el incremento del gasto energético donde debe comenzar un programa de intervención para promover la salud o prevenir enfermedades.
Comprender este fenómeno da lugar a un nuevo enfoque de los programas de prevención y promoción de la salud. En modo alguno significa restar valor a la ingesta dietaria, sino simplemente dar a la actividad física, y en consecuencia al gasto energético, el lugar de privilegio que debe tener en las políticas de promoción y los programas de prevención. Además, se pueden diseñar estrategias de intervención utilizando las oportunidades que ofrece la vida cotidiana para aumentar el gasto de energía, casi sin necesidad de participar de programas estructurados, los cuales en ocasiones no solamente aumentan los costos sino que constituyen una barrera para el cambio de conducta desde una vida sedentaria a otra más activa. Participar de programas estructurados de actividad física es deseable pero no imprescindible.
Discusión e implicancias
Cuando una persona gasta suficiente energía a través de la actividad física se producen adaptaciones a nivel biológico, psicológico, social y cultural, imposibles de alcanzar con cualquier otra estrategia. En la esfera biológica se producen adaptaciones beneficiosas de los aparatos cardiovascular y muscular, del sistema metabólico (Elbelt, 2010) y del endócrino (Siegel, 2009). También en este campo está bien documentada la relación entre los niveles de actividad física y la prevención del cáncer (Friedenreich, 2010). A nivel anímico, combate el estrés psicosocial y laboral, mejora el descanso y la relajación y aumenta la sensación de bienestar general, entre otras. En la esfera social aumenta la capacidad de relación y estimula la formación de grupos, fortalece lazos y disminuye el aislamiento en personas mayores. En este grupo poblacional, además, la actividad física ayuda a mantener o incrementar la disponibilidad corporal o funcionalidad general (Brach, 2004; Hillsdon, 2005).
Todo ello conforma un entorno positivo que no sólo previene ciertas enfermedades, sino que aumenta en gran medida la calidad de vida. Como se dijo anteriormente, no existe ningún otro modelo de abordaje que sea tan integral, tan positivamente costo-efectivo, y a la vez sin prácticamente ninguna contraindicación y sin efectos secundarios o colaterales.
Sin duda que algunas variables de la actividad física son importantes y deben ser tenidas en cuenta más allá del gasto de energía en sí mismo; por ejemplo el tipo de actividad que se realiza, la periodicidad, el sustrato energético que se utiliza, la intensidad que demanda, la duración y otros. Pero es necesario dejar en claro que el “factor protector” principal en lo que se refiere a enfermedades crónicas no transmisibles radica en el alto gasto de energía. En definitiva, transformarse en una persona físicamente activa produce cambios muy beneficiosos. Pero si esa actividad implica un alto gasto de energía, es todavía mejor. Esta puede ser una estrategia válida para promover la salud y prevenir la obesidad y otras ECNT (Poortinga, 2011; Poortinga, 2006), pero para ello, los discursos y los recursos deben ser consecuentemente asignados.
El sedentarismo es el único factor de riesgo que cuando se modifica, también modifica a todos los demás. Es decir que la actividad física es beneficiosa por sí misma además de constituir un recurso terapéutico que, bien administrado, mejora ostensiblemente muchos trastornos de la salud. Esta cualidad es única y no está presente en ninguna otra estrategia de prevención.
Claramente, el desequilibrio energético positivo (más ingesta y menos gasto) sería la causa de muchos trastornos de la salud y lograr restablecer el equilibrio entre ingesta y gasto sería la meta de cualquier estrategia preventiva. Sin embargo, el equilibrio por sí solo no basta, se requiere la presencia del elemento protector: el alto gasto de energía. Cuando el equilibrio se logra a expensas del aumento del gasto, los resultados son mucho más saludables, se previene la enfermedad y se incrementa la vitalidad, la salud y el rendimiento general.
Considerando que aumentar la actividad física diaria evita los riesgos del sedentarismo, modifica a casi todos los demás factores de riesgo y además proporciona un factor protector gracias al incremento del gasto energético, proponemos cambiar el paradigma imperante y comenzar a pensar que el riesgo de ECNT y la prevención del sobrepeso no es exclusivo de un problema nutricional, sino de insuficiente actividad física, que adicionalmente podría coexistir con una alimentación poco saludable.
Los esfuerzos públicos por mejorar la salud general y para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles se verían favorecidos si se volcaran más y mejores recursos en la promoción de vida activa y en especial destinados a aumentar el gasto de energía proveniente de la actividad física. Por otra parte,
la promoción de actividad física es la estrategia más económica y con más resultados positivos esperados a todos los niveles, pero muy especialmente en el aumento de la cantidad de años vividos saludablemente y/o la disminución de años vividos con enfermedad. El nuevo paradigma basado en el aumento del gasto de energía y del nivel de actividad física podría tener implicancias directas sobre esto último, que aunque la diferencia entre ellos parezca sutil, es muy importante.
Bibliografía
Brach, J.S., Van Swearingen, J.M., Fitzgerald, S.J., Storti, K.L. y Kriska, A.M. (2004). The Relationship Between Physical Activity, Obesity, and Physical Function in Community-Dwelling Older Women. Preventive Medicine; 39:74-80. PMID 15207988
Elbelt, U., Schuetz, T., Hoffmann, I., Pirlich, M., Strasburger, C.J. y Lochs, H. (2010). Differences of energy expenditure and physical activity patterns in subjects with various degrees of obesity. Clinical Nutrition; Vol. 29 (6): 766-772.
Friedenreich, C., Neilson, J. y Lynch, B. State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer prevention. European Journal of Cancer; 46(14):2593-2604.
Friedenreich, C.M. (2010). Physical activity and cancer prevention: From observational to interevention research. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention; 10(4):287-301.
Gaziano, J.M. (2010). Fifth phase of the epidemiologic transition. JAMA; 303(3):275-276.
Hillsdon, M.M., Brunner, E.J., Guralnik, J.M. y Marmot, M.G. (2005). Prospective study of physical activity and physical function in early old age. American Journal of Preventive Medicine; (3): 250-250.http://www.msal.gov.ar/htm/Site/ennys/pdf/Documento_Presentacion.pdf
Janssen, I. (2007). Physical activity guidelines for children and youth. Applied Physiology Nutrition and metabolism; 32:109-121.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2005). Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/index.asp.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2007). Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados.
Ministerio de Sanidad y Consumo (2006). Encuesta nacional de salud. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.atm.
Organización Mundial de la Salud (2004). Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-sp.pdf.
Organización Mundial de la Salud (2007). A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: implementation of the WHO Global Strategy on Diet, Physical activity and health. Ginebra.
Organización Mundial de la Salud (2009). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva.
Organización Mundial de la Salud (2010). Recomendaciones Mundiales sobre Actividad Física para la Salud. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789243599977_spa.pdf
Pallaro, A., Vidueiros, S.M., Morea, G., Salazar, G., Bardach, A., Slobodianik, N., Tavella, M. y Tarducci, G. (2007). Evaluación de la composición corporal por dilución isotópica y su relación con actividad física en alumnas universitarias argentinas. Actualización en Nutrición. Órgano de difusión de la Sociedad Argentina de Nutrición. Volumen 8, Suplemento 1: 78, Noviembre 2007.
