Bunea Elena

I. INTRODUCERE

Hernia este o afectiune foarte frecventa in patologia chirurgicala , fiind situata

imediat dupa apendicita ; predomina la barbati in raport de 3-5:1 cu femeile. In statisticile Ministerului Sanatatii pe anul 2004 , cifra herniilor operate este de

34.000 ; in chirurgia generala la noi in tara operatiile executate pentru hernie ocupa locul

al II-lea dupa apendicetomie si reprezinta 6,1 % din totalul de interventii chirurgicale . Din acest punct de vedere , hernia constituie o problema sociala , cu repercusiuni

asupra totalului zilelor de incapacitate de munca , asupra bugetului de asigurari sociale

bineinteles asupra productiei . Frecventa variaza de asemenea si cu varsta , hernia fiind frecventa in primii ani de

viata , descreste in copilarie si adolescenta , creste din nou la maturitate , la varsta

mijlocie si mai ales la batrani si descreste la varste foarte inaintate . Herniile inghinale sunt cele mai frecvente hernii , reprezentand peste 90% din

totalul herniilor ; predomina la barbatei si sunt mai frecvente in partea dreapta .La sexul

masculin intalnim 25 – 30 de hernia inghinale la o hernie virala . De mentionat frecventa

in dreapta a herniei inghinale dupa apendicetomie ; este inciriminat traumatismul

peretelui si sectiunea nervului abdomino-genital sau a unui ram care genereaza atrofia

musculaturii pe partea respectiva in regiunea inghinala .

5

II. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A CAVITATII ABDOMINALE

1. Anatomia cavitatii abdominale, a peretelui abdominal

Cavitatea abdominala constituie un spatiu localizat in partea mijlocie si inferioara a trunchiului. Acest spatiu, cu o forma cilindrica, neregulata, ovoid si turtit pe directia inainte-inapoi, este delimitat astfel:

In partea superioara de muschiul diafragm, care separa cavitatea abdominala de cea toracica; acesta este un perete mobil, care urca si coboara cu miscarile respiratorii;

In partea inferioara este inchisa de un perete mobil si musculos reprezentat prin diafragma pelvina, constituita din muschii perineali; peretele posterior nu este mobil si e reprezentat de coloana vertebrala pe mijloc si de muschii spatelui pe de o parte si alta a coloanei, iar peretele anterior si lateral este marginit de fiecare parte prin 4 muschi formand peretele musculo-aponevrotic al cavitatii abdominale. In ansamblu, cavitatea abdominala are forma unei palnii cu deschiderea mare orientata in sus si cu cea mica orientata in jos. Aceasta cavitate este impartita prin anumite formatiuni anatomice in trei zone:

Etajul supramezocolic

Etajul submezocolic

Etajul pelvin De fapt, prin cavitatea abdominala si cavitatea pelvina se intelege spatiul cuprins intre peretii osteomusculari ai abdomenului si pelvisului, ceea ce-i determina pe unii anatomisti sa o numeasca cavitate abdomino-pelvina, cuprinsa superior intre muschiul diafragm si inferior de diafragma pelvina. Cavitatea abdominala adaposteste importante organe( digestive si genito-urinare), artere, vene si vase limfatice. Interiorul acestei cavitati este invelit de o foita, o membrana seroasa numita peritoneu, care totodata, imbraca si inconjoara diferita organe digestive. Peretii abdominali musculari ai acestei cavitati prezinta numeroase puncte sau zone slabe, prin care, in anumite conditii se pot exterioriza sub piele diferite organe din interiorul cavitatii ( mai ales intestinal subtire sau epiplonul ), producand hernia.

6

Asemenea zone sunt: canalul inghinal, inelul femural, inelul ombilical, linia alba, canalul obturator, orificiile diafragmatice, planseul pelvian, zona lombara din peretele abdominal posterior, dar cele mai frecvente hernii se produc prin zonele si punctele slabe din peretele abdominal anterior.

Musculatura peretelui abdominal anterior este dispusa in trei paturi musculare primitive, intr-un strat muscular extern. Unul mijlociu si altul intern, fiecare strat avand o orientare caracteristica. Muschii abdomenului sunt lati si participa la formarea peretilor laterali I si II ai abdomenului, intinzandu-se intre baza toracelui si marginea superioara a bazinului.

Stratul extern este format din oblicul extern si continua directia fibrelor intercostalilor externi;

Stratul mijlociu este format din oblicul intern si continua directia intercostalilor interni. Intre cele doua foite de dedublare a aponevrozei sale anterioare este cuprins muschiul drept abdominal cu fibre verticale, dublat in partea inferioara a muschiului piramidal.

Stratul intern este format din transversul abdomenului si patratul lombelor. Acestea din urma completeaza spatiul dintre ultima coasta si creasta iliaca si participa la formarea peretelui posterior al abdomenului.

CANALUL INGHINAL

Canalul inghinal este un traiect intre straturile musculo-aponevrotice ale regiunii inghinale a peretelui ventral abdominal care lasa sa treaca la barbat cordonul spermatic si la femeie ligamentul rotund.

7

Traiectul sau este oblic indreptat in jos, inainte si inauntru, paralel cu arcada femurala si situat pe linia ce uneste un punct situate la 1-1,5 cm de spina iliaca antero-superioara cu spina pubisului; masoara 4 cm la barbate si 4,5 cm la femeie. Canalul inghinal este format din patru pereti:

Ventral ( anterior )

Dorsal ( posterior )

Caudal ( inferior )

Cranial ( superior )

Si doua orificii: - orificiul profund ( intern )- orificiul superficial ( extern )

Orificiul profund se gaseste situate la 1-2 cm cranial de jumatatea arcadei femurale ( putin medial ).

PERETELE VENTRAL

Este constituit lateral de cei trei muschi ai abdomenului ( oblicul extern, oblicul intern si transversal ), iar medial doar de aponevroza oblicului extern. Se termina medial prin pilierii tendinosi ( interni si externi ) care delimiteaza orificiul superficial al canalului inghinal pe unde ies formatiunile anatomice ce strabat canalul inghinal.

PERETELE DORSAL

Privit dinspre fata peritoneala prezinta trei zone delimitate de trei denivelari ca trei coarde formate din uraca pe linia mediana, cordonul fibros al arterei ombilicale mai inafara si crosa arterei epigastrice cel mai lateral. Aceste formatiuni anatomice delimiteaza pe peretele peritoneal dorsal, trei gropite( fasete ):

faseta inghinala interna ( limitata de uraca si cordonul arterei ombilicale );

faseta inghinala mijlocie ( intre artera ombilicala si crosa arterei epigastrice );

faseta inghinala externa ( situate lateral de artera epigastrica ).

In zona mediala a peretelui dorsal, peritoneul este intarit de urmatoarele formatiuni fibroase sau tendinoase situate in planuri suprapuse dinainte-inapoi.

8

Pelierul dorsal al orificiului dorsal al canalului inghinal, ligamentul Calles format din expansiunea aponevrotica a oblicului extern de partea opusa;

Tendonul conjunct ( unirea tendoanelor de insertie a muschiului oblic intern si transvers );

Ligamentul Henle si marginea externa a muschiului drept abdominal;

Fascia transversalis, cea mai profunda, care dubleaza peritoneul Reiese ca faseta interna inghinala, este puternic intarita, herniile inghinale interne sau oblice interne fiind exceptionale.

In zona mijlocie a peretelui dorsal, fascia transversalis este singura formatiune ce inveleste si intareste peritoneul. Portiunea din aceasta zona a fasetei inghinale mijlocii cuprinsa intre tendonul conjunct ( medial ), ligamentul Hesselbach ( lateral ) si bandeleta iliopubiana ( caudal ) formeaza zona sau punctual slab al peretelui dorsal al canalului inghinal; este locul de electie pe unde se formeaza herniile inghinale directe. In zona laterala a peretelui dorsal, in afara crosei arterei epigastrice, peritoneul este dublat de fascia transversalis, intarita la randul ei de ligamentul Hesselbach, care limiteaza si mareste caudal orificiul profund al canalului inghinal limitat lateral de fascia iliaca. La nivelul fasetei inghinale externe, prin orificiul profund al canalului onghinal se formeaza herniile inghinale oblice externe, al caror sac si continut coboara in canal, inauntrul tunicii fibroase a cordonului format din evaginarea in jurul cordonului, a fasciei transversalis. In concluzie, zona de formare a herniilor inghinale ( zona herniara ) este situata la nivelul peretelui dorsal al canalului inghinal, care prezinta doua puncte slabe: la nivelul faselor mijlocii si la nivelul orificiului profund al canalului inghinal ( faseta externa ).

PERETELE CAUDAL

Acesta are forma de jgheab si este format din arcada femurala, intarita dorsal de ligamentul ilio-pubian.

PERETELE CRANIAL

Este format in portiunea laterala de fascicule musculare terminale ale muschiului oblic intern si transvers, iar in portiunea mediala de interstitial dintre muschiul oblic extern si intern.

2. Fiziologia cavitatii abdominale

9

Cavitatea abdomino-pelvina contine organe importante care sunt supuse unei forte, unei presiuni positive, numite presiune abdominala. Presiunea face ca organele sa iasa afara din interiorul cavitatii, dar i se opune presa musculara abdominala formata:

Anterior din chinga muschilor abdominali

Superior din muschiul diafragm

Posterior din peretele muscular intarit de axul osos al coloanei toraco- lombare.

Presa abdominala se datoreaza muschilor abdominali, care sunt asezati in mai multe planuri distincte, cu o contra din partea diafragmelor abdominala si pelvina, iar contractia lor formeaza o centura contractila care, pe de o parte contribuie la fixarea organelor din interiorul cavitatii abdomino-pelvine, comprimandu-le, iar pe de alta parte , mareste rezistenta peretelui abdominal. Acest perete prezinta, dupa cum am aratat puncte si zone slabe prin care organelle din cavitatea abdominala ar putea migra spre exterior sub piele. Cand tonicitatea si forta muschilor scad, valoarea lor functionala este diminuata si rezistenta peretelui abdominal micsorata, favorizand iesirea organelor din cavitate prin locurile slabe ale peretelui. Aceasta forta intraabdominala invinge rezistenta zonelor slabe si prin ele ies organele abdominale ( intestine si epiplon cel mai frecvent ). Presiunea exercitata asupra viscerelor in cavitatea abdomino-pelvina pe care le comprima, intervine in toate actele fiziologice ce necesita o contractie a unor rezervoare in vederea evacuarii lor, ca de exemplu in cazul mictiunilor, defecatiei sau nasterii. In conditii fiziologice, cele doua forte contrare – presiunea intraabdominala si presa abdominala – se gasesc intr-un echilibru dinamic. Orice cauza care influenteaza una din aceste forte, cu atat mai mult pe amandoua, predispune la aparitia herniilor. La cresterea presiunii intraabdominale contribuie mai multi factori:

Presiunea atmosferica care comprima peretele musculo-aponevrotic

Presiunea statica a viscerelotr abdominale

Presiunea variabila a organelor cavitare abdominale data de gradul de umplere a acestor organe din abdomen si pelvis

Pozitia bipeda a corpului omenesc

Tonusul muschilor peretelui antero-lateral al abdomenului ( in special in cazul bronsitelor, a constipatiilor cornice si al tulburarilor de mictiune )

Jocul tractiune-relaxare a muschiului diafragm si a diafragmei pelvine.

10

Multitudinea acestor factori care contribuie la cresterea presiunii intraabdominale fac ca aceasta presiune sa nu fie constanta la acelasi individ, putudandu-se constata o diferenta abdomino-pelvina, intre muschiul diafragm si diafragma pelvina, care creste de sus in jos, avand consecinte asupra pozitiilor si functiilor viscerelor adominale. Starea de troficitate a muschilor abdominali, tonusul acestora, sunt factori care se opun presiunii intraabdominale, fiind legati de troficitatea generala a organismului. Imbatranirea, bolile cornice, obezitatea scad troficitatea muschilor si , in special, al celor abdominali, favorizand aparitia herniilor abdominale in punctele slabe ale abdomenului, in sparturile normale ale peretelui sau la intersectiile musculare. Factorii locali care duc la aparitia bolii sunt reprezentati de cresterea presiunii abdominale din diferite cauze.

III. INGRIJIREA PACIENTILOR CU HERNIE INGHINALA

11

a. DEFINITIE

Hernia este caracterizata prin exteriorizarea spontana, partiala sau totala, temporara sau permanenta a unui organ din cavitatea peritoneala sau a invelisului sau printr-un punct sau zona mai slaba a peretelui abdominal, previzibila anatomic, ale carei stari de deficienta morfologica si functionala se pot agrava in afara oricarui traumatism printr-o predispozitie speciala, congenitala sau castigata. Hernia inghinala este o boala frecventa, intalnita mai ales la barbati, caracterizata prin iesirea partiala sau totala a unui organ printr-un orificiu al canalului inghinal sub tegumentele intacte.

b. ETIOLOGIE SI PATOLOGIE

Factori predispozanti:

Ereditatea

Conditiile de alimentatie

Conditiile de mediu si munca ( munca fizica grea )

Starea tonusului muscular a peretelui abdominal – pelvin ( hipotoniile musculare )

Factorii favorizanti sunt reprezentati de eforturile mici, repetate din bronsitele cronice, stricturile sau eforturile de mictiune ale bolnavilor, obezitatea si sarcinile repetate. Factorul determinant esential este efortul depus de majoritatea bolnavilor in perioada activa a vietii, care rupe echilibrul dinamic dintre presiunea intraabdominala, care are tendinta de a impinge viscerele mobile in afara, si rezistenta peretelui abdominal, care se opune acestei tendinte continue. Acest efort poate fi mic si brutal ( muncitori in forta ) sau mai mic si repetat si realizeaza aparitia herniei in punctele si zonele de rezistenta mica a peretelui abdomino – pelvin numite puncte sau zone herniare.

Presiunea intraabdominala

Este determinata si variaza cu presiunea atmosferica, presiunea statica si dinamica a viscerelor abdominale, cu pozitia corpului si cu tonusul peretelui abdomino – pelvin; presiunea creste in cazul modificarilor continutului cavitatii abdominale ( tumoare, ascita,

12

sarcina ) si in efortul de tuse, defecatie, mictiune, exercitandu-se in mod deosebit in etajul abdominal inferior. Rezistenta peretelui abdomino – pelvin care se opune si echilibreaza dinamic presiunea abdominala, conditionata de troficitatea musculaturii si de tonusul muscular, poate fi diminuata de echilibrul fiziologic rupt in cazul bolilor cronice deprotunizante, al insuficientei tiroidiene, al sarcinilor repetate. Mecanismul de producere al herniei este diferit la hernia congenitala fata de hernia castigata. In hernia congenitala punctul sau zona slaba este consecinta unei opriri a dezvoltarii parietale; sacul si traiectul sunt preformate, iar viscerele se angajeaza in tendinta lor de a parasi cavitatea abdominala cu ocazia unui efort ( hernie inghinala oblica externa, prin persistenta canalului peritoneo – vaginal ). In hernia castigata, viscerele se exteriorizeaza la nivelul unui punct sau zone slabe a peretelui, urmand de cele mai multe ori traiectul unui pedicul vasculo – nervos sau al unui organ ( orificiu crural, canal inghinal ). Sub influenta hipertensiunii abdominale, viscerele ( cel mai frecvent intestinul si epiplonul ) disociaza diferite planuri parietale, sacul herniar peritoneal formandu-se prin distensie si evaginare progresiva, acesta fiind mecanismul de formare al herniilor de slabiciune.

c. TABLOU CLINIC

a. Semne functionale generale:

Jena epigastrica discreta Uneori greturi ( tractiuni de mezoceri ) Tulburari de tranzit, predominand constipatia Tulburari de mictiune

b. Semne functionale locale:

Apar la mers, ortostatism prelungit, efort. Se caracterizeaza prin:

Senzatie de greutate Tractiune Uneori jena dureroasa locala

Herniile cu gatul foarte ingust sau herniile mici prin distensie pot fi dureroase. Herniile foarte voluminoase, cu orificiul herniar foarte larg, sunt de cele mai multe ori foarte bine tolerate.

c. Semne fizice:

13

Bolnavul este examinat initial in:

Ortostatism Repaus Dupa un efort ( tuse, mers ) care face sa apara ( sau sa se mareasca ) o hernie

spontan redusa prin decubit.

