BUPATI KARAWANG · 2020. 6. 2. · Kepala Desa hasil Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak. (4) Pengesahan dan pengangkatan penjabat Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

Menimbang

Mengin8at

BUPATI KARAWANG

PROVINSI JAVA BARATPERATURAN BUPATI KARAWANG

NOMOR 30 TAHUN 2019TENTANG

TATA CARA PEMILIIIAN KEPALA DESADI KABUPATBN KARAWANG

DBNGAN RAHMAT TUHAN YANG MAIIA ESA

BUPATI KARAWANG,

a. bahwa penyelenggaraan Pemilihan KepalaDesa telah diatur dengan Peraturan BupatiKarawang Nomor 57 Tahun 2018 tentang TataCara Pemilihan Kepala Desa di KabupatenKarawang, namun dalam rangka menampungperkembangan tuntutan dan kebutuhanpelaksanaan Pemilihan Kepala Desa SecaraSerentak, maka perlu diganti;

b. bahwa berdasarkan pertimbangansebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlumenetapkan Per€ituran Bupati tentang TataCara Pemilihan Kepala Desa di KabupatenKarawang;

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950te ntang Pembentukan D aerah -daerahKabupaten Dalam Lingkungan Propinsi JawaBarat (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 1950 Nomor 8) sebagaimana telahdiubah dengan Undang-Undang Nomor 4Tahun 1968 tentang Pembentukan KabupatenPurwakarta dan Kabupaten Subang denganmengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun1950 tentang Pembentukan Daerah-daerahKabupaten dalam Lingkungan Propinsi JawaBarat (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1968 Nomor 31, Tambahan IrembaranNegara Republik Indonesia Nomor 2851);

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentangDesa (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 7, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5495);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014tentang PemerinLahan Daerah (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor244, Tambahan I,embaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5587) sebagaimana telahdiubah beberapa kali terakhir denganUndang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua Atas Undang-UndangNomor 23 Tahun 2015 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2015 Nomor 58, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014tentang Peratur€in Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 123, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5539),sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor11 Tahun 2019 tentang Perubahan KeduaAtas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negar€i Republik Indonesia Tahun2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 6321);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa(Berita Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 2092), sebagaimana telah diubahdengan Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 65 Tahun 2017 tentang PerubahanAtas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor112 Tahun 2014 tentang Pemilihan KepalaDesa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun2017 Nomor 1221);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82Tahun 2015 tentang Pengangkatan danPemberhentian Kepala Desa (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4),sebagaimana telah diubah dengan PeraturanMenteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017tentang Perubahan Atas Peraturan MenteriDalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentangPengangkatan dan Pemberhentian KepalaDesa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun2017 Nomor 1222);

Menetapkan

7. Peraturan Daerah Kabupaten KarawangNomor 14 Tahun 2016 tentang Pembentukandan Susunan Perangkat Daerah KabupatenKarawang (Lembaran Daerah KabupatenKarawang Tahun 2016 Nomor 14);

8. Peraturan Daerah Kabupaten KarawangNomor 1 Tahun 2017 tentaLng PengelolaanKeuangan Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Karawang Tahun 2017 Nomor 1);

9. Peraturan Daerah Kabupaten KarawangNomor 4 Tahun 2019 tentang Desa (LembaranDaera.h Kabupaten Karawang Tahun 2019Nomor 4);

MEMUTUSRAN:

: PERATURAN BUPATD KARAWARANG TENTANGTATA CARA PEMILIHAN KBPALA DESADI KABUPATEN KARAWANG.

BJne I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksucL dengan:1. Daerah adalah Kabupaten Karawang.2. Bupati adalah Bupati Karawang.3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai

unsur penyelenggara pemerintahan daerah.4. Kecamatan adalah wilayah kerja camat sebagai perangkat Daerah

Kabupaten Karawang.5. Camat adalah pemimpin kecamatan yang berada di bawah dan

bertanggungjawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas

wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusanpemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkanprakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisionalyang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan NegaraKesatuan Republik Indonesia.

7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahandan kepentingan masyarakat setempat dalam sistempemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu Perangkat Desasebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.

9. Badan Permusyawaratan Desa atau yang selanjutnya disingkatBPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahanyang anggotanya merupakan w€ikil dari penduduk Desaberdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secarademokratis.

10. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentukoleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitraPemerintah Desa dalam memberdayakan masyarakat.

11. Musyawarah Desa adalah musyawarah antara BPD, PemerintahDesa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh BPDuntuk menyepakati hal yang bersifat strategis.

12. Kepala Desa adalah pejabat Pen;rintah Desa yang mempunyaiwewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumahtangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah danPemerintah Daerah.

13. Perangkat Desa adalah unsur staf yang membantu Kepala Desadalam penyusunan kebijakan dan koordinasi yang diwadahi dalamSekretariat Desa, dan unsur pendukung tugas Kepala Desa dalampelaksanaan kebijakan yang diwadahi dalam bentuk pelaksanateknis dan unsur kewilayahan.

14. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat olehpejabat yang berwenang untuk melaksanakan tugas, hak, danwewenang serta kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktutertentu.

15. Pemilihan Kepala Desa atau yang selanjutnya disingkat Pilkadesadalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di desa dalam rangkamemilih Kepala Desa yang bersifat langsung, umum, bebas,rahasia, jujur, dan adil.

16. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa atau yang selanjutnyadisebut Panitia Pemilihan adalah panitia yang dibentuk oleh BPDuntuk menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.

17. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten atau yangselanjutnya disebut Panitia Pilkades Tingkat Kabupaten adalahpanitia yang dibentuk Bupati pada tingkat kabupaten dalammendukung pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

18. Bakal Calon Kepala Desa atau yang selanjutnya disebut BakalCalon adalah Warga Negara Republik Indonesia yangmendaftarkan kepada Panitia Pemilihan untuk menjadi CalonKepala Desa.

19. Calon Kepala Desa atau yang selanjutnya disebut Calon adalahBakal Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan oleh PanitiaPemilihan Tingkat Desa sebagai Calon yang berhak dipilih menjadiKepala Desa.

20. Calon Kepala De§a Terpilih adalah Calon Kepala Desa yangmemperoleh suara terbanyak dalam pelaksanaan PemilihanKepala Desa.

21. Pemilih adalah penduduk Desa yang bersangkutan dan telahmemenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalamPemilihan Kepala Desa.

22. Daftar Pemilih Sementara atau yang selanjutnya disingkat DPSadalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan data DaftarPemilih Tetap Pemilihan Umum terakhir yang telah diperbaharuidan dicek kembali atas kebenarannya serta ditambah denganpemilih baru.

23. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusunberdasarkan usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belumterdaftar dalam DPS.

24. Daftar Pemilih Tetap atau yang selanjutnya disingkat DPT adalahdaftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihansebagai dasar penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilihdalam Pemilihan Kepala Desa.

25. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh CalonKepala Desa untuk meyakinkan para pemilih dalam rangkamendapatkan dukungan.

26. Tempat Pemungutan Suara atau yang selanjutnya disingkat TPS,adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara.

27. Penjaringan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh PanitiaPemilihan untuk mendapatkan Bakal Calon dari wargamasyarakat Desa setempat.

28. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia Pemilihanbaik dari segi kelengkapan persyaratan administrasi, pengetahuanmaupun kepemimpinan para Bakal Calon.

29. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah adalah rencana keuangantahunan Pemerintahan Daerah.

30. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disebut APBDesa, adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa.

31. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS, adalahPegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara.

32. Tentara Nasional Indonesia yang selanjutnya disingkat TNI adalahTentara Nasional Indonesia sebagaimana dimaksud dalamUndang-Undang Nomor 34 Tahun 2004 tentang Tentara NasionalIndonesia.

33. Kepolisian Negara Republik lndonesifi yang selanjutnya disingkatPOLRI adalah Kepolisian Negara Republik Indonesia sebagaimanadimaksud dalam Undang-Undang Nctmor 2 Tahun 2002 tentangKepolisian Negara Republik Indonesia.

34. Putusan Pengadilan adalah pernyataan Hakim yang diucapkandalam sidang pengadilan terbuka, yang dapat berupa pemidanaanatau bebas atau lepas dari segala tunt.utan hukum.

35. Tersangka adalah seorang yang karena perbuatannya ataukeadaannya berdasarkan bukti permulaan patut diduga sebagaipelaku tindak pidana.

36. Terdakwa adalah seorang tersangka yang dituntut, diperiksa dandiadili di pengadilan.

37. Terpidana adalah seorang yang dipidana berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

38. Hari adalah hari kerja.

BAB 11

PEMILIHAN KEPALA DESABagian Kesatu

Penyelenggaraan Pemilihan Kepaha Desa Serentak

Pasal 2Pemilihan Kepala Desa dilakukan secara serentak satu kali atau dapatbergelombang

Pasal 3Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak satu kali sebagaimanadimaksud dalam Pasal 2 dilaksanakan pada hari yang sama di seluruhdesa pada wilayah Kabupaten.

Pasal 4

(1) Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak bergelombangsebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dilaksanakan pada hari dantanggal yang sama di seluruh desa dalam satu gelombang.

(2) Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak bergelombangsebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan denganmempertimbangkan:a. pengelompokan waktu berakhirnya masa jabatan Kepala Desa;b. kemampuan keuangan Daerah; dan/atauc. ketersediaan PNS di lingkungan Kabupaten yang memenuhi

persyaratan sebagai Penjabat Kepala Desa.(3) Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak bergelombang

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan paling banyak3 (tiga) kali dalam jangka waktu 6 (enam) tahun.

(4) Interval waktu Pemilihan Kepala Desa Secara Serentakbergelombang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkandengan Keputusan Bupati.

(5) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Kepala Desa dalampenyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Serentak sebagaimanadimaksud dalarn Pasal 2, Bupati menunjuk Penjabat Kepala Desa.

Pasal ,5

(1) Dalam hal terjadi kebijakan penundaan pelaksanaan PemilihanKepala Desa, Kepala Desa yang habis masa jabatannya tetapdiberhentikan dan selanjutnya Bupati mengangkat PenjabatKepala Desa.

(2) Kebijakan penundaan pelaksanaan pemilihan Kepala Desasebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh MenteriDalam Negeri.

Pa8al 6

(1) Penjabat Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat(5) dan Pasal 5 ayat (1) berasal dari Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Karawang.

(2) Penjabat Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) palingsedikit harus memahami bidang kepemimpinan danpemerintahan.

(3) Penjabat Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)melaksanakan tugas, wewenang, dan kewajiban serta memperolehhak yang sama dengan Kepala Desa sampai dengan dilantiknyaKepala Desa hasil Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak.

(4) Pengesahan dan pengangkatan penjabat Kepala Desa sebagaimanadimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

Bagiafl KeduaPanitia Pemilihan Kepala De8a Tingkat Kabupaten

Pasal 7

(I) Bupati membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa TingkatKabupaten.

(2) Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten sebagaimanadimaksud pada Ayat (1) terdiri dari:a. Tim Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat

Kabupaten; danb. Tim Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat

Kecamatan.(3) Tugas Tim Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat

Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, meliputi:a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan

semua tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tingkatKabupaten;

b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan Pemilihan KepalaDesa terhadap Panitia Pemilihan;

c. membantu Panitia Pemilihan dalam melaksanakan penelitiandan klarifikasi kelengkapan persyaratan administrasi BakalCalon Kepala Desa;

d. membantu Panitia Pemilihan dalam penyusunan materi danpelaksanaan seleksi tambahan berupa ujian tertulis dan/ataulisan Bakal Calon Kepala Desa;

e. memfasilitasi penyelesaian permasalahan Pemilihan KepalaDesa tingkat Kabupaten;

f. melakukan pengawasan penyelenggaraan Pemilihan KepalaDesa dan melaporkan serla Inc.mbuat rckomendasi kepadaBupati;

9. membantu Bupati dalam menyelesaikan perselisihan hasilPemilihan Kepala Desa.

h. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan PemilihanKepala Desa kepada Bupati.

(4) Tugas Tim Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa TingkatKecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b,meliputi,a. membantu kelancaran pelaksanaan tahapan Pemilihan Kepala

Desa;b. memfasilitasi pembentukan Panit,ia Pemilihan, penyu§unan

tata tertib pilkades dan penyusunan anggaran biaya pilkadesserta proses pengundian nomor urut Calon Kepala Desa;

c. melaksanakan pembinaan, bimbingan dan pengarahan sertapetunjuk kepada Kepala Desa, BPD, Panitia Pemilihan, BakalCalon Kepala Desa/ Calon Kepala Desa serta Saksi Calon dalampelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;

d. melakukan evaluasi terhadap dokumen perencanaan anggaranyang dial.ukan oleh Panitia Pemilihan;

e. mengkoordinasikan pelaksanaan tugas Kepala Desa, BPD danPanitia Pemilihan dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;

f. membantu Panitia Pemilihan dalam melaksanakan penelitiandan klarifikasi kelengkapan persyaratan administrasi BakalCalon Kepala Desa;

9. memfasilitasi penetapan jumlah surat suara, pencetakan suratsuara dan kotak suara serta perlengkapan pemilihan lainnya;

h. memfasilitasi penyampaian surat suara, kotak suara danperlengkapan pemilihan lainnya kcpada panitia pemilihan;

i. melakukan pengawasan penyelenggaraan Pemilihan KepalaDesa dan melaporkan serta membuat rekomendasi kepadaKetua Tim Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa TingkatKabupaten.

j. membantu dan memfasilitasi Panitia Pemilihan dalampenyelesaian permasalahan Pemilihan Kepala Desa; dan

k. menyampaikan laporan pelaksanaan hasil Pemilihan KepalaDesa kepada Bupati melalui Tim Peneliti dan Penguji PemilihanKepala Desa Tingkat Kabupaten.

(5) Pembentukan, susunan keanggotaan dan rincian tugas PanitiaPemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten sebagaimana dimaksudpada ayat ( 1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

Bagian Ketiga•adwal dan Tahapan

Pasal 8(1) Pemilihan Kepala Desa Secara Sei-entak dilaksanakan melalui

tahapan:a. persiapan;b. pencalonan;b. pemungutan Suara; danc. penetapan.

(2) Pedoman jadwal dan tahapan Pemilihan Kepala Desa SecaraSerentak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan olehBupati.

(3) Penundaan tahapan Pemilihan Kepala Desa sebagaimanadimaksud pada ayat (2), dapat terjadi dikarenakan situasi daruratsebagai akibat adanya gangguan keamanan, bencana alamdan/atau gangguan lainnya yang mengakibatkan sebagian atauseluruh tahapan pemilihan Kepala Desa tidak dapat dilaksanakansesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

(4) Penundaan tahapan pemilihan Kepala Desa sebagaimanadimaksud pada ayat (3) ditetapkan oleh Bupati denganmempertimbangkan rekomendasi Tim Peneliti dan PengujiPemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten.

(5) Dalam hal terjadi penundaan tahapan sebagaimana dimaksudpada ayat (4), Bupati menetapkan kembali pedoman jadwal dantahapan pemilihan Kepala Desa.

BAB Ill

PERSIAPAIN

Bagian KesatuPeml)eritahuan Akhir Masa .abatan Kepala Desa

Pasal 9

(1) Badan Permusyawaratan Desa memberitahukan kepada KepalaDesa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desasecara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa jabatannya berakhir.

(2) Pemberitahuan akhir masa jabatan Kepala Desa sebagaimanadimaksud pada ayat (1) disampaikan tembusannya kepada Bupatimelalui Camat.

Bagian KeduaLaporan Akhir Masa .abatan Kepala De8a

Pasal 10

(1) Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan PenyelenggaraanPemerintahan Desa Akhir Masa Jabatan kepada Bupati melaluiCamat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelahpemberitahuan akhir masa jabatan.

(2) Laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa akhir nasa jabatansebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat materi:a. Laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa selama masa

jabatan; danb. Rencana kegiatan dalam masa kunin waktu 5 (lima) bulan sisa

masajabatan.(3) Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Akhir Masa Jabatan

sebagaimana dimaksud ayat (2) dijadikan dasar untukpelaksanaan pemeriksaan khusus akhir masa jabatan oleh Bupatimelalui Perangkat Daerah Kabupaten.

(4) Rencana kegiatan 5 (lima) bulan sisa masa jabatan sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b dijadikan dasar penyusunanmemori serah terima jabatan.

Bagian KetfigaPembentukan Panitia Pemflihan Kepala Desa

Pasal 1 IBadan Permusyawaratan Desa membentuk panitia pemilihanKepala Desa yang ditetapkan dengan keputusan BPD.Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa oleh BadanPermusyawaratan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari setelahpemberitahuan akhir nasa jabatan;

(3) Dalam hal jangka waktu pembentukan Panitia Pemilihansebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terpenuhi, jadwalpembentukan Panitia Pemilihan berpedoman pada tahapan danjadwal yang ditetapkan oleh Bupati sebagaimana dimaksud dalamPasal 8 ayat (2).

(4) Pembentukan Panitia Pemilihan oleh BPD sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dilakukan dengan cara musyarawah mufakat.

(5) BPD yang difa§ilitasi pemerintah Desa menyelenggarakanmusyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) denganmengundang unsur masyarakat Desa setempat.

Pasal 12!

(i) Panitia Pemilihan Kepala Desa sebngaimana dimaksud dalamPasal 11 ayat (1) berjumlah 11 (sebelas) orang.

(2) Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat(1) terdiri dari :a. unsur perangkat Desa;b. Lembaga Kemasyarakatan Desa; d€in/atauc. tokoh masyarakat Desa.

(3) Susunan Keanggotaan Panitia Pemilihan Kepala Desasebagaimana dimaksud pada ayat ( 1), terdiri dari :a. 1 (satu) orang Ketua merangkap Anggota;b. 1 (satu) orang Sekretaris merangkap Anggota;c. 1 (6Qtu) orang Bendahara merangkap Anggota;dand. 8 (delapan) orang Anggota.Panitia pemilihan Kepala Desa sebagiìmana dimaksud pada ayat( I) bersifat mandiri dan tidak memihak.Masa tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagalmana dimaksudpada ayat (1) terhitung sejak pelantikan sampai denganpelaksanaan pelantikan Kepala Desa Terpilih.

Pasal 13

(1) Setiap anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimanadimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) membuat pernyataan sanggupbersikap netral/tidak memihak, tidak akan mencalonkan dirisebagai Kepala Desa dan bersedia menyukseskan pelaksanaanPemilihan Kepala Desa.

(2) Setiap anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa mengucapkansumpah/janji dan dilantik oleh ketua BPD yang dapat disaksikanoleh Tim Peneliti Dan Penguji Pemilihan Kepala Desa TingkatKecamatan.

(3) Sumpah/janji panitia pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat(2) sebagai berikut:"Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akanmemenuhi tugas saya selaku panitia pemilihan Kepala Desadengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; danbahwa saya selaku panitia pemilihan Kepala Desa akan selalumelaksanakan segala peraturan perundang-undangan yangberlaku dengan selurus-1urusnya".

(4) Laporan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desadisampaikan secara tertulis oleh BPD kepada Bupati melaluiCamat.