Poortinga, W. (2006). Preceptions of the environmet, physical activity and obesity. Social Science and Medicine; Vol. 63 (11): 2835-46.
Poortinga, W., Gebel, K., Bauman, A. y Moudon, A. (2011). Neighborhood environment. Encyclopedia of Environmental Health; 44-53.
Siegel, L.C., Sesso, H.D., Bowman, T.S., Lee, I.M., Manson, J.E. y Gaziano, J.M. (2009). Physical activity, body mass index and diabetes risk in men: a prospective study. The American Journal of Medicine; Vol. 122 (12): 1115-21.
Propuesta de cambio de paradigma para el abordaje del sobrepeso y otras enfermedades cardiometabólicas
Autores:Gabriel Tarducci, PhD.
Área de actividad física y balance energético del PROPIA (Programa de prevención del infarto en Argentina)
Universidad Nacional de La Plata
Noël C. Barengo, PhD.
Seminario de actividad física para la salud, Dpto. Educación Física, Universidad Nacional de La Plata.
Manuel Giráldez Garcia, PhD.
HJELT Institute, University of Helsinki, Helsinki, FInland y Fundación para la Prevención de las Enfermedades Crónicas No-Transmisibles en América Latina.
Anabel Pallaro, PhD.
Departamento Educación Física y Deportiva de la Universidad de A Coruña, España.
Resumen
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen el mayor problema de salud pública en la mayoría de los países de occidente. El paradigma imperante en esta problemática está relacionado con la nutrición poco saludable. El equilibrio energético con aumento del gasto energético es el principal factor protector de la salud relacionado a ECNT. El objetivo de este trabajo es llamar la atención acerca de la necesidad de un cambio de paradigma. Se propone uno nuevo basado en que la obesidad y otras ECNT son producto principalmente de un estilo de vida sedentario caracterizado por el insuficiente gasto de energía. En el gasto de energía radica el principal factor protector. La aceptación de este cambio podría mejorar programas y estrategias.
Palabras clave: promoción de la salud, prevención, actividad física, paradigmas, enfermedades crónicas no transmisibles, sobrepeso, sedentarismo.
Introducción
Es un hecho reconocido que la población mundial padece una epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como las cardiovasculares (hipertensión, infarto), accidentes cerebrovasculares, la obesidad y la diabetes tipo II. Estas patologías, que en el pasado eran enfermedades crónicas características del adulto, han comenzado a observarse a edades más tempranas, entre otras razones,
porque los factores de riesgo que las causan, y especialmente la inactividad física, están presentes desde la infancia. Desde hace mucho tiempo sabemos que la práctica de actividad física se relaciona positivamente con la salud y de hecho su carencia constituye el cuarto factor de riesgo más importante en el mundo1 (OMS, 2009) y eleva el riesgo independientemente del sobrepeso, la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión arterial, entre otros2 (Friedenreich, 2001). Ya en tiempos de la Grecia clásica el ejercicio físico, junto con una alimentación y entorno saludables, constituían los tres pilares de la terapéutica hipocrática, que tuvo su máxima expresión en el olimpismo. Del mismo modo en Roma, Galeno dedicó parte de su tarea a explicar cómo ejercitarse para cuidar la salud. En la Edad Media se pierde esta idea de vida activa y saludable, pero más recientemente en el siglo XIX se retoma para no abandonarse hasta nuestros días. Y no se retoma por casualidad, sino que surge como necesidad a partir de la revolución industrial que trajo como consecuencia una drástica disminución de la energía gastada en la jornada laboral, además de incrementar las horas de ocio pasivo entre los mismos trabajadores. Claramente las enfermedades modernas están relacionadas con un estilo de vida sedentario con origen en los cambios sociales del siglo XIX.
En nuestros días, tanto la ciencia experimental como las recomendaciones emanadas de la Estrategia Global de la OMS (WHO, 2004; WHO, 2007; WHO, 2010; Janssen, 2007), coinciden en que el aumento de la actividad física es un camino idóneo para mejorar la morbilidad y mortalidad por ECNT.
En la modernidad se produce un fenómeno que la Humanidad nunca antes había vivido: aunque subsiste el hambre y la desnutrición en grandes regiones del globo, la mayoría de las personas acceden de forma relativamente fácil a alimentos ricos en energía, circunstancia que se combina con un estilo de vida que premia a quienes se mueven menos, es decir, a quienes gastan menos energía biológica. En otros términos, las personas ingresan más calorías al organismo y, a su vez, el gasto de calorías es cada vez menor. Esto se da, además, en un contexto estimulante porque los alimentos más procesados son aquellos que se venden con valor agregado más alto, pero también con densidad energética más alta. Es fácil ingerir 500 kilocalorías, pero muy difícil gastarlas.
La transición epidemiológica está transitando por una nueva etapa (Gaziano, 2010) que se caracteriza, entre otras cosas, por la falta de actividad física. La obesidad, la diabetes tipo II, las dislipidemias, la hipertensión y otros trastornos de la salud están fuertemente ligados a esta carencia de actividad física tanto en cantidad como en calidad. Sin embargo, es muy común pensar en estos trastornos como problemas netamente nutricionales, con lo que luego de una mirada rápida del problema se concluye que la génesis está en el exceso de ingesta y no en la falta de actividad física.
En algunos casos, más que exceso de kilocalorías ingeridas, se observa un desequilibrio en la densidad energética de los macronutrientes de la dieta a expensas de hidratos de carbono o de lípidos, e incluso sin llegar a cubrir las necesidades energéticas. Se ha reportado en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de Argentina del año 2005 (ENNYS, 2007), que mujeres entre 19 y 49 años presentan una deficiencia de ingesta energética del 57,8% concomitantemente a 37,6% y 15,3% de sobrepeso y obesidad, respectivamente. Una explicación posible es el bajo gasto energético resultante de la actividad física leve (< 3 METs), que en población adulta se estimó en 54% (ENFR, 2010). El nivel de actividad física real podría ser mucho menor al usado para estimar las necesidades energéticas, y como resultado se pueden encontrar esas cifras de deficiencia en la ingesta energética.
Si el problema de la prevención se aborda desde una perspectiva puramente nutricional, el éxito está asegurado manteniendo el equilibrio energético por reducción de la ingesta. Pero, lamentablemente, el problema no es tan simple.
Veamos el problema desde otro enfoque posible. Imaginemos a una persona que ingiere pocas calorías y que paralelamente gasta poca energía porque se mueve muy poco. Es muy probable que una persona en estas condiciones mantenga un peso corporal normal. No podría aumentar de peso porque su ingesta es mínima, aun con gasto muy bajo. Podría verse como un resultado positivo y saludable mantener el equilibrio energético en estas condiciones. Sin embargo, hemos observado en algunos casos valores del componente graso mayores al 30% en mujeres universitarias cuyos índices de masa corporal eran normales y que en el 87% de los casos eran inactivas o mínimamente activas, estimado con el IPAQ. Es decir, que aun manteniendo normales su IMC y el equilibrio energético, su escasa actividad física está favoreciendo, de alguna manera, el aumento de la masa grasa, sumando así dos factores de riesgo: la falta de actividad física y el exceso de grasa (Pallaro, 2007).
