Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BULANTI VE KUSMA
Dr. Semih Sözen
KEAH Acil Tıp Kliniği
Giriş
• Bulantı ve kusma çeşitli hastalıklara eşlik etmektedir. Gastroenterit veya bağırsak tıkanması gibi primer gastrointestinal bozuklukların direkt sonucu olarak görülebilir.. Ancak,merkezi sinir sistemi (CNS)(kafa içi basınç artışı, tümör) patolojisi,psikiyatrik durumlar (bulimia nervoza,anksiyete .)endokrin veya metabolik anormallikleri (diyabetik ketoasidoz, hiponatremi) veya iyatrojenik nedenler (ilaçlar, toksinler ) de de olabilir. Ayrıca, akut olarak şiddetli ağrı,miyokard infarktüsü, sepsis veya diğer sistematik hastalıkların sonucu olabilir. Kapsamlı bir öykü ve fizik muayenenin yanı sıra, çeşitli tanı yöntemleri, kullanımı,nedenleri ve komplikasyonları belirlemede gereklidir.
• ABD'de, akut bulantı ve kusmanın en sık görülen nedeni viral gastroenteritdir. Ilaç yan etkileri, yetişkinlerde bulantı ve kusmanın en sık görülen nedenleri arasındadır.Fakat bu nedeninin teşhis edilmesi zordur. 1. genç kadınlarda,gebelik önemli bir bulgudur, bulantı ve kusma belirtisi %70 ile %80 gebelikte görülür.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 2
Fizyopatoloji
• Kusma medulla oblongata düzeyinde koordine edilen karmaşık bir fizyolojik süreçtir.
• Bu alanda çoklu nöronların sıralı bir şekilde aktive olmaları kusmayı tetiklemektedir.
• Dördüncü ventrikülün postrema bölgesinde yer alan kemoreseptör tetik bölgesi kusma merkezini aktivasyona katılan önemli bir bölgedir.
• Bu alanda bulunan kemoreseptörler beyin-kan bariyerinin dışındadır ve dolaşımdaki ilaçlar ve toksinler, dopamin antagonistleri (levodopa, bromokriptin), (nikotin, digoksin ve analjezikler opiatlar dahil ) ile uyarılmaktadır
• Kusma için önemli bir periferik yol vagal afferent yolla uyarımdır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 3
Fizyopatoloji
• Vagal aktivasyon doğrudan mide tahriş edici (mukozal NSAID gibi) veya arttırılmış lümen distansiyonu (mide çıkışı tıkanıklığı,gastroparezi) tarafından tetiklenmektedir.
• Vagus aktivasyonu postrema ve çekirdek solitariusda traktusda bulunan nöronları uyarır.
• Bu alanlar granisetron ve odansetron gibi antiemetik ilaçların etki ettiği serotonin reseptörleri açısından zengindir.
• Gastrointestinal system boyunca görülen bu reseptörlerin benzerleri, Korteks ve limbik sistem,vestibüler sistem,kalp ve genital sistemlerde görülebilmektedir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 4
Tablo 75-1 Kusmada reseptör aracılı tetikleme faktörlerinin anatomik bölgeleri
Anatomik bölge Kemoreseptörler Tetikleyici Faktör Kemoreseptör tetiklediği ( postrema bölgesi )
Dopamine Ilaçlar (dopamin agonistleri, digoksin, opiatlar, nikotin, kemoterapötik ilaçlar)
5-HT3
H1 Metabolik (üremi, diabetik ketoasidoz, hiperkalsemi)
M1
Vasopressin Nöroendokrin (hiperemezis gravidum)
Toksinler
Periferik vagal afferent 5-HT3 Mide tahriş edici (salisilat, eritromisin, bakır, Ipeka) Bakteriyel toksinler (Staphylococcus enterotoksini) GI distansiyon (biliyer kolik, ince bağırsak tıkanması) Inflamasyon (peritonit, kolesistit)
Kemoterapi
Radyasyon
Vestibüler sistem H1 Hareket
M1 Labirent tümörleri veya enfeksiyonları
Benign pozisyon vertigo veya Meniere hastalığı
Serebral korteks ve limbik sistem
Zayıf karakterize Psikojenik (korku, endişe)
Zararlı kokular
Görsel uyaranlar DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 5
• Vagal,frenik ve spinal sinirler içindeki efferant yollar kusma olayındaki fizyolojik etkinliğiolan koordineli kas hareketini kontrol etmektedir.
