Leziuni precanceroase ale colului uterin

Prevalenta leziunilor precanceroase a crescut alarmant in ultimii ani. Incidenta maxima la grupul de varsta 25 – 35 ani. Leziunile precanceroase sunt usor de depistat. Diagnostic precoce – vindecare 100 %. Jonctiunea scuamo –cilindrica – zona cu cel mai mare potential de malignizare. Pozitie:- perioada prenatala, are loc o eversare a mucoasei cilindrice endocoliale, in afara orificiului extern al colului.- copilarie – are loc un proces invers, in urma caruia jonctiunea scuamo-cilindrica ascensioneaza in profunzimea canalului cervical- perioada prepubertara, epiteliul unistratificat cilindric aluneca din nou in afara orificiului extern cervical, acoperind o portiune mai mult sau mai putin intensa din suprafata exocolului.- femeia adulta – amplasarea este ideala, jonctiunea coincizand cu orificiul extern al colului;- climateriu – jonctiunea scuamo – cilindrica urca din nou in interiorul endocolului Zona de transformare Reprezinta zona in care are loc procesul de inlocuire a epiteliului cilindric cu epiteliul pluristratificat pavimentos (original), asa numita metaplazie scuamoasa. Acest proces se produce datorita aciditatii vaginale care nu este favorabil epiteliului cilindric. In procesul de metaplazie rolul principal revine ”celulelor de rezerva” subcilindrice). Procesul de inlocuire se intinde in mod normal pe durata a cativa ani. Prin metaplazie epiteliul ectopic poate fi inlocuit cu epiteliu pluristratificat pavimentos normal sa imbrace un caracter particular (atipic) putand evolua catre:- displazie stabila, neprogresiva- leziune displazica evolutiva care se poate transforma in carcinom in situ

Oncogeneza in carcinoamele cervicale Factori de risc: 1) Factori virali:- infectia cu HSV tip 2- infectia cu citomegalovirus- HPV (Human Papiloma Virus) pare a fi implicat in mod direct, prin integrarea AND-ului viral in genomul celulei gazda, care va suferi mutatii trecand in stadiul oncogen. Este implicat in peste 90% din neoplasmele cervicale. 2) Factori imunitari- HIV- tratamentele supresive- in cazul infectiilor cu HPV s-a semnalat disparitia celulelor Langerhans, alterarea raportului T4/T8 si existenta unui deficit imunitar local exprimat printr-o lipsa de activitate a celulelor T. 3) Numarul partenerilor sexuali – cu cat acesta este mai mare cu atat creste riscul (sotul cu numeroase partenere sexuale) riscul este crescut daca femeia este casatorita cu un barbat care a avut anterior o partenera cu cancer de col. 4) Debutul precoce al vietii sexuale (sub 17 ani) 5) Tabagismul 6) Igiena locala deficitara 7) Carenta in vitaminele A si C;

Clasificarea displaziilor- Displazie usoara (CIN 1) – proliferarea neoplazica nu depaseste 1/3 profunda a epiteliului

