c3 Amg Pneumo

8/19/2019 c3 Amg Pneumo

http://slidepdf.com/reader/full/c3-amg-pneumo 1/29

1

CURS 3

Tuberculoza- Noțiuni de bază Definiție.Istoric.Epidemiologia tuberculozei.Metode de depistare a tuberculozei.Etipatogenia tuberculozei.Infecția tuberculoasă latentă.Tuberculoza primară- forme clinico-radiologice.Tuberculoza secundară- forme clinico-radiologice.Tuberculoza multidrog-rezistentă.Tuberculoza în situații speciale.

I. DEFINIŢIE

Tuberculoza este boală infecto-contagioasă cu caracter endemic, cauzată de bacterii

apar ţinând complexului Mycobacterium tuberculosis , caracterizată prin formarea de

granuloame , cu inflamaţie, citoliză imunologică şi distrucţie tisular ă importantă, cu

localizare de obicei pulmonar ă (95%).

Istoria naturală a tuberculozei (adică în absenţa tratamentului) este spre cronicizare,

cu perioade de acutizare separate de faze de remisiune, şi, în final, deces după

aproximativ 5 ani de evoluţie. Tuberculoza este o afecţiune inflamatorie recurentă,

consumptivă şi, adeseori, fatală. Dacă este tratată adecvat, tuberculoza cauzată de tulpini

chimiosensibile este curabilă în toate cazurile. Transmiterea are loc de obicei pe cale

aerogenă, prin r ăspândirea particulelor infectante produse de către pacienţii cu

tuberculoză primar ă contagioasă .

II. Istoricul tuberculozei

II.1. TB în preistorie. Cele mai vechi atestări ale tuberculozei datează din paleolitic. Cu

mult înainte să fie afectat omul, au fost afectate animalele. Cercetători precum Steele J.H.

şi Ranney A.F. consider ă ca organismul infectant în acea perioada era varianta bovină a

bacilului tuberculos, care ar fi precedat, pe scara istoriei evoluţiei, varianta umană.

II.2. TB în antichitate. Paleopatologia şi arheologia au demonstrat ca, în Egiptul antic,

tuberculoza osoasă a fost prezentă la oameni datorită leziunilor tuberculoase de

spondilită, morb Pott, identificate la mumiile descoperite la Nebevenenef şi datate în jurul

anului 2400 î.e.n.. Se presupune că era cauzată tot de bacilul bovin, potrivit cercetătorului



2

Zimmerman M.R.. Astăzi, se cunoaşte faptul că bacilul bovin are virulenţă şi patogenitate

diferite pentru om, bovine, cobai şi iepuri.

Până când bacilul bovin a infectat omul şi cum a apărut bacilul tuberculos uman nu se ştie

dar se presupune că ar fi avut loc o mutaţie faţă de tulpina-mamă (bacilul bovin).

Originea bacilului uman în cel bovin este suspectată datorită omologiei cromozomiale

cvasicomplete a celor 2 specii cunoscute în prezent ca având virulenţă şi patogenitate

diferite pentru om.

II.3. Primele atestări documentare ale tuberculozei. Tuberculoza a fost descrisă,

pentru prima dată în antichitate, de către Hippocrate (Insula Cos, 460- Larissa, Tessalia

377 A.C.), ca cea mai frecventă boală a vremii, fiind denumită ftizie (phtisis), datorită caracterului consumptiv. De la această denumire a bolii avea să fie denumită ,mai târziu,

peste secole, specialitatea medicală “ftiziologie”. Hippocrate îşi avertiza colegii să se

ferească de bolnavii ftizici din ultimele faze ale bolii întrucât moartea inevitabilă a

pacienţilor putea afecta reputaţia medicului. În perioada anilor 500-1500 înainte de

Christos, romanii cuceritori aduc în Britania tuberculoza. Până în secolul al XVII-lea,

tuberculoza se extinde în toată Europa, fiind supranumită “ciuma albă” datorită deceselor

frecvente prin tuberculoză (1 din 5 decese).

Primele descrieri anatomopatologice ale tuberculozei sunt f ăcute în 1679, în lucrarea

“Opera Medica” de către olandezul Franciscus Sylvius (1614-1672) care a identificat

tuberculii în plămân sau în alte organe afectate de boală, a identificat abcesele şi

cavităţile. De la acestă leziune şi boală capătă denumirea folosită astăzi ("tubercul“=>

tuberculoză). În 1702, Manget completează tabloul anatomopatologic al tuberculozei prin

descrierea miliarei.

Prima suspiciune legată de caracterul transmisibil îi apar ţine lui Avicena iar, ,mult mai

târziu, Giorolamo Fracatorius (1483-1553) este considerat primul epidemiolog care aspus că TB este contagioasă.

Despre caracterul infectocontagios al tuberculozei, medicul englez Benjamin Marten

publică, în 1720, “A New Theory of Consumption”.

În Italia, în Republica Lucca, exista o lege încă din 1699 care prevedea măsuri

epidemiologice de anunţare a decedaţilor prin tuberculoză în scopul efectuării

dezinfecţiei la domiciliul victimei.



3

II.4. Primele focare epidemice au apărut pe fondul supraaglomer ării aşezărilor urbane şi

a generalizării săr ăciei în Europa feudală de la sfâr şitul secolului al XVII-lea. În secolele

XVIII-XIX, în perioada revoluţiei industriale, aproximativ 50 milioane de europeni aveau

tuberculoză, dintre care 7 milioane mureau anual. Se considera că toată populaţia adultă a

Europei era infectată. După descoperirea celor 2 Americi, epidemia s-a extins şi în

coloniile emigranţilor europeni şi, ulterior, la amerindieni şi la sclavii africani aduşi să

muncească pe plantaţii (Diamond J.M.).

La amerindieni, tuberculoza era cunoscută, conform studiilor microbiologice f ăcute de

Allison şi colab. pe o mumie din Peru dar a r ămas pentru băştinaşi o boala rar ă, probabil

necunoscută pentru generaţii întregi până la sosirea europenilor invadatori şi cuceritori.Primele atestări la amerindienii închişi în rezervaţii s-au f ăcut abia spre sfâr şitul secolului

al XIX-lea, când jumătate din decesele survenite aveau drept cauză tuberculoza.

Statisticile din această perioadă, ar ătau o mortalitate prin tuberculoză de 650/100.000

locuitori în oraşul Boston în anul 1860, respectiv 400/100.000 loc. în New York City în

1870.

Mişcarea sanatorială (odihnă cu izolare la pat, cur ă de aer “proaspăt de munte”, hrană

consistentă) a fost iniţiată în: Europa de Brehmer (el însuşi a avut tuberculoză) şi în

Statele Unite ale Americii de Edward Livingston Trudeau (1884, munţii Adirondak,

Saranac Lake, statul New York).

În Africa Sud- Sahariana, tuberculoza era considerată inexistentă în secolul al XIX-lea,

conform raportării unor observatori medicali şi ofiţeri medicali (Cummins, Lichtenstein,

Livingstone). La sclavii deportaţi din Africa în America de Nord, între 1822-1861, s-au

raportat numeroase cazuri fatale de tuberculoză (Yandell L.P.). După r ăzboiul civil şi

eliberarea din sclavie, africanii americani migraţi de pe plantaţii către aglomeraţiile

urbane au fost afectaţi în număr crescut; mortalitatea în 1912 fiind de 700/100.000 (GriggE.R.N.,Mc.Carthy F.P.).

Până în 1855, tuberculoza reprezenta o raritate în insulele Hawaii, în India, China,

Indonezia (Brown P.,Wilkinson E.). Când locuitorii au venit în contact cu bacilii

tuberculoşi aduşi de europeni şi americani, boala a avut forme tifice.

II.5. Istoricul transmiterii tuberculozei şi marile descoperiri din domeniul

ftiziologiei. IInniiţţiiaall,, îînn aannttiicchhiittaattee,, ccoonnf f oor r mm tteeoor r iieeii lluuii Galen (130-200 A.C.) se ccoonnssiiddeer r aa



4

ccăă ttuu b beer r ccuulloozzaa eessttee eer r eeddiittaar r ăă.. HHii p p p pooccr r aattee oo considera o boală de “familie”. Aristotel (384-

322 B.C.) credea că tuberculoza ganglionar ă, scrofula cum era numită în acea perioadă,

era transmisă omului de către porci şi aşa a apărut conceptul că şi ftizia este contagioasă.

