By Ardhiles WK

Adalah sindrom penurunan perfusi ke jaringanterutama organ vital. Ditandai kondisi lemah, pucat,HR meningkat, BP menurun, urin output menurun,dan kesadaran menurun. Hal ini menandakanmekanisme hemodinamik dan transpor oksigenlumpuh.

Penyebab :

1. Dehidrasi karena berbagai sebab: muntah & diare(sering), peritonitis2. Luka bakar grade II – III, luas luka bakar > 30%3. Perdarahan

- Perdarahan dalam tubuh atau keluar

Manifestasi klinis :- Perubahan perfusi perifer : ekstrimitas dingin, basah,

dan pucat. CRT > 2 detik- Takikardia- Pd keadaan lanjut : penurunan TD, penurunan produksi

urin, takipneu, tampak lemah, apatis, kesadaraan turun

Klasifikasi Klinis Pengelolaan

Dehidrasi ringan:

Kehilangan cairan tubuh

sekitar 5% BB

Nadi normal

Atau nadi sedikit meningkat

Selaput lendir kering

Haus

Badan lemas

Penggantian volume cairan

yang hilang dengan dg minum

atau infus cairan kristaloid (

Nacl 0,9% / Ringer Laktat/

Ringer asetat

Dehidrasi sedang: kehilangan

cairan tubuh sekitar 8% BB

Nadi cepat

Tekanan darah mulai turun

Selaput lendir kering

Oliguria

Tampak lesu dan lemas

Penggantian volume cairan

yang hilang dengan cairan

kristaloid ( Nacl 0,9% / Ringer

Laktat/ Ringer asetat

Dehidrasi berat : kehilangan

cairan tubuh sekitar > 10% BB

Nadi sangat cepat, kecil, sulit

diraba

Tekanan darah turun

Anuria

Kesadaran menurun

Penggantian volume cairan

yang hilang dengan cairan

kristaloid ( Nacl 0,9% / Ringer

Laktat/ Ringer asetat

Pertolongan harus cepat diberikan yaknimenghentikan perdarahan dan menggantikehilangan darah dg infus cairan. Time saving is life saving, jika tdk resiko kematiansangat besar.

EBV (estimated blood volume 65 – 75 ml/kgBB, utk memudahkan EBV rata2 70ml/kgBB

Klasifikasi Klinis Pengelolaan

Klas I :Kehilangan volume darah < 15% EBV (sekitar < 750ml)

Sedikit takikardia Tdk perlu / cairan kristaloid

Kelas II :Kehilangan darah 15-30% EBV ( 750-1500ml)

Takikardia ( 100-120x/m)Takipnea (20-30x/m)Urin output turun (20-30cc/jam)

Penggantian volume darahyg hilang dg cairan kristaloidsejumlah 2-4x volume darahyg hilang

Kelas III :Kehilangan darah 30-40% EBV ( 1500-2000ml)

Takikardia > 120x/mTakipnea (30-40x/m)Urin output turun (5-15cc/jam)Perubahan status mental (confused)

Penggantian volume darahyg hilang dg kristaloid dandarah. Kristaloid 2-4x dandarah sebanyak jumlah yghilang

Kelas IV :Kehilangan darah > 40% EBV ( > 2000ml)

Takipnea > 35x/mTakikardia > 140 x/mPerfusi pucat, dingin, basah, perubahan mental hinggapenurunan kesadran. BP turun

Penggantian volume darahyg hilang dg kristaloid dandarah. Kristaloid 2-4x dandarah sebanyak jumlah yghilang

Bila penderita tdk memperlihatkan perbaikan dari TTV sbg respon thdpemberian cairan, maka hrs dipertimbangkan kemungkinan1. bahwa ada perdarahan yg cukup potensial sdg berlangsung2. ada tambahan kehilangan cairan yg memperburuk kehilangan darahakut3. syoknya bkn krn perdarahan

Prinsip pd penggantian volume perdarahan:1. Hentikan perdarahan luar sesegera mungkin, monitoring TTV secara

ketat2. Pada kehilangan darah/cairan yg kontinyu di anjurkan pemasangan CVP3. Penggantian darah dpt menggunakan darah lengkap (whole blood) atau

komponen darah (packed red cell), bila terpaksa dapat gunakan universal donor (PRC-O)

