caiet de practica amus anul 3

practica

CAIET DE PRACTIC

ELEV GRINDEI ANA VICTORIACOALA POSLICEALA LOUIS PASTEUR CAMPINACLASA III BPartea I

DATE GENERALE1. DATE PERSONALE

Numele i prenumele GRINDEI ANA VICTORIAPrenumele prinilor VALERICA, IOANData i locul naterii 22.03.1990 PLOIESTIAdresa de domiciliu STR.NARCISELOR , NR.13Reedina BAICOITelefon fix/mobil 0720323266Adres e-mail [email protected]. SCOPUL STAGIILOR DE PRACTIC

Stagiul de practic constituie una din formele de pregtire a elevilor colilor postliceale sanitare. astfel nct dup absolvire s le permit integrarea ntr-un timp relativ scurt i cu rezultate foarte bune n funciile n care vor fi repartizai.

Stagiul de practic este o parte integrant a procesului de nvmnt i pune n comun concepte teoretice cu situaii reale de munc. Practica are ca scop principal dezvoltarea i perfecionarea priceperilor i deprinderilor practice formate n coal. Elevii au oportunitatea de a ctiga experien practic, ncredere i de a avea o viziune din interior a viitoarei cariere.n vederea organizrii i desfurrii stagiului de practic, efii unitilor sanitare! desemneaz tutori profesionali cu experien n munca practic i cu o conduit exemplar, pentru monitorizarea activitilor elevilor.

Stagiul de practic asigur formarea i consolidarea competenelor specializate ale viitorului asistent medical/asistent farmacie 3. BAZA LEGAL A ORGANIZRII STAGIILOR DE PRACTIC Legea educaiei naionale nr. 1/2011 publicat n M.Of.R. partea I nr. 18/2011;

Legea nr. 258/2007 privind practica elevilor i studenilor, publicat n M.Of.R. partea I nr. 493/2007;4. RECOMANDRI PENTRU COMPLETAREA CAIETULUI DE PRACTICCaietul de practic intr n categoria documentelor de proiectare, organizare, desfurare, eviden i evaluare a procesului de nvmnt. ntruct acesta conine fiele de evaluare pentru fiecare modul de stagiu, la finalizarea perioadei de colarizare, se introduce n dosarul personal al absolventului.

n caiet pot face nsemnri lucrtori din scoala cu drept de monitorizare i control, tutorele profesional, coordonatorul stagiului de practic i elevul numai n spaiile anume rezervate.

n coal, cu ocazia instructajului efectuat de ctre diriginte, elevul completeaz pagina cu datele personale, ia la cunotin de obligaiile pe care le are n stagiul de practic i semneaz n procesul verbal ntocmit cu aceast ocazie.

Pe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n caiet n partea a III-a, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, modele de acte procedurale etc.

La sfritul stagiului de practic, elevul va completa la punctul 2 din Partea a III-a Raportul de stagiu i autoevaluarea de la punctul 2 din Partea a IV-a.

Autoevaluarea permite elevului sintetizarea problemelor nelese/deprinderilor exersate. Lunar, tutorele profesional va consemna situaia prezenei elevului (zile efectuate, absene nemotivate ziua/intervalul, absene motivate ziua/intervalul, anexnd actele justificative. La solicitarea conducerii scolii, pentru informarea unitii colare, tutorele profesional va comunica datele nregistrate la Partea a II-a pct. 9.

Conform prevederilor planului de nvmnt evaluarea stagiilor de practic se efectueaz astfel:

a) evaluarea competenelor i a modului n care acestea sunt aplicate pe timpul stagiului de practic de ctre elevi se face prin note acordate de ctre coordonatorul de practica, n baza evalurii realizate de ei, la instituia n care se desfoar activitatea;

Tutorele profesional va puncta fiecare indicator de evaluare cuprins n Fia de evaluare a elevului n stagiul de practic, marcnd cu un X numrul de puncte corespunztor nivelului de realizare a respectivului indicator (acordarea punctajului va fi temeinic justificat de ctre tutorele profesional, formulnd observaii pertinente la rubrica Argumentarea sintetic a aprecierilor).

Coordonatorul de practica va stabili notele competenelor de practic (punctajul acordat de tutorele profesional unei competene de practic va constitui nota competenei respective) i va calcula nota stagiului de practic.

b) nota fiecrui stagiu de practic este media aritmetic, calculat cu dou zecimale, a notelor obinute pentru fiecare competen, cuprins n programa stagiului de practic respectiv;

c) media general a stagiului de practic este media aritmetic a notelor obinute la fiecare stagiu, calculat cu dou zecimale;

d) Elevii care nu obin la stagiul de practic cel puin nota 5,00 i cei care, din motive temeinic justificate, nu efectueaz stagiul n perioada prevzut n planul de nvmnt l repet/efectueaz, fiind planificai s efectueze aceast activitate n timpul stabilit pentru vacane. Dac elevii din anul terminal nu pot repeta stagiul de practic n timpul stabilit pentru vacane, acetia nu vor intra n examenul de absolvire.

n urma stabilirii perioadei de recuperare a practicii, dirigintele clasei va semna la punctul 9 din Partea a II-a.5. NUMERE DE TELEFON UTILENr.crt.Instituia/ PersoanaNr. TelefonObs.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Partea a II-a ORGANIZAREA I DESFURAREA STAGIILOR DE PRACTIC1. PERIOADE DE DESFURARE

Nr. crt.MODULULPERIOADAObs.