- Displazia moderata (CIN 2) – proliferarea neoplazica a ascensionat pana in treimea medie. - Displazie grava (CIN 3) – proliferarea s-a extins pana in 1/3 superioara Evolutia leziunilor preneoplazice Incidenta maxima fiind intre 25 si 35 de ani. In ultimile decenii a crescut incidenta displaziilor, iar varsta de maxima incidenta a scazut. Displaziile cervicale pot evolua catre : regresie, persistenta, agravare. Agravarea displaziilor cervicale este in functie de gradul de severitate, cu cat acesta este mai sever, cu atat riscul agravarii este mai mare. Diagnosticul citologic Frotiurile Papanicolau ocupa un loc central in screeningul cancerului de col uterin. Papanicolau a propus cinci clase pentru incadrarea frotiurilor cervicale:- Clasa I (PAP I) – citologie absolut normala (lipsa celolelor atipice)- Clasa II (PAP II) – citologie atipica fara semne de malignitate. (Frotiu inflamator.)- Clasa III (PAP III) – celule sugerand malignitatea, fara ca aceasta sa fie evidenta (ASCUS/LSIL) ASCUS = celule scuamoase de etiologie neprecizata/celule scuamoase de grad scazut- Clasa IV (PAP IV) – celule sustinand cu mare probabilitate malignitatea (HSIL) HSIL = celule scuamoase modificate de grad inalt- Clasa V (PAP V) – citologie sigur maligna. Colposcopia Reprezinta examinarea colului uterin cu ajutorul unui dispozitiv optic care mareste imaginea de 40 de ori. (Colul se examineaza direct, apoi dupa badijonarea cu acid acetic 3-5% si in final dupa badijonarea cu solutie Lugol) Aspecte colposcopice normale (dupa societatea Americana de Colposcopie)1) Epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original;2) Epiteliu cilindric3) Zona de transformare: aria cupirnsa intre epiteliu scuamos si cel cilindric, ce contine epiteliu metaplazic cu diferite grade de maturitate. Aspecte colposcopice anormale- zona de transformare atipica – contine modificari sugestive pentru neoplazie.- epiteliu alb (aceto-alb): zona circumscrisa ce apare dupa badijonarea cu acid acetic- punctatia: zona focala in care capilarele apar sub forma unor puncte rosii- mozaicul: leziune de aspect mozaicat in care campurile de mici dimensiuni sunt delimitate prin linii de culoare rosie.- hiperkeratoza – apare sub forma unor placi supradenivelate de culoare alba, vizibile inaintea badijonarii cu acid acetic- vasele anormale – aspecte anormale ale vaselor, precum si terminatii vasculare in tirbuson, sub forma de ghilimele sau spaghete. Aspecte coploscopice nesatisfacatoare: jonctiunea scuamo-cilindrica nu poate fi pusa in evidenta. Alte constatari colposcopice:- cervicovaginitele – hiperemie difuza, vase evidente, uneori ca in punctatie.- epoteliu atrofic – epiteliu scuamos in circumstantele carentei estrogenice, cu vascularizatie evidenta datorita subtirimii sale- condiloame si papiloame – leziuni exoftice in interiorul sau in afara zonei de transformare. Aspecte colposcopice care sugereaza invazia bazalei:- vase atipice- suprafata neregulata cu proeminente nodulare- distanta dintre vasele capilare mult marita- leziune complexa, intinsa , ascensionata in endocol

- lecucoplazia: aparitia unui strat de keratina pe suprafata epiteliului, vizibila cu ochiul liber sau colposcopic inainte de badijonare Diagnostic Ex Biopsie- tintita sub colposcop- conizatia : presupune excizia leziunii in totalitate Conul excizat trebuie sa includa:- leziunea in totalitatea sa, de la nivelul exocolului- jonctiunea scuamo-cilindrica- extensia leziunii in endocol- glandele si corionul adiacent Tratamentul leziunilor precanceroase ale colului uterin:- conizatia (chirurgie, ansa diatermica) = cu bisturiu rece si cu electrocauter- electrocauterizarea (LEEP, LLETZ)- crioterapia- vaporizarea cu laser CO2 Conduita terapeutica- CIN 1 – repetare Pap la 3-6 luni – regresie sporita- CIN 2 – electroexcizie si repetarea Pap la 3- 6 luni - evolutie in general spre regresie dupa tratament- CIN 3 – Electroexcizie si repetarea Pap si Colposcopie in 3-6 luni - evolutie spre regresie/agravare Screening Programul de screening al cancerului de col are ca obiectiv principal descoperirea in stadii incipiente (leziuni displazice), care sunt usor de tratat, vindecat si cu costuri minime Testarea femeilor 25-65 ani la interval de 3 ani prin Pap – test , scade riscul de aparitie al cancerului cu 90% Reducerea incidentei si mortalitatii cancerului de col uterin este direct proportionala cu eforturile depuse pentru organizarea programului de depistare.