c a l a n d Analyt n i i c i a l C l f M o de Pnömotoraks ... · xxx 54 Journal of Clinical and Analytical Medicine 1 | Journal of Clinical and Analytical Medicine J o u r n a l

xxx

Journal of Clinical and Analytical Medicine54 | Journal of Clinical and Analytical Medicine1

Journal o

f C

linic

al and Analytical M

edicine

Pnoumlmotoraks

Sorumlu Yazar Aslı Guumll Akguumll Hakkari Devlet Hastanesi Hakkari Tuumlrkiye E-Mail asliakgulyahoocom

TanımPnoumlmotoraks değişen sebeplere bağlı olarak plevral boşluk-ta viseral ve pariyetal yapraklar arasında serbest hava biri-kimi ve buna sekonder gelişen akciğer kollapsı olarak tarif edilebilecek patolojik durumu tanımlamaktadır

TarihccedileTıp tarihimizde pnoumlmotoraks Hipokrat ve Galen doumlnemin-den beri biliniyor olmakla beraber ilk kez 1724rsquode Boerhaave tarafından bildirilmiş 1747rsquode Combulsier [1] tarafından pa-tofizyolojisi tariflenmiş ve Meckel [2] tarafından 1759 yılın-da da tansiyon pnoumlmotoraksın postmortem tanımı yapılmış-tır Itard 1803rsquode [3] ilk kez pnoumlmotoraks terimini kullanmış semptom ve klinik tanımlanması ise 1819rsquoda Laennec [4] ta-rafından yapılmıştır 1926rsquoda ilk kez buumll ruumlptuumlruumlne bağlı ola-rak spontan pnoumlmotoraks tanımlanmış 1932rsquode de Kjaerga-ard [5] tarafından tamamen sağlıklı kişilerde de izole akciğer bleblerine bağlı olarak pnoumlmotoraks olabileceğini ve spon-tan pnoumlmotoraksın en sık sebebinin de bu olduğunu bildir-miştir Tedavideki kronolojide ise pnoumlmotoraks uzun bir suumlre yatak istirahati ile duumlzeltilmeye ccedilalışılmıştır Noble [6] 1873 yılnda goumlğuumls kanuumlluuml plastik dren ve su altı drenaj sistemini kullanmıştır 1928rsquode Lockwood [7] tarafından pnoumlmotoraks iccedilin cerrahi tedavi dile getirilmiş olup Bigger [8] tarafından 1937 yılında ilk torakotomi ve buumll rezeksiyonu gerccedilekleştiril-miştir Churchill 1941 yılında ilk plevral abrazyonu 1956rsquoda Gaensler [9] ilk subtotal pariyetal ploumlrektomiyi ve 1980rsquode Deslauries [10] ilk aksiller torakotomi ile buumll rezeksiyonu ve apikal pariyetal ploumlrektomiyi gerccedilekleştirmiştir

FizyopatolojiPlevral aralık goumlğuumls kafesinin iccedil yuumlzuumlnuuml oumlrten pariyetal plev-ra ile akciğer uumlzerini fissuumlrler de dahil olacak şekilde kapla-yan viseral plevra arasındaki mesafeyi tanımlamaktadır Bu boumllgenin ortalama basıncı tuumlm solunum işlemi boyunca ne-gatiftir Yapısal olarak akciğerin kollapsa goumlğuumls duvarının ekspansiyona eğilimli olması intraplevral aralıktaki bu nega-tif basıncın gelişmesine yol accedilar Bu negatif basınccedil bazalden apikale doğru her 1 cmrsquode yaklaşık 025 cm su basıncı artış goumlsterir Alveolar basınccedil daima intraplevral basınccediltan daha buumlyuumlktuumlr Alveol ile plevral boşluk arasında bir iştirak oluşur ise intraplevral boşluğa alveolden hava akışı olur Bu durum basınccedillar eşitlenene kadar veya iştirak kesilene kadar devam eder Plevral boşlukta hava aynı zamanda atmosfer ile plev-ral aralık arasında bir ilişki varlığında ya da plevral aralık-ta gaz uumlreten bakteriler nedeniyle de oluşabilmektedir [11]Pnoumlmotoraks veya subkutan amfizemde hava bronkovas-kuumller kılıfı diseke ederek pnoumlmomediyastinuma yol accedilabilir Havanın periferik diseksiyonu viseral plevra iccedilinde bleb ya da hemen altında buumll dediğimiz hava boşluklarının oluşma-sına sebep olur Bleb tuumlmuumlyle plevra iccedilinde yerleşmiş olma-

sına karşın buumll akciğer iccedilinde kısmen kalınlaşmış fibrotik plevra ve kısmen de fibrotik doku ile ccedilevrilidir Buumll ve bleble-rin distansiyon sonucu intraplevral boşluğa ruumlptuumlruuml pnoumlmo-toraks ile sonuccedillanır Pnoumlmotoraks fizyolojisinde vital kapa-sitede azalma oksijen parsiyel basıncında duumlşme yer alırPnoumlmotoraks alanı 24 saatte hemitoraks hacminin 125rsquoi kadar absorbe olur Pnoumlmotoraks boumllgesinde atmosferdeki gazlar bulunur Karbondioksit ccedilevre dokulara difuumlze olur ok-sijen akciğer yolu ile kısa bir suumlrede azot ise yavaş emi-lir İntraplevral alandan gaz reabsorbsiyonu boşluktan venoumlz damarlara doğru basit difuumlzyon ile sağlanır Oksijen azota kıyas ile 62 kat karbon-dioksit oksijene goumlre 23 kat daha hızlı absor-be olur Bu sebeple pnouml-motoraks hastasına 100 oksijen verildiğin-de plevral gazın ccediloğu-nu oksijen oluşturacak ve azot bulunmayacak-tır Pnoumlmotoraks saha-sı daha ccediloumlzuumlnuumlr olan ok-sijen ile dolacak ve pnouml-motoraks sahası ile ve-noumlz kan arasındaki ba-sınccedil farkı daha da buuml-yuumlk olacağı iccedilin pnoumlmo-toraks havası daha hızlı resorbe olacaktır [112]Pnoumlmotoraksın sınıflan dırması Tablo 1 de su-nulmuştur [113]

I Spontan Pnoumlmoto-raksEvre 1 Normal akciğer buumll veya bleb yok spon-tan pnoumlmotoraks has-talarının 30-40rsquoı bu gruba girmektedirEvre 2 Oumlnceki pnoumlmo-toraksı destekleyen plouml-ropulmoner adhezyon-lar mevcut hastaların 12-15rsquoi bu gruba gir-mektedirEvre 3 Ccedilapı 2 cmrsquoden kuumlccediluumlk ufak buumll ve bleb-ler mevcut hastaların 25-40rsquoını iccedilerirEvre 4 Ccedilapı 2 cmrsquoden

Aslı Guumll Akguumll

Tablo 1 Pnoumlmotoraksın sınıflandırmasıI Spontan Pnoumlmotoraks

a Primer Spontan Pnoumlmotoraks (PSP)- Subplevral bleb ruumlptuumlruuml

b Sekonder Spontan Pnoumlmotoraks- Hava yolu hastalıklarıKOAH (buumllloumlz veya diffuumlz amfizem)Kistik fibrozisAkut ağır astımAlfa-1 antitripsin eksikliği- Enfeksiyoumlz akciğer hastalıklarıTuumlberkuumllozPneumocystis carinii pnoumlmonisi (oumlzellikle bilateral pnoumlmotoraks etyolojisinde akla gelmelidir)Bakteriyel-Parazitik-Mikotik enfeksiyonlarAIDS- İnterstisyel akciğer hastalıklarıSarkoidozİdiyopatik Pulmoner FibrozisHistiyositozis XLenfanjiyomiyomatozis- Konnektif doku hastalıklarıRomatoid artritAnkilozan spondilitPolimiyozitDermatomiyozitSklerodermaMarfan sendromuEhler-Danlos sendromu- KanserSarkomlarAkciğer kanseriDiğer metastatik maligniteler

c Katameniyal Pnoumlmotoraks

d Neonatal Pnoumlmotoraks

II Edinsel Pnoumlmotoraks

a Travmatik Pnoumlmotoraks- Kuumlnt- Penetran- Barotravmaya bağlı

b İyatrojenik Pnoumlmotoraks- Transtorasik iğne biyopsisi- Transbronşiyal akciğer biyopsisi- Santral kateterizasyon- Torasentez- Laparoskopik cerrahiyi takiben

Journal of Clinical and Analytical Medicine 55

Pnoumlmotoraks

| Journal of Clinical and Analytical Medicine

Plevra Patolojilerinde Radyolojik Goumlruumlntuumlleme

2

buumlyuumlk ve ccedilok sayıda buumlller buumllloumlz lezyonların ccedilapı yaş ile ilişkili olup hastaların ccediloğu 40 yaş uumlzerindedirKlinik semptomların değerlendirilmesinde hastaların tamamı-na yakınında aynı tarafta ploumlretik goumlğuumls ağrısı nefes darlığı ve huzursuzluk goumlruumlluumlr Oumlksuumlruumlk diğer bir semptom olabilir [14] Spontan pnoumlmotoraks atağı genellikle efordan bağımsız gelişir Atak ile ilğili olarak atmosfer basıncı değişikliğinin etkisi araştı-rılmış ancak net bir sonuccedil bulunamamıştır [1516]Fizik muayene bulgusu ancak buumlyuumlk pnoumlmotorakslarda olabi-lir pnoumlmotoraks tarafında goumlğuumls kafesi hareketi azalmış ya da yoktur Taktil fremitus alınmaz Perkuumlsyonda ise hipersonarite alınır Solunum sesleri duyulamaz veya ccedilok azalmıştır Hasta ta-şikardik ve hipotansiftir [13]Tanıda en değerli tetkik ayakta ccedilekilen postero-anterior akci-ğer direkt grafisidir İnce bir hat şeklinde viseral plevra goumlruumlluumlr Pnoumlmotoraks fazla değilse ekspiryum filminde goumlruumlnmeyebilir [1317] Pnoumlmotorakstan şuumlpheleniliyor ise lateral goumlğuumls veya lateral dekuumlbit grafi ccedilekilebilir [1318] Plevral aralıktaki hava miktarı ile orantılı olarak mediyastinal kayma gelişebilir Genccedil-lerde mediyastinal yapılar tam sabitlenmemiş olduğundan mi-nimal pnoumlmotorakslarda bile trakea kalp ve mediyastinal ya-pıların karşı tarafa doğru yer değiştirmesi soumlz konusu olabilir [11] Yirmi doumlrt saati geccedilen pnoumlmotorakslarda kuumlccediluumlk sıvı biri-kimleri oluşabilir Genellikle seroumlzduumlr ve analiz gerektirmez Faz-la miktardaki efuumlzyonlar ise genelde hemorajiktir ve goumlğuumls du-varı adhezyonlarına bağlı vaskuumller kanamalardır [13] Toraks bil-gisayarlı tomografiler (BT) kesin tanı koydurur (Figuumlr 1) Akci-ğer grafileri normal olan minimal pnoumlmotorakslı olgularda BT daha duyarlıdır Pnoumlmotorakslı olguların yaklaşık 10-20rsquosinde plevral efuumlzyon da gelişebilmektedir [11] Olguların 89rsquounda BTrsquode genellikle uumlst lob apikaline lokalize buumll ve blebler de goumlruuml-luumlr [19] (Figuumlr 2 Figuumlr 3) Etyolojisi tam accedilıklanamamıştır ancak BTrsquodeki subplevral bleb veya buumlllerin ruumlptuumlruuml spontan pnoumlmoto-raksa yol accedilmaktadırİlk sınıflandırılması kuumlccediluumlk (akciğer etrafında ince bir hava var-lığı) orta (akciğerde yarı yarıya kollapsa neden olacak kadar) ve tam (total kollaps ve diyafragmanın akciğer temasının kesil-mesi) şeklinde [20-22] olan pnoumlmotoraksın genişliği artık akci-ğer grafisinde akciğer yuumlzeyinin toraks duvarından ayrılma me-safesine goumlre sınıflandırılmakta [23] ve aslında pratikte kullanı-mı pek yaygın olmasa da yuumlzde olarak ifade edilen bu oran te-davide seccedileceğimiz yol iccedilin goumlsterge olabilmektedir Formuumllari-ze edersek Pnoumlmotoraksın oranı (Hemitoraks ccedilapı3 ndash Kollabe akciğe-rin ccedilapı3) x 100(Hemitoraks ccedilapı3)