4. Jangan berikan tranfusi darah atau loading cairan dlm keadaan dingin krnakan memperburuk keadaan (hipotermia), atau darah terlalu lama disuhu ruangan hingga lisis (hiperkalemia)

5. Posisi shock

Luas luka bakar ( rule of nine)

RL : 4 ml x burn area x BB

Contoh:BB 50 kg, burn: 60%Deficit: 4x60x50 ml = 12.000Pemberian: 6000ml 8 jam pertama6000 ml 16 jam berikutnya

Intubasi dg ETT

Bukan hanya cairanTapi …….

Reaksi tubuh berupa syok disebabkan reaksi alergi berat ( makanan, obat-obatan, dll).

Anafilaktik merupakan reaksi alergi sistemik tipe segera yang dimediasi oleh interaksi antara alergen dg IgE yg terikat pd permukaan sel mast atau basofil. Reaksi tersebut mencetuskanpelepasan mediator seprti histamin, triptase, nitric oxide,prostaglandin, dll

Faktor predisposisi:Beberapa faktor yg meningkatkan resiko terjadi anafilaksis1. Sifat alergen : Zat yg sering menyebabkan anafilaksis ( obat golpenisilin, zat kontras radiologi, aspirin, lateks, kacang-kacangan, kerang, sengatan serangga)2. Jalur pemberian obat. Parenteral ( IV) lebih sering menimbulkananafilaksis dibanding dg oral3. Riwayat atopik (peka tjd alergi). Basofil pd penderita atopik lebihreaktif dan mudah mengalami degranulasi4. Lamanya paparan alergen : waktu lamanya terpapar alergenmeningkatkan resiko anafilaksis

Histamin : Histamin bekerja melalui ikatan dg reseptor H1 danH2. Rangsangan pd reseptor H1 akan menimbulkan efekpruritus & urtikaria krn permeabilitas vaskuler meningkat,peningkatan produksi lendir hidung, takikardia, bronkospasme.H2 menimbulkan reaksi peningkatan asam lambung. KombinasiH1 dan H2 menyebabkan nyeri kepala dan kemerahan di wajah

Triptase : ada dalam granula sel mast yg meningkatkan derajatkeparahan klinis saat anafilaksis

Nitric Oxide : Ikatan histamin dan resptor H1 merangsang selendotel merubah asam amino L-arginin mjd NO. NOmenyebabkan vasodilatasi shg tjd hipotensi selama anafilaksis

Manifestasi: bervariasi, reaksi cepat ada yg beberapa menit sj, reaksilambat bisa muncul 8-12 jam sejak terpapar alergen.a). Kulit : kemerahan pd kulit, urtikaria, pruritus gatal-gatal. b) Saluran nafas : rhinorea ( keluar cairan dari rongga hidung), bersin2,

stridor, sesak nafas dg bronchospasme, suara parau, bengkak pd faring dan laring. Wheezing sbg tanda bronchospasme

c). Kardiovaskuler : Hipotensi mrp tanda anafilaksis dg syok, hipotensi beratmenyebabkan penurunan kesadaran kegagalan kardiovaskuler.Arytmia, palpitasi, dan nyeri dada bisa tjd pd reaksi anafilaksis

d). Gastrointestinal :Nyeri abdomen, mual-muntah, diare, edema intestinale). Saraf : Pingsan, disorientasi, kejang bisa tjd saat anafilaksis

Tanda-tanda syok (penurunan perfusi perifer dan penurunan BP ). Bila

gejala syok tjd mendadak tanpa disertai urtikaria dan angioedema.