În 1810, Carmichael considera că bacilul tuberculos bovin poate fi transmis omului prin

consumul de lapte. În 1816, Laennec inventează stetoscopul şi deschide era

pneumologiei. Medicul franncez, Jean Antoine Villemin (1854-1867) consider ă

tuberculoza o boală infecţioasă şi emite teoria transmterii tuberculozei de la om la

animale şi de la un animal la altul după achema: om- bovidee- iepure. Ce este important

de semnalat este că Villemin spune că tuberculoza este o boală respiratorie.

Primele măsuri de prevenţie se impun din acest moment (1865, Jean August Willemin),fiind urmate de descoperiri istorice în domeniul ftiziologiei cum ar fi colapsoterapia

leziunilor cavitare în scopul facilitării vindecării (Forlanini, 1880), descoperirea tehnicii

de identificare a bacilului tuberculos (Robert Koch, 24 martie 1882), definirea metodei

microscopice de diagnostic pozitiv al tuberculozei (Robert Koch), descoperirea

tuberculinei brute (Robert Koch, 1890) care a facilitat, ulterior, depistarea fenomenului

Koch şi a testului tuberculinic cu tuberculină purificată, derivată din tuberculina brută.

În 1888, lumea medicală începe să-şi prezinte cercetările în domeniu la primul Congres

internaţional al Tuberculozei (Paris, 1888).

În 1895, Wilhelm Konrad von Roentgen descoper ă radiaţiile X şi facilitează astfel

diagnosticul radiologic precoce al tuberculozei pulmonare, cu delimitarea formelor

anatomo-clinico-radiologice ale tuberculozei pulmonare.

În 1905, Robert Koch primeşte pentru descoperirile sale premiul Nobel în Fiziologie şi

Medicină.

II.6. Istoricul tratamentului antituberculos şi al metodelor de prevenire a

tuberculozei. Vaccinul BCG a intrat în practica medicală abia în 1921 după descoperireasa de către Calmette şi Guerin după mulţi ani de cercetare (1908-1920). În tim, s-a

constatat că vaccinul nu împiedică infecţia şi îmbolnăvirea tuberculoasă dar previne

apariţia formelor severe de tuberculoză.

Primul medicament antituberculos, prontosil, a fost descoperit de către Gerhard Domagk,

care a primit premiul Nobel pentru descoperirea sa. Din păcate primul medicament

antituberculos eficient avea să fie descoperit mai târziu, în 1943, de către Selman



5

Waksman (SUA). Streptomicina s-a impus încă de la prima sa administrare la un bolnav

de tuberculoză în 1944. Vindecarea unor forme dramatice de tuberculoză datorită

streptomicinei a condus nu numai la recuperarea surprinzătoare a bolnavilor de

tuberculoză dar şi la recunoaşterea meritelor cercetătorului american prin decernarea

premiului Nobel în Fiziologie şi Medicină, în anul 1952.

Descoperirea streptomicinei de către Selman A. Waksman a condus la descoperirea

succesivă de noi droguri şi scheme terapeutice cu medicamente antituberculoase: acidul

p-aminosalicilic (PAS, 1946), combinaţia streptomicină – PAS (1948-1950), izoniazida

(INH, 1952) care a facilitat primele tratamente ambulatorii ale bolnavilor de tuberculoză

şi a fost aleasă ca medicament destinat atât tratamentului bolii tuberculoase, cât şi prevenirii infecţiilor şi îmbolnăvirilor datorate tuberculozei (chimioprofilaxie),

pirazinamida (PZA, 1954), cicloserina (1955), combinaţia INH-PZA (1956-1960),

etambutolul (EMB, 1962), rifampicina (RMP, 1963); medicamente care, iniţial, au avut

un rol important în ameliorarea situaţiei epidemiologice a tuberculozei.

Între anii 1970-1977, combinaţia rifampicină-izoniazidă este adoptată ca regim

internaţional pentru tratamentul tuberculozei. Reducerea dramatică a cazurilor de

tuberculoză a condus la ideea eradicării apropiate a ecstei boli ““It was concluded that by

1990 Tuberculosis would be rare and by 2010 it will only be of historical interest to the

medical fraternity!”(Londra, 1977). Din păcate, acest postulat nu s-a adeverit. Astfel, la

începutul mileniului III, secolului al XXI-lea, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)

aprecia gravitatea şi mondializarea r ăspândirii tuberculozei (“XXI Century-TB a

worldwide disease and in many countries is still a major cause of death”).

Din punct de vedere epidemiologic, TB este o afecţiune infecto-contagioasă, endemică,

cu disjuncţie între infecţie şi boală, cauzată de bacterii apar ţinând complexuluiMycobacterium tuberculosis.

Disjuncţia între infecţie şi boală constă în faptul că boala poate apare la distanţă de câţiva

ani de infecţie. Infecţia şi îmbolnăvirea în TBC nu sunt superpozabile:

Îmbolnăvirea presupune infecţie dar infecţia nu este urmată întotdeauna de îmbolnăvire.

Sursele de transmitere a bacililor tuberculoşi sunt doar bolnavii eliminatori de bacili.



6

Caracteristicile epidemiologice ale bacililor tuberculoşi sunt:

1. Patogenitatea- capacitatea de a produce îmbolnăviri a suferit modificări sub

influenţa chimioterapicelor ,

2. Virulenţa- capacitatea de multiplicare are determinism genetic şi nu este

constantă în timp şi spaţiu- (ex.experimentul de la Madras; virulenţa atenuată a

My.africanum şi la tulpinile chimiorezistente prin lipsă de apărare la acţiunea

peroxizilor tisulari prin absenţa catalazei).

3. Sensibilitatea la tuberculostatice predomină în tulpinile sălbatice dar există şi

mutanţi spontan rezistenţi,

4.

Rezistenţa la tuberculostatice poate fi: nativă (thiacetazonă, izoniazidă, pirazinamidă) sau

dobândită (Canetti: o populaţie rezistentă= > 10.000 mutanţi/ populaţie de

10.000.000 germeni).

Identificarea rapidă şi specifică a speciilor Micobacterium este posibilă în laboratoare

performante. Un diagnostic prezumtiv este bazat de obicei pe identificarea BAAR la

examenul microscopic al unei probe diagnostice, cum ar fi un frotiu efectuat din sputa

expectorată sau dintr-un fragment tisular (de exemplu , un fragment bioptic dintr-un

ganglion limfatic).

Majoritatea laboratoarelor moderne ce prelucrează un număr mare de probe diagnostice

utilizează microscopia cu fluorescentă. Metoda tradiţională r ămâne microscopia optică a

probelor colorate cu fucsină bazică Ziehl-Neelsen.

Conform ghidurilor OMS, pentru pacienţii cu suspiciune de tuberculoză pulmonar ă

trebuie furnizate laboratorului trei probe de spută, preferabil recoltate dimineaţa, pentru

efectuarea frotiului pentru BAAR şi a culturilor micobacteriologice.

Diagnosticul bacteriologic definitiv depinde de izolarea şi identificarea M. tuberculosis pe mediu artificial de cultur ă. Probele trebuie inoculate într-un mediu cu ou sau pe baza

de agar (mediul de cultur ă Löwenstein – Jensen). Deoarece majoritatea speciilor de

micobacterii, inclusiv M. tuberculosis, au creştere lentă, pot fi necesare 4 - 8

să ptămâni înainte de detectarea creşterii.

În laboratoarele moderne, utilizarea mediilor lichide, cu detectarea radiometrică a

creşterii şi identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici, au înlocuit



7

metodele traditionale de izolare pe medii solide şi de identificare prin teste biochimice.

Aceste metode noi au scăzut timpul necesar pentru izolare şi stabilirea speciei la 2 - 3

să ptămâni.

