TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018

129

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VIÊM KẾT GIÁC MẠC NÔNG DO MICROSPORIDIA

Phạm Ngọc ông* Nguyễn Nga Dư ng* ặng Minh Tuệ*; Lê Xuân Cung*

TÓM TẮT

Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm kết giác mạc nông do microsporidia.

Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm kết

giác mạc nông do microsporidia tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Các chỉ số ghi nhận gồm triệu

chứng cơ năng, dấu hiệu thực thể, kết quả xét nghiệm và điều trị. Kết quả: từ tháng 11 - 2016

đến 8 - 2017, trong số 19 bệnh nhân viêm kết giác mạc nông do microsporidia được chẩn đoán

xác định bằng nhuộm Gram chất nạo biểu mô giác mạc, có 10 bệnh nhân nữ (52,6%), tuổi trung

bình 41 và 3/19 bệnh nhân (15,8%) bị bệnh cả hai mắt. Thời gian khởi phát bệnh trung bình

7,6 ngày. Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đỏ mắt (100%), kích thích mắt như cộm,

chói, chảy nước mắt (68,4%). Tất cả bệnh nhân có tổn thương biểu mô giác mạc dạng chấm

với đặc điểm gồ cao, thô, bắt màu fluorescein và tập trung ở trung tâm giác mạc; 6/22 mắt (27,3%)

có thâm nhiễm dưới biểu mô; 45,5% mắt có tủa sau giác mạc. Điều trị nội khoa chủ yếu tại chỗ

bằng phối hợp nhiều loại thuốc gồm thuốc chống nấm, kháng sinh nhóm fluoroquinolon và dinh

dưỡng giác mạc. 100% bệnh nhân được điều trị khỏi sau thời gian điều trị trung bình 26,4 ngày.

Kết luận: viêm kết giác mạc nông do microsporidia có diễn biến cấp tính, gây tổn thương biểu

mô giác mạc dạng chấm. Điều trị nội khoa cần phối hợp nhiều nhóm thuốc.

* Từ khóa: Viêm kết giác mạc nông; Microsporidia; Viêm biểu mô giác mạc.

Clinical Characteristics and Treatment Outcomes of Microsporidial

Superficial Keratoconjunctivitis

Summary

Objectives: To describe the clinical characteristics and treatment outcomes of microsporidial

superficial keratoconjunctivitis. Subjects and methods: A prospective follow-up approach to

patients who have been diagnosed and treated for microsporidial superficial keratoconjunctivitis

at Vietnam National Institute of Ophthalmology on clinical symptoms, signs and outcomes

treatment of microsporidial superficial keratoconjunctivitis. Results: From November 2016 to

August 2017, 19 patients with microsporidial superficial keratoconjunctivitis that were identified

by Gram staining of corneal epithelial scrub, there were 10 females (52.6%), the mean age was 41

and 3/19 (15.8%) had disease in both eyes. The average time of onset was 7.6 days. The most

common symptom was redness (100%), irritating as foreign body sensation, photophobia and

tearing was less often (68.4%). All patients had coarse, punctate corneal epithelial lesions concentrated

* Bệnh viện Mắt Trung ương

Người phản hồi (Corresponding): Phạm Ngọc ông (dongpn69@gmail.com)

Ngày nhận bài: 15/03/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/05/2018

Ngày bài báo được đăng: 29/05/2018

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018

130

in the center of cornea, 6/22 eyes (27.3%) had sub-epithelial infiltration; keratic precipitates

were seen in 45.5% of eyes. Medical treatment was mainly based on a combination of topical

drugs including antifungal, fluoroquinolone antibiotics and corneal healing. 100% of epithelial

lesions were resolved after an average of 26.4 days of treatment. Conclusion: Microsporidial

superficial keratoconjunctivitis has an acute course, mainly of epithelial corneal lesions. Medical

therapy should combine multiple group of topical drugs.

* Keywords: Keratoconjunctivitis; Microsporidia; Corneal epithelial inflammation.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây, nhiễm trùng tại

mắt do microsporidia ngày càng được nhiều

bác sỹ nhãn khoa chú ý. Microsporidia là

họ ký sinh trùng đơn bào dạng bào tử,

ký sinh nội bào bắt buộc và là một tác

nhân nhiễm trùng cơ hội, có khả năng

gây bệnh ở nhiều cơ quan trong cơ thể

người. Tại mắt, hai biểu hiện chính của

bệnh gây ra do ký sinh trùng này là viêm

giác mạc nông và viêm nhu mô giác mạc.