Pasal 14

(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalamPasal 11 ayat (1) mempunyai tugas :a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan,

mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaanPemilihan Kepala Desa dengan berpedoman kepada jadwal dantahapan yang ditetapkan Bupati;

b. menyusun dan menetapkan jadwal kegiatan dalam prosestahapan Pemilihan Kepala Desa dengan berpedoman kepadajadwal yang ditetapkan Bupati;

c. menetapkan tata cara Pemilihan Kepala Desa dan kampanyemelalui keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentangPeraturan Tata Tertib Pilkades;

d. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepadaBupati melalui Camat;

e. melakukan pendaftaran, penetapan dan pengumuman pemilih;f. mengumumkan dan menerima pendaftaran Bakal Calon

Kepala Desa (penjaringan Bakal Calon Kepala Desa);

9. melaksanakan penelitian dan klarifikasi persyaratanadministrasi Bakal Calon serta melaksanakan ujian tertulisdan/atau lisan yang pelaksanaannya dibantu oleh Tim Penelitidan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten(penyaringan Bakal Calon Kepala Desa);

h. menetapkan dan mengumumkan Calon Kepala Desa;i. melakukan pengundian dan penetapan nomor urut Calon

Kepala Desa;

j. menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;

k. melakukan pengadaan surat suara;I. mempersiapkan penyedian peralatan, perlengkapan dan

tempat pemungutan suara;in. menetapkan tata letak tempat pemungutan suara;n. melaksanakan pemungutan dan pcnghitungan suara;o. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara yang

terdapat dalam kotak suara clan mengumumkan hasilpemilihan;

p. menetapkan calon Kepala Desa terpilih;danq. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan

kepada BPD dengan berpedoman kepada jadwal dan tahapanyang ditetapkan Bupati.

(2) Panitia Pemilihan dalam melaksanakan tugas sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf e dan huruf n, dapat dibantu olehPembantu Panitia.

(3) Pembantu Panitia sebagaimana dima.ksud pada ayat (2), terdiriatas:a. Petugas Pendaftaran dan Pemutakhiran Data Pemilih;b. Petugas Pembantu Penyelenggara Pemungutan Suara; danc. Petugas Keamanan atau Perlindungan Masyarakat.

(4) Pembantu Panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1),ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan.

Pasal 15

(1) Anggota panitia pemilihan diberhentikan oleh BPD, karena:a. meninggal dunia;b. atas permintaan sendiri; dan/atauc. diberhentikan.

(2) Pemberhentian anggota Panitia Pemilihan karena diberhentikansebagaimana dimaksud pada ayat ( I) huruf c, dilakukan apabila:a. melanggar sumpah/janji;b. tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau

berhalangan tetap;c. mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa;

dan/ataud. berstatus sebagai tersangka dalam perkara tindak pidana

dengan ancaman pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahunatau lebih.

(3) BPD menetapkan penggantian anggota Panitia Pemilihan yangdiberhentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), denganketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, Pasal 12 danPasal 13.

(4) Pemberhentian anggota Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dan penggantian anggota Panitia Pemilihansebagaimana dimaksud pada ayat (3), ditetapkan denganKeputusan BPD.

(5) BPD menyampaikan laporan secara tertulis kepada Bupati melaluiCamat paling lama 7 (tujuh) hari sejak ditandatanganinyaKeputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (4).

Pa8al 16(1) Panitia Pemilihan dalam menjala.nkan tugas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1), berwenang untuk menyusundan menetapkan Peraturan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa.

(2) Peraturan Tata Tertib sebagaimana dimaksud pada ayat (1)mengatur mengenai pengaturan yang bersifat teknis pelaksanaanyang belum cukup diatur dalam peraturan bupati ini serta tidakbertentan gan de ngan peraturan perundang-undangan ,kepentingan umum, dan/ atau kesusilaan.

(3) Peraturan Tata Tertib sebagaimana dimaksud pada ayat (1),ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan.

(4) Peraturan Tata Tertib sebagaimana dimaksud pada ayat (3),menjadi pedoman bagi Panitia Pemilihan, Bakal Calon Kepala Desadan/atau Calon Kepala Desa, masyarakat sebagai Pemilih, danSaksi Calon.

Pasal 17(1) Panitia Pemilihan dilengkapi dengan Kop Surat dan Stempel

Panitia Pemilihan.(2) Bentuk, ukuran Kop Surat dan Stempel Panitia Pemilihan

sebagaimana dimaksud pada ayat ( I) ditetapkan dalam PeraturanTata Tertib Pemilihan Kepala Desa.

Bagian KeempatPerencanaan dan Persetujuan Biaya Pemilihan Kepala Desa

Pa8al 18

(I) Panitia Pemilihan menyusun perencanaan biaya pemilihanmencakup pengadaan surat suara, kotak suara, honorariumpanitia dan pembantu panitia serta kelengkapan peralatan lainnyayang mendukung kelancaran pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

(2) Besaran biaya pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)disesuaikan dengan kemampuan keuangan Daerah Kabupatendan berpedoman kepada Keputusan Biupati.

(3) Perencanaan biaya pemilihan diajukan oleh panitia pemilihankepada Bupati melalui Camat dengan tembusan yang disampalkankepada BPD dan Pemerintah Desa dalam paling lambat 30 (tigapuluh) hari setelah terbentuknya panitia.

Pasal 19

(1) Persetujuan biaya pemilihan dari Bupati paling lambat 30 (tigapuluh) hari sejak diajukan oleh Panitia Pemilihan.

(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan olehCamat atas nama Bupati setelah mel€ikukan evaluasi.

(3) Berdasarkan persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),Kepala Desa mengajukan permohonan pencairan bantuankeuangan untuk biaya penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desasesuai ketentuan yang berlaku.

Bagian KelimaPenetapan Pemilih

Pasal 20(1) Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar sebagai

pemilih.(2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi

syarat:a. penduduk Desa yang pada hari pcmungutan suara Pemilihan

Kepala Desa sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atausudah/pernah menikah ditetapkan sebagai pemilih;

b. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya;c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;d. berdomisili di desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan

sebelum disahkannya Daftar Pemilih Sementara yangdibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)atau surat keterangan penduduk dari Dinas Kependudukandan Catatan Sipil Kabupaten dan/atau kartu keluarga; dan

e. bukan anggota TNI/Polri.(3) Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak

lagi memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ataudicabut hak pilihnya, tidak dapat menggunakan hak memilih.

Pasal 2 1

(1) Daftar pemilih dimutakhirkan danPemilihan dibantu oleh PendaftaranPemilih sesuai data penduduk di desa.

divalidasi oleh Panitiadan Pemutakhiran Data

(2) Pemutakhiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukankarena:a. memenuhi syarat Usia pemilih, yang sampai dengan hari dan

tanggal pemungutan suara pemilihan sudah berumur 17(tujuh belas) tahun;

b. belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi sudah/pernahmenikah;

c. telah meninggal dunia;d. pindah domisili ke desa lain; ataue. belum terdaftar.

(3) Berdasarkan daftar pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1),Panitia Pemilihan menyusun dan menetapkan Daftar PemilihSementara.

(4) Daftar pemilih sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (3),diumumkan oleh panitia pemilihan pada tempat-tempat yangmudah dijangkau masyarakat.

(5) Pengumuman Daftar Pemilih Sementara sebagaimana dimaksudpada ayat (4), dibuatkan berita acara yang ditandatangani olehsekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota Panitia Pemilihan,1 (satu) orang pimpinan BPD dan seluruh Ketua RW serta dapatditandatangani oleh Bakal Calon Kepala/Calon Kepala Desa.

(6) Jangka waktu pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (4)paling singkat selama 3 (tiga) hari.

Pasal 22

(1) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat(6), pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usulperbaikan mengenai penulisan nana dan/atau identitas lainnya.

(2) Selain usul perbaikan sebagaimana dimaksud pada aya.t (1),pemilih atau anggota keluarga dapat memberikan informasi yangmeliputi:a. Pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia;b. Pemilih sudah tidak berdomisili di desa tersebut;c. Pemilih yang sudah nikah di bawah umur 17 tahun; ataud. Pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi

syarat sebagai pemilih.(3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dan ayat (2) diterima, panitia pemilihan segeramengadakan perbaikan Daftar Pemilih Sementara.

Pasal 23

(1) Pemilih yang belum terdaftar, secara aktif melaporkan kepadaPanitia Pemilihan melalui pengurus Rukun Tetangga/RukunWarga dibuktikan dengan:a. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP), surat keterangan

penduduk dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipildan/atau Kartu Keluarga; atau

b. Surat Nikah atau Akta Nikah b€igi yang belum berumur 17(tujuh belas) tahun tapi sudah menikah.

(2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didaftar sebagaipemilih tambahan;

(3) Pencata.tan clan penyusunan data pemilih tambahan s=ebagaimanadimaksud pada ayat (2), dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari.

(4) Apabila pemilih yang belum terdaftar tidak melaporkan secaraaktif kepada Panitia Pemilihan melalui Pengurus RukunTetangga/Rukun Warga dalam jangka waktu pelaksanaanpencatatan data pemilih tambahan tisebagaimana dimaksud padaayat (3) maka pemilih yang bersangkutan tidak didaftar sebagaipemilih tambahan.

(5) Daftar pemilih tambahan sebagaim€ma dimaksud pada ayat (2)diumumkan oleh Panitia Pemilihan pada tempat-tempat yangmudah dijangkau oleh masyarakat.

(6) Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan sebagaimana dimaksudpada ayat (5), dibuatkan berita acara yang ditandatangani olehsekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota Panitia Pemilihan,1 (satu) orang pimpinan BPD dan seluruh Ketua RW serta dapatditandatangani oleh Bakal Calon Kepala/Calon Kepala Desa.

(7) Jangka waktu pengumuman daftar pemilih tambahansebagaimana dimaksud pada ayat (5), dilaksanakan selama 3 (tiga)hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunantambahan.

Pasal 24

( 1) Panitia pemilihan menetapkan dan mcngumumkan Daftar PemilihSementara yang sudah diperbaiki dan daftar pemilih tambahansebagai Daftar Pemilih Tetap.

(2) Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (I),diumumkan di tempat yang strategis di desa untuk diketahui olehmasyarakat.

(3) Pengumuman Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud padaayat (2), dibuatkan berita acara yang ditandatangani olehsekurang-kurangnya 2 (dua) orang Panitia Pemilihan serta dapatditandatangani oleh Bakal Calon Kepala/Calon Kepala Desa.

(4) LJangka waktu pengumuman Daftar Pemilih Tetap sebagaimanadimaksud pada ayat (2), adalah selama 3 (tiga) hari terhitung sejakberakhirnya jangka waktu penyusunan Daftar Pemilih Tetap.

(5) Daftar Pemilih Tetap yang sudah disahkan oleh panitia pemilihantidak dapat diubah, kecuali ada pemilih yang meninggal dunia,panitia pemilihan membubuhkan catatan dalam Daftar PemilihTetap pada kolom keterangan "meninggal dunia".

(6) Untuk keperluan pemungutan suara, Panitia pemilihan menyusunsalinan Daftar Pemilih Tetap di tempel di TPS.

(7) Rekapitulasi jumlah pemilih tetap, digunakan sebagai bahanpenyusunan kebutuhan surat su€ira dan alat perlengkapanpemilihan.

BAB IV

pENCJueNAN

Bagian Kesafl:uPendaftaran Calon Kepala Desa

Pasal 25

(1) Panitia pemilihan mengumumkan dan menerima pendaftaranBakal Calon dalam jangka waktu 9 (sembilan) Hari.

(2) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melalui papanpengumuman, selebaran, radio komunitas, dan/atau mediainformasi lainnya yang mudah dia.kses oleh masyarakat Desasetempat.

(3) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (2), paling sedikitmemuat:a. hari dan tanggal dimulai dan ber€ikhirnya pendaftaran Bakal

Calon Kepala Desa;b. tempat dan jam penerimaan pendaftaran bakal calon kepala

desa; danc. persyaratan calon Kepala Desa.

(4) Dalam hal Bakal Calon Kepala Desa yang mencalonkan dirisampai dengan batas waktu yang telah ditentukan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) kurang dari 2 (dua) orang, PanitiaPemilihan memperpanjang waktu pendaftaran.

Bagian KeduaPer8yaratan Colon Kepala Desa

Pasal 26Calon Kepala Desa wajib memenuhi persyaratan:a. Warga negara Republik Indonesia;b. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan

Undang-Undang Dasar Negara Reput]1ik Indonesia Tahun 1945,serta mempertahankan dan memelihara keutuhan NegaraKesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

d. Berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertamaatau sederajat;

e. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) taLhun pada saatmendaftar;

f. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;9. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;h. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karenamelakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjarapaling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahunsetelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkansecara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutanpemah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;

i. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusanpengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

j. Berbadan sehat;k. Tidak pernah menjabat sebagai Kep€ila Desa selama 3 (tiga) kali

masa jabatan; dan1. Mengikuti ujian tertulis dan/atau lisan.

Pasal 27(I) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf a,

dibuktikan dengan surat keterangan {iebagai bukti sebagai warganegara Indonesia, Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) danKartu Keluarga yang salinannya telah dilegalisasi pejabat DinasKependudukan dan CataLtan Sipil Kabupaten.

(2) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf b,dibuktikan dengan surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan YangMaha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di alas kertas segelatau bermeterai cukup.

(3) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf c,dibuktikan dengan surat pernyataan memegang teguh danmengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memeliharakeutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan BhinnekaTunggal Ika yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertassegel atau bermeterai cukup.

(4) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf d,dibuktikan dengan:a. Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan

ijazah terakhir yang salinannya tela.h dilegalisasi oleh pejabatyang berwenang; dan/ atau

b. Ijazah pendidikan persamaan/pr{)gram kesetaraan Paket A,Paket 8 atau Paket C yang salinannya telah dilegalisasi olehpejabat yang berwenang.

(5) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf e,dibuktikan dengan akta kelahiran atau surat keterangan kenallahir yang salinannya telah dilegalisasi pejabat DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Karawang.

(6) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf I,dibuktikan dengan surat pemyataan bersedia dicalonkan menjadikepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertassegel atau bermeterai cukup.

(7) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf g,dibuktikan dengan surat keterang€in tidak sedang menjalanipidana penjara dari Kepala Kejaksaan Negeri Karawang ataupejabat yang ditunjuk.

(8) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf h,dibuktikan dengan :a. surat keterangan Tidak pernah dijatuhi pidana penjara

berda@arkcin putusQn pengndilan yang telah rnempunyaikekuatan hukum tetap karena mclakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahunatau lebih dari Ketua Pengadilan Negeri Karawang atau pejabatyang ditunjuk; dan

b. surat keterangan catatan kepolisian dari Polres Karawang(9) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf i,

dibuktikan dengan surat keterangan tidak sedang dicabut hakpilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap dari Ketua Pengadilan Negeri Karawangatau pejabat yang ditunjuk.

(10) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf j,dibuktikan dengan :1. surat keterangan berbadan seh€it dari dokter Pemerintah

Daerah Kabupaten; dan2. surat keterangan bebas narkoba dari Dokter Pemerintah

Daerah atau BNN kabupaten.(11) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf k,

dibuktikan dengan :1. surat pernyataan tidak pernah mc.njabat sebagai Kepala Desa

selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh yangbersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; dan

2. surat keterangan tidak pernah mcmjabat sebagai Kepala Desaselama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turutatau tidak secara berturut-turut dari Kepala DinasPemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten atau pejabatyang belwenang.

(12) Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf I,dibuktikan dengan surat hasil ujian tertulis dan/atau lisan dariTim Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa TingkatKabupaten atas permohonan panitia pemilihan.

Pasal 28

(1) Bagi Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri dalam PemilihanKepala Desa, selain harus memcnuhi syarat sebagaimanadimaksud dalam Pasal 26, juga harus mendapatkan izin tertulisdari pejabat pembina kepegawaian yang berwenang sesuai denganketentuan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Dalam hal Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat(1) terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa,yang bersangkutan dibebaskan sementara dari jabatannya selamamenjadi Kepala Desa tanpa kehilangan hak sebagai Pegawai NegeriSipil.

Pasal 29Bagi Bakal Calon Kepala Desa dari TNI/POLRI selain harus memenuhipersyaratan sebagaimana dimaksud Pasal 26, berlahi ketentuanperaturan perundang-undangan yang mengatur tentang TNI / POLRI.

Pasal 30(1) Kcpala De§a yang mencalonkan kembali dalam pemilihan Kepala

Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksudPasal 26, juga harus memiliki Surat 12zin tertulis dari 13upati.

(2) Surat izin tertulis sebagaimana dimaksud ayat (1) dikeluarkanapabila Kepala Desa telah melaksanakari kewajibanmenyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan DesaAkhir Masa Jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 Ayat(I), berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan lnspektoratKabupaten.

(3) Ketentuan mengenai persyaratan pencalonan kembali Kepala Desasebagaimana dimaksud pada ayat (I) dan ayat (2), berlaku secaramutatis mutandis terhadap persyaratan pencalonan kembaliKepala Desa yang diberhentikan karena berakhir nasa jabatannyapada penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Serentak ataupenundaan Pemilihan Kepala Desa.

(4) Kepala Desa yang mencalonkan diri kembali, diberi cuti sejakditetapkan sebagai Calon Kepala Desa sampai dengan selesainyapelaksanaan penetapan Calon Kepala Desa terpilih.

(5) Cuti Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikanoleh Camat atas nana Bupati berdasarkan penetapan CalonKepala Desa oleh Panitia Pemilihan.

(6) Dalam hal Kepala Desa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (5),Kepala Desa menunjuk Perangkat Desa untuk melaksanakantugas dan kewajiban Kepala Desa.

(7) Selama masa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (5), KepalaDesa dilarang menggunakan fasilit€is pemerintah desa untukkepentingan sebagai calon Kepala Desa.

Pasal 31(1) Perangkat Desa yang memenuhi sy€irat sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 26, dapat mencalonkan diri dalam Pemilihan KepalaDesa.

(2) Perangkat Desa yang mencalonkan cliri dalam pemilihan KepalaDesa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberi cuti oleh KepalaDesa terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakalCalon Kepala Desa sampai deng€in selesainya pelaksanaanpenetapan Calon Kepala Desa Terpilih.

(3) Pemberian cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berdasarkansurat permohonan cuti dari Perangkat Desa yang bersangkutankepada Kepala Desa dengan tembusan kepada Camat.

(4) Pemberian cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapatdilakukan oleh Camat apabila:a. Kepala Desa yang bersangkuta]i mencalonkan diri kembali

dalam pemilihan kepala desa; ataub. dalam waktu 3 (tiga) hari sejak diterima surat permohonan

cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Kepala Desa tidakmenerbitkan surat cuti.

(5) Tugas Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dirangkap oleh perangkat Desa lainnya yang ditetapkan dengankeputusan Kepala Desa.

Pasal 32

(1) Anggota BPD yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desaselain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud Pasal26, juga harus membuat serta menandatangani Surat PernyataanKesediaan Berhenti dari Keanggotaan BPD di atas kertasbermaterai cukup.

(2) Anggota BPD diberhentikan apabila ditetapkan sebagai calonKepala Desa.

(3) Pemberhentian anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2)diusulkan oleh pimpinan BPD berdasai.kan hasil musyawarah BPDkepada Bupati melalui Kepala Desa.

(4) Kepala Desa menindaklanjuti usulan pemberhentian anggota BPDsebagaimana dimaksud pada ayat (3) kepada Bupati melaluiCamat paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya usulpemberhentian.