La inspectie “tumora herniara” poate fi:

Rotunda Alungita Piriforma Multilobata

La palpare apreciem consistenta care in functie de continut poate fi:

Elastica-renitenta ( intestin ) Moale, neregulata ( epiplon ) Uneori sensibila ( mezoce )

Examenul bolnavului culcat pune in evidenta:

Reductibilitatea herniei: prin presiune blanda progresiva incepand de la fundul sacului se reintroduce continutul in cavitatea abdominala ( manevra taxis )

Reaparitia herniei la efort de tuse si expansiunea in efort continuu este un semn clasic

Natura continutului poate fi apreciata in cursul acestor manevre Sonoritatea la percutie si garguimentul ( zgomotul hidroaeric la manevra taxis )

tradeaza existenta intestinului subtire, enterocel

14

Senzatia de masa pastoasa neregulata, mata la percutie, uneori cu fremiscent in momentul reducerii, tradeaza epiplonul.

Pentru aprecierea starii musculaturii si a peretilor traiectului parietal abdominal al herniei, structurii si dimensiunilor orificiilor herniare, se introduce degetul prin orificiul superficial de-a lungul traiectului pana la orificiul profund. Palparea digitala a canalului inghinal dupa reducerea herniei pune in evidenta orificiul profund, artera epigastrica si poate astfel diferentia ( punand bolnavul sa faca effort ) cele doua tipuri de hernie ce se refac prin fasete diferite.

4. EXAMENE PARACLINICE

Teste screening

1. Hemograma:

Normala in herniile necomplicate Hemoconcentratie in hernia inghinala strangulata VSH – normal Glicemie Radioscopie cardio-pulmonara.

2. Uree sanguina:

Normala in heniile necomplicate Crescuta in hernia inghinala strangulata.

Examene radiologice

Radiografia abdominala simpla in ortostatism evidentiaza imagini hidroaerice. In herniile strangulate sunt obligatorii:

Tranzit baritat Irigografie si irigoscopie Cistografie si cistoscopie

15

Sunt necesare de efectuat doar in cazul herniilor voluminoase pentru a aprecia natura continutului.

d. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia este variabila, dar in niciun caz spre vindecare. Evolutia herniei este in general lenta si progresiva, volumul sau marindu-se cu timpul. Poate fi suportata ani de zile,mai ales cand continutul sau nu este reprezentat de intestin.

e. COMPLICATII

Herniile strangulate

Strangularea reprezinta complicatia cea mai grava si mai frecventa a herniilor. Ea determina necroza ischemica a continutului herniei. Apare mai frecvent la femei pentru ca herniile femurale si ombilicale se stranguleaza des. Strangularea apare de obicei in herniile de dimensiuni mici cu margini fibroase.

f. DIAGNOSTIC

Diagnostic clinic

Brusc, de obicei dupa efort, hernia devine dureroasa si nu se mai reduce. Concomitent, bolnavul prezinta greata, varsaturi alimentare si colici abdominale. Se remarca oprirea tranzitului intestinal pentru materiile fecale si gaze, treptat apare balonare abdominala. La examenul obiectiv se constata ca hernia este renitenta in tensiune, dureroasa, nereductibila, mata, fara pulsiune la tuse. Sensibilitatea maxima a herniei este la nivelul

16

gatului sacului herniar. Abdomenul este suplu, dar se constata semne obiective de ocluzie intestinala: meteorism, hiperstatica, clapotaj, anse destinse. In cazurile examinate tardiv, putem avea un tablou clinic de ocluzie –peritonita ( in cazul de perforatie a ansei strangulate ). Foarte rar se constata la examenul scaunului existenta unui flegmon piostercoral. El apare datorita izolarii ansei intestinale strangulate de marea cavitate abdominala la nivelul gatului sacului herniar. Ansa strangulata se sfaceleaza, iar lichidul sacului herniar devine purulent, concomitent aparand reactie inflamatorie perisaculara importanta. Local gasim toate semnele unei inflamatii acute care evolueaza spre sfacelarea tegumentelor si instalarea unei fistule stercorale.

Diagnostic paraclinic

a.Examenele de laborator pot arata:

Hemoconcentratie Cresterea ureei la bolnavii care au varsat mult si se prezinta tardiv la

medic.

b.Radiografia abdominala simpla in ortostatism ( examen obligatoriu ) evidentiaza imagini hidroaerice tipice ( cuiburi de randunica ).

Diagnostic pozitiv

In cazul herniei inghinale necomplicat diagnosticul se pune pe examenul clinic local bine efectuat si examenul radiologic care evidentiaza:

Tumora herniara Reductibilitatea herniei: prin presiune blanda , si incepand de la fundul sacului, se

reintroduce continutul herniei in cavitatea abdominala ( manevra taxis ) Reaparitia herniei la efort, tuse si expansiunea ei la efort Natura continutului Sonoritatea la percutie si garguimentul la manevra taxis Senzatia de masa pastoasa neregulata, mata la percutie, uneori frenisment

In cazul herniei strangulate diagnosticul se pune pe examenul clinic local care arata:

17

Renitenta herniei, tensiunea dureroasa Nereductibilitate Absenta pulsiunii la tuse

Semne de ocluzie: Meteorism Hiperperistaltica Elapotaj Anse destinse

Examenele paraclinice arata: Hemoconcentratie Cresterea ureei sanguine Imagini hidroaerice pe radiografia abdominala simpla

In cazul herniei ireductibile diagnosticul se pune pe:

Aspectul voluminous al herniei Nereductibilitatea ei

Diagnosticul diferential

Desi, in general, diagnosticul de hernie inghinala nu pune probleme, sunt situatii in care trebuie sa diferentiem hernia de o serie de tumefactii cu aproximativ aceeasi localizare, cum ar fi:

HIDROCELUL este o acumulare de lichid in vaginala testiculara si se manifesta printr-o formatiune tumorala localizata la nivelul scrotului, dar care este reductibila, contine lichid si apare translucida la transluminatie.

VARICOCELUL este constituit printr-o dilatatie varicoasa a venelor cordonului spermatic. Este o formatiune benigna. Senzatia palpatorie este particulara unui pachet de intestine de pasare sau rame.

LIPOMUL LABIL este o formatiune tumorala situata la nivelul unei labii, bine delimitate, dura, nereductibila, determinate de acumularea de grasime.

Tumorile testiculare si de cordon spermatic.

8. TRATAMENT

18

Tratamentul cuprinde trei aspecte:a. profilacticb. curativc. al complicatiilor

a.Tratament profilactic

Profilaxia herniilor consta in tonifierea musculaturii abdominale prin exercitii fizice precum:

Mersul pe jos, drumetia, unele sporturi, cum ar fi calaria, scrima, gimnastica si, mai ales, inotul;

Tratament balnear in statiuni ca: Predeal, Paltinis, Covasna, Govora; Hidroterapie in statiuni ca: Felix, Eforie Nord; Evitarea si tratarea complicatiilor; Evitarea si tratarea tulburarilor de mictiune; Climatoterapie in cazul slabirii accentuate pentru refacerea rapida in greutate si a

fortei fizice; Tratarea obezitatii prin regim alimentar corespunzator si o activitate fizica

educative; Tratarea bronsitelor cronice in statiuni ca: Govora, Cheia, Lacul Rosu, Caciulata,

Slanic Moldova; Evitarea eforturilor fizice mari.

