KARSINOMA KOLON

KARSINOMA KOLON

A. DEFINISI

Karsinoma kolon adalah tumor ganas epitelial pada usus besar yang memanjang dari sekum hingga rektum.B. INSIDENSI

Karsinoma kolon merupakan kanker ketiga yang paling umum pada laki-laki dan perempuan di Amerika Serikat. Menurut World Health Organization pada April 2003 melaporkan terdapat lebih dari 940.000 kasus baru karsinoma kolorektal dan hampir 500.000 kematian dilaporkan di seluruh dunia setiap tahunnya. Angka kejadian kanker kolorektal mulai meningkat pada umur 40 tahun dan puncaknya pada umur 60-75 tahun. Faktor resikonya meliputi umur, diet tinggi lemak dan kolesterol, inflamatory bowel disease (terutama kolitis ulseratif) dan genetik. Kanker kolon lebih sering terjadi pada wanita, kanker rektum lebih sering ditemukan pada pria. Sekitar 5% penderita kanker kolon atau kanker rektum memiliki lebih dari satu kanker kolorektum pada saat yang bersamaan.

Di Indonesia insidens pada pria sebanding dengan wanita dan lebih banyak pada orang muda, 75% ditemukan di rektosigmoid. Di negara barat perbandingan insidens laki-laki : perempuan adalah 3 : 1 dan kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit usia lanjut.

C. FISIOLOGI

Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mukus, serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Fisiologi usus besar meliputi:1. penyerapan H2O (700-1000 ml menjadi 180-200)

2. penyimpanan feses untuk sementara waktu

3. ekskresi mukus

4. aktivitas bakteria

Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses. Absorbsi terutama terjadi di kolon asendens dan kolon transversum. Kolon yang normal selama 24 jam dapat melakukan absorbsi 2,5 liter air, 403 m.Eq Na dan 462 m.Eq Cl. Sebaliknya kolon mengeluarkan sekresi 45 m.Eq K dan 259 m.Eq bikarbonat. Bila jumlah air melampaui batas misal karena ada kiriman yang berlebihan dari ileum maka akan terjadi diare.

Bakteri usus besar mensintesis vitamin K dan beberapa vitamin B. Pembusukan oleh bakteri dari sisa-sisa protein menjadi asam amino dan zat-zat yang lebih sederhana seperti peptida, indol, skatol, fenol dan asam lemak. Pembentukan berbagai gas seperti NH3, CO2, H2, H2S dan CH4 membantu pembentukan flatus di kolon. Beberapa substansi ini dikeluarkan dalam feses, sedangkan zat lainnya diabsorbsi dan diangkut ke hati di mana zat-zat ini akan diubah menjadi senyawa yang kurang toksik dan diekskresikan melalui kemih.

Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. Oksigen dan CO2 di dalamnya diserap di usus sedangkan sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus mencapai 500 ml sehari. Pada infeksi usus produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus gas tertimbun di jalan cerna yang menimbulkan flatulensi (gembung karena kelebihan gas di lambung dan usus). Makanan yang mudah membentuk gas seperti kacang-kacangan mengandung karbohidrat yang tidak dapat dicerna.

Sekresi di kolon ialah cairan kental yang banyak, terjadi di dalam mukus dengan PH 8,4. cairan mukus terdiri atas 98% air dan mengandung 85-93 mEq/l baik bikarbonat maupun amilase, maltase, invertase, peptidase dan musin. Pada keadaan normal tidak ada laktase, protease, dan enterokinase. Gunanya untuk pelicin dan melindungi mukosa kolon.

Rangsangan untuk sekresi ialah rangsangan mekanik sisa makanan. Rangsangan pada nervus pelvikus serta pemberian pilokarpin akan memperbesar sekresi. Rangsangan simpatikus serta pemberian atropin akan mengurangi sekresi. Usus besar juga mempunyai fungsi ekskresi mineral misal Ca, Mg, Hg, As, dan Fe.