(5) Peresmian pemberhentian anggota BPD sebagaimana dimaksudpada ayat (2) ditetapkan dengan Kepul:usan Bupati paling lama 30(tiga puluh) hari terhitung sejak diterimanya usul pemberhentiananggota BPD.

(6) Tugas anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dirangkap oleh anggota BPD lainnya yang ditetapkan dengankeputusan Ketua BPD.

Pasal 33Pegawai/Karyawan Badan Usaha Milik Negi,ara atau Badan Usaha MilikDaerah yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa selainharus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26, jugaharus mendapatkan izin tertulis dari Direksi/Pimpinan.

Bagian KetigaPelayanan Satu Atap

Pasal 34(1) Tim Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat

Kabupaten dapat memfasilitasi penyelenggaraan pelayanan satuatap pemenuhan kelengkapan persyaratan administrasi bakalcalon Kepala Desa.

(2) Pelayanan satu atap sebagaimana dimaksud pada ayat (I) adalahpemusatan pelayanan oleh dinas/instansi terkait untukmemudahkan pemenuhan kelengkapan persyaratan administrasibakal calon Kepala Desa.

(3) Bagi Bakal Calon Kepala Desa yang akan melengkapi persyaratanadministrasi dalam pelayanan satu atap, wajib membawa suratpengantar dari Ketua Panitia Pemilihiin yang diketahu Tim PenelitiDan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kecamatan.

(4) Pemberitahuan mengenai waktu dan tempat pelaksanaanI)elayanan satu atap disampaikan o]eh Panitia Pemilihan kepadabakal calon Kepala Desa berdasarkan jadwal yang ditetapkan TimPeneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten.

Bagian KeempatPenclitian Kelengkapan Persyaratan Adtninistraei, Klaririkasi, 8erta

Penetapan dan PcngumuDan Nana Colon Kepala Desa

Pasal 35Panitia melaksanakan pe nelitian kelengkapan persyaratanadministrasi, klarifikasi, serta penetapan dan pengumuman namaBakal Calon Kepala Desa yang Memenuhi Persyaratan Administrasidalam jangka waktu 20 (dua puluh) hari.

Pasal 36(1) Panitia Pemilihan melakukan penehtian terhadap persyaratan

bakal calon meliputi penelitian kelengkapan dan keabsahanadministrasi pencalonan, serta klarifikasi pada instansi yangberwenang yang dilengkapi dengan surat keterangan dari yangberwenang.

(2) Surat keterangan dari yang berwen€mg sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dapat berupa surat hasil penelitian persyaratanadministrasi Bakal Calon Kepala Desa yang ditandatangani olehKetua Tim Peneliti dan Penguji Pilkades Tingkat Kabupaten.

(3) Kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)meliputi :a. surat keterangan sebagai warga negara Indonesia;b. 1egalisasi salinan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) ;c. Iegalisasi salinan Kartu Keluarga;d. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;e. surat pemyataan memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik IndonesiaTahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhanNegara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggallka;

f. 1egalisasi salinan ijazah pendidikan formal dan/ataukesetaraan dan/atau persamaan dari tingkat dasar sampaidengan ijazah terakhir;

9. Iegalisasi salinan akta kelahiran atau surat keterangan kenallahir;

h. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa;i. surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara;j. surcit. keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadil€in yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahunatau lebih;

k. surat keterangan catatan kepolisi€m;I. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya

berdasarkan putusan pengadil€m yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap;

in. surat keterangan berbadan sehat;

n. surat keterangan bebas narkoba;o. surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa

selama 3 (tiga) kali masa jabatan;p. surat keterangan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa

selama 3 (tiga) kali masa jabatan balk secara berturut-turutatau tidak secara berturut-turut;

q. surat hasil ujian tertulis dan/atau llisan;r. surat ijin tertulis dari instansi asal bagi bakal calon yang

berasal dari TNI atau POLRI;s. surat ijin tertulis dari pejabat pemt)ina kepegawaian bagi bakal

calon yang berasal dari PNS;t. surat ijin Bupati bagi Kepala Desa atau Kepala Desa yang

diberhentikan karena berakhir masa jabatannya padapenyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Serentak ataupenundaan Pemilihan Kepala Desa;

u. surat pernyataan kesediaan berhenti dari keanggotaan BPD diatas kertas bermaterai cukup Bagi Bakal Calon yang berasaldari Anggota BPD;

v. surat cuti bagi Bakal Calon Kep€ila Desa yang berasal dariPerangkat Desa;

w. surat ijin tertulis dari pejabat peml)ina kepegawaian bagi bakalcalon yang berasal dari PNS; dan

x. surat izin tertulis dari Direksi/Pimpinan Pegawai Badan UsahaMilik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah Bagi Bakal Calonyang berasal dari Pegawai/Karyawan Badan Usaha MilikNegara atau Badan Usaha Milik Daerah.

Pasal 37

(1) Panitia Pemilihan mengumumkan hasil penelitian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) kepada masyarakat danmasyarakat dapat memberikan masukan yang berkaitan denganpersyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa;

(2) Masyarakat yang memberikan masukan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) harus memenuhi ketentwan:a. warga Desa setempat dengan melampirkan salinan Kartu

Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) dan/atau Kartu Keluarga;b. membuat surat pernyataan bertanggungjawab atas masukan

yang disampaikan; danc. melampirkan bukti yang berkaitan dengan masukan

per§yaratan admini§trasi bakal càlon Kepala Desa.(3) Masukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan

oleh masyarakat paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum penetapanBakal Calon Kepala Desa yang Memenuhi PersyaratanAdministrasi.

(4) Masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), wajibdiproses dan ditindaklanjuti Panitia P€`milihan.

Pasal 38

(1) Apabila kelengkapan persyaratan administrasi Calon Kepala Desasebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (3) telah terpenuhi,Panitia Pemilihan menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yangbersangkutan menjadi Bakal Calon Kepala Desa yang MemenuhiPersyaratan Administrasi dengan keputusan Panitia Pemilihan.

(2) Bakal calon Kepala Desa yang Memenuhi persyaratan Administrasisebagaimana dimaksud ayat (1) berhak mengikuti ujian tertulisdan/atau lisan.

(3) Ujian tertulis dan/atau lisan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),diselenggarakan oleh Panitia Pemilihan yang fasilitasi oleh TimPeneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten.

(4) Waktu dan tempat penyelenggaraan ujian tertulis dan/atau lisansebagaimana dimaksud pada ayat (3), ditentukan oleh Tim Penelitidan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten denganberpedoman pada jadwal dan tahapan yang telah ditetapkan olehBupati.

(5) Hasil ujian tertulis dan/atau lisan sebagaimana dimaksud ayat (3)disampaikan Tim Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala DesaTingkat Kabupaten kepada Panitia Pemilihan.

Pasal 39

(1) Dalam hal Bakal Calon Kepala Desa yang Memenuhi PersyaratanAdministrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (1) dandinyatakan telah mengikuti ujian tertulis dan/atau lisanberjumlah paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima)orang, Panitia Pemilihan menetapkan Bakal Calon Kepala Desamenjadi Calon Kepala Desa.

(2) Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan dengan keputusan Panitia Pemilihan setelahdilaksanakannya pengundian nomor L.rut.

(3) Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) diumumkan kepada masyarakat.

Pasal 40

(1) Dalam hal Bakal Calon Kepala Desa yang Memenuhi PersyaratanAdministrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (1) dandinyatakan telah mengikuti ujian tertulis dan/atau lisan kurangdari 2 (dua) orang, Panitia Pemilihan memperpanjang waktupendaftaran 9elama-lamanya 20 (dun puluh) hart.

(2) Dalam hal Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud padaayat (1) tetap kurang dari 2 (dua) setelah perpanjangan waktu,Bupati menunda tahapan Pemilihan Kepala Desa sampai denganwaktu yang ditetapkan kemudian.

(3) Apabila dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat(2), nasa jabatan Kepala Desa berakhir, Bupati mengangkatPenjabat Kepala Desa dari Pegawai Negeri Sipil dilingkunganpemerintah Kabupaten.

Pasal 41

(1) Dalam hal Bakal Calon Kepala Desa )I.ang Memenuhi PersyaratanAdministrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat ( 1) 1ebihdari 5 (lima) orang, Panitia Pemilihan melakukan seleksi tambahandengan mempertimbangkan basil ujian tertulis dan/ atau lisan.

(2) Berdasarkan seleksi tambahan sebaga]mana dimaksud pada ayat(1) Panitia pemilihan menetapkan Bakal Calon Kepala Desamenjadi Calon Kepala Desa paling sedikit 2 (dua) dan palingbanyak 5 (lima) orang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 ayat(2).

Pasal 42(1) Penetapan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal

39 ayat (2).disertai dengan penentuan nomor urut calon melaluiundian secara terbuka oleh Panitia pemilihan

(2) Undian nomor urut calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1),dapat dihadiri oleh para calon.

(3) Nomor urut dan mama calon yang telah ditetapkan disusun dalamdaftar calon dan dituangkan dalam berita acara penetapan calonKepala Desa.

(4) Panitia pemilihan mengumumkan melalui media masa dan/ataupapan pengumuman tentang nomor urut dan nana calon yangtelah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (I), palinglambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal diti3tapkan.

(5) Pengumuman sebagaimana dimaksucl pada ayat (4) bersifat finaldan mengikat.

Bagian KelimaSurat Suara

Pasal 43

(1) Untuk kepentingan pemungutan suara dalam Pemilihan KepalaDesa dibuat surat suara.

(2) Pencetakan dan Penggandaan surat Siuara sebagaimana dimaksudayat (1) dilaksanakan oleh Panitia P€.milihan yang difasilitasi olehTim Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa TingkatKecamatan.

(3) Surat suara sebagaimana dimaksud ayat (2) jumlahnya samadengan jumlah pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditambah2,5 0/o (Dua koma lima) persen untuk surat suara cadangan.

(4) Surat suara cadangan sebagaimana dimaksud ayat (3) digunakanuntuk mengganti surat suara yang rusak sebelum atau pa.da saatpemungutan suara berlangsung.

Pasal 44

(1) Tanda Gambar dalam surat suara yang digunakan dalampelaksanaan Pemilihan Kepala Desa menggunakan foto berwarnasetengah badan Calon Kepala Desa, mengenakan pakaian bebasrapi dan sopan serta tidak boleh mengenakan pakaian dinasdan/ atau beratribut.

Surat Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuatmasing-masing nomor urut calon, foto calon, dan nana asli calon.Posisi nomor urut, foto calon dan n€ima asli calon dalam suratsuara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berjajar secaraberurutan dari kiri ke kanan mulai dari nomor urut terendahsampai dengan nomor urut tertinggi.

(4) Bentuk nomor urut, toto calon, dan nama asli calon dalam suratsuara sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sebagaimana contohterlampir dalam lampiran Peraturan ini.

Bagian KeenamKampanye

Pasal 45

(1) Calon Kades dapat melakukan kampanye sesuai dengan kondisisosial budaya masyarakat Desa.

(2) pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dalam jangka waktu 3 (tiga) hari sebelum dimulainya nasa tenang.

(3) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dilakukan denganprinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggung jawab.

Pasal 46(1) Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (1)

memuat visi dan misi bila terpilih sebagal Kepala Desa.

(2) Visi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan keinginanyang ingin diwujudkan dalam jangka waktu masa jabatan KepalaDesa.

(3) Misi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi program yangakan dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi.

Pasal 47Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (1) dapatdilaksanakan melalui:a. pertemuan terbatas;b. tatap muka dan/atau dialog;c. penyebaran bahan Kampanye kepada umum;d. pemasangan alat peraga di tempat Kampanye dan di tempat lain

yang dilcntukan oleh panitia perniliho.n; dan/ataue. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-

undangan.

Pasal 48(1) Pelaksana Kampanye dilarang:

a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, danbentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia;

b. melakukan kegiatan yang memb€ihayakan keutuhan NegaraKesatuan Republik Indonesia;

c. menghina seseorang, agama, suku, fas, golongan, dan/atauCalon Kepala Desa yang lain;

d. menghasut dan mengadu-domba perseorangan ataumasyarakat;

e. mengganggu ketertiban umum;f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan

penggunaan kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggotamasyarakat, dan/ atau Calon yang lain;

9. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga KampanyeCalon Kepala Desa yang lain;

h. menggunakan fasilitas pemerintah , tempat ibadah, dan tempatpendidikan;

i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut Calonlain selain dari gambar dan/atau atribut Calon yangbersangkutan; dan

j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnyakepada peserta Kampanye.

(2) Pelaksana Kampanye dalam kegjatan Kampanye dilarangmengikutsertakan:a. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa;b. Perangkat Desa; dan/atauc. anggota Badan permusyawaratan Desa.

Pasal 49Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan Kampanye sebagaimanadimaksud dalam Pasal 48 dikenai sanksi oleh Panitia Pemilihanberdasarkan rekomendasi Tim Peneliti da.n Penguji Pemilihan KepalaDesa Tingkat Kabupaten / Kecamatan berupa:a. peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye melanggar

larangan walaupun belum terjadi gangguan; danb. penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya pelanggaran

atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguanterhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.

Bagian KetujuhMasa Tenang

Pasal 50

(1) Masa tenang selama 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggalpemungutan suara;

(2) Hari dan tanggal pemungutan suara sebagaimana dimaksud padaayat (I) berpedoman pada jadwa] dan tahapan yang telahditetapkan oleh Bupati.

BABV

PBMUNGUTAN SUARA

Bagian KesatuPemungutaD Suara

(1)

(2)

(1)

(2)

Pa8al 5 1

Pemungutan suara dilakukan dengan memberikan suara melaluisurat suara yang berisi nomor, foto, dan nana calon.Pemberian suara untuk pemilihan sebagaimana dimaksud padaayat (1) dilakukan dengan mencoblos salah satu calon dalam suratSuara.

Pasal 52Pelaksanaan pemungutan suara dibuka oleh Ketua PanitiaPemilihan pada pukul 07.00 WIB dan clitutup pukul 13.00 WIB.

Batas akhir pemungutan suara ditandai dengan pencoblosan olehmasing-masing calon.

(3) Dalam hal calon sebagaimana dime.ksud pada ayat (2) tidakmemberikan suaranya, pelaksanaan pemungutan suara tetapditutup oleh Ketua Panitia.

Pa8al 53

(1) Jumlah pemilih masing-masing pintw masuk di TPS ditentukanPanitia Pemilihan.

(2) Ketentuan mengenai jumlah pintu masuk sebagaimana dimaksudpada ayat (1) adalah:a. jumlah Dpr sampai dengan 5.000 (lima ribu) pemilih dengan

jumlah pintu masuk sebanyak-banyaknya 10 (sepuluh) pintu;b. jumlah DPI` mulai dari 5.001 (lima ribu satu) pemilih sampai

dengan 10.000 (sepuluh ribu) pemilih dengan jumlah pintumasuk sebanyak-banyaknya 15 (lima belas) pintu;

c. jumlah DPT lebih dari 10.000 (sepuluh ribu) pemilih denganjumlah pintu masuk sebanyak-[ianyaknya 30 (tiga puluh)pintu;

(3) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditentukan lokasinyapada satu tempat yang mudah dijangkau, termasuk olehpenyandang cacat, serta menjamin setiap pemilih dapatmemberikan suaranya secara langsung, umum, bebas, rahasia,jujur, dan adil.

(4) Lokasi, bentuk, dan tata letak TPS serta jumlah pintu masukditetapkan oleh panitia pemilihan.

Pasal 54

(I) Pada saat pemungutan suara dilaksanakan para Calon KepalaDesa harus berada ditempat yang telah ditentukan dan disediakanoleh Panitia Pemilihan.

(2) Apabila calon Kepala Desa berhalangan atau sakit mendadak atauhal-hal lain yang memungkinkan Calim Kepala Desa tidak dapathadir, maka yang bersangkutan dapat mewakilkan padaistri/suami/ saudara atau salah seorang warga desa setempat yangmempunyai hak pilih dengan surat kuasa, atau dapat digantidengan foto/gambar calon yang diletakan pada tempat yang telahdisediakan.

(3) Apabila Calon Kepala Desa sebagaim€ma dimaksud pada ayat (2)tidak memberikan surat kuasa atau tidak mewakilkan makaPemilihan Kepala Desa tetap dilaksanakan.

(4) Calon Kepala Desa tidak dibenarkan mengundurkan diri, danapabila terjadi pengunduran diri, maka secara administrasidianggap tidak terjadi pengunduran diri dan pemilihan tetapdilaksanakan;

(5) Apabila calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (4)dalam penghitungan suara memperoleh suara terbanyak, makayang bersangkutan dianggap hilang haknya sebagai Calon KepalaDesa Terpilih dan Calon yang mempcToleh suara terbanyak ke-2(kedua) berhak dan dinyatakan sebagai Calon Kepala Desa terpilih.

Pasal 55

(I) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, Panitia Pemilihanmelakukan kegiatan:a. pembukaan kotak suara;b. pengeluaran seluruh isi kotak suara;c. memperlihatkan kepada pemilih, caLlon dan Saksi Calon bahwa

kotak suara benar-benar telah kosong serta menutup kembali,mengunci dan menyegelnya dan meletakkannya di tempat yangtelah ditentukan;

d. pengidentirikasian jenis dokumen dan peralatan; dane. penghitungan jumlah setiap jenis clokumen dan peralatan.

(2) Kegiatan Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (I)dapat dihadiri oleh Calon, Saksi Calon, BPD, Tim Peneliti danPenguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kecamatan, dan wargamasyarakat.

(3) Calon Kepala Desa dapat melakukan pemeriksaan bilik suara sertakelengkapan alat pencoblosan didampingi oleh anggota PanitiaPemilihan dan BPD §erta dapat dihadiri oleh Tim Peneliti danPenguji Pemilihan Kepala Desa tingkat, Kecamatan/ Kabupaten.

(4) Panitia Pemilihan mendistribusikan surat suara ke masing-masingpintu masuk sebanyak sama dengan jumlah pemilih yang terdaftardalam salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk tiap-tiap pintumasuk, kecuali surat suara cadangan tetap berada di meja PanitiaPemilihan,

(5) Kegiatan sebagaimana dimaksud padla ayat (1), (2), (3) dan (4)dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh Ketua Panitia,dan sekurang-kurangnya 2 (dua) anggota panitia serta dapatditandatangani oleh Calon atau Saksi Calon.

Pa8al 56

(1) Setelah melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal55, Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata carapemungutan suara.

(2) Pemilih Yang sudah hadir menyerahkan surat undangan pemilihkepada Panitia melalui Petugas Pembantu PenyelenggaraPemungutan Suara.

(3) Dalam pemberian suara, pemilih diberi kesempatan oleh PanitiaPemilihan berdasarkan prinsip urutan kehadiran pemilih dandapat diawali oleh suami/istri Ca.Ion.

(4) Petugas Petugas Pembantu Penyelenggara Pemungutan Suaramemeriksa kesesuaian surat undangan pemilih dengan salinanDaftar Pemilih Tetap, memeriksa seluruh jari tangan pemilihuntuk melihat tanda tinta serta memberikan tanda centang (J)pada daftar kehadiran pemilih untuk masing-masing pintu masuk.