Perlu dipertimbangkan adanya IMA, arytmia, syok tipe lain

Tindakan syok anafilaktik:A : Airway : pertahankan jalan nafasB : Breathing : beri oksigen dg masker ( konsentrasi bisa sampai 100%),

selanjutny lihat bawah..C : Circulation : posisi syok (elevasi tungkai),segera:

1. injeksi Epinefrin 1: 1000, 0,3ml IM di deltoid atau paha (vastuslateralis). Pemberian dpt di ulang tiap 20-30 menit bila diperlukan

2. Beri infus guyur / loading dg cairan elektrolit isotonis (RL,NS) 1 litertiap 30 mnit sambil memantau TTV dan urin output. Setelah kondisimembaik atur infus sesuai program. Obat vasopressor spt dopamin perludipertimbangkan. Pemberian dopamin dg syringe pump cairan NS ataudalam tetesan infus D5 hingga tekanan systolik > 90mmHg.

3. Utk obstruksi bronkus : Nebulasi bronkodilator spt β-adrenergik(salbutamol, terbutalin) dan kortikosteroid inhalasi (pulmicort)/ yg injeksimetilprednisolon 125mg (IV). Dan bila perlu intubasi jika obstruksi berat.

4. Antihistamin : AH1: Diphenhidramin 50mg iv (secara pelan), dan AH2:Ranitidin 50mg atau cimetidin 300 mg IV

Epinefrin/ adrenalin Difenhidramin(anti-histamin)

Dexametason(kortikosteroidAnti-inflamasi)

Salbutamol danipatropium bromide(bronkodilator & anticholinergik)

Perawat harus menanyakan dan mencatatriwayat alergi, atopik pasien sebelumnya utkmencegah anafilaktik. Skin test pd obat ygsering memicu alergi spt antibiotik, zatkontras radiologi, dll

Syok yang terjadi karena proses infeksi ygberlanjut sampai menurunya tekanan darah shgmengancam kehidupan

Bakteri, virus, jamur dpt menyebabkan kondisi ini.Toksin yang dihasilkan menyebabkan inflamasiyang memicu turunnya tekanan darah danmenurunnya perfusi ke organ vital

infection/sepsis: G(-/+ ) septicemia, pneumonia, peritonitis, meningitis, cholangitis, pyelonephritis, jaringan necrotik, pancreatitis, gangren basah

Manifestasi :- fase dini tanda klinis hangat,demam, vasodilatasi- fase lanjut tanda dingin, vasokontriksi, pucatekstrimitas, takikardia, palpitasi, nafas pendek, rash dan perubahan warna kulit.

Pemeriksaan :Kultur darah , cek hitung jenis utk tahu penyebab infeksiBGA bila sampai terjadi hipoksia ataupun asidosisChest X-Ray mungkin melihat pneumonia atau efusi

pleuraSampel urin utk meihat infeksi

Tindakan :

1. Ditujukan agar tekanan sistolik > 90 mmHg, MAP

60 mmHg

2. Tindakan awal : infus cairan kristaloid, pemberian

antibiotik, membuang sumber infeksi (mis dg

pembedahan)

3. Tindakan lanjut pemberian vasopressor (mis

dopamin)

Syok yang terjadi karena gang fungsi miokardium Penyebab:

- gagal jantung- IMA- Tamponade jantung- Tension pneumotorak

Pemeriksaan :- Hipotensi disertai dg gangguan irama jantung (EKG)- Mungkin disertai dg peninggian JVP (jugular venous pressure)- Pmx fisik pendukung pada tamponade jantung ( bunyi jantungmenjauh dan redup), pada tension pneumotorak (hipersonor danpergeseran letak trakea)

Monitoring ketat TTV, irama jantung Pada arytmia diberi anti arytmia Perikardiosentesis pd tamponade jantung Pemasangan jarum torakostomi pd tension

pneumotorak utk mengurangi udara dipleura.

Obat inotropik : IV dopamin 5-10 µg/kg/menitatau IV dobutamin 5-10 µg/kg/menit

Di encerkan dg Normal Salin atau D5

Rumus:

Titrasi = dosis X KgBB X 60

Faktor Oplosan

Dopamin 1 ampul 200mg, di

Encerkan NS sampai 50 ml.