Para que haya equilibrio energético se necesita que la ingesta sea igual al gasto. Esta condición de equilibrio podría darse de dos maneras diferentes: baja ingesta con bajo gasto o alta ingesta con alto gasto. Dos situaciones de equilibrio, pero con repercusiones o consecuencias muy diferentes. El primer caso, que podríamos llamar “conservador”, es un equilibrio que predispone para la enfermedad. ¿Por qué? Porque carece del elemento protector que brinda la actividad física, a través del gasto de energía. Es ahí donde radica el factor benéfico principal de la práctica de actividad física. Muchos estudios científicos relacionan la actividad física con la salud, y todos ellos coinciden en un punto: a mayor gasto de energía, mayor protección contra enfermedades crónicas y también mejor calidad de vida. Entonces, equilibrio energético sí, pero con alto gasto de energía. Sin el alto gasto de energía, la actividad física pierde gran parte de su poder protector.
Hacia un nuevo paradigma con la mirada puesta en el gasto de energía
Los paradigmas son modelos que reflejan el conjunto de asunciones sobre un problema en particular. En este caso, el paradigma que impera en relación a las ECNT está centrado en la alimentación poco saludable. Es verdad que tanto la alimentación como los hábitos de actividad física se han modificado con el tiempo, pero también es cierto que la reducción de la actividad física habitual ha impactado fuertemente en el desequilibrio energético. Si pensamos que desde sus orígenes el Hombre necesitó de sus manos y sus músculos para sobrevivir, sometiendo al cuerpo a una alta demanda de rendimiento físico y mental, y que en poco más de un siglo la supervivencia y la vida cotidiana dependen en gran medida de medios mecánicos y tecnológicos, es fácil darse cuenta de que el problema viene desde esa dirección.El factor protector contra las enfermedades crónicas no transmisibles proviene de un gasto suficientemente elevado de energía y no simplemente del equilibro energético. El sobrepeso por exceso de masa grasa es básicamente un desbalance caracterizado por insuficiente gasto de energía, por tanto es en el incremento del gasto energético donde debe comenzar un programa de intervención para promover la salud o prevenir enfermedades.
Comprender este fenómeno da lugar a un nuevo enfoque de los programas de prevención y promoción de la salud. En modo alguno significa restar valor a la ingesta dietaria, sino simplemente dar a la actividad física, y en consecuencia al gasto energético, el lugar de privilegio que debe tener en las políticas de promoción y los programas de prevención. Además, se pueden diseñar estrategias de intervención utilizando las oportunidades que ofrece la vida cotidiana para aumentar el gasto de energía, casi sin necesidad de participar de programas estructurados, los cuales en ocasiones no solamente aumentan los costos sino que constituyen una barrera para el cambio de conducta desde una vida sedentaria a otra más activa. Participar de programas estructurados de actividad física es deseable pero no imprescindible.
Discusión e implicancias
Cuando una persona gasta suficiente energía a través de la actividad física se producen adaptaciones a nivel biológico, psicológico, social y cultural, imposibles de alcanzar con cualquier otra estrategia. En la esfera biológica se producen adaptaciones beneficiosas de los aparatos cardiovascular y muscular, del sistema metabólico (Elbelt, 2010) y del endócrino (Siegel, 2009). También en este campo está bien documentada la relación entre los niveles de actividad física y la prevención del cáncer (Friedenreich, 2010). A nivel anímico, combate el estrés psicosocial y laboral, mejora el descanso y la relajación y aumenta la sensación de bienestar general, entre otras. En la esfera social aumenta la capacidad de relación y estimula la formación de grupos, fortalece lazos y disminuye el aislamiento en personas mayores. En este grupo poblacional, además, la actividad física ayuda a mantener o incrementar la disponibilidad corporal o funcionalidad general (Brach, 2004; Hillsdon, 2005).
Todo ello conforma un entorno positivo que no sólo previene ciertas enfermedades, sino que aumenta en gran medida la calidad de vida. Como se dijo anteriormente, no existe ningún otro modelo de abordaje que sea tan integral, tan positivamente costo-efectivo, y a la vez sin prácticamente ninguna contraindicación y sin efectos secundarios o colaterales.
Sin duda que algunas variables de la actividad física son importantes y deben ser tenidas en cuenta más allá del gasto de energía en sí mismo; por ejemplo el tipo de actividad que se realiza, la periodicidad, el sustrato energético que se utiliza, la intensidad que demanda, la duración y otros. Pero es necesario dejar en claro que el “factor protector” principal en lo que se refiere a enfermedades crónicas no transmisibles radica en el alto gasto de energía. En definitiva, transformarse en una persona físicamente activa produce cambios muy beneficiosos. Pero si esa actividad implica un alto gasto de energía, es todavía mejor. Esta puede ser una estrategia válida para promover la salud y prevenir la obesidad y otras ECNT (Poortinga, 2011; Poortinga, 2006), pero para ello, los discursos y los recursos deben ser consecuentemente asignados.
El sedentarismo es el único factor de riesgo que cuando se modifica, también modifica a todos los demás. Es decir que la actividad física es beneficiosa por sí misma además de constituir un recurso terapéutico que, bien administrado, mejora ostensiblemente muchos trastornos de la salud. Esta cualidad es única y no está presente en ninguna otra estrategia de prevención.
Claramente, el desequilibrio energético positivo (más ingesta y menos gasto) sería la causa de muchos trastornos de la salud y lograr restablecer el equilibrio entre ingesta y gasto sería la meta de cualquier estrategia preventiva. Sin embargo, el equilibrio por sí solo no basta, se requiere la presencia del elemento protector: el alto gasto de energía. Cuando el equilibrio se logra a expensas del aumento del gasto, los resultados son mucho más saludables, se previene la enfermedad y se incrementa la vitalidad, la salud y el rendimiento general.
Considerando que aumentar la actividad física diaria evita los riesgos del sedentarismo, modifica a casi todos los demás factores de riesgo y además proporciona un factor protector gracias al incremento del gasto energético, proponemos cambiar el paradigma imperante y comenzar a pensar que el riesgo de ECNT y la prevención del sobrepeso no es exclusivo de un problema nutricional, sino de insuficiente actividad física, que adicionalmente podría coexistir con una alimentación poco saludable.
Los esfuerzos públicos por mejorar la salud general y para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles se verían favorecidos si se volcaran más y mejores recursos en la promoción de vida activa y en especial destinados a aumentar el gasto de energía proveniente de la actividad física. Por otra parte,
la promoción de actividad física es la estrategia más económica y con más resultados positivos esperados a todos los niveles, pero muy especialmente en el aumento de la cantidad de años vividos saludablemente y/o la disminución de años vividos con enfermedad. El nuevo paradigma basado en el aumento del gasto de energía y del nivel de actividad física podría tener implicancias directas sobre esto último, que aunque la diferencia entre ellos parezca sutil, es muy importante.