1.CHIRURGIE17-28.09.12

2.MEDICINA INTERNA01-12.10.12

3.PEDIATRIE15-19.10.12

14-18.01.13

4.OBSTRETRICA-GINECOLOGIE22-26.10.1221-25.01.13

5.INGRIJIRE LA DOMICILIU28-02.11.12

2. LOCUL DE DESFURARE

Nr. crt.MODULULUNITATEA SANITARASPECIALIZAREAObs.

1.CONDUITA N URGENE MEDICO -CHIRURGICALE

1. Identific modificrile de comportament si aspect general ale pacientului

2. Analizeaz semnele si simptomele specifice urgentelor

3. Evalueaz elementele de gravitate

4. Aplic msurile de urgent.

5. Monitorizeaz evolutia pacientului

SP.M.-CAMPINACHIRURGIE DE URGENTA(CPU)

2.MEDICINA INTERNASP.M.-CAMPINABOLI INTERNE

3.PUERICULTURA, PEDIATRIE SI NURSING SPECIFIC

1. Supravegheaza activ cresterea si dezvoltarea copilului.

2. Analizeaza semnele si simptomele afectiunilor copilului.

3. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la copii

bolnavi.

4. Elaboreaza planul de ingrijire (plan nursing).

5. Aplica interventiile proprii si delegate.

6. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate.

SP.M.-CAMPINAPEDIATRIE(CPU)

4.OBSTETRICA SI NURSING N OBSTETRIC

1. Descrie aparatul genital feminin si bazinul obstetrical.

2. Analizeaz modificrile organismului in timpul sarcinii,semne si simptome de sarcin.

3. Supravegheaz travaliul normal, nasterea normal si nou-nscutul in cazuri de urgen

4. Supravegheaz perioada de luzire si revenirea femeii in familie.

5. Particip la identificarea si supravegherea gravidelor cu risc obstetricalSP.M- CAMPINAGINECOLOGIE

5. NGRIJIRI LA DOMICILIU

1. Rezuma serviciile de ingrijire la domiciliu si responsabilitatile asistentului medical generalist.

2. Elaboreaza planul de ingrijire.

3. Aplica ingrijirile conform normelor in vigoare.

4. Efectueaza bilantul ingrijirilor aplicate.

MEDIC DE FAM. MARGARITESCU DANIELA (BAICOI)MEDICINA INTERNA

3. TUTORI PROFESIONALINr. crt.MODULULFUNCIANUMELE I PRENUMELESEMNATURAObs.

1.I

2.II

3.III

4. COORDONATORI

Nr. crt.MODULULFUNCIANUMELE I PRENUMELESEMNATURAObs.

1.I

2.II

3.III

5. OBLIGAIILE PERSOANELOR IMPLICATE

A. OBLIGAIILE TUTORELUI PROFESIONAL

La nceputul stagiului de practic:

- prezentarea elevului aflat n stagiul de practic colectivului seciei;

prezentarea regulamentului de ordine interioar i a programului de lucru;

prezentarea zonei de responsabilitate/competen a seciei, cu referiri la specificul local/regional;

prezentarea condiiilor de munc, echipamente;

solicit elevului s se prezinte n inuta regulamentar avnd asupra sa legitimatie de elev, carnet de notite si instrumente de scris.

n timpul stagiului de practic:

asigur respectarea de ctre elev a dispoziiilor interne privind ordinea, disciplina, portul uniformei de serviciu i ncadrarea n programul orar;

explic coninutul sarcinilor transmise elevului, l ndrum i verific pe timpul executrii acestora;

urmrete ca elevul s fac notri n caietul de practic;

ndrum elevul n procesul de studiere i nsuire a legislaiei aplicabile structurii n care este repartizat, precum i pentru rezolvarea sarcinilor de lucru impuse de coal;

monitorizeaz activitatea i conduita elevului i ia msuri pentru mbuntirea activitilor i corectarea conduitei elevului;

consemneaz n caietul de practic al elevului situaia prezenei i transmite lunar scolii situaia absenelor motivate i nemotivate cu indicarea zilei /intervalului .La finalul stagiului de practic

ntocmete fia de evaluare a elevului n stagiul de practic;

comunic elevului, pe baz de semntur, coninutul fiei;

informeaz conducerea scolii cu privire la modul de executare a tutelei i pred caietul de practic;

particip la analiza stagiului de practic.

B. OBLIGAIILE ELEVILOR

Pe timpul desfurrii stagiului de practic, elevii au urmtoarele obligaii: s respecte regulamentul de ordine interioar al instituiei n care efectueaz stagiul de practic;

s desfoare activiti conform programei de practic, respectnd durata i perioada impus de instituia de nvmnt; s pstreze confidenialitatea datelor i informaiilor cu caracter profesional;

pe durata stagiului de practic s pun la dispoziia tutorelui profesional sau a altor persoane cu atribuii de control, caietul de stagiu pentru completrile necesare;

la terminarea stagiului de practica, s predea caietul de practic pentru a fi pstrat n scoala;

s respecte regulile i normele specifice sntii, securitii n munc i de aprare mpotriva incendiilor, specifice activitii desfurate; s raporteze n situaia unei mbolnviri, dup eliberarea adeverinei medicale, tutorelui profesional i instituiei de nvmnt/dirigintelui; s respecte regulile privind portul uniformei;

s semneze n fia de evaluare de luare la cunotin a coninutului acesteia.

n funcie de activitile desfurate, elevii vor respecta i alte obligaii stabilite de tutorii profesionali.

