Facult de Paris 5TC P2 : Anatomie Pathologique Cours N1, 2004-05

BUTS et METHODES de l anatomie pathologiquePr. Marie-Ccile VACHER-LAVENU

1

Quelques dfinitions Anatomie pathologique partie de la mdecine qui tudie les altrations morphologiques observables dans lorganisme au cours des maladies maladie : ensemble de signes cliniques : smiologie symptme : expression cliniques de lsions ou altrations des constituants du corps humain2

Lsions organiques Lsions fonctionnelles une lsion organique peut toucher lorganisme entier plusieurs organes un tissu ou un type cellulaire une partie de la cellule un constituant molculaire une lsion fonctionnelle est une anomalie de fonctionnement sans lsion organique dcelable3

Une lsion organique peut tre reconnaissable lil nu : lsion macroscopique au microscope optique : lsion microscopique ou histologique ou cytologique au microscope lectronique : lsion ultrastructurale4

Lsions macroscopiques

Aspect caractristique dun kyste dermode de lovaire : Contenu pilo-sbac : poils ou cheveux + sbum5

Lsions histologiques ou microscopiquesParoi dun kyste dermode Bilharziose du colon

Adnome de la thyrode

carcinode du grle en fluorescence

7

Lsions ultrastructuralesTrame osseuse normale : SEM Corps spironolactones : syndrome de Conn (aldactone)

Corps X ou de Birbeck dans une histiocytose X

Myosite inclusion : Mi anormale

8

Lanatomie pathologique a pour mission la prise en charge des tissus et des cellules issus de prlvements en situation rgle ou en urgence, dans le but dtablir un diagnostic morphologique ou une valuation de la rponse au traitement, en y associant des techniques particulires indispensables, si ncessaire.9

Les tiologies (causes) des lsions organiques a) gntique b) acquise agressions physiques, chimiques micro-organismes psychologiques par carences associations des causes10

Lsions organiques primitives action directe de lagent causal ex : brlure par le feu tumeur du poumon secondaires ex : cancer sur cicatrice de brluremtastase pulmonaire dun cancer du sein11

Anatomie pathologique gnraletraite des grands processus pathologiques inflammatoires vasculaires dsordres nutritionnels troubles mtaboliques processus tumoral ex : mtastase, amylose, infarctus12

Anatomie pathologique spciale concerne les lsions survenant dans un tissu ou un viscre particulier ex : infarctus du myocarde priartrite noueuse tuberculose pulmonaire amylose rnale13

Buts de l anatomie pathologiquea) chez le malade vivant (pathology) examen de la lsion pour tablir un diagnostic fournie des lments de pronostic pour le choix des traitements juger de lefficacit des thrapeutiques b) chez le malade dcd (morbid anatomy)autopsie ou ncropsie ou vrification anatomique 14

Intrt de l autopsie Vrification du diagnostic cliniquecontrle de qualit, pidmiologie

tendue des lsions, causes du DC effet des thrapeutiques mise en vidence de lsions mconnues complment ou tout prlvement d organe dans le but de greffe15

L autopsie comporte Un temps macroscopique d tude et de recherche des lsions un temps histologique ou cytopathologique sur les prlvements effectus sous rserve d une autolyse limite (prcocit) tre complte (ex : encphale)16

Moyens d tude et techniques en anatomie & cytologie pathologiques Les types de prlvements *histologiquesbiopsie ponction curetage pice opratoire

*cytologiques les techniques17

Les diffrents types de prlvements histologiques Biopsie : prlvement sur un sujet vivant d un fragment tissulaire dans le but de faire une tude histologique. Au cours d une intervention chirurgicale sous anesthsie locale ou gnrale AG prvue pour la biopsie ou ncessit lors de l interventionNB - attention aux lsions iatrognes de thermocoagulation par ex = artefact18

Exemples de biopsie chirurgicale Artrite temporale Le chirurgien prlve un fragment de lartre temporale

Exemple : Biopsie pritonale dans le bilan dune tumeur du petit bassin Biopsie pulmonaire (souvent ponction transparitale remplace) 19

Exemple de biopsie chirurgicale Biopsie exrse pour une lsion dermatologique suspecte

Naevus : noter la pigmentation noire20

Biopsie sous endoscopieExemples :

Ulcre de l estomac sous endoscopie digestive

Polypectomie sous hystroscopie Aspect histologique dun des polypes 21

Exemples de biopsie sous endoscopie Endomtre sous hystroscopie

22

Biopsie exrse : lsion enleve en totalit en 1 seul temps Polype du col utrin Polypectomie tumorectomie