Bibliografía
Brach, J.S., Van Swearingen, J.M., Fitzgerald, S.J., Storti, K.L. y Kriska, A.M. (2004). The Relationship Between Physical Activity, Obesity, and Physical Function in Community-Dwelling Older Women. Preventive Medicine; 39:74-80. PMID 15207988
Elbelt, U., Schuetz, T., Hoffmann, I., Pirlich, M., Strasburger, C.J. y Lochs, H. (2010). Differences of energy expenditure and physical activity patterns in subjects with various degrees of obesity. Clinical Nutrition; Vol. 29 (6): 766-772.
Friedenreich, C., Neilson, J. y Lynch, B. State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer prevention. European Journal of Cancer; 46(14):2593-2604.
Friedenreich, C.M. (2010). Physical activity and cancer prevention: From observational to interevention research. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention; 10(4):287-301.
Gaziano, J.M. (2010). Fifth phase of the epidemiologic transition. JAMA; 303(3):275-276.
Hillsdon, M.M., Brunner, E.J., Guralnik, J.M. y Marmot, M.G. (2005). Prospective study of physical activity and physical function in early old age. American Journal of Preventive Medicine; (3): 250-250.http://www.msal.gov.ar/htm/Site/ennys/pdf/Documento_Presentacion.pdf
Janssen, I. (2007). Physical activity guidelines for children and youth. Applied Physiology Nutrition and metabolism; 32:109-121.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2005). Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/index.asp.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2007). Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados.
Ministerio de Sanidad y Consumo (2006). Encuesta nacional de salud. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.atm.
Organización Mundial de la Salud (2004). Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-sp.pdf.
Organización Mundial de la Salud (2007). A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: implementation of the WHO Global Strategy on Diet, Physical activity and health. Ginebra.
Organización Mundial de la Salud (2009). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva.
Organización Mundial de la Salud (2010). Recomendaciones Mundiales sobre Actividad Física para la Salud. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789243599977_spa.pdf
Pallaro, A., Vidueiros, S.M., Morea, G., Salazar, G., Bardach, A., Slobodianik, N., Tavella, M. y Tarducci, G. (2007). Evaluación de la composición corporal por dilución isotópica y su relación con actividad física en alumnas universitarias argentinas. Actualización en Nutrición. Órgano de difusión de la Sociedad Argentina de Nutrición. Volumen 8, Suplemento 1: 78, Noviembre 2007.
Poortinga, W. (2006). Preceptions of the environmet, physical activity and obesity. Social Science and Medicine; Vol. 63 (11): 2835-46.
Poortinga, W., Gebel, K., Bauman, A. y Moudon, A. (2011). Neighborhood environment. Encyclopedia of Environmental Health; 44-53.
Siegel, L.C., Sesso, H.D., Bowman, T.S., Lee, I.M., Manson, J.E. y Gaziano, J.M. (2009). Physical activity, body mass index and diabetes risk in men: a prospective study. The American Journal of Medicine; Vol. 122 (12): 1115-21.
Propuesta de cambio de paradigma para el abordaje del sobrepeso y otras enfermedades cardiometabólicas
Autores:Gabriel Tarducci, PhD.
Área de actividad física y balance energético del PROPIA (Programa de prevención del infarto en Argentina)
Universidad Nacional de La Plata
Noël C. Barengo, PhD.
Seminario de actividad física para la salud, Dpto. Educación Física, Universidad Nacional de La Plata.
Manuel Giráldez Garcia, PhD.
HJELT Institute, University of Helsinki, Helsinki, FInland y Fundación para la Prevención de las Enfermedades Crónicas No-Transmisibles en América Latina.
Anabel Pallaro, PhD.
Departamento Educación Física y Deportiva de la Universidad de A Coruña, España.
Resumen
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen el mayor problema de salud pública en la mayoría de los países de occidente. El paradigma imperante en esta problemática está relacionado con la nutrición poco saludable. El equilibrio energético con aumento del gasto energético es el principal factor protector de la salud relacionado a ECNT. El objetivo de este trabajo es llamar la atención acerca de la necesidad de un cambio de paradigma. Se propone uno nuevo basado en que la obesidad y otras ECNT son producto principalmente de un estilo de vida sedentario caracterizado por el insuficiente gasto de energía. En el gasto de energía radica el principal factor protector. La aceptación de este cambio podría mejorar programas y estrategias.
Palabras clave: promoción de la salud, prevención, actividad física, paradigmas, enfermedades crónicas no transmisibles, sobrepeso, sedentarismo.
Introducción
Es un hecho reconocido que la población mundial padece una epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como las cardiovasculares (hipertensión, infarto), accidentes cerebrovasculares, la obesidad y la diabetes tipo II. Estas patologías, que en el pasado eran enfermedades crónicas características del adulto, han comenzado a observarse a edades más tempranas, entre otras razones,
porque los factores de riesgo que las causan, y especialmente la inactividad física, están presentes desde la infancia. Desde hace mucho tiempo sabemos que la práctica de actividad física se relaciona positivamente con la salud y de hecho su carencia constituye el cuarto factor de riesgo más importante en el mundo1 (OMS, 2009) y eleva el riesgo independientemente del sobrepeso, la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión arterial, entre otros2 (Friedenreich, 2001). Ya en tiempos de la Grecia clásica el ejercicio físico, junto con una alimentación y entorno saludables, constituían los tres pilares de la terapéutica hipocrática, que tuvo su máxima expresión en el olimpismo. Del mismo modo en Roma, Galeno dedicó parte de su tarea a explicar cómo ejercitarse para cuidar la salud. En la Edad Media se pierde esta idea de vida activa y saludable, pero más recientemente en el siglo XIX se retoma para no abandonarse hasta nuestros días. Y no se retoma por casualidad, sino que surge como necesidad a partir de la revolución industrial que trajo como consecuencia una drástica disminución de la energía gastada en la jornada laboral, además de incrementar las horas de ocio pasivo entre los mismos trabajadores. Claramente las enfermedades modernas están relacionadas con un estilo de vida sedentario con origen en los cambios sociales del siglo XIX.
En nuestros días, tanto la ciencia experimental como las recomendaciones emanadas de la Estrategia Global de la OMS (WHO, 2004; WHO, 2007; WHO, 2010; Janssen, 2007), coinciden en que el aumento de la actividad física es un camino idóneo para mejorar la morbilidad y mortalidad por ECNT.
En la modernidad se produce un fenómeno que la Humanidad nunca antes había vivido: aunque subsiste el hambre y la desnutrición en grandes regiones del globo, la mayoría de las personas acceden de forma relativamente fácil a alimentos ricos en energía, circunstancia que se combina con un estilo de vida que premia a quienes se mueven menos, es decir, a quienes gastan menos energía biológica. En otros términos, las personas ingresan más calorías al organismo y, a su vez, el gasto de calorías es cada vez menor. Esto se da, además, en un contexto estimulante porque los alimentos más procesados son aquellos que se venden con valor agregado más alto, pero también con densidad energética más alta. Es fácil ingerir 500 kilocalorías, pero muy difícil gastarlas.