Cu toata diversitatea procedeelor medicale si balneo – fizico – terapice folosite in tratarea si prevenirea herniilor, tratamentul chirurgical ramane cea mai radicala forma de tratament si, odata diagnosticata, trebuie operata indifferent de marimea, simptomatologia sau regiunea in care s-a dezvoltat.

b. Tratament curativ Tratamentul curativ este numai chirurgical. Dupa cum se refac planurile aponevrotice ale canalului inghinal si dupa raportul acestor planuri cu cordonul spermatic ( la barbate ) deosebim:

Procedee anatomice Procedee prefuniculare Procedee retrofuniculare

In cazurile cu orificii foarte largi si aplazii ale peretelui abdominal se pot utiliza plastiile cu siret de piele dezepidermizata, plastia cu fascia lata cu piele dezepidermizata sau cu proteze ( plase din materiale plastice, tantal, nylon ). Cura herniilor la femeie – se

19

poate desfiinta canalul inghinal ( cu sau fara rezectia ligamentului rotund ) si solidariza planurile musculo – aponevrotice, rezultatele fiind mai bune. Bolnavul operat trebuie sa evite orice efort fizic 6 luni si orice efort mare in permanenta.

c. Tratamentul complicatiilor

Hernia strangulata trebuie considerata o urgenta chirurgicala absoluta care se va opera la prezentare sau imediat dupa corectarea disfunctiilor vitale majore. Daca, dupa suprimarea cauzei strangularii, ansa prezinta leziuni certe de necroza se impune rezectia ei in zona sanatoasa ( enterectomie ). Daca hernia strangulata realizeaza o ocluzie intestinala se impune un tratament adecvat pre-, intra- si postoperator.

IV. INGRIJIRI PRE SI POSTOPERATORII

20

PREGATIREA PREOPERATORIE

Actul operator constituie pentru bolnavii spitalizati un eveniment deosebit fata de care manifesta teama si ingrijorare. Asistenta medicala, fiind in contact permanent cu bolnavii, este datoare sa participe la pregatirea pentru operatie respectand recomandarile facute de catre medic, incurajandu-i si castigandu-le increderea. O buna pregatire preoperatorie preintampina diferite accidente ce ar putea surveni in timpul operatiei sau imediat dupa operatie. Pregatirea preoperatorie a bolnavilor are mai multe etape:

Pregatirea preoperatorie generala Pregatirea preoperatorie locala Pregatirea preoperatorie speciala

In pregatirea preoperatorie speciala :

Dezbraca hainele bolnavului cu grija pentru a nu traumatiza bolnavul si pentru a nu-i accentua durerile sau i se vor taia hainele;

La indicatia medicului, o asistenta medicala va executa golirea, spalarea gastrica, golirea vezicii urinare cu sonda Demeure; la femeie, in caz de interventie pe micul bazin, bolnavul va fi atentionat pentru mictiune voluntara;

Protezele dentare mobile vor fi scoase, invelite intr-o bucata de tifon si vor fi puse in noptiera bolnavului, iar bijuteriile vor fi predate familiei sau administratiei spitalului cu process verbal;

La indicatia medicului anestezist, asistenta medicala va respecta doza si ora injectarii medicatiei preanestezice, va administra un hipnotic Opium, cu Morfina, un barbituric tip Fenobarbital si un vagolitic Atropina.

INGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE BOLNAVILOR

21

Ingrijirile postoperatorii incep imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda in functie de natura interventiei, de complicatiile care au survenit postoperator, de felul anesteziei si pentru starea generala a bolnavului. Scop: ingrijirile postoperatorii se acorda pentru stabilirea functiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

INGRIJIRILE BOLNAVILOR OPERATI CU ANESTEZIE GENERALA

Pregatirea camerei

Pana la instalarea bolnavului in pat, asistenta medicala va pregati, aerisi incaperea, controleaza temperatura camerei si o va mentine la 18 - 20°C, atenueaza lumina. Patul il va schimba cu lenjerie curata, protejeaza patul cu o aleza de cauciuc acoperita cu o aleza de panza, astfel incat operatul sa poata fi ingrijit din toate partile.

Pregatirea materialelor in vederea reanimarii postoperatorii

In vederea pregatirii materialelor si reanimarea postoperatorie, asistenta medicala va pregati materialele pentru perfuzii, seringi, ace, garou, solutii de perfuzat, aspiratorul si sondele, materialele pentru tratamentul medicamentos, analeptice cardio–vasculare si respiratorii, alcool, pregatirea borcanelor necesare cu suporturi pentru aspiratie, drenaj pleural, verifica sursa de oxigen.

Pregatirea materialelor pentru supravegherea bolnavilor

Asistenta medicala va pregati: termometrul, cronometrul, aparatul pentru tensiune, borcan pentru diureza, foaia de temperatura pentru terapia intensiva. Transportul bolnavului operat va fi efectuat cu caruciorul pregatit cu patura, cearceaf, aleza. Bolnavul este asezat in pozitie de decubit dorsal, cu capul intr-o parte, invelit pentru a nu raci. Transportul se efectueaza silentios, cu blandete, fara zdruncinaturi, care pot fi factori socgini.

Supravegheaza: pulsul la carotida, eventuala varsatura, aparitia cianozei, perfuzia daca se continua in timpul transportului si drumurile.

Instalarea bolnavului operat in pat

22

Pana la trezire, bolnavul va fi asezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte sau in decubit lateral. Daca perfuzia se continua, se plaseaza flaconul pe suport, iar membrul bolnavului se fixeaza in jgheabul de fixare; ii verifica pozitia acului si ritmul perfuziei. Drenele sunt racordate la borcane ( saculeti ) cand este cazul.

SUPRAVEGHEREA SI INGRIJIRILE IMEDIATE

Supravegherea faciesului

Aparitia palorii insotita de transpiratii reci si racirea extremitatii indica stare de soc. Aparitia cianozei, chiar redusa este semn de insuficienta respiratorie si asistenta medicala va administra bolnavului oxigen pe sonda, endonazal.

Supravegherea comportamentului

Asistenta medicala va supraveghea comportamentul deoarece operatul poate sa prezinte la trezire o stare de agitatie si va avea o atentie deosebita ca operatul sa nu-si smulga pansamentul, drenele, perfuzia, sa nu se ridice din pat, va fi imobilizat daca este nevoie.

Supravegherea respiratiei

Respiratia trebuie sa fie ritmica de amplitudine normala. Daca apare jena respiratorie, ea poate trada incarcarea bronsica, cu mucozitati ( fiind necesara o aspiratie faringiana ), caderea limbii ( este prevenita prin mentinerea pipei Gueddel pana la trezirea completa a bolnavului ), inundarea cailor respiratorii cu vomismente ( se previne prin pozitia bolnavului, aspiratie, eventual intubatie traheala ).

Supravegherea pulsului

Pulsul trebuie sa fie bine batut, regulat, accelerat, rarindu-se in mod progresiv. Pulsul filiform este dat de hemoragie sau de alta stare critica.

Supravegherea tensiunii arteriale

Tensiunea arteriala va fi controlata in mod ritmic, prabusirea tensiunii arteriale concomitent cu reducerea tensiunii diferentiale, insotita de accelerarea pulsului, indica starea provocata de hemoragie. Asistenta medicala anunta de urgenta medicul si se va pregati pentru reinterventie si oxigeno-terapie.

Supravegherea pansamentului

23

Asistenta medicala va anunta de urgenta medicul in cazul in care pansamentul nu este uscat, ci imbinat cu sange sau serozitate.

Schimbarea pozitiei bolnavului

Dupa trezire, asistenta medicala va aseza bolnavul in pozitie semisezand, daca interventia nu este contraindicata.

Ingrijirea mucoasei bucale

Pentru umidificarea mucoasei bucale, asistenta medicala va sterge mucoasa bucala cu tampoane, umezeste in solutii diluate de bicarbonate ( sodiu, acid boric, permanganat de potasiu ), ii curata stratul existent pe limba cu tampoane umezite cu o solutie preparata dintr-o lingura de bicarbonat de sodiu + o lingura de glicerina la un pahar de apa. Daca starea bolnavului o permite sa-si clateasca gura, ii va unge buzele cu vaselina.

Prevenirea ascarelor

Ii va efectua frectii cu alcool la nivelul regiunii dorsale si a calcailor, i se evita umezeala, i se schimba des pozitia.

Evacuarea vezicii

Mictiunea ii va fi stimulata prin aplicarea in regiunea pubiana a unei buiote daca nu este contraindicata, lasand apa de la robinet sa curga sau prin introducerea bazinetului incalzit sub bolnav; daca nu se reuseste mictiunea spontana, se va evacua prin sondaj vezical.