Pe timpul stagiului de practic, elevii nu vor ntocmi acte procedurale i procesuale n nume propriu, participnd doar alturi de tutorii profesionali la ntocmirea unor astfel de documente.

6. LISTA MODULELOR I A COMPETENELOR SPECIALIZATE PROPUSE PENTRU CONSOLIDARE/EXERSARE N STAGIUL DE PRACTIC 7. SINTEZA ASPECTELOR TEORETICE SPECIALIZATE PARCURSE DE ELEVI ANTERIOR STAGIILOR DE PRACTIC

ANTERIOR STAGIULUI I

8. SARCINI DE LUCRU PENTRU ELEVI

Conductorii de practic desemnai (profesori, dirigini) indic elevilor sarcinile de lucru pe timpul stagiului:

studiul bibliografiei minimale indicate;

aprofudarea tematicii parcurse n coal; recomandri pentru a corela elementele de teorie cu cele de practic;

activiti de documentare i analiz a unor aspecte profesionale;

identificarea tipurilor de activiti profesionale, a modalitii de organizare, planificare i evaluare a acestora;

Not: Pentru realizarea sarcinilor de lucru elevii sunt obligai s respecte regulile privind protecia informaiilor secret profesional, precum i cele referitoare la protecia datelor cu caracter personal.

Realizarea sarcinilor recomandate pe timpul stagiului de practic constituie dovezi ale achiziiilor elevilor n planul competenelor i indicatori pentru evaluarea continu.

9. PREZENA ELEVULUI

INTERVALULTOTALUL

ZILELOR DE STAGIUZILE EFECTUATEABSENE

NEMOTIVATE

(ziua/intervalul)ABSENE

MOTIVATE (conform. ziua/intervalul)

STAGIUL

I

RECUPERAREA ACTIVITILOR NEEFECTUATE

STAGIUL 1

Semntura tutorelui profesional (n urma consemnrii situaiei privind prezena elevului)Semntura dirigintelui (n urma stabilirii perioadei de recuperare a practicii)

STAGIUL

II


STAGIUL 2


STAGIUL

III


STAGIUL 3


Partea a III-a

NSEMNRI1. NSEMNRILE ELEVULUI

STAGIUL CHIRURGIE

Pe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n aceast parte, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de ingrijire a pacientilor, etc.Data:17.09.12-28.09.12

Ziua 1:

-am masurat temperatura corporala a pacientilor

-am determinat greutatea pacientilor

-am insotit pacientii la radiologie

-am administrat tratamentul medicamentos pacientilor

Ziua 2:

- am atasat perfuzii

- am asistat la recolatarea probelor de sange

- am ajutat la transportare unui pacient la ambulanta

- am predat analizele la laborator

- am determinat greutatea pacientilor

- am detasat perfuzii

- am insotit un blonav la A.T.I

- am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Ziua 3:

- am masurat tensiunea arteriala

- am ajutat la transportul unui bolnav la sala de operatii

- am masurat temperatura corporala

- am efectuat injectii subcutanate

- am adiministrat tratamentul bolnavilor


- am adus medicamente de la farmacie

Ziua 4:


- am detasat branule

- am determinat greutatea pacientilor

- am ajutat pacientii cu probleme sa se deplaseze

- am asistat la aspirarea unui pacient

- am asistat la injectii subcutanate

- am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Ziua 5:

- am cantarit pacientii

- am ajutat pacientii sa se deplaseze


- am efectuat injectii intramusculare

- am efectuat injectii subcutanate

- am detasat si atasat branule

Partea a IV-a

EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTIC

1. FIA DE EVALUARE

Studiu de caz

Date privind identificarea pacientului

Date fixe

Nume si prenume: Oncescu Maria

Varsta: 22 ani

Sex: Feminin

Religie: ortodoxa

Nationalitate: romana

Stare civila: necasatorita

Ocupatie: studenta

Date variabile

Domiciuliu: Breaza

Conditii de viata si munca: bune

Gusturi personale: consuma cafea.

Mod de petrecere a timpului liber: studiu, plimbari in aer liber, vizionare programe TV

Starea de sanatate anterioara

2.a. Date antropometrice:

Greutate: 60 kg

Inaltimea: 1,70 m

Grup sanguin: B, Rh +

2.b. Limite senzoriala:

Alergii: neaga

Proteze: nu

Acuitate vizuala si auditiva: buna

Somn: nu are probleme

Mobilitate: redusa

Alimentatie: de tip fast-food

2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: nesemnificative

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii: durere de old, mers neechlibrat prin scurtarea unui membru

3.b. Istoricul bolii

Pacienta n vrst de 22 de ani,a fost depistat la vrsta de 1 an cu displazie luxant de old drept.A fost tratat cu atele,dup metoda Pacii-Lorenz.La vrsta de 10 ani a suportat o intervenie cu aparat de distensitate Hessing.Pacienta este reinternat cu simptomatologia descris pentru reevaluare chirurgical.