• Kusmanın üç aşaması Bulantı,öğürme ve gerçek kusmaşeklinde tarif edilebilir.
• Bulantı, kusma öncesindeki nahoş duygudur. • Bulantı sırasında,hipersalivasyon,tekrarlayan yutma,taşikardi
olmak üzere otonomik semptomlar olabilir. • Bunu kontrol eden kesin fizyolojik yol iyi olarak anlaşılamamıştır
fakat afferent abdominal vagal stimülasyon ilgili olabilir.Öğürme esnasında basınç farkı gelişimini sağlayan karın kasları ve gastrik rahatlama,tekrarlayan eşzamanlı diyafram kasılmasıdır.
• Kusma gastrik retrograd içeriği dışarı itmektir ve intra abdominal ve intra thoracic kaslar tarafından oluşturulan daralma sonucu oluşan intratorasik basınç değişikliğe yanıttır
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 6
KLİNİK ÖZELLİKLER • Bulantı ve kusma açısından ayırıcı tanı zordur.
• Ayrıntılı bir geçmiş ve fiziksel muayene bulantı ve kusma bulunan hasta tanısına yaklaşım için yardımci olacaktır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 7
GI Nörolojik Enfeksiyöz İlaçlar Endokrin Çeşitli
Fonksiyonel bozukluklar Kafa travması Bakteriyel toksinler Digoksin Gebelik Miyokard infarktüsü
Psikojenik stroke pnomoni Aspirin Adrenal yetmezlik Akut glokom
Irritabl barsak sendromu Psödotümör Spontan bakteriyel peritonit
NSAID Diyabetik ketoasidoz Böbrek taşı
Engel Hidrosefali Idrar yolu enfeksiyonu
Asetaminofen Paratiroid hastalıkları Ağrı
Yapışıklıklar Kitle lezyonu Virüsler Opiatlar Tiroid bozuklukları Psikiyatrik bozukluklar
Özofagus bozuklukları Menenjit Adenovirüs Alkol Üremi Anoreksiya nervoza
Akalazya Migren Norwalk Teofilin Elektrolit bozuklukları, özellikle hiponatremi
Bulimia
Invajinasyon Labirentit Rotavirus Kemoterapötikler Konversiyon bozukluğu
Tümör Meniere hastalığı Antikonvulzanlar Depresyon
Pilor stenozu Yol tutması Antibiyotik
İnkansere fıtık Antiaritmik
Volvulus Hormonlar
Organik bozukluklar uyuşturucular
Apandisit Radyoterapi
Kolesistit Toksinler
Kolanjit Arsenik
Hepatit Organofosfatlar
Irritabl barsak hastalığı Karbon monoksit
Mezenterik iskemi Fare zehiri
Pankreatit
Peptik ülser hastalığı
Peritonit
Tablo 75-2 Bulantı ve kusma ayırıcı tanılar
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 8
Hikaye
• Belirtilerin başlangıç ve süresini belirlemek önemlidir.Akut semptomlar için değerlendirme kronik sorunların değerlendirilmesinden oldukça farklıdır.Eğer sorun kronikse,hastaya uygulanan test sonuçlarını sormak tanı olanaklarını azaltmak için yardımcı olabilir.Kronik semptomlar 1 aydan daha uzun bir süredir bulunanlar olarak tanımlanır.
• Epizodların frekansı hastalığın şiddetini ölçmek için yararlıdır.Kusmanın kaç kez gerçekleştiğini ve nöbetler arasındaki zaman aralığını sorulmalıdır..Epizotların zamanlaması, sabahları artan miktarda epizotlar,gebelik yada santral sinir sistemi ile iigili neden düşündürmektedir. Postprandial artan epizotlar gastroparezi veya gastrik çıkış tıkanıklığı düşündürmektedir.
