Buku Pedoman Survei KARS - edit 16 Agustus 2012.doc

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 1

PEDOMAN TATA LAKSANASURVEI AKREDITASI

RUMAH SAKIT

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKITJUNI 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nya bahwa buku Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit ini dapat diselesaikan.

Buku Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit disusun untuk memenuhi kebutuhan surveior dalam pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit dan untuk rumah sakit dalam rangka menyiapkan penilaian dengan survei ini.

Buku ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012. Karena itu, agar dapat menggunakan buku ini dengan baik, perlu terlebih dahulu memahami Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 tersebut.

Melalui buku ini, diharapkan dapat meminimalkan perbedaan persepsi di antara para surveior; dan dapat membantu surveior dalam melaksanakan kegiatan yang penting dalam peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan melalui kegiatan survei akreditasi.

Penghargaan dan terima kasih saya sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu dalam proses penyusunan dan pencetakan buku yang diperlukan saat ini, dalam mempersiapkan seluruh jajaran perumah sakitan menghadapi persaingan di era globalisasi..

Semoga Buku Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit ini dapat bermanfaat.

Jakarta, Mei 2012Tim Penyusun


KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

KATA SAMBUTANKETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Di era globalisasi, peningkatan mutu pelayanan rumah sakit di Indonesia per-lu terus ditingkatkan sehingga dapat sejajar dengan mutu layanan rumah sa-kit di negara lain. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan tersebut, setiap 3 (tiga) tahun sekali rumah sakit wajib mengikuti akreditasi rumah sakit (ketentuan Undang-Undang RS Nomor 44 Tahun 2009, pasal 40).

Di sisi lain perkembangan akreditasi di dunia berjalan sangat cepat, yang du-lunya standar lebih berfokus kepada pemberi pelayanan telah berubah men-jadi berfokus kepada pasien. Perubahan tersebut telah diikuti oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) yang bersama-sama dengan Kementerian Kesehatan telah menyusun standar versi 2012 yang berfokus kepada pasien.

Selain perubahan standar, metoda survei juga berubah yaitu menggunakan metoda telusur. Karena itu Komisi Akreditasi Rumah Sakit merasa perlu menyusun buku-buku panduan yang dapat sebagai acuan para surveior dan juga pihak rumah sakit berkaitan dengan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan pasien melalui kegatan akreditasi.

Buku Pedoman Akreditasi Rumah Sakit ini sangat diperlukan, baik untuk surveior maupun pihak rumah sakit, dan berisi proses kegiatan yang akan dilaku-kan surveior pada waktu pelaksanaan kegiatan survei di tempat. Dengan demikian diharapkan dapat membantu surveior dalam melakukan survei, serta membantu rumah sakit dalam mempersiapkan proses survei akreditasi.

Harapan saya agar buku ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya dan dilaku-kan peninjauan kembali secara berkala, sejalan dengan perkembangan akre-ditasi rumah sakit. Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sangat menghargai masukan dan perbaikan dari semua pihak, yang berkepentingan dengan pe-layanan rumah sakit yang lebih bermutu dan lebih aman. Kepada tim penyusun saya selaku Ketua KARS mengucapkan terima kasih.

Jakarta, Mei 2012Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Dr. dr. Sutoto, M.KesDAFTAR ISI

Kata PengantarSambutan Ketua Komisi Akreditasi Rumah SakitDaftar Isi

iiiiii


BAB I Pendahuluan1. Latar Belakang 2. Tujuan

111

BAB II Pengertian 2

BAB III Tata Cara Survei AkreditasiA. Ketentuan SurveiB. Persiapan Survei AkreditasiC. Pelaksanaan Survei AkreditasiD. Pelaporan Survei Akreditasi

33567

BAB IV Jadwal Acara Survei 8

BAB V Kelulusan Akreditasi Rumah SakitA. Ketentuan PenilaianB. Ketentuan Kelulusan