Selain melakukan ekskresi mineral tersebut juga bahan makanan lain yang tidak dapat dicernakan misalnya selulosa, sebagian zat lemak, sebagian kecil protein dan lain-lainnya. Zat-zat tersebut berupa tinja yang dalam kolon asendens seperti bubur. Pada kolon desendens mulai menjadi padat, kemudian dikumpulkan di kolon sigmoideum dan sampai di ampula rekti sehingga pada suatu waktu terjadi rangsangan pada rektum dan terjadilah defekasi. Berat akhir feses yang dikeluarkan per hari sekitar 200 g, 75% diantaranya berupa air sisanya terdiri dari residu makanan yang tidak diabsorbsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas, dan mineral yang tidak diabsorbsi.

Pada umumnya, pergerakan usus besar adalah lambat. Pergerakan usus besar yang khas adalah gerakan mengaduk haustra. Kantong-kantong atau haustra teregang dan dari waktu ke waktu otot sirkular akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Pergerakannya tidak progresif, tetapi menyebabkan isi usus bergerak bolak-balik dan meremas-remas sehingga memberi cukup waktu untuk absorbsi. Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : (1) kontraksi lamban dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat beberapa haustra dan (2) peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feses ke depan, akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan dirangsang oleh refleks gastrokolik setelah makan, khususnya setelah makan pertama masuk pada hari itu.

D. ETIOLOGI

Dari bukti-bukti eksperimental dan survei makanan, ditunjukkan bahwa faktor berikut ini sangat berpengaruh terhadap timbulnya karsinoma kolon yaitu :

1. Tingginya konsumsi daging sapi dan lemak hewani,

2. Meningkatnya kuman-kuman anaerobik pada kolon,

3. Tumor yang memproduksi asam empedu sekunder,

4. Diet rendah serat, dan

5. Kemungkinan defisiensi bahan makanan protektif (yang mencegah timbulnya kanker) dalam diet.

Teori yang pernah dikemukakan adalah diet dengan tinggi lemak hewani akan dapat meningkatkan pertumbuhan kuman-kuman anaerobik pada kolon, terutama jenis clostridium dan bakteroides. Organisme ini bekerja pada lemak dan cairan empedu sekunder, yang dapat merusak mukosa kolon dengan aktivitas replikasinya dan secara simultan berperan sebagai promotor untuk senyawa-senyawa lain yang potensial karsinogenik, dengan pembentukan nitrosamida (suatu bahan karsinogen) dari amin dan amida yang dilepaskan oleh diet yang mengandung daging dan lemak hewani. Sedangkan secara simultan, bahwa kurangnya serat dalam diet akan memperkecil volume tinja dan memperlambat waktu pengosongan usus. Keadaan ini mengurangi proses dilusi dan proses pengikatan bahan-bahan karsinogen. Diet rendah serat sering disebabkan oleh rendahnya konsumsi buah-buahan serta sayur-sayuran yang mengandung vitamin A, C, dan E, yang diduga mempunyai efek anti kanker.

E. PATOFISIOLOGIPenyakit kanker mengenai sel sebagai unit dasar kehidupan. Sel akan tumbuh dan membelah untuk mempertahankan fungsi normalnya, tetapi kadang-kadang pertumbuhan ini diluar kontrol sehingga sel terus membelah meskipun sel-sel baru tersebut tidak diperlukan. Pertumbuhan yang berlebihan ini dapat merupakan suatu keadaan prekanker, contohnya adalah polip di daerah usus besar. Setelah melalui periode panjang, polip ini dapat menjadi ganas. Pada keadaan lanjut, kanker ini dapat menembus dinding usus besar dan menyebar melalui saluran pembuluh getah bening.