La transición epidemiológica está transitando por una nueva etapa (Gaziano, 2010) que se caracteriza, entre otras cosas, por la falta de actividad física. La obesidad, la diabetes tipo II, las dislipidemias, la hipertensión y otros trastornos de la salud están fuertemente ligados a esta carencia de actividad física tanto en cantidad como en calidad. Sin embargo, es muy común pensar en estos trastornos como problemas netamente nutricionales, con lo que luego de una mirada rápida del problema se concluye que la génesis está en el exceso de ingesta y no en la falta de actividad física.
En algunos casos, más que exceso de kilocalorías ingeridas, se observa un desequilibrio en la densidad energética de los macronutrientes de la dieta a expensas de hidratos de carbono o de lípidos, e incluso sin llegar a cubrir las necesidades energéticas. Se ha reportado en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de Argentina del año 2005 (ENNYS, 2007), que mujeres entre 19 y 49 años presentan una deficiencia de ingesta energética del 57,8% concomitantemente a 37,6% y 15,3% de sobrepeso y obesidad, respectivamente. Una explicación posible es el bajo gasto energético resultante de la actividad física leve (< 3 METs), que en población adulta se estimó en 54% (ENFR, 2010). El nivel de actividad física real podría ser mucho menor al usado para estimar las necesidades energéticas, y como resultado se pueden encontrar esas cifras de deficiencia en la ingesta energética.
Si el problema de la prevención se aborda desde una perspectiva puramente nutricional, el éxito está asegurado manteniendo el equilibrio energético por reducción de la ingesta. Pero, lamentablemente, el problema no es tan simple.
Veamos el problema desde otro enfoque posible. Imaginemos a una persona que ingiere pocas calorías y que paralelamente gasta poca energía porque se mueve muy poco. Es muy probable que una persona en estas condiciones mantenga un peso corporal normal. No podría aumentar de peso porque su ingesta es mínima, aun con gasto muy bajo. Podría verse como un resultado positivo y saludable mantener el equilibrio energético en estas condiciones. Sin embargo, hemos observado en algunos casos valores del componente graso mayores al 30% en mujeres universitarias cuyos índices de masa corporal eran normales y que en el 87% de los casos eran inactivas o mínimamente activas, estimado con el IPAQ. Es decir, que aun manteniendo normales su IMC y el equilibrio energético, su escasa actividad física está favoreciendo, de alguna manera, el aumento de la masa grasa, sumando así dos factores de riesgo: la falta de actividad física y el exceso de grasa (Pallaro, 2007).
Para que haya equilibrio energético se necesita que la ingesta sea igual al gasto. Esta condición de equilibrio podría darse de dos maneras diferentes: baja ingesta con bajo gasto o alta ingesta con alto gasto. Dos situaciones de equilibrio, pero con repercusiones o consecuencias muy diferentes. El primer caso, que podríamos llamar “conservador”, es un equilibrio que predispone para la enfermedad. ¿Por qué? Porque carece del elemento protector que brinda la actividad física, a través del gasto de energía. Es ahí donde radica el factor benéfico principal de la práctica de actividad física. Muchos estudios científicos relacionan la actividad física con la salud, y todos ellos coinciden en un punto: a mayor gasto de energía, mayor protección contra enfermedades crónicas y también mejor calidad de vida. Entonces, equilibrio energético sí, pero con alto gasto de energía. Sin el alto gasto de energía, la actividad física pierde gran parte de su poder protector.
Hacia un nuevo paradigma con la mirada puesta en el gasto de energía
Los paradigmas son modelos que reflejan el conjunto de asunciones sobre un problema en particular. En este caso, el paradigma que impera en relación a las ECNT está centrado en la alimentación poco saludable. Es verdad que tanto la alimentación como los hábitos de actividad física se han modificado con el tiempo, pero también es cierto que la reducción de la actividad física habitual ha impactado fuertemente en el desequilibrio energético. Si pensamos que desde sus orígenes el Hombre necesitó de sus manos y sus músculos para sobrevivir, sometiendo al cuerpo a una alta demanda de rendimiento físico y mental, y que en poco más de un siglo la supervivencia y la vida cotidiana dependen en gran medida de medios mecánicos y tecnológicos, es fácil darse cuenta de que el problema viene desde esa dirección.El factor protector contra las enfermedades crónicas no transmisibles proviene de un gasto suficientemente elevado de energía y no simplemente del equilibro energético. El sobrepeso por exceso de masa grasa es básicamente un desbalance caracterizado por insuficiente gasto de energía, por tanto es en el incremento del gasto energético donde debe comenzar un programa de intervención para promover la salud o prevenir enfermedades.
Comprender este fenómeno da lugar a un nuevo enfoque de los programas de prevención y promoción de la salud. En modo alguno significa restar valor a la ingesta dietaria, sino simplemente dar a la actividad física, y en consecuencia al gasto energético, el lugar de privilegio que debe tener en las políticas de promoción y los programas de prevención. Además, se pueden diseñar estrategias de intervención utilizando las oportunidades que ofrece la vida cotidiana para aumentar el gasto de energía, casi sin necesidad de participar de programas estructurados, los cuales en ocasiones no solamente aumentan los costos sino que constituyen una barrera para el cambio de conducta desde una vida sedentaria a otra más activa. Participar de programas estructurados de actividad física es deseable pero no imprescindible.
Discusión e implicancias
Cuando una persona gasta suficiente energía a través de la actividad física se producen adaptaciones a nivel biológico, psicológico, social y cultural, imposibles de alcanzar con cualquier otra estrategia. En la esfera biológica se producen adaptaciones beneficiosas de los aparatos cardiovascular y muscular, del sistema metabólico (Elbelt, 2010) y del endócrino (Siegel, 2009). También en este campo está bien documentada la relación entre los niveles de actividad física y la prevención del cáncer (Friedenreich, 2010). A nivel anímico, combate el estrés psicosocial y laboral, mejora el descanso y la relajación y aumenta la sensación de bienestar general, entre otras. En la esfera social aumenta la capacidad de relación y estimula la formación de grupos, fortalece lazos y disminuye el aislamiento en personas mayores. En este grupo poblacional, además, la actividad física ayuda a mantener o incrementar la disponibilidad corporal o funcionalidad general (Brach, 2004; Hillsdon, 2005).
Todo ello conforma un entorno positivo que no sólo previene ciertas enfermedades, sino que aumenta en gran medida la calidad de vida. Como se dijo anteriormente, no existe ningún otro modelo de abordaje que sea tan integral, tan positivamente costo-efectivo, y a la vez sin prácticamente ninguna contraindicación y sin efectos secundarios o colaterales.
Sin duda que algunas variables de la actividad física son importantes y deben ser tenidas en cuenta más allá del gasto de energía en sí mismo; por ejemplo el tipo de actividad que se realiza, la periodicidad, el sustrato energético que se utiliza, la intensidad que demanda, la duración y otros. Pero es necesario dejar en claro que el “factor protector” principal en lo que se refiere a enfermedades crónicas no transmisibles radica en el alto gasto de energía. En definitiva, transformarse en una persona físicamente activa produce cambios muy beneficiosos. Pero si esa actividad implica un alto gasto de energía, es todavía mejor. Esta puede ser una estrategia válida para promover la salud y prevenir la obesidad y otras ECNT (Poortinga, 2011; Poortinga, 2006), pero para ello, los discursos y los recursos deben ser consecuentemente asignados.