a Primer Spontan PnoumlmotoraksGoumlruumllme sıklığı en fazla 20rsquoli yaşlardadır Erkeklerde yaklaşık 6 kat daha fazla geliştiği bilinmektedir Ancak oranın giderek duuml-şuumlyor olması kadınlarda sigara iccediliciliğinin artmasına bağlan-maktadır [2425] Pnoumlmotoraks boumllge ve iklim farkı goumlzetmek-sizin tuumlm duumlnyanın sorunudur İnsidansı erkeklerde 18-28100 000yıl kadınlarda 12-6100 000 yıl olarak raporlanmıştır [2627] Sağlıklı insanlarda oluşur Tipik olarak genccedil astenik fiz-yonomisi olan erişkinlerde goumlruumlluumlr Erkeklerde ve sigara iccedilenler-de risk daha fazladır Sigaranın dozuna bağlı olarak risk erkek-lerde daha fazla olacak şekilde her iki cinste de belirgin şekil-de artmaktadır [28-31] Hastaların bir kısmında ailesel yatkın-lık belirtilmektedir [32] ve yine yapılan ccedilalışmalarda bu gruptaki hastalarda genetik olarak HLA haplotip ve A2B40 ve Alfa-1 an-titripsin fenotip M1M2 de daha sık goumlruumllmektedir [33]

Primer spontan pnoumlmotoraksın en sık nedeni genelde akciğer apeksinde yerleşen subplevral bleblerin ruumlptuumlruumlduumlr İstirahat ha-linde efor ve ağır egzersiz ile spor sırasında ya da travmaya bağlı bleb ruumlptuumlruuml ile pnoumlmotoraks gelişebilmektedir Bleb etyo-lojisi tam olarak bilinmemekle beraber bazı teoriler ortaya kon-muştur1 Uumlst lob apikalinin iskemi nedeniyle boumllgesel hasara uğrama-sıyla daha negatif olan plevral basınccedil ile apikal boumllgedeki alve-ollerin daha buumlyuumlk bir distansiyon ile fazla basınca maruz kal-ması2 Sigara iccedililmesine sekonder gelişen distal hava yolu enflamas-yonu Noumltrofil ve makrofaj birikimi akciğerdeki elastik fiberlerin bozulmasına ve proteaz-antiproteaz dengesizliğine neden ol-maktadır [34] Enflamasyonun diğer bir kanıtı olarak torakosko-pi ve torakotomi esnasında goumlruumllen plevral yapışıklıklar goumlsteril-mektedir [35] Rezeksiyon materyelindeki eozinofilik enflamas-yonun varlığı PSPrsquonin etyolojisinde enflamasyonun etken olabi-leceğinin delili olarak duumlşuumlnuumllebilir [36] Sigara iccedilmeyen hasta-larda bronşiyal anomalilere sık rastlanmaktadır [37]3 Sıklıkla uzun boylu - astenik yapılı insanlarda buumll ve bleb ge-lişmesine neden olarak akciğerin bazali ile apeksi arasındaki ba-sınccedil farkı goumlsterilmektedir Diyafram seviyesinden apekse doğ-ru plevral basınccedil her 1 cmrsquode yaklaşık 02 cmH2O azalmaktadır [38] Apikal boumllgede alveollere daha fazla negatif basınccedil etki et-mekte ve alveol distansiyonuna neden olmaktadır [39] Kolaylık-la ruumlptuumlre olan bu alveollerden interstisiyuma sızan hava ya bu-radaki vaskuumller yapıların klavuzluğunda proksimale ya da apek-se youmlnelmektedir Proksimale youmlnelen hava hilusa ve paratra-keal alana ilerlemektedir Sızan havanın miktarına bağlı olarak bu klinik bulgu verirse lsquoidiyopatik mediyastinal amfizemrsquoe (pnouml-momediyastinum) neden olur Sık tekrarlaması ve semptoma-tik olması halinde tedavisi hiler vaskuumller yapıların diseksiyonu-dur [12] Eğer mediyastinal plevrada ruumlptuumlr oluşursa pnoumlmoto-raksa neden olur [40] Distale yani apekse ilerleyen hava bura-da viseral plevra altında veya yaprakları arasında birikerek bleb ve buumlllere neden olur4 Distal hava yollarındaki enflamasyon ve oumldem burada tek youmlnluuml kapak (check-valve) işlevi goumlrerek oluşmuş apikal bleb ve buumlllerin iccedilindeki hava ve basınccedil miktarını arttırırlar Bleble-rin komşu yapılarla hava yolu ilişkisi olmaması nedeni ile spon-tan ruumlptuumlr kolaylaşır [41]

b Sekonder Spontan PnoumlmotoraksSekonder spontan pnoumlmotoraks hastada mevcut olan akciğer hastalığına bağlı gelişen pnoumlmotoraksı tanımlamaktadır Mev-cut akciğer hastalığı nedeni ile akciğer fonksiyonları zaten bo-zuk olan bu olgularda suumlreccedil daha tehlikeli seyredebilmektedir En yaygın nedeni kronik obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH)rsquodır ve bu hasta grubunda goumlruumllme sıklığı yılda 26100 binrsquodir [4243] Uumllkemizde sekonder spontan pnoumlmotoraksın en oumlnemli neden-lerinden biri pulmoner tuumlberkuumllozdur Gelişmiş uumllkelerde tuumlber-kuumlloza ikincil sekonder spontan pnoumlmotoraks oranı 15rsquolerde-dir Akciğer fonksiyonları bozuk veya koumltuuml olan bu grupta en kuuml-ccediluumlk pnoumlmotoraks bile hastanın genel durumunu bozabilir Goumlğuumls ağrısı ve hipoksemi daha hızlı oluşur Arteriyel CO2 seviyesi hız-la yuumlkselir Genel durumu zaman zaman akut ataklarla bozulan KOAHrsquolı olgularda pnoumlmotoraks akılda tutulmalıdır [12]Sekonder spontan pnoumlmotoraksta rekuumlrrens oranı altta ya-tan hastalığa bağlı olarak 30-83 arasında değişmekte-dir KOAHrsquoda ortalama 40 iken kistik fibrozisli olgularda 80rsquolere kadar yuumlkselebilmektedir [44]

Journal of Clinical and Analytical Medicine56

Pnoumlmotoraks



3

c Katameniyal PnoumlmotoraksYirmi beş yaş uumlzeri kadınlarda menstruasyon doumlnemlerinde ge-nellikle 2-3 guumlnde periyodik olarak goumlruumlluumlr Klinikte goumlğuumls ağrı-sı ve dispne vardır Genellikle kuumlccediluumlktuumlr ve sıklıkla sağ tarafta ol-maktadır Fizyopatolojisi tam olarak bilinmemekle beraber bazı hipotezler ileri suumlruumllmuumlştuumlr İlk hipotezde konjenital diyafragma defektleri succedillanmaktadır Havanın vajina serviks ve fallop tuumlp-lerinden peritoneal kaviteye buradan da mevcut defektler yolu ile intraplevral boşluğa geccediltiği sanılmaktadır [45] Diğer bir hi-poteze goumlre bu hastaların genellikle pelvik endometriyozis oumlykuuml-leri vardır Fokal endometriyal implantların menstruel doumlnemde hava kaccedilağına neden olduğu vakalar sunulmuştur [4647] Diğer bir teori de menstruasyon sırasında prostoglandin F2 seviyesin-deki artışın bronşiyal ve vaskuumller konstruumlksiyona yol accedilarak al-veolar ruumlptuumlr ve takiben pnoumlmotoraksa neden olmasıdır Deği-şik mekanizmaların patolojide eş zamanlı olarak rol oynama-sı da muumlmkuumlnduumlr Bahsedilecek tedavi youmlntemleri katameniyal pnoumlmotoraks iccedilin de geccedilerlidir Yanısıra bu duruma oumlzel tedavi-ler ve koruyucu oumlnlemler vardır ki bunlar ovulasyonu baskılamak veya androjen hakimiyetini sağlamak iccedilin oral kontraseptif kul-lanımı kimyasal ploumlredez histerektomi ya da bilateral ooforek-tomi intratorasik endometriyozis dokusunun rezeksiyonu ve di-yafragma defektinin tamiridir [4849]dNeonatal PnoumlmotoraksYeni doğanların 1-2rsquosinde goumlruumlluumlr Genelde miyadında doğ-muş veya postmatuumlredir Erkeklerde daha sık goumlruumlluumlr Olgula-rın ccediloğunda solunum sıkıntısı sendromu veya mekonyum kan ya da mukus aspirasyonu olan guumlccedil doğum hikayesi mevcuttur So-lunum guumlccedilluumlğuuml sendromu olmayan yeni doğan pnoumlmotoraksın-da patogenez akciğerin ilk ekspansiyonundaki mekanik sorun-larla bağlantılıdır Normal doğumda alveoller arka arkaya accedilı-lırlar Ancak kan mekonyum ya da mukus aspirasyonu olursa bronş obstruumlksiyonu nedeniyle artan transpulmoner basınccedil ak-ciğer ruumlptuumlruumlne neden olabilir Fizik muayenede kalp tepe atımı-nın pnoumlmotoraks tarafına doğru yer değiştirmiş olması guumlveni-lir bulgudur Klinik bulgusu ciddi olmayan kuumlccediluumlk pnoumlmotoraks-larda takip ile duumlzelme goumlruumlluumlrken belirgin klinik şikayeti olan-larda tuumlp torakostomi gerekliliği vardır olguların tamamına ya-kınında 24 saat iccedilinde hava kaccedilağı durur [1]