Tuy là tác nhân nhiễm trùng cơ hội,

nhưng bệnh tại mắt do microsporidia ngày

càng gặp nhiều ở người có miễn dịch

bình thường. Nhiễm tác nhân này có liên

quan đến môi trường như gió, bụi, bùn đất

và nước bẩn, do chúng tồn tại phổ biến

trong tự nhiên [2]. Ở nước ta, trường hợp

đầu tiên được xác định nhiễm microsporidia

tại mắt là hình thái viêm nhu mô giác mạc

[1], trong khi đó viêm kết giác mạc nông

do tác nhân này chưa được báo cáo.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm:

Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều

trị của hình thái nhiễm trùng này tại mắt

của microsporidia trên bệnh nhân (BN)

Việt Nam.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1. Đối tƣợng nghiên cứu.

19 BN viêm kết giác mạc nông do

microsporidia được chẩn đoán xác định

bằng nhuộm Gram chất nạo biểu mô giác

mạc, tỷ lệ nữ/nam = 52,6%, tuổi trung

bình 41, điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung

ương, thời gian từ tháng 11 - 2016 đến

8 - 2017.

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Nghiên cứu hồi cứu.

Tiêu chuẩn chọn BN: tất cả BN bị viêm

kết giác mạc, có bào tử microsporidia

trong chất nạo biểu mô giác mạc, được

phát hiện bằng xét nghiệm nhuộm Gram

chất nạo biểu mô giác mạc.

Các thông tin ghi nhận gồm: đặc điểm

BN (tuổi, giới, nơi sinh sống), diễn biến

bệnh (thời điểm mắc bệnh; các yếu tố liên

quan đến xuất hiện bệnh như chấn

thương, dị vật kết giác mạc...; chẩn đoán

và điều trị trước khi đến Bệnh viện Mắt

Trung ương), tiền sử, triệu chứng cơ

năng, thực thể, thuốc, biện pháp điều trị

và kết quả điều trị, tái phát bệnh sau khi

điều trị.

Kết quả điều trị được đánh giá theo

các tiêu chí sau:

+ Khỏi bệnh: kết mạc hết cương tụ,

không còn tổn thương biểu mô giác mạc,

thâm nhiễm tiêu hết, tiền phòng sạch.

+ Không khỏi: không hết các triệu chứng

cơ năng và thực thể, tổn thương phát triển

sâu vào nhu mô giác mạc.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018

131

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm BN.

Trong thời gian nghiên cứu, có 22 mắt

của 19 BN bị viêm kết giác mạc nông do

microsporidia, tỷ lệ nam/nữ = 9/10, mắt

phải/mắt trái = 12/10. 3 BN bị bệnh cả

hai mắt với khoảng cách thời gian khởi

phát giữa hai mắt trung bình 8 ngày

(5 - 20 ngày), 94,7% BN sống ở nông thôn.

Tất cả BN đều có kết quả xét nghiệm HIV

âm tính.

2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán.

Thời gian từ khi có biểu hiện bị bệnh

đến khi đến khám dao động từ 2 - 20 ngày

(trung bình 7,6 ngày). Hầu hết mắt có thị

lực ở mức 20/100 đến 20/50, chỉ 4 mắt

(18,2%) có thị lực > 20/30.

* Tiền sử bệnh và triệu chứng khi đến

khám:

- Tiền sử chấn thương: bụi thông thường:

5 mắt (22,7%), côn trùng: 3 mắt (13,6%),

phân gia súc: 1 mắt (4,6%), lá cây: 1 mắt

(4,6%), dùng kính tiếp xúc: 0 mắt.

- Tiền sử điều trị: kháng sinh: 14 mắt

(63,6%), corticoid: 10 mắt (45,5%), dùng

kính tiếp xúc: 0 mắt.

- Triệu chứng cơ năng: nhìn mờ: 18 mắt

(83,2%), cộm chói: 8 mắt (36,8%), xuất tiết:

7 mắt (31,6%).

- Triệu chứng thực thể: cương tụ kết

mạc: 22 mắt (100%), tổn thương giác

mạc dạng chấm: 22 mắt (100%), nhú kết

mạc nhãn cầu: 19 mắt (86,4%), thẩm lậu

dưới biểu mô: 6 mắt (27,3%), tủa mặt sau

giác mạc: 6 mắt (27,3%).

Hình 1: Bào tử microsporidia trên tiêu

bản nhuộm Gram chất nạo biểu mô

giác mạc.