Patogenitatea. Modul de viaţă intracelular al bacteriilor este considerat parazitism

intracelular şi presupune convieţuirea cu celula gazdă, fapt explicat prin toxicitatea

scazută a bacteriei intracelulare. Patogenitatea micobacteriilor se bazează aproape în

exclusivitate pe capacitatea lor de a supravieţui în interiorul macrofagelor alveolare şi

include două aspecte importante: pătrunderea şi supravieţuirea în interiorul macrofagelor

cu perturbarea r ăspunsului imun al organismului gazdă prin inducerea reacţiilor de

hipersensibilitate întârziată.Macrofagul, celulă din prima linie de apărare nespecifică a organismului, are potenţial

bactericid datorită capacităţii sale de producere a moleculelor toxice ca radicalii liberi de

oxigen (anion superoxid, peroxid de hidrogen, oxigen singlet, radicali hidroxil),

monoxidul de azot , precum şi de apoptoză. Bacilii tuberculoşi supravieţuiesc acţiunii

bactericide a macrofagului alveolar.

Rolul peretelui celular bacilar în determinismul virulenţei şi patogenităţii este cunoscut,

fiind atribuit structurii complexe a peretelui micobacterian dar implicarea directă a

constituienţilor acestuia în patogeneză nu este precis definită.

Macrofagele sunt cunoscute drept celule fagocitare cu activitate antibacteriană variabilă,

de la medie la înaltă, în funcţie de starea de activare. Modul în care se produce

endocitoza, prima etapă a procesului de fagocitoză, poate influenţa activitatea bactericidă

ulterioar ă a macrofagelor.

Unele micobacterii ( My.tuberculosis, My.leprae) pot induce clivarea componentei C3 a

sistemului complement, urmată de opsonizare şi de activarea procesului de fagocitoză,

prin legarea la receptorii pentru complement de pe suprafaţa macrofagelor (CR1/CR3).Unele bacterii cu parazitism intracelular se leagă direct la CR3 printr-un situs de legare

lectin-like, independent de activarea C3. Endocitoza prin intermediul receptorilor

CR1/CR3 impiedică apariţia de radicali de oxigen în interiorul macrofagelor. Astfel, este

anulată capacitatea bactericidă a macrofagelor alveolare.

Activarea macrofagului alveolar prin intermediul limfokinei gamma-interferon (INF)

nu are ca finalitate obligatorie însă distrugerea bacililor tuberculoşi care au pătruns



8

intracelular.

Formarea granulomului reprezintă un mecanism de protecţie al organismului faţă de

infecţia cu bacterii facultativ intracelulare, prin limitarea replicării micobacteriene şi a

extensiei procesului infecţios. Aceste deziderate sunt realizate prin:

a) activarea macrofagelor, celule care au capacitatea de a inhiba înmulţirea

micobacteriei;

b) încapsularea leziunii prin fibroză şi calcificare;

c) necroză, reducerea nutrienţilor şi a aportului de oxigen.

În majoritatea cazurilor, reacţiile imune de la nivelul leziunii granulomatoase nu

reuşesc eradicarea germenilor patogeni şi, de aceea, bacilii tuberculoşi reuşesc să supravieţuiască în stare de latenţă, în stare dormantă.

Între bacilul tuberculos cu comportament de parazit intramacrofagic, persistenţa în focar

şi mecanismele de apărare ale gazdei se stabileşte un echilibru labil, care se poate

destabiliza după o perioadă îndelungată de timp.

Granulomul tuberculos, după constituire, poate evolua in 5 moduri diferite:

1. Echilibru stabil menţinut între bacilul persistent şi r ăspunsul imun local de apărare al

gazdei, cu păstrarea unei stări de imunitate în absenţa semnelor clinice de boală. 85-90%

din persoanele infectate cu My.tuberculosis r ămân în acest stadiu.

2. Rar bacilii tuberculoşi sunt distruşi de reacţiile imune de la nivelul granulomului

3. Când r ăspunsul imun al gazdei este exagerat, reacţiile de citoliză imunologică se

intensifică, necroza afectând ţesuturile pe o arie extinsă. Secreţia exagerată de citokine

generatoare de fibroză, cum ar fi factorul de necroză tumorală (TNF) şi factorul de

creştere tumorală (TGF-ß) induce apariţia fibrozei pulmonare iar bacilii tuberculoşi

r ămân localizaţi în interiorul leziunii centrale necrotice.

4. Ramolirea leziunii granulomatoase ca urmare a acţiunii mecanismelor de citoliză imunologică va conduce la înmulţirea necontrolată a bacililor tuberculoşi iar, la nivelul

ţesuturilor organului afectat, apar leziuni extensive-cazeoase.

Diseminarea infecţiei micobacteriene se face pe cale limfo-hematogenă, cu apariţia de

localizări secundare ale infecţiei şi eliminarea continuţului infectant al granulomului în

arborele traheo-bronşic, cu r ăspândirea bacililor în mediul înconjur ător.

TNF alpha eliberat în circulaţie determină apariţia caşexiei.



9

Boala, în această situaţie, are o evoluţie malignă iar bolnavul este intens contagios.

5. În cazul unui r ăspuns imun insuficient sau defectuos al limfocitului T, f ăr ă o activare

eficientă a macrofagului, leziunea granulomatoasă se dezintegrează rapid iar bacilii

tuberculoşi diseminează. Această situaţie se întălneşte în practică la persoanele cu

imunodeficit mediat celular, cel mai bun exemplu constituindu-l pacienţii cu SIDA, la

care leziunea granulomatoasă nu se dezvoltă, afecţiunea fiind de la început diseminativă

şi, în general, cu prognostic rezervat.

Infecţia tuberculoasă latentă. Majoritatea primoinfecţiilor survenite la persoanele

seronegative HIV sunt latente (85-95%), fiind întâlnite mai ales la copiii peste 3 ani, fiind

subdiagnosticate frecvent (primoinfecţii asimtomatice sau oculte).Diagnosticul infecţiei tuberculoase latente (LTBI) se bazeazã pe

o surprinderea virajului tuberculinic la copiii nevaccinaţi BCG

o salt tuberculinic la cei vaccinaţi, fiind de cele mai multe ori stabilit retrospectiv.

În practica medicală curentă, infecţia tuberculoasă latentă (LTBI) la copil este foarte

greu de depistat.

Din punct de vedere etiopatogenic, se poate defini printr-un un număr relativ scăzut de

bacili dormanţi în organism.

Atestarea LTBI e posibilă în cazul contacţilor unei surse de infecţie care sunt investigaţi

în cadrul anchetei epidemiologice.

Diagnosticul pozitiv al LTBI include obligatoriu:

o un test pozitiv la tuberculină, viraj tuberculinic sau salt tuberculinic,

o nici o evidenţă clinică de boală şi

o o radiografie care fie este normală, fie decelează prezenţa infecţiei în antecedente,

ca, de exemplu, un nodul parenchimatos calcificat şi/sau un ganglion intratoracic

calcificat.Infecţia primar ă latentă se însoţeşte de o bacteriemie ocultă, subclinică care determină

însămânţări pulmonare la nivelul apexului pulmonar şi la distanţă, la nivel extrapulmonar

(ganglioni şi sistem nervos central).

Cel mai frecvent diseminează un număr mic de bacili (inocul paucibacilar), rezultând

focare metastatice asimptomatice.



10

Focarul primar (afectul primar) în majoritatea cazurilor se vindecă spontan, dar bacilii

tuberculoşi continuă să supravieţuiască în stare dormandă, situaţie care corespunde

tuberculozei latente.

Copiii şi adulţii cu infecţie tuberculoasă latentă şi condiţii imunodeprimante prezintă risc

crescut de a dezvolta boala.

În general, riscul de TB şi de severitate a formei clinice de îmbolnăvire este asociat cu

vârsta.

Dacă se iau in considerare toate grupele de vârstă, cele mai multe infecţii nu evoluează

către boală.

TUBERCULOZA MULTIDROGREZISTENTĂ

Termeni şi definiţii:

Rezisten ţ a primar ă (ini ţ ial ă ) a tulpinilor de M. tuberculosis – detectată la pacienţii care

nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili

chimiorezistenţi.

