Laporan kasus StrokeFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT BAKHTI YUDHA-DEPOKNama Mahasiswa: Calista ParamithaTandaTangan:NIM: 11-2014-038Dokter Pembimbing: dr. Dini Adriani, Sp.S TandaTangan:

BAB I : STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SuparmiUmur: 41 tahunJenis kelamin: Perempuan Status perkawinan: NikahPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat:Sawangan depok No RM: xxxxxxTanggal masuk RS: 08 Februari di UGD RS Bhakti Yudha

II. SUBJEKTIF

AnamnesisAnamnesis di lakukan secara Auto dan alloanamnesis (Suami Pasien ), pada tanggal 13 April 2014 jam 0030 WIB

Keluhan utama Lemas pada tangan kiri sejak 1 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Os seorang perempuan berusia 41 tahun datang ke IGD RS Bhakti Yudha dengan keadaan sadar diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemas dan kebas pada tangan kiri 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Os mengatakan selesai sholat Isya tangan kiri pasien merasa kebas tiba-tiba. Os mengatakan saat tangan dan kakinya terasa lemas, ia tidak terjatuh maupun hilang kesadarannya. Os mengatakan tangan masih dapat digerakan, akan tetapi terasa lemas sehingga tidak bisa atau kurang kuat untuk menggenggam sesuatu barang atau benda baik yang kecil maupun besar dan juga sulit untuk mengangkat tangan,.Os mengeluh adanya perubahan pada gaya bicaranya, tidak merasa kesemutan pada wajah, kaki, maupun tangan, dan tidak ada gangguan saat menelan. Penglihatan tidak berubah menjadi buram ataupun berbayang. Os tidak mengeluh adanya kejang, nyeri kepala, pusing, mual maupun muntah. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Os mengaku bahwa beliau tidak pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya. Adanya baal dan kesemutan pada anggota tangan dan kaki kanan pasien disangkal. Os sebenarnya mengetahui memiliki riwayat darah tinggi, tetapi merasa takut jika harus memeriksa tekanan darahnya. Selama ini os tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan untuk mengontrol darah tinggi. Riwayat trauma di sangkal. Os pernah memeriksa jantung dan lab terakhir dan dikatakan tidak ada kelaianan. Gula darah juga tidak ada Saat ini os dirawat dan tekanan darah sedang dalam tahap observasi. Tangan pasien masih merasa berat dan belum dirasakan kontraksi otot, sedangkan pada kaki pasien sudah mengalami perbaikan sedikit-sedikit, akan tetapi os beberapa kali tidak dapat tidur karena os gampang terganggu oleh suara-suara dari teman sekamar os.

Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (+) pada orang tua os yaitu ibu, DM (-), alergi (-), kejang (-), penyakit jantung (-),

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi tidak diketahui di mulai sejak kapan Riwayat DM tidak diketahui Riwayat Kolesterol tidak diketahuiRiwayat sosial, ekonomi, pribadi Kesan : keadaan sosial ekonomi pasien baik, tidak ada gangguan kepribadianIII.PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5 = 15 Tekanan darah : 180/110 mmHg Nadi : 90 x / menit Suhu : 37oC Respirasi : 20 x/menit Habitus : Atletikus Gizi : Baik Warna Kulit : Sawo matang Kuku : Sianosis (-) Turgor : Baik Telinga : Normotia, simetris Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar Toraks : Pergerakan simetris, kanan dan kiri Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-) Paru-paru : SN vesikuler, ronki -/-, Wheezing -/- Abdomen : Supel, BU (+) 2 x /mnt, timpani Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesar Ekstremitas : Edem (-)

TINJAUAN PUSTAKASTROKE

2.1. Definisi Menurut WHO definisi stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh (global), berlangsung cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebabnya selain gangguan vaskuler.1Dapat juga didefinisikan sebagai disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak dan timbul secara mendadak atau cepat dengan gejala-gejala dan tanda-tanda sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu. Secara praktis , stroke dapat dikenal dari gejala klinisnya yang bersifat : onset mendadak, gejala berkembang cepat dan mencapai maksimal dalam waktu beberapa menit sampai jam. Setelah mencapai gejala maksimal , bila penderita tetap hidup gejala klinis dapat membaik sebagian atau seluruhnya.2Adapun penyakit atau kelainan pembuluh darah otak yang mendasari terjadinya stroke, misalnya arteriosklerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak dan sebagainya, disebut penyakit-penyakit peredaran darah otak ( cerebrovascular disease/CVD ).1