El sedentarismo es el único factor de riesgo que cuando se modifica, también modifica a todos los demás. Es decir que la actividad física es beneficiosa por sí misma además de constituir un recurso terapéutico que, bien administrado, mejora ostensiblemente muchos trastornos de la salud. Esta cualidad es única y no está presente en ninguna otra estrategia de prevención.
Claramente, el desequilibrio energético positivo (más ingesta y menos gasto) sería la causa de muchos trastornos de la salud y lograr restablecer el equilibrio entre ingesta y gasto sería la meta de cualquier estrategia preventiva. Sin embargo, el equilibrio por sí solo no basta, se requiere la presencia del elemento protector: el alto gasto de energía. Cuando el equilibrio se logra a expensas del aumento del gasto, los resultados son mucho más saludables, se previene la enfermedad y se incrementa la vitalidad, la salud y el rendimiento general.
Considerando que aumentar la actividad física diaria evita los riesgos del sedentarismo, modifica a casi todos los demás factores de riesgo y además proporciona un factor protector gracias al incremento del gasto energético, proponemos cambiar el paradigma imperante y comenzar a pensar que el riesgo de ECNT y la prevención del sobrepeso no es exclusivo de un problema nutricional, sino de insuficiente actividad física, que adicionalmente podría coexistir con una alimentación poco saludable.
Los esfuerzos públicos por mejorar la salud general y para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles se verían favorecidos si se volcaran más y mejores recursos en la promoción de vida activa y en especial destinados a aumentar el gasto de energía proveniente de la actividad física. Por otra parte,
la promoción de actividad física es la estrategia más económica y con más resultados positivos esperados a todos los niveles, pero muy especialmente en el aumento de la cantidad de años vividos saludablemente y/o la disminución de años vividos con enfermedad. El nuevo paradigma basado en el aumento del gasto de energía y del nivel de actividad física podría tener implicancias directas sobre esto último, que aunque la diferencia entre ellos parezca sutil, es muy importante.
Bibliografía
Brach, J.S., Van Swearingen, J.M., Fitzgerald, S.J., Storti, K.L. y Kriska, A.M. (2004). The Relationship Between Physical Activity, Obesity, and Physical Function in Community-Dwelling Older Women. Preventive Medicine; 39:74-80. PMID 15207988
Elbelt, U., Schuetz, T., Hoffmann, I., Pirlich, M., Strasburger, C.J. y Lochs, H. (2010). Differences of energy expenditure and physical activity patterns in subjects with various degrees of obesity. Clinical Nutrition; Vol. 29 (6): 766-772.
Friedenreich, C., Neilson, J. y Lynch, B. State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer prevention. European Journal of Cancer; 46(14):2593-2604.
Friedenreich, C.M. (2010). Physical activity and cancer prevention: From observational to interevention research. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention; 10(4):287-301.
Gaziano, J.M. (2010). Fifth phase of the epidemiologic transition. JAMA; 303(3):275-276.
Hillsdon, M.M., Brunner, E.J., Guralnik, J.M. y Marmot, M.G. (2005). Prospective study of physical activity and physical function in early old age. American Journal of Preventive Medicine; (3): 250-250.http://www.msal.gov.ar/htm/Site/ennys/pdf/Documento_Presentacion.pdf
Janssen, I. (2007). Physical activity guidelines for children and youth. Applied Physiology Nutrition and metabolism; 32:109-121.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2005). Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/index.asp.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2007). Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados.
Ministerio de Sanidad y Consumo (2006). Encuesta nacional de salud. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.atm.
Organización Mundial de la Salud (2004). Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-sp.pdf.
Organización Mundial de la Salud (2007). A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: implementation of the WHO Global Strategy on Diet, Physical activity and health. Ginebra.
Organización Mundial de la Salud (2009). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva.
Organización Mundial de la Salud (2010). Recomendaciones Mundiales sobre Actividad Física para la Salud. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789243599977_spa.pdf
Pallaro, A., Vidueiros, S.M., Morea, G., Salazar, G., Bardach, A., Slobodianik, N., Tavella, M. y Tarducci, G. (2007). Evaluación de la composición corporal por dilución isotópica y su relación con actividad física en alumnas universitarias argentinas. Actualización en Nutrición. Órgano de difusión de la Sociedad Argentina de Nutrición. Volumen 8, Suplemento 1: 78, Noviembre 2007.
Poortinga, W. (2006). Preceptions of the environmet, physical activity and obesity. Social Science and Medicine; Vol. 63 (11): 2835-46.
Poortinga, W., Gebel, K., Bauman, A. y Moudon, A. (2011). Neighborhood environment. Encyclopedia of Environmental Health; 44-53.
Siegel, L.C., Sesso, H.D., Bowman, T.S., Lee, I.M., Manson, J.E. y Gaziano, J.M. (2009). Physical activity, body mass index and diabetes risk in men: a prospective study. The American Journal of Medicine; Vol. 122 (12): 1115-21.
Propuesta de cambio de paradigma para el abordaje del sobrepeso y otras enfermedades cardiometabólicas
Autores:Gabriel Tarducci, PhD.
Área de actividad física y balance energético del PROPIA (Programa de prevención del infarto en Argentina)
Universidad Nacional de La Plata
Noël C. Barengo, PhD.
Seminario de actividad física para la salud, Dpto. Educación Física, Universidad Nacional de La Plata.
Manuel Giráldez Garcia, PhD.
HJELT Institute, University of Helsinki, Helsinki, FInland y Fundación para la Prevención de las Enfermedades Crónicas No-Transmisibles en América Latina.
Anabel Pallaro, PhD.
Departamento Educación Física y Deportiva de la Universidad de A Coruña, España.
Resumen
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen el mayor problema de salud pública en la mayoría de los países de occidente. El paradigma imperante en esta problemática está relacionado con la nutrición poco saludable. El equilibrio energético con aumento del gasto energético es el principal factor protector de la salud relacionado a ECNT. El objetivo de este trabajo es llamar la atención acerca de la necesidad de un cambio de paradigma. Se propone uno nuevo basado en que la obesidad y otras ECNT son producto principalmente de un estilo de vida sedentario caracterizado por el insuficiente gasto de energía. En el gasto de energía radica el principal factor protector. La aceptación de este cambio podría mejorar programas y estrategias.
Palabras clave: promoción de la salud, prevención, actividad física, paradigmas, enfermedades crónicas no transmisibles, sobrepeso, sedentarismo.