Rezisten ţ a dobândit ă (secundar ă ) a tulpinilor de M. tuberculosis – detectată la pacienţii

care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos.

Monorezisten ţ a - rezistenţa la un singur medicament.

Polirezisten ţ a - rezistenţa la 2 sau mai multe medicamente (excluzând combinaţia

HIN+RMP).

Multidrog rezisten ţ a (Multidrug resistence – MDR) - tip specific de polirezistenţă,

definită ca rezistenţa tulpinilor la drogurile majore HIN şi RMP, însoţită sau nu de

rezistenţă la alte medicamente.

Chimiorezisten ţ a extinsă (XDR) - cel puţin rezistenţa la HIN şi RMP, la care se adaugă

rezistenţa la oricare dintre fluorochinolone şi la cel puţin unul dintre următoarele droguriinjectabile folosite în tratamentul TB: capreomicina, kanamicina şi amikacina.

Recent a fost propus şi intrat în uz termenul de XXDR-TB (extremely extensive drug

resistance) pentru cazurile cu rezistenţă la toate drogurile de linia I şi a II-a .



11

CAUZE ALE APARIŢIEI MDR

Număr insuficient de medicamente asociate: prescrierea a 2-3 medicamente în

faza iniţială la bolnavi mari eliminatori de bacili ( cu rezistenţă la HIN, mult mai

rar la RMP)

Nerespectarea regimurilor standard

Asocieri, posologie sau durată inadecvate ale tratamentului

Adaugarea unui singur medicament nou în caz de eşec şi repetarea aceleiaşi erori

la un nou eşec (monoterapie seriala)

Dificultăţi în aprovizionarea cu medicamente (problemne financiare, probleme de

organizare) Întreruperi frecvente ale tratamentului

Utilizarea de medicamente f ăr ă certificarea biodisponibilităţii

Administrarea intermitentă a tratamentului la cazurile de MDR

Autoadministrarea tratamentului

În predicţia posibilităţii de apariţie a MDR trebuie avuţi în vedere următorii factori

de risc:

non-complianţa la terapie

• omisiune a unuia sau mai multor medicamente

• omisiune a unor doze

• abandonuri repetate

lipsa de educaţie a pacientului

tratament antituberculos anterior

efecte adverse

condiţii anatomice locale care nu permit realizarea unei concentraţii minime inhibitorii

intralezionale

boli asociate

• malabsorbţie

• Imunodepresie

• alcoolism şi dependenţa de droguri

• boli psihice



12

Urmatoarele categorii de pacienţi prezintă risc de apariţie a MDR TB:

Pacienţii aflaţi la primul tratament:

-ABG la T0 arat ă MDR

-E şec la primul tratament (microscopie pozitivă in sput ă după 4 luni de tratament)

Pacienţi la retratament:

-ABG din cultura de la T0 identifica MDR

-E şec la regimul II (sputa pozitivă în microscopie după 4 luni de tratament)

Contacţii cazurilor de MDR sau a celor suspecţi de MDR

Cazurile confirmate de MDR-TB în laboratoare de nivel III

Medicamente antituberculoase la care se face testarea:Medicamentele de linia I: Izoniazidă, Rifampicină, Etambutol, Streptomicină, la care ar

fi utilă testarea sensibilităţii tuturor tulpinilor izolate înainte de începerea tratamentului

(cazurile noi de îmbolnăvire) cu precădere în condiţiile unei tendinţe de creştere a

prevalenţei MDR în teritoriu.

În prezent este obligatorie testarea sensibilităţii BK pentru Izoniazidă şi Rifampicină atât

la tulpinile izolate de la cazurile noi TB cât şi în cazurile care constituie eşec terapeutic

şi recidivă.

Medicamentele de linia a II-a: amikacina, kanamicina, cicloserina, etionamida,

protionamida, ofloxacina, ciprofloxacina, capreomicină, clofazimina,PAS, claritromicina,

în cazul în care s-a dovedit ca există rezistenţa tulpinilor la medicamentele esenţiale (de

linia I).

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI MULTIDROG REZISTENTE

Principiile chimioterapiei antituberculoase la cazurile cu chimiosensibilitate: necesitatea asocierii sistematice a medicamentelor

posibilitatea administr ării lor intermitente

durata mare a tratamentului - fapt explicat prin:

- ritmul lent al replicării bacililor tuberculozei - intervalul dintre diviziunile celulelor

care se multiplică exponenţial (timpul de generaţie) este in vitro de 15-20 de ore pentru

M. tuberculosis



13

- existenţa în leziunile tuberculoase a două subpopulaţii bacilare:

- fracţiunea majoritar ă a bacililor liberi în curs de replicare rapidă, cu maximă

vulnerabilitate faţă de acţiunea bactericidă a medicamentelor, ce poate fi eliminată în 2-3

luni prin chimioterapie HR+ celelalte antituberculoase esenţiale (de linia I);

- fracţiunea minoritar ă a bacililor cu replicare lentă, intermitentă sau nulă care constituie

o populaţie reziduală mult mai puţin vulnerabilă şi în consecinţă mai greu de eliminat.

Principii de tratament in cazurile cu chimiorezistenta:

Conform cu ABG efectuată într-un laborator de referință națională (LNR)

Asociere de cel puţin 3-4 medicamente de linia I şi II active ( preferabil 5)

Folosirea dozelor maxime Administrarea zilnică pe toata perioada tratamentului sub directa observaţie

Asocierea tratamentului chirurgical de câte ori este posibil

Durata tratamentului-18-24 luni ( 12 luni de la negativarea în culturi)

Faza intensiva- durata imprevizibilă (până la negativarea în culturi = 2 culturi

negative consecutive la interval de o luna)

-tratamentul injectabil continua 6 luni dupa conversie

Faza de continuare : 18 luni cu asociere de 4 medicamente orale

Principii generale de tratament

Anamneza terapeutică riguroasa a pacienţilor privind tratamentele anterioare sau a

spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de îmbolnăvire. Dupa obţinerea unei

antibiograme extinse se procedează la iniţierea unui regim adecvat, individualizat,

(asocieri, doze, ritm) şi al indicaţiilor de monitorizare a evoluţiei bolii sub tratament

(clinice, bacteriologice şi radiologice).

Se va ţine seama de prevalenţa rezistenţei la drogurile de linia I şi a II-a întâlnită în

zona respectivă. Regimurile trebuie să conţină cel puţin 4 droguri cu eficacitate sigur ă sau înalt

probabilă. Se poate începe tratamentul cu mai multe droguri, în situaţiile în care:

- nu este cunoscută susceptibilitatea,

- eficacitatea unui drog este pusă sub semnul întrebării,

- există leziuni pulmonare extinse.



14

PZM se poate utiliza pe întreaga durată a tratamentului datorită efectului său

sterilizant potent, în special pe germeni intracelulari şi la pH acid. Se poate utiliza la

bolnavi cu leziuni extinse, unde teoretic mediul este acid şi în consecinţă şi

eficacitatea ei maximă. Este recomandabil să se asocieze un aminoglicozid injectabil

şi Pirazinamida (chiar dacă a fost deja folosită) – asociaţia are o activitate bactericidă

bună.

Pe cât posibil, PZM, EMB şi fluorochinolonele se vor administra în priză unică,

deoarece nivelurile serice atinse în acest mod sunt cele mai eficace. Tot în priză unică

se pot administra şi alte droguri de linia a II-a, ţinând seama de toleranţa pacientului.

ETM/PTM, CS şi PAS-ul se pot diviza. Etionamida se poate administra pe toată durata tratamentului (18- 24 luni) – eventual în doze frac ţionate (250 mg dim. restul

500 mg la 10-12 ore).

După ce se obţine negativarea sputei (de obicei, după minim 3 luni de administrare a

medicamentelor active bactericide).se poate renunţa la un medicament sau mai multe,

preferabil din cele mai puţin active şi mai r ău tolerate.

Protionamida este preferată Etionamidei datorită toleranţei mai bune.

Ciprofloxacina/Ofloxacina se poate administra pe toată durata tratamentului,

preferabil în doză unică zilnică.

EMB (în funcţie de antibiogramă) se poate administra pentru protecţie faţă de selecţia

mutanţilor rezistenţi la celelalte droguri.