• Kusma içeriği bir engelin olup olmadığını ve yerini belirlemede yardımcı olabilir.Özofagus bozuklukları sindirilmemiş besin parçacıkları ile kusma oluşturur.Safra genellikle ince bağırsak ob struksiyonu ile ilişkilendirilmektedir Oysa kusmada karışık gıda parçacıkları ve safra parçacıklarından yoksun içerik genellikle gastrik çıkış tıkanıklığını temsil eder. Kalın bağırsak tıkanıklığı genellikle fekal içeril ve kötü koku görünür.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 9
Hikaye
• Patholojinin potansiyel nedenleri açısından organ sistemlerinin sayısı önemli olduğundan,hastaya eşlik eden belirtileri sormak önemlidir.
• Karın ağrısı yokluğu durumu odak başlangıç noktasıdır. • Ağrı olması durumunda, yerini ve durumunu çıkarın. • Ağrı öncesindeki kusma ve bulantı süreçi büyük ihtimalle obstrüktif özellikle ilişkilidir. • Ateş veya muhtemel ishal gastroenteriti göstermektedir..Gıda kaynaklı,şüpheli gıda,yutma
hakkında sorular sormak gerekir. • Geçmişteki kilo kaybı malignite veya psikiyatrik bileşenler ile ilişkilendirilebilir.Herhangi bir CNS
işareti,örneğin başağrısı,görme değişiklikleri,baş dönmesi yada nörolojik defisit bulantı ve kusma için merkezi nedenleri gösterebilir.
• Medikal hikaye iyi sorgulanmalıdır. • Herzaman geçirilmiş batın ameliyatlarını sormak gerekir.çünkü sekonder yapışma sonucu
hastalarda bağırsak tıkanıklığı riski artar. • Hastanın ilaç listesini gözden geçirerek bulantı ve kusmaya yol açabilecek yan etkilerini araştırmak
gerekir. • Özellikle NSAID ler,kanser kemoterapötik ajanları,çeşitli antibiyotikler,çeşitli antihipertansifler ve
antiaritmikler ve oral kontraseptifler önemlidir.Ayrıca bazı ilaçların toksik düzeyleri bulantı ve kusmanın nedeni olarak bilinmektedir.
• Örnek olarak asetaminofen,salisilatlar ve digoksin.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 10
Muayene
• Fiziksel muayene yaşamsal durumu tehdit eden kritik durumlar merkezli olmalıdır.Vital bulguları hipotansiyon ve taşikardi için değerlendirmek gerekir.Cilt turgoru,mukoza nemliliği ve kılcal dolum gözlemleyerek dehidratasyon değerlendirilir.Acil sorunları belirlemede özellikle GI nedeni olan Ayırıcı tanıları daraltmada batın muayenesi özellikle önemlidir(.İnspeksiyon,Palpasyon Oskultasyon).
• Diğer organ sistemleri ilgili diğer önemli fizik muayene bulguları araştırmak gerekir,bulgular bulantı ve kusma nedenleri ile ilgili önemli bilgiler teşkil edebilir. (tablo 75-3)
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 11
Tablo 75-3 Tanı tabanlı Fiziksel Muayene bulguları
Muayene Anormal belirtileri veya semptomlar Düşünebilecek tanılar
Genel Toksik görünüm Dehydration
Jeneralize güçsüzlük Kronik yetersiz beslenme
Kilo kaybı Malignite
Vital bulgular Ateş Enfeksiyon (gastroenterit, apandisit, kolesistit) Taşikardi
Hipotansiyon Bağırsak perforasyonuna sekonder peritonit
Hipertansiyon Ciddi volüm kaybı
Intrakraniyal kanama veya stroke
Kafa, göz, kulak, burun, boğaz Nistagmus Periferik ve merkezi nedenler(benign pozisyonel vertigo, serebellar infarkt) Ekzoftalmus
Pin point pupil Tiroid bozuklukları (Graves hastalığı)
Sabit dilate pupil, göz ağrısı Uyuşturucu bağımlılığı
Akut glokom
Kuru mukozaların Dehydration
Bulimia
Kötü diş minesinin
Parotis bezi büyümesinin
Lenfadenopati