Introducción
Es un hecho reconocido que la población mundial padece una epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como las cardiovasculares (hipertensión, infarto), accidentes cerebrovasculares, la obesidad y la diabetes tipo II. Estas patologías, que en el pasado eran enfermedades crónicas características del adulto, han comenzado a observarse a edades más tempranas, entre otras razones,
porque los factores de riesgo que las causan, y especialmente la inactividad física, están presentes desde la infancia. Desde hace mucho tiempo sabemos que la práctica de actividad física se relaciona positivamente con la salud y de hecho su carencia constituye el cuarto factor de riesgo más importante en el mundo1 (OMS, 2009) y eleva el riesgo independientemente del sobrepeso, la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión arterial, entre otros2 (Friedenreich, 2001). Ya en tiempos de la Grecia clásica el ejercicio físico, junto con una alimentación y entorno saludables, constituían los tres pilares de la terapéutica hipocrática, que tuvo su máxima expresión en el olimpismo. Del mismo modo en Roma, Galeno dedicó parte de su tarea a explicar cómo ejercitarse para cuidar la salud. En la Edad Media se pierde esta idea de vida activa y saludable, pero más recientemente en el siglo XIX se retoma para no abandonarse hasta nuestros días. Y no se retoma por casualidad, sino que surge como necesidad a partir de la revolución industrial que trajo como consecuencia una drástica disminución de la energía gastada en la jornada laboral, además de incrementar las horas de ocio pasivo entre los mismos trabajadores. Claramente las enfermedades modernas están relacionadas con un estilo de vida sedentario con origen en los cambios sociales del siglo XIX.
En nuestros días, tanto la ciencia experimental como las recomendaciones emanadas de la Estrategia Global de la OMS (WHO, 2004; WHO, 2007; WHO, 2010; Janssen, 2007), coinciden en que el aumento de la actividad física es un camino idóneo para mejorar la morbilidad y mortalidad por ECNT.
En la modernidad se produce un fenómeno que la Humanidad nunca antes había vivido: aunque subsiste el hambre y la desnutrición en grandes regiones del globo, la mayoría de las personas acceden de forma relativamente fácil a alimentos ricos en energía, circunstancia que se combina con un estilo de vida que premia a quienes se mueven menos, es decir, a quienes gastan menos energía biológica. En otros términos, las personas ingresan más calorías al organismo y, a su vez, el gasto de calorías es cada vez menor. Esto se da, además, en un contexto estimulante porque los alimentos más procesados son aquellos que se venden con valor agregado más alto, pero también con densidad energética más alta. Es fácil ingerir 500 kilocalorías, pero muy difícil gastarlas.
La transición epidemiológica está transitando por una nueva etapa (Gaziano, 2010) que se caracteriza, entre otras cosas, por la falta de actividad física. La obesidad, la diabetes tipo II, las dislipidemias, la hipertensión y otros trastornos de la salud están fuertemente ligados a esta carencia de actividad física tanto en cantidad como en calidad. Sin embargo, es muy común pensar en estos trastornos como problemas netamente nutricionales, con lo que luego de una mirada rápida del problema se concluye que la génesis está en el exceso de ingesta y no en la falta de actividad física.
En algunos casos, más que exceso de kilocalorías ingeridas, se observa un desequilibrio en la densidad energética de los macronutrientes de la dieta a expensas de hidratos de carbono o de lípidos, e incluso sin llegar a cubrir las necesidades energéticas. Se ha reportado en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de Argentina del año 2005 (ENNYS, 2007), que mujeres entre 19 y 49 años presentan una deficiencia de ingesta energética del 57,8% concomitantemente a 37,6% y 15,3% de sobrepeso y obesidad, respectivamente. Una explicación posible es el bajo gasto energético resultante de la actividad física leve (< 3 METs), que en población adulta se estimó en 54% (ENFR, 2010). El nivel de actividad física real podría ser mucho menor al usado para estimar las necesidades energéticas, y como resultado se pueden encontrar esas cifras de deficiencia en la ingesta energética.
Si el problema de la prevención se aborda desde una perspectiva puramente nutricional, el éxito está asegurado manteniendo el equilibrio energético por reducción de la ingesta. Pero, lamentablemente, el problema no es tan simple.
Veamos el problema desde otro enfoque posible. Imaginemos a una persona que ingiere pocas calorías y que paralelamente gasta poca energía porque se mueve muy poco. Es muy probable que una persona en estas condiciones mantenga un peso corporal normal. No podría aumentar de peso porque su ingesta es mínima, aun con gasto muy bajo. Podría verse como un resultado positivo y saludable mantener el equilibrio energético en estas condiciones. Sin embargo, hemos observado en algunos casos valores del componente graso mayores al 30% en mujeres universitarias cuyos índices de masa corporal eran normales y que en el 87% de los casos eran inactivas o mínimamente activas, estimado con el IPAQ. Es decir, que aun manteniendo normales su IMC y el equilibrio energético, su escasa actividad física está favoreciendo, de alguna manera, el aumento de la masa grasa, sumando así dos factores de riesgo: la falta de actividad física y el exceso de grasa (Pallaro, 2007).
Para que haya equilibrio energético se necesita que la ingesta sea igual al gasto. Esta condición de equilibrio podría darse de dos maneras diferentes: baja ingesta con bajo gasto o alta ingesta con alto gasto. Dos situaciones de equilibrio, pero con repercusiones o consecuencias muy diferentes. El primer caso, que podríamos llamar “conservador”, es un equilibrio que predispone para la enfermedad. ¿Por qué? Porque carece del elemento protector que brinda la actividad física, a través del gasto de energía. Es ahí donde radica el factor benéfico principal de la práctica de actividad física. Muchos estudios científicos relacionan la actividad física con la salud, y todos ellos coinciden en un punto: a mayor gasto de energía, mayor protección contra enfermedades crónicas y también mejor calidad de vida. Entonces, equilibrio energético sí, pero con alto gasto de energía. Sin el alto gasto de energía, la actividad física pierde gran parte de su poder protector.
Hacia un nuevo paradigma con la mirada puesta en el gasto de energía
Los paradigmas son modelos que reflejan el conjunto de asunciones sobre un problema en particular. En este caso, el paradigma que impera en relación a las ECNT está centrado en la alimentación poco saludable. Es verdad que tanto la alimentación como los hábitos de actividad física se han modificado con el tiempo, pero también es cierto que la reducción de la actividad física habitual ha impactado fuertemente en el desequilibrio energético. Si pensamos que desde sus orígenes el Hombre necesitó de sus manos y sus músculos para sobrevivir, sometiendo al cuerpo a una alta demanda de rendimiento físico y mental, y que en poco más de un siglo la supervivencia y la vida cotidiana dependen en gran medida de medios mecánicos y tecnológicos, es fácil darse cuenta de que el problema viene desde esa dirección.El factor protector contra las enfermedades crónicas no transmisibles proviene de un gasto suficientemente elevado de energía y no simplemente del equilibro energético. El sobrepeso por exceso de masa grasa es básicamente un desbalance caracterizado por insuficiente gasto de energía, por tanto es en el incremento del gasto energético donde debe comenzar un programa de intervención para promover la salud o prevenir enfermedades.
Comprender este fenómeno da lugar a un nuevo enfoque de los programas de prevención y promoción de la salud. En modo alguno significa restar valor a la ingesta dietaria, sino simplemente dar a la actividad física, y en consecuencia al gasto energético, el lugar de privilegio que debe tener en las políticas de promoción y los programas de prevención. Además, se pueden diseñar estrategias de intervención utilizando las oportunidades que ofrece la vida cotidiana para aumentar el gasto de energía, casi sin necesidad de participar de programas estructurados, los cuales en ocasiones no solamente aumentan los costos sino que constituyen una barrera para el cambio de conducta desde una vida sedentaria a otra más activa. Participar de programas estructurados de actividad física es deseable pero no imprescindible.