Cicloserina se poate administra pe toată durata tratamentului, nu dă rezistenţă

încrucişată cu alte medicamente, fiind utilă pentru prevenirea rerzistenţelor la alte

medicamente de rezervă. Se poate administra si în doze fracţionate, pe toată durata

tratamentului la cei cu toleranta digestiva dificila in condiţiile prizei unice.

Nu trebuie păstrate ca o “rezervă” unele medicamente. Administrarea HIN în schemă nu ofer ă nici un avantaj.

Teste de chimiosensibilitate fiabile.

Aprovizionarea constantă cu medicamente de rezervă, astfel încât regimul prescris să

fie integral aplicat.



15

Iniţierea tratamentului trebuie efectuată în spital, sub directă observare (cel puţin până

la negativarea sputei). Indiferent de regimul ales tratamentul trebuie administrat zilnic

şi sub directă observare.

TUBERCULOZA LA VÂRSTNICI

Tuberculoza reprezintă o problemă deosebită de sănătate la vârstnici.

Simptomatologia este deseori nespecifică şi poate fi uneori atribuită modificărilor legate

de vârstă. Acest lucru conduce deseori la întârzierea diagnosticului. Ar trebui să existe

un indice ridicat de suspiciune pentru diagnosticul de tuberculoză la pacienţii vârstnicicu simptome fruste, nespecifice mai ales dacă există modificări radiologie ce nu pot fi

explicate de altă etiologie.

În ţări cu prevalenţă crescută a tuberculozei, cum este România, la o parte din populaţie

se pot decela radiologic leziuni stabilizate, ca marcă a trecerii prin infecţia TB.

Mecanismul ftiziogen principal pare să fie la vârstnici reactivarea endogenă, dar in

condiţiile unei endemii crescute este de luat în considerare şi suprainfecţia exogenă.

Factori predispozanţi:

Tuberculoza este prototipul de o boală în care imunitatea celular ă joacă un rol important

în controlul infecţiei. Odată cu vârsta se instalează şi declinul imunităţii mediate celular,

ce ar putea avea influenţă asupra reactivării infecţiei latente.

Prezenţa unor boli cronice cum ar fi diabetul zaharat, insuficienţa renală cronică,

malnutriţia, abuzul de alcool, anumite afecţiuni maligne sau utilizarea de medicamente

imunosupresoare, cum ar fi corticosteroizii, ar afecta suplimentar imunitatea mediată

celular. În plus factori sociali, condiţiile de trai par a afecta, de asemenea, persoanele în

vârstă mult mai mult decât tinerii.Patogenie. Reactivarea focarelor de diseminare post-primar ă - este mecanismul cel mai

comun de ftizie la pacienţii vârstnici.

Rata mortalităţii în timpul tratamentului poate fi mai ridicată decât la restul grupelor de

vârstă datorită problemelor associate și dificultăţilor de diagnostic:

Unele dintre problemele întâlnite în diagnosticul de tuberculozei sunt valabile pentru

orice afecţiune la persoanele vârstnice.



16

Factori care pot contribui la un diagnostic tardiv sunt uneori cei socio- economici,

tulbur ările de memorie, confuzia mentală, iar familiile atribuie în mod eronat

simptomatologia instalată declinului indus de vârstă.

Prezenţa altor afecţiuni cronice ce se pot confunda clinic sau imagistic cu tuberculoza

(uneori concomitenţa unor neoplazii sau a altor infecţii respiratorii), pot masca

simptomele de impregnaţie bacilar ă.

Concomitenţa unei boli obstructive cronice poate explica prezenţa tusei sau a

expectoraţiei persistente.

Pleurezia - produsă prin ruptura unui focar cazeos subpleural este observată destul de

frecvent la persoanele mai în vârstă, cu debut insidios, f ăr ă simptomatologia acută observată la tineri (febr ă, junghi toracic, tuse). Biopsia pleurală stabileşte diagnosticul de

certitudine.

Simptomele clasice de tuberculoză cum ar fi febr ă, transpiraţii nocturne, scădere în

greutate, producţia de spută şi hemoptizia s-au observat într-o propor ţie semnificativ

mai mică în comparaţie cu tinerii.

Radiologic există adesea forme cu localizare atipică (mai frecvent la nivelul lobilor

inferiori sau lobului mediu). Tind sa aibă forme mai extinse boală, cu diseminări mai

frecvente (uneori forme miliare), deşi au mai puţine forme cavitare decât adulţii tineri.

Formele de tuberculoz ă extrapulmonar ă mai frecvente sunt reprezentate de tuberculoza

osoasă, tuberculoză intestinală, tuberculoza genito-urinar ă şi meningita tuberculoasă.

Tuberculoza miliar ă la vârstnici poate fi uneori greu de recunoscut. Pacienţii peste 60

ani alcătuiesc majoritatea cazurilor diagnosticate tardiv sau cazuri letale de tuberculoză

miliar ă.

Modelul clasic acut sau subacut de debut al meningitei (cu febr ă intermitentă, cefalee

intensă, vărsături) este adesea absent la vârstnici, evoluând torpid cu confuzie, tulbur ăride atenţie, de coordonare, de personalitate, subfebrilitate.

Meningita tuberculoasa apare la vârstnici ca urmare a reactivării unor focare latente din

sistemul nervos central sau în cadrul diseminărilor miliare. Probele de laborator pot

evidenţia minim sindrom inflamator şi uneori diselectrolitemie (hiponatremie), iar tabloul

clinic poate fi atribuit acestor modificări, temporizându-se puncţia lombar ă şi examinarea

LCR.



17

Tuberculoza genito-urinar ă , rezultatul reactivării focarelor hematogene latente din

rinichi, este observată într-o propor ţie mai mare la pacienţii vârstnici. Cele mai comune

simptome sunt disuria şi polakiuria, care la bărbaţi sunt atribuite frecvent adenoamelor

benigne de prostată, amânându-se efectuarea altor investigaţii.

Piuria sterilă ar trebui să inducă clinicianului suspiciunea unei tuberculoze genito-

urinare.

Tuberculoza osteo-articular ă – la pacienţii vârstnici pare a avea o incidenţă mai

crescută. Leziunile pot reprezenta uneori o combinaţie de osteomielita şi artrita, ce apar

ca urmare a reactivării unor focare latente. Localizările cele mai comune sunt de obicei

cele vertebrale sau cele de la nivelul articulaţiilor mari de sprijin (şold, genunchi).Diagnosticul este adesea întârziat, deoarece aceste simptome sunt atribuite osteoartritelor

degenerative, de vârstă. Absenţa febrei şi a simptomelor generale pot fi înşelătoare.

Diagnosticul ar trebui să fie suspectat la orice pacient în vârstă cu un afectare

monoarticular ă inexplicabilă de alt context.

Dacă la pacienţii cu suspiciune de tuberculoză pulmonar ă nu se poate recolta specimen

de spută (emisă spontan sau indusă) se recomandă recoltarea aspiratului bronşic prin

fibrobronhoscopie sau în cazuri selecţionate biopsie transbronşică. Când există

suspiciunea de miliar ă, dar nu se obţine confirmarea, poate fi utilă puncţia aspirativă de

măduvă osoasă.

Sensibilitatea testării la tuberculină pare să scadă odată cu vârsta. La aceasta se adaugă

uneori malnutriţia, bolile cronice asociate, oganismul putând să fie non- reactiv în ciuda

bolii active.

TUBERCULOZA LA GRAVIDE

Diagnosticul precoce de tuberculoză în sarcină este de mare importanţă atât pentru mamă

cât şi pentru f ăt, deoarece boala netratată prezintă un risc crescut pentru amândoi. Nu

există nici un studiu statistic semnificativ care să dovedească apariţia malformaţiilor

congenitale la copiii născuţi din mame cu tuberculoză, deşi prematuritatea, întârzierrile

de creştere fetală, greutatea mică la naştere şi creşterea mortalităţii perinatale au fost

frecvent relatate.



18

Diagnosticul tuberculozei la gravide

O anamneză atentă este obligatorie în aprecierea gradului de risc în perioada prenatală.