II Edinsel Pnoumlmotoraksa Travmatik PnoumlmotoraksPenetran ya da kuumlnt travmalara bağlı olarak goumlğuumls duvarı ak-ciğer trakeobronşiyal ağaccedil veya oumlzofagusta olan hasara bağ-lı plevral boşlukta hava birikerek pnoumlmotoraks oluşabilir Viseral veya mediyastinal plevra yırtılmasına neden olan kot fraktuumlrleri akciğer laserasyonları bronş ruumlptuumlruuml ve oumlzofagus perforasyon-larına ikincil de gelişebilir Havanın plevral boşluğa girişine goumlre pnoumlmotorakslar accedilık ya da kapalı olarak adlandırılır Accedilık şeklin-de hava goumlğuumls duvarındaki accedilıklıktan iccedileri girer ve ccedilıkar Kapalı şeklinde ise herhangi bir defekt ve hava geccedilişi soumlz konusu değil-dir Kuumlnt toraks travmasında yaklaşık 40 oranında pnoumlmoto-raks geliştiği raporlanmıştır Bunların yarısına hemotoraks eş-lik etmektedir Bu durum damar hasarı da olduğunu goumlstermek-tedir Yaralanan boumllge ya da havanın yayılımı ile daha geniş bir alanda cilt altı amfizemi gelişebilir Travma ccedilift taraflı ise bila-teral pnoumlmotoraks da oluşabilir [112] Kuumlnt toraks travmasında kot fraktuumlruuml gibi ek patoloji olmadan 67 oranında pnoumlmoto-raksa rastlanan ccedilalışmalar da mevcuttur [50] Goumlğuumls boyun alt kısmı ve uumlst batın penetran yaralanmalarında pnoumlmotoraks var-lığı araştırılmalıdırBarotravmaya bağlı pnoumlmotoraksı nadiren de olsa goumlrebilmek-teyiz Basınccedil etkisi ile sağlıklı alveollerin aşırı distansiyonuna bağlı olarak tanımlanır Oumlzellikle yoğun bakım uumlnitelerinde me-kanik ventilatoumlr uygulanan hastalarda rastlamaktayız [51] Uy-gulanan pozitif basınccedil nedeniyle kuumlccediluumlk hava yolu veya alveol ruumlptuumlruuml gelişir Accedilığa ccedilıkan hava bronkovaskuumller destek dokusu-nu proksimalde mediyastene doğru diseke ederek pnoumlmomedi-yastene sebep olur Serbest hava dokuları diseke ederek yayı-lır ve plevral boşluğa geccedilerek pnoumlmotoraks yaratır Kuvvetli bir patlama sonrasında oluşan blast etkisi de pulmoner barotrav-ma oluşturmak suretiyle alveol ruumlptuumlruumlne yol accedilarak pnoumlmoto-raksa neden olabilir Yine dalgıccedilların yuumlksek basınccedillı tuumlpten solu-duğu gaz da barotravma nedeni olabilmektedir Kullanılan sıkış-tırılmış havanın yarattığı pulmoner barotravmanın en ciddi se-keli arteriyel gaz embolisi olup oumlluumlm sebeplerinde uumlst sıradadırOluş mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber deneysel bir ccedilalışmada kapiller geccedilirgenlik oumldemi ve suumlrfaktan inaktivas-yonu geliştiği saptanmıştır [52] İlk radyolojik bulgu mediyasti-nal havadır Pnoumlmotoraksın habercisidir ancak her olguda pnouml-motoraks oluşması şart değildir

Figuumlr 1 Toraks BTrsquode pnoumlmotoraks Figuumlr 2 Toraks BTrsquode buumllloumlz akciğer Figuumlr 3 Toraks BTrsquode akciğerde buumll Figuumlr 4 Akciğer grafisinde pnoumlmoto-raks

Figuumlr 5 Kateter uygulanmasını taki-ben iyatrojenik pnoumlmotoraks

Figuumlr 6 Midaxiller hattan tuumlp torakos-tomi uygulaması

Figuumlr 7 Akciğer grafisinde minimal bazal pnoumlmotoraks

Figuumlr 8 Toraks BTrsquode mediyastinal amfizem ve subkutan amfizem


Pnoumlmotoraks



4

Kimi zaman direkt grafi ile goumlzden kaccedilan pnoumlmotoraks vakala-rı olabilmektedir Bu sebeple bilgisayarlı tomografi oumlzellikle de multi travmalı olgulara mutlaka ccedilektirilmelidir Gizli pnoumlmoto-raks iccedilin bilgisayarlı tomografi ile sınıflandırılma yapılabilmek-tedir kalınlığı 1cmrsquonin altında doumlrt kesitten fazla devam etmi-yor ise lsquoccedilok kuumlccediluumlkrsquo (minuscule) pnoumlmotoraks denmektedir Oumln tarafa lokalize kalınlığı 1cmrsquoden fazla 4rsquoden fazla kesitte goumlruuml-luumlyor ise lsquoanteriorrsquo pnoumlmotoraks orta koronal hata kadar uzanı-yor ise de lsquoanterolateralrsquo pnoumlmotoraks denilmektedir [53]Travmaya bağlı pnoumlmotorakslar genellikle basit pnoumlmotoraks şeklindedir Bir kısmında tek semptom goumlğuumls ağrısıdır Bazıla-rında da nefes darlığı taşipne taşikardi siyanoz gelişebilir Ccedilok azında tansiyon pnoumlmotoraks gelişebilir Accedilık pnoumlmotoraksta klinik accedilık yaranın durumuna bağlıdır Akciğer kısmen ya da ta-mamen kollabe olabilir Travma hikayeli semptomatik hastada akciğer grafisi (Figuumlr 4) kesin tanıyı koydurur Grafi ccedilekilemeye-cek kadar koumltuuml durumda ise torasentez ile de tanı konması sağ-lanabilir

b İyatrojenik PnoumlmotoraksEn sık goumlzlenen nedeni transtorasik iğne biyopsisi olup torasen-tez ve subklaviyan kateterizasyon (Figuumlr 5) da oumlnemli yer tut-maktadır Plevra biyopsisi supraklavikuler iğne biyopsisi ve sinir blokları da sebepler arasındadır Yanı sıra kardiyopulmoner re-suumlsitasyon ve trakeostomiyi takiben de pnoumlmotoraks gelişebil-mektedir İğne biyopsisinde pnoumlmotoraks riski lezyonun derinliği ile bağlantılı duumlşuumlnuumllmektedir [54] Genelde olgularda izlem ve oksijen desteği yeterli olmakta ancak 5rsquoinde aspirasyon veya tuumlp torakostomi gerekmektedir Hastada KOAH mevcut ise pnouml-motoraks riski artmaktadır [55-57]

TedaviPnoumlmotoraksın tuumlm ccedileşitlerinde tedavi temelde aynı olmakla beraber bazı oumlzel durumlarda yaklaşım sıralaması değişkenlik goumlsterebilmektedir Birincil amaccedil plevral aralıkta mevcut hava-yı boşaltmak ve akciğer ekspansiyonunu sağlamak ikincil teda-vide de bu durumun tekrarlama olasılığını en aza indirgemektir1 Goumlzlem2 İğne aspirasyonu3 Perkuumltan drenaj kateteriHeimlich valvSu altı drenaj ya da ploumlrovak4 Tuumlp torakostomi (ploumlredez eklenebilir)Heimlich valvSu altı drenaj ya da ploumlrovak5 Cerrahi

1 GoumlzlemTedavi hasta başvurduğu zaman mevcut pnoumlmotoraksın buumlyuumlk-luumlğuuml ve semptomuna goumlre değişir Pnoumlmotoraks alanı 20rsquoden

az (lt2 cm) semptomu olmayan genel durumu iyi hastalar her-hangi bir invaziv girişim yapılmadan akciğer grafileri ile takibe alınarak tercihen hastane ortamında goumlzlenebilir Plevral me-safedeki havanın rezorpsiyonu beklenir Spontan pnoumlmotoraks-lı olgularda 24 saat iccedilinde hemitoraks hacminin 125rsquoi kadar hava (50-70 ml) intraplevral boşluktan rezorbe olur Goumlzlem es-nasında verilecek maksimum oksijen (10 ltdk) desteği abzorb-siyonu arttırır [2158] Oksijen desteğinin pnoumlmotoraks rezorp-siyon hızını 4 kat arttırdığı goumlsterilmiştir Bu yaklaşımla 15rsquolik bir pnoumlmotoraksın 8-12 guumlnde tamamen absorbe olacağı ileri suumlruumllmektedir [1821]

2 İğne Aspirasyonuİlk olarak 1970rsquolerde pnoumlmotoraks acil tedavisinde hızlı bir tek-nik olarak sunulan aspirasyon guumlnuumlmuumlzde de pnoumlmotoraks ala-nı 15rsquoden buumlyuumlk olan primer spontan pnoumlmotoraks vakaların-da kullanılabilmektedir [60] Aspirasyon iccedilin 16 veya 18 numa-ralı damar iccedili kanuumll 50 cc enjektoumlr ve 3 yollu bağlantı adaptoumlruuml kullanılabilir Aspirasyonun steril koşullarda midklavikuler hat-tın 2 interkostal aralığı kestiği noktadan yapılması oumlnerilmek-tedir [13] Hava gelişi sonlanana kadar aspirasyona devam edil-melidir Takiben ccedilektirilen akciğer grafisinde rezorbsiyon goumlruumll-mez ise tuumlp torakostomi uygulanır Aspirasyon kanuumlluuml negatif basınccedillı aspirasyon sistemine ya da kapalı su altı drenajına bağ-lanabilir

3 Perkuumltan DrenajKlasik goumlğuumls tuumlplerine alternatif olarak ince (9 F) kateterler de kullanılabilmektedir Kateterin ucuna uumlccedilluuml musluk takarak bunu tek youmlnluuml valv (Heimlich) veya su altı drenajına bağlayarak hava kaccedilağı kesilip akciğerin tam ekspansiyonu sağlandıktan 12-24 saat sonra kateteri ccedilekmek şeklinde de uygulanabilmektedir [12] Kapalı su altı drenaj sistemine bağlanarak kullanılan kate-ter drenajında tuumlpuumln luumlmen iccedili materyal ile ya da kıvrılarak tı-kanması gibi sorunlarla karşılaşılabilmektedir

4 Tuumlp TorakostomiOrta ve buumlyuumlk dereceli pnoumlmotorakslarda seccedililecek tedavi youmln-temi tuumlp torakostomidir (Figuumlr 6) Hasta semptomatik ise goumlz-lem altındaki kuumlccediluumlk bir pnoumlmotoraksta artış soumlz konusu ise tan-siyon pnoumlmotoraks ya da karşı tarafta hastalık varsa ve reeks-pansiyon sıkıntılı ise yine tuumlp torakostomi endikasyonu mevcut-turTotal kollapsı olan olgularda orta aksiller hatta 5-7 interkostal aralıktan toraks tuumlpuuml yerleştirilmesi ve apekse kadar ilerletilme-si tercih edilmektedir Akciğer bu seviyeden rahatlıkla ekspan-se olmaktadır İntraplevral sıvı varsa bu şekilde drenajı da sağ-lanmış olur Hattın anteriorundan yapılırsa daha az kas kitlesi geccedililmiş olacaktır [1213] Tuumlp torakostomi insizyonunun bir alt kot seviyesinden olmasının avantajları olduğu yazarlarca belir-

Figuumlr 9 Yaygın subkutan amfizem Figuumlr 10 Akciğer grafisinde subkutan amfizem Figuumlr 11 Reekspansiyon oumldemi


