Business Tplate Bqca. Angeli Abigail Bqco. González Leandro Htal. Gral. de Agudos “Dr. I. Pirovano”

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Bqca. Angeli Abigail

Bqco. González Leandro

Htal. Gral. de Agudos “Dr. I. Pirovano”

Historia de la Vitamina D1900Hopkins

1918 Mellaby

1922McCollum

1927Windaus

1936De Luca

1970De Luca

1980Hollick

Actual.

Componentes esenciales en los alimentos

Aceite de hígado de bacalao cura el raquitismo en animales

Hallazgo de un compuesto antirraquítico, nombrado como vitamina D

Ergosterol como precursor de la vitamina D en alimentos vegetales

Aísla el metabolito 25OH D

Identificación del metabolito con acción biológica 1,25(OH)2 D

Funciones no calcemicas de la vit D

Rol de la vitamina D en diferentes enfermedadeswww.famiong.org

EstructuraExisten dos formas principales de vitamina D

Vitamina D3 o colecalciferol

• Proviene de la síntesis cutánea y en menor medida de la dieta.

• Se encuentra solamente en animales.

Vitamina D2 o ergocalciferol

• No es producida por el organismo.

• Se encuentra en vegetales y en determinados alimentos.

American Physiological Society, 1998

Síntesis

7-Dehidrocolesterol Previtamina D Fotoproductos inactivos

Vitamina D

Circulación

UV

UV

Calor

Vitamina D DBP

DietaQuilomicrones

UV

Tratado de nutrición, 1999

Metabolismo

25-OHasa (CYP27)

25-OH-Vitamina DAmerican Physiological Society, 1998

Metabolismo

25-OH-D-DBP

1-OH asa (CYP1

1-25-OH2-D-DBP


Catabolismo

CYP 24


Funciones de la Vitamina D

Funciones Intestinales

• La 1,25 (OH)2D se une al receptor nuclear VDR en las células del intestino delgado.

• El complejo 1,25 (OH)2D-VDR se acompleja con el receptor x de ácido retinoico (RXR).

• VDR-RXR induce la expresión y síntesis del canal epitelial de Ca (TRPV6) y CaBP.

NEJM, 2008

Funciones óseas

• Los osteoblastos poseen receptores de VDR.

• 1,25 (OH)2 D-VDR, induce e incrementa la expresión del ligando RANKL en el osteoblasto.

• RANKL se une a RANK de los preosteoclastos iniciando su diferenciación.

• Los osteoclastos maduros liberan Ca y PO4 a la circulación.

NEJM, 2008

Vitamina D - PTH

• La PTH juega un rol importante en la homeóstasis del Ca y PO4.

• PTH aumenta la reabsorción de Ca en los túbulos proximales y distales renales.

• Induce la expresión de RANKL en osteoblastos.

• 1,25 (OH)2D produce un efecto supresor en la proliferación celular y en la secreción de PTH.

NEJM, 2008

Funciones no esqueléticas

Journal of Clinical Investigation 2006

Estados Patológicos

Hipovitaminosis Hipervitaminosis

Hipovitaminosis

Afectaciones Clásicas

Pueden ser de origen genético o adquirido:

•Entre las causa genéticas, se deben a mutaciones en los genes que codifican para las hidroxilasas, las proteínas de transporte, y el receptor.

1-OH asa DDR1 VDR RBP

DDR2DDR3

• Los efectos producidos en el organismo son similares, pero difieren en el tratamiento.


Hipovitaminosis

• Entre las causas adquiridas, la mas común es el déficit de vitamina D por dieta insuficiente.

Afectaciones Clásicas

HipovitaminosisFisiopatología


HipovitaminosisRaquitismo

Piernas en sable

Engrosamiento de cartílagos

Rosario raquítico

HipovitaminosisPrevalencia

Sociedad Argentina de Pediatría 2006

Hipovitaminosis

• Enfermedad CV

Afectaciones no clásicas

• Diabetes tipo II

• Enfermedades AI• Cáncer

Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, 2009

Hipervitaminosis

• La intoxicación con vitamina D es poco frecuente.

• Se observa en casos de mala dosificación de suplementos o análogos en tratamientos.