(5) Daftar kehadiran pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (4)hanya berfungsi sebagai alat bantu untuk kepentingan PanitiaPemilihan.

(6) Apabila surat undangan sebagaimarLa dimaksud pada ayat (2)telah sesuai dengan Daftar Pemilih Tel.ap dan tidak terdapat tandatinta pada jari pemilih, Petugas Pembantu PenyelenggaraPemungutan Suara memberikan sural: suara kepada pemilih yangbersangkutan untuk kemudian menuju bilik suara danmemberikan suaranya.

(7) Jika surat undangan pemilih hilang, tetapi mama yangbersangkutan tercantum dalam DPI`, dengan memperlihatkanKartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) atau dokumen resmikependudukan lainnya kepada Petugas Pembantu PenyelenggaraPemungutan Suara, pemilih tersebut berhak mendapatkan 1 (satu)1embar surat suara dan pemilih yang bersangkutanmenandatangani formulir khusus yang telah disediakan.

Pasal 57(1) Apabila menerima surat suara yang ternyata rusak atau belum

ditandatangani oleh panitia pemilih,an, pemilih dapat memintasurat suara pengganti kepada panitia, kemudian panitiamemberikan surat suara pengganti hanya satu kali.

(2) Apabila terdapat kekeliruan dalam cara memberikan suara,pemilih dapat meminta surat suara pengganti kepada panitia,kemudian panitia memberikan surat suara pengganti hanya satukali.

Pasal 81Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita DaerahKabupaten Karawang.

Diundangkan di Karawangpada tanggal t€ a.pt-to. 2..9

I-BERITA DAERAH KABUPATBN KARAWANG TAHUN 2019

NOMOR: ,,

Format A3PEMERINTAH H\VABUPATEN KARAWANG

BADAN PERMUSYAWARATAN DESAI, ® , ® , , , ® , , , ® ® , ® ® ® ,

Jl..........................Kecamatan.........................

RARAWANG

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .........................KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG

NOMOR : 141.1/Kep ...........- BPD/20 .....

TENTANGPEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................... KECAMATAN .........................

RABU PATEN RARAWANG

Menimbang

Mengingat

Memperhatikan

MenetapkanKESATU

KEDUA

KET'GA

KEMPAT

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .........................,

Bahwa dalam rangka melaksan.ikan ketentuan Pasal 11 ayat (1) PeraturanBupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019 Tentang Tata Cara Pemilihan KepalaDesa di Kabupaten Karawang, perlu menetapkan Keputusan BPD tentangPembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... Kecamatan ....Kabupaten Kaarawang.

1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Desa;

2. Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019 Tentang Tata CaraPemilihan Kepala Desa di Kabopaten Karawang.

Berita Acara Musyawarah BPD tanggalPanitia Pemilihan Kepala Desa ...... „

perihal Pembentukan

MEMLJTUSKA]l :

Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ..„„ ...... Kecamatan ......Kabupaten Karawang, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalamlampiran keputusan ini.

Panitia sebagaimana dimaksud diktum KESATU, dalam melaksanakan tugasmenyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak berpedoman kepadaperaturan perundang-undangan yang berlaku.Masa kerja panitia sebagaimana dimaksud diktum KESATU terhitung sejakpembentukan sampai dengan pelaksanaim pelantikan kepala Desa terpilih.Keputusan ini mulai berlaku sejak tangg€\l ditetapkan.

Ditetapkan diPada Tanggal

13ADAN PERMUSYAWARATAN DESAKetua,

Tembusan :1. Bupati Karawang;2. Camat .-..-..-

3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ...... „4. Yang Bersangkutan;5. Arsip.

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KAFIAWANGNOMC)R 30 TAHUN 2019TENTANG TATA CARA PEMILIHANKEPALA D E SA DI KABU PATE NKARAWANG

Format A1PHMHRINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA® (' , ® , ® ,,,,,,,,,, ® ,

Jl..........................Kecanatan.....

KARAWANG

Karawang, 20......

NomorSi fatLampiranPerihal

141.1 / /BPD.Biasa1 (satu) berkas.Undangan±

Kepada :Yth.1. Anggota BPD .................

2. Kades/Penjabat Kade;..., „.„3. Perangkat Desa „„„.4. Tokoh Masyarakat Desa .......5. Anggota LPMD .......

6. Anggota Karang Taruna Desa ....7. Ketua RT/RWse .......8. TP PKK Desa .......

KARAWANG

Bahwa berdasarl{an Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4

Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019

tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Karawang dan Keputusan

Bupati Karawang Nomor: 141.1/Kep .....- Huk/20.„„. Tanggal ............ Tentang

Pedoman |adwal dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak

Gelombang ...... di Kabupaten Karawang Tahun .......

Atas dasar tersebut di atas, Kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara(i)

untuk hadir pada :

HARI, TANGGAL

PUKUL

TEMPAT

ACARA

Demikian agar maklum.

Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan

Kepa]a Desa .............. I(ecamatan .......

Kabul)aten Karawang

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) .......

KECAMATAN.......

Ketua,

Tembusan :1. Camat ............ „ selaku Ketua Tim peneliti dan pen{3uji pilkades Tingkat Kecamatan .......2. Arsip

HARITANGGALPUKULTEMPAT

DAFTAR HADIR

ACARA : MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

I....... TAHUN ........

NO. NAMA JABATAN/UN{

Mengetahui :Ketua,

;UR TANDA TANGAN

Karawang,BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) .........

KECAMATAN.......

Setretaris,

Fomat A2

PEMERINTAH RABUPATEN KARAWANG

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA®,,®,,,,®®,®,®,,,,,,,,,

Jl ........................ „ Kecanatan .........,..,............

KARAWANG

RISALAH RAPAT

HARI

TANGGAL

PUKULTEMPATACARASIFAT

........ WIB S.D ............ W[B

: AULA DESA „„„„

: MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PILKADES.: TERBUIIA

PELAKSANAAN RAPATPEM8UKINPIMPINAN RAPATPESERTA RAPAT

PEMBAHASAN

KESIMPULAN

Rapat dibuka pada pukul ........Rapat dipimp' n oleh ........

Rapat dihadiri oleh :a. UnsurBPDb. Unsurpemerintah Desac. UnsurMasyarakat

1. Anggota LPMD2. Anggota Karang Taruna3. Pengurus RT/RW4. TPP]{K

5. Tokoh Masyarakat6....

d. Unsur.„ ....

(sebagaiman:Ia.;.i.ti.i..ri;.di.rterlampir)

1. menyepak.ati pembentukan Panitia Pemilihan KepalaDesa, deni;an susunan keanggotaan sebagai berikut:a. Ketuab. Sekretarisc. Bendaharad. Anggota

MengetahuiKetua,

8.""

2. BPD menetapkan Keputusan BPD tentang PembentukanPanitia Pemilihan Kepala Desa dengan susunanI:ehagaim]na dimaksud dalam ancka 1 di atas.

I(arawang, 20 ........BAE'AN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) .........

KECAMATAN„.„..

Sekretaris,

Lampiran Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ...... „Nomor : 141.1/Kep...„ ....- BPD/20 ......Tanmal

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PEMILIHAN KEPAIJI I)ESAKECAMATAN .......,................. IIABU IPATEN KARAWANG

A. Ketua

8. Sekretaris

C. Bendahara

D. An8gota

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.„ ......

KECAMATAN........

Ketua'

PEMERINTAH I.IABUPATEN KARAWANG

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA® ® ,,,,, 1, , ® ,,,,,,,,,,,,, ® ,

Jl........,..,..............Kecamatan.......

RARAWANG

BERITA ACAIIAMUSYAWARAII PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIIIAN KEPALA DESA ....

KBCAMATAIN ..... KABUPATEIN KARAWAING

Pada Hari ini ....... Tanggal ........ Bulan ........ Tahun ........ bertempat di ........., Kamianggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) .......... Kecamatan ...... KabupatenKarawang telah menyelenggarakan musyawarah pembentukan Panitia Pemilihan KepalaDesa ......... Kecamatan ......... yang dihadiri oleh unsur masyarakat, dengan hasil :I. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ........ Kecamatan

Karawang dengan susunan keanggotaan :A. Ketua8. SekretarisC. BendaharaD. Anggota

Kabupaten

2. Panitia Pemilihan Kepala Desa dimaksud, ditetapkan dengan Keputusan BadanPermusyawaratan Desa.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-b(marnya.

BADAN pERMusyAWARATAN DrsA (BPD) ............. KECAMATAI\i

............... I:ABupATEIN KARAWAnlG

1. NAMA

2. NAMA

3. NAMA

4. NAMA

5. NAMA

6. NAMA

7. NAMA

Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

An8gota

An88Ota

An88Ota

An88Ota

Format A4

BERITA ACARAPELANTIKAN DAN PENGAMBILAN SUMPAH/|AN|I

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......,..,.. KECAMATAN ..................KABUPATEN KARAWANG

Pada Hari ini ....,....... „ Tanggal ............ Bulan ..... „ ....... Tahun Dua Ribu ............. bertempat di

........, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:ri:"."'+'angdi.i.;ntikdanmengucapkansumpah/janjipanitiapemilihanKepalaDesa:

1. NAMA2. NAMA3. NAMA4. NAMA5. NAMA6. NAMA7. NAMA8. NAMA9. NAMA10. NAMA11. NAMA

ALAMAT :ALAMAT :ALAMAT :ALAMAT :ALAMAT :ALAMAT :ALAMAT :ALAMAT :ALAMAT :ALAMAT :ALAMAT :

8. Yang melantik dan mengambil sumpah/janji panitia pemilihan Kepala DesaNAMA

C. Saksi-saksi1. NAMA

2. NAMAD. Rohaniawan

NAMA

JABATAN : I(etuaBPD.„ ....

JABATAN|ABATAN

ALAMAT :

telah melaksanakan prosesi pelantikan dan pengambilan sumpah/janji Panitia Pemilihan KepalaDesa ................ Kecamatan ......... menurut af;ama yang dianutnya, dengan kalimatsumpah/janjip.;nitiapemilihanKepal;..Besa,sebagaiber.ikut:``DEMI ALLAH/TUHAN, SAYA BERSUMPAH/BERJANJI I}AHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS

SAYA SELAKU PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN ............. DENGAN

SEBAIK-BAIKNYA, SEJUJUR-JUJURNYA, DAN SEADIL-ADILNYA;

DAN BAHWA SAYA SELAKU PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA AKAN SELALU MELAKSANAKANSEGALA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU DENGAN SELURUS-

LURUSNYA".

Yang di]antik/mengucapkan sumpah, Yang me]antik/mengambil sumpah,

Saksl-saksi :

ROELANIAWAN

Format A5

SURAT PERNYAT:±±H

Yang bertandatangan di bawah ini :

Al.anatAlamat :AlamatA]amat : .....................................

AlamatAlanatA]amatAIamatA'lanatAlamatAlamat

Masing-masing adalah sebagai Panitia Pemilihan Kepala DesaKecamatan Kabupaten Ka].awang, dengan ini menyatakansesungguhnya bahwa :1. Kami siap dan bersedia mensukseskan pclaksanaan Pemilihan Kepala Desa

........................ sesuai jadwal dan tahapan yang telah ditetapkan oleh BupatiKarawang;

2. Kami siap dan bersedia untuk netral/tidak memihak, menguntungkan dan ataumerugikan pada salah satu Bakal Calon dari Calon Kepala Desa tertentu;

3. Kami bersedia tidak akan mencalonkan diri sebagai Kepala Desa.Demikian, pemyataan ini kami buat cLalam keadaan sehat dan tidak ada

paksaan dari pihak manapun juga, dengan penuh kesadaran, keikhlasan danpenuh rasa tanggungiawab serta apabila dikernudian hari terdapat penyimpangandari pemyataan tersebut, sanggup dituntut sc.sual dengari hukum dan PeraturanPerundang-undangan yang berlaku.

Karawang, 20 .....Yang Membuat Pemyataan,

PANITIA PEMILIHAN

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7).......-....(.

(....-............,..............)

Format A6PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA®,®®®,®,,,,®,,,,,,,,®,®,®

Jl....Kecamatan.........,...,.....,...,.

KARAWANG


141.1 / /BPD.Biasa.1 (satu) berkas.Laporan PembentukanPemilihan Kepala DesaKecamatan.......

Panitif\

Karawang,Kepada ,

Yth. Bupati KarawangMelalui :Camat.......

di

IIARAWANG.

Bahwa berdasarkan Peraturan ])aerah Kabupaten Karawang Nomor 4

Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan 13upati Karawang Nomor 30 Tahun 2019

tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Karawang dan Keputusan

Bupati Karawang Nomor: 141.1/Kep. -Huk/20 .... Tanggal tentang pedoman

)adwal dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Gelombang ........ di

Kabupaten Karawang Tahun ......

Atas dasar tersebut di atas, Kami sampaikan laporan pembentukan Panitia

Pemilihan Kepala Desa .............. Kecamat.an ............., sebagai berikut:

a. Pembentukan panitia pemilihan Kepala Desa ...... „„.. dilaksanakan pada

Tanggal ....... bertempat di .......... dalam musyawarah yang

dihadiri oleh Anggota BPD, Pemerintah Desa, Anggota Lembaga

Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa.

b. Susunan Kenggotaan panitia pemilihan Kepala Desa ............ ditetapkan

dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) ..

sebagaimana keputusan BPD, berita acara musyawarah, notulen/risalah

rapat, daftar hadir dan berita acar:I pelantikan terlampir.

Demikian mohon maklum.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ..... „

KECAMATAN.......

Ketua,

Tembusan :1. Asisten pemerintahan setda. Kab. Karawang;2. Kepala DPMD Kabupaten Karawang;3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ...... „..„.~„„.„.„..

Format A7

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................

KECAIVIATAIN ........................ KABUPATEIN KARAWAING

Sekretariat : Jl

KARAWANG

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...,.......................KECAMATAN ................,........ KABUPATEN KARAWANG

NOMOR : 141.1/Kep ..,........- PAN/20 .....

TENTANGPETUGAS PEMBANTU PAN[TIA PEM[L[HAN KEPALA DESA ........,.......,........

KECAMATAN ................,........ KIBUPATEN KARAWANG

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............. „

Menimbang

Mengin8at

MenetapkanKESATU

KEDUA

l{ETIGA

KEMPAT

bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 14 ayat(4) Peraturan Bupa[i Karawang Nomor 30 Tahun 2019Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di KabupatenKarawang, perlu menetapkan Petugas Pembantu PanitiaPemilihan Kepala Desa1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor ..„ Tahun

....... tentang Desa;2. Peraturan Bupati l{arawang Nomor 30 Tahun 2019 tentang

Tata Cara Pemilih:in Kepala Desa Di Kabupaten Karawang.

MEMUTU:5KAN :

Petugas Pembantu Paniti:I Pemilihan Kepa]a Desa ....Kecamatan . . Kabupaten Karawang, sebagaimanatercantum dalam lampiran keputusan ini.Petugas Pembantu sebagaimana dimaksud diktum KESATUbertanggung jawab kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ......dan dalam melaksanakan tugasnya wajib berpedoman kepadaperaturan perundang-undaligan yang berlaku.Masa kerja petugas pembantu sebagaimana dimaksud diktumKESATU sampai dengan selesainya pelaksanaan tugas yangbersangkutan.Keputusan ini mulai berlakii sejak tanggal ditetapkan.


PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA...............KEC........

Ketua'

Tembusan :1. Camat selaku Ketua Tim Peneliti dan Penguji Pilkades Tl{ Kecamatan;2. KetuaBPD3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa „„...4. Yang Bersangkutan;5. Arsip.

Lampiran Keputiisan Panitia Pilkades ........Nomol.- : 141.1/Kep .........- i.AN/ ..... ::

TanEgal :

PETUGAS PEMBANTU PANITIA PEMILHHAN KEPALA DESA ........................KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG

A. Petugas Pendaftaran dan Pemutakhiran Data Pemilih :

8. Petugas Pembantu Penyelenggara Pemungutan Suara :

C. Petugas Keamanan dan/atau Pelindungm Masyarakat:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......

KECAMATAN.......

Ketua,

PANITIA PEMILIIIAN KEPALA DESA .............................

KECAMATAN ........................ KABUPATEN KARAWANG

Sekretariat : J1 ...........

KARAWANG

BERITA ACARAMUSVAWARAII PEMBENTUKAN pB'ruGAs pEMBANTu PANITIA PEMDIHAN

KEPAIA DESA .... KBCAMATAN ..... IIABUPATEN XARAWANG

Pada Hari ini ....... Tanggal ........ Bulan ...... „ Tahun ........ bertempat di .........,Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... Kecamatan ...... KabupatenKarawang telah menyelenggarakan musyav.'arah pembentukan Petugas PembantuPanitia Pemilihan Kepala Desa ....,.,.. Kecamatan ........., dengan hasil :1. Petugas pembantu panitia pemilihan K(3pala Desa ........ Kecamatan ....

Kabupaten Karawang, sebagai berikut:Petuga9 PendfLftaran dan PenutakhinLn Data Pemlllh

Petuga8 Pembantu Penyelenggara Pemungìtan Suam

Petuga8 Keamanan dan/atau Pellndu.qLgan Masyarahat

2. Petugas Pembantu Panitia Pemilihan Kepala Desa dimaksud, ditetapkandengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

PANITIA pEMD]HAN KBPALA DrsA .............

KECAMATAN .I .............. KABUPATEN KARAWANG

1. NAMA

2. NAMA

3. NAMA

4. NAMA

5. NAMA

6. NAMA

7. NAMA

8. NAMA

9. NAMA

10. NAMA

11. NAMA

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

An8gota

Anggota

An88Ota

Anggota

DAFTAR HADIR

MusyAWARAII PBMBENTUKAN pEruGAsPEMBANTU PANITIA PEMILIHAN KEPAIA DESA.... KECArm`TAlr ..... KABupATEIN KARAWA"O

NO. NAMA |ABATAN TANDA TANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

MengetahuiKetua,

Karawang,PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

KECAMATAN.......

Sekretaris,

Format A8


KECAMATAnr ........................ KABupATEH KARAWAHG

Sekretariat : J1 .............

KARAWANG

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............,.,.,.........KECAMATAN ......,.......,,......... IIABUPATEN KARAWANG

NOMOR : 141.1/Kep ...........- PAN/20 .....

TENTANGPERATURAN TATA TERTIB PEMILIHAN KEPALA DESA .........................

KECAMATAN ......,,,................ IIABUPATEN KARAWANG

Menimbang

Mengingat

MenetapkanKESATU

KEDUA

KETIGA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...„ ..........,

bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 16 ayat(3) Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di KabupatenKarawang, perlu menetapkan Keputusan Panitia PemilihanKepala Desa tentang Peraturan Tata Tertib Pemilihan KepalaDesa ........ Kecamatan ............ Kabupaten Karawang.

1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4 Tahun2019 tentang Desa;

2. Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019 TentangTata Cara Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Karawang.

MEMUTUSRAN :

Peraturan Tata Tertib pemilihan Kepala Desa ............. Kecamatan..... Kabupaten K.arawang, sebagaimana tercantum dalam

lampiran keputusan ini.

Peraturan Tata tertib sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU,bersifat mengikat dan wajiti ditaati oleh masyarakat Desa, Bakal CalonKepala Desa/Calon Kepala Desa dalam penyelenggaraan pemilihanKepala Desa ........... Kecainatan .......... Kabupaten Karawang Tahun20......