V. INGRIJIRI INDIVIDUALIZATE

24

1. Studiu pe cazuri

CAZUL NR. 1

Pacientul D.I., in varsta de 85 de ani, cu domiciliul in Teleorman, se prezinta pe data de 05.03.20011 la camera de garda a Spitalului de Urgenta Bucuresti acuzand dureri si existenta unor formatiuni pseudotumorale in regiunea inghinala dreapta. Aceste dureri au debutat in urma cu 6 luni si s-au accentuat progresiv. Este internat cu diagnosticul de: hernie oblica externa inghino-funiculara dreapta.

Culegere de date:

Nume si prenume: D.I. Varsta: 85 ani Sex: masculin Starea civila: vaduv Ocupatia: pensionar Conditii de locuit: bune Alergii: neaga Antecedente personale-patologice: cura chirurgicala hernie inghinala stanga si

pneumonie in anul 1980

Manifestari de dependenta:

Dureri in regiunea inghinala Tegumente usor palide Stare generala modificata Anxietate usoara

Surse de dificultate:

Efort fizic exagerat Stresul Starea de disconfort.

Probleme actuale:

Discomfort din cauza herniei oblice externe inghino-funiculare dreapte manifestata prin dureri in regiunea inghinala dreapta.

Aplicarea planului de ingrijiri pe perioada 05.03.2011-07.03.2011

25

Problema 1:

Dureri in regiunea inghinala dreapta.

Obiective:

Ameliorarea durerilor; Pacientul sa accepte interventia chirurgicala.

Interventii autonome:

Asigurarea unui mediu de siguranta ( pozitionare ); Supraveghez, determin si inregistrez functiile vitale in foaia de observatie; Supraveghez faciesul si comportamentul; Linistesc pacientul si-l incurajez, explicandu-i actul operator, pregatirile necesare,

precum si felul anesteziei.

Interventii delegate:

Administrez calmante si sedative conform indicatiilor medicului; Recoltez produse biologice pentru analizele de laborator, conform indicatiilor

medicului; Insotesc pacientul la examinarile paraclinice recomandate de medic.

Evaluare:

Pacientul are o pozitie adecvata; Pacientul sustine ca durerile au diminuat ca intensitate; Am recoltat produse biologice pentru analizele de laborator; Pacientul va fi pregatit pentru interventia chirurgicala care se va efectua a doua zi; Dieta hidrica 2000ml-2500ml/zi; T =36°C, P=78b/min, T.A.=120/70mmHg, R=18resp/min.

Problema 2:

Deficit de autoingrijire din cauza interventiei chirurgicale si a pansamentului.

Obiectiv:

Pacientul sa aiba asigurata igiena corporala; Mentin plaga acoperita postoperator.


Mentin starea de igiena a pacientului efectuand toaleta corporala;

26

Pregatesc fizic pacientul pentru interventia chirurgicala- efectuez toaleta pe regiuni, insistand asupra regiunii inghinale si pregatesc campul operator abdominal; voi indeparta pilozitatile pubiene, pacientul va fi schimbat cu lenjerie curata pentru sala de operatie;

Mentin starea de igiena a pacientului; Urmaresc aspectul plagii si anunt medicul daca acesta este umed/sangerand.


Schimb pansamentul in ritmul indicat de medic; Administrez in continuare tratamentul prescris de medic, respectand calea, doza si

ritmul.

Evaluare:

Pacientul este linistit datorita diminuarii durerilor si a igienei pe regiuni;pacientul a fost schimbat de lenjeria de corp si i s-a schimbat totodata si lenjeria de pat;

Am efectuat pregatirea pacientului pentru interventia chirurgicala; Pacientul suporta bine interventiile postoperatorii; S-au administrat calmantele si sedativele indicate; TA, P, T, D, se mentin in limitele parametrilor mentionati.

Problema 3:

Dificultate in a se odihni din cauza durerilor.

Obiectiv:

Pacientul sa-si recupereze orele de somn.


Asigur un somn odihnitor cu respectarea ciclului noapte-somn, zi-veghe; Creez conditii fara poluare sonora; Urmaresc functiile vitale fara a deranja pacientul; Pozitionez cat mai comod pacientul, tinand cont de constrangerile fizice ce ii pot

deranja in perioadele de scurta trezire; Urmaresc evolutia plagii si pansamentul; Calmez durerile prin mijloace nefarmacologice, invatand pacientul sa-si regleze

respiratia si sa foloseasca tehnicile de relaxare Interventii delegate:

Administrez calmantele indicate, precum si sedativele necesare.

Evaluare:

27

Dupa interventia chirurgicala pacientul sustine o diminuare a durerilor; si-a putut relua programul de odihna;

Pacientul este mult ameliorat; Plaga are o evolutie spre vindecare; Pacientul va respecta regimul de masa ( dieta hidro- zaharata ); Este comunicativ si mai relaxat; Se supravegheaza in continuare functiile vitale si se administreaza tratamentul.

INVESTIGATII TRATAMENT

Grupa si Rh: B III, pozitiv

Glucoza: 92 mg/dl

Uree: 42 mg/dl

05.03.2011

1. Ampicilina 2g

2. Ketonal f III

28

Proteine totale: 7,0 g/dl

Bilirubina: 0,48 mg/dl

Colesterol: 147 mg/dl

AST: 21 U/L

ALT: 37 U/L

Teste de coagulare: APTT: 25,3 sec

Tuseu rectal: regiune perianala normala, sfincter anal normoton, canal anal permeabil, ampula rectala cu materii fecale de aspect normal.

ECG: R.S. fara modificari ischemice. Se recomanda Sermion 2 cp/zi, Aspirina tamponata 2 cp/zi

Examen local: cicatrice postoperatorie in regiunea inghinala stanga, formatiune pseudotumorala in regiunea inghinala dreapta cu diametrul de 7,4 cm, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si expansiune la tuse.

EKG si consult radiologie: sindrom vertiginos prin insuficienta circulatorie vertebro-bazilara.

Emfizem pulmonar senil. Cord fara sufluri, echilibrat hemodinamic.

AV= 68/min; TA=120/70 mmHg

3. Diazepam f I

4. Glucoza 10% ( 1000 ml + 10 UI insulina/500 ml )

5. Ser fiziologic 1000 ml

06.03.2011

1. Ampicilina 2g

2. Ketonal f III

3. Diazepam f I

07.03.2011

1. Ampicilina 2g

2. Paracetamol tb IIII

3. Diazepam f I

4. Sermion tb II

5. Aspirina tamponata cp II

CAZUL NR. 2

Pacienta M.L., nascuta la data de 08.08.1955, cu domiciliul in Bucuresti, se prezinta la camera de garda a Spitalului de Urgenta Bucuresti, cu dureri in regiunea inghinala stanga insotite de senzatii de voma. Din anamneza rezulta ca durerile au debutat in urma cu 2 luni si s-au accentuat in ultima saptamana.

29

In urma examinarii i se pune diagnosticul de hernie oblica externa inghino-interstitiala stanga.

Culegere de date:

Nume si prenuma: M.L. Varsta: 53 de ani Sex: feminin Starea civila: casatorita Ocupatie: vanzatoare Conditii de locuit: salubre Alergii: neaga Antecedente personale fiziologice: sarcina cu evolutie buna in anul 1976 Antecedente personale patologice: apendicectomie in anul 1969


Dureri in regiunea inghinala stanga; Oprirea evacuarii de materii fecale si gaze ( constipatii ); Senzatii de voma; tegumente palide; Anxietate.


Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze ( constipatie ); Anxietate, neliniste, frica de interventie chirurgicala si anestezie; Stare de disconfort.

Probleme actuale:

Disconfort din cauza herniei oblice externe inghino-interstitiale stangi, manifestat prin dureri si senzatii de voma;

Dificultati privind eliminarea scaunului si a gazelor, datorita diminuarii peristaltismului intestinal, manifestate prin constipatie, dureri.

Aplicarea planului de ingrijiri in perioada 13.05.2011-14.05.2011

Problema 1:

Durere datorita distensiei intestinale si a peristaltismului modificat, manifestata prin anxietate, stare de discomfort.