Pnoumlmotoraks



5

tilmektedir Bunlardan ilki ciltten başlayan cilt altı ve interkos-tal adaleye kadar uzanan tuumlnelin youmlnuuml itibariyle ile tuumlpuumln kıvrıl-madan durmasının sağlanmasıdır Bir diğeri tuumlp torakostomi-li olguya herhangi bir nedenle torakotomi gerektiğinde torako-tomi tuumlpe ait cilt insizyonundan uzak olacaktır ki bu da postope-ratif insizyon enfeksiyonunu oumlnleyecektir Uumlccediluumlncuuml avantajı ise oumlzellikle zayıf hastalarda tuumlp alındıktan sonra bu uzun traktın kapanarak insizyon kaccedilağına neden olmayacağı şeklinde belir-tilmektedir [12]Pnoumlmotoraks kateter setleri 8F plastik kateterler iccedilermektedir Bunlar klavuz tel eşliğinde yerleştirilmektedir Aynı amaccedil ile pig-tail kateterler de uygun olabilmektedir [1261] Eskiden kullanıl-makta olan foley kateterler ise guumlnuumlmuumlzde tavsiye edilmemek-tedir [12] Kauccediluk tuumlpler plastik olanlardan daha irritandır ancak primer spontan pnoumlmotorakslarda fokal plevral yapışıklık yarat-ması nedeniyle tercih edilebilmektedir [13]Torakostomi yeri iccedilin guumlnuumlmuumlzde artık sık olmamakla birlikte midklavikuler hat 2 interkostal aralık da kullanılmaktadır Bu-radan hava tahliyesi iyi olmakla birlikte kozmetik olmaması sıvı varlığında yetersiz drenaj mammariyan damar yaralanma ris-ki gibi dezavantajları nedeniyle tercih edilmemektedir [13] İnt-raplevral drenaj iccedilin sıklıkla 20-28F kateterler kullanılmaktadır Ancak hava kaccedilağının fazla olacağından şuumlphe edilen durum-larda efuumlzyon varlığında tansiyon veya total pnoumlmotorakslarda 32F toraks tuumlpuuml de kullanılabilmektedir Hemopnoumlmotoraks var-lığında ya da tuumlberkuumlloz gibi primer hastalık varlığında da ge-niş luumlmenli tuumlpler kullanılabilir Tuumlp torakostomide distal uccedil su altı drenajına bağlanır Bu sistem ile tek youmlnluuml geccediliş sağlanarak intraplevral negatif basınccedil korunarak mevcut hava ve sıvı dre-najı sağlanır Uzun suumlreli total kollapslı pnoumlmotorakslı ve tansi-yon pnoumlmotorakslı olgularda reekspansiyon oumldeminden kaccedilın-mak iccedilin ekspansiyonun hızlı olmaması istenir Bunun iccedilin tuumlp klemplenir ve aralıklı accedilılarak akciğer hızlı ekspansiyona bağlı mekanik hasardan korunurTuumlp torakostomi ile intraplevral boşluktaki hava hızlı bir şekilde tamamen boşalır İşlem sonrasında hastaların ccediloğunda akciğer hızla ekspanse olur ve genellikle 48 saat iccedilinde hava kaccedilağı ta-mamen durur Olguların ccediloğunda tuumlp takılması ile su altı drena-jı yeterli olurken negatif basınccedil uygulanması da bazı yazarlarca oumlnerilmektedir [6263] Guumlnuumlmuumlzde aspiratoumlre bağlayıp sabit bir negatif basınccedil oluşturarak drenaj sağlayan sistemleri mevcuttur ancak negatif basınccedil uygulanması akciğer ekspansiyonunu hız-landırmakla beraber reekspansiyon oumldemine yol accedilabilmektedir Hava kesilmesini takiben 24 saat sonra tuumlpuumln 4-24 saatliğine klemplenmesi ve daha sonra ccedilıkartılması yaygın uygulamadır tuumlm takip suumlrecinde akciğer grafileri kontrol iccedilin kullanılmalıdırTuumlp torakostomi komplikasyonları akciğer kalp buumlyuumlk damar-lar gibi intratorasik mide dalak karaciğer gibi ekstratorasik or-gan yaralanmalarıdır Ekstratorasik tuumlp yerleştirme olasılığı ise 3rsquolerdedirDurum acil olsa da tuumlp torakostomi sırasında asepsi kurallarına dikkat etmeye oumlzen goumlsterilmelidir Ampiyeme oumlzellikle travma olgularında sık rastlamaktayız Profilaktik antibiyotik uygulama-sı tuumlp torakostomi iccedilin tartışmalı olmakla birlikte oumlzellikle tuumlpuumln uzun suumlre kaldığı olgularda kullanımı tercih edilebilmektedir [12]Tuumlp torakostomi işlemi sırasında pariyetal plevra kavitesinin yır-tılmasına bağlı olarak havanın bir kısmı cilt altına sızabilir Uy-gunsuz tuumlp takılması tuumlpuumln kıvrılması tıkanması veya klempe edilmesi cilt altı amfizemini arttırır Hava kaccedilağı fazla olan olgu-larda tuumlpuumln ccedilapının kuumlccediluumlk kalması yine masif cilt altı amfizemi-ne neden olur Genellikle kendiliğinden rezorbe olması beklenir Yaşamı tehdit eden durumlarda ek cilt insizyonu pretrakeal fas-

yanın accedilılması (servikal mediyastinotomi) ek tuumlp yerleştirilmesi ve tuumlpuumln ccedilapının buumlyuumltuumllmesi soumlz konusu olabilir Erken doumlnem-de fark edilen cilt altı amfizeminde tuumlpuuml cilde sabitleyen suumltuumlr-lerden birini gevşeterek dekompresyon uygulamak da bir başka youmlntem olabilmektedir [12] Akciğer ekspansiyonunun elde edi-lememesi ve cilt altı amfizeminin artmaya devam etmesi du-rumunda ikinci toraks tuumlpuumlnuumln konulmasından kaccedilınılmamalıdır

5 CerrahiPrimer spontan pnoumlmotorakslı hastada standart cerrahi teda-vi buumll-bleb rezeksiyonu yanında apikal plevral abrazyon ya da apikal veya total ploumlrektomidir Sıklıkla aksiller torakotomi yanı sıra lateral torakotomi ile uygulanmaktadır Guumlnuumlmuumlzde uygun hastalarda video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) sıklıkla kullanılmaktadırEndikasyonları [11363]1 Yedi guumlnden fazla suumlren direnccedilli hava kaccedilağı2 Nuumlks pnoumlmotoraks3 Bilateral pnoumlmotoraks4 Diğer akciğerde pnoumlmotoraks hikayesi olan ilk pnoumlmotoraks5 Pnoumlmonektomili hastada ilk pnoumlmotoraks6 Sağlık merkezine uzak alanlarda yaşayanlarda ilk pnoumlmoto-raks7 Dalgıccedillar uccedilak pilotları gibi basınccedil nedeniyle mesleki tehlike-ye maruz kalanlarda ilk pnoumlmotoraks8 Dev buumll varlığıCerrahi tedavide amaccedil apikal boumllgeye yerleşmiş buumll ve bleb yo-ğun akciğer apeksinin rezeksiyonu veya ligasyonu ile nuumlksuuml oumln-lemek iccedilin plevral yapışıklığın (ploumlredez) sağlanması amacıyla plevral obliterasyondur Ploumlrodezis iccedilin parsiyel veya total plouml-rektomi kimyasal ploumlrodez ve plevral ablasyon kullanılan teknik-lerdir Bleb bulunamadığı zaman uumlst lob apeksi stapler ile zım-balanmalı dyen ve sınırlı apikal ploumlrektomi oumlnerenler de vardır [13] Torakotomi ile karşılastırıldığında VATS operasyon suumlresini uzatmaktadır ancak postoperatif ağrı ve hastanede kalma suumlre-sini kısaltması pulmoner fonksiyonların korunması iş guumlcuuml kay-bının azalması avantajlarıdır Bununla beraber aksiller torakoto-miye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir [64] Hatta rekuumlrens oranı ak-siller toraktomiye goumlre iki kat fazla olarak saptanmıştır Sekon-der pnoumlmotoraslarda da halen accedilık torakotominin tercih edilme-si VATSrsquoın akciğer fonksiyonları koumltuuml olan olgular iccedilin oumlnerilebi-leceğini duumlşuumlnduumlrmektedir [5965]VATS iccedilin genel anestezi ve ccedilift luumlmenli endobronşiyal tuumlp kul-lanımı gerekmektedir Bununla beraber lokal anestezi ile 7 mm trokarlar ile talk ploumlredez yapmak suretiyle lsquomedikal torakosko-pirsquo guumlndeme gelmiştir [66] Ancak bu kimi yazarlarca kabul goumlr-memiş ve ancak genel anestezinin ve ameliyatın ccedilok riskli ol-duğu hastalarda ağır amfizematoumlz hastalarda uygulanabilirli-ği savunulmuştur [67] Henuumlz tedavi algoritmalarına girmemiş olmakla birlikte lokal anestezi ile torakoskopi yapılan olgulara talk ploumlredez bleb rezeksiyonu nebulize fibrin glue puumlskuumlrtuumll-mesi elektrokoter argon ve lazer ablasyon uygulamaları ile ilgi-li ccedilalışmalar yapılmaktadır [63]

Oumlzel DurumlarA Sekonder Spontan PnoumlmotoraksKronik obstruumlktif akciğer hastalığı Solunum fonksiyonları kısıtlı olan kronik obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) mevcut hastalar-da kuumlccediluumlk pnoumlmotorakslar bile tolere edilemez Genellikle 50 yaş uumlzeri olan hastada nefes darlığı fazladır ve siyanoz vardır Hi-poksi hiperkarbi ve asidoz soumlz konusudur Kronik hastalık nede-niyle akciğer damarlanması azalmış olan bu olgularda hava ka-