Keputusan ini mulai berlakì sejak tanggal ditetapkan.


PANITIA PEMILIHAN KEPALADESA ........... „„ KEC ..... „.

Ketua'

Tembusan :1. Camat selaku Ketua Tim peneliti dan penguji pilkades Tk Kecamatan;2. KetuaBPD3. Arsip.


KECAMATAm ........................ KABuPATEIN KARAWAING

Sekretariat : J1

K A R A Vh' A N a

BERITA ACARAMUSYAWARAII PENYUSUNAll PBRATUR4IN TATA TERTIB PBMILIHAN KEPALA

DESA .... XECAMATAN ..... UCABUPATBN KARAWANG

Pada Hari ini ....... Tanggal ........ Bulan ........ Tahun ........ bertempat di .........,Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... Kecamatan ...... KabupatenKarawang telah menyelenggarakan musyawarah penyusunan Tata TertibPemilihan Kepala Desa ........ Kecamatar ....... Kabupaten Karawang, denganhasil :1. Rancangan Peraturan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa ..

Kecamatan ...... Kabupaten Kjurawang Tahun 20 .... sebagaimanaterlampir untuk ditetapkan dengan ke putusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

2. Sebelum penetapan dengan keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa,rancangan tata tertib sebagalmana dimaksud pada angka 1, dikunsultasikanterlebih dahulu dengan Panitia Peneliti dan Penguji Tingkat Kecamatan

Demikian berita acara ini dibuat dengan se 3enar-benarnya.

PANITIA PEMILIHAN KBPALA DrsA .............

KECAMATAN ..,............. KABUPATEN KARAWANG

1. NAMA

2. NAMA

3. NAMA

4. NAMA

5. NAMA

6. NAMA

7. NAMA

8. NAMA

9. NAMA

10. NAMA

11. NAMA

Ketua

Sekretaris

Bendahara

An88OtaL

An88Ota

An8gota

An88Ota

Anggota

An88Ota

An88Ota

An8gota

HARITANGGALPUKULTEMPAT

ACARA

DAFTAR I-I ADIR

MusvAWAlull pmlvusumIV PERATURAN TATATERTIB PEMILIIIAN KEPALA DESA ....KECAMATJ!IN ..... KABUPATEH KARAWAING

NO. NAMA JABJ!

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

MengetahuiKetua,

TAN TANDA TANGAN

Karawang,PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .,....

KECAMATAN.......

Sekretaris,

Format A9


KECAMATAN ........................, KABUPATEN KARAWANG

Sekretariat : JlKARAWANG


141.1 / /PAN.Biasa,1 (satu) berkas.Permohonan Persetuiuan Biava Pilkades.

Karawang,Kepada :

Yth. Bupati KarawangMelalui :Camat.....„

di

KARAWANG.

Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kal)upaten Karawang Nomor 4 Tahun 2019

tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang No'nor 30 Tahun 2019 tentang Tata Cara

Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Karawang dan Keputusan Bupati Karawang Nomor:

141.1/Kep. -Huk/20 .... Tanggal tentang [''edoman )adwal dan Tahapan pemilihan

Kepala Desa Secara Serentak Gelombang ...... „ di Kabupaten Karawang Tahun ......

Atas dasar tersebut di atas, Kami sampaikan perencanaan biaya pemilihan Kepala

Kecamatan

sebesar Rp.

Kabupaten Karawang Tahun

Rupiah)

sebagaimana rincian terlampir untuk mendap€'tkan persetujuan dari Bupati Karawang

melalui Camat ,.....


PANITIA PEMILIIllAN KEPALA DESA ..................,.

KI:CAMATAN......

Ketua,

Tembusan :1. Ketua BPD ...„..„ ..... „

2. Kepala Desa/Pen].a.rat.Kepala Desa .... „...„...„ ............. ;

3. Arsip.

PERENCANAAN BIAYA PEIVIILIHAN KEPAIA DESA .......,,....................

KECAIVIATAN ................ KABuPATEN KARAWANG

M' SATUANriARGA SATUAN 'uMLAH

(Rp.) (Rp.)

4 5 6

TOTAL

Blaya ATI{

1.1 Kertas HVSF4 .„..gr

1.2 Kertas HVS A4 ..„.8r

1.3 Balpoin„...

1.4 dst

Biaya Photo Copy den Pen|llidan2.1 Photocopy

2.2 Penjilidan

B]aya Sewa Panggun6, Tenda, Kursl,Sound System dan Kelengkapan lalnnva

3.1 Sewa Panggung

3.2 Sewa Tenda

3.3 Sewa Kursi

3.4 Sewa Sound System

3.5 dst

Blaya Pengadaan Perlengkapan Pemillhan4.1 Surat suara

4.2 Kotaksuara

4.3 Spanduksosialisasi „.in x...in

4.6 Lampu ..... Watt

4.6 dst

Belanja Honorarlum

5.1 Honorarium panitia

5.1.1 Ketua

5.1.2 Sekretaris

5.1.3 Bend@hara

5.1.4 Anggota

5.2 Petugas Pembantu5.2.1 Petugas Sensus

5.2.2 Petugas Portir

5.2.3 Petu as Linmas

Bendahara,

Ka rawa ng, 20 .....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... „„

KECAMATAN„.„....

Keùa,

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PAN[TIA PBMILIHAN KBPALA DESAI)ESArmAMATANKABUPATEN

I)U§U"

: KLrmwANG

Format AIO

NO.URUT NAMA LENGRAP

JENISKELAMIN

TEMPAT, TGL. LAHIR

STA-TUS(K/TK/J/D)

NOMOR NIK/KTPALAMAT

KET.

LK PR DUSUN/JALAN RT RW

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Karawang, 20 .....PANITIA pEMmHAN KEPALA I)BSA ..........................................

F'ertugas Pendaftaran dan Pemutakhiran Data Pemilih -ArmTAN

Ketua NAMA

SekretansBendahan

AIlggota

Amggota

Anggota

An88Ota

Anggota

Jinggota

Anggota

An88Ota

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

KAIIUPATEIT KARAWANG

Format All

BERITA ACARA

PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIE[ SEMENTARA (DPS)

PEMILIIIAN KEPALA DESA TAHUN 20 .„„ DESA .....,.....................

KECAMATAN ........................ RE;UPATEN KARAWANG

Pada Hari ini .............. Tanggal ............... Bulan .................. Tahun Dua Ribu ...........

bertempat di Kantor Desa ....................., Kami yang bertandatangan di bawah ini Panitia

Pemilihan Kepala Desa ................... Kecamatan ................ Kabupaten Karawang dengan

diketahui oleh Badan Permusyawaratan Desa dan scluruh Ketua RW di Desa ...

Kecamatan ..,.,.,.,.,..,....,., Kabupaten Karawang, tel,ah melaksanakan Pengumuman Daftar

Pemilih Sementara pada Pemilihan Kepala Desa .................. Tahun Dua Ribu ............

sebagaimana Daftar Pemilih Sementara terlampir.

Pengumuman Daftar Pemilih Sementara dimaksìd, dilaksanakan mulai tanggal .......,,,......

20' ..... s.d ....... ' 20 .... '

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Karawang,........,..,...........20......

Panitia Pemillhafl Kepala De§a ...................

Kecamatan ................ Kabufiaten Karawang

1. (Nama) (Jabatan dalam Keanggo:aan panitia) ( ................. )

2. (Nana) (Jabatan dalam Keanggoi:aan panitia) ( ....................... )

Badan Pemu8yawaratan De8a .........................

Kecamatan .......... Kabupaten Karawang

1. (Nalna) (Jabatan dalam Keanggo.I,aan BPD) (...„ .................. )

Ketua RW ............... Desa ...........................

Kecamatan ........ Kabupaten Karawang

1. (Nama) (KetuaRW ....................... )

2. dst.

(..............,,.....,.)

FORMAT A12

FORM uSuLAN PERBAIRAN/INFO RMASI DPS

DARI PEIvllLIH/ANGGOTA KELUARGA PEMILIH KEPADA PANITIA PILl(ADES

Bahwa terhadap pemilih yang telah tercantum DPS sebagaimam'i dimaksud di bawah ini :- Dusun/RW/RT

-No.UrutdalamDPS

- Nama

-JenisKelamin

-Tempat, Tanggal Lahir

- NomorNIK/KTP

- Alamat

Saya sebagai Pemillh / Anggota Keluarga Pemilih *) menyampail(an usulan perbaikan / informasi sebagai

berikut:

USUL PERBAIKAN / lNFORIVAsl *)IHll

Penulisan Nama dan/atau ldentitas Lainnya, yang £,eharusnya tercantum :- Nama

- Jenis Kelamin

-Tempat,TanggalLahir :

- Nomor NIK/KTP

- Alamat

Meninggal Dunia

Sudah Tldak Berdomlsill dl desa

Sudah Menikah di Bawah Umur 17 Tahun

Sudah Terdaftar Tetapi "dak Memenuhi Syarat Sebagai Pemilih

Demikian usul perbaikan / informasi *) ini Saya sampaikan pad€i waktu yang telah ditentukan dengan

menyertakan bukti administrasi terkait sebagai bahan pemerik:,aan oleh Panitia Pilkades.

Keterangan :*) coret yang tidak perlu

PANITIA pEMunl^N XEPALA DBSADrsAmAmTAIKABUPATEN

Dngsi" I RI" I RIP

: KrmwANG

PERBAIKAN DAFTAR PBMILIH SEMENTARA

Format A13

NO.UF3UT NAMA LENGKAP

JENISKELAMIN

TEMPAT, TGL. LAHIR

STA-TUSrKIKITKIJ/D)

NOMOR NIK/KTP

A"ATKET.

LK PR DUSUN RT RW

I 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Karawang. 20......

PANITIA pEMnmAN XEPAI,A DrsA ..........................................

=e:iiga6FcjidarLaL-a=aa=P3=tLitaE±LmL=P=t=Pe=i!ih_

1 Kades/Penjabat Kades

MeDgctchui,

-A_ma^Trm

Ketua NAMA

Sekretans NAMABendahara NAMA

Anggota NAMA

Anggota NAMA

Anggota NAMA

Anggota NAMA

Anggota NAMAAnggota NAMA

Anggota NAMA

Anggota NAMA

I[ABtJPATBH I[ARAWAIG

iiii FORMAT A14

FORM LAPORAN PEMIIIH TAhlBAHAN

MELALUI PENGURUS RT/RW KEPADA PANITIA PILRADES

Bahwa warga Desa sebagaimana dimaksud di bawah ini :- Nama

-JenisKelamin

-Tempat, Tanggal Lahir

- Alamat

telah secara aktif melaporkan melalui Pengurus RW/RT dan diaiiggap telah memenuhi persyaratan

pemilih sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Perundang-undangan namun belum terdaftar dalamDPS yang telah ditetapkan Panitia Pilkades, yang dibuktikan dengan:

Ei-i.i.iii---ii--.ii---iDemikian usul Pemilih Tambahan ini Saya sampaikan pada wakl:u yang telah ditentukan dengan

menyertakan bukti administrasi terkait sebagai bahan pemerik!iaan oleh Panitia Pilkades.

:-:--_:_:::_:-:::ì::---:::`:=:::=-==-=:=::: _: ¥

Keterangan :I) coret yang tidak perlu

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA pEml,IHAN KEPAIA I)ESADESAREc/unTANKABUPATEN

DUSUN

: KARAWANG

Format A15

NO.URUTNANA LENGIIAP

JENISKEI.AMIN

TEMPAT, TGl,. LAHIR

STA-TUS(K/TK/J/D)

NOMOR NIK/KTPAIAMAT

KET.

LK PR DUSUN RT RW

I 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :

1 Kades / Penjabat Kades2 Calon Kades No. Unit I3 Calon Kades No. Unit 24dst

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

Karawang, 20 ......

PAVITIA PErmlHAm REPALA DESA ..........................................

RECAmTAm .... „ ........................... KABupATBIT KARAWAnG

Ketua NAMA

Sekretaris NAMABendahara NAMA

Anggota NAMA

AnggotaAnggotaAIlggotaAnggotaAnggotaAnggota

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

Anggota NAMA

Fomat A16

BERITA ACARA

PEN UMUMAN DAFTAR PEM:[I,in TAMBAIIAN

PEMDIIIAN KEPALA DBSA TAIIUN 20 .a ... DESA ...........................

RECAMATAN ........................ RABUPATEN KARAWANG

Pada Hari ini .............. Tanggal ............... Bul€]ì .................. Tahun Dua Ribu .......

bertempat di Kantor Desa ..+ ........,... + ..,,., Kami yar]g bertandatangan di bawah ini Panitia


diketahui oleh Badan Permusyawaratan Desa dan seluruh Ketua RW di Desa ...................

Kecamatan .........,......,,... Kabupaten Karawang, telah melaksanakan Pengumuman Darlar

Pemilih Tambahan pada Pemilihan Kepala Desa ................. Tahun Dua Ribu .......

sebagaimana Daftar Pemilih Tambahan terlampir.

Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan dimaksud, dilaksanakan mulai tanggal ....... + .....

20......s.d................20.....

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebena r-benamya.

Karawang ,......,..,,......... „ 20 ......

Panitia Pemilihan Kepala Desa ...................

Kecamatan ................ Kabupaten Karawang

1. (Nana) (Jabatan dalam Keanggcitaan panitia)

2. (Nama) (Jabatan dalam Keanggotaan panitia)

(.....-,,.............,)

(.............",.......)

Badan Permusyawaratan Desa .........................

Kecamatan ................ Kabu paten Karawang

1. (Nama) (Jabatan dalam Keanggotaan BPD)

Ketua RW ............... Desa ...........................

Kecamatan ................ Kabupaten Karawang

I. (Nana) (KetuaRW ........................ )

2. dst.

(...............-...,...)

(........)

Format A17


KECAMATAN ....................... d KABUPATEN KARAWANG

Sekretariat : Jl

KARAWANG

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAh KEPALA DESA ............KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG

NOMOR : 141.1/Kep ..........- PAN/20 .....

TENTANGDAFTRA PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA .........................

KECAMATAN ....................... „ KABUPATEN KARAWANG

Menimbang

Men8ingat

MenetapkanKESATU

KEDUA

KETIGA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......

a. bahwa dalam ra)igka melaksanakan ketentuan Pasal 24ayat (1) Peraturar Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di KabupatenKarawang, perlu nienetapkan Daftar Pemilih Tetap

b. Bahwa Daftar Peniilih Tetap ditetapkan dengan KeputusanPanitia Pemilihan Kepala Desa;

c. Bahwa berdasark;in pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan KeputusanPanitia Pemilihan Kepala Desa tentang Daftar PemilihTetap pada Pemilihan Kepala Desa ..... „ Kecamatan

...... Kabupat(in Karawang Tahun 20...„.

1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4 Tahun2019 tentang Desa;

2. Peraturan Bupati Karawang Nomor 57 Tahun 2018 tentangTata Cara Pemilih4in Kepala Desa Di Kabupaten Karawangsebagaimana telah diubah dengan Peraturan BupatiKarawang Nomor .... Tahun ..... tentang Perubahan AtasBupati Karawang Nomor 57 Tahun 2018 tentang Tata CaraPemilihan Kepala I)esa Di Kabupaten Karawang.

MEMUTUS;KAN :

Daftar Pemilih Tetap pada Pemilihan Kepala Desa ........ Kecamatan..... Kabupaten Karawang Tahun 20 ....., sebagaimana tercantum

dalam lampiran keputusan ilii.

Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU,dipergunakan sebagai dasai. untuk penentuan jumlah kartu suara,penyampaian undangan I)elaksanaan pemungutan suara danpengecekan pemilih yang ak€m menggunakan hak pilihnya.Keputusan ini mulai berlaku 5ejak tanggal ditetapkan.



DESA.„„,..,......KEC...,....

Ketua,

Tembusan :1. Camat selaku Ketua Tim Peneliti dan Penguji Pilkades Tk F:ecamatan;2. KetuaBPD3.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA I)ESA .............................

KECAMATAN ......................., KABUPATEN KARAWANG

Sekretariat : Jl

KARAWANG

BERITA A,CARARAPAT PENETAPAN DAF`TAR PEMILIH TETAP PADA PEMILIHAN KEPAI,A

DESA .... KECAMATAN ..... KABUPATEN KARAWANG TAHUN 20 ....

Pada Hari ini ....... Tanggal ........ Bulan ........ Tahun ........ bertempat di ....Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ...... KabupatenKarawang telah menyelenggarakan Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap padaPemilihan Kepala Desa ........ Kecamatan ........ Kabupaten Karawang, denganhasil :1. Daftar Pemilih tetap merupakan D€Lftar Pemilih Sementara yang Sudah

Diperbaiki dari Daftar Pemilih Tambah€in;2. Daftar Pemilih Tetap sebagaiman dim€.ksud pada angka 1 ditetapkan dengan

Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Dt!sa;3. Daftar pemilih Tetap sebagaimana dimalrsud pada angka 1, dipergunakan sebagai

dasar untuk:a. penentuan jumlah kartu suara;b. penyampaian undangan pelaksanaan )emungutan suara;danc. pengecekan pemilih yang akan menggunakan hak pilihnya.

Demikian berita acara ini dibuat dengan se .enar-benarnya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............

KECAmATAIN ................ KABupATEIN KARAWAING

1. NAMA

2. NAMA

3. NAMA

4. NAMA

5. NAMA

6. NAMA

7. NAMA

8. NAMA

9. NAMA

10. NAMA

11. NAMA

Ketua

Sekretaris

Bendahara

An88ota

An88Ota

Anggota

Anggota

An88Ota

An88Ota

An88Ota

Anggota

DAFTAR IIADIR

HARITANGGALPUKUL

TEMPATACARA RAPAT PENETAPAN DAFTAR PBMILIH TBTAP

PAPA P BMILIIIAN KEI'AI,A DESA ....KECAmTIÌT ..... KA]3UpATEIV KARAWAHGTAHUN 20 ,...

NO. NAMA JAB`

1

2

3

4

5

6

7

8

9

11

12

13

14

15

16

17

18

19

MengetahuiKetua'

\TAN TANDA TAN GAN

Karawang,PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

KECAMATAN.......

Sekretaris,

I.ampiran : Keputusan Panitia PilkadesNomorTanggal

DAF`TAR PEM[L]H TBTAPDUSUN

NO.URUT NANA LENGKAV

JBNISKELAMIN

TEMPAT, TGL. LAHIR

STA-TUS(K/TK/J/D)

NOMOR NIK/RIPALAMAT

KET.

LK PR DUSUN RT RW

I 2 3 4 5 6 7 8 9

I I J__ulvliAH 11 I I 11 I

Karawang, 20"""

Hengetahui/ uenyetujul :

I Kades / Penjabat Kades2 Calon Kades No. Urut 13 Calon Kades No. Urut 24dst

NANANANANAMA

NAMA

pA»ITIA pEmmN EurAIA DESA ..........................................

KBCAalATAH ................................ KABupAmn KARAVAITG

Ketua NAMA

Sekretaris NAMABendahara NAMA

AnggotaAm88Ota

in88OtaAnggotaAnggotaAnggotaJinggotachggota

NAMA

NAMA

NANA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

NAMA

Format A18

BERITA ACARIPENGUIVIUMAN DAF`TAR PEMILIH TETAP

PEMII,IHAn KEPALA I)ESA TAHu" 2o ..... DESA ...........................