272728

Lampiran – lampiran

BAB IPENDAHULUAN

1. Latar belakangPerkembangan akreditasi rumah sakit di dunia sangat cepat. Di mulai dengan perubahan standar yang semula berfokus kepada pemberi pelayanan, telah bergeser menjadi berfokus kepada pasien. Perubahan tersebut diikuti pula dengan perubahan metoda survei yang semula hanya berfokus kepada struktur, telah berubah menjadi berfokus kepada struktur - proses - keluaran. Oleh karena itu untuk memastikan bahwa rumah sakit telah memenuhi standar yang telah ditetapkan, perlu


dilakukan penelusuran pengalaman pasien dalam menerima pelayanan dan juga penelusuran sistem dan proses di mana penerima pelayanan berada dalam seluruh sistem rumah sakit tersebut. Perubahan tersebut sudah selayaknya diikuti oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dalam mengembangkan akreditasi rumah sakit di Indonesia. Metoda survei yang semula lebih banyak melihat dokumen, kemudian baru dilakukan observasi dan wawancara; telah berubah menjadi lebih banyak dilakukan wawancara dan observasi dari pada telaah dokumen. Dengan telah disusunnya Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, perlu ditindak lanjuti dengan penyusunan tata laksana surveinya, sehingga ada acuan yang menjadi tata kerja seragam dalam melaksanakan survei akreditasi rumah sakit di Indonesia.

2. Tujuan pedoman2.1. Tujuan umum :

Terlaksananya peningkatan mutu survei akreditasi rumah sakit

2.2. Tujuan khusus :a. Sebagai acuan surveior melaksanakan survei akreditasi rumah sakit.b. Sebagai acuan rumah sakit mempersiapkan akreditasi rumah sakit.c. Sebagai acuan dalam melakukan pelatihan surveior akreditasi.d. Sebagai acuan dalam melakukan pelatihan akreditasi rumah sakit.

BAB IIPENGERTIAN

1. Akreditasi Rumah Sakit adalah proses penilaian kepatuhan organisasi rumah sakit oleh KARS berdasarkan standar akreditasi yang telah ditetapkan di suatu rumah sakit; yang tidak dibenarkan lebih rendah dari pada standar yang ditetapkan Kementerian Kesehatan.


2. Survei Akreditasi Rumah Sakit adalah kegiatan penilaian di tempat untuk mengukur seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang ditetapkan.

3. Surveior Akreditasi Rumah Sakit adalah tenaga kesehatan yang terdiri dari dokter dengan kemampuan administrasi manajemen rumah sakit, dokter spesialis dan perawat yang melakukan survei akreditasi tersebut.

BAB IIITATA CARA SURVEI AKREDITASI

A. KETENTUAN SURVEI :

1. Standar Akreditasi Versi 2012 yang dilakukan survei terdiri dari:


1.1. Kelompok Standar Berfokus Pada Pasien- BAB 1 : Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)- BAB 2 : Hak Pasien dan Keluarga (HPK)- BAB 3 : Asesmen Pasien (AP)- BAB 4 : Pelayanan Pasien (PP)- BAB 5 : Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)- BAB 6 : Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)- BAB 7 : Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

1.2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit- BAB 1 : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)- BAB 2 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)- BAB 3 : Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)- BAB 4 : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)- BAB 5 : Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)- BAB 6 : Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

1.3. Sasaran Keselamatan Pasien

1.4. Sasaran Program MDGs

2. Jenis surveior Surveior akreditasi rumah sakit terdiri dari 3 (tiga) katagori yaitu :a. Surveior Manajemen disingkat MJ adalah surveior dengan pendidikan dokter dengan tambahan

pendidikan manajemen / manajemen rumah sakit.b. Surveior Medis disingkat MD adalah surveior dengan pendidikan dokter spesialis.c. Surveior Perawat disingkat PW adalah surveior dengan pendidikan S1 / S2 Keperawatan.

3. Pembagian tugas surveior.Standar akreditasi versi 2012 terdiri dari 15 bab maka agar pelaksanaan survei lebih terarah, diperlukan pembagian tugas para surveior. Pembagian tugas lebih dititik beratkan untuk pembuatan penilaian dan laporan. Karena pada waktu pelaksanaan survei, kegiatan dilakukan secara terintegrasi dan setiap surveior harus saling melengkapi cermatan yang dilakukan untuk pengumpulan informasi yang diperlukan.