23

Ponction biopsieLa biopsie par ponction ralise une carotte tissulaire soit sous contrle de la vue ou de la palpation (sein, thyrode) soit guide par limagerie (chographie, RX) : ponction d organes profonds : rein, foie, os... soit sous endoscopie24

Biopsie par ponction : ponction biopsie Hpatique sur un nodule (mtastase ?) sur foie en gnral cirrhose, hpatite ... Osseuse sur lsions radiologiques25

Curetage biopsiqueau cours de lexploration dune cavit utrine curetage biopsique curetage vacuateur (FCS) osseuse : kyste anvrismal, sinus amygdales26

Curetage biopsique utrin Bilan de strilit Saignements anormaux Image anormale (chographie, hystrographie)

Attention curetage vacuateur : si grossesse arrte27

Pices opratoiresTissus ou organes enlevs lors d une intervention chirurgicale L examen anapath est ncessaire mme si biopsie avant l intervention mme si le chirurgien pense tre sr de son diagnostic macroscopique vite doute, surprise, pbs mdicolgauxune biopsie est toujours incomplte (sf biopsie exrse)

28

Exemples de pices opratoires :hystrectomie, myomectomie, prostatectomie, hpatectomieVsicule biliaire

hystrectomie avec annexectomie Rsection prostatique

Kystectomie de lovaire

29

Types de prlvements pour examen cytologique (1)Il existe diffrents moyens pour obtenir des cellules isoles ou en amas. talements sanguins ou mdullaires, liquide d coulement (ex : mammaire) raclage de la surface d une muqueuse avec une spatule (frottis cervico-utrin) aspiration au cours dune endoscopie (aspiration bronchique) recueil de cellules desquames spontanment : exfoliation (urines, expectoration)30

Types de prlvements pour examen cytologique (2) empreintes : ganglions, tumeurspar apposition de la tranche de section dun tissu sur une lame cytoponction ponction d panchements (plvre, pritoine, pricarde, LCR, liquide articulaire) : examen aprs centrifugation ou cytocentrifugation31

Cytologie par raclage frottis cervico-utrin

Prlvement des cellules cervicales talement sur lame32

talement ralis (FCU) Soit selon la technique de Papanicolaou soit aprs fixation en milieu liquide (liquid based cytology ou LBC)

33

Aspiration l aiguille fine Fine needle biopsy : FNA drill biopsie microbiopsie biopsie au trocard

en fonction du diamtre de loutil, son calibre est mesur en nombre de Gauge34

Techniques en anatomie et cytologie pathologiques(1)

Aprs enregistrement du prlvement qui ncessite : identit du patient(nom, nom de jeune fille, prnom)

date de naissance prescripteur (et destinataires autres) prescription signetype de prlvement, motif(s) de la demande

renseignements cliniques

36

Techniques en anatomie et cytologie pathologiques(2)

Examen macroscopique +++ sur matriel frais ou fix organes ou fragments dorganes ouverts, dcrits, dissqus, photographis si ncessaire peser, mesurer, reprer et prlever sur les lsions et en zone saine orientation des prlvements (nombre deblocs, schma, demandes spciales dj prvisibles...)

37

L examen macroscopique(c est dire l il nu)

Ce qui n est pas prlev ne sera examin au microscope ne sera pas conserv(rserve formole jete aprs validation du CR)

On ne peut pas tout prlever. Protocoles de macroscopie importance du reprage macroscopique38

Examen macroscopique dun col utrin (conisation)Mise en place dans des cassettes en plastique des prlvements effectus et reprs

Slection des prlvements puis mise cassettes aprs inclusion, coupes et coloration

39

Attention avant fixationSi ncessit de conglation pour biologie molculaire ou examen extemporan CMF cytogntique ...

adresser le + rapidement possible le prlvement dans le service danatomie pathologique40

ne pas fixer

Fixations oppose la dshydratation prmature des cellules la putrfaction des tissus doit tre rapide et adquatevolume de fixateur = 10 fois le volume de la pice !

sinon tissus dtruits par les enzymes quils contiennent et le processus d autolyse.Si doute : se renseigner sur le type de fixation41

Pour tude histologique conventionnelle Types de fixation nombreux Formol +++solution aqueuse daldhyde formique 10% liquide de Bouin (acide picrique) en voie d abandon car dangereux et pas de biologie molculaire possible formol actique, formol zinc, AFA, Carnoy, Bouin de Hollande, ...42

Pour tude cytologique conventionnelle Types de fixation nombreuxpour les cellules : dessiccation l air (May Grunwald Giemsa) laque (frottis cervico-utrins) immersion dans l alcool mlange alcool ther formaldhyde (urines) penser transport !