KECAMATAN ........................ KAE(JPATEN KARAWANG

Pada Hari ini ............. Tanggal ............... Bulan .................. Tahun Dua Ribu ...

bertempat di Kantor Desa .,,....,....,,..,...., Kami yang bertandatangan di bawah ini Panitia


diketahui oleh Badan Permusyawaratan Desa dan s(3luruh Ketua RW di Desa ......

Kecamatan ..,.,,..,.,.,,....,., Kabupaten Karawang, tel.ah melaksanakan Pengumuman Daftar

Pemilih Tetap pada Pemilihan Kepala Desa ................. Tahun Dua Ribu .......

sebagaimana Daftar Pemilih Tetap terlampir.

Pengumuman Daftar Pemilih Tetap dimaksud, dilaksanakan mulai tanggal ...

20......s.d................20.....

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benamya.

Karawang,.....................,.20......

Panitia Pemilihan Kepala D€;sa ...................

Kecarnatan ................ Kabui>aten Karawang

I. (Nana) (Jabatan dalam Keanggcitaan panitia)

2, (Nama) (Jabatan dalam Keanggc.taan panitia)

(.......................)

(.......,,......)

Badan Permusyawaratan De§a ..........................

KecQrnatan .....,.. KQbuI)cLten KarQwang

1. (Narna) (Jabatan dalam Keanggc.taan BPD)

Ketua RW ............... Desa ..,........................

Kecamatan ................ Kabu I)aten Karawang

I. (Narna) (KetuaRW ................. „„...)

2. dst.

(...,...............)

( .........,........ ",.. )

PANITIA PEMILIIIAN REPAIA DESADESAKECAJRATANKABUPATEN

plNTu msuK

Format A19

: KARAIVANG

SALINAN DAF`TAR PEMILIH TETAP

NO.UFtuT NAMA LENGKAP

JENISKELAMINALAMAT

LK PR DUSUN RT RW

1 2 3 4 51

23

dstJUMLAH

Karawang, 20 ...,,

PANITIA PILKADES ..........

Ketua,

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP

NO DUSUN PINTu MASUK

PEM'LIH

KET

LAKl-LAKl PEFÈMPUAN JUMLAH

TOTAL

Ka rawang, 20 .....

PANITIA PILKADES ........

Ketua / SekTetaris .)

(NAMA IENGKAP)

Format 81

Karawang,Kepada :

20......

Yth. Ketua Panitia PemilihanKepala Desa .... „I(ecamatan .„„di

Dengan hormat,

Bersama dengan ini, Kami yang bertanda-t.angan di bawah ini :

NAMA

TEMPAT/TGL LAHIR

ALAMAT

mengajukan permohonan untuk menjadi bakal calon Kepala Desa ..„„„„

Kecamatan Kabupaten Karawang dengan berkas persyaratan

administratif sebagaimana terlampir,

Demikian permohonan ini disampaik,in. Atas perhatiannya, Kami ucapkan

terima kasih.

Hormat Kami,

Format 82

DAFTAR PENERIMAAN

BAl(AL CALON I(EPALA DESA ...............................

I(ECAMATAN .................................. KABuPATEN KARAWANG

TAHUN...........

WAKTU PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA HARI'

TANGGAL

TANDA TANGAN

PANITIA

PAS PHOTO

Mama

Tempat/Tgl Lahir :

PekerjaanPendidikan

AlamatTanda Tangan

-....- 20 .....

Dst

Mengetahui,

KETUA PANITIA PILKADES

Karawang, 20 .....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............

Sekretaris,

Format 83


KECAMATAN ....................... a KABUPATEN KARAWANG


TrmA TERIrm.PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ..................

xECAmATAni ....................... KABupATEIN KARAWAnG

Bahwa pada :HARl, TANGGAL

BERTEMPAT DI

yang tersebut dibawah iniNAMA

TEMPAT/TGL.LAHIR

ALAMAT

: Sekretariat Panitia Pilkades

telah mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa Kecamatan

Kabupaten Karawang Tahun ...„„„ dengan menyampaikan surat I)ermohonan menjadi Bakal Calon Kepala Desa

clan berkas persyaratan aamlnlstrasl, seDagal Derlkut :

NO. DAFTAR BERRAS ADA BELUM

1 surat keterangan sebagai warga negara Indonesia;

2 legalisas.I kartu tanda penduduk

3 Legalisasi kartu keluarga

4 surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

5 surat pernyataan memegang teguh dan mengamall:an Pancasila, UuDNegara RI Tahun 1945, mempertahankan dan memeliliara keutuhan NKRl

dan Bhinneka Tunggal lka

6 legalisasi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah :erakhir

7 legalisasi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir

8 surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala D.!sa

9 surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara

10 surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana paling sin,!;kat 5 tahun

11 surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya.

12 surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)

13 surat keterangan berbadan sehat14 Surat keterangan bebas narkoba15 surat keterangan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)

kali masa jabatan

16 surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 kalinasa jabatan

17 surat ijin tertulis bagi bakal calon yang berasal dari PNS, TNl, POLRl atau

Kepala Desa

18 surat ijin tertulis bagi bakal calon yang berstatus sebagai kepala desa

20 surat cuti bagi bakal calon yang bersatatus sebagai perarigkat Desa

21 Daftar R.iwayat Hidup

22 program Kerja (Visi/Misi)

23 surat permohonan menjadi bakal calon kepala Desa

24 Dst...

Karawang,PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

*) lembar untuk bakal calon kepala desa

KECAMATAN .Ketua,

PENERIMAAN BERKAS PERSYARATANCALON KEPALA DESA TAHUN ........

NamaDesaKecanatan

NO' DAFTAR BERKAS ADA BELUM

1 surat keterangan sebagai warga negara Indonesia;

2 legalisasi kartu tanda penduduk

3 Legalisasi kartu keluarga

4 surat pernyataan bert@l(wa kepada Tuhan Yang Maha E:,a;

5 surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUDNegara RI Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRldan Bhinneka Tunggal lka

6 legalisasi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir

7 legalisasi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir

8 surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa

9 surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjam

10 surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana paling sirgkat 5 tahun

11 surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya.

12 surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)

13 surat keterangan berbadan sehat14 Surat keterangan bebas narkoba15 surat keterangan tidak pernah menjabat sebagai Kepal€i Desa selama 3 (tiga)

kali masa jabatan

16 surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 kalimasa jabatan

17 surat ijin tertulis bagi bakal calon yang berasal dart r>NS, TNI, POLRl atau

Kepala Desa

18 surat ijin tertulis bagi bakal calon yang berstatus sebag.-ii kepala desa

20 surat cuti bagi bakal calon yang bersatatus sebagai pertingkat Desa

21 daftar Riwayat Hidup

22 program I(erja (Visi/Misi)

23 surat permohonan menjadi bakal calon kepala desa

24 Dst.

BAKAL CALON KEPALA DESA

*) lembar untuk panitia pemilihan

Karawang, 20 ......PAN]TIA PEMIL]HAN KBPALA DESA

DESA.....................KETUA,

Pas Fhoto4x3

Fomat 84

SURAT PERNYATAAN

BERTAIOwA l{EPADA TUHAN `/ANG MAMA ESA

NAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

TEMPATITANGGAL LAHIR :

ALAMAT

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Sa\,'a Bertakwa Kepada Tuhan YangMaha Esa.

Demikian penyataan ini dibuat dan ditandangani dalam keadaan sehatserta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

20......

Yang Membuat Pernyataan

Materai

SuRAT PERNYAT.RAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALiIAN IPANCAslLA, MELAiesANAiIANUNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLII( INDONESIA TAHUN 1945,

SEIITA MEMPEIITAHANIIAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARAKESATUAN REPUBLII{ INDONESIA DANI BHINNEKA TUNGGAL IKA

NAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

TEMPATITANGGAL LAHIR :

ALAMAT

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya Memegang Teguh DanMehgamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar NegaraRepublik Indonesia Tahun 1945, Serta Mc!mpertahankan Dan MemeliharaKeutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan Bhinneka Tunggal lka

Demikian penyataan ini dibuat dan ditandangani dalam keadaan sehatserta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

20......

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Format 85PANITIA pEMILIIIAm KEPALA DESA .............................

KECAMATAIt ........................ KABUPATERT KARAWAING

Sekretariat : Jl ...........

K A R A u' A N G

NomorPerihal

141.1 / /PAN.Pemenuhan Berkas Persyaratan `th.Administrasi Bakal Calon Kepala DesaMelalui Pelavanan Satu AtaD.

SURAT PENGANTAR

Karawang,Kepada ,

di

KARAWANG.

20.....

Dengan hormat,Bahwa vang tersebut dibawah ini :

NAMA

TEMPATnGL.LAHiR

ALAMAT

telah terdaftar sebagai :

BAKAL CALON KADES

KECAMATAN

bermaksud untuk memenuhi kelenckaDan berkas bakal calon KeDala Desa dalam Pelavanan

+fatuAtao.vaitu:

NO. URAIAN

1.lKET

I


PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESAKECAMATAN.....

Ketua,

Mengetahui,TIM PENELITI DAN FENGUJI

PILKADES TK. KECKetua/Sekretari8/Anggota,

Format 86

PANITIA PEMILIIIAN KEPALflL DESA .............................

KECAMATAni ........................ KABupATERT KARAWAHG

Sekretariat : `Jl .,..................

KARAWANG

KEPUTUSAN PAN[TIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......,,.........,..... „„KECAMATAN ,........................ KABUPATEN KARAWANG

NOMOR : 141.1/Kep ...........- PAN/20..„...TENTANG

BAKAL CALON KEPALA DESA YANG MEMI!NUHI PERSYARATAN ADMINISTRASI

Menimbang

Men8in8at

Memperhatikan

MenetapkanKESATU

KEDUA

KETIGA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ „ ................,

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 38 ayat (1)Peraturan Bupati Ka.awang Nomor 30 Tahun 2019 TentangTata Cara Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Karawang,

perlu menetapkan Ki3putusan Panitia Pemilihan Kepala Desatentang Bakal Calon l(epala Desa yang Memenuhi PersyaratanAdministrasi.1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4 Tahun

2019 tentang Desa;2. Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019 Tentang

Tata Cara Pemilih€Ln Kepala Desa di Kabupaten Karawang

Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa ....Tanggal .„ ... Perihal Hasil Penelitian BerkasPersyaratan Adminisl rasi Bakal Calon Kepala Desa.

MEMUTu5KAN :

Bakal Calon Kepala Desa y,ing memenuhi persyaratan administrasi,dengan daftar sebagaimana :ecantum pada Lampiran keputusan ini.Bakal Ca]on Kepala Desa i;ebagaimana dimaksud diktum KESATU,berhak mengikuti seleksi uji an tertulis dan/atau lisan.Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.



DESA„.............KEC„„....

Ketua,

Tembusan :1. Camat selaku Ketua Tim Peneliti dan Penguji Pilkades Tk Kecamatan;2. KetuaBPD3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa4. Yang Bersangkutan;5. Arsip.

Lampiran Kep` tusan Panitia Pilkades ........ „Nomor : 141.1/Kep .........- PAN/ ..... ::::::

DAF`TAR BAKAI, CALON KEPALA I)ESAYANG MEMENUII[ PERSYA RATAN ADMINISTRASI

KETERANGANNO. NAMA

PANITIA l'EMILIHAN KEPALA DESA ....................

KECAMATAN......Ketua,



sekretariat : LJl

KARAWANG

BERITA ACARAHASIL PENELITIAN BERRAS PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON KEPALA D ESAPada Hari ini . Tanggal , , Bulan ....,. „Tahun

bertempat di ......... „ Kam selaku Panitia Pemi]ihan KepalaDesa .........,.. telah melaksanakan pembahasan h{isil penelitian berkas persyaratanadministrasi Bakal Calon Kepala Desa ......... sesuai ketentuan Peraturan BupatiKarawang Nomor 30 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di KabupatenKarawang.

Dengan hasil penelitian, bahwa yang tersebut di bawah ini :

1. Nama

2. Nam

Alamat

Alamat

3. Dst.

merupakan Bakal Calon Kepala Desa ........... Keicamatan .......... Kabupaten

Karawang yang memenuhi persyaratan administrasl u ntuk kemudian ditetapkan dengan

Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seb€ gaimana mestinya.

Karawang,....PANITIA PEMILIIIAN KEpflLA DESA .....................

KECAMATAIN ............................. KABUPATEIN KARAWAIIG

(-....-................)

(..............)

( ........ _ .-. )

(...............)

(..........)

(.......,,...........,,,,)

(........"...........")

(..........."..."....)

(..-.....,.".........)

HARITANGGALPUKULTEMPATACARA

DAFTAR ri ADIR

RAPAT PEMBAHASAN HASIL PENELITIANBERKAS ]'ERSYARATAN ADMINISTRAS[BAKAL CALON KEPALA DESA.

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

MengetahuiKetua,

Karawang,pAr.ilTIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..........

KECAMATAN.......

Sekretaris,

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESAFormat 87

KECAMATAm ........................ KABupATEIN KARAWAmG

sekretariat : LJl

K A R A ui. A N G

NomorLampiranPerihal

141.1 / /PAN.1 (satu) berkas.Permohonan Pelaksanaan Fasilitasi SeleksiUiian Tertulis /hisan.

Karawang,Kepada :

Yth. Ketua Tim Peneliti dan PengujiPilkades Tingkat KabupatenKarawang.di

^ T, A ,A, ^ ^,r

Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kal)upaten Karawang Nomor 4 Tahun 2019

tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Noinor 30 Tahun 2019 Tentang Tata Cara

Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Karawarig, Keputusan Bupati Karawang Nomor:

141.1/ /20 .... Tanggal ............ Tentang jadwal dan Tahapan pemilihan Kepala Desa

Secara Serentak Gelombang .... Tahun ....... dan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Nomor : .„ ..... 'ranggal ............ Tentang Bakal calon

Kepala Desa yang Memenuhi Persyaratan Administrasi.

Atas dasar tersebut di atas, Kami sampaikan permohonan pelaksanaan fasilitasi

selekei ujian tertulis dan/atau lisan terhadap Bakal Calon Kepala Desa .....

Kecamatan ................... Kabupaten Karawang, sebagaimana daftar bakal calon kepala

desa terlampir


PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESAKECAMATAN......................

Ketua / Sekretaris,

=L . , I ,,,,,,,, „ ,,,, I I , , , I 1 , 1 1 1 L,

Tembusan :1. Ketua Tim Peneliti dan Penguji Pilkades Tingkat Kecamatan ....,........ „ .........2. Ketua BPD ,„ .... „ .,.. „..„,.„ ,.... ~;

3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ........ „..„ ...... „ ..... „;

4. Arsip.

Lampiran Sura t Panitia Pilkades ...............................

Nomor : 141.1/ ............. / ...........

DAF`TAR BAKAL CALON KEPALA DESAFANG AKAN MENonrtTTI sBLEKsl u-IAN TERTul,Is/LlsAN

NO. NAMA KFTERANGAN

PANITIA l'EMILIHAN KEPALA DESA ......

KECAMATAN.........

Ketua,

Fomat 88


KECAMATAnl ......................., KABupATE" KARAWAING

Sekretariat : Jl

KARAWANG

NomorLampiranPerihal

141.1 / /PAN.1 (satu) berkas.Pelaksanaan Seleksi U.iian Tertulis/Lisan.

Karawang,Kepada :

Bahwa berdasarkan Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karawang

Nomor 4 Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019

Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Karawang, Keputusan Bupati

Karawang Nomor: 141.1/ /20 .... Tangi3al.„ ...... „. Tentang Jadwal dan Tahapan

Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Gelomtiang .... Tahun ....... dan Keputusan Panitia

Pemilihan Kepala Desa Nomor : ........... Tanggal „ ....

Tentang Bakal Calon Kepala Desa yang Memenulii Persyaratan Administrasi.

Atas dasar tersebut di atas, Kami menguiidang Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk hadir

pada :

HARI, TANGGAL

PUKUL

TEMPAT

ACARA

KETERANGAN

Pelaksanaan Selelrsi Ujian Tertulis/Lisan bagi Bakal Calon

Kepala Desa yang Memenuhi Persyaratan Administratif.

Mengingat pentin{inya acara dimaksud, agar dapat hadir 30

(tiga puluh) menit sebelum acara dimulai.

Demikian agar maklum.

PANITIA PEMILI[[AN KEPALA DESA

Tembusan :1. Ketua BPD ...„ .... „ .................... ;

2. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ........ „..h ...... „ ..... „;

3. Arsip.

KIZCAMATAN......

Ketua/Sekret;.i.i.;.,.

Format 89


KECAMATAIN ........................ KABUPATEIN KARAWAING

Sekretariat : Jl ...............

K A R A \V A N a

Pada Hari ini

BERITA ACARARAPAT PENETAPAN CALON KE]'ALA DESA

„ Tangga] . . Bu]an ................ Tahun

beltempat di .............., Kaini selaku Panitia Pemilihan KepalaDesa ..... „ ....... telah melaksanakan rapat penetapim calon Kepala Desa dalam rangkamelaksanakan ketentuan Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019 Tentang TataCara Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Karawang, dengan hasil pembahasan sebagaiberikut:

1. Bakal calon Kepala Desa Yang Memenuhi persyariitan Administrasi tersebut di bawahini dinyatakan telah mengikuti seleksi ujian tertulis dan/atau lisan berdasarkan SuratKetua Tim Peneliti dan Penguji Pilkades Tingkat Kabupaten Karawang Nomor : ...Tanggal „„...„ Perihal .„„ ...., dengan hasil seb,.igai berikut:

A. Nana

Alamat

Nilai

8. Nama

Alamat

Nilai

C. Dst,

Dengan mempertimbangkan hasil sebagaimana dimaksud pada angka 1, PanitiaPemilihan Kepala Desa ......... Kecamatan ........ Kabupaten Karawangmenetapkan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, dengan daftarmama sebagai berikut :A. Nana

Alamat

a. Nama

Alamat

C. Dst.

3. Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud p,Ida angka 2, ditetapkan denganKeputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang disertai penentuan nomor urut sesuaiketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipel gunakan sebagaimana mestinya.

Karawang,....PANITIA PBMILIIIAN KE.'ALA DESA .....................

KECAMATAIN ............................. KABupATEn KARAWAIIG

(.........)

(....."..)

3. Dst.

DAFT.AR HADIR

HARITANGGALPUKULTEMPATACARA RAPAT :I?ENBTAPAI\I CALOIV KEPALA DESA

PADA pEmll,IHAii REPAI,A DESA ....KECAMA.TARN ..... KABUPATEIN KARAWAINGTArmN 2io ......

NO. NAMA JAB

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

MengetahuiKetua,

ATAN TANDA TANGAN

Karawang,I'ANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

KECAMATAN.„..„

Sekretaris,

Format Ilo


KECAMATAnl ........................ ]i[ABupATEH KARAWAHG

Sekretariat : Jl

KARAWANG

BERITA A CARAHASIL PENGUNDIAN NOMOR l'RUT CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami I'anitia Pemilihan I(epala Desa ......Kecamatan ............ Kabupaten Karawang, menyatakan Hasil Pengundian NomorUrut Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa ............ yang dilaksanakan

pada hari ....... tanggal ........ jam ....... WIB s.d ..... „WIB bertempat .dengan hasil sebagai berikut :

NO. NAm CAI,oN NOMOR URUT

Demikian Berita Acara ini kami buat unluk menunjang kelancaran PelaksanaanPemilihan Kepala Desa.