2.2. Anatomi dan fisiologi susunan saraf pusat

Susunan saraf pusat meliputi otak dan medulla spinalis. Otak dan medulla spinalis masing-masing dilindungi oleh struktur yang keras seperti tulang tengkorak kepala dan vertebral atau tulang belakang serta struktur yang lunak seperti kulit, selaput otak atau duramater sampai ke cairan otak.Otak merupakan bagian depan dari sistem saraf pusat yang mengalami perubahan dan pembesaran. Bagian ini dilindungi oleh 3 selaput otak yang disebut meningen (duramater, arachnoid, dan piamater) dan berada di dalam rongga tengkorak.1. CerebrumCerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan binatang.Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual.Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas bagian ini.Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus.Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus Temporal.Bagian-bagian serebri yang utama: 1. Lobus Frontalis : sangat banyak berhubungan dengan fungsi luhur dan kognitif serta pusat bicara motorik. Pada keadaan stroke, daerah yang sering terkena adalah pusat bicara motorik (girus frontalis inferior) maka gejala yang didapat berupa gangguan bicara motorik (afasi motorik/afasi broca).2. Lobus Parietalis : merupakan pusat sensorik tubuh, pada stroke gejala yang terkena adalah gangguan sensoris dan dapat timbul rasa nyeri (central pain).3. Lobus Occipitalis : pusat penglihatan, bila daerah ini terkena pasien mengalami buta sentral (central blindness).4. Lobus Temporalis : berhubungan dengan pusat bicara sensorik (girus temporalis superior/wernicke), gejala yang didapat adalah afasia sensorik.32. DiensefalonBagian ini mencakup talamus dengan korpus genikulatum, epitalamus, subtalamus dan hipotalamus.Talamus merupakan struktur penentu bagi persepsi beberapa tipe sensasi.Hipotalamus yang terletak di sebelah ventral talamus dan membentuk lantai serta dinding inferior lateral dari ventrikel III.Kerusakan pada regio hipotalamus dapat menghasilkan berbagai macam gejala termasuk diabetes insipidus, obesitas, distrofi seksual, somnolen, kehilangan nafsu seks dan kehilangan pengendalian temperatur.Batang OtakMesensefalonMerupakan bagian otak yang pendek dan terletak diantara pons dan hemisfer serebri.di sisi terletak nukleus saraf kranialis okulomotorius (N.III) dan troklearis (N.IV) yang berperan dalam gerakan bola mata.PonsTerletak di sebelah ventral serebelum dan anterior medula.Pada pons ini terletak inti dari saraf kranialis trigeminus (N.V), abdusens (N.VI), fasialis (N.VII), dan vestibularis-koklearis (N.VIII).Lesi di daerah batang otak dapat menyebabkan gejala yang dapat dihubungkan dengan terlibatnya lintasan motorik dan sensorik yang melewati lesi tersebut, terutama dengan terlibatnya nuklei saraf kranialis yang berada dalam daerah lesi.Medula OblongataMerupakan bagian batang otak yang berbentuk piramid di antara medula spinalis dan pons.Pada medula oblongata terletak nukleus saraf kranialis glossofaringeus (N.IX), vagus (N.X), assesorius (N.XI), dan hipoglossus (N.XII).SerebelumTerletak pada fossa posterior tengkorak di belakang pons dan medulla, dipisahkan dengan serebrum yang berada dibagian superior oleh perluasan duramater yaitu tentorium serebeli. Fungsi serebelum ini antara lain mempertahankan posisi tubuh, mengendalikan otot-otot anti gravitasi dari tubuh, dan mengerem pada gerakan di bawah kemauan, terutama gerakan yang memerlukan pengawasan dan penghentian serta gerakan halus dari tangan.3Sistem Peredaran Darah Otak