Hampir semua karsinoma kolon rektum berasal dari polip, terutama polip adenomatus. Ini disebut adenoma-carsinoma sequence. Menurut P. Deyle, perkembangannya dibagi atas 3 fase. Fase pertama yaitu fase karsinogen yang bersifat rangsangan. Fase kedua adalah fase pertumbuhan tumor, fase ini tidak menimbulkan keluhan atau fase tumor asimtomatis. Kemudian fase ketiga dengan timbulnya keluhan dan gejala yang nyata, karena keluhan dan gejala yang nyata. Karena keluhan tersebut timbulnya perlahan-lahan dan tidak sering, biasanya penderita merasa terbiasa dan baru memeriksakan dirinya ke dokter setelah memasuki stadium lanjut.

F. PATOLOGI

Secara makroskopik karsinoma kolon dapat dibagi atas 4 tipe, yaitu:

1. Tipe nodular

Bentuk nodular berupa suatu massa yang keras dan menonjol ke dalam lumen, dengan permukaan noduler. Biasanya tidak bertangkai dan meluas ke dinding kolon. Sering juga terjadi ulserasi, dengan dasar ulkus yang nekrotik dengan tepi yang meninggi, mengalami indurasi dan noduler. Di daerah sekum, bentuk tumor ini kemungkinan tumbuh menjadi suatu massa yang besar, tumbuh menjadi fungoid atau tipe ensefaloid. Permukaan ulkus akan mengeluarkan pus dan darah.

2. Tipe KoloidTipe koloid ini tumbuhnya mengalami degenerasi mukoid.

3. Skirous (Schirrous)Pada tipe ini reaksi fibrous sangat banyak sehingga terjadi pertumbuhan yang keras serta melingkari dinding kolon sehingga terjadi konstriksi kolon untuk membentuk napkin ring. 4. Papilary atau polipoid Tipe ini merupakan pertumbuhan yang sering berasal dari papiloma simple atau adenoma.

Secara histologis, hampir semua kanker usus besar adalah adenokarsinoma yang berasal dari epitel kolon. Bentuk dan diferensiasinya sempurna mempunyai struktur glandula dan kelenjar-kelenjarnya sendiri membesar, terjadi pembengkakan sel kolumna dengan nuklei hipokromasi dengan sel yang mengalami mitosis. Pada bentuk yang kurang berdifirensiasi sel-sel epitel terlihat didalam kolumna atau massa.

Desar sel barvariasi dan mungkin terdapat invasi dari pembuluh darah dan pembuluh limfe. Pada pertumbuhan anplastik kadang terlihat signet ring cell (inti mendesak ke arah sel).G. KLASIFIKASI

Derajat keganasan karsinoma kolon berdasarkan gambaran histolik dibagi menurut klasifikasi Dukes, berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus, yaitu :

Dukes A:dalamnya infiltrasi; terbatas pada dinding usus atau mukosa.

Dukes B:dalam infiltrasi; menembus lapisan muskularis mukosa.

Dukes C:dalamnya infiltrasi metastasi kelenjar limfe dengan :

C1:beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer. C2:dalam kelenjar limfe jauh.

Dukes D:sudah metastasis jauhBerdasarkan besar diferensiasi sel, terdapat klasifikasi yang terdiri dari 4 tingkat, yaitu : Grade I : Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25%

Grade II: Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25-50%

Grade III: Sel-sel anaplastik tidak melebihi 50-75%

Grade IV: Sel-sel anaplastik lebih dari 75%

Klasifikasi karsinoma kolon menurut DUKES:Klasifikasi TNMKlasifikasi Dukes ModifikasiHarapan Hidup (%)

Stage 0 Karsinoma in situ

Stage Itidak ada penyebaran pada limfonodi, tidak ada metastasis, tumor hanya terbatas pada submukosa (T1, N0, M0); tumor menembus muscularis propria (T2, N0, M0)A90-100

Stage IItidak ada penyebaran pada limfonodi, tidak ada metastasis, tumor menembus lapisan subserosa (T3, N0, M0); tumor sudah penetrasi ke luar dinding kolon tetapi belum metastasis ke kelenjar limfe (T4, N0, M0)B75-85

Stage IIITumor invasi ke limfonodi regional (Tx, N1, M0)C30-40

Stage IVMetastasis jauhD 90 minimal setiap minggu dalam 4-6 minggu.