3.c. Diagnosticul la intrare: displazie luxant de old drept

3.d. Data internarii:21.09.20123.e. Examenul pe aparate

Tegumente i mucoase normale

Stare de contien este cooperant i contient

Stare de nutriie normoponderal

Aparat respirator:

-normal

-16 respiraii/min

Aparat cardiovascular:

-normal

-TA: 120/70mmHg

-AV: 76 bt/min

-ritm cardiac regulat

Sistem urinar:

-miciuni fiziologice

-1400 ml/24h

Sistem nervos:

-rspunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spaial normal

Aparat digestiv:

-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu micri respiratorii

-tranzit prezent

II. Analiza si interpretarea datelor

NEVOIA FUNDAMENTALAPROBLEMAETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE)MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM)PUNCTAJ ACORDAT

1. A bea si a mnca-hidratare i ingestie de alimente nesatisfctoare.-efect secundar anestezic

-alimente deficitare.-intoleran la activiti

-grea post anestezie.1

2. A elimina-poziia impus de decubit dorsal-poziie neadecvat eliminrilor.-dificultatea de a elimina.2

3. A se misca i a avea o buna postura-restricia micrii impus de conduita terapeutic.-constrngeri fizice(aparat gipsat)

-intervenie chirurgical.-incapacitatea de a se mica

-diminuarea forei musculare.5

4. A dormi si a se odihni-dificultate n a adormi-poziia impus

-confort modificat

-constrngeri fizice.-ore de somn insuficiente

-calitatea somnului deficitar.3

5. A se mbraca si dezbraca-restricia efecturii micrii de a se mbrca i dezbrca impusa de conduita terapeutic.-intervenia chirurgical (aparat gipsat).-incapacitatea de a se mbrca i dezbrca.4

6.A fi curat,

ngrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele-poziia impus.-constrngeri fizice (aparat gipsat).incapacitatea de a-i satisface i a acorda singur igiena corporal.2

7.A de a evita pericolele-poziie impus n decubit dorsal

-perturbarea imaginii de sine.-intervenia chirurgical recent

-reacia post anestezie

-constrngeri fizice (aparat gipsat, sonda urinar, PEV).-irascibilitate

-tahicardie

-transpiraie

-imobilitate

-incapacitate

de a efectua activiti

-modificarea dinamicii familiare.2

8.A comunica-alterarea imaginii de sine.-sindrom de imobilizare

-intervenii chirurgicale.-reacii negative legate de alterarea integritii fizice.

-refuz de a-i privi partea operat i de a o atinge.1

III. Planificarea Ingrijrilor

Obiective:

Pe termen lung (O.T.L.)

-supravegherea perfuziei

-ncurajarea s vorbeasc i s-i ating zona operat.

-prevenirea atrofieri musculare

-meninerea unei poziii adecvate.

-prevenirea pneumoniei hipostatice

-favorizarea comunicrii

-pstrarea aparatului gipsat curat fr pete sau deteriorat.

Pe termen scurt (O.T.S.)

-meninerea n poziia decubit dorsal n primele 24 de ore

-ajutarea pacientei in scopul satisfacerii nevoii.

-monitorizarea eliminrilor

-asigurarea igienei.

-prevenirea deshidratrii

-supravegherea funciilor vitale

-meninerea n poziia DD n primele 48 de ore.

Pe termen mediu (O.T.M.)

-asigurarea unui aport nutriional adecvat.

-educarea pacientei cu privire la modul de eliminare

-s aib tegumentele integre

-imobilizare pasiv apoi activ.

IV. Aplicarea ingrijirilor

Probleme de dependentaObiectiveInterventiiEvaluare

AutonomeDelegate

-poziie impus n decubit dorsal

-perturbarea imaginii de sine.-supravegherea perfuziei

-prevenirea pneum

oniei hipo statice

-prevenirea atrofiei musculare

-supravegherea funciilor vitale

-meninerea unei poziii adecvate. -am avut grij ca poziia B s fie n DD i s aib piciorul operat n uoar abducie-pt evitarea ncrcrii pulmonare i-am fcut pac tamponamente pe spate cu alcool

-alterarea imaginii de sine.-favorizarea comu-nicrii

-ncurajarea B s vorbeasc i s-i ating zona operat.-ncurajez B s i exprime sentimentele

-creez o ambian vesel

-conving pacienta s participe la activiti cotidiene.--obiectiv realizat.

-restricia micrii impus de conduita terapeutic.-meninerea B n poziia DD n primele 48 de ore.

-imobilizare pasiv apoi activ.-am grij ca pacienta s stea n DD cu piciorul drept n uoar abducie.Pt aceasta pun deoparte i de alta a piciorului 2 perne pt a mpiedica schimbarea poziiei piciorului.-algocal-min.-obiectiv atins.

-poziia impus.-s aib tegumentele integre

-pstrarea ap gipsat curat fr pete sau deteriorat.-dimineaa ajut B s-i acorde igiena bucal la pat

-am grij cnd folosete plosca s nu murdreasc gipsul aeznd B pe o muama--obiectiv atins.

-intervenie chirurgical recent.-asigurarea odihnei necesare refacerii dup intervenie-creez pacientei un cadru intim i linitit pentru a se putea odihni.-administrez 1f algocalmin i 1 tb diazepam

-obiectiv atins.