Pnoumlmotoraks



6

ccedilağı uzun suumlrmektedir Enfeksiyon ve ampiyem riski daha faz-ladır Bu nedenle bu olgularda goumlzlem ya da aspirasyon teda-vileri ile başarı sağlanamayabilir Minimal pnoumlmotorakslı (Figuumlr 7) asemptomatik olgularda yakın izlem uygulanabilir Ancak ge-nelde tuumlp veya kateter torakostomi ilk basamak tedavi seccedile-neği olur Takibine goumlre hastanın ileri tedavi şekli değerlendiri-lir Tuumlp torakostomi sonrası erken cerrahiyi benimseyen cerrah-lar da vardır [68] Tuumlp torakostomi tedavisinde nuumlks oranı yuumlk-sektir Cerrahi sonrası ise bu oran ccedilok daha duumlşuumlktuumlr Bu olgu-larda nuumlksuuml azaltmak iccedilin kimyasal ploumlredez de savunulur Erken cerrahide torakotomi ya da VATS uygulanabilmektedir Bu has-ta grubunda uygun olgularda voluumlm azaltıcı cerrahi de uygula-nabilmektedirKistik Fibroz Yaklaşık 10rsquounda pnoumlmotoraks gelişmektedir Akciğer fonksiyonları koumltuuml olduğu iccedilin yaşamı tehdit edecek ka-dar ciddi seyredebilmektedir Konservatif yaklaşım tercih edi-lir Nuumlks sıktır Bu hastalarda cerrahi kararını vermeden oumlnce transplantasyon olasılığı duumlşuumlnuumllmelidir Aday hastalarda cerra-hi sınırlanmaktadır bu durumda ploumlredez ya da plevral abraz-yon veya ploumlrektomi yapmaksızın yapılacak apikal rezeksiyon en iyi tedavi youmlntemi olarak kabul edilmektedirAkciğer Tuumlberkuumllozu ve diğer enfeksiyonlar Tuumlm enfeksiyoumlz (bakteriyel viral mikotik parazitik) ajanlara bağlı akciğer en-feksiyonlarında plevral enfeksiyonlara (ampiyem) ya da intra-abdominal enfeksiyonlara (subfrenik apse) sekonder pnoumlmoto-raks gelişebilir Kaviter lezyonlara neden olan akciğer enfeksi-yonları pnoumlmotoraks yapma eğilimindedir Tuumlberkuumlloz olguları-nın 1-3rsquouumlnde pnoumlmotoraks goumlrebilmekteyiz Tedavide yalnızca tuumlp torakostomi ve su altı drenajı uygulanmalıdır Enfeksiyon te-davi edildikten sonra veya yeterli antituumlberkuumlloz tedavi uygulan-masının ardından cerrahi tedavi akla getirilmelidir [1]Akciğer tuumlmoumlrleri Primer veya sekonder akciğer tuumlmoumlrlerinde bronş obstruumlksiyonu neticesinde oluşabildiği gibi iskemik primer tuumlmoumlr ruumlptuumlruuml sonucu ya da plevral boşluğa metastaz netice-sinde de gelişebilir kemoterapi veya radyoterapi suumlrecinde de plevral ruumlptuumlr oluşabilir Akciğerde sarkom metastazları en sık olarak da osteosarkom ve sinoviyal sarkom pnoumlmotoraksların en sık goumlruumllduumlğuuml malign lezyonlardır Ayrıca teratom Wilms tuuml-moumlruuml melanomlar boumlbrek karsinomları pankreas kanseri jine-kolojik maligniteler lenfoma ve koryokarsinomlar ile de pnoumlmo-toraks olguları vardır [1] Tedavide tuumlp torakostomi ve kimyasal ploumlredez uygulanır Torakotomi nadiren gerekmektedirEdinsel immuumln yetmezlik sendromu (AIDS) Bu hastalarda en yaygın sebep pneumocystis carinii pnoumlmonisidir AIDS hastala-rında oluşan mikobakteriyel sitomegaloviral ya da piyojenik en-feksiyonlar ile Kaposi sarkomunda da pnoumlmotoraks gelişebilir AIDS hastasında gelişen pnoumlmotoraks değişik klinik goumlsterebi-lir hafif seyredebileceği gibi hızla buumlyuumlyerek tansiyon pnoumlmoto-raks ve ciddi solunum yetmezliğine de sebep olabilir Bu hasta-larda belirgin bronkoplevral fistuumll ile birlikte olan eş zamanlı bi-lateral pnoumlmotoraks goumlruumllme sıklığı ve nuumlks pnoumlmotoraks ora-nı daha fazladır Mortalite oranı bu grupta yuumlksek olmaktadır Tedavisi diğer spontan pnoumlmotorakslardaki gibidir ancak muumlm-kuumln olduğunca konservatif kalınmalıdır AIDS hastalarında geli-şen pnoumlmotoraks kistik hastalığa sekonderdir Lezyonlar genel-de apekste bulunur ve eozinofilik eksuumlda pcarinii organizmala-rı fibroumlz materyal ve makrofajlarla dolu subplevral hava boşluk-larını iccedilerir [169]

B Travmaya Bağlı Pnoumlmotoraks Travmatik pnoumlmotoraksların ccediloğunda tedavi tuumlp torakostomi ile sağlanır Tedavi protokoluumlne karar vermeden oumlnce bilgisayarlı

tomografi ccedilekilerek toraks ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir Hemotoraks da eşlik ediyor ise tuumlp torakostomi zorunluluğu do-ğar Buumltuumln hemopnoumlmotorakslarda 20rsquoden buumlyuumlk pnoumlmoto-rakslarda mekanik ventilasyon ya da anestezi uygulanacak buuml-tuumln pnoumlmotorakslarda beklenmeden tuumlp torakostomi uygulanır Minimal izole pnoumlmotorakslarda konservatif izlem oumlnerilmekte-dir Goumlzlem sonrası pnoumlmotoraks oranında artış goumlruumlluumlr ise tuumlp torakostomi uygulanır [153] Tuumlp yerleştirilmesini takiben bol miktarda hava kaccedilağı goumlzlenir ise ve akciğer tam ekspanse ol-maz ise trakeobronşiyal yaralanma akla getirilmelidir bronkos-kopi ile kontrol edilmelidir Accedilık pnoumlmotoraksı olan olguda gouml-ğuumls duvarı defekti en kısa zamanda cerrahi muumldahale veya vakit yok ise pomatlı steril bir gaz tampon ile ya da hava geccedilişini en-gelleyecek yapışkan bantlar ile geccedilici kapatılarak kapalı pnoumlmo-toraks oluşturulmasını takiben tuumlp torakostomi uygulanmalıdırBarotravmaya bağlı durumlarda ani gelişmiş ve hemodinami-si stabil olmayan mekanik ventilatoumlre bağlı hastalarda uygula-nacak iğne torakostomisi diyagnostik olmasının yanı sıra hasta iccedilin yaşam koruyucu da olabilmektedir Zaman kazanmak adı-na midklavikuumller hat lateralinden 2 veya 3 interkostal aralıktan batırılacak steril iğne ile hava tahliyesi sağlanarak hasta rahat-latılır Takibinde tuumlp torakostomi uygulanır Bu hastalarda su altı drenaj yeterlidir negatif basınccedil uygulanmasına gerek yoktur

C Nuumlks PnoumlmotoraksPrimer spontan pnoumlmotoraksta ilk epizod sonrası nuumlks oranı 20-30 civarı iken ikinci atak sonrası 50 uumlzerindedir Beş yıl iccedilinde nuumlks gelişme oranı ise 30-50 arasındadır Hastaların 5-15rsquoinde ise karşı tarafta nuumlks goumlruumllmektedirİlk pnoumlmotoraksta tedavinin sağlanmasını takiben duumlşuumlnuumllme-si gereken nuumlks olasılığının nasıl azaltılacağıdır Tuumlp torakos-tomi sonrası goumlğuumls tuumlpuuml aracılığı ile intraplevral boşluğa skle-rozan ajan verilmesi nuumlks olasılığını azaltmaktadır Bu amaccedil ile verilebilecek en masum ajan tetrasiklindir İntraplevral tetrasik-lin pnoumlmotoraksta nuumlks olasılığını 50 oranında azaltmaktadır Ancak duumlşuumlk pHrsquosı ve duumlşuumlk iritasyon etkisi nedeniyle tercih edil-mekte olan tetrasiklinin parenteral formunun uumlretiminin durma-sı uumllkemizde de yalnızca veteriner formunun (doksisiklin) bulun-ması nedeni ile son yıllarda kullanımı azalmıştırBu yuumlzden alternatif olarak doksisiklin (5-10 mgkg) minosiklin (5 mgkg) kinakrin ya da sulandırılmış şekilde genelde 5 gr steril talk ve bazı durumlarda bleomisin de kullanılabilmektedir Talk kullanımı oumlzellikle genccedil hastalarda ciddi yapışıklık pakiploumlrit ve restriksiyon geliştirmesi ile ileride gelişebilecek malignite olası-lığı nedeniyle halen tartışmalı olup bleomisinin de normal plevral boşlukta ploumlredez oluşturmadığı bu sebep ile pnoumlmotoraks gibi neoplastik olmayan durumlarda plevral sklerozan olarak kulla-nılmaması oumlnerilmektedir [70] Talk magnezyum silikat hidrok-sit (Mg3Si4O10(OH)2) iccedilermektedir Ploumlredez amaccedillı olarak as-bestten arındırılmış olan formu kullanılmaktadır Plevral fibrozis ve yapışıklık oluşturur Ciddi yan etkileri olan bir ajandır Ateş ploumlretik ağrı ampiyem ve ARDS gibi pulmoner fonksiyon bozuk-lukları yaratabilir Erişkinlere 2-5 gr dilue şekilde diğer ajanlar gibi lokal anestetik solusyonları ile irrige edilmiş plevral kaviteye 50-100 cc izotonik serum fizyolojik ile sulandırılarak verilir Tuumlm plevral kaviteye yayılması iccedilin hastanın yuumlruumlyerek hareket et-mesi ya da mobilize değil ise farklı pozisyonlarda yatması iste-nir Talkın bir diğer uygulama şekli de torakoskopi sırasında to-zunun plevral yuumlzeye puumlskuumlrtuumllmesidir Sulandırılmış talk ve toz puumlskuumlrtme uygulamalarının her ikisi de etkili bulunmuştur [59]Kronik veya nuumlks pnoumlmotorakslarda yine ploumlredez amaccedillı olarak hastanın 50 ml kendi kanı ya da betadine yine sulandırmak sure-


Pnoumlmotoraks



7

tiyle uygulanabilmektedir [71] Cerrahi sonrası kesilmeyen hava kaccedilağı olan hastalarda intraplevral alana izotonik serum fizyolo-jik ile 4 kat sulandırılmış fibrin glue denenmiş ve başarı sağlan-mış vakalar da vardır [72] Ploumlretik ağrıya neden olmaları nede-ni ile sklerozan ajanlar plevral kavite lidokain veya citanest so-lusyonu ile irrige edildikten sonra izotonik serum fizyolojik so-lusyonu ile dilue edilip goumlğuumls tuumlpuumlnden verilmek suretiyle uygu-lanır Tetrasiklin ile yapılan ccedilalışmalarda beş yıllık takipte orta-lama 25 nuumlks saptanmış olup bu oran talk ile yapılan ccedilalışma-larda 10 civarındadır [7374]Ploumlredez sonrası oluşan pnoumlmotoraks nuumlkslerinde torakoskopi veya torakotomi uygulanmalıdır Mevcut buumll ve blebler rezeke edilerek plevral abrazyon veya ploumlrektomi yapılmalıdır

D Vakum PnoumlmotoraksAz bilinen bir pnoumlmotoraks şekli olup akut lober kollaps kompli-kasyonu olarak gelişir Mukus plakları aspire edilen yabancı ci-simler veya yanlış yerleştirilen endotrakeal tuumlp gibi nedenlere bağlı akut bronş obstruumlksiyonu sonucu kollabe olan lob etrafın-daki intraplevral basıncın negatifliği bariz bir şekilde artar ve -50 mmHg basınca kadar ulaşır Boumllgesel olarak artan nega-tif basınccedil nedeniyle kollabe akciğer lobu ccedilevre dokulardaki ve kandaki azotu komşu plevral boşluğa ccedileker Bu mekanizma so-nucunda gelişen pnoumlmomotoraks bir alveoloplevral iştirak yeri-ne vakum etkisi ile oluşmaktadır Pnoumlmotoraks alanı kollabe ak-ciğerin viseral plevra kenarı ile bu kenara komşu goumlğuumls duvarı veya diyafragma arasında sınırlıdır Tedavisi endobronşiyal obs-truumlksiyonun ortadan kaldırılmasına youmlnelik olmalıdır Bu amaccedil ile mukus plakları ve sekresyonların aspirasyonu yabancı cisim-lerin ccedilıkarılması iccedilin bronkoskop yardımı ya da sebep endob-ronşiyal tuumlp ise yeniden kontroluuml ve yerleştirilmesi gibi youmlntem-ler uygulanmalıdır Bu hastalarda tuumlp torakostomi endikasyonu yoktur Kollabe lob ekspansiyonunun ardından intraplevral gaz kendiliğinden rezorbe olur

Komplikasyonlar1 Direnccedilli hava kaccedilağı2 Tansiyon pnoumlmotoraks3 Pnoumlmomediyastinum4 Subkutan amfizem5 Hemotoraks6 Horner Sendromu7 Reekspansiyon oumldemi1 Direnccedilli Hava KaccedilağıHava kaccedilağı pnoumlmotoraks tedavisini takip eden 48 saat iccedilinde kesilmeyerek direnccedilli hale gelebilir Akciğer hastaların ccediloğunda tam ekspanse değildir Boumlyle bir durumda ikinci goumlğuumls tuumlpuuml yer-leştirilebilir Hava kaccedilağının 7-10 guumlnuuml geccedilmesi halinde torako-tomi ya da VATS ile cerrahi muumldahale yapılmalıdır