Istoricul expunerii şi decelarea precoce a simptomelor sunt importante în ridicarea

suspiciunii de tuberculoză. Se consider ă utilă efectuarea testării cutanate la tuberculină.

Dacă induraţia este mai mare de 10 mm, radiografia pulmonar ă se poate efectua la

pacienta care este şi simptomatică, cu protecţia abdomenului cu şor ţ de protecţie (cu

plumb). La pacienta asimptomatică, efectuarea radiografiei pulmonare ar trebui amânată

după să ptămâna a 12-a de sarcină.

Radiografia screening de rutină nu este indicată din cauza randamentului redus şi a

riscurilor posibile datorită iradierii produsului de concepție.Unele studii din literatura de specialitate menţionează scăderea sensibilităţii testului la

tuberculină în timpul sarcinii. Cu toate acestea, unele studii controlate nu au găsit nici o

diferenţă semnificativă .

IDR la PPD este considerată o metodă sigur ă şi utilă pentru screeningul infecţiei în

timpul sarcinii şi ar trebui să fie utilizat la femeile cu simptome şi semne de tuberculoză.

Femeile gravide cu diabet sau infecţie HIV, femeile care lucrează în mediu spitalicesc,

private de libertate şi cele cu un statut socio-economic inferior sunt alţi candidaţi pentru

efectuarea testului la tuberculină.

Femeile care sunt infectate cu HIV pot avea o diminuare a reacţiei la tuberculină şi, prin

urmare, o zonă de 5 mm sau mai mare a induraţiei la o pacientă HIV pozitivă este

considerată pozitivă.

În mod excepţional se poate produce avort în formele septicemice.

Profilaxia cu HIN la femeile gravide este eficace şi s-a dovedit că nu există risc

teratogen la femeile gravide tratate cu doze standard (doza maximă 300 mg / zi) pentru

6 luni. Cu toate acestea, există un risc semnificativ de hepatotoxicitate, care este maicrescut în perioada post-partum. Se recomandă testarea funcţiei hepatice înainte de

începerea tratamentului profilactic şi repetarea lunar ă a transaminazelor sau atunci când

simptomatologia sugerează dezvoltarea unei hepatite medicamentoase. Se asociază

piridoxina pentru a scadea riscul de neuropatie indus de HIN.

În anumite situaţii este recomandabil ca profilaxia TB să se iniţieze în timpul sarcinii :

- conversie recentă (dacă nu există date pentru conversia la tuberculină în ultimii doi



19

ani). Aceasta se bazează pe faptul că riscul unei persone de a dezvolta tuberculoza

boală sunt maxime în primii doi ani de la conversia tuberculinică.

- contacte cu persoane cu tuberculoză activă

- în cazul în care există o cauză de imunodepresie ( ex. infecţia HIV).

În zonele cu endemie crescută de tuberculoză, pozitivitatea testului cutanat la

tuberculină în populaţie este crescută. În aceste zone o astfel de reacţie nu ar trebui să

fie luată ca indicaţie pentru profilaxia HIN. Doza uzuală de HIN este de 5 mg / kg corp,

cu o doză maximă de 300 mg / zi.

Profilaxia copilului cu HIN născut din mamă cu TB activă

În situaţia în care mama este negativă în examenul de spută în ultimele 3 luni de sarcină,riscul pentru copil este minim. Dacă situaţia bacteriologică a mamei nu este documentată,

sau mama este pozitivă în spută în ultimele 3 luni, atunci se impune examinarea copilului

pentru tuberculoză activă (examen radiologic şi aspirat gastric pentru examen

bacteriologic).

Dacă nu există dovezi pentru tuberculoză activă, nou-nascutul ar trebui să primească

chimioprofilaxie cu HIN, timp de trei luni, până la negativarea mamei în examenul de

spută, iar copilul are IDR la PPD negativ.

Daca nou-nascutul are IDR la PPD pozitiv chimioprofilaxia cu HIN ar trebui să se facă

pe o perioadă de 6 luni.

Vaccinarea BCG va fi amânată până la terminarea chimioterapiei preventive şi numai

după testarea la tuberculină a sugarului.

Dacă mama este diagnosticată cu MDR-TB profilaxia cu HIN nu este utilă şi, prin

urmare, nu trebuie administrată. În astfel de cazuri, nou-nascutul ar trebui să fie

vaccinat BCG. Al ă ptarea nu este contraindicată, câtă vreme mama ia măsuri de protecţie prin purtarea măştii de protecţie.

Este important să se facă un diagnostic precoce al tuberculozei infecţie sau boală la

gravidă. Dacă tuberculoza este diagnosticată şi tratată corespunzător, prognosticul atât

pentru mamă şi copil este bun.

Colaborarea dintre pneumoftiziolog si obstetrician este obligatorie.



20

TUBERCULOZA ŞI AFECŢIUNILE HEPATICE

Influenţa reciprocă între TB pulmonar ă şi hepatită este neconcludentă. Se recomandă

totuşi prudenţă în tratamentul tuberculozelor cu antecedente hepatice şi mai ales în cele

concomitente, cu leziuni activ-evolutive de hepatită, inclusiv în formele de hepatită

cronică progresivă.

Tuberculoza pulmonară şi hepatita epidemică

Larga r ăspândire a hepatitelor acute virale, îndeosebi de inoculare, precum şi

morbiditatea crescută a TB pulmonare, fac ca asocierea dintre cele 2 boli să se

întâlnească destul de des – circa 2,5% din totalul cazurilor de hepatită (conform E.Tabacu şi col., 2006 ).

În literatur ă, problema relaţiilor dintre cele două afecţiuni este controversată. Sunt autori

ca Fiessinger, Lacoza, Salle care susţin că cele 2 afecţiuni se dezavantajează reciproc şi

că apariţia hepatitei epidemice la un tuberculos duce la agravarea leziunilor. Alţii, ca

Daniello, Gavrilă, Entz, dau un procent mai mic de agravări şi pun la îndoială rolul major

al hepatitei. Autori ca Nagy şi Kovacs nu găsesc diferenţe în tabloul clinic al bolnavilor

cu hepatită, la care se asociază şi tuberculoza, faţă de cei numai cu hepatită.

Această asociere este favorizată de spitalizarea de obicei îndelungată a bolnavilor de TB,

expuşi la contaminare prin contact sau inoculare. Vârsta, sexul şi consumul de alcool pot

constitui factori favorizanţi ai vulerabilităţii hepatice în faţa infecţiei. Studii din literatura

medicală semnalează că hepatita virală este de 10-25 ori mai frecvent întâlnită la pacienţii

cu TB decât la populaţia generală.

Problemele de diagnostic sunt uneori greu de soluţionat, deoarece ficatul poate fi lezat

specific, cu precădere în timpul diseminărilor limfo-hematogene de tip miliar, iar pe de

altă parte unele tuberculostatice pot exercita o acţiune nocivă asupra celulei hepatice. Înasemenea cazuri simptomatologia clinico-funcţională a tuberculozei interfer ă cu cea a

hepatitei virale, f ăcând anevoioasă disocierea factorilor ce pot fi incriminaţi.

Tuberculoza pulmonară şi hepatitele cronice

Datele din literatur ă menţionează un procent de 1-35,7% de asocieri între tuberculoză şi

hepatita cronică.



21

Evolutivitatea procesului hepatitic cronic este legată de întinderea leziunilor pulmonare,

de abuzul de alcool şi de antecedentele de hepatită epidemică.

Având în vedere tulbur ările dispeptice întâlnite la bolnavii cu hepatită cronică, precum şi

deficienţele în administrarea tuberculostaticelor, mai ales a celor mai active, se consider ă

ca interdependenţa şi influenţa reciprocă nefavorabilă între cele 2 afecţiuni este evidentă.

Tuberculoza pulmonară şi ciroza hepatică

Bolnavii cu ciroză hepatică prezintă un risc crescut pentru tuberculoză şi un prognostic

rezervat.