Maka Faktor oplosan= 200/50

= 4 mg/ml = 4 X 1000 = 4000 µg/ml

Contoh : dopamin di berikan 5 µg/kgBB/min. berapa seting syring pump

dopamin yg dijalankan ml/perjam jk 1 amp di oplos 50 ml, BB pasien 50 kg

Jawab = 5 X 50kg X 60 = 3,75 ml/ jam

4000

Neurogenic shock sebagian besar krn spinal injuri, yg lain krn regional anestesi, obat-obatan, dangangguan syaraf.

Rangsangan simpatis terganggu krn signal dari sistemsaraf hilang/ berkurang tiba-tiba. Menyebabkanhipotensi dan bradikardia.

Spinal cord injury sebagian besar tjd krn trauma benda tumpul sekitar 85-90 %. Dan paling banyakterjadi di daerah servikal, lalu thorakolumbal.

Servikal injury

Prinsip : - Immobilisasi dg colar brace

/ bantalan pasir

- Log rol saat memindahkan

Hipotensi Bradikardia Kulit hangat dan kering Vasodilatasi perifer, shg kemerahan Menurunnya cardiac output Terlihat tanda injury : cervikal s/d tulang ekor

Lindungi airway dg imobilisasi spinal

Infus kristaloid utk menjaga kecukupan perfusi (tdk

boleh berlebih)

Obat inotropik dopamin atau dobutamin titrasi

(syringe pump)

Pada bradicardia berat diberikan atropin 0,5 – 1mg

IV ( diulang tiap 5 menit sampai maks dose 3 mg)

Konsul utk ditangani oleh bedah syaraf dan

ortopedik

1 ampul = 1ml =0,25 mg

Pemeriksaan Hipovolemik Cardiogenik

Neurogenik Septik Anafilaktik

Tanda danGejala

Pucat, dingin, kulit lembab,takikardia, oliguria, hipotensi

Kulit dingin, lembab, arytmia, bradi-takikardiOliguriaHipotensia

Kulit hangat, normal/bradicardiaHipotensiNormal/oliguriKelemahan otottertentu

Demam/ hangat,takikardia, oliguria, hipotensi

Kulit hangatUrtikariaKemerahanSesak nafasBradi/takikardiahipotensia

Data laboratorium/ X-ray

Hematokritturun, osmolaritasnaik

ECGCardiac enzym: Trop I/T, CKMBX-ray

Normal Neutrofilmeningkat, kulturdarah/biakankuman

Eusinofilmeningkat,

Yang utama muncul:1.Devisit volume cairan b/d output cairan yang

berlebihan

2.Penurunan perfusi jaringan b/d menurunnya curah

jantung, hipoksemia jaringan

3.Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan suplai

oksigen dengan kebutuhan

4.Hipertermia b/d proses infeksi

5.Resiko penurunan curah jantung b/d penurunan

tahanan vascular sistemik

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Defisit volume cairan

b/d output cairan

yang berlebihan

❖ Mempertahankan

TD, nadi, suhu dalam

batas normal

❖ Mempertahankan

urin output 0,5-1

ml/kgBB/ jam

❖ Tidak ada tanda

dehidrasi: turgor kulit

elastis, membran

mukosa lembab, mata

tidak cowong

1. Monitor TTV, urin output, tanda

dehidrasi

2. Monitor intake output

3. Elevasi kaki untuk meningkatkan

preload

4. Kolaborasi pemberian cairan IV

sesuai kebutuhan pasien

5. Jika pasien sadar tingkatkan asupan

oral

6. Pelihara kondisi IV line ke pasien

7. Monitor hasil laboratorium yang

menunjang.

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Resiko penurunan

curah jantung b/d

penurunan tahanan

vascular sistemik

❖ Curah jantung

normal ditunjukkan

dengan perfusi

adekuat CRT < 2

det, akral hangat,

irama ECG normal,

suara jantung

normal

❖ TTV dalam batas

normal

1. Monitor tanda penurunan curah

jantung

2. Monitor adanya disritmia jantung

3. Monitor status pernafasan yang

disebabkan penurunan fungsi

jantung

4. Monitor status hemodinamik,

CVP, MAP

5. Monitor balance cairan

6. Batasi aktifitas dan asupan

cairan

7. Kolaborasi pemberian obat

inotropik, anti arytmia, deuretik