PANITIA pEMmHAN REPALA DESA

I.......("".....,......)

2.......(..,..,.......,..)

3.......................(..............,.)

4................,,..,,,(..............,.)

5..............,.(................)

6."....(....,.,.........)

CAI.ON KEpilLI,A DESA

1........,,..,.,........(......,,,..,,...)

2.................,.,,,,(.............,,.)

3........--......,(................)

(....".")

(.........,,.,,..)

(.............,..)

("....""......)

(......,,,.....,.)

(.........,,.,...)

Format 8 1 1


KECAMATAIT ........................, KABUPATEIN KARAWAING

Sekretariat : J1

KARAWANG

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........................KECAMATAN .,....................... rIABupATEN KARAWANG

NOMOR : 141.1/Kep ...........- PAN/ .......

TENTANGCALON KEPALA DESA ...............,..,...,,..,.,... „„ KECAMATAN ........................................

KABUPATEN RARAVIirANG TAHUN .........

Menimbang

Mengingat

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

bahwa untuk melal{sanakan ket;.ri:i.;i...i;'sal 39 Ayat (2)Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di KabupatenKarawang, perlu menetapkan Calon Kepala Desa

...... Kecamitan ............ Kabupaten KarawangTahun 2015.

1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4Tahun 2019 tentang Desa;

2. Peraturan Bupa[i Karawang Nomor 30 Tahun 2019Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa diKabupaten Karawang Tata Cara Pemilihan Kepala Desadi Kabupaten Karawang.

Memperhatikan

MenetapkanKESATU

KEDUA

1. Keputusan Panilia Pemilihan Kepala Desa ......Kecamatan Nomor : 141.1/Kep ........-PAN/ ......... Tanggal ...... Tentang Bakal Calon

Kepala Desa yang Memenuhi PersyaratanAdministrasi;

2. Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa... Tanggal ...... Perihal Rapat

Penetapan Calorii Kepala Desa;

3. Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa... Tanggal ...... Perihal Hasil

Pengundian Nonior Urut Calon Kepala Desa;

MEMUTUSKAN :

Calon Kepala Desa .................... Kecamatan ......

Kabupaten Karaw€ing, dengan daftar nama dan nomorurut sebagaimana tecantum pada Lampiran keputusanini.

Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktumKESATU adalah Calon Kepala Desa yang berhak dipilih

pada Pemilihan K€pala Desa ...„ ..... Kecamatan..................... Kabup€Iten Karawang Tahun ......

KETIGA Keputusan ini mulau berlaku sejak tanggal ditetapkan.


PANITIA PEMILIHAN KEPALADESA....„„..........KEC...........

Ketua,

Tembusan :1. Camat selaku Ketua Tim Peneliti dan Penguji Pilkade!i Tk Kecamatan;2. KetuaBPD3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa.„ .,..,.......,. „...;

4. Yang Bersangkutan;5. Arsip.

Lampiran Kepi itusan Panitia Pilkades ................ „ .......... „.

Nomor : 141.1/Kep ..... „..-PAN/ .......

DAFTAR CAI0N KEPALA DESA ........................xBCAMATAm ....................... KABUpATERT KARAWA"G

TAHUN.............

NO. URUT NAMA KETERANGAN

PANITIA Pl:MILIHAN KEPALA DESA ......

KECAMATAN.................

Ketua,

Format 812

SURAT PENYATAANPAKTA INTEGRITAS CALO.N KEPALA DESA

.___---------.1~,,---------------------------------------...---..-----------------.------------.---

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-m€sing Calon Kepala Desa .....

Kecamatan....,,...........

1, Nomorurut

Nama

Tempat/ TgI Lahir

Alamat

2. Nomorurut

Nama

Tempat/ TgI Lahir

Alamat

3. Dst.

Kabupaten Karawang

Menyatakan bahwa Kami siap dan bersedia :1. menjaga keamanan, ketentraman dan ketertibim masyarakat Desa selama dan setelah

pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;2. tidak akan melakukan praktek politik uang (money po//.t/.c/ atau mempengaruhi

pemilih/calon pemilih dengan cara memberi sejumlah uang atau materi dalam bentuklainnya;

3. bekerja dengan sebaik-baiknya, selurus-lurusnya, dan sejujur-jujurnya sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan tidak membeda-bedakanmasyarakat Desa tertentu apabila terpilih sebagai Kepala Desa;

4. bersedia mewujudkan pelaksanaan penyeleng,;araan pemerintahan Desa yang bersihdan berwibawa serta bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) apabila terpilih sebagaiKepala Desa

5. bersedia bekerja sama dan mendukung progr€m kerja Kepala Desa terpilih atas dasarkepentingan Desa dan masyarakat Desa apabila tidak terpilih sebagai Kepala Desa.

Demikian Berita Acara Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

CALON KEPALA. DESA

Calon Kades No. Urut 1Calon Kades No. I,Jrut 2

MENGRTAHUI :

PANITIA PENELITI DAN PENGUJI P.IINITIA PEMILIIIAN I[EPALA DESAPILKADES TK. KEG ............................

Ketua,

NIP......................-...................

DESA...........'...........Ketua,

Format 813

BERITA ACAIASERAII TERImA SURI,I SUARA

Pada hari ini Tanggal bulan..................Tahun

Dua ribu ....................., kami yang bertanda tarLgan di bawah ini

I. NanaLJabatan......Percetak€mAlamat

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ----------------------------------------------------

11. NanaJabatan : Ketua panitia pemiljihanAlamat : Desa .......,...........,. Kecamatan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ---------.-------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa :

I. PIHAK KESATU menyerahkan Surat Suani sebanyak ............dengan Daftar Pemilih Tetap, ditambah cadangan sebanyakdalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA telah menerima Surat Suara sebanyak .........dengan Daftar Pemilih Tetap, ditambah cadangan sebanyakdalam keadaan balk dari PIHAK KESATU.

lembar sesuai......... 1embar

lembar sesual......... Iembar

3. PIHAK KEDUA akan menggunakan Surat Suara pada Pemilihan Kepala Desa diDesa......Kecamatanjumlah calon sebagai berikut :

NO. NAm CALON1.

2.3.4.

4. Surat Suara cadangan sebanyak ......sebagai cadangan dan antisipasi :a. Surat Suara rusak/cacat/gagal cetak;b. Surat Suara keliru dicoblos; dan

Kabupaten Karawang, dengan

NOMOR URUTNo.1No.2No.3No.4

lembar sebagalmana dimaksud,

c, Hal lain sehingga Surat Suara tidak dariat digunakan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untu k digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PI--TU

Mengetahui :KRTUA TIM PENELITI DAN PENGUJITINexAT KECAMATAli ....................

Format C1

CoNToll BENTUK NOMOR URUT DAN pHol'o CAloN DAI,Ant StJRAT SUARA

1. Contoh Surat Suara (Tampak Depan).

PANITIA PEMILIHAN I(EPAL ` DESA

DESAKECAMATAN , „KABuPATEN KARAWANG

KETU , \`

2. Contoh Surat Suara 2 (dua) Calon (Tampak Belakang).

3. Contoh Surat Suara 3 (tiga) Calon (Tarn?ak Belakang).

4. Contoh Surat Suara 4 (empat) Calon (Tampak Belakang).

JI

5. Contoh Surat Suara 5 (lima) Calon (TarrLpak Belakang).

Format C2

PANITIA PEMILIHAN KEPALA. I)ESA .............................

KECAMATAm ........................ KABupATEIN KARAWAITG

Sekretariat : Jl

KARAWANG

Nomor : 141.1 / /PAN.LampiranPerihal

1 (satu) berkas.UNDANGAN.

Karawang,Kepada :

20.......

Bahwa berdasarkan Keputusan Bupati Kal.awang Nomor: 141.1/Kep. -Huk/20 ....Tanggal .... „ ...... Tentang Pedoman Jadwal dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa SecaraSerentak Gelombang .... di Kabupaten Karawang 'àhun 20 .......

Atas dasar tersebut di atas, Kami mengulidang Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk hadirpada :HARI, TANGGALPUKUL

TEMPATACARACATATAN

PEMUNGUTAN SUARA PILKADES TAHUN 20„ ....

1. Undangan ini agar dibawa yang bersangkutan padawaktu pelaksariaan Pemungutan Suara Pilkades.

2. Tidak boleh di photo copy/digandakan dalam bentukapapun.

Demikian agar mak]um.

PANITIA PEMILII-IAN KEPALA DESA

plNTu mst}KRT/RW

NOMOR DPT

K =CAMATAN ...........

Ketua,

rN 1 - , 1 I , I , I I , , , H , , L ,,-- 1 1 , ,11 1 ,

-----------------------------------------------------><-----------------------------------------------------

TjueA TEEumTelah diterima dengan keadaan balk, Surat Unc.angan Memilih dalam Pemilinan

Kepala Desa (Pilkades) :

Nomor DFT

Pintu Masuk

Panitia/ Petugas lyang menyerahkan) ,

Saksi-saksi,

•.(...................)

20......

Nana PemilihTRT / TF:W

Yang Menerima,

Format C3

PANITIA PEMILIHAN KEPALA ]DESA .............................

KECAMATAIN ........................ "CABUPATBIT KARAWAING

Sekretariat : `Jl ....,..,...,.,.......................,.....

KARAWANG

BBRITA ACARAPENANDATANGANAN SU]RAT SUARA

Pada hari ini,Tahun

tan88albertempat di

dilaksanakan penandatanganan surat suara yarig akan dipergunakan padaPemungutan dan penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ....................Kecamatan ........... Kat)upaten Karawang Tahun ............

Penandatanganan Surat suara dilakukan oleh Sdr selaku KetuaPanitia Pemilihan berdasarkan kewenangannya sesuai dengan ketentuan yangberlaku. Penandatanganan dilakukan dihadapan :mggota Panitia Pemilihan dandisaksikan oleh Tim Peneliti dan Penguji Pilkades Tingkat Kecamatan.

Surat Suara yang ditandatangani sebanyak) sesLial dengan jumlah Pemilih yang

terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPI`) dan tidak termasuk surat suaracadangan,Surat Suara ditandatangani seluruhnya (termasuk S ]rat Suara Cadangan) sebanyak

) dim€isukkan ke dalam Kotak Suaradalam keadaan disegel.

Demikian Berita Acara ini dibuat atas kesepakatan dan ditandatangani bersamadengan penuh tanggung jawab.

PANITIA PEM[LIHAN KEPAIA DESA

(.........,...........)

(,.............."..,.)

(.........,,,,,....)

(......,........".)

(...........,...)

(..-...,..,,.........)

(........"...".....)

(.......................)

(.....-.......".......)

(...............".)

(...................)

TIM PENELITI DAN PBNGUJI PILKADES TINGKAT KECAMATAN

Ketua/Sekretarl8/Anggota,

NO "^ NO |'RUTDAIJ"OPT NOMOR PINTUMASUKALAlutAT H0m AIASA^l TI DAl( M EM BAWAUNDANGJOw

TT0 VAN G BERSAMGKUTAN TTD PANITl^ PEMIllHAN 1TO PETUGAS PORTIR

1 I 3 4 5 6 7 I 9

1

2

3

Dst

Format C5


KECAMATAnl ........................ KABupATEIN KARAWAING

Sekretariat : `J1 ...........................................

KARAWANG

BERITA ACARAPELAKSANAAN KEGIATAN SEBELUM PEMUNGUTAN SUARA

Pada Hari ini ...„ .............. Tanggal .................... Bulan .................. Tahun Dua Ribu

......................, bertempat di ............., Kami selaku panitia pemilihan Kepala Desa....................., sebelum pelaksanaan pemungutem suara, telah melaksanakan

kegiatan:

1. Membuka kotak suara yang dalam keadaan tersei;el/terkunci;2. Mengeluarkan seluruh isi kotak suara yaitu berupa surat suara yang sudah

ditandatangi sebanyak ..,. „ ..,.. (dan surat suara cadangan sebanyak

surat suara

3. Memperlihatkan kepada pemilih, calon dan saksi calon bahwa kotak suara benar-benar telah kosong, menutup kembali, mengunci/menyegelnya danmeletakkannya di tempat yang telah ditentukan.

4. Mendampingi Calon Kepala Desa dalam melakukan pemeriksaan bilik suara dankelengkapan alat pencoblosan.

5. Mendistribusikan surat suara kepada petugas portir/pintu masuk sebanyak :a.

b.

C.

d.

e.

suratsuara, untuk pintumasuksurat suara,

surat suara,surat suara,surat suara,

untuk pintu masuk

untuk pintu masukuntuk pintu masukuntuk pintu masuk

f. Dst.

6. Menyimpan surat suara cadangan di meja paniti€i.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditan(latangani untuk dipergunakansebagaimana mestinya

Karawang,...PANITIA pErm,IHAN KEPAI,A DE£5A ....................,

KECAMATAN ............................. KABUPATEN KARAWANG

( KETUA )

(.........,,.....)

CAION KEPALA D]rsA

(..................)

(.....,........-..,.,,)

4. dst.

3. dst.

SAKSI CAION KEPALA DESA

(........)

(.........,.....,......,.)

PETUGAS PINTU MA$5UK

(.....................,..)

3. Dst.

3. Dst.

PANITIA PBM]LIHAN REPAIA I)BSADrsAKBCAmTANKABUPATEN : KARAWANG

DAFTAR KEHADIRILN PEMILIHPINTU VASUK

NO.NAMA LENGKAP

JENISKELAMIN .\LAMAT HADIRDENGAN HADIRDENGAN

URUTLK PR DUSIN EIT RW

MBMBAWAUNDANCIAN MEMBAW^KTP

I 2 3 4 5 6 71

23

dstJUMLAH

Karawang, 20 ..........

PANITIA PILRADES .....Ketua,

Format C7

SURAT KUASADUDUK DIPANGGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. NanaTempat/Tgl. LahirPekerjaanKewarganegaraanA8amaAlamat

: Indonesia

Selanjutnya disebut PIIIAK KESATU ----------------------------------------------------

11. NanaTempat/Tgl. LahirPekerjaanKewarganegaraanAgamaAlamat

: Indonesia

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA -----------------------------------------------------

PIHAK KESATU dengan PIIIAK KEDUA telah mengadakan kesepakatan sebagaiberikut :

1. PIHAK KESATU memberikan mandat sepennhnya kepada PIHAK KEDUA untukmewakili duduk di panggung yang telah tlisediakan/ditentukan oleh Panitia,apabila PIHAK KESATU berhalangan.

2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KI)SATU mandat sepenuhnya untukmewakili duduk di panggiing yang disedial, an/ditentukan oleh Panitia, apabilaPIHAK KESATU berhalangan.

Demikian SURAT KUASA ini dibuat dalam keadaan sehat rohani danjasmani serta ditandatangani oleh kedua bel€ih pihak dan diketahui oleh KepalaDesa .."

Tanda Tangan PIIIAK KBDUA Tanda Tangan PIIIAK KESATU

Mengetahu] :TIM pEmlHAm KEPAI,A DESA .......................

KECAIVIATAm ............................ in:ABUPATEIN KARAWAING

Fomat C8PANITIA PEMILIIIAN KEPALA DESA .............................

KECAMATAN ........................ IIABUPATEN KARAWANG

Sekretariat : Jl

KARAWANG

BERITA ACARAPENUTUPAN PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini,TahunPemilihan Kepala DesaKarawang.

tanggal Bulantelah dilaksanakan Pemungutan Suara pada

.. Kec€matan ....................... Kabupaten

Bahwa Pemungutan Suara dltutup padajam : .....,,. WIB.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama dengan penuhtanggungjawab.

PANITIA PEMILIIIAN RE}PALA DESA

1......(

2.........(

3......(

4, . .".(

5......(

6. , "..(

1......(

2......(

3....................(

'7...............(

8..........,..,......(

I). ." ...........,.... (

10....................(

L1....................(

CALON KBPALA ]DBSA

)..1.........(

)5........(

1

MENGETrm" :[TIA PENEL[TI DAN PENGUJI PILKADES TK.

REAMATAN............,...........•..........,,,,,,®,,,,,,,,..........,

Format C9

SURAT pERNyA`rAANPELAKSANAAN pEMILIHA]i KEPALA DrsA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing Calon Kepala Desa.................. Kecamatan ....................... K.ibupaten Karawang menyatakan

bahwa :I. pelaksanaan ujian tertulis dan/atau lisan dilaksanakan secara independen

sehingga hasilnya adalah murni dan tidak a{la permasalahan;2. telah memeriksa dan menyetujui penetapalL Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia

Pemilihan Kepala Desa KecamatanKabupaten Karawang menyangkut domisi]i, umur dan persyaratan lalnnyayang sehingga para pemilih yang tercantum dalam Daftar Pemilih Tetap adalahbenar dan tidak ada permasalahan;

3. seluruh calon kepala desa telah memenuhi persyaratan administrasi sesuaiketentuan yang berlaku;

4. pengundian nomor urut dilaksanakan secanl terbuka dan adil.5. Panitia Pelnilihan Kepala Desa, Petugas Pernbantu Panitia dan Panitia Pengiiji

dan Peneliti Pilkades Tingkat Kecamatan dan Kabupaten tidak memihakkepada salah satu calon dan telah melakuk,an tugasnya sesuai ketentuan yangberlaku;

6. pelaksanaan pemungutan suara pilk€des ........................ Kabupaten Karawang rada hari

bertempat dibulan Tahun

Kecamatantanggal

I esa ....................... Kecamatan......... Kabupaten Karawang diselenggarakan secara langsung, umum,

bebas, rahasia, jujur dan adil, serta sesu€ri dengan ketentuan yang berlakusehingga hasilnya dapat diterima;

7. menerima hasil penghitungan suara ya]ig akan dilakukan oleh PanitiaPemilihan Kepala Desa dengan dapat disaks Lkan saksi calon yang ditunjuk.

Demikian Berita Acara Pemyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

CALON KEPALA DESA

1),........,.........(

2)..........(

3) Dst.

MENGETAHU]: :

TIM PENELITI DAN PENGUJIplLmDEs TK. KEc ............................

Ketua,

NIP..........................................

pA),rlTIA PEMILIIIAN KEPAIA DESADEX5A.......................

Ketua,

NO. URUT

NAMA CALON

Format C10

HASIL PEROLEfllAIN SUARACALON KEPALA DESA

NO. PEROLEHAN SuARA JUMLAH

TOTAL J U M LAH

PANITIA PILKADESKETUA,

Format C 11

REKONSII,IASI CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGA)I SUARAIIEmll,IHAm KEPALA DESA ....... „ ................. TAlrum ...............