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 12
Karın Distansiyon Ince bağırsak tıkanması, gastroparezi, mide çıkışı tıkanıklığı, ileus bağırsak sesleri azalması
Cerrahi yara skarları Bağırsak tıkanması
Herniler veya palpabl kitleler Inkansere fıtık, tümör
Peritonit
Karın sertliği
Nörolojik Mental durum Dehidratasyon, intrakraniyal lezyon veya patoloji, beyin sapı tümörü, basıncı artmış kafa içi
Kranyal sinir bulguları veya nörolojik defisitler
Papilödem
Ekstremiteler El yüzeyinde dorsal skarlar Bulimia
Cilt Sarılık Hepatobiliyer hastalığı (hepatit, koledokolitiazis) azalmış cilt turgoru
Hiperpigmentasyon Dehydration
elastikiyeti azalmış Addison hastalığı
Ayırıcı izler Skleroderma
Madde kötüye kullanımı / geri çekilme
Tablo 75-3 Tanı tabanlı Fiziksel Muayene bulguları (Devam)
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 13
Tanı Testi
Laboratuvar • fiziksel muayene ve tanı geçmişi tamamlandıktan sonra semptomların nedenini
ve komplikasyonlara yardımcı olması için serum ve idrar örnekleri edinin.Çoğunlukla,elektrolit testi ile birlikte tam kan sayımı değerlendirmenin temel parçasını oluşturmaktadır.Kadında doğurganlık yaşındaki gebelik testi edinin.Akciğer fonksiyon testi edinin ve ayrıca epigastrik,sağ üst kadranda ağrı yada sarılık olan hastalarda serum lipaz uygulayın.şüpheli tirotoksikoz için tiroid fonksiyon testi kontrol edin.Hastalarda olası ilaç alımı veya şüpheli toksisite için asetaminofen,salisilatlar,digoksin veya teofilin alarak özel ilaç düzeyleri edinin.Ayrıca,şüpheli zehirlenme yada ...yoksunluk bulunan hastalarda etanol seviyesi ve narkotik ilaç tarama testleri edinin.İdrar tahlili değişik şekillerde yararlı olabilir.Özgül ağırlık dehidratasyon seviyesini belirlemede kullanılarak yardımcı olabilir.Hamile hastalarda,ketonların varlığı sadece dehidratssyon değil bunun yanında diyabetik ketoasidoz yada hiperemezis gravidarum göterebilirBilirubinuri varlığı safra yolu tıkanıklığı gösterebilir Nitritler,lökosit-esteraz,bakteri ve beyaz kan hücreleri üst yada alt üriner yolu enfeksiyonunu gösterebilir.Ayrıca kırmızı kan hücreleri,uygun bir klinik durumda böbrek taşı tanısına destek olabilir.Son olarak,bir eritrosit sedimantasyon hızı inflamatuvar nedeni gösterebilir
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 14
Tanı Testi
• Görüntüleme • Bulantı ve kusma değerlendirmesi için acil serviste istenen iki ortak radyografik
test vardır.Mekanik tıkanıklık teşhisi için genellikle düz ve dik karın filmleri istenir.İnce bağırsak tıkanıklıkları değişik derecelerde görüldüğü için,bu filmler normal yada sadece spesifik olmayan derecede hastalardaki değişimin %22 sini gösterebilir.Mekanik tıkanıklık tanısı için PO ve IV ile 6 CT kontrast filmleri ve ayrıca tıkanıklığın teşhisinde de kullanılır.CT taramanın bir diğer yararı diğer karın içi organların patolojik incelemesidir.Ne yazık ki,CT böbrek hasarı yada alerjik reaksiyonlara neden olabilecek ilişkili yüksek radyasyon ve IV kontrast maruz kalma riskleri taşımaktadır.Eğer böbrek taşından şüpheleniliyorsa kontrastsız CT testi iyi bir tercihtir.Eğer geçmiş ve fiziksel CNS nedeni öneriyorsa,intrakranial kitle yada lezyon değerlendirmesi için kafa CT yada beyin MRI istenir.Diğer radyolojik testler mevcuttur fakat bunlar genellikle bir gastroenterolog ile istişare edilerek hasta için istenir.Bu testler,özofagogastroduodenoskopi,üst GI radyografi(barium içerir),ince bağırsak takip yoluyla,enteroklizis,mide boşalmasını sintigrafi,antroduodenal manometri ve electrogastrography içermektedir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 15