• No existe intoxicación endógena por excesiva exposición a los rayos UV.

• Existen diferentes criterios para definir la concentración de 25 OH vit D a partir de la cual se considera tóxica.

• El principal riesgo es la hipercalcemia con sus secuelas características, calcificación de partes blandas afectación renal y malestares gastrointestinales.

American Society of Nutrition, 2008

LaboratorioMedición de metabolitos

25 OH vit D

Larga vida ½ ( 3 semanas).

La hidroxilación en posición 25 no está regulada.

Es el mejor estimador del estatus nutricional de vitamina D.

1,25 (OH)2 vit D

Corta vida ½ (4-6 hs).

Su producción está estrechamente regulada.

Brinda limitada información del estatus de vitamina D.

Útil en enfermedad renal, dosada en lab. especializados.

25 OH D2

25 OH D3

Vit D2

Vit D3

25 OH D

total

Clin Biochem Rev Vol 26, 2005.

Dificultades en la medición de 25 OH D

Elección Elección

MétodoMétodo

• Gran variedad de métodos

Métodos

HPLC Cromatografía líquida-Masa

CPBA

( Ensayo competitivo de

unión a proteínas)

Considerado gold estándar

Discrimina 25 OH D3 y 25 OH D2

Considerado gold estándar

Discrimina 25 OH D3 y

25 OH D2

Incapacidad de discriminar entre 25 OH D3 y

3-epi-25 OH D3 (isómero inactivo en niños RN)

Métodos automátizados Ensayo competitivo

quimioluminiscente

Agente ligante: Ac unidos

a partículas paramagnéticas

Rápido, sin tto. previo

Reconoce 25 OH D total

Inmunoensayos

• RIA

• ELISA

• No cromatográfico

• Detección 25 OH D total

o 25 OH D3

• En desuso

• Agente de unión: DBP

• Trazador: 3H 25 OH D

• Engorroso

Vit DVit D DBPDBP


Elección Elección

MétodoMétodo


• No todos informan los mismos resultados

• Al leer un trabajo, analizar el método usado y evitar hacer comparaciones

• La principal causa es la falta de un estándar de referencia internacional

Actualizaciones en Osteología Vol. 1, 2005

Elección del métodoVariabilidad en las

mediciones de 25 OH D

Estandarización

de métodos

2009

Material de Referencia

Estándar (SRM 972)

• Material estable.

• 4 niveles bien definidos de 25 OH D2, D3 o ambos y 3-epi-25 OH D3.

• Medido por CL-MS.

• Validar exactitud de los métodos.

• Punto reproducible de comparación.

• Validar nuevos métodos analíticos.

• Asignar valores a controles de calidad caseros.

Am J Clin Nutr 2008, www.nist.gov.


EspecificidadEspecificidad

• ¿Qué forma de 25 OH D detectan los métodos?

25 OH D2 (ergocalciferol)

25 OH D3

Elección Elección

MétodoMétodo



• Al leer un trabajo, analizar el método usado y evitar hacer comparaciones.


Vit D2 Vit D3

La medición de 25 OH D sirve para evaluar efectividad del tratamiento con vit D.

Preparaciones farmacéuticas: vit D2 (ergocalciferol) o vit D3.

Si el paciente está tratado con vit D2 es necesario medir 25 OH D total, en cambio si el tto. es en base a vit D3 con solo detectar 25 OH D3 es suficiente.

Vit D2

(Con respecto a vit D3)

Se observa un cambio paulatino y progresivo a vit D3 como opción terapeútica

♦ Es menos efectiva

♦ Posee menor vida media

♦ Tiene menor afinidad por DBP (aclaramiento más rápido)

♦ Es subestimada en varios ensayos

Am J Clin Nutr 2008


EspecificidadEspecificidad

• ¿Qué forma de 25 OH D detectan los métodos?

25 OH D2 (ergocalciferol)

25 OH D3

Elección Elección

MétodoMétodo



• Al leer un trabajo, analizar el método usado y evitar hacer comparaciones.