2 Tansiyon PnoumlmotoraksFarklı bir pnoumlmotoraks tipi değildir Plevra boşluğundaki basın-cın solunum siklusunun tamamında atmosfer basıncından buumlyuumlk olduğu pnoumlmotoraks tariflenmektedir Tanımlanan tuumlm pnoumlmo-toraks tiplerinde gelişebilecek klinik durumdur Burada tek taraf-lı kapak mekanizması soumlz konusudur intraplevral mesafeye gi-ren alveolar havanın ekspiryumda kapağın kapanması ile tra-keobronşial ağaca geri doumlnmeksizin her inspirasyonda kavite-ye dolmaya devam etmesi tariflenmektedir İntraplevral basınccedil artar ve pozitifleşir Akciğer kollabe olur Suumlreccedil iccedilerisinde medi-yastinal ve venoumlz yapılara bası artar Mediyastinal kayma geli-şir Venoumlz doumlnuumlş azalır Sonuccedilta kardiyak dolum ve output aza-

lır Ventile olmayan veya hipoventile akciğer nedeniyle şant ve hipoksemi gelişir Bu da pulmoner hipertansiyona neden olurSpontan pnoumlmotoraks komplikasyonu olarak gelişebildiği gibi daha sıklıkla mekanik ventilasyon altındaki pnoumlmotorakslı has-talarda veya kardiyopulmoner resuumlsitasyon esnasında gelişir Hiperbarik oksijen tedavisi esnasında ve pnoumlmotoraks tedavisi sırasında toraks tuumlpuumlnuumln ucuna Heimlich valv takılmış olan has-talarda gelişen tansiyon pnoumlmotoraks olguları da bildirilmiştir Solunum sesleri alınmaz Akciğer grafisinde akciğer total kolla-be diyafram deprese mediyasten yer değiştirmiş hemitoraks genişlemiş ve kot aralıkları artmış olarak goumlruumlluumlr Hava accedillığı ccedileken hastada ciddi solunum sıkıntısı takipne 140dk uumlzerinde seyreden taşikardi anksiyete ve ağrı ile ciddi ve acil bir tablodur Hipotansiyon periferik siyanoz trakea deviyasyonu hayati tehli-kenin varlığına işarettir acil dekompresyon gerektirir Ciddi kar-diyopulmoner bozukluk goumlzlenen tansiyon pnoumlmotoraks hastala-rında acilen midklavikuler hat ikinci interkostal aralıktan damar yolu kateteri ile girilerek intraplevral basınccedil azaltılır ve arkasın-dan tuumlp torakostomi uygulanır [112]

3 PnoumlmomediastinumRuumlptuumlre olan alveollerden interstisyuma sızan hava ya burada-ki vaskuumller yapılar boyunca proksimale ya da apekse youmlnelmek-tedir İlk olarak 1939rsquoda Hamman [75] tarafından tariflenmiş-tir Proksimale youmlnelen hava hilusa ve paratrakeal alana ilerle-yerek sızan hava miktarına bağlı olarak klinik bulgu verirse lsquoidi-yopatik mediyastinal amfizemrsquoe (pnoumlmomediyastinum) (Figuumlr 8) neden olurNadir goumlruumllen bir durum olup erkeklerde daha sık rastlanmakta-dır Genellikle fiziksel bir efor ile oluşmaktadır İntratorasik veveya intraabdominal basınccedil artışından (valsalva manevrası kus-ma ağır kaldırma vajnal doğum nefesli muumlzik aleti ccedilalma oksi-jen tuumlpuuml ile dalma spontan bağırsak perforasyonu vb) sonra gouml-ruumllebilir [1] Astım hastaları spontan pnoumlmomediyastinum geli-şimine daha eğilimlidirler Ayrıca barotravma sonrası ve koka-in benzeri maddelerin koklanmasından sonra da gelişebilir [12]Eğer mediyastinal plevrada ruumlptuumlr olursa pnoumlmotoraksa neden olur [76] Distale yani apekse ilerleyen hava burada viseral plev-ra altında veya plevra yaprakları arasında birikerek bleb ve buumll-lerin oluşumuna neden olabilir Bu durum buumlyuumlk hava yollarına travma veya oumlzofagus perforasyonu dışında oluşan bir pnoumlmo-toraksa sekonder de gelişebilirHastaların ccediloğunda asıl semptom goumlğuumls ağrısıdır Dispne disfa-ji oumlksuumlruumlk şikayetleri de bulunabilir Fizik muayene ile boyun ve goumlğuumls duvarında subkutanoumlz amfizem saptanabilir kalp apek-si uumlzerinde devamlı bir murmur sesi (Hamman bulgusu) duyu-labilir Akciğer grafisinde saptanabilir ancak kesin tanı bilgisa-yarlı tomografi ile konur Bu hastalarda oumlzofagus ya da trakea perforasyonunun ayırıcı tanısı kesinleştirilmelidir Primer spon-tan pnoumlmomediyastenli hastada genellikle bir muumldahale gerek-memekte ve takip yeterli olmaktadır Acil cerrahi dekompresyon nadiren gerekir sık tekrarlaması ve semptomatik olması halin-de tedavisi hiler vaskuumller yapıların diseksiyonudur Hava plev-rayı diseke ederek pnoumlmotoraksa neden olursa tuumlp torakosto-mi uygulanır [112]

4 Subkutan AmfizemTravmaya bağlı oluşan akciğer yaralanmasında intraplevral alanda hava birikerek pnoumlmotoraks gelişir Pariyetal plevrada da hasar mevcut ise hava buradaki accedilıklıktan ve endotorasik fas-yadan geccedilerek cilt altında birikir ve burada goumlğuumls duvarını dise-ke ederek yayılır Hastada daha oumlnceden geccedilirilmiş plevral veya


Pnoumlmotoraks



8

pulmoner enflamatuvar bir hastalık mevcut ise hastada pnoumlmo-toraks oluşmadan da cilt altı amfizemi (Figuumlr 8) gelişebilir Trav-ma sonrası ilk olarak boyunda oluşan bir cilt altı amfizeminde oumlncelikle trakea veya oumlzofagus yaralanması duumlşuumlnuumllmelidirTuumlp torakostomiye bağlı olarak da cilt altı amfizemi gelişebil-mektedir Hava kaccedilağı fazla olan pnoumlmotorakslı hastalarda to-rakostomi tuumlpuumlnuumln ccedilapı yetersiz kalırsa yani intraplevral boşlu-ğa geccedilen hava tahliye edilen havadan fazla olursa hava drenin ccedilevresinden geccedilerek cilt altına kadar gelir Buradan dışarı ccedilıka-mayan hava cilt altı dokusunu diseke ederek yayılır Bu durum-da geniş ccedilaplı ikinci bir tuumlp yerleştirilmesi uygundur (Figuumlr 9 Fi-guumlr 10)Tedavide izlenecek yol primer hastalığın tedavisidir Cilt altı am-fizeminin kendisi iccedilin oumlzel bir tedavi uygulanmaz ancak trakea kompresyonu gibi ileri derecede rahatsızlık yaratacak şekilde ilerler ise cilt altında dekompresyon yaratmak amacı ile cilde enjektoumlr ucu ince iğneler batırmak ya da cilt kıvrımlarına para-lel kuumlccediluumlk cilt kesileri yapmak suretiyle hava tahliyesi sağlanabi-lir [112]

5 HemotoraksPnoumlmotoraksın nadir bir komplikasyonu olan ve hemopnoumlmo-toraks olarak adlandırılan tablo spontan pnoumlmotoraks olguları-nın 10-12rsquosinde goumlruumlluumlr Erkeklerde 30 kez fazla olduğu rapor edilmiştir [77] Viseral ve pariyetal plevra arasındaki yapışıklık-lara sekonder oluşan yeni damarlanma boumllgelerinin ruumlptuumlruuml so-nucu oluşur Klinik kanamanın miktarına bağlı olarak değişken-lik goumlsterir Goumlğuumls ağrısı ve nefes darlığı gibi şikayetlerde artış goumlzlenir Genelde akciğer ekspansiyonu sağlanınca tamponada bağlı olarak kanama durabilir Bazen de hastada gelişen ani hi-potansiyon acil cerrahi gerektirebilir

6 Horner SendromuSpontan pnoumlmotoraksın nadir bir komplikasyonu olup mediyas-tenin yer değiştirmesi sonucunda sempatik gangliyon traksiyo-nu nedeniyle oluştuğu bilinmektedir

7 Reekspansiyona Bağlı Akciğer OumldemiKollabe olan akciğerde hemitoraksı dolduran hava veya sıvının hızlı tahliyesini takiben meydana gelen nadir bir komplikasyon-dur (Figuumlr 11) Olguların yarıdan fazlasında tuumlp torakostomi-yi takiben ilk 1 saat iccedilinde gelişir Aynı tarafta olabileceği gibi karşı akciğerde ya da bilateral olacak şekilde de oumldem gelişe-bilmektedir [78] Oumlzellikle bilateral ve ani başlangıccedillı olgularda mortalite 20rsquolere ulaşmaktadır Tuumlp torakostomiyi veya ne-gatif basınccedil uygulanmasını takiben direnccedilli oumlksuumlruumlk gelişir has-tada hipoksemi ve hipotansiyon meydana gelebilir Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte endotelyal geccedilirgenlik artışı-na sebep olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Bu suumlreccedil de alveolo-kapiller membran bozukluğuna ve iskemi-reperfuumlzyon hasarına bağlıdır Akciğerin yeniden ekspansiyonu esnasında meydana gelen pul-moner akım artışı gerilme ve distansiyonu sonucunda başlama-sı muhtemeldir Buradaki akciğer oumldeminin mekanizması yetiş-kin sıkıntılı solunum sendromu ve postpnoumlmonektomi akciğer oumldemine benzemektedirTedavide oksijen desteği ekspiryum sonu pozitif basınccedil ile ger-ccedilekleştirilen duumlşuumlk eşik değerde mekanik ventilasyon diuumlrez ve hemodinamik destek uygulanmaktadır Hastaya etkilenen taraf yukarı gelecek şekilde lateral dekuumlbit pozisyon verilerek oumldem ve intrapulmoner şantların azalması sağlanır Erken doumlnemde pros-toglandin analoğu olan misoprostil ile antienflamatuvar ajan ibuprofen veya indocin kullanımı oumlnerilmektedir [78] Yine aynı

amaccedilla uzun suumlre kollabe kalan akciğerlerde olduğu gibi yuumlksek riskli hastalarda interlokin 8 antikorlarının oumln tedavi olarak kul-lanılmasının da oumldemi oumlnleyebileceği savunulmaktadır [79] Re-ekspansiyon akciğer oumldemi genelde 24-72 saatte duumlzelir Oumldem oluşumunu engellemek iccedilin tuumlp torakostomi uygulanırken gere-ğinde tuumlp klemplenip aralıklı accedilılması şeklinde akciğerin derece-li olarak ekspansiyonu sağlanmalı ve kollabe bir akciğere nega-tif basınccedil uygulanmamalıdırGenel bir sonuccedil olarak pnoumlmotoraksta yaklaşım hastanın du-rumuna ve cerrahın değerlendirmesine bağlı olarak değişkenlik goumlsterir Kuumlccediluumlk bir pnoumlmotoraksın rezorbe olması beklenebilece-ği gibi hemen aspire edilmesi de tercih edilebilir Cerrahi yakla-şım endikasyonunun soumlz konusu olduğu zaman ise en kısa suumlre-de cerrahi uygulamanın hastanın da en kısa zamanda rutin ha-yatına doumlnmesi anlamına geldiği akılda tutulmalıdır