30

Obiectiv:

Pacientul va fi capabil sa-si diminueze durerea si sa-si imbunatateasca starea generala in vederea interventiei chirurgicale.


Linistesc pacienta si o incurajez, explicandu-i actul operator, pregatirile necesare, precum si felul anesteziei;

Pozitionez pacienta in repaus total la pat; Asigur un climat corespunzator; Urmaresc si inregistrez functiile vitale ( TA, P, R, T° ); Supraveghez faciesul si comportamentul; Asigur o hidratare corespunzatoare parenterala, in functie de bilantul

hidroelectrolitic.


Insotesc pacientul la examinarile paraclinice recomandate de medic; Recoltez produsele biologice pentru analizele de laborator conform

indicatiilor medicului; Administrez antialgice la indicatiile medicului.

Evaluare: 13.05.2011

Pacienta are o pozitie adecvata; Pacienta a fost hidratata corespunzator bilantului hidroelectrolitic; S-au recoltat analizele cerute de medic; Durerea a diminuat in intensitate in urma calmantelor si datorita degajarii

intestinale.

14.05.2011

Pacienta respecta dieta recomandata ( dieta hidrica: 1500-2000 ml ); Pacienta este afebrila; Pacienta cunoaste si respecta normele impuse de medici pentru a se putea

interveni chirurgical; S-au urmarit si s-au inregistrat functiile vitale ( TA= 110/70 mmHg, T°= 37°C,

P= 78b/min; R= 17resp/min ); S-au recoltat analizele cerute de medic.

31

Problema 2:

Dificultate privind eliminarea scaunului si a gazelor datorita diminuarii peristaltismului intestinal, manifestat prin constipatie.

Obiectiv:

Pacienta sa poata elimina constant sau prin clisma continutul intestinal.


Asigur o hidratare parenterala corespunzatoare, in functie de bilantul hidroelectrolitic;

Administrez o clisma inalta pentru degajare: toaleta anuala; Urmaresc functiila vitale si le inregistrez in foaia de observatie; Linistesc pacienta, explicandu-I tehnicile necesare si pregatirile ce se vor face in

vederea actului chirurgical; Schimb pacienta ori de cate ori este necesar; Urmaresc diureza si o notez in foaia de observatie dupa instalarea sondei vezicale; Cantaresc pacienta in fiecare zi, la aceiasi ora.


Administrez la indicatia medicului usoare laxative si solutie perfuzabila; La nevoie administrez o clisma inalta pentru golirea segmentului intestinal

( conform indicatiilor medicului ).

Evaluare: 13.05.2011

Pacienta este afebrila, dar nu a mancat; Greutatea corporala se mentine constanta: 65 kg; Am efectuat toaleta anala dupa clisma; Pacienta a avut o usoara senzatie de defecatie; S-au administrat medicamentele prescrise.14.052011:

Se mentine echilibrul nutritive al organismului; In urma efectuarii clismei, pacienta a defecat si se simte mai bine; S-au urmarit functiile vitale si s-au inregistrat in foaia de observatie ( TA= 120/80

mmHg, T°=36,8°C, P= 76b/min, R= 17 resp/min ); S-a efectuat tratamentul indicat de medic.

32


Grupa si Rh: A II, pozitiv

Glucoza: 105 mg/dl

Uree: 42 mg/dl

Proteine totale: 7,0 g/dl



AST: 21 U/L

ALT: 36 U/L


EEG: trasee EEG fara modificari semnificative.

ECG: ritm sinusal, AgRs= +30, in limite normale.

Tuseu vaginal: col de multipara orientat posterior; uter in pozitie intermediara de forma si dimensiuni normale, mobil, nedureros, zone anexiale libere.

13.05.2011

1. Ampicilina 2g

2. Ketonal f II

3. Diazepam f I

4. Glucoza 10% ( 1000 ml ) + ser fiziologic 1000ml

5. Dulcolax 10 mg

14.05.2011

1. Ampicilina 2g

2. Ketonal f II

3. Diazepam f I


5. Dulcolax 10 mg

CAZUL 3

Pacientul P.E., nascut la 05.04.1970, cu domiciliul in Buzau, s-a internat la data de 15.06.2011 in Clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgenta Bucuresti, cu diagnosticul de hernie strangulata prin pensarea laterala a intestinului.

33

Culegere de date:

Nume si prenume: P.E.;

Varsta: 38 de ani;

Sex: masculin;

Stare civila: casatorit;

Ocupatie: functionar;

Alergii: neaga;

Antecedente personale patologice: fara importanta.


Dureri in regiunea inghinala;

Stare generala modificata;

Alimentatie si hidratare necorespunzatoare;

Hipertermie: 38°C.


Efort fizic exagerat;

Dezechilibru hidroelectrolitic;

Neliniste, frica de interventie chirurgicala si anestezie;

Stare de discomfort.

34

Aplicarea planului de ingrijiri pe perioada 15.06.2011-16.06.2011

Problema 1:

Durere intensa datorita herniei strangulate manifestata prin anxietate, stare de disconfort.

Obiectiv:

Pacientul va fi capabil sa-si diminueze durerea si sa-si imbunatateasca starea generala.


Asigur un mediu de siguranta ( pozitionez cat mai comod pacientul );

Linistesc pacientul si-l incurajez explicandu-i actul operator, pregatirile necesare, precum si felul anesteziei;

Supraveghez faciesul si comportamentul;

Urmaresc si inregistrez functiile vitale in foaia de observatie.


Recoltez produsele biologice pentru analizele de laborator, conform indicatiilor medicului;

Insotesc pacientul la examinarile paraclinice recomandate de medic;

Administrez calmante si sedative la indicatia medicului.

Evaluare: 15.06.2011:

Pacientul are o pozitie adecvata, sustine ca durerile s-au diminuat in intensitate in urma calmantelor;

S-au recoltat analizele cerute de medic;

Pacientul respecta dieta ( dieta hidrica= 2500-3000 ml/zi ).

35

16.06.2011

S-au urmarit permanent functiile vitale: TA=140/80 mmHg, P=80 b/min, R= 20 resp/min, T= 38°C;

Anxietatea s-a redus: pacientul a inteles necesitatea actului operator;

S-au recoltat produsele biologice pentru analizele de laborator;

Tratamentul prescris de medic a fost efectuat.

Problema 2:

Hipertermie: cauzata de modificarile produse de lipsa alimentarii si hidratarii manifestata prin T= 38°C, tegumente umede si palide.

Obiectiv:

Pacientul va fi capabil sa-si reduca hipertermia cu 1°C.


Masor temperatura la intervale regulate ( 3 ore );

Asigur conditii optime de temperatura si aerisire a salonului;

Schimb pacientul ori de cate ori este nevoie, asigurandu-i astfel igiena corespunzatoare;

Administrez comprese reci pe frunte.


Hidratez parenteral pacientul, urmarind si notand in foaia de observatie bilantul hidroelecrolitic conform indicatiilor medicului;

Administrez tratamentul in dozele si orarul indicat.

Evaluare: 15.06.2011:

36

Am schimbat pacientul, o data, dupa efectuarea igienei pe regiuni;

A fost hidratat in cantitate de 2500 ml;

A eliminate 5590 ml urina;

Tegumente si mucoase uscate, curate, colorate normal

16.06.2011:

S-a adminstrat medicatia prescrisa;

S-a urmarit si inregistrat temperature ( T= 37,5°C );

Pacientul este mult mai linistit si se pregateste pentru interventia chirurgicala ( psihic si fizic ).


Grup si Rh: B III,Rh negative

Glucoza: 93 mg/dl


15.06.2011

1. Ampicilina 3g

2. Ketonal f III

37


AST: 22 U/L

ALT: 39 U/L


Tuseu rectal: regiune perianala normala, sfincter anal normoton, canal anal permeabil, ampula rectala cu materii fecale de aspect normal.

ECG: fara modificari ischemice.

3. Algocalmin f I

4. Glucoza 10 % ( 1500 ml+ 8 UI insulina/500 ml )


16.06.2011

1. Ampicilina 3g

2. Ketonal f III\

3. Diazepam f I


3. ANEXE

ANEXA NR. 1: Tehnici din pregatirea preoperatorie

Clisma evacuatorie:

Definitie:

38

Clisma reprezinta introducerea, prin tuburi de cauciuc sau material plastic, a diferitelor lichide in intestinul gros prin anus.