Kontraindikasi Hipersensitifitas; diarrhea akut; demam, neutropenia; adenokarsinoma anresponsif atau progresif.

Interaksi Pemberian dengan antineoplastik lain dapat menyebabkan neutropenia memanjang dan trombositpenia yang dapat meningkatkan resiko morbiditas maupun mortalitas.

Kehamilan Tidak aman untuk kehamilan

Perhatian Efek samping termasuk myelosuppresi, alopecia, mual, muntah, dan diare, awasi fungsi sumsum tulang belakang.

Nama obatLeucovorin (Wellcovorin)

Standard therapy untuk ca kolon dan termasuk dalam terapi kiombinasi

Dosis dewasaStandard therapy: 20 mg/m2 IV setiap minggu untuk 4-6 minggu Terapi tambahan: 20 mg/m2 IV sebelum pemberian 5-FU pada hari ke 1-5 selama 4 minggu (Mayo Clinic regimen).

Kontraindikasi hypersensitivity; anemia pernisiosa; anemias megaloblastic

Nama obatOxaliplatin (Eloxatin)

Agent antineoplastik yang digunakan sebagai kombinasi dengan 5-FU dan leucovorin untuk pengobatan ca kolon dengan metastasis yang mengalami kekambuhan atau progressi.

Dosis dewasaHari 1: 85 mg/m2 IV > 2 jam; diberikan secara simultan dengan leucovorin 200 mg/m2; diikuti 5-FU 400 mg/m2 IV bolus > 2-4 min, kemudian 5-FU 600 mg/m2 IV dalam larutan D5W 500 ml > 22 jam.

Hari 2: Leucovorin 200 mg/m2 IV > 2 jam, diikuti 5-FU 400 mg/m2 IV bolus > 2-4 min, kemudian 5-FU 600 mg/m2 IV dalam larutan D5W 500 Ml > 22 jam.

InteraksiMeningkatkan konsentrasi 5-FU dalam serum hampir 20%

Kehamilan Tidak aman untuk kehamilan

Perhatian Reaksi Anaphylaxis, neuropati, fibrosis pulmoner, supresi sumsum tulang belakang, gejala system gastrointestinal (mual, muntah, stomatitis), toksisitas ren atau hepar, tromboembolisme

Nama obatCetuximab (Erbitux)Rekombinan antibody moniklonal dari manusia/tikus yang secara spesifik berikatan dengan komponen ekstraseluler dari reseptor factor pertumbuhan epidermal (EGFR, HER1, c-ErbB-1). Reseptor Cetuximab-bound EGF menghambat aktivasi reseptor kinase, sehingga menghambat pertumbuhan sel, menginduksi apoptosis, dan menurunkan produksi matriks metalloproteinase dan vascular endothelial growth factor (VEGF). Diindikasikan untuk terapi irinotecan-refractory, EGFR-expressed, colorectal carcinoma yang telah mengalami metastase. Terapi lebih baik dengan kombinasi irinotecan

Dosis dewasaDosis awal: 400 mg/m2 IV (infuse > 2 jam)dosis pemeliharaan setiap minggu: 250 mg/m2 IV (infus > 1 jam).

Kontraindikasi Karsinoma kolorectal tanpa metastasis

Perhatian Hipersensitifitas, termasuk alergi terhadap protein murine; hipotensi, distress jalan nafas ( bronkospasme, stridor, hoarseness),

Nama obatBevacizumab (Avastin) Diindikasikan sebagai terapi lini pertama pada metastatic colorectal cancer. Murine-derived monoclonal antibody menghambat angiogenesis. Menghambat pembentukan pembuluh darah baru yang mengangkut oksigen dan nutrisis yang dibutuhkan dalam pertumbuhan sel tumor.

