【緒　　言】

　高齢化社会に伴い骨盤臓器脱の患者は増加している。骨盤臓器脱の手術療法として従来は腟式子宮全摘出術（VTH）、膣壁形成術などが行われてきたが、近年、TVM（tension-free vaginal mesh surgery）やLSC（Laparoscopic sacral colpopexy）が行われるようになってきた。LSCの特徴としては再発例や子宮温存希望症例にも適応可能であること、膣の短縮や狭窄が起こらず、術後の膣の機能を保つことができること、腹腔内病変がある場合にも対応可能であることなどが挙げられる。今

回は当院にて施行したLSC症例を検討することにより、LSCの有用性について検討を行った。

【方　　法】

　当院における骨盤臓器脱の手術療法の治療方針について（図１）に示す。当院では骨盤臓器脱の中で手術療法の適応となった場合、子宮脱POP-Q stageⅢ以上で子宮温存希望があり性生活がある症例、あるいは子宮脱はstageⅡ以下であるが膀胱瘤・直腸瘤・膣断端脱がstage Ⅲ以上で、性生活がある症例に対しLSCを行っている。この治療方針に基づき、当院において2010年から2013年ま

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2015 November日産婦内視鏡学会　第31巻第１号

症例報告

Outcomes of Laparoscopic Sacral ColpopexyHiroko Nishiyama1）, Akiyo Kawanishi1）, Ryota Deshimaru1）, Kiyoshi Kamei1）,

Koji Kobiki2）, Hironori Asada3）, Ikuko Kishi1）

Department of gynecology, Saiseikai Central Hospital1）, Kobiki Women’s Clinic2）, Shin-Yurigaoka General Hospital3）

AbstractObjective: The incidence of pelvic organ prolapse (POP) has been increasing in the aging society. Recently, the use of tension-free vaginal mesh (TVM) and laparoscopic sacral colpopexy (LSC) have become the new standard method. We reviewed our cases to evaluate the effectiveness of LSC for POP.Methods: We reported 6 cases of LSC performed at our hospital from 2010 to 2013. We reviewed age, indication, length of hospital stay, operation duration, amount of bleeding during operation, complications, and postoperative recurrence.Results: Two cases were of vaginal vault prolapse, and 3 were of recurrence after surgery for POP. The mean age of the patients was 63.1 ± 8.8 yr; length of hospital stay, 7.16 ± 0.9 days; operative duration, 213 ± 67.4 min; and amount of bleeding, 66.7 ± 108 mL. No complications occurred after surgery. Five patients underwent the single-mesh method, and one patient underwent the double-mesh method. There were no recurrence cases after surgery.Conclusion: LSC has a longer operative duration than TVM or vaginal hysterectomy and colporrhaphy, but has many advantages such as less invasiveness and usefulness in preservation of vaginal function. anterior-TVM will become the standard method for cystocele. On the other hand, posterior-TVM has been discouraged because of the risk of rectal damage. LSC would be the standard method for prolapse of the uterus and vaginal vault prolapse. However, the method is still under discussion. Further reviews and improvements of LSC are necessary to make it a more efficacious operative method for pelvic organ prolapse.

Key words: Pelvic organ prolapse, laparoscopic sacral colpopexy, double mesh

当院におけるLSC（Laparoscopic sacral colpopexy）の治療成績東京都済生会中央病院　婦人科1）、新川崎こびきウィメンズクリニック2）、新百合ヶ丘総合病院　産婦人科3）

西山紘子1）、河西明代1）、弟子丸亮太1）、亀井　清1）、 木挽貢慈2）、浅田弘法3）、岸　郁子1）

でに行われたLSC症例６例につき年齢、適応、入院日数、手術時間、術中出血量、術後合併症、術後再発の有無などを比較した。術中出血量は少量の場合には０ｇとして出血量の統計を行った。術

後再発の定義はPOP-Q stageⅢ以上とした。

【症　　例】

　今回検討した６症例のまとめを（表１）に示す。

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図１　当院における骨盤臓器脱に対する治療方針

表１　症例

適応は子宮温存希望の子宮脱、VTH後の膣断端脱、あるいはTVM術後再発であった。いずれの症例も骨盤臓器脱の術前の評価ではstageⅢ-Ⅳであった。症例３と４は子宮全摘出後ののためPOP-Qの評価でDは含めていない1）。術式はsingle meshで行った症例とdouble meshで行った症例があり、詳しい術式については以下に述べる。

【当院におけるLSCの術式】

　当院で行ったLSC手術として、single mesh使用の術式と、double mesh使用の術式を以下に示す。子宮摘出後の症例以外は子宮温存とした。

《single mesh》　トロッカー位置はダイヤモンド型（臍部12mm, 右下腹部, 下腹部正中, 左下腹部に５mm）とする。S状結腸を左側腹壁につり上げて視野を確保する。仙骨前面の後腹膜を切開し骨膜を露出させ、直腸右側に沿って後腹膜下を剥離し、右仙骨子宮靭帯起始部へ延長する。このとき半ガーゼを挿入して鈍的に剥離する。子宮後腟円蓋で後腹膜を切開し、仙骨側からの処理と同様に後腹膜下を剥離して、挿入したガーゼをメルクマールとして仙骨側からの剥離面と交通させるようにトンネルを通

す。後腟円蓋から肛門側へは必要に応じて直腸両脇を剥離していき、両側の肛門挙筋を露出させる。トンネル部分にメッシュを挿入し、下端は子宮頚部後壁円蓋部には３−４針ずつ２−０エチボンドにて固定（図２）、膣後壁もしくは左右肛門挙筋には１針ずつ２−０エチボンドにて固定する（図３）。上端はトンネルを通して仙骨上方の骨膜に１針２−０エチボンドにて固定する（図４）。糸を牽引して強固に固定されたことを再度確認する。後腹膜縫合によりメッシュを埋没させる。

《double mesh》　トロッカー位置はダイヤモンド型で、仙骨前面の切開から子宮の背側の剥離についてはsingle mesh挿入の際と同様に行い、後壁メッシュをトンネルに通す。後壁メッシュの下端を左右肛門挙筋に１針ずつ２−０エチボンドにて固定しておく。次に膀胱子宮窩腹膜を切開し、恥頚筋膜を露出するよう前方の剥離をすすめ、膣口から約３ｃｍの部位（Ａａ点）まで膀胱を剥離する。前壁用のY字メッシュを膣壁に３−４針２−０エチボンドにて固定する（図５）。子宮頸部左右の広間膜を開窓し、左右のメッシュ脚を通した後子宮頚部を取り囲むように牽引する（図６）。後壁メッシ

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図２　single mesh術中所見：子宮頚部とメッシュの固定

図３　single mesh術中所見：左右肛門挙筋とメッシュの固定

図４　single mesh術中所見：仙骨骨膜とメッシュの固定

図５　double mesh術中所見：前側用のY字メッシュを子宮前壁に固定

ュと前壁メッシュを円蓋部左右で結合し子宮頚部に１針ずつ２−０エチボンドにて固定する。後壁メッシュの余剰分は切断し前壁メッシュのみトンネルを通して仙骨骨膜に２針２−０エチボンドにて固定する。糸を牽引して強固に固定されたことを再度確認する。後腹膜縫合によりメッシュを埋没させる。

【結　　果】

　６例のうち２例は腟断端脱であり、３例は骨盤臓器脱術後の再燃であった。平均年齢は63.1±8.8歳、入院日数は7.16±0.9日、手術時間は213±67.4分、出血量は66.7±108mlであった。術後合併症はいずれにも認めなかった。また膣機能温存を希望された症例１、５、６では術後機能が損なわれることはなかった。　術式としてsingle mesh５例、double mesh１例を行った。後壁メッシュ下端の固定位置は子宮頚部もしくは腟断端、肛門挙筋に行った。術後再発例はみとめなかった。

【考　　察】

　骨盤臓器脱の手術療法として従来本邦では腟式子宮全摘術、膣壁形成術などのNative tissue repairが行われてきた。侵襲の少なさからTVMが広まりつつあったところにFDAの勧告がでたことなどもあり、LSCへの注目が近年高まっている。手術療法も増え、それぞれの手術療法に関する様々な報告がなされている。　開腹仙骨子宮靱帯固定術（Abdominal sacral colpopexy：ASC）については1992年にその有用性についての報告がなされた2）。その後腹腔鏡手術の技術がすすむにつれ仙骨子宮靭帯固定術に対

しても開腹よりもより低侵襲な腹腔鏡下でのアプローチの方が有利であることが示されるようになった3,4）。ASCは従来の腟式子宮全摘出術および膣壁形成術などのNative tissue repairや仙棘靭帯固定術、TVM手術と比較して手術時間がかかる、入院日数が長い、出血量が多いなどの短所はあるものの、子宮温存が可能であること、膣の機能を保つことが可能であること、他の婦人科的疾患の治療も併せて行うことが出来ること、そしてなにより再発率が少ないといった長所がある5,6）。ASCとLSCの比較では、術中出血量、入院日数などにおいてLSCの方が少なく、術後の骨盤臓器脱の評価や患者満足度において差がなかったという報告もでている7-9）。当院でもPOPに対して、（図１）のような治療方針を設けて2010年よりLSCを導入している。　LSCの術式における子宮の処理については子宮温存、子宮腟上部切断術、子宮全摘術がある10）。当院では子宮摘出の有無は患者の希望で決定している。子宮温存希望の患者も少なくないのが当院での現状である。６症例のうち症例１、５、６は子宮温存希望であった。子宮温存を行えば子宮頚部を支持する仙骨子宮靱帯と基靱帯から構成される支持組織、つまりDeLanceyの分類のLevel1が保たれるというメリットがある。子宮温存希望はないが性生活があるような症例であれば、Level1の骨盤支持を保つために子宮膣上部切断術を行ってからLSCを行うことを考えており症例を重ねていく予定である。症例１、５、６に関しては術後の膣機能も保たれた。　LSCの術後再発に関しては、メッシュの固定位置との関連性が考えられるが、文献では必ずしもそれは指摘されていない。文献ではLSC後の術後再発率（POP-QにてstageⅢ以上を再発と定義している）は9.94%であり、再手術を行った症例は6.2%であった（観察期間５ヶ月−29ヶ月）11-14）。当院の症例ではメッシュの固定位置に関係なく術後の評価にてPOP-Q stageⅡに留まっており、再発の定義にはあてはまらずまた再手術を必要としている症例はない。　膀胱瘤を伴う症例に関して、症例１ではsingle meshで子宮頚部への固定のみ行ったが、その後ごく軽度の膀胱瘤再発を認めたため（Aa+1, 自覚症状なし）、その後膀胱瘤が主体の症例（症例６）に関してはdouble meshでの術式を選択した。症例６に関しては現時点では膀胱瘤の再発を認めていない。double meshの方がsingle meshに比べて

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図６　double mesh術中所見：前側用のY字メッシュの左右のメッシュ脚を子宮頸部左右の広間膜を開窓し通したところ

手術時間を要するが、より有用な方法である可能性があり、今後当院ではdouble meshの症例を重ねていく予定である。　手術時間に関して、症例４は腹腔内の癒着が激しく剥離に時間を要したが、その他のsingleは当院では２−３時間だがdoubleとなると５−６時間かかっている。これはこれまでの報告10）と比較して大きな差はないが、今後症例を重ねるととも時間の短縮は図っていきたい。　直腸瘤が主体の症例ではsingle meshを膣壁に固定した症例（症例３）と左右肛門挙筋に固定した症例（症例４）とがある。どちらも再発徴候は認めていない。直腸瘤に対するmeshの固定位置に関しても膣壁であったり、肛門挙筋であったりと様々な報告があるが、それぞれの再発率には有意差はない6）。　TVM術後再発症例に対する標準的な術式はなく、報告もまだ少ない。手術療法では、経膣的なアプローチに難渋することも考えられるためLSCは有用な手術方法と考えられる。最近のTVM手術の普及を考えると再発症例も一定の率で増加し、LSCの適応症例も今後増加すると考えられる。症例２のTVM後再発症例に関しては、TVMメッシュ挿入部が剥離しづらかったため、挿入部位より頭側でメッシュ固定を行った。同部位が固定位置として不十分であった可能性がある。この場合にはTVMのメッシュ挿入部を剥離しメッシュを露出させ、その上にLSCのメッシュを重ねて固定させるなどの工夫が必要となる。

【結　　論】

　低侵襲性のため広まりつつあったTVM手術はメッシュの安全性についてFDAの戒告を受け、特にP-TVMは直腸損傷のリスクから推奨されなくなってきている。このためTVM手術は膀胱瘤に対する術式としては定着すると思われるが、子宮脱や腟断端脱についてはLSCを選択する症例が増えてくることが予想される。今後もLSC症例数をさらに重ねることによって、術後再発についても更なる検討を深め、骨盤臓器脱へのLSCの有用性を検討していく必要がある。　LSCの術式に関しては、後壁メッシュの下端の固定位置等について議論が続いている段階であり、標準術式とされるものはまだない。single meshかdouble meshについても議論されている段階である。今後当院においても個々の症例に合わせて術式を選択し、double meshの症例も重ね、

検討を進めて行く予定である。

　本論文の要旨は第54回日本産科婦人科内視鏡学会において発表した。

文　　献

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４） 安藤正明、他：子宮全摘出術後の膣脱への対処について−腹腔鏡による仙骨・膣吊り上げ法（Laparoscopic Sacral Colpopexy）−、産婦人科手術、2000；11：59-65.

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