Kaynaklar1 Işıtmangil T Balkanlı K Pnoumlmotoraks ve Cerrahi Tedavisi Yuksel M Kalaycı G ed Goumlğuumls Cerrahisi 1 Basım İstanbul Bilmedya Grup 2001 sayfa 411-452 Meckel Sur de lrsquoair repandu remasse dans la cavite du thorax qui arretait la res-piration et qul a cause la mort Mem de lrsquoAcad Roy de Ac de Berlin 175915-3 Itard JE Dissertation sur le pneumothorax ou les congestions gaseuses quise forment dans la poitrine Thesis Paris 18034 Laennec RTH Trait de lrsquoauscultation mediate et des maladies des poumons et du coeur Tome Second Paris 18195 Kjaergaard H Spontanous Pneumothorax in the Apparently Healthy Copenha-gen Levine and Munksgaard Acta Med Scand (Suppl) 1932431-1596 Noble D Some Particulars of Treatment in a Case of Pneumothorax Br Med J 1873 October 112(667)425-67 Lockwood CD Surgical aspects of chest injuries California and Western Medi-cine 192828(2)177-98 Bigger IA Operative Surgery St Louis 193726059 Gaensler EA Parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax SGO 1956102293-30810 Deslauriers J Beaulieu M Despres JP et al Transaxillary pleurectomy for treat-ment of spontaneous pneumothorax Ann Thorac Surg 198030569-7411 Noppen M Schramel F Pneumothorax Eur Respir Mon 200222279-962007 sayfa 177-9813 Fry WA Paape K Pneumothorax In Shields TW LoCicero J Ponn RB Rusch VW eds General Thoracic Surgery 6th ed Philadelphia Lippincott Williams and Wil-kins 2005pp794-80514 Seremetis MG The management of spontaneous pneumothorax Chest 197071181-615 Scott GC Berger R McKean HE The role of atmospheric pressure vari-ation in the development of spontaneous pneumothoraces Am Rev Respir Dis 1989139659-6216 Smit HJM Deville WL Schramel FMNH Schreurs AJM et all Atmospheric pres-sure changes and outdoor temperature changes in relation to spontaneous pneu-mothorax Chest 1999116676-8117 Bradley M Williams C Walshaw MJ The value of routine expiratory films in the diagnosis of pneumothorax Arch Emerg Med 19918115-618 Henry M Arnold T Harvey J and BTS pleural group BTS guidelines for the ma-nagement of spontaneous pneumothorax Thorax 200358 (Suppl II)39-5219 Lesur O Delorme N Fromager JM et al Computed tomography in the etiolo-gic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax Chest 199098341-720 Miller AC Harvey JE Guidelines for the management of spontaneous pneumot-horax BMJ 1993307114-621 Kircher LT Swartzel RL Spontaneous pneumothorax and its treatment JAMA 195415524-922 Axel L A simple way to estimate the size of a pneumothorax Invest Radiol 198116165-623 Rhea JT DeLuca SA Greene RE Determining the size of pneumothorax in the upright patient Radiology 198214473324 Primrose WR Spontaneous pneumothorax a retrospective review of aetiology pathogenesis and management Scott J Med 19842915-2025 Sadikot RT Greene T Meadows K Arnold AG Recurrence of primary spontane-ous pneumothorax Thorax 199752805-926 Melton LJ Hepper NCG Offord KP Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County Minnesota 1950-1974 Am Rev Respir Dis 1979291379-8227 Bense L Wiman LG Hedenstierna G Onset of symptoms in spontaneous pneu-mothorax correlations to physical activity Eur J Respir Dis 198771181-628 Bense L Eklund G Wiman LG Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax Chest 1987921009-1229 Lindskog GE Halasz NA Spontaneous pneumothorax Arch Surg 19577569330 Sadikot RT et al Recurrence of primary spontaneous pneumothorax Thorax 19975280531 Bense L Eklund G Wiman LG Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax Chest 1987921009


Pnoumlmotoraks



9

32 Nakamura H Konishiike J Sugamura A Takeno Y Epidemiology of spontaneo-us pneumothorax in woman Chest 198689378-8233 Sharpe IK Ahmad M Braun W Familial spontaneous pneumothorax and HLA antigens Chest 198078264-834 Fukuda Y Haraguchi S Tanaka S et al Pathogenesis of blebs and bullae of pa-tients with spontaneous pneumothorax an ultrastructural and immunohistochemi-cal study Am J Respir Crit Care Med 1994149A102235 Abolnik IZ Lossos IS Zlotogora J et al On the inheritance of primary sponta-neous pneumothorax Am J Med Genetics 199440155-836 Luna E Tomashefski JF Jr Brown D et al Reactive eosinophylic pulmonary vascular infiltration in patients with spontaneous pneumothorax Am J Surg Pat-hol 199418195-937 Bense L Eklund G Wiman LG Bilateral bronchial anomaly A pathogenetic fac-tor in spontaneous pneumothorax Am Rev Respir Dis 1992146513-638 Agostoni E Mechanics of the pleural space In Macklem PT Mead J eds Hand-book of Physiology The Respiratory System Mechanics of Breathing Baltimore American Physiological Society 1986pp531-5939 Light RW Pneumothorax In Light RW ed Pleural Diseases Baltimore Willi-ams amp Wilkins 1995pp242-7740 Macklin MT Macklin CC Malignant interstitial emphysema of the lungs and mediastinum as an important occult complication in many respiratory diseases and other conditions an interpretation of the clinical literature in the light of la-boratory experiment Medicine 194423281-35841 Bagnato VJ Treatment of recurrent spontaneous pneumothorax Surg Lapa-rosc Endosc 19922100-342 Sahn SA Heffner JE Spontaneous pneumothorax N Engl J Med 2000342868-7443 Dines DE Clagett OT Payne WS Spontaneous pneumothorax in emphysema Mayo Clin Prac 197045481-744 Edenborough FB Hussain I Stableforth DE Use of a Heimlich flutter valve for pneumothorax in cystic fibrosis Thorax 1994491178-945 Maurer ER Schall JA Mondez FL Chronic recurrent spontaneous pneumotho-rax due to endometriosis of the diaphragm JAMA 1958168213-446 Lillington GA Mitchell SP Wood GA Catamenial pneumothorax JAMA 19722191328-3247 Shibata K Aizawa H Inoue H et al Recurrence of catamenial pneumothorax after surgical treatmant Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 200038278-82 (Abstract)48 Cowl CL Dunn WF Deschamps C Visualization of diaphragmatic fenestrati-on associated with catamenial pneumothorax Ann Thorac Surg 1999681413-449 Schil PEV Vercauteren SR Vermeire PA et al Catamenial pneumothorax cau-sed by thoracic endometriosis Ann Thorac Surg 199662585-650 Liman ST Kuzucu A Tastepe AI Ulasan GN Topcu S Chest injury due to blunt trauma Eur J Cardiothorac Surg 2003 Mar23(3)374-851 Cullen DJ Caldera DL The incidence of ventilation-induced pulmonary barotra-uma in critically ill patients Anesthesiology 197950185-9052 Dreyfuss D Soler P Basset G Saumon G High inflation presuure pulmonary edema Respective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end-expiratory pressure Am Rev Respir Dis 19881371159-6453 Wolfman NT Myers WS Glauser SJ Meredith JW Chen MYM Validity of CT classification on management of occult pneumothorax a prospective study AJR Am J Roentgenol 19981711317-2054 Poe RH Kallay MC Wicks CM Odoroff CL Predicting risk of pneumothorax in needle biopsy of the lung Chest 198485232-555 Colt HG Brewer N Barbur E Evaluation of patient-related and procedure-related factors contributing to pneumothorax following thoracentesis Chest 1999116134-856 Diaz G Castro DJ Perez-Rodriguez E Factors contributing to pneumothorax af-ter thoracentesis Chest 2000117608-957 Brandsetter RD Karetzky M Rastogi R Lolis JD Pneumothorax after thoracen-tesis in chronic obstructive pulmonary disease Heart Lung 19942367-7058 Flint K Al-Hillawi AH Johnson NM Conservative management of spontaneous pneumothorax Lancet 1984ii687-859 Henry M Arnold T Harvey J and BTS pleural group BTS guidelines for the ma-nagement of spontaneous pneumothorax Thorax 200358 (Suppl II)39-5260 Sargent EN Turner AF Emergency treatment of pneumothorax - A simp-le catheter technique for use in the radiology department Am J Roetgenol 1970109531-561 Gammie JS et al The pigtail catheter for pleural drainage a less invasive al-ternative to tube thoracostomy JSLS 199935762 Beauchamp G Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum In Pear-son FG Deslauriers J Ginsberg RJ et al edsThoracic Surgery New York Churchill Livingstone 1995pp1037-5463 Beauchamp G Ouellette D Spontaneus pneumothorax and pneumomediasti-num In Pearson GF Cooper JD Deslauriers J et al eds Thoracic surgery 2nd ed New York Churchill livingstone 2002pp1195-21364 Cole Jr FH Cole FH Khandekar A et al Video-assisted thoracic surgery pri-mary therapy for spontaneous pneumothorax Ann Thorac Surg 199560931-565 Waller DA Forty J Soni AK et al Videothoracoscopic operation for secondary spontaneous pneumothorax Ann Thorac Surg 1994571612-566 Tschopp JM Brutsche M Frey JG Treatment of complicated spontaneous pne-umothorax by simple talc pleurodesis under thoracoscopy and local anesthesia Thorax 199752329-3267 Waller DA Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the management of

spontaneous pneumothorax Thorax 199752307-868 Baumann MH Strange C Treatment of spontaneus pneumothorax A more ag-ressive approach Chest 1997102789-9469 DeLorenzo LJ Huang CT Maguire GP Stone DJ Roentgenographic pat-terns of Pneumocystis carinii pneumonia in 104 patients with AIDS Chest 1987 Mar91(3)323-770 Vargas FS Wang NS Lee HM et al Effectiveness of bleomycin in compari-son to tetracycline as pleural sclerosing agent in rabbits Chest 19931041582-471 Robinson CL Autologous blood for pleurodesis in recurrent and chronic spon-taneous pneumothorax Can J Surg 198730428-972 Kinoshita T Miyoshi S Katoh M et al Intrapleural administration of a large amount of diluted fibrin glue for intractable pneumothorax Chest 2000117790-573 Massard G Thomas P Wihlm J-M Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax Ann Thorac Surg 199866592ndash974 Kennedy L Sahn SA Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion Chest 19941061215-2275 Hamman L Spontanous mediastinal emphysema Bull Jhons Hosp 1939641-2176 Macklin MT Macklin CC Malignant interstitial emphysema of the lungs and mediastinum as an important occult complication in many respiratory diseases and other conditions an interpretation of the clinical literature in the light of la-boratory experiment Medicine 194423281-35877 Tatabe S Kanazawa H Tamazaki Y et al Spontaneus hemopneumothorax AnnThorac Surg 1996621011-578 Mahfood S Hix WR Aaroon BL et al Reexpansion pulmonary edema Ann Tho-rac Surg 1997631206-779 Nakamura H Fujishima S Sawafuji M et al Importance of interleukin-8 in the development of reexpansion lung injury in rabbits Am J Respir Crit Care Med 20001611030-6