Rata incidenţei şi mortalitatea s-au dovedit a fi mult mai crescute în cazul pacienţilor cu

ciroză la vârste peste 65 de ani.Bolnavii cu afecţiuni hepatice care primesc tratament antituberculos ar trebui evaluaţi şi

în sensul unei posibile coexistenţe a tuberculozei hepatice. De asemenea, potenţialul de

hepatotoxicitate a drogurilor antituberculoase este mai mare la bolnavii care au o

suferinţă hepatică concomitentă

TUBERCULOZA ŞI DIABETUL ZAHARAT

Având în vedere că diabetul zaharat şi tuberculoza pulmonar ă coexistă frecvent,

tuberculoza pulmonar ă ar trebui să fie inclusă ca diagnostic diferenţial la o radiografie

toracică cu modificări la orice pacient cu diabet zaharat (având în vedere faptul că

diabetul se complică în 5-6% din cazuri cu TB) şi de asemenea. diabetul zaharat ar trebui

să fie suspectat la pacientul cu tuberculoză activă.

Există un oarecare grad de interacţiune între cele două boli, ceea ce face ca evoluţia

tuberculozei să nu fie favorabilă decât în măsura în care se asigur ă un bun control al

nivelelor glicemice printr-o dietă şi tratament adecvat.Tuberculoza poate crea şi accentua dezechilibrul metabolismului glucidic (hiperglicemie,

acidoză) şi modificarea tratamentului acestuia. Hiperglicemia induce scăderea

reactivităţii generale a organismului şi implicit direct faţă de M. tuberculosis, prin

prezenţa în exces a glucozei în ţesuturi şi indirect prin intermediul sistemului

reticulohistiocitar.



22

S-a constatat la diabetici, în special la cei insulinodependenţi, reducerea capacităţii

fagocitare a leucocitelor faţă de agenţii microbieni. Dintre factorii generali nespecifici ce

contribuie la scăderea rezistenţei organismului diabetic împotriva infecţiilor se citează

hiperfuncţia sistemului hipofizo- suprarenalian constatată în evoluţia acestuia. Ca urmare

a acţiunii inhibitorii mezenchimale (ACTH-ul exercită acţiune antiinsular ă), scade

rezistenţa macrofagelor faţă de bK, le frâneză mobilitatea, modifică permeabilitatea

capilar ă faţă de tuberculină, determinând o stare de hipoergie sau anergie demonstrată

prin reacţia slab pozitivă la tuberculină.

Evoluţia insidioasă a tuberculozei cu simptomatologie generală asemănătoare diabetului,

determină diagnosticul uneori tardiv al leziunilor pulmonare. Este necesar ca pacienţilorcu diabet zaharat ce au leziuni minime apicale, catalogaţi ca grupă de risc, să li se indice

control radiologic periodic pentru depistarea la timp a reactivărilor specifice, cu atât mai

mult când sunt prezente simptome respiratorii de tipul tusei persistente, chiar dacă la

început este nesesizabilă de către pacient.

Recidivele tuberculoase sunt mai frecvente în cazul unui bolnav diabetic comparativ cu

un bolnav lipsit de modificările metabolismului glucidic.

Evoluţia rapidă cu extensia marcată a leziunilor, cu apariţia de multiple focare cu tendinţă

accelerată la necroză cazeoasă, cu instalarea excavaţiilor, caracterizează tuberculoza

diabeticilor, reflectând starea de hipoergie a acestora. Se constată frecvent leziuni

infiltrative sau extinse ulcero- cazeoase cu multiple excavate, caverne. Implicarea

multilobar ă este frecvent întâlnită în tuberculoza pulmonar ă la diabetici.

În lipsa administr ării tratamentului sau în cazul tratamentului incorect, ftizia diabeticului

se propagă pe cale bronhogenă şi numai în cazuri excepţională pe cale hematogenă.

Din punct de vedere terapeutic antituberculoasele se vor administra conform

recomandărilor PNCT, ţinându-se seama de toleranţa pacientului, cortizonul va fi excluscu excepţia indicaţiilor vitale.

La pacienţii cu diabet zaharat tip II echilibrat anterior prin dietă şi antidiabetice orale este

recomandabil ca pe perioada tratamentului antituberculos să se instituie insulinoterapia

pentru obţinerea unui control optim al valorilor glicemice.



23

Pe perioada tratamentului se impune controlul oftalmologic, eventualele modificări

impunând reconsiderarea schemei terapeutice. De asemenea se recomandă monitorizarea

funcţiei renale.

TUBERCULOZA ŞI PNEUMOCONIOZELE

Silicoza se complică şi se intrică frecvent cu tuberculoza, cu atât mai mult cu cât

pneumoconioza este în stadii mai avansate (stadiul III). Se presupune că perturbările

clearance-ului alveolar şi muco-ciliar, precum şi obstruarea căilor limfatice de drenaj prin

depunerile particulelor de SiO2, să influenţeze defavorabil mecanismele locale de apărareale plămânului faţă de bK, permiţând exacerbarea germenilor latenţi din focarele inactive.

Totodată, în patogeneză intervin vârsta şi locul de muncă, asocierea celor două fiind mai

frecventă la tineri.

Tabloul anatomo- radiologic frecvent întâlnit sugerează că silicoza nodular ă discretă se

asociază mai frecvent cu leziuni bacilare nodulare sau infiltrative, în timp ce silicoza

avansată se asociază cu tuberculoza cazeos cavitar ă.

Clinic, din momentul manifestării unei tuberculoze la silicotici, survine simptomatologia

specifică impregnării bacilare, constând în tuse cu expectoraţie mucopurulentă şi

hemoptizii, excepţionale în silicoza pur ă.

Aspectul radiologic se caracterizează prin asimetria infiltratelor, dinamismul leziunilor în

sens progresiv sau regresiv, evoluţie spre forme cavitare. Focarele tuberculoase sunt mai

flu conturate, cu sediul la nivelul lobilor superiori şi tendinţă la confluare, ceea ce lipseşte

nodulilor silicotici.

În ceea ce priveşte depistarea precoce a silicotuberculozei, studiile demonstrează o

intensificare a sindromului umoral inflamator- creşterea glicoproteinelor serice totale, afibrinogenului, cu scăderea activităţii colinesterazei serice.

Criterii de diagnostic:

- evidenţierea bK în spută- microscopie şi/culturi, simptomatologia mai bogată

decât în silicoza pur ă, cu evoluţie mai rapidă şi prezenţa sindromului de

impregnare bacilar ă.

- asimetria lezională şi topografia predominent apicală



24

- IDR la tuberculină pozitivă.

Silicotuberculoza este lent progresivă în funcţie de gravitatea silicozei şi a leziunilor

tuberculoase asociate. Formele pseudotumorale (silicotuberculoame) excavate se pretează

la diagnostic diferenţial în cazurile cu evoluţie nefavorabilă, cu accentuarea tulbur ărilor

funcţionale, permanentizarea dispneei şi instalarea cordului pulmonar cronic cu

prognostic rezervat.

Profilaxia tuberculozei la silicotici are ca argument faptul că silicoza prin ea însăşi

reprezintă un factor de risc ftiziogen, atât în apariţia tuberculozei cât şi în exacerbarea

leziunilor incomplet stabilizate şi cronicizarea acestora.

Silicoticii sunt controlaţi medical sistematic, prin examen clinic, radiologic şi eventualtestarea la tuberculină.

TUBERCULOZA ŞI CANCERUL BRONHO-PULMONAR

Au fost presupuse relaţii patogenice între cele două maladii, dar opiniile au r ămas

împăr ţite în ceea ce priveşte precesiunea cancerului sau a tuberculozei. Se pare că există

relaţii favorizante între cele două boli.

Din punct de vedere anatomo-patologic tuberculoza este reprezentată atât de sechele

fibro- calcare cât şi de posibile leziuni fibro ulcerate sau cavitare, iar procesul malign, cel

mai frecvent de tipul histopatologic epidermoid.

Din punct de vedere topografic, localizarea la nivelul lobilor superiori este cea mai

frecventă.

Se acceptă trei situaţii de apariţie a celor două entităţi:

- cea mai frecventă este preexistenţa leziunilor tuberculoase care în timp dezvoltă

cancer prin complicaţiile tisulare locale induse de cicatrizarea leziunilortuberculoase, în special cu sediu bronşic şi mai rar în parenchim; metaplazia

epitelială consecutivă infecţiei tuberculoase afectează straturile bazale care merg

până la apariţia carcinomului “ in situ” cu evoluţie spre extindere.