Pembagian tugas sebagai berikut :

1. Surveior manajemen1.1. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)1.2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)1.3. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)1.4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)1.5. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)1.6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)*1.7. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)*


2. Surveior medis2.1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)2.2. Asesmen Pasien (AP)2.3. Pelayanan Pasien (PP)2.4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)2.5. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)2.6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)*2.7. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)*

3. Surveior Keperawatan 3.1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3.2. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)3.3. Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI)3.4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)3.5. Sasaran Program MDGs3.6. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)*3.7. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)*

Yang perlu diperhatikan adalah walaupun sudah ada pembagian tugas namun surveior harus tetap memahami dan menguasai semua standar dan elemen penilaian (EP) di setiap standar akreditasi yang terdiri dari 15 bab tersebut. Pembagian tugas lebih diperuntukkan untuk penanggung jawab penetapan skor dan nilai. Surveior lainnya dapat memberikan masukan hasil temuan ke penanggung jawab penetapan skor dan nilai sehingga skor dan nilai tersebut dapat lebih obyektif.Untuk survei akreditasi yang dilakukan lebih dari 3 orang maka Ketua Tim Survei mempunyai kewajiban untuk membagi tugas ke anggotanya sesuai kompetensi yang bersangkutan dengan mengacu pembagian tugas ter-sebut di atas.Tanda * menunjukkan bab yang didukung penilaiannya oleh surveior yang terkait

4. Penentuan jumlah surveior dan jumlah hari surveiMengingat rumah sakit di Indonesia sangat bervariasi, maka jumlah surveior dan jumlah hari survei tergantung besar kecil dan kompleksitas rumah sakit. Ketentuan jumlah surveior dan jumlah hari survei sebagai berikut. :

Jumlah tempat tidur rs

Jml hari survei

JumlahSurveior

Jenis SurveiorManajemen

(MJ)Medis(MD)

Perawat(PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang

1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang301–700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2

orang1 orang

701–1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang

1/2 orang

>1000 TT 4 hari 6/7 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang

1/2 orang

B. PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI


Persiapan survei akreditasi dimulai setelah Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) menerima isian lengkap Berkas Pendaftaran Survei Rumah Sakit yang dapat diunduh dari website KARS (www.kars.or.id), di mana kedua belah pihak (rumah sakit dan KARS) membuat persiapan untuk survei di tempat. Untuk membantu rumah sakit mempersiapkan diri, KARS menyediakan beberapa jenis kegiatan: seminar, lokakarya (workshop), bimbingan dan simulasi survei akreditasi.

1. Persiapan rumah sakit a. Mengisi aplikasi permohonan survei akreditasi yang dikirimkan oleh Direktur Rumah Sakit ke

KARS 1 (satu) bulan sebelum jadwal survei yang diinginkan. Aplikasi permohonan adalah agar rumah sakit dapat dinilai kepatuhannya pada standar yang ditetapkan; dilampiri dengan pengisian profil rumah sakit dan hasil penilaian mandiri yang harus mencapai nilai / nilai > 80 %. Untuk akreditasi ulang, maka aplikasi permohonan harus diterima KARS 3 (tiga) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat.

b. Menandatangani surat pernyataan yang dikirim KARS tentang kesediaan direktur untuk berada di RS selama proses survey dan mengirimkan kembali ke KARS paling lambat 10 hari kerja sebelum pelaksanaan survei.

c. Setelah pemberitahuan jadwal survei dari KARS maka rumah sakit harus : Segera melunasi biaya survei akreditasi paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sebelum

pelaksanaan survei. Bukti transfer dikirimkan dengan faksimil atau e-mail ke KARS. Menghubungi Ketua Tim Survei yang disebutkan dalam jawaban KARS atas aplikasi

permohonan survei yang dikirim; untuk melakukan koordinasi dan membahas rencana pelaksanaan survei di rumah sakit tersebut.

Bila diperlukan Rumah Sakit mengirimkan e-file (digital) kebijakan, pedoman & SPO yang terlampir ke KARS untuