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DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO
PRÉ ECLÂMPSIA (PE)
HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG)
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)
EPIDEMIOLOGIA
• Pré-Eclâmpsia:
– Acomete 2 a 8% das gestantes
– 12% das mortes maternas
– 50.000 mortes/ano (99% em países subdesenvolvidos)
Território Mortalidade Materna
Elevação pressórica
Surge IG > 20 sem
Usualmente associado a proteinúria
Paciente previamente normotensa
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90mmHg Proteinúria ≥ 0,3g em 24 horas
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
Na ausência de proteinúria
Considerar PE PA associada a sinais de gravidade
(alterações laboratoriais e sintomatologias sugestivas de pré-eclâmpsia grave)
Fatores Genéticos
Fatores Imunológicos
Invasão Trofoblástica deficiente
Doenças Maternas
Hipóxia Placentária
DebrissFlt-1 e sEng
Reação Inflamatória Sistêmica
Disfunção Endotelial
Manifestações Clínicas
Placenta Grande
Apoptose AumentadaCIUR
Infecções
Anticorpos anti-AT1
FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA
Fatores Genéticos
Doenças Maternas
Fatores Imunológicos
Disfunção Endotelial
Fatores Antiangiogênicos
Fase
Pré
-Clín
ica
Fase
Clín
ica
ETIOPATOGENIA
Hipertensão Lesão Renal Convulsões HELLP
Outros
A Pré-eclâmpsia: é uma resposta inflamatória e não apenas uma elevação pressórica isolada
PROTEINÚRIA vsDIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLAMPSIA
• Hipertensão + Proteinúria– ≥ 300mg/dl (proteinúria de 24h)– Relação proteína/creatinina > 0,3 mg/dl
• A proteinúria pode ser dispensada se:– Plaquetopenia < 100.000– Creatinina > 1,1 mg/dl– Elevação das enzimas hepáticas (2x o normal)– Edema pulmonar– Sintomas cerebrais ou visuais
Hypertension in Pregnancy – ACOG, 2013
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
• PA ≥ 160 x 110mmHg
• Plaquetopenia < 100.000
• Creatinina > 1,1 mg/dl
• Elevação das enzimas hepáticas (2x o normal)
• Edema pulmonar
• Epigastralgia
• Sintomas cerebrais ou visuais
Hypertension in Pregnancy – ACOG, 2013
PRÉ-ECLÂMPSIA (LEVE)
SEM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE Ausência de lesão de órgão-alvo
Ausência de sintomatologia sugestiva da doença grave
Hipertensão leve
PAS ≤ 159 e PAD ≤ 109 mmHg
Qualquer grau de hipertensão associada a fatores de gravidade
-Cefaleia
-Distúrbios visuais
-Epigastralgia
-Edema agudo de pulmão
-Vômitos incoercíveis
-Alteração laboratoriais
Hipertensão grave
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg
CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLAMPSIA
PRÉ-ECLÂMPSIA (GRAVE)
COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG)
Forma leveHipertensão leve
PAS ≤ 159 e PAD ≤ 109 mmHg
Forma graveHipertensão grave
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg
Hipertensão arterial SEM proteinúria
IG > 20 sem
Paciente previamente normotensa
Sem sinais de gravidade ( sintomas/alterações laboratoriais)
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)
Hipertensão pré-gestacional (PAS ≥ 140 OU PAD ≥ 90 mmHg), ou
Diagnóstico ANTES da 20ª semana de gestação
Dificuldade de controle PA / presença de crises hipertensivas
Sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia grave
Plaquetopenia
Edema agudo de pulmão
Surgimento ou aumento de proteinúria
PE sobreposta a HAC
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
História clínicaHipertensão pré gestacional
Hipertensão em IG < 20 semanas???
Quadro clínicoPresença de sintomatologia sugestiva de iminência de
eclâmpsia ou epigastralgia intensa?
Propedêutica HELLP
Hemograma com pesquisa de esquizócitos, Creatinina, Ácido úrico, TGO, TGPLDH, Bilirrubina total e frações
Proteinúria24 horas
Proteína de fita, se necessário
Doppler de artéria oftámica
Opção para diferenciar HAC de PEMétodo ainda pouco utilizado
História prévia de Hipertensão? PA em IG < 20 semanas?
SIM NÃO
AVALIAR PROPEDÊUTICA HELLP E/ OU
PROTEINÚRIA
Se suspeita de sobreposição de PE
HIPERTENSÃO CRÔNICA
PROPEDÊUTICA DE HELLP
PROTEINÚRIA 24 h (ou proteína de fita) - Se necessário
PROPEDÊUTICA FETAL
SINAIS / SINTOMAS de PE GRAVE
PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg
SEMPRE SUSPEITAR PE OU HIPERTENSÃO GESTACIONAL
FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
PRÉ-ECLÂMPSIA ≥ 37 SEMANAS
• HYPITAT trial
756 pacientes com PE leve ou H. gestacional
Conduta expectante x indução imediata
Redução de 29% das complicações maternas
Lancet. 2009;374:979
58
67
85
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Antes Depois
Indução /100
Eclâmpsia /1o.ooo
PRÉ-ECLÂMPSIA ≥ 37 SEMANAS
BJOG. 2011;118:1658
Efeito pós HYPITAT na Holanda
Pré-Eclâmpsia - 34 e 37 semanas
• HYPITAT II trial
897 pacientes com PE leve ou H. gestacional
Conduta expectante x indução imediata
Redução de 84% das complicações maternas
Aumento de 3,3x das complicações neonatais
Lancet. 2015;385:2492
Pré-Eclâmpsia < 34 semanas
• Avaliar presença dos critérios de gravidade
• Avaliação fetal
• Corticoterapia
• Controle Pressórico
HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
IG ≥ 37 sem Internar para PARTO
Via de parto indicação obstétrica
Indução pode ser uma boa opção
IG ≤ 36 sem 6 diasAvaliar internaçãoINDIVIDUALIZAR
Saúde materna x Saúde fetal
Podem evoluir para PE grave com consequências fetais e maternas importantes
NÃO INDICADO USO DE ANTI-HIPERTENSIVO
NÃO INDICADO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO
SITUAÇÃO 1
IG ≤ 36 s 6 dCOM ACESSO
Propedêutica materno-fetal normal
Acesso fácil à propedêutica materno-fetal periódica
Acesso fácil á maternidade
Paciente bem orientada e monitoramento rigoroso
Avaliar internar E conduta conservadora
(Termina com 37 sem ou se intercorrências)
MONITORAMENTO RIGOROSO
SITUAÇÃO 2
IG ≤ 36 s 6 d(SEM ACESSO)
Impossibilidade de propedêutica materno fetal
adequada
Dificuldade de acesso à maternidade
Falta de adesão da paciente à conduta conservadora
INTERNAR (avaliar Parto*)
OU TRANSFERIR
(*IG e estrutura de neonatologia)
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
SITUAÇÃO 3
IG ≥ 34 sem
Vitalidade fetal comprometida (CIUR, oligohidrâmnio ou PBF ≤ 6 / 10)
Paciente em trabalho de parto / amniorrexe
PARTO imediatoDependendo da estrutura da neonatologia
Transferir imediatamenteSe condições fetais permitirem
Sulfato de magnésio
Anti-hipertensivose PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg
Avaliar parto ou transferência após estabilização
HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE
PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
IG ≥ 34 semInternar para PARTO após
estabilização
Via de parto indicação obstétrica
IG ≤ 33 sem 6 dias INTERNAÇÃO IMEDIATAINDIVIDUALIZAR
Saúde materna x Saúde fetal
Avaliar possibilidade de corticoterapia e transferência
HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE
PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
Manejo preconizado para gestante com HAS
HIPERTENSÃO CRÔNICA
≥ 37 sem
PRÉ ECLÂMPSIAOU HIPERTENSÃO GESTACIONAL
≤ 36 s e 6 d
PARTO IMEDIATO
Via vaginal boa opção
Proteinúria não é necessária para indicar o parto
Individualizar
História prévia de Hipertensão? PA em IG < 20 semanas?
SIM NÃO
PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg
CONSIDERAÇÕES FINAIS