Scop:

Golirea intestinului gros pentru a pregati anumite examinari asupra rectului.

Materiale necesare:

Irigator Esmarch, prevazut cu un tub de cauciuc cu un calibru de 10 mm, L= 1,5-2 m si cu un robinet de inchidere sau o pensa Moor;

Canula rectala sterila ( metal sau ebonita );

Bazinet;

Musama transversa;

Solutie sau substanta medicamentoasa ( in cantitatea, T° si concentratia prescrise )

Cantitatea de substanta= 1-1,5 l; T° substantei= T° corpului;

Substanta lubrifianta: vaselina, ulei de parafina steril;

Comprese sterile;

Materiale necesare pentru efectuarea toaletei;

Clisma se face cu apa calda 35-37°C.

39

In functie de scopul clismei, se folosesc:

Adult: 150-1000 ml apa;

Copil:150 ml apa;

Adolescent: 250 ml apa;

Sugar: 56-60 ml apa.

Se mai adauga:

Sare ( 1 lingura/1l apa );

Ulei ( 4 linguri/2 l/ apa );

Sapun ( 1 lingura rasa/1 l apa ).

Tehnica:

Se umple irigatorul cu solutia data si se suspenda pe un stativ;

Se fixeaza canula la tubul irigatorului avand grija ca robinetul sa fie inchis;

Canula va fi suspendata pe stativ fara a se atinge de ceva ( nu se introduce in irigator );

40

Se pregateste psihic pacientul, explicandu-i ca in momentul introducerii canulei in rect, daca apare senzatia de defecare, sa nu evacueze sonda, ci sa impiedice miscarile reflexe de contractie a rectului prin inspiratii adanci pe gura, relaxand astfel musculatura peretelui abdominal;

Pacientul va sta in decubit lateral stang, cu membrul inferior drept intins, iar cel stang in flexie fortata a coapsei pe abdomen si a gambei pe coapsa.

Decubitul lateral stang si orizontalitatea favorizeaza umplerea colonului, lichidul mergand in directia gravitatiei. Pozitia membrelor inferioare asigura relaxarea musculaturii peretelui abdominal. La bolnavii astenici, se efectueaza clisma in decubit dorsal ( pozitie ginecologica ). Clisma se poate efectua si in pozitie genu-pectorala cand patrunderea lichidului in colon este usurata. Dupa pregatirea psihica a pacientului si pozitionarea sa urmeaza tehnica propriu-zisa:

Asistenta medicala se spala pe maini, folosind apoi manusile sterile;

Asistenta medicala pregateste canula care trebuie lubrefiata cu o compresa sterila cu vaselina;

Asistenta medicala elimina aerul din tub pentru a nu fi introdus in rect, deoarece produce senzatia de defecare si prima coloana de lichid este rece;

Asistenta medicala inchide robinetul irigatorului;

Cu mana stanga indeparteaza fesele pacientului, evidentiind anusul,iar cu dreapta introduce canula prin anus, pana in rect prin miscari de rotatie pana invinge rezistenta sfincterului anal;

Directia canulei- cu varful indreptat spre vezica urinara;

Se ridica extremitatea externa a canulei, dupa ce varful a trecut de sfincter si se indreapta spre ampula rectala ( se introduce 10-12 cm ), deschizand robinetul si regland viteza de curgere a apei prin ridicarea irigatorului la 50 de cm deasupra patului;

Daca apar dureri sau crampe, se opreste jetul de apa pentru cateva minute;

Trebuie avut grija ca irigatorul sa nu se goleasca si nici ca apa sa depaseasca acest nivel;

Dupa aceasta operatiune, se scoate canula, se pune la dezinfectat, iar irigatorul se pune pe un stativ.

41

Bolnavul trebuie sa retina apa 10-15 min, intorcandu-l in decubit lateral drept. Dupa terminarea evacuarii, se face toaleta regiunii anale si se reorganizeaza locul de munca.

ANEXA NR. 2: Pregatiri locale si generale

Pregatirea preoperatorie generala consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, urmarirea functiilor vitale si digestive.

Examenul clinic: este efectuat de catre medic, asistat de asistenta medicala.

42

Asistenta medicala are sarcina sa ajute bolnavul la dezbracare si reimbracare, sa asigure o pozitie adecvata examinarii. Examenul se face amanuntit pe toate aparatele si sistemele.

Examenul paraclinic. Examinarea sanguina consta in:

Examenul citologic ce consta in determinarea numarului de eritrocite, leucocite, trombocite, precum si formula leucocitara;

Examenul biochimic precizeaza cantitativ: hemoglobina, uree sanguina, glicemie, ionograma serica, bilirubinemia, transaminazele, amilazemia;

Teste de sange si coagulare;

Reactia Bardet-Wasserman este obligatorie.

Explorarea sanguina se face de catre asistenta medicala prin recoltarea de sange prin punctie venoasa. Sangele recoltat se amesteca cu substante anticoagulante sau se expediaza la laborator in stare pura.

Pentru determinarea VSH se recolteaza 2 ml sange cu citrat de sodiu 3,8%;

Pentru determinarea ureei, acidului uric, creatininei, bilirubinei, colesterolului, lipidelor, testelor de disproteinemie, fosfatazei, transaminazelor, amilazei, electroforezei fosfor-calciu, sideremiei, rezervei alcaline, ionogramei, se recolteaza 2-5 ml de sange fara substanta anticoagulanta;

Pentru determinarea glicemiei, fibrinogenului, se recolteaza 2 ml de sange cu fluorura de sodiu ( 2 mg/ml sange ).

Recoltarea si expedierea la laborator trebuie efectuata corect, deoarece rezultatele indica tratamentul ce se va institui. In functie de interventie si bolnav, medicul mai poate solicita examene radiologice.

Examene radiologice

In cadrul herniei inghinale, examenele radiologice constau in:

Radiografie cardio-pulmonara;

Radiografie abdominala pe gol;

Evidentiaza:

43

Imagini hidroaerice ( strangulare );

Pneumoperitoneu ( peritonite prin perforatia viscerelor cavitare ).

Pregatirea psihica- rolul asistentei medicale:

Va incuraja bolnavul cu atentie si ii va suprima tot ce ar putea sa-i produca o stare de neliniste;

Va incuraja si ii va asigura, punandu-i in contact cu convalescentii care au evolutie postoperatorie optima.

Asistenta medicala ii va crea o stare de confort si ii va oferi un mediu ambient placut asigurand legatura cu apartinatorii. Asistenta medicala va masura functiile vitale si vegetative:

T° matinala si vesperala, pulsul, TA, R, observa diureza si scaunul.

Pregatirea preoperatorie locala:

Pentru pregatirea campului operator, asistenta medicala curata pielea, sapunand regiunea si mai ales insistandu-se la pliul ombilicului, rade cu grija pielea paroasa, evitandu-se sa se produca mici taieturi, apoi se efectueaza dezinfectia regiunii. Degreseaza pielea cu comprese imbibate in eter, avand grija sa nu se scurga eter pe regiunea perineala, dezinfecteaza pielea cu un antiseptic si va acoperi campul operator la indicatia medicului.

ANEXA NR. 3: Punctia rahidiana

Definitie:

Punctia rahidiana reprezinta patrunderea cu un ac de punctie, in spatiul subarahnoidian printre vertebre.

Scop:

44

Explorator:

- masurarea LCR;

- recoltarea de LCR pentru examenul de laborator;

- pentru injectare de substante radio-opace la examinarea radiologica a maduvei.

Terapeutic:

- cand se realizeaza o decomprimare ( sindromul de hipertensiune intracraniana );

- introducerea de medicamente, citostatice, albumina, saruri imune.

Anestezic: rahianestezia- introducerea de substante anestezice.

Indicatii:

Boli inflamatorii ale sistemului nervos central ( encefalita, meningita );

Scleroza multipla;

Tumori cerebrale;

Interventii chirurgicale- cu scop anestezic.