Epanchements techniqus frais et vite = mieux43

Dshydratation, inclusion, coupesvoir visite du service

dshydratation dans automate dans des bains d alcool puis limination de l alcool par xylne (solvants des graisses) inclusion manuelle en paraffine : coule 56C dans le moule (bloc dinclusion) coupes manuelles au microtome 5 avec talements sur lame de verre44

Coloration, montage Dparaffinage des lames Rhydratation des tissus et coloration : standard : HEShmatine (noyaux) rythrosine (cytoplasme) safran (tissu conjonctif) HE possible (USA par ex)

montage entre lame et lamelle45

Dlais de technique Variable fonction de la taille du prlvementpntration du fixateur(pas plus de 2-3mm paisseur)

du type d automate inclusion exemples : si petit et sous vide : quelques heures si pice opratoire : au moins 48heures46

Cytologie : colorations diversesLes principales sont celles de Papanicolaou de May Grunwald Giemsa

47

Colorations spciales Coloration capable de se fixer lectivement sur une structure histologique donne ou sur un corps chimique donn.

histochimie : caractrisation biochimique prcise d une molcule (acide amin) histo-enzymologie : mise en vidence de certaines enzymes sur coupes en conglation48

Colorations spciales de Perls : pigment ferrique huile rouge : graisses bleu alcian : mucus PAS rouge Congo : amylose laque dalizarine : calcium trichrome de Masson: fibrose Gram Weigert : de Fontana : mlanine etc.....49

IMMUNOHISTOCHIMIE Mise en vidence de divers constituants cellulaires surtout protiques se comportant comme des antignes (Ag) grce des anticorps lectivement dirigs contre eux. Les anticorps (Ac) sont coupls un marqueur fluorescent ou enzymatique (rvlation).Ac monoclonaux de plus en plus spcifiques. Aide au diagnostic et pour pronostic50

immunohistochimieExemple : marquage des rcepteurs hormonaux dans les cancers du sein Intrt pronostique et thrapeutique Biopsie mdullaire : Marquage par IgA dans un mylome51

Examen de la lame et CR microscope optique traditionnelle contraste de phase en lumire polarise (cristaux) en fluorescence (UV) Compte rendu : cf. smiologie du CRdescription macroscopique, histologique, conclusion

52

Examen extemporan : sur tissu frais +++ durci par conglation diagnostic rapide (15mn environ) pour le chirurgien si change le cours de l intervention(pour rgler la conduite thrapeutique)

moins fiable quaprs inclusion en paraffine doit tre confirme aprs inclusion surtout utile en cancrologie : bnin malin (sein, envahissement ganglionnaire,)

53

Autres techniques Inclusion en plastique, rsine, histomorphomtrie histophotomtrie auto histo radiographie

injection de molcules marques par des isotopes avant le prlvement, rvlation de grains traduisant la prsence des lments (thimidine tritie)

culture de tissus ou de cellules microscopie lectronique techniques de biologie molculaire54

microscopie lectronique Le faisceau dlectrons donne une image aprs avoir travers l objet (microscopie lectronique transmission) TEM ou aprs s tre rflchi sur la surface (microscopie balayage) SEM grandissement important : champ rduit fixation immdiate dans le glutaraldhyde 2% environ

fragment de 1mm3 inclusion dans rsines synthtiques (epon)

55

Microscopie lectronique coupe des prlvements fixation immdiate +++ en glutaraldhyde

56

Taille des prlvements pour MO et ME

57 Comparaison entre un bloc de paraffine et un bloc dpon

Microscopie lectronique transmissionTEM : transmission electron microscopy

desmosome

myopathie la chloroquine 58

Microscopie lectronique balayage(SEM : scanning electron microscopy))

ostoporose

os normal

59

Le compte rendu danatomie pathologique demande dexamen (=prescription) nom, prnom, date de naissance, sexe, sige de la lsion, aspect macroscopique endoscopique, radiographique renseignements cliniques et traitement (chimiothrapie, hormones, ) ATCD et antriorits anapath motif (s) de la demande60

Le pathologiste et la sant publique - dpistage : lsions prcancreuses & cancer du col utrin - banque et recueil de donnes

Frottis du col utrin

Cancer in situ du col61

Les cotsLes examens dACP sont parmi les moins chers et les plus informatifs sur le plan diagnostique. (cf indispensable en cancrologie avant tout traitement)Rle majeur du pathologiste en oncologie62