Niveles óptimosNiveles óptimos • Falta de consenso en definir un nivel óptimo de

25 OH D

“Niveles óptimos” de 25 OH D

Clasificación McKenna y Freaney

Estatus de

vitamina D

25 OH D

(ng/ml)

Deseable >40

Hipovitaminosis D <40

Insuficiencia <20

Deficiencia <10

Valor 25 OH D que hace aumentar PTH

Chapuy y col. 31 ng/ml

Dawson Huges ycol. 40 ng/ml

Utilización de

≠ métodos

Distintos valores

de corte

Niveles relacionados con diferentes enf.

Relacionaban 25 OH D con :

Densidad mineral ósea para evaluar acciones esqueléticas.

Debilidad muscular, riesgo de caídas y fracturas, salud dental y cáncer colonrectal para evaluar acciones no esqueléticas.

Nivel óptimo 25 OH D = 30 ng/ml

Hollis

25 OH D

Deficiencia < 30 ng/ml

Niveles adecuados 30-100 ng/ ml

Toxicidad > 100 ng/ml

¿Nivel óptimo ¿Nivel óptimo

30 ng/ml?30 ng/ml?

Actualizaciones en Osteología 2005., Am J Clin Nutr 2006.

Nuestra experiencia Medición de 25 OH D3 por RIA en fase sólida (Biosource)

25 OH D3

125I 25 OH D3

Competencia

B / B0

(logit)

(log) dosis

Consideraciones

Previa extracción con acetonitrilo.

Nuestra experiencia

Objetivo: analizar los valores de 25 OH D3 y PTH de la población que asiste a nuestro hospital.

Se investigaron retrospectivamente 71 datos.

El periodo de tiempo abarcado fue 2008-2009.

El valor de corte de 25 OH D3 fue de 30 ng/mL.

El límite superior de PTH fue de 72 pg/mL.

Nuestra experienciaResultados

Pedidos de 25 OH D3Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil

Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil


















Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión EstudiantilHistograma-Edad

-0,90 6,90 14,70 22,50 30,30 38,10 45,90 53,70 61,50 69,30 77,10 84,90

Edad

0,00

0,05

0,11

0,16

0,21

frec

ue

nc

ia r

ela

tiva

Título

Histograma-Edad

Descripción de la población 32% de población infantil (< 18 años).

Síndromes de mala absorción.

Población adulta (49-65 años), misma frecuencia de pedidos que la infantil. Osteoporosis.


Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil




















Histograma-PTH

-9,09 21,69 52,47 83,26 114,04 144,83 175,61 206,39

PTH

0,00

0,14

0,28

0,42

0,56

fre

cue

nci

a r

ela

tiva

.

PTH

Histograma-PTH

La mayoría de nuestros pacientes poseen 25 OH D3 y PTH normales.

Valores óptimos de 25 OH D3 > 30 ng/mL.

Límite superior de PTH: 72 pg/mL.

25 OH D3





















Histograma-Vit. D

-4,77 10,67 26,11 41,55 57,00 72,44 87,88 103,32

Vit. D

0,00

0,15

0,31

fre

cue

nci

a r

ela

tiva

Tex

Vitamina D3

Histograma-Vit. D

25 OH D3

25 OH D3


La mayoría de los valores de 25 OH D3 y PTH son normales

Grupo de pacientes con 25 OH D3 baja y PTH normales. Probable trat con D2?

Pacientes con 25OHD3 normal y PTH elevada (hiperparat no 2°)

Pacientes con 25OHD3 baja y PTH elevada (hiperparat 2°)

Según distintas publicaciones, se observa que la hipovitaminosis D es prevalente en Argentina. Sin embargo, no es nuestro caso.

Se confirma el tratamiento con vit D2 en pacientes con 25 OH D3 disminuida y PTH normal. Esto demuestra la limitación de nuestro método que solo mide 25 OH D3 .

Se observaron pacientes con hiperparatiroidismo no secundario a déficit de vitamina D.

No obstante en la mayoría de los casos (38.5%) el déficit de vitamina D era una de las principales causas de hiperparatiroidismo. Por este motivo es importante medir la 25 OH D.

Nuestra experienciaConclusiones

Conclusiones Está bien definido el rol de la vitamina D en la homeostasis del calcio. Ha surgido un reciente interés en roles no reconocidos de la vit D.