Hình 2: Tổn thương biểu mô giác mạc do

microsporidia (mũi tên) trên giác mạc đã nạo

một phần biểu mô lấy bệnh phẩm xét nghiệm.

Xét nghiệm vi sinh để xác định nguyên nhân gây tổn thương kết giác mạc do

microsporidia trong nghiên cứu là nhuộm Gram. Vị trí nạo biểu mô giác mạc lấy bệnh

phẩm là vùng mật độ tổn thương dạng chấm cao nhất. Trên tiêu bản nhuộm, quan sát

thấy hình ảnh đặc trưng của microsporidia (hình 1).

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018

132

Hình 3: Tổn thương kết mạc do microsporidia.

3. Kết quả điều trị.

Tất cả BN được điều trị bằng kháng

sinh nhóm quinolone nhỏ mắt (cravit 0,5%,

mỡ oflovid 0,3%) x 4 lần/ngày, thuốc chống

nấm (amphotret 0,15%) x 10 lần/ngày kết

hợp nước mắt nhân tạo trong suốt thời

gian điều trị. Những BN có phản ứng

viêm ở tiền phòng được bổ sung thuốc

tra corticosteroiod (fluometholone 0,1%)

x 3 lần/ngày (sau khi tổn thương biểu mô

hóa hoàn toàn) và thuốc giãn đồng tử

(atropin 0,5% x 2 lần/ngày).

Thời gian điều trị trung bình 26,4 ngày;

cuối thời điểm theo dõi, 10 mắt (45,5%)

có thị lực trên mức 20/30. Các mắt có

thâm nhiễm dưới biểu mô, giác mạc tạo

thành sẹo nông, không mắt nào tiến triển

thành loét giác mạc, viêm nhu mô giác

mạc hay viêm nội nhãn. Trong thời gian

theo dõi, chúng tôi chưa phát hiện trường

hợp nào tái phát.

BÀN LUẬN

Nhiễm trùng mắt do microsporidia

ngày càng được nhiều bác sỹ nhãn khoa

quan tâm, vì vậy, hiểu biết về bệnh và tác

nhân gây bệnh đã nâng cao. Từ tháng 1 -

2002 đến 12 - 2004, tỷ lệ viêm kết giác

mạc do microsporidia trong tổng số các

trường hợp viêm kết giác mạc tại Viện

Mắt L.V.Prasad, Ấn Độ là 0,4% [3]. Sujata

D và CS ghi nhận 278 trường hợp viêm

kết giác mạc nông, chiếm 19,7% trường

hợp viêm kết giác mạc nhiễm trùng tại

Trung tâm này trong thời gian 3,5 năm (từ

tháng 3 - 2007 đến 10 - 2010), cho thấy

đây là một tác nhân không quá hiếm gặp

[4]. Trước đây, nhiễm trùng giác mạc do

microsporidia có hai hình thái lâm sàng,

phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch của cá

thể bị bệnh là viêm kết mạc, giác mạc

nông ở người suy giảm miễn dịch và viêm

nhu mô giác mạc ở người có miễn dịch

bình thường. Tuy nhiên, hiện nay viêm

kết giác mạc nông do tác nhân này gặp

ngày càng nhiều ở người không suy giảm

miễn dịch [5]. Tại Việt Nam, tất cả những

trường hợp viêm kết giác giác mạc nông

do microsporidia được ghi nhận trên người

có miễn dịch bình thường, chưa phát hiện

có tình trạng suy giảm miễn dịch.

Do microsporidia phổ biến trong tự nhiên

nên khả năng nhiễm tác nhân này từ môi

trường như bùn, đất, nước bẩn… rất cao,

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018

133

đặc biệt ở các nước nhiệt đới, với tần

suất mắc bệnh thường tăng lên trong

mùa mưa [4]. Trong nghiên cứu này,

chúng tôi ghi nhận 47,6% mắt xuất hiện

bệnh sau chấn thương do bụi, phân gia

súc, côn trùng, lá cây; đa số BN (94,7%)

sống ở nông thôn, dễ tiếp xúc với các yếu

tố trên. Nếu BN có tiền sử bị nhiễm bẩn

mắt do các chất bẩn từ môi trường, khi bị

viêm kết giác mạc, cần chú ý tới khả năng

nhiễm microsporidia. Dùng corticoid nhỏ

mắt cũng là một yếu tố nguy cơ của bệnh

[5], chúng tôi gặp 45,5% mắt đã dùng

corticoid sau khi có triệu chứng viêm

kết mạc. Trong quá trình điều trị, 6 mắt

(27,3%) có tủa mặt sau giác mạc và

tyndal tiền phòng, đã dùng fluometholone

0,1% 2 lần/ngày, sau khi dùng kháng sinh

nhỏ mắt 3 ngày. Việc dùng thuốc chống

viêm phối hợp với kháng sinh giúp triệu

chứng cơ năng giảm rõ rệt và không làm

tình trạng viêm nặng hơn.