Loc de electie:

Regiunea lombara ( D12- L1 sau L4-L5 );

Regiunea dorsala ( D6-D7 );

Regiunea suboccipitala intre protuberanta occipitala externa si apofiza axisului pe linia mediana.

Materiale necesare:

Materiale de protectie a mesei sau a patului;

Dezinfectare locala pentru dezinfectia tegumentelor;

Instrumente si materiale sterile;

Ace lungi cu diametrul de 1-1,5 mm prevazut cu mandren

45

Ace, seringi ( o seringa pregatita dinainte cu xilina 2%- 4ml sau xilina 4%- 2ml );

Camp chirurgical, tampoane si comprese sterile;

Manusi sterile;

Pense hemostatice si anatomice;

Eprubete;

Lampa cu spirt;

Tavita renala;

Medicamente ( citostatice, saruri imune, albumina );

Anestezice locale pentru rahianestezie.

Materialele se aleg in functie de scopul punctiei.

Tehnica:

1. Pregatirea psihica a pacientului- se informeaza pacientul cu privire la necesitatea efectuarii punctiei, i se va explica pozitia in care va sta.

2. Pregatirea fizica a pacientului:

Punctia se executa pe nemancate;

Pozitia pacientului este data in functie de locul punctiei si de starea lui;

Decubit lateral cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, barbia atinge pieptul ( forma “spatelui de pisica” );

Sezand pe masa de tratament cu mainile pe coapse, capul in hiperflexie si ajutat de asistenta medicala care face o presiune in plex;

In faza de preanestezie, cu cateva zile inainte de operatie, se face examenul complet al bolnavului: ECG, masurarea TA, timpul de sangerare, TQ, radioscopie pulmonara, testul cu solutie diluata pentru aflarea tolerantei medicamentului.

46

In seara precedenta operatiei, asistenta medicala administreaza la recomandarea medicului:

Un somnifer ( ciclobarbital );

Un tranchilizant ( diazepam );

Premedicatia efectuata cu 30` inainte de anestezie cuprinde:

- vagolitice: atropine, efedrina;- tranchilizant: diazepam;- un analgesic care va potenta anestezia: mialgin, fortral.

Pe masa de operatie se instaleaza o perfuzie cu glucoza 5-10%, dextran 70, dupa necesitati si sonda endonazala pentru administararea de oxigen;

In timpul operatiei, asistenta medicala controleaza permanent pulsul, tensiunea arteriala, frecventa respiratiei si fata bolnavului;

Asistenta medicala protejeaza patul sau masa de punctie cu musama sau aleza;

Asistenta medicala dezbraca pacientul si ii aseaza in pozitia corespunzatoare, in functie de locul punctiei;

Asistenta medicala pregateste locul punctiei, dezinfecteaza tegumentele. Punctia se executa de catre medic.

Asistenta medicala serveste acul de punctie cu mandren si mentine eprubetele pentru recoltarea de LCR;

Asistenta medicala serveste seringa cu solutie anestezica pregatita;

Dupa efectuarea punctiei, asistenta medicala:

- dezinfecteaza locul punctiei;- comprima cu o compresa sterila locul punctiei si aplica pansamentul

uscat, fixat cu leucoplast.

Dupa punctie, bolnavul sta in decubit fara perna 24h fara a produce flexia capului. Dupa 6h pacientul este alimentat si hidratat la pat. Asistenta medicala supravegheaza permanent functiile vitale ( P, TA, R ) si daca apar varsaturi, cefalee, este instiintat medicul.

Pregatirea produsului pentru examinare:

47

examinarea macroscopica, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea LCR;

Examinarea citologica, biochimica, bacteriologica; LCR trebuie sa fie clar, limpede ca apa de izvor; se scurge pe ac picatura cu picatura.

In mod patologic, LCR poate fi:

Purulent;

Hemoragic;

Xantocrom;

Viteza sa de coagulare poate creste. Notarea punctiei in foaia de observatie- se noteaza aspectul lichidului cefalorahidian, presiunea, data, ora si numele persoanei care a executat punctia.

Accidentele punctiei:

Apare sindromul postpunctional ( ameteli, cefalee, varsaturi ) datorita hipotensiunii lichidului provocat de punctie;

Hemoragii ce apar prin ac in timpul punctiei;

Dureri violente in membrele inferioare determinate de atingerea ramificatiilor cozii de cal sau maduvei;

Contractia fetei, a gatului sau a unui membru superior atunci cand se atinge maduva cervicala cand punctia a fost facuta superficial;

Socul reflex care poate duce la sincope mortale.

Accidentele rahianestezice:

Hipotensiune arteriala: se administreaza oxigen si efedrina;

Insuficienta respiratorie: se administreaza oxigen si la nevoie se intubeaza;

Cefalee postrahianestezica: se evita prin mentinerea bolnavului culcat, fara perna 6-8h dupa operatie;

48

Retentie de urina cauzata de cantitatea mare de lichide perfuzate in timpul operatiei, ca si de pozitia bolnavului culcat si de durerea postoperatorie ( se face sondaj vezical );

La bolnavii varstnici sau aterosclerotici cu un flux sanguin mai scazut in spatiul subarahnoidian, exista pericolul prelungirii nedorite a anesteziei si ridicarea substantelor anestezice mai sus decat nivelul injectat.

ATENTIE !

In momentul in care se patrunde cu acul si mandrenul in spatiul subarhnoidian, se scoate mandrenul din ac, dar se pastreaza steril pentru a putea fi introdus cand scurgerea lichidului se intrerupe.

Daca s-a scos o cantitate mare de lichid, atunci bolnavul este pus in pozitia Trendelenburg;

Daca in timpul punctiei apar cateva picaturi de sange, apoi curge lichid clar, eprubeta se schimba, la laborator mergand doar eprubetele cu lichid cefalorahidian clar.

DE EVITAT !

Evacuarea unei cantitati mari de lichid;

Modificarea pozitiei pacientului in timpul punctiei care poate duce la ruperea acului si traumatizarea substantei nervoase;

Suprainfectarea produsului in timpul pregatirii pentru a-l trimite la laborator.

VI. CONCLUZII

Hernia inghinala este o afectiune foarte frecventa in patologia chirurgicala. Datorita semnelor subiective si obiective, precum si a complicatiilor acesteia trebuie considerate o urgenta chirurgicala absoluta.

49

Cei trei bolnavi internati in sectia de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta, prezentand hernie inghinala sunt operati in regim de urgenta. Vor fi externati dupa o evolutie postoperatorie buna. Cei trei pacienti au urmat acelasi tratament, doar zilele de spitalizare au diferit.

-D-l D.I.: tratament chirurgical + tratament medical simptomatic timp de 8 zile.

-D-na M.L.: tratament chirurgical + tratament medical simptomatic timp de 10 zile.

-D-l P.E.: tratament chirurgical + tratament medical simptomatic timp de 9 zile.

In nic unul din cazuri nu au survenit complicatii atat intraoperator, cat si postoperator, bolnavii suportand bine interventia. Bolnavii vor reveni la control, vor respecta regimul igieno-dietetic si vor evita eforturile fizice. De asemenea, vor fi invatati ca dupa perioada de repaus sa previna recidivele prin mers pe jos, drumetii, tratamente balneare.

VII. BIBLIOGRAFIE

50

1. Prof. Dr. Al. Ianculescu – UMF, Bucuresti – “Curs de anatomie”;

2. Borundel C. – Editura All, Bucuresti, 1995 – “Manual de medicina interna”;

3. Prof. Dr. I. Baciu – Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1977 – “Fiziologie”;

4. Dr. Georgeta Balta – Editura Didactica si Pedagogica 1983 – “Tehnici de ingrijire generala a bolnavului”;

5. Gabriela Chiru, Letitia Morariu, Florian Chiru – Editura CISON – “Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos”;

6. Lucretia Titirica – Editura Viata Medicala romaneasca – “Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali”;

7. Lucretia Titirica – Editura Viata romaneasca – “Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali”;

8. Lucretia Titirica – Editura Medicala – “Urgente medico-chirurgicale”;

9. M Constantinescu – Editura Medicala, Bucuresti 2000 – “Chirurgie si specialitati inrudite”,

51

Documents

Bunea Elena