Dosis dewasa5 mg/kg IV 4 kali dalam 2 minggu

InteraksiPemberian dengan 5-fluorouracil dapat meningkatkan terjadinya kejadian tromboembolik yang serius dan fatal (CVA, MI, TIAs, angina)

Perhatian Hipertensi, fatigue, thrombosis, diarrhea, leukopenia, proteinuria, sakit kepala, anorexia, dan stomatitis; mungkin menyebabkan keadaan serius atau fatal tetapi hal ini jarang terjadi, yaitu perforasi gastrointestinal, infeksi intraabdominal, kegagalan penyembuhan luka, hemoptysis (secara partikuler berhubungan dengan ca pulmo), dan perdarahan internal, meningkatkan resiko yang serius maupun fatal terhadap terjadinya trombotik arterial dengan pemberian 5-fluorouracil.

Kemoterapi

Kemoterapi Intrahepatic untuk carcinoma colon dengan metastase ke hepar adalah intraarterial floxuridine (FUDR).

Diikuti reseksi karsinoma kolon primer dan nodus limfatikus, dengan pilihan kemoterapi: kemoterapi sistemik menggunakan regimen 5-FU/leucovorin/CPT11 atau kemoterapi intrahepatic (intraarterial) dengan FUDR.

Pilihan kedua untuk pasien dengan lesi hepar yang luas atau multiple sehingga membutuhkan kemoterap dosis yang lebih tinggi. Prinsip terapi ini adalah metastase ke hepar menerima suplai darah terutama melalui sirkulasi arteri hepatica, dinama hepar secara normal menerima darah melalui vena porta. Efek samping utama pada intraarterial FUDR adalah kolangitis sclerosis.

Terapi FUDR intraarterial biasanya diberikan melalui pompa yang ditanam di daerah subcutan, yang diganti secara periodik. Efek samping utama yang bisa terjadi adalah sclerosing cholangitis.

Pembedahan

Pengobatan utama pada kanker kolorektal adalah pengangkatan bagian usus yang terkena dan sistem getah beningnya. 30% penderita tidak dapat mentoleransi pembedahan karena kesehatan yang buruk, sehingga beberapa tumor diangkat melalui elektrokoagulasi. Cara ini bisa meringankan gejala dan memperpanjang usia, tapi tidak menyembuhkan tumornya. Pada kebanyakan kasus kanker kolon, bagian usus yang ganas diangkat dengan pembedahan dan bagian yang tersisa disambungkan lagi.

Untuk kanker rektum, jenis operasinya tergantung pada seberapa jauh jarak kanker ini dari anus dan seberapa dalam tumbuh ke dalam dinding rektum. Pengangkatan seluruh rektum dan anus mengharuskan penderita menjalani kolostomi menetap (pembuatan hubungan antara dinding perut dengan kolon). Dengan kolostomi, isi usus besar dikosongkan melalui lubang di dinding perut ke dalam suatu kantung, yang disebut kantong kolostomi. Bila memungkinkan, rektum yang diangkat hanya sebagian, dan menyisakan ujung rektum dan anus. Kemudian ujung rektum disambungkan ke bagian akhir dari kolon.

Prosedur pembedahan klasik untuk carcinoma kolon adalah reseksi anterior. Abdomen dieksplorasi untuk menentukan letak tumor yang akan direseksi, dan kemudian reseksi dilakukan secara segmental (hemikolectomy kanan atau kiri) dengan end-to-end anastomosis. Reseksi kolon total dilakukan terhadap pasien dengan polyposis familial dan polip colon multiple.

Laparoscopic colon resection: menggunakan teknik laparoscopic untuk melakukan reseksi kolon.