Gambar 2.1 Sistem Peredaran darah otak

Hemisfer otak diperdarahan oleh 3 pasang arteri utama yaitu a. cerebri anterior, a. cerebri media, dan a. cerebri posterior. Otak memperoleh darah melalui dua sistem yakni sistem karotis (arteri karotis interna kanan dan kiri) dan sistem vertebral. Arteri karotis interna masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosum, mensuplai arteri oftalmika untuk nervus optikus dan retina, dan bercabang dua menjadi arteri serebri anterior dan arteri serebri media.4Anterior Cerebral Artery (ACA) memperdarahi bagian medial lobus frontal dan parietal dan bagian anterior dari ganglia basal dan kapsula interna anterior.Middle Cerebral artery (MCA) memperdarahi bagian lateral lobus frontal dan parietal, serta bagian anterior dan lateral lobus temporal, dan menimbulkan perforantes cabang ke globus pallidus, putamen dan kapsula interna.Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis tranversalis di kolumna vertebralis servikal, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu arteri basilaris, dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang:4Posterior Cerebral Artery (PCA)memperdarahi talamus dan batang otak dan cabang-cabang kortikal ke lobus temporal medial dan posterior dan lobus oksipital. Cerebellum diperdarahi Posterior Inferior Cerebellar Artery (PICA) cabang dari arteri vertebralis, dan bagian superior oleh arteri cerebellaris superior, dan anterolateral oleh Anterior Inferior Cerebllar Artery (AICA) dari basilar Artery.Gambar 2.2. Gambaran Suplai Pendarahan Otak.5. MCA(merah) memasok aspek lateral dari belahan otak, termasuk parietal frontal lateral, dan lobus temporal anterior, insula dan ganglia basal. ACA(biru) memasok lobus frontal dan parietal medial. PCA(hijau) memasok lobus temporal dan oksipital talamus dan inferior. Arteri Choroidal anterior (kuning) memasok tungkai posterior kapsul internal dan bagian dari hippocampus memperluas ke permukaan anterior dan superior dari tanduk oksipital ventrikel lateral. Darah vena dialirkan dari otak melalui 2 sistem: kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke vena Galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak dipermukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis laterales, dan seterusnya melalui vena-vena jugularis dicurahkan menuju ke jantung.4Sistem karotis terutama melayani kedua hemisfer otak, dan sistem vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian posterior hemisfer. Aliran darah di otak (ADO) dipengaruhi terutama 3 faktor.4 tekanan untuk memompa darah dari sistem arteri-kapiler ke sistem vena tahanan (perifer) pembuluh darah otak. viskositas darah dan koagulobilitasnya (kemampuan untuk membeku).Klasifikasi StrokeBerdasarkan kausanya:2,3,5,61. Jenis perdarahan (stroke hemoragik), disebabkan pecahnya pembuluh darah otak, baik intrakranial maupun subaraknoid. Pada perdarahan intrakranial, pecahnya pembuluh darah otak dapat karena berry aneurysm akibat hiprtensi tak terkontrol yangmengubah morfologi arteriol otak atau pecahnya pembuluh darah otak karena kelainan kongenital pada pembuluh darah otak tersebut. Perdarahan subaraknoid disebabkan pecahnya aneurysma kongenital pembuluh darah arteri otak diruang subaraknoidal.2. Jenis oklusif (stroke iskemik), dapat terjadi karena emboli yang lepas dari sumbernya, biasanya berasal dari jantung atau pembuluh arteri otak baik intrakranial maupun ekstrakranial atau trombotik/arteriosklerotik fokal pada pembuluh arteri otak yang berangsur-angsur menyempit dan akhirnya tersumbat.STROKE HEMORAGIKSTOKE ISKEMIK

Penderita rata-rata lebih muda Ada hipertensi Terjadi dalam keadaan aktif Didahului nyeri kepala Kesadaran menurun (tidak selalu) Ada meningismus (tidak selalu kecuali subarachnoid) Penderita rata-rata lebih tua Terjadi dalam keadaan istirahat Ada lispidemia(LDL tinggi), DM, disaritmia jantung Nyeri kepala Gangguan kesadaran jarang.

Gambar 7. Stroke hemoragik dan iskemikBerdasarkan waktu terjadinya : 2,3,5,6 Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stoke dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat. Completed stroke/ serangan stroke iskemik irreversible gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap.Berdasarkan lokasi lesi vaskuler :a. Sistem karotis Motorik : hemiparese kontralateral, hiperrefleks fisiologis, disartria Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosiab. Sistem vertebrobasiler Motorik : hemiparese alternans, disartria, hiporefleks fisiologis Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia, disfagia

PatofisiologiStroke non hemorragik adalah stroke yang biasanya disebabkan kerana adanya sumbatan pada pembuluh darah otak yang dapat berupa emboli maupun kalsifikasi ditambah dengan kerusakan vaskuler oleh lipid. Sumbatan ini menyebabkan terjadinya edema di daerah yang mengalami iskemik berupa edema vasogenik. Stroke jenis ini paling banyak disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau thrombosis intracranial. Namun dapat juga disebabkan oleh penurunan aliran darah serebri. 1,2,4

Lesi intrinsik parenkim otak disebabkan oleh gangguan suplai darah otak yang persisten, biasanya baik oleh blokade pembuluh darah yang memberikan suplai (arterial), atau, yang lebih jarang oleh hambatan aliran vena yang menyebabkan statis darah di otak, dengan gangguan penghantaran oksigen dan nutrien

Sistem saraf pusat memiiki kebutuhan energi yang sangat tinggi yang hanya dapat dipenuhi oleh suplai substrat metabolik yang terus menerus dan tidak terputus. Pada keadaan normal, energi tersebut semata-mata berasala dari metabolisme aerob glukosa. Otak tidak memiliki persediaan energi untuk digunakan saat terjadi potensi gangguan penghantaran substrat. Jika tidak medapat oksigen dan glukosa dalam jumlah cukup, fungsi neuron akan menurun dalam beberapa detik.