Tổn thương điển hình nhất của viêm

kết giác mạc do microsporidia là các

chấm gồ cao, thô và bắt màu fluorescein

của biểu mô giác mạc, gặp ở 100% mắt.

Tổn thương này còn có thể gặp trong

viêm giác mạc do virut (Adenovirus, Herpes

Simplex virus, Herpes zoster virus),

vi khuẩn hoặc viêm giác mạc Thygeson.

Tổn thương biểu mô giác mạc do

microsporidia thường thô, không đều, khá

lớn và nổi gồ hơn so với các tổn thương

do nguyên nhân khác [5]. Nghiên cứu của

Sujata D và CS: trong số BN được chẩn

đoán viêm kết giác mạc do microsporidia

trên lâm sàng, 89,1% mắt có kết quả

dương tính với ký sinh trùng khi nhuộm

Gram chất nạo biểu mô giác mạc, các

trường hợp còn lại không phát hiện được

tác nhân gây bệnh. Theo tác giả là do âm

tính giả, có thể lấy bệnh phẩm không

đúng vị trí [4], 4 trường hợp có xét nghiệm

PCR dương tính với cả microsporidia và

Adenovirus cho thấy có thể có sự phối

hợp giữa các nguyên nhân gây bệnh [4].

Tuy nhiên, khi gặp tổn thương giác mạc

có đặc điểm này, cần chú ý làm xét nghiệm

để xác định nguyên nhân nhiễm trùng có

phải do microsporidia hay không.

Thâm nhiễm dưới biểu mô giác mạc và

phản ứng tiền phòng như tủa sau giác

mạc có thể quan sát thấy trong viêm kết

giác mạc nông do microsporidia. Tuy nhiên,

nghiên cứu này và y văn chưa ghi nhận

trường hợp nào viêm kết giác mạc nông

do microsporidia tiến triển thành viêm

nhu mô giác mạc hoặc viêm nội nhãn.

Theo Raymond S Loh, đây có thể là phản

ứng miễn dịch thứ phát của nội mô giác

mạc đối với tác nhân gây bệnh [6].

Phương pháp vi sinh thường dùng nhất

để chẩn đoán microsporidia là nhuộm

màu như nhuộm ba màu cải tiến, nhuộm

kháng axít, nhuộm Gram, nhuộm huỳnh

quang bằng kali hydroxit và calcofluor

trắng… để phát hiện bào tử microsporidia,

đều có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngoài

ra, có thể sử dụng các phương pháp hiện

đại hơn như phản ứng khuếch đại chuỗi

gen (PCR), kính hiển vi điện tử hoặc kính

hiển vi đồng tiêu. Do đặc điểm ký sinh nội

bào bắt buộc nên microsporidia cần được

nuôi cấy trong môi trường đặc hiệu, vì vậy

phương pháp này thường chỉ dùng trong

nghiên cứu [5]. Phương pháp nhuộm

Gram thuận tiện, có giá trị trong chẩn

đoán bào tử microsporidia, nhưng cũng

như các phương pháp nhuộm màu khác,

giá trị chẩn đoán của nó phụ thuộc vào

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018

134

lượng sinh vật trong bệnh phẩm nên

trong quá trình làm xét nghiệm, chúng tôi

cố gắng thu thập bệnh phẩm từ vùng có

tổn thương nhiều nhất.

Microsporidia hiện nay chưa có thuốc

điều trị đặc hiệu, có thể do dạng gây bệnh

của chúng là dạng bào tử nên có sức đề

kháng cao. Tuy nhiên, các tác giả đều

nhấn mạnh bệnh có tính chất tự giới hạn

mà không cần điều trị ở người có miễn

dịch bình thường [1], vì thế bệnh có thể

bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm với tác

nhân khác trong vụ dịch. Nhiều nghiên

cứu cho thấy có nhiều loại thuốc có thể

có tác dụng với hình thái viêm kết giác

mạc nông do tác nhân này như kháng

sinh nhóm quinolone [6], thuốc diệt ký

sinh trùng [3], thuốc chống nấm [7]. Trong

điều kiện nước ta hiện chưa có các chế

phẩm tra mắt của dược chất diệt ký sinh

trùng như fumagillin, polyhexamethylene

biguanide (PHMD) hay chlorhexidine nên

chúng tôi phối hợp hai nhóm thuốc là

kháng sinh nhóm quinolone và thuốc chống

nấm trong nghiên cứu này. Ở BN suy

giảm miễn dịch, bổ sung thuốc uống chống

ký sinh trùng như albendazole 0,4 g/ngày

hoặc thuốc chống nấm itraconazole

0,2 g/ngày có thể hữu ích trong điều trị

nhiễm microsporidia, nhưng ở BN có miễn

dịch bình thường thì không cần thiết [3].

Nạo biểu mô giác mạc, ngoài tác dụng

lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm cũng là

biện pháp giúp loại bỏ bớt tác nhân gây

bệnh trên bề mặt nhãn cầu. Joveeta J và

CS báo cáo 2 BN khỏi bệnh chỉ bằng

phương pháp bóc biểu mô [3]. Mặc dù vậy,

biểu mô giác mạc bị bóc đi có thể làm

tăng nguy cơ thâm nhập của tác nhân

vào lớp sâu hơn, gây nhiễm trùng thứ

phát, cần thực hiện phối hợp với điều trị

nội khoa [3]. Fan và CS đánh giá hồi cứu

14 mắt viêm kết giác mạc nông do

microsporidia được điều trị bằng nạo

biểu mô, với số lần nạo biểu mô trung bình

3,3 lần; kết hợp tra norfloxacin 0,3% để

phòng nhiễm trùng, thời gian điều trị trung

bình 6,6 ngày [8].

Nghiên cứu của chúng tôi, sau 3 tháng

theo dõi chưa gặp trường hợp nào tái

phát, tương tự như trong tổng kết của

Sujata D và CS sau theo dõi 3,5 năm ở

Ấn Độ [4]. Tuy nhiên, bệnh được ghi nhận

có thể tái phát do tác nhân phổ biến trong

tự nhiên [6].

KẾT LUẬN

Viêm kết giác mạc nông do microsporidia

xảy ra trên người có miễn dịch bình thường.

Tổn thương giác mạc là các chấm biểu

mô thô, gồ cao và bắt màu fluorescein.

Nhuộm Gram là phương tiện hữu ích để

tìm nguyên nhân gây bệnh. Điều trị bằng

thuốc kháng sinh, thuốc chống nấm có

hiệu quả. Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn

hơn, nhiều phương pháp xét nghiệm hơn

và thời gian theo dõi dài hơn để tìm hiểu

thêm về các đặc điểm của bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Ngọc Đông, Đặng Thị Minh Tuệ,

Trần Anh Thư. Microsporidia: tác nhân viêm

giác mạc nhu mô lần đầu tiên được phát

hiện ở Việt Nam. Tạp chí Nhãn khoa. 2015,

40, tr.13-20.

2. Maria Luisa Loboa L.X, Francisco

Antunesc, Olga Matos. Microsporidia as emerging

pathogens and the implication for public health:

A 10-year study on HIV-positive and-negative

patients. International Journal for Parasitology.

2012, 42 (2), pp.197-205.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018

135

3. Joseph J, Sridhar M.S, Murthy S et al.

Clinical and microbiological profile of

microsporidial keratoconjunctivitis in

Southern India. Ophthalmology. 2006, 113 (4),

pp.531-537.

4. Das S, Sharma S, Sahu S.K et al.

Diagnosis, clinical features and treatment

outcome of microsporidial keratoconjunctivitis.

British Journal of Ophthalmology. 2012, 96 (6).

5. Tham A.C, Sanjay S. Clinical spectrum

of microsporidial keratoconjunctivitis. Clinical

& Experimental Ophthalmology. 2012, 40 (5),

pp.512-518.

6. Loh R.S, Chan C.M.L, Ti S.E et al.

Emerging prevalence of microsporidial keratitis

in Singapore: epidemiology, clinical features

and management. Ophthalmology. 2009, 116 (12),

pp.2348-2353.

7. Khandelwal S.S, Woodward M.A, Hall T

et al. Treatment of microsporidia keratitis with

topical voriconazole monotherapy. Archives of

Ophthalmology. 2011, 129 (4), pp.509-510.

8. Fan N.W, Lin P.Y, Chen T.L et al.

Treatment of microsporidial keratoconjunctivitis

with repeated corneal swabbing. American Journal

of Ophthalmology. 2012, 154 (6), pp.927-933.