- evoluţia simultană a celor două implicând intricarea radio-clinică; evidenţierea bK

în spută cât şi evidenţierea prin fibrobronhoscopie a opacităţii tumorale tranşează

diagnosticul.





26

Vindecarea tuberculozei este condiţionata de schema terapeutică, cooperarea bolnavului

şi cadrul organizatoric în care se desf ăşoar ă depistarea şi tratamentul tuberculozei,

cooperarea bolnavului fiind însă influenţată de tulbur ările de comportament frecvente în

cadrul bolilor psihice.

HIN a fost asociată mai rar cu efecte secundare neuropsihice ca: depresie, iritabilitate,

nevroze obsesivo- fobice şi tentative de suicid.

EMB poate detremina manie, confuzie, psihoză, deşi mecanismul de producere este

necunoscut.

ETM determină manifestări psihice maniacale sau depresive, delir, stupoare, halucinaţii.

KM poate produce forte rar delir, mania persecuţiei, etc.Reacţiile adverse pe SNC ale chinolonelor se manifestă prin cefalee, ameţeală,

somnolenţă şi mai rar prin psihoze, depresii, delir şi coşmaruri, tulbur ări de vedere.

Studiile clinice indică o incidenţă crescută a reacţiilor adverse la nivel central după cum

urmează: Levofloxacina< Ofloxacina<Ciprofloxacina< Norfloxacina.

PZM şi CS interacţionează cu Ofloxacina, producând amplificarea toxicităţii SNC a CS şi

reducerea toleranţei la PZM.

TUBERCULOZA ŞI BOALA ULCEROASĂ

Constituie o sintropie cu influenţă reciproc negativă constatată de majoritatea autorilor

chiar dacă mecanismul intim al interrelaţiilor patogenice nu poate fi explicat pe deplin.

R ămâne însă un fapt de observaţie că leziunile pulmonare evoluează mai sever în

prezenţa ulcerului gastro- duodenal sau la gastrectomizaţi. Regimul restrictiv alimentar,

tulbur ările de absorbţie şi tranzit împiedică o alimentaţie corespunzătoare şi modifică

rezistenţa generală a organismului. Nu este mai puţin adevărat că toleranţa medicamentoasă a bolnavului de ulcer este

dificilă, uneori fiind necesar ă administrarea parenterală a medicamentelor în regim

individualizat.

Studii clinice au relevat că simptomatologia de suferinţă digestivă se amplifică la lotul

gastricilor prin adăugarea antituberculoaselor, însă dificultăţile de tratament nu au

impietat în ansamblu asupra evoluţiei favorabile a tuberculozei pulmonare. Oricum,



27

bolnavii cu stomac rezecat e bine să fie consideraţi mai expuşi riscului îmbolnăvirii de

tuberculoză şi controlaţi periodic, îndeosebi dacă au antecedente bacilare.

TUBERCULOZA ŞI INSUFICIENŢA RENALĂ

Diagnosticarea precoce a tuberculozei la pacienţii cu dializă este împiedicată de frecvenţa

crescută a localizărilor extrapulmonare şi de manifestările clinice nespecifice cu care se

prezintă tuberculoza. De obicei, la mai mult de 50 % din cazuri, pacienţii au fost

diagnosticaţi cu TB după 12 luni de la începerea dializei.

Tuberculoza peritoneală, o localizare rar ă în rândul populaţiei imunocompetente,reprezintă o importantă formă de manifestare la bolnavii dializaţi şi se diagnostichează de

obicei la puţin timp după începerea dializei.

Confirmarea diagnostică a acestei asocieri se face ca şi pentru TB apărută la pacienţii

imunocompetenţi (examenul bacteriologic al sputei, lichidului pleural, lichidului

peritoneal,LCR, biopsii diverse).

TUBERCULOZA ŞI BOLILE DE COLAGEN

Lupusul eritematos sistemic şi artrita reumatoidă sunt două din bolile de colagen cărora li

se recunoaşte un determinism la nivelul mecanismelor de apărare imună alterate.

Un număr semnificativ de infecţii la această populaţie sunt cauzate de micobacterii

datorită defectelor imunităţii celulare. În lupus imunitatea celulara este deprimată prin

limfopenie, precum şi prin prezenţa unor deficite funcţionale intrinseci.

Prezenţa unor inhibitori serici, a unor anomalii ale producţiei de citochine, precum şi a

interferenţei cu o concentraţie înaltă de complexe imune circulante ar explica fagocitozascăzută din lupus.

Severitatea imunodeficienţelor de tip celular creşte odată cu evoluţia bolii. În artrita

reumatoidă defectele la nivelul apăr ării imunitare constau în hipocomplementemia,

deprimarea activităţilor chemotactice, fagocitare şi bactericide ale macrofagelor.

Riscul dezvoltării tuberculozei este mai crescut la pacienţii cu boli de colagen la care se

instituie terapie cortizonică sau alte imunosupresoare (s-a dovedit că terapiile moderne



28

cum ar fi agenţii anti-TNFα măresc susceptibilitatea pentru tuberculoz ă şi reactivează

tuberculoza latentă). Această reacţie adversă este mai frecventă în zonele geografice în

care prevalenţa tuberculozei este relativ mare, aşa cum este cazul şi pentru ţara noastr ă.

Este stabilit că, în cazul unui bolnav tratat cu agenţi biologici, apariţia tuberculozei (fie

pulmonar ă, fie extrapulmonar ă) impune oprirea tratamentului biologic şi efectuarea unui

tratament antituberculos. Efectul de a favoriza infecţia tuberculoasă este comun pentru

toţi agenţii biologici; unele studii, care ar ătau un efect mai mic al etanerceptului, decât cel

al infliximabului şi al adalimumabului, nu au fost confirmate de alţi cercetători, care

consider ă că efectul de a favoriza tuberculoza este un efect de clasă, prezent la toţi cei 3

agenţi anti-TNFα.Dozarea interferonului-γ eliberat in vitro prin stimularea limfocitelor pacientului de către

antigene ale Mycobacterium Tuberculosis (Quantiferon-TB GOLD) pare a avea o

specificitate mai ridicată decât IDR la tuberculină.

Două noi teste, Testul T-Spot TB şi Testul Quantiferon-TB GOLD par sa fie mai

eficiente în detectarea infecţiei TBC latente faţă de testele folosite la ora actuală.

TUBERCULOZA LA TRANSPLANTAŢI

Datele din literatura medicală de specialitate privind incidenţa tuberculozei la primitorii

de organe transplantate sunt cuprinse între 0,35 şi 15%. Tipul de transplant, reacţia gref ă-

contra- gazdă, precum şi tipul de regim imunosupresiv administrat constituie factori

predictivi pentru apariţia tuberculozei la aceşti pacienţi. Este probabil ca tratamentul

antibacilar efectuat după transplant să determine scăderea nivelului seric al ciclosporinei,

generând agravarea reacţiei gref ă- contra- gazdă.

Aspectul radiologic, adeseori elementul principal pentru diagnostic, poate fi atipic sau poate chiar să îndrepte investigaţiile într-o altă direcţie. În absenţa confirmării

bacteriologice, opacităţile nodulare evidenţiabile radiologic implică diagnostice

diferenţiale cu diverse alte etiologii: prezenţa Aspergillus, Nocardia, Legionella, bacterii

piogene, micobacterii, boala limfoproliferativă posttransplant, citomegalovirus, etc.



29

Aspecte micronodulare difuze pot fi datorate tuberculozei, dar şi infecţiei cu diverse

virusuri (CMV), Pneumocistis carinii, reacţiilor medicamentoase sau rejetului acut cu

edem pulmonar.

Dificultăţile de diagnostic fac uneori necesar ă utilizarea metodelor invazive de

diagnostic.

Testul Quantiferon-TB Gold este un test pentru infecţia latentă TB cât şi un ajutor preţios

pentru diagnosticarea bolii la pacienţii transplantaţi

Documents

c3 Amg Pneumo