Por lo tanto es esencial medir con exactitud y precisión 25 OH D, el mejor estimador del estatus nutricional de vit D.

Sin embargo hay gran variabilidad entre métodos y laboratorios.

Deben de continuar los esfuerzos para mejorar la performance de los laboratorios y para ello es necesario vigilar con programas de aseguramiento de la calidad.

Hay una falta de apreciación de que la exposición solar MODERADA es la mayor fuente de vit D.

FIN!

Agradecemos a…

Bibliografía• Fradinger E. 25-Hidroxivitamina D: aspectos metodológicos y niveles óptimos. Actualizaciones

en Osteología Vol. 1: 22-27, 2005.

• Zerwekh J. E. Blood biomarkers of vitamin D status. Am J Clin Nutr 2008; 87 (suppl): 1087S-91S.

• Hollis B.W., Horst R. L.. The assessment of circulating 25 (OH) D and 1,25 (OH)2 D : Where we are and where we are going. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007 March ; 103(3-5):473-476.

• Costanzo P., Salerni H.. Hipovitaminosis D: afectaciones no clásicas. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM). Vol 46 Nº1: 3-17.

• Holick M. F.. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J. Clin Invest. 116; 2062-2072 (2006).

• Phinney K. W.. Development of a standard reference material for vitamin D in serum. Am J Clin Nutr 2008; 88 (suppl): 511S-2S.

• http://www.nist.gov/public_affairs/techbeat/tb2009_0714.htm

• Wootton A. M. Improving the measurement of 25-hydroxyvitamin D. Clin Biochem Rev Vol 26 February 2005.

• Hollis B. W.. Measuring 25-hydroxyvitamin D in a clinical enviroment: challenges and needs. Am J Nutr 2008; 88 (suppl): 507S-10S.

• Binkley N. et al. Assay variation confounds the diagnosis of hypovitaminosis D: A call for standardization, 2004. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89 (7): 3152-3157.

• 25 OH-Vit D3-RIA-CT. Biosource Europe S.A..

• 25-OH Vitamin –D total. Liason. Diasorin.

http://www.nist.gov/public_affairs/techbeat/tb2009_0714.htm

Bibliografía• Hollis B. M. Circulating 25-hydroxyvitamin D levels indicative of vitamin D sufficiency: Implications

for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D, 2005. J. Nutr. 135:317-322.

• Hollis B. M.. Comparison of commercially available 125I-based RIA methods for determination of circulating 25-hydroxyvitamin D, 2000. Clinical Chemestry 46:10, 1657-1661.

• Bischoff-Ferrari H. A.. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes, 2006. Am J Clin Nutr 84: 18-28.

• Phinney K. W. Development of standard reference material for vitamin D in serum, 2008. Am J Clin Nutr 88 (suppl): 51 1S-2S.

• Prentice A. et al. Vitamin D across the lifecycle: physiology and biomarkers, 2008. Am J Clin Nutr 88(suppl):500S-6S.

• Holick M. F. et al. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences, 2008. Am J Clin Nutr 87(suppl): 1080S-6S.

• Beastall G, Rainbow S.. Vitamin D reinvented: implications for clinical chemestry, 2008. Clinical chemestry 54:4, 630-632.

• Binkley N. Vitamin D: clinical measurement and use, 2006. J Musculoskelet Neuronal Interact 6(4): 338-340.

• Chun R.F, et al. Back to the future: a new look at ‘old’ vitamin D. 2008, J Endocrinology 198(2):261-269

• Trang H, et al. Evidence that vitamin D3 increase serum 25-hydroxivitamin D more efficiently tgan does vitamin D2. Amn J Clin Nutr 1998. 68:854-8.

• Hernandez Rodriguez, et al. Tratado de nutrición. 1999. Editorial Panamericana

Bibliografía• Scaglia M,R. Raquitismo: una patología actual. 2006. Sociedad Argentina de Pediatría.

• Glenville J. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. 2008. Am J Clin Nutr 88: 582S-6S.

• DeLuca , et al. Current Understanding of the Molecular actions of Vitamin D. 1998. Amn Physiologycal Society. Vol. 78 Nro. 4

• www.famiong.org

• Armas L. AG. et al. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans, 2004. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89 (11): 5387-5391.

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