NO. U- PORTIR plNTu inAsuK

PORTIR PORTIR PORTIR PORTIR PORTIR PORTIR PORTIR PORTIR PORTIR roRTD{ PORT[R PORTIR PORTIR JrtmAH1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AE-

A. Data Peinuih

I.Pemilih dalam salinan DaftarPemilihTetap(DPT)

Lad-laki

Perempuan

Juulah

4.5.Jumlah Pemilih Yang Hndir /HemberilnnSuara

Lakl-lakl

Perempuan

Juuth

JumLah Pemilih Yang Tidck Hadir

Lakl-laki

I IPerempuan

Jumlch

8. I)eta Peneri]man dan Pengg`maan Surat Suara

NO. U- PINTU 1 PINTU 2 I,INTU 3 PINTU 4 PRTU 5 PIHTU 6 PINTU 7 PmTU 8 PINTU 9 PINTU10 PINTU PINTU PmTU JrtnL-AF-

1. Surat Suara yang I)lterima

2. Surat Suara yang Terpakai

3.Surat Suara yang DikembalilEan oleh Pemilihkarenarusakataukelirudicoblos

4. Surat Suara yang TichlE Terpaml

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Name Jabatan

Ketua

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Ang8Ota

An88Ota

An88Ota

Anggota

An8gota

Tanda Tangan

Format C12


KECAMATAni ........................ KABupATEIT KARAWAING

Sekretariat : Jl

K A R A Vr A N G

BERITA ACARAPENGGUNAAN SURAT SUARA TAMBAIIAN

Pada Hari ini,Tahun

Tanggal Bulanbertempat di Desa ..................., telah

digunakan surat suara tambahan di pintu masuk .......... sebanyak) lembar.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditarLdatangani bersama dengan penuhtanggungjawab.

PANITIA PEMILIIIAN KBPALA DESA

1..,,,,(

2..................,.(

3..,........(

4.........,,,,,,(

5..............(

6..,...(

1..-.............(

2............(

7.........(

8...................(

9..................,,(

10....................(.......................)

11..-........,,.....(...,....................)

PETUGAS PINTU MASUK

Format C13

CONTOH StJRAT SUARA SAII DALAII PBNGHITUNGAN SUARA

1. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yangmemuat satu calon.

2. tanda coblos terdapat dalam salah satJi kotak segi empat yang memuatnomor, foto dan mama calon yang telali ditentukan.

3. tanda coblos lebih dari satu tetapi masih di dalam salah satu kotak segiempat yang memuat nomor, foto dan n{ima calon.

4. tanda coblos terdapat pada salah satu I;aris kotak segi empat yangmemuat nomor, toto, dan nana calon.

Format C14

CONTOH SURAT SUARA TIDAK SAII DALAno PENGHITUNGAN SUARA

1. surat suara tidak ditandatangani Ketua Panitia.

PANITIA PEMILIHAN KEPA LA DESA

0ESAKECARATAN ' ,KABUPATEN . KAJIAWANG

KEI UA.

2. terdapat tanda lain selain dari yang telah ditetapkan.

3. tanda lubang bekas coblosan tidak dengan menggunakan alat yang telahdisediakan.

4. tanda coblos terdapat lebih dari satu kotaik segi empat yang memuat nomor,foto dan nana calon.

5. tanda coblos terdapat di luar kotak segi empat yang memuat nomor, foto dannana calon.

6. surat suara rusak/sobek.

7. surat suara tidak dicoblos sama sekali.

Po-t C15


KECAMATAN ........................ );IABUPATEN KARAWANG

Sekretariat : J1 ........

KARAWANG

BERITA ACARA

HASIL PENGHITUNGAN SUARAPADA PEM]LIHAN KEPALA DESA ,.............. KECAMATAN ...,..,,........... KABUPATEN

KARAWANG TAHUN 2(I ,,.,,.

Pada Hari ini ....................... Tanggal „„ ..... I:ulan ................ „Tahun Dua Ribu

...... „ bertempat di ............., Kami selaku panitia pemilihan Kepala Desa...., Kecamatan ....................... Kabupaten Karawang, telah melaksanakan

kegiatan penghitungan suara yang ada di dalam ko.I:ak suara pada Pemilihan KepalaDesa ............... Kecamatan ................... Kabupaten Karawang Tahun 20 ....., denganhasil sebagai berikut:

t `'-` ``hex!, - .--I___-- -6'I.À\;end -E---, :ItH=R9`LFH4_N` §_PB*&RE `t Ill.4

1

........,,,.... ..... SUARADenganhuruf:...........„SUARA

2

..... SUARADenpanhuruf:......,,...............SUARA

Dst.

..........,.... ..... SUARADenganhuruf:............SUARA

Sehubungan dengan hasil sebagaimana dimaksud, Calon Kepala Desa Nomor Urut...... Atas Nana ......................... Merupakan Calon Kepala Desa yang memperoleh

suara terbanyak.Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakansebagaimana mestinya

Karawang ,...................... „ 2.J ....PANITIA PEMILIHAIN REPALA DIX5A .....................

KECAMATAN ............................. KA]3UPATBN KARAWANG

( KETUA )

(................)

4. dst.

SAKS[ CALON KEPALA DBSA

(.......................)

3. Dst.

Format C16

PANITIA PEMILIHAN KEPAL/!L DESA .............................

KECAMATAnr ........................ KABupATEIN KARAWAHG

Sekretariat : Jl

K A R A `V A N G

HASIL PENGHITUNGAN :SUARAPADA PEMILIHAN KEPALA DESA ............... KECAMATAN ...................

KABUPATEN KARAWANG TALHUN 20 ......

ffir# ,'

1

2

Dst.

___ .s>i.t ~A, zRE!ram7.....SUARA

Dengan huruf :

............. SUARA

..... SUARA

Dengan huruf :

..... SUARA

..... SUARA

DenE[an huruf :

..... SUARA

Karawang, 20 .....

PANITIA PILKADES ............

KECAMATAN............

KABU PATEN KARAWANG

Ketua,

PANITIA PEMILIIIAN KEPALA DrsAFo-t C17


Sekretariat : J1

KARAWANG

KEpuTusAN PANITIA pEMILIHAn; KEPALA DESA ...........................KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG

NOMOR ; 141.1/Kep ...........- PAN/ ......

TENTANGCALON KEPALA KEPAI,A DESA TERPILIH

HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA ................. KECAMATAN .....,..,........ KABUPATENKARAWANG TAHUN 20 .............

Menimbang

Men8ingat

Memperhatikan

MenetapkanKESATU

KEDUA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............,

bahwa untuk metal.sanakan ket.;';.;.i.;n Pasal 68 Ayat (1)Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun 2019 TentangTata Cara Pemilihar Kepala Desa di Kabupaten Karawang,perlu menetapkan c;ilon Kepala Desa ....... „„. Kecamatan

....... Kabupat€ n Karawang Tahun 2015.

1. Peraturan Daerali Kabupaten Karawang Nomor 4 Tahun2019 tentang Desii;

2. Peraturan Peraturan Bupati Karawang Nomor 30 Tahun2019 Tentang '`àta Cara Pemilihan Kepala Desa diKabupaten Karawang.

Berita Acara Pani[ia Pemilihan Kepala Desa ..Kecamatan ....,. Kabupaten Karawang tentang HasilPenghitungan Suara pada Pemilihan Kepala Desa .....Kecamatan ......... Kabupaten Karawang Tahun 20 .„Tan88al............20....

MEMUTUSRAN :

Calon Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa... Kecama[an ...... Kabupaten Karawang

Tahun 20 ... Ata`.. Nama

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di

Alamat

Pada TanggalPANITIA PEMILIHAN KEPALADESA..„....„.....KEC........

Ketua,

BERITA ACARAPENETAPAN CALON KEPALA KEPALA DESA TERPILIH

HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA .....,.........., KECAMATi'LN ................. RABUPATEN RARAWANGTAHUN 20 .............

Pada Hari ini .,..,, „„ Tanggal.,.„ ...„ Bulaii ......... „.Tahun

bertempat di ....... „ Kami selaku Panitia Pemilihan Kepa]a Desa ...... „„ telahmelaksanakan pembahasan penetapan Calon Kepala De!;a Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa

...... I(ecamatan ........ „„ Kabupaten Karawang Tahun 20 ...........

Dengan hasil pembahasan, bahwa yang tersebut di bawah ini :Alamat

merupakan Calon Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa...... Kabupaten Karawang Tahun 20 ......

Kecamatan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seb`]gaimana mestinya.

Karawang,........................

PANITIA PEMILIIIAN KEP.ILLA DESA .....................KECAMATAN ............................. KABUPATEN KARAWANG

(...,..,,,.,....)

(.,.,..,,,,,............)

(..,.,,..................)

(.....,..................)

(........................)

( .............. "_,, )

(.,,,......,,,...)

(.........-......)

(............._.,......)

(...............)

(,.......................)

DAFTAR I-I ADIR

HARITANGGALPUKULTEMPATACARA RAPAT PENETAPAN CALON KEPALA KEPALA

DESA TERP:[LIH HAS[L PEMIL[HAN KEPALA DESA.......,....,...KECAMATAN.,,,..,,.........KABUPATEN

KARAWAN.; TAHUN 20 .............

NO. NAMA JAB/I,TAN TANDA TANGAN

I

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

MengetahuiKetua,

Karawang,PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ „

KECAMATAN.......

Sekretaris,

Format D1


KBCAMATAN ........................ KABUPATEN KARAWANG


LAPOENHAslL PEMILIIIAN KEPALA DqrsA TAIIUN 20 .......

DARI

KEPADA

NOMORTANGGALPERIHAL

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................KECAMATAN ....................... KABUPATEN RARAWANGBADAN PERMUSYAWARATAN DESA .......................KECAMATAN ...................... KABUPATEN RARAWANG141.1 / /PAN

2,,....

LAPORAN HASIL FEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN20....

I. DASAR

A. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang r\,omor 4 Tahun 2019 tentang Desa;a. Peraturan Bupati Karawang Nomor 3Ci Tahun 2019 tentang Tata Cara

Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Kariiwang;

C. Keputusan Bupati Karawang Nomor ..... Tanggal Tentang Pedoman Jadwaldan Tahapan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Gelombang ...di Kabupaten Karawang Tahun ..........

I. IiELAKSAmAAN

A. TAHAPAN PERSIAPAN1. Biaya pemilihan Kepala Desa sebes{IT Rp ..................... ( .................... )

dipergunakan untuk pembiayaan sebagaimana tercantum dalamPerencanaan Biaya Pemilihan Kepala Desa yang telah ditentukan.

2. Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DFT) sebanyak ................ (................,.. ) Pemilih yang ditetap]{an melalui mekanisme pen.;tapanDPS, Perbalkan DPS dan Pencatatal:I Daftar Tambaharl sesuai ketentuanperundang-undangan.

8. TAIIAPAN PENCAI.ONAN1. Panitia Pemilihan Kepala Desa melaksanakan pengumuman dan

penerimaan pendaftaran Bakal Cali>n Kepala Desa pada Tanggal ...s/d ............ 20 ..... bertempat di S3kretariat Panitia Pemilihan Kepal.;Desa, dengan jumlah Bakal Calori Kepala Desa sebanyak ........... (

...., ), dengan perincian nana Baka Calon Kepala Desa sebagai berikut:

(3) dst2. Berdasarkan hasil penelitian dan 1:1arifikasi berkas persyaratan bakal

calon Kepala Desa serta seleksi ujifin tertulis, ditetapkan Calon KepalaDesa yang Berhak Dipilih sebanyak ........ ( .............. ) orang calon KepalaDesa yang disertai pengundian n(.nor urut secara terbuka, dengandaftar Calon Kepala Desa sebagal beiikut:(i) Nomor Umt 1(2) Nomor Urut 2(3) dst.

3. Pencetakan suara sebanyakterdiri dari:

( .......... ) surat suara yang

t±; :::::::::. i:::::.::.:; ::::: ::=: 2:gdo,:ss:fa¥:sjLu::¥anDbFT±an4. Pelaksanaan Kampanye dilaksanakan pada Tanggal ............

........... 20 ... secara bertanggungjawab.s/d

C. TAIIAPAN PEMUNGUTAN DAN SUARA

I. Pemungutan Suara dibuka pada pikul 07.00 WIB dan ditutup padapukul 13.00 WIB berdasarkan azas l,mgsung, umum, bebas dan rahasia,dengan perincian:a. Banyaknya Pemilih menurut Dafter Pemilih Tetap (DPT) :

- Laki-laki : .......... orang-Perempuan : .......... orangI Jumlah .... orang

b. Jumlah yang Hadir :Membawa Undangan MemilihMembawa KTPJumlah

Oran80ran80ran8

2. Penghitungan suara dilaksanakan segera setelah penghitungan suarabertempat di TPS dengan cara mcnghitung perolehan suara masing-masing calon Kepala Desa berdasa]kan surat suara yang ada di dalamkotak suara, dengan hasil penghitng.an sebagai berikut :SUARA SAH :

No.Urut Nana Calon

1

Tulis7h'z.``

2

7t''''{Thl'.

dstTt,!itTtlll.

Jumlah Perolehan TuliJSuara Sah untuk Tuti`l

seluruh Calon :

SUARA TIDAK SAIINo. Uralan

Suara Tidak Sah :It'!z'T\|'\

Perolehan Suara Sah: dengan angka•. dengan ha"f

dengan angka•' dengan rfurzJ/

dengan angha•, denganharuf

dengan angkadengan haruf

Jumlal5 dengcin angfoa`> dengan haruf

JUMLAII SUARA SAII dan T[DAK StallNo. Uralan

Jumlah Suara Sah7t''('T\''l

dan Suara Tidak Sah:

Jumlahs dengan angkas dengan hunJf

PENGGUNAAN SURAT SUARA CAD.iINGANNo. Uraian

I.

Ju mlah Su ara TulisCadangan Tulis

Seluruhnya:

2.Jumlah Suara Th'('`.

Cadangan Yang 7tt',.``

Terpakai:

3.Jumlah Su ara Tuli£

Cadangan Yang Tidak "'z'(,Terpakal:

3.

4.

Jumlah Suaradengan angkaciengcm lwruf

dengan angkcLdengan hu"if

: dengan angka: dengan half

Berdasarkan perolehan suara sat calon yang tertera dalam daftartersebut maka Panitia Pemilihan mengumumkan bahwa Calon kepaladesa terpilih adalah yang calon kl3pala desa yang memperoleh suaraterbanyak, yaitu :NanaNomor Urut PencalonanPerolehan Suara

Dari suara yang diperoleh oleh Calon/Para Calon itu tercatat Ada/TidakAda*) yang memperoleh suara terb€myak yang sama lebih dari 1 (satu)orang maka Calon Terpilih dengan wilayah perolehan suara yang lebihluas adalah:NanaNomor Urut PencalonanPerolehan Suara

5. Apabila wilayah perolehan suara titlak dapat ditentukan, Calon Terpilihditentukan dalam pemungutan suara ulang pada Tanggal

sesuai dent;an Berita Acara KesepakatanPemungutan Suara Ulang yang dit€mdatangani Panitia dan Calon YangMemperoleh Suara Terbanyak Yang Sama, yaitua. Nama

Nomor Urut Pencalonanb. Nana

Nomor Urut Pencalonan

D. TAHAPAN PENE'IAPANCalon Kepala Desa yang memperoleh :5uara terbanyak ditetapkan sebagalCalon Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa

.... Kabupaten Karawang Tahun 2019, yaitu:

NanaTempat, Tgl LahirAlanat

yang ditetapkan dengan Keputusan Panilja Pemilihan Kepala Desa.

Kecamatan

11. KESIMPULANSesuai dengan Peraturan Daerah Kabupatd3n Karawang Nomor 4 Tahun 2019tentang Desa dan Peraturan Bupati Karawmg Nomor 30 Tahun 2019 TentangTata Cara Pemilihan Kepala Desa di KaLbupaten KaraLwang, , Panitia PemilihanKepala Desa berpendapat bahwa

1. Pemilihan Kepala Desa telah dilaksanakim :a. Berdasarkan azas Langsung, Umum, Bebas, dan Rahasia;b. Dengan Aman, Tertib, dan Lancar; danc. Telah sesuai dengan tahapan dan prosedur yang berlaku.

2. Calon yang terpilih sebagai Kepala Desa hasil pemilihan ini adalahNomor UrutNama

3. Berdasarkan laporan ini, BPD menyarr paikan Kepala Desa Terpilih kepadaBupati melalui Camat untuk pengei5ahan pengangkatan Kepala Desa

Kecanatan Kabupaten Karawangdengan keputusan Bupati serta melanti]mya sesual ketentuan yang berlaku.

Ill. PENUTUPDemikian jalannya Pemilihan Kepala Desa di Desa ...................... Kecamatan

dengan basil sebagaima]ia terurai di atas, yang dilampiridengan:1. Berita Acara Hasil penghitungan suara2. Keputusan panitia tentang penetapan calon Kepala Desa Terpilih.

Kemudian laporan ini ditandatangani oleh Panitia Pemilihan dengan mengingatsumpahjabatan.

PANITIA PEMILIIIAN KEPAI,A DESA ...........................KBCAMATAH ............................... KABupATEn KARAWAiiG

Ketua

Sekretaris,,

Bendahara.

Anggota

Anggota

Anggota

An88Ota

An88Ota

Anggota

Anggota

Anggotal

1+....'

2+....'

3...".

4....".................

5. ' . ' ..............

6 ...'

7.......................

8.............

9.....

10...........

11......

Format D2

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA®,,,,,,,,®,®

Jl.........,..,.............Kecamatan.........................

Kjfi,RAWANG


Tembi]san :Arsip

141.1 / / BPD.Biasa1 (satu) berkas.Laporan Calon Kepala Desa Terpiliht

Karawang,Kepada :

Yth. Bupati KarawangMelalui :Camatdi

KARAWANG

20 ..I...

Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor ....Tahun ...,..,.. tentang Desa, Peraturan Eupati Karawang Nomor ..... Tahun .....tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Karawang, KeputusanBupati Karawang Nomor: 141.1/Kep .....- Huk/20 ...... Tanggal ............ Tentang

/adwal dan Tahapan Pemilihan Kepal:I Desa Secara Serentak Geloribang ..,... diKabupaten Karawang Tahun .......... tlan Laporan Panitia Pilkades ....Kecamatan ......... „ Kabupaten Karawang Nomor : ....... Tanggal 2019 tentangHasil Pemilihan Kepala Desa Tahun 20 .....

Atas dasar tersebut di atas, Kami sampaikan Laporan Calon Kepala DesaTerpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa .......... Kecamatan .......... KabupatenKarawang Tahun 20 ..., yaitu :NanaTempat, Tangga] LahirAlamatsebagai Calon Kepala Desa Terpilih Has I Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan

...... Kabupaten karawang Tahun 20 .....Untuk melengkapi laporan seb4igaimana dimaksud, bersama dengan ini

kami lampirkan :I. Berita Acara Hasil penghitungan suara (Format c15)2. Keputusan Panitia tentang Calon I..epala Desa Terpilih (Format C17); dan3. Laporan Panitia Pilkades tentang lasil Pemilihan Kepala Desa Tahun 20„.„.

(Format D1)Demil(lan Laporan Calon Kepala Desa Terpilih ini Kami sampaikan.

Selanjutnya Kami mohon kepada Bupati Karawang untuk menetapkanPengesahan dan Pengangkatan Kepala Desa berdasarkan peraturan perundang-undangan.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) .......KECAMATAN.......

Ketua'

Documents

BUPATI KARAWANG · 2020. 6. 2. · Kepala Desa hasil Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak. (4) Pengesahan dan pengangkatan penjabat Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)