Discusión e implicancias
Cuando una persona gasta suficiente energía a través de la actividad física se producen adaptaciones a nivel biológico, psicológico, social y cultural, imposibles de alcanzar con cualquier otra estrategia. En la esfera biológica se producen adaptaciones beneficiosas de los aparatos cardiovascular y muscular, del sistema metabólico (Elbelt, 2010) y del endócrino (Siegel, 2009). También en este campo está bien documentada la relación entre los niveles de actividad física y la prevención del cáncer (Friedenreich, 2010). A nivel anímico, combate el estrés psicosocial y laboral, mejora el descanso y la relajación y aumenta la sensación de bienestar general, entre otras. En la esfera social aumenta la capacidad de relación y estimula la formación de grupos, fortalece lazos y disminuye el aislamiento en personas mayores. En este grupo poblacional, además, la actividad física ayuda a mantener o incrementar la disponibilidad corporal o funcionalidad general (Brach, 2004; Hillsdon, 2005).
Todo ello conforma un entorno positivo que no sólo previene ciertas enfermedades, sino que aumenta en gran medida la calidad de vida. Como se dijo anteriormente, no existe ningún otro modelo de abordaje que sea tan integral, tan positivamente costo-efectivo, y a la vez sin prácticamente ninguna contraindicación y sin efectos secundarios o colaterales.
Sin duda que algunas variables de la actividad física son importantes y deben ser tenidas en cuenta más allá del gasto de energía en sí mismo; por ejemplo el tipo de actividad que se realiza, la periodicidad, el sustrato energético que se utiliza, la intensidad que demanda, la duración y otros. Pero es necesario dejar en claro que el “factor protector” principal en lo que se refiere a enfermedades crónicas no transmisibles radica en el alto gasto de energía. En definitiva, transformarse en una persona físicamente activa produce cambios muy beneficiosos. Pero si esa actividad implica un alto gasto de energía, es todavía mejor. Esta puede ser una estrategia válida para promover la salud y prevenir la obesidad y otras ECNT (Poortinga, 2011; Poortinga, 2006), pero para ello, los discursos y los recursos deben ser consecuentemente asignados.
El sedentarismo es el único factor de riesgo que cuando se modifica, también modifica a todos los demás. Es decir que la actividad física es beneficiosa por sí misma además de constituir un recurso terapéutico que, bien administrado, mejora ostensiblemente muchos trastornos de la salud. Esta cualidad es única y no está presente en ninguna otra estrategia de prevención.
Claramente, el desequilibrio energético positivo (más ingesta y menos gasto) sería la causa de muchos trastornos de la salud y lograr restablecer el equilibrio entre ingesta y gasto sería la meta de cualquier estrategia preventiva. Sin embargo, el equilibrio por sí solo no basta, se requiere la presencia del elemento protector: el alto gasto de energía. Cuando el equilibrio se logra a expensas del aumento del gasto, los resultados son mucho más saludables, se previene la enfermedad y se incrementa la vitalidad, la salud y el rendimiento general.
Considerando que aumentar la actividad física diaria evita los riesgos del sedentarismo, modifica a casi todos los demás factores de riesgo y además proporciona un factor protector gracias al incremento del gasto energético, proponemos cambiar el paradigma imperante y comenzar a pensar que el riesgo de ECNT y la prevención del sobrepeso no es exclusivo de un problema nutricional, sino de insuficiente actividad física, que adicionalmente podría coexistir con una alimentación poco saludable.
Los esfuerzos públicos por mejorar la salud general y para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles se verían favorecidos si se volcaran más y mejores recursos en la promoción de vida activa y en especial destinados a aumentar el gasto de energía proveniente de la actividad física. Por otra parte,
la promoción de actividad física es la estrategia más económica y con más resultados positivos esperados a todos los niveles, pero muy especialmente en el aumento de la cantidad de años vividos saludablemente y/o la disminución de años vividos con enfermedad. El nuevo paradigma basado en el aumento del gasto de energía y del nivel de actividad física podría tener implicancias directas sobre esto último, que aunque la diferencia entre ellos parezca sutil, es muy importante.
Bibliografía
Brach, J.S., Van Swearingen, J.M., Fitzgerald, S.J., Storti, K.L. y Kriska, A.M. (2004). The Relationship Between Physical Activity, Obesity, and Physical Function in Community-Dwelling Older Women. Preventive Medicine; 39:74-80. PMID 15207988
Elbelt, U., Schuetz, T., Hoffmann, I., Pirlich, M., Strasburger, C.J. y Lochs, H. (2010). Differences of energy expenditure and physical activity patterns in subjects with various degrees of obesity. Clinical Nutrition; Vol. 29 (6): 766-772.
Friedenreich, C., Neilson, J. y Lynch, B. State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer prevention. European Journal of Cancer; 46(14):2593-2604.
Friedenreich, C.M. (2010). Physical activity and cancer prevention: From observational to interevention research. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention; 10(4):287-301.
Gaziano, J.M. (2010). Fifth phase of the epidemiologic transition. JAMA; 303(3):275-276.
Hillsdon, M.M., Brunner, E.J., Guralnik, J.M. y Marmot, M.G. (2005). Prospective study of physical activity and physical function in early old age. American Journal of Preventive Medicine; (3): 250-250.http://www.msal.gov.ar/htm/Site/ennys/pdf/Documento_Presentacion.pdf
Janssen, I. (2007). Physical activity guidelines for children and youth. Applied Physiology Nutrition and metabolism; 32:109-121.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2005). Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/index.asp.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2007). Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados.
Ministerio de Sanidad y Consumo (2006). Encuesta nacional de salud. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.atm.
Organización Mundial de la Salud (2004). Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-sp.pdf.
Organización Mundial de la Salud (2007). A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: implementation of the WHO Global Strategy on Diet, Physical activity and health. Ginebra.
Organización Mundial de la Salud (2009). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva.
Organización Mundial de la Salud (2010). Recomendaciones Mundiales sobre Actividad Física para la Salud. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789243599977_spa.pdf
Pallaro, A., Vidueiros, S.M., Morea, G., Salazar, G., Bardach, A., Slobodianik, N., Tavella, M. y Tarducci, G. (2007). Evaluación de la composición corporal por dilución isotópica y su relación con actividad física en alumnas universitarias argentinas. Actualización en Nutrición. Órgano de difusión de la Sociedad Argentina de Nutrición. Volumen 8, Suplemento 1: 78, Noviembre 2007.
Poortinga, W. (2006). Preceptions of the environmet, physical activity and obesity. Social Science and Medicine; Vol. 63 (11): 2835-46.
Poortinga, W., Gebel, K., Bauman, A. y Moudon, A. (2011). Neighborhood environment. Encyclopedia of Environmental Health; 44-53.
Siegel, L.C., Sesso, H.D., Bowman, T.S., Lee, I.M., Manson, J.E. y Gaziano, J.M. (2009). Physical activity, body mass index and diabetes risk in men: a prospective study. The American Journal of Medicine; Vol. 122 (12): 1115-21.