Tanı Testi
• Yardımcı Test
• Abdominal US sağ üst kadran yada epigastrik ağrı bulunan hastalarda safra kesesi,karaciğer yada pankreas patoloji nedeni değerlendirmesinde yardımcı olur.Hepatobiliyer iminodiacetic asit taramaları bazen safra fonksiyon bozukluğu ve/veya kolesistit şüphesi durumlarında uygulanır.Şüpheli testis torsiyonu da US ile değerlendirilebilir.Miyokard enfarktüs şüphelenilen hastalarda ECG edinilir. Eğer glokom değişik tanıların bir parçası ise.Intraoküler göz basınc tono-pen ile edinilir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 16
Tedavi
• Akut hastayı stabilize etmek için,kusan hasta potansiyel hayatı tehdit eden hastalık taşıyan diğer hastalarla aynı şekilde tutulmalıdır.ABC lere önem gösterilmelidir:
• *solunum yolunu koruyamayan ve kusan hastaları entübe et
• *Ağır şekilde dehidrasyona uğramış rehidrasyon edilmeli
•
• Hasta düzeldikten sonra semptomatik rahatlama sağlanmalıdır.(tablo 75-4) Kesin yönetim hastalığa göre özel tedavi gerektirmektedir.Örneğin,eğer kusmanın nedeni periferik vertigo ise H 1 histaminerjik antagonisti (meclizine gibi) yardımcı olabilir.Eğer sonuç alınmazsa H 1 histaminerjik (prometazin) yada serotonin reseptör antagonisti (ondansetron)daha sonraki aşamada yardımcı olabilir..8
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 17
Ilaç Sınıfı Uygulama yolu
Ortak Yan Etkiler Yorum
Antihistaminikler PO Uyuşukluk Ayrıca hareket hastalığının önlenmesinde etkinlik gösterir
Difenhidramin (Benadryl) IV Vestibular kökenli migren ve vertigo
Meclizine (Antivert) IM
Dimenhydrinate (Dramamine)
Benzodiazepinler PO Sedasyon kemoterapiye bağlı bulantı ve kusma için yardımcı
Alprazolam (Xanax) IV
Diazepam (Valium) IM
Lorazepam (Ativan) PR (diazepam)
Butyrophenones PO Ajitasyon, huzursuzluk, sedasyon Akut kemoterapiye bağlı semptomların tedavisi
Haloperidol (Haldol) IM
Tablo 75-4 Antiemetik Bulantı ve Kusma Tedavisi Ajanlar
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 18
Tablo 75-4 Antiemetik Bulantı ve Kusma Tedavisi Ajanlar 2
Corticosteroids PO Uykusuzluk Kemoterapiye bağlı ciddi bulantı ve kusmalarda kullanılır. Ek olarak prostaglandin oluşumunu azaltır.
Dexamethasone
IV
IM
Serotonin antagonist PO Kabızlık, baş dönmesi Iyi tolere edilir, nadir görülen yan etkileri baş ağrısı nadir olarak anaflaksi rapor edilmiştir. Ondansetron (Zofran) IV
Granisetron (Kytril) IM
Dolasetron (Anzemet)
Phenothiazines PO Ekstrapiramidal belirtiler, * sedasyon, ortostatik hipotansiyon
Migren tedavi, baş dönmesi ve araç tutması, nadir görülen yan etkiler; nöroleptik malign sendrom kand diskrazileri ve kolestatik sarılık
Prochlorperazine (Compazine)
IV
Promethazine (Phenergan)
IM
PR
Benzamides PO Ekstrapiramidal belirtiler, * hiperprolaktinemi
reflüsü olan çocukların tedavisi gastroparezi tedavisi.
Metoclopramide (Reglan) IV
Trimethobenzamide(Tigan) IM
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 19
SORULAR?
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 20