Sejumlah energi yang berbeda dibutuhkan agar jaringan otak tetap hidup (intak secara struktural) dan untuk membuatnya tetap berfungsi. Kebutuhan aliran darah minimal untuk memelihara strukturnya adalah sekitar 5-8ml per 100g per menit (pada jam pertama iskemia). Sebaliknya, kebutuhan aliran darah minimal untuk berlanjutnya fungsi adalah 20 ml per 100gr per menit. Karena itu dapat terlihat adanya defisit neurologis tanpa kematian jaringan. Jika aliran darah yang terancam kembali pulh dengan cepat, seperti pada trombolisis spontan atau secara terapeutik, jaringan otak tidak rusak dan kembali berfungsi seperti sebelumnya. Hal ini merupakan rangkaian kejadian pada Trancient Ischemic Attack (TIA), yang secara klinis didefinisikan sebagai defisit neurologis sementara dengan durasi tidak lebih dari 24 jam. Delapan puluh persen dari seluruh TIA berlangsung sekitar 30 menit. Manifestasi klinis tergantung pada teritori vaskular otak tertentu yang terkena. TIA pada teritori arteri serebri media sering ditemukan; pasien mengeluh parastesia dan defisit sensorik kontralateral sementara, serta kelemahan kontralateral sementara. Serangan ini kadang sulit dibedakan dari kejang epileptik fokal. Iskemia pada teritori vertebrobasiler, sebaliknya menyebabkan tanda dan gejala batang otak sementar, termasuk vertigo.

Defisit neurologis akibat iskemia kadang-kadang dapat berkurang meskipun telah berlangsung lebih dari 24 jam; pada kasus-kasus tersebut bukan disebut sebagai TIA, tetapi PRIND (Prolonged reversible ischemic neurological defisit).

Jika hipoperfusi menetap lebih lama daripada yang dapat ditoleransi oleh jaringan otak, terjadi kematian sel. Stroke iskemik tidak reversible. Kematian sel dengan kolap sawar darah otak mengakibatkan influks cairan ke dalam jaringan otak yang infark (Edema serebri yang menyertai). Dengan demikian infark dapat mulai membengkak dalam, beberapa jam setelah kejadian iskemik, membengkak maksimal dalam beberapa hari kemudian, dan kemudian perlahan-lahan mengecil.

Pada pasien dengan infark yang luas dengan edema luas yang menyertai, tanda klinis hipertensi intrakranial yang mengancam jiwa seperti sakit kepala, muntah, dan gangguan kesadaran harus diamati dan diterapi dengan sesuai.

Sebagai kelanjutan infark, jaringan otak yang mati mengalami likuefaksi dan diresorpsi. Yang tersisa adalah ruang kistik yang berisi cairan serebrospinal, kemudian mengandung beberapa pembuluh darah dan jalinan jaringan ikat, disertai perubahan glial reaktif (astrogliosis) di parenkim sekitar. Tidak ada jaringan parut yang terbentuk pada keadaan ini.

Iskemia menyebabkan hipoksia sel dan menipisnya adenosin trifosfat selular (ATP). Tanpa ATP, hasil kegagalan energi dalam ketidakmampuan untuk mempertahankan gradien ion melintasi membran sel dan depolarisasi sel. Dengan masuknya ion natrium dan kalsium dan pasif inflow air ke dalam sel, hasil edema sitotoksik. Infark merukan kematian jaringan akibat influx Ca2+ dan pelepasan radikal bebas kerana terjadi suplai O2 ke jaringan terhambat. Bila jaringan otak kekurangan O2, akan terjadi pelunakan dan edema baik intrasel maupun ekstrasel. 1-4Umbra dan penumbraPada daerah otak yang mengalami infark kita akan menemukan daerah yang disebut Umbra (daerah sel neuronnya sudah mati dan dikenali sebagai daerah infark) dan Penumbra (daerah yang neuronnya masih setengah hidup dan setengah mati dipanggil pre-infark). Sebuah oklusi vaskular akut menghasilkan daerah heterogen iskemia di wilayah pembuluh darah yang terkena. 3Daerah otak dengan penurunan ADO dari 10 mL/100g jaringan / menit disebut secara kolektif sebagai inti, dan sel-sel ini diduga mati dalam beberapa menit dari onset stroke. 3Zona perfusi menurun atau marjinal (ADO (CBF)