-hidratare i ingestie de alimente nesatisfc-toare.-prevenirea deshidratrii

-asigurarea unui aport nutriional adecvat.Asigur pacientei

Hidratarea cu ceai nendulcit

-n urmtoarele 4 zile postoperatorii i asigur o mas bogat n vitamine i proteine.-regim alimentar.-pacienta este alimentat i hidratat

-nu prezint semne de deshidratare.

-poziia impus de decubit dorsal-monitorizarea eliminrilor

-educarea pacientei cu privire la modul de eliminare

-asigurarea igienei.-ajut pacienta s urineze la plosc evitnd udarea sau murdrirea pansamentului i meninerea posturii corecte

-am grij ca dup urinare s asigur bolnavei igiena intim.--bolnava nu prezint probleme de miciune sau de fecale.

-restricia efecturii micrii de a se mbrca i dezbrca impusa de conduita terapeutic.-menine-rea B n poziia decubit dorsal n primele 24 de ore

-ajutarea pacientei n scopul satisfacerii nevoii.-ajutarea pacientei n efectuarea integral a tehnicii

-pregtirea lenjeriei la ndemna pacientei.--obietiv realizat.

V. Examen de laborator

Nr. crtExamen de laboratorMod de recoltareValoare normalaValoare obtinuta

1HemoglobinaS-a recoltat din sange prin punctie venoasa in vacutainer11-15 mg/dl13,4 mg/dl

2Hematocrit36-42%40%

3Glicemia83-110 mg/dl86 mg/dl

4TGO5-35 UI40 UI

5TGP9.0-35.0 UI23 UI

6Uree20 -40 mg/dl21 mg/dl

VI. Tratament

Nr. crtDenumirea medicamentuluiForma de prezentareActiuneMod de administrareDoza zilnica

1Algocalmin Fiole Analgezic de 2 ori mai intens decat aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la administrare intravenoasa.

Slab antiinflamator.

Antispastic,puternic miotrop.Intramuscular1 fliola / zi

2Zinacef Fioleantibiotic bactericidintramuscular4 fliola / zi

3Gentamicina Fioleantibiotic bactericidintramuscular1 fliola / zi

4Oxacilina Tabletebeta-lactamazelorOral4 tb/ zi

5DiazepamTableteTranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivantOral1 tb /zi

VII. Externarea

Data externarii: 05.09.2012Starea la externare: ameliorata

Bilantul autonomiei:

P = 68 pulsaii pe minut

T = 36,5C

T.A. = 127/64 mm Hg

R = 17 respiraii/minut

Recomandari la externare:

evitarea frigului

regim alimentar

activitate fizica redusa

va continua tratamentul prescris

se va prezenta la control postoperator

STUDIU DE CAZI.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

Date fixe

Nume si prenume: E.MVarsta: 45 aniSex: masculinReligie: ortodoxaNationalitate: romanaStarea civila: casatoritOcupatia: inginer Date variabileDomicilul: BaicoiConditia de viata si munca: buneGusturi personale: carne, smanatana, prajeli,grasimi.Mod de petrecere a timpului liber: pescuitul.I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA2.a.DATE ANTROPOMETRICE: Greutatea: 70 kgInaltimea: 1.70 mGrup sanguin: A 22.b.LIMITE SENZORIALE:Alergii: nu prezintaProteze: nuAcuitate vizuala si auditiva:buna

Somn: perturbatMobilitate:buna Alimentatie: bunaEliminari: inadecvata

2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:tatal diabet2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: bolile copilariei.

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a motivele internarii: gust amar in gura si senzatie de rau, are arsuri de stomac, balonare

3.b. Istoricul bolii: se prezinta la CPU plandandu-se ca dimineata la trezire are un gust amar in gura si senzatie de rau, are arsuri de stomac, balonare.In urma examenului medicat obesrvam ca acesta prezinta o jena dureroasa in hopocondrul drept, respiratie 23/min, puls 62 batai/min, TA 140/40 mm Hg.

3.c.diagnosticul la intrare: colecistita acuta.

3.d.data internarii: 28.11.2011

3.e.examenul pe aparate:

Aparatul respirator: normal conformat, murmur vezicular prezent.Aparatul cardio-vascular: normalAparatul digestiv: abdomen destins de volum , dureros la palpare.Sistemul neuro-endocrin: SNC normal echilibratSistemul osos: integru.Sistemul ganglionar-limfatic: nepalpabil.Tegumente si mucoase: usor palide.II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA FUNDAMENTALA NESATISFACUTAPROBLEMA

ETIOLOGIA(SURSA DE DIFICULTATE)MANIFESTAREA DE DEPENDENTA(SEMN, SIMPTOM)PUNCTAJ ACORDAT

1. NEVOIA DE A BEA SI A MANCAAlimentatie necorespunzatoare, consum de alimente grase.Dificultate datorita necunoasteri principiilor alimentare.Gust amar, arsuri epigastrice , balonari2

2. NEVOIA DE A ELIMINAConstipatie, balonari.Alimentatie necorespunzatoare.Stare de disconfort cauzata de constipatie si balonari.3

3.NEVOIA DE A SE ODIHNI SI A DORMIInsomnie , anxietate.Teama de boala saDisconfort la trezire, nervozitate.3

III . PLANIFICAREA INGRIJIRILORPE TERMEN SCURT(O.T.S):

1: Sa aibe o stare de bine fizic si psihic.