Penggantian sphincter secara elektrik untuk menstimulasi musculus neosphincter dan penambahan anal sphincter untuk pasien dengan inkontinensia fecal stadium akhir.

Hepatectomy partial untuk carcinoma kolon yang terbatas pada hepar merupakan terapi pilihan untuk pasien dengan carsinoma colorektal berulang. Factor yang ikut menentukan keberhasilan terapi ini termasuk metastase tunggal, kadar CEA lebih dari 200 ng/mL, diameter tumor < 5 cm, dan penanda negative setelah reseksi. Deteksi dini terhadap carsinoma colorektal recuren termasuk dengan menggunakan CT atau MRI. Kadar CEA juga penting untuk mendeteksi rekurensi, walaupun positive palsu dan negativ palsu bisa saja terjadi.

Terapi lain pada metastasis liver adalah termasuk cryoablation (tekhnik tertentu dalam bedah abdomen) dan hepatic arterial infusion (HAI) dari agent chemotherapi seperti FUDR. HAI FUDR adjuvant biasanya diikuti dengan hepatectomy parsial.Konsultasi Konsultasi bedah

Cancer colorectal, terutama stadium dini, dapat diterapi secara bedah. Setelah dilakukan diagnosis dan ditentukan stadiumnya maka bisa ditentukan untuk kemungkinan dilakukan pembedahan.

Pada pasien dengan carsinoma colorektal dan metastase liver, konsultasi bedah sebagai pilihan untuk memperkenalkan intrahepatic intraarterial chemotherapy melalui penanaman pompa.

Konsultasi sangat penting untuk screening terhadap individu resiko tinggi (individu dengan riwayat keluarga carsinoma colorektal atau polyposis syndromes).

Konsultasi gastroenterologi

Konsultasi gastroenterologi juga memudahkan dalam melakukan pemantauan pasien dengan carsinoma colorektal yang telah dilakukan reseksi dan diberikan kemoterapi tambahan. Dilakukan screening terhadap terjadinya rekurensi dengan melakukan pemeriksaan colonoscopic secara periodic. Karena neoplasma colon tumbuh secara perlahan, maka perlu dilakukan kolonoskopi 1 kali per tahun selama 2-3 tahun dan sesudahnya setiap 2-3 tahun.

Radiasi onkologi

Pasien dengan carsinoma rektal perlu dilakukam konsultasi radiasi onkologi. Radiasi bertujuan untuk mengurangi resiko kekambuhan dari carsinoma rektal.

Radiasi bermanfaat juga sebagai terapi paliatif (mengurangi pertumbuhan tumor pada lokasi spesifik yang merupakan hasil metastase dari carsinoma colorektal). Terapi ini juga bisa untuk meningkatkan kualitas hidup (membantu mengontrol nyeri atau kompresi medula spinalis atau sindrom vena cava.

Terapi penyinaran setelah pengangkatan tumor, bisa membantu mengendalikan pertumbuhan tumor yang tersisa, memperlambat kekambuhan dan meningkatkan harapan hidup. Pengangkatan tumor dan terapi penyinaran, efektif untuk penderita kanker rektum yang disertai 1-4 kanker kelenjar getah bening. Tetapi kurang efektif pada penderita kanker rektum yang memiliki lebih dari 4 kanker kelenjar getah bening.K. PROGNOSIS

Lebih dari 90% pasien dengan keganasan kolorektal yang dilakukan operasi reseksi secara kuratif atau paliatif, angka kematiannya sekitar 3-6%. Persentase jangka hidup 5 tahun sesudah reseksi tergantung dari stadium lesi.

Dukes A (terbatas pada dinding usus) : 90-100 %

Dukes B (melalui seluruh dinding) : 75-85 %

Dukes C (kelenjar getah bening positif) : 30-40 %

Dukes D (metastasis ke tempat yang jauh atau penyebaran lokal tidak dapat direseksi lagi) :