Pnoumlmotoraks



2

buumlyuumlk ve ccedilok sayıda buumlller buumllloumlz lezyonların ccedilapı yaş ile ilişkili olup hastaların ccediloğu 40 yaş uumlzerindedirKlinik semptomların değerlendirilmesinde hastaların tamamı-na yakınında aynı tarafta ploumlretik goumlğuumls ağrısı nefes darlığı ve huzursuzluk goumlruumlluumlr Oumlksuumlruumlk diğer bir semptom olabilir [14] Spontan pnoumlmotoraks atağı genellikle efordan bağımsız gelişir Atak ile ilğili olarak atmosfer basıncı değişikliğinin etkisi araştı-rılmış ancak net bir sonuccedil bulunamamıştır [1516]Fizik muayene bulgusu ancak buumlyuumlk pnoumlmotorakslarda olabi-lir pnoumlmotoraks tarafında goumlğuumls kafesi hareketi azalmış ya da yoktur Taktil fremitus alınmaz Perkuumlsyonda ise hipersonarite alınır Solunum sesleri duyulamaz veya ccedilok azalmıştır Hasta ta-şikardik ve hipotansiftir [13]Tanıda en değerli tetkik ayakta ccedilekilen postero-anterior akci-ğer direkt grafisidir İnce bir hat şeklinde viseral plevra goumlruumlluumlr Pnoumlmotoraks fazla değilse ekspiryum filminde goumlruumlnmeyebilir [1317] Pnoumlmotorakstan şuumlpheleniliyor ise lateral goumlğuumls veya lateral dekuumlbit grafi ccedilekilebilir [1318] Plevral aralıktaki hava miktarı ile orantılı olarak mediyastinal kayma gelişebilir Genccedil-lerde mediyastinal yapılar tam sabitlenmemiş olduğundan mi-nimal pnoumlmotorakslarda bile trakea kalp ve mediyastinal ya-pıların karşı tarafa doğru yer değiştirmesi soumlz konusu olabilir [11] Yirmi doumlrt saati geccedilen pnoumlmotorakslarda kuumlccediluumlk sıvı biri-kimleri oluşabilir Genellikle seroumlzduumlr ve analiz gerektirmez Faz-la miktardaki efuumlzyonlar ise genelde hemorajiktir ve goumlğuumls du-varı adhezyonlarına bağlı vaskuumller kanamalardır [13] Toraks bil-gisayarlı tomografiler (BT) kesin tanı koydurur (Figuumlr 1) Akci-ğer grafileri normal olan minimal pnoumlmotorakslı olgularda BT daha duyarlıdır Pnoumlmotorakslı olguların yaklaşık 10-20rsquosinde plevral efuumlzyon da gelişebilmektedir [11] Olguların 89rsquounda BTrsquode genellikle uumlst lob apikaline lokalize buumll ve blebler de goumlruuml-luumlr [19] (Figuumlr 2 Figuumlr 3) Etyolojisi tam accedilıklanamamıştır ancak BTrsquodeki subplevral bleb veya buumlllerin ruumlptuumlruuml spontan pnoumlmoto-raksa yol accedilmaktadırİlk sınıflandırılması kuumlccediluumlk (akciğer etrafında ince bir hava var-lığı) orta (akciğerde yarı yarıya kollapsa neden olacak kadar) ve tam (total kollaps ve diyafragmanın akciğer temasının kesil-mesi) şeklinde [20-22] olan pnoumlmotoraksın genişliği artık akci-ğer grafisinde akciğer yuumlzeyinin toraks duvarından ayrılma me-safesine goumlre sınıflandırılmakta [23] ve aslında pratikte kullanı-mı pek yaygın olmasa da yuumlzde olarak ifade edilen bu oran te-davide seccedileceğimiz yol iccedilin goumlsterge olabilmektedir Formuumllari-ze edersek Pnoumlmotoraksın oranı (Hemitoraks ccedilapı3 ndash Kollabe akciğe-rin ccedilapı3) x 100(Hemitoraks ccedilapı3)

a Primer Spontan PnoumlmotoraksGoumlruumllme sıklığı en fazla 20rsquoli yaşlardadır Erkeklerde yaklaşık 6 kat daha fazla geliştiği bilinmektedir Ancak oranın giderek duuml-şuumlyor olması kadınlarda sigara iccediliciliğinin artmasına bağlan-maktadır [2425] Pnoumlmotoraks boumllge ve iklim farkı goumlzetmek-sizin tuumlm duumlnyanın sorunudur İnsidansı erkeklerde 18-28100 000yıl kadınlarda 12-6100 000 yıl olarak raporlanmıştır [2627] Sağlıklı insanlarda oluşur Tipik olarak genccedil astenik fiz-yonomisi olan erişkinlerde goumlruumlluumlr Erkeklerde ve sigara iccedilenler-de risk daha fazladır Sigaranın dozuna bağlı olarak risk erkek-lerde daha fazla olacak şekilde her iki cinste de belirgin şekil-de artmaktadır [28-31] Hastaların bir kısmında ailesel yatkın-lık belirtilmektedir [32] ve yine yapılan ccedilalışmalarda bu gruptaki hastalarda genetik olarak HLA haplotip ve A2B40 ve Alfa-1 an-titripsin fenotip M1M2 de daha sık goumlruumllmektedir [33]

Primer spontan pnoumlmotoraksın en sık nedeni genelde akciğer apeksinde yerleşen subplevral bleblerin ruumlptuumlruumlduumlr İstirahat ha-linde efor ve ağır egzersiz ile spor sırasında ya da travmaya bağlı bleb ruumlptuumlruuml ile pnoumlmotoraks gelişebilmektedir Bleb etyo-lojisi tam olarak bilinmemekle beraber bazı teoriler ortaya kon-muştur1 Uumlst lob apikalinin iskemi nedeniyle boumllgesel hasara uğrama-sıyla daha negatif olan plevral basınccedil ile apikal boumllgedeki alve-ollerin daha buumlyuumlk bir distansiyon ile fazla basınca maruz kal-ması2 Sigara iccedililmesine sekonder gelişen distal hava yolu enflamas-yonu Noumltrofil ve makrofaj birikimi akciğerdeki elastik fiberlerin bozulmasına ve proteaz-antiproteaz dengesizliğine neden ol-maktadır [34] Enflamasyonun diğer bir kanıtı olarak torakosko-pi ve torakotomi esnasında goumlruumllen plevral yapışıklıklar goumlsteril-mektedir [35] Rezeksiyon materyelindeki eozinofilik enflamas-yonun varlığı PSPrsquonin etyolojisinde enflamasyonun etken olabi-leceğinin delili olarak duumlşuumlnuumllebilir [36] Sigara iccedilmeyen hasta-larda bronşiyal anomalilere sık rastlanmaktadır [37]3 Sıklıkla uzun boylu - astenik yapılı insanlarda buumll ve bleb ge-lişmesine neden olarak akciğerin bazali ile apeksi arasındaki ba-sınccedil farkı goumlsterilmektedir Diyafram seviyesinden apekse doğ-ru plevral basınccedil her 1 cmrsquode yaklaşık 02 cmH2O azalmaktadır [38] Apikal boumllgede alveollere daha fazla negatif basınccedil etki et-mekte ve alveol distansiyonuna neden olmaktadır [39] Kolaylık-la ruumlptuumlre olan bu alveollerden interstisiyuma sızan hava ya bu-radaki vaskuumller yapıların klavuzluğunda proksimale ya da apek-se youmlnelmektedir Proksimale youmlnelen hava hilusa ve paratra-keal alana ilerlemektedir Sızan havanın miktarına bağlı olarak bu klinik bulgu verirse lsquoidiyopatik mediyastinal amfizemrsquoe (pnouml-momediyastinum) neden olur Sık tekrarlaması ve semptoma-tik olması halinde tedavisi hiler vaskuumller yapıların diseksiyonu-dur [12] Eğer mediyastinal plevrada ruumlptuumlr oluşursa pnoumlmoto-raksa neden olur [40] Distale yani apekse ilerleyen hava bura-da viseral plevra altında veya yaprakları arasında birikerek bleb ve buumlllere neden olur4 Distal hava yollarındaki enflamasyon ve oumldem burada tek youmlnluuml kapak (check-valve) işlevi goumlrerek oluşmuş apikal bleb ve buumlllerin iccedilindeki hava ve basınccedil miktarını arttırırlar Bleble-rin komşu yapılarla hava yolu ilişkisi olmaması nedeni ile spon-tan ruumlptuumlr kolaylaşır [41]

b Sekonder Spontan PnoumlmotoraksSekonder spontan pnoumlmotoraks hastada mevcut olan akciğer hastalığına bağlı gelişen pnoumlmotoraksı tanımlamaktadır Mev-cut akciğer hastalığı nedeni ile akciğer fonksiyonları zaten bo-zuk olan bu olgularda suumlreccedil daha tehlikeli seyredebilmektedir En yaygın nedeni kronik obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH)rsquodır ve bu hasta grubunda goumlruumllme sıklığı yılda 26100 binrsquodir [4243] Uumllkemizde sekonder spontan pnoumlmotoraksın en oumlnemli neden-lerinden biri pulmoner tuumlberkuumllozdur Gelişmiş uumllkelerde tuumlber-kuumlloza ikincil sekonder spontan pnoumlmotoraks oranı 15rsquolerde-dir Akciğer fonksiyonları bozuk veya koumltuuml olan bu grupta en kuuml-ccediluumlk pnoumlmotoraks bile hastanın genel durumunu bozabilir Goumlğuumls ağrısı ve hipoksemi daha hızlı oluşur Arteriyel CO2 seviyesi hız-la yuumlkselir Genel durumu zaman zaman akut ataklarla bozulan KOAHrsquolı olgularda pnoumlmotoraks akılda tutulmalıdır [12]Sekonder spontan pnoumlmotoraksta rekuumlrrens oranı altta ya-tan hastalığa bağlı olarak 30-83 arasında değişmekte-dir KOAHrsquoda ortalama 40 iken kistik fibrozisli olgularda 80rsquolere kadar yuumlkselebilmektedir [44]


Pnoumlmotoraks



3









Pnoumlmotoraks



4











Pnoumlmotoraks



5






Pnoumlmotoraks



6






Pnoumlmotoraks



7









Pnoumlmotoraks



8








Pnoumlmotoraks



9




Pnoumlmotoraks



3









Pnoumlmotoraks



4











Pnoumlmotoraks



5






Pnoumlmotoraks



6






Pnoumlmotoraks



7









Pnoumlmotoraks



8








Pnoumlmotoraks



9




Pnoumlmotoraks



4











Pnoumlmotoraks



5






Pnoumlmotoraks



6






Pnoumlmotoraks



7









Pnoumlmotoraks



8








Pnoumlmotoraks



9




Pnoumlmotoraks



5






Pnoumlmotoraks



6






Pnoumlmotoraks



7









Pnoumlmotoraks



8








Pnoumlmotoraks



9




Pnoumlmotoraks



6






Pnoumlmotoraks



7









Pnoumlmotoraks



8








Pnoumlmotoraks



9




Pnoumlmotoraks



7









Pnoumlmotoraks



8








Pnoumlmotoraks



9




Pnoumlmotoraks



8








Pnoumlmotoraks



9




Pnoumlmotoraks



9



Documents

c a l a n d Analyt n i i c i a l C l f M o de Pnömotoraks ... · xxx 54 Journal of Clinical and Analytical Medicine 1 | Journal of Clinical and Analytical Medicine J o u r n a l