2: Sa nu mai prezinta constipatie.

3: Sa nu mai prezinte insomnie.

PE TERMEN MEDIU(O.T.M):

1: Constientizez pacientul de importanta regimului alimentar la ore regulate.

2: Sa se hidrateze corespunzator.

PE TERMEN LUNG (O.T.L):

1: Respectarea regimului alimentar.

2: Respectarea medicatiei prescrise de medic.

3: Combaterea anxietati.

4. Combaterea stresului.

5. Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator varstei sale calitativ si cantitativ.

IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

DATAPROBLEME DE

DEPENDENTAOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

AUTONOMEDELEGATE

28.11.20111. alterarea eliminari manifestat prin constipatie si balonare.Pacientul sa aibe un tranzit normal, sa nu mai prezinte balonare.Constientizez pacinetul asupra importantei respectarii regimului alimetar si al hidratari.Administrez tratamentul la indicatia tratamnetului.Pacinetul a inteles necesitatea regimului alimantar si al hidratari.

28.11.20112.alimentatie necorespunzatoare.Sa respecte regimul igienodietetic.Asigur o dieta hidrica , sa consume alimente corespunzatoare in functie de toleranta.Administrez medicatia prescrisa de medic.Pacinetul respeta programul stabilit.

28.11.20113. incapacitatea de a se odihni.Pacinetul sa aibe un somn odihnitor.Inlatur factorii stresanti, invat pacinetul tehnici de relaxare, seara inainte de culcare bea un pahar de lapte cald.Administerez la indicatia medicului ,la nevoie 1 cp /extraveral.Pacientul are un somn linistita, neagitata.

V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crtExamen de laboratorMod de recoltareValoare normalaValoare obtinuta

1HematiiPVX4,3 mil/mm3

2LeucocitePVX10.000/mm3

3VSHPVX7mm/1h

4GlicemiePVX90 mg%

5HemoglobinaPVX43%

6TrombicitePVX380.000/mm3

7Colesterol totalPVX260/mg%

8FibrinogenPVX300 mg%

VI.TRATAMENT

NR CRTDENUMIREA MEDICAMENTULUIFORMA DE PREZENTAREACTIUNEMOD DE ADMINISTRAREDOZA ZILNICA

1Glucozaperfuziesol hidrosalinaIV1 fl/zi

2AlgocalminfioleantialgicIV1 fi/zi

3Vitamina B1, B6 fiolevitamineIV2fi/zi

4Scobutil compusfioleantispasticIV1fi/zi

VII.EXTERNAREADATA EXTERNARII:01.10.2012STAREA LA EXTERNARE:Ameliorta.

BILANTUL AUTONOMIEI:

In urma interventiilor autonome si delegate pacientului i s-au diminuat arsurile epigastrice, balonarea, eliminarile sun normale, iar somnul este odihnitor.RECOMANDARI LA EXTERNARE:

Sa respecte regimul igieno-dietetic, medicatiea prescrisa de medic, sa evite stresul, revine la control periodic.2. AUTOEVALUARE

MODULUL CHIRURGIE

AM EXERSAT SUFICIENT

(CE?)NU AM EXERSAT SUFICIENT

( CE? )

- am adus materiale sterilizate

- am ajutat la badijonarea

- am pus branule

- am administrat tratament

Partea a III-a

NSEMNRI1. NSEMNRILE ELEVULUI

STAGIUL BOLI INTERNE

Pe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n aceast parte, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de ingrijire a pacientilor, etc.Data:01.10.12-12.10.12

Ziua 1:

- am efectuat reorganizarea locului de munca cu : fesi,pansamente sterile, solutie de rivanol ,cloramina,apa oxigenata,betadin, spirt medicinal

- am dus condica cu prescriptiile medicale

- masor TA

- fac EKG

- masor temperature, puls

- pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice

- duc analizele la laborator

- la nevoie duc documente la statistica, secretariat sau pe alte sectii

Ziua 2:

- transport bolnavul pe sectia unde va ramane internat

- pregatesc tampoane tampoane in vederea sterilizari

- dupa caz la primire condicilor medicale sortez medicatia si aranjarea ei in aparat

- atasarea branulelor, perfuziilor, supravegherea lor

- efectuarea injectiilor IM IV SC

Ziua 3:

- masor TA

- fac EKG


- pregattesc materialele necesare recoltari probelelor biologice


Ziua 4:

- sustinerea pacinetilor psihic,dupa situatie educatie pentru sanatate

- insotesc bolnavi la medici specilalisti in policlinica(OG, dermatologie, neurlologie, Urologie, psihiatrie, radiology,CT , BFT )

- in efectuarea tuturor tehnicilor pastrez normele de asepsie, dupa fiecare tehnica efectuata, reorganizarea locului de munca

Ziua 5:

- am masurat tensiunea arteriala



- am detasat perfuzii

Ziua 6:

- insotesc bolnavi la medici specilalisti in policlinica(OG, dermatologie, neurlologie, Urologie, psihiatrie, radiology,CT , BFT )

- masor TA

- fac EKG


Ziua 7:

-am efectuat reorganizarea locului de munca cu : fesi,pansamente sterile, solutie de rivanol ,cloramina,apa oxigenata,betadin, spirt medicinal

- am adus de la sterilizare instrumentarul medical.

Ziua 8:

- masor TA

- pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice


- la nevoie duc documente la statistica, secretariat sau pe alte sectii

Ziua 9:

- masor TA

- fac EKG


- transport bolnavul pe sectia unde va ramane internat

- pregatesc tampoane tampoane in vederea sterilizari

Ziua 10:

- masor TA

- fac EKG


- atasarea branulelor, perfuziilor, supravegherea lor

- efectuarea injectiilor IM IV SC

- am adus de la sterilizare instrumentarul medical

Partea a IV-a

EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTIC

1. FIA DE EVALUARE

Studiu de caz

Date privind identificarea pacientului

Date fixe

Nume si prenume: Militaru Constantin Bogdan

Varsta: 67

Sex: masculin

Religie: ortodoxa

Nationalitate: romana

Stare civila: casatorit

Ocupatie: stare sociala buna, este pensionar

Date variabile

Domiciuliu: Str. Ecaterina Teodoroiu, nr 35 A, Campina

Conditii de viata si munca: bune

Gusturi personale: fumator, consumator de cafea si alcool

Mod de petrecere a timpului liber: activitate fizica caracterizata de sedentarism

Starea de sanatate anterioara

2.a. Date antropometrice:

Greutate: 85 kg

Inaltimea: 1,70 m

Grup sanguin: 0 , Rh +

2.b. Limite senzoriala:

Alergii: alergic la algocalmin

Proteze: nu

Acuitate vizuala si auditiva: buna

Somn: prizinta insomnii

Mobilitate: buna

Alimentatie: consum bogat in produse de origine animala, sare, grasimi

2.c. Antecedente heredo-colaterale

Nu cunoaste.

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice

Neurologice: depresie (anul 2000)

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii

Dispnee, tuse productiva cronica, trezire nocturna cu dispnee frecvente

3.b. Istoricul bolii

Pacientul a mai fost internat in urma cu 6 luni pentru aceeasi afectiune.

3.d. Data internarii

05.10.20123.e. Examenul pe aparate

stare generala: alterata

stare de nutritie: supraponderal ( talie: 1,70 m, greutate: 85 kg)

tegumente si mucoase: normal colorate

stare de constienta: pastrata

tesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominala

Sistem ganglionar nu se palpeaza, ganglion limfatici mariti pathologic

Sistem muscular normoton,normokinetic.

sistem osteo-articular integru,mobil

Aparat respirator :torace emfizematos,raluri sibilante si ronflante.

Aparat cardio-vascular;zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, AV 120/minut,soc apexian in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara,puls periferic prezent,vase sanguine permeabile.

Aparat digestiv:abdomen dureros in epigastriu,ficat,cai biliare ,splina la rebord.,transit intestinal prezent.

Aparat uro genital: sex masculin, loje renale libere,mictiuni spontane, urina normocroma.

Sistem nervos central orientat temporo-spatial,ROT prezent.

II. Analiza si interpretarea datelor

NEVOIA FUNDAMENTALAPROBLEMAETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE)MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM)PUNCTAJ ACORDAT

1. A respira i a avea o buna circulatieperturbarea respiraieiinflamaia bronhiilor, alveolelor i a interstiiului pulmonartuse productiv, dispnee, junghi toracic, agitaie marcat, tiraj, cianoz, perioronazal, tegumente reci i palide.4

2. A bea si a mncanutriie i hidratare deficitaranorexie, stare general modificat, disfagieinapeten, ingestie redus de alimente, risc de echilibru hidroelectrolitic, stagnare ponderal.2

3. A dormi si a se odihniperturbarea somnului dispnee, starea general alteratsomnolen diurn, stare de epuizare, slbiciune, indispoziie

3

4.A comunicacomunicare inadecvat la nivel afectivanxietate, lipsa de cunoatere a mijloacelor de comunicarepacientul nu comunic, este inchis in sine, prezinta semne de agitaie anxietate.1

III. Planificarea Ingrijrilor

Obiective:

Pe termen lung (O.T.L.)

ca pacientul s prezinte un somn odihnitor, corespunztor calitativ i cantitativ regenerator;

ca pacientul s comunice eficient cu personalul de ngrijire i cu cei din jurul lui.

Pe termen scurt (O.T.S.)

ca pacientul s primeasc alimentaia necesar i s respecte regimul alimentar.

ca pacientul s prezinte mucoase respiratorii umede i integre;

ca pacientul sa beneficieze de o bun respiraie n decurs de 48 de ore.

ca pacientul s fie linitit intr-o perioad relative scurt de timp

Pe termen mediu (O.T.M.)

ca pacientul s fie echilibrat nutriional, s i recapete pofta de a mnca n decurs de 2 zile;

ca pacientul s revin la un program normal de somn n 2 zile.

IV. Aplicarea ingrijirilor

Probleme de dependentaObiectiveInterventiiEvaluare

AutonomeDelegate

perturbarea respiraiei ca pacientul s prezinte mucoase respiratorii umede i integre;

ca pacientul sa beneficieze de o bun respiraie n decurs de 48 de ore.

asigur condiii optime de microclimat, temperatur 20-22 C constant, atmosfer umidifiant, camera curat, linitit, fr cureni de aer;

asigur o poziie confortabil pacientului, cum ar fi poziia eznd sau semieznd, poziie care s-i favorizeze respiraia;

recomand pacientului repaus vocal i favorizez modaliti de comunicare non-verbal;

pregtesc psihic pacientul n vederea aplicrii tehnicilor de ngrijire;

supraveghez i notez n foaia de observaie modificrile ce apar n starea pacientului, precum i rezultatele analizelor efectuate. s-au recoltat probe biologice pentru examen de laborator.

s-a efectuat examen radiologic

Examenul de laborator evideniaz:

Hb = 12,8 mg / dl

Ht = 35,6 %

VSH = 11 mm / 1h

Glicemie 0,70 g %

Thymol = 2 UML

ZnSO4 = 6 USH

Uree = 20 mg %

Leucocite = 9000 / mm3 snge

Trombocite = 300.000 / mm3 snge

Examenul de urin arat:

Densitate: 1017

Glucoz prezent: 22,5 g %

Albumin: foarte fin

Examenul radiologic evideniaz opacitate omogen subclavicular drept, cord aortic.

- afeciunea respiratorie persist, starea general este uor alterat, dar pacientul nelege i accept sfaturile personalului de ngrijire.

nutriie i hidratare deficitar ca pacientul s fie echilibrat nutriional, s i recapete pofta de a mnca n decurs de 2 zile;

ca pacientul s primeasc alimentaia necesar i s respecte regimul alimentar.

servesc pacientul la pat, i cnd acesta nu poate, l ajut s se alimenteze;

hidratez pacientul corespunztor, calculnd i pierderile de lichide prin polipnee i temperatur ridicat, respectnd raportul ingesto-excreto;

calculez necesarul caloric corespunztor vrstei, adugnd 13% pentru fiecare grad de temperatur, peste 37 C i 10-30% pentru starea de agitaie;

i explic pacientului ce i este permis s mnnce i ce nu;

fac pacientul s contientizeze importana respectrii regimului alimentar n meninerea sntii;

secundare.S-a administrat tratamentul medicamentos prescris:

Penicilin 1200000 u.i. / 6 h.i.m.

Gentamicin 1 flacon la 8 h.i.m.

HHC 100 m g.i.v.

S-a administrat regimul alimentar srac n sare, srac n glucide i lipide i bogat n proteine.

S-a cntrit bolnavul zilnic, urmrindu-se curba ponderal.

pacientul reprezint apetit adecvat i urmeaz cu strictee regimul alimentar;

pacientul este echilibrat nutriional, iar greutatea corporal se menine constant;

perturbarea somnului ca pacientul s prezinte un somn odihnitor, corespunztor calitativ i cantitativ regenerator;

ca pacientul s revin la un program normal de somn n 2 zile.

creez un climat de ncredere, ncurajez i linitesc pacientul pentru a-i recpta echilibrul psihic;

observ i notez toate schimbrile care survin n starea pacientului;

observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul de satisfacere al celorlalte nevoi;

asigur o poziie ct mai confortabil, care s favorizeze somnul pacientului;

observ i notez funciile vitale i vegetative, perioada somn odihn, comportamentul pacientului.

pacientul beneficiaz de un somn corespunztor calitativ, cantitativ;

- pacientul prezint o stare de confort fizic i psihic.

S-au msurat funciile vitale:

TA = 120 / 80 mm Hg

Puls = 92 b / min

Respiraie = 24 r / min

T C = 37,5 C.

Orarul de somn zi noapte este mult ameliorat fa de perioada dinaintea spitalizrii.

- pacientul beneficiaz de un somn corespunztor calitativ, cantitativ;

comunicare inadecvat la nivel afectiv- ca pacientul s fie linitit intr-o perioad relative scurt de timp

- ca pacientul s comunice eficient cu personalul de ngrijire i cu cei din jurul lui.

- linitesc pacientul cu privire la boal, explicndu-i simptologia bolii;

- asigur pacientului un mediu ambient corespunzator, ntr-o camer bine aerisit, linistit;

- nva bolnavul s utilizeze mijloacele de comunicare conform posibilitilor sale;

- i explic necesitatea spitalizrii i a diferitelor tehnici ce umeaz a fi efectuate;

- antrenez bolnavul n diferite activitai care s-I dea sentimental de utiliate;

- supraveghez pacientul n permanen i dau posibilitatea acestuia s ia singur decizii;- pacientul comunic cu cei din jur i a nceput s se adapteze noilor condiii de via impuse de boal i de perioada de spitalizare;

pacientul folosete mijloace de comunicare adecvate strii sale i este mult mai linitit.

V. Examen de laborator

Nr. crtExamen de laboratorMod de recoltareValoare normalaValoare obtinuta

1HemoglobinaS-a recoltat din sange prin punctie venoasa in vacutainer13,8 17,2 mg/dl12,8 mg / dl

2Hematocrit40-54 %35,6 %

3Leucocite4000 9000 / mm39000 / mm3

4Trombocite 150000 300000 / mm3300000 / mm3

5VSH3 7 mm / 1h11 mm / 1h

6Glicemia80-115 mg/dl70 mg/dl

7Uree20-50 mg/dl20 mg/dl

8Thymol02 UML

9ZnSO42 12 USH6 USH

Examenul de urina:

10Densitate

S-a recoltat in eprubeta sterila din urina de dimineata.1016 - 10221017

11Glucoz

Documents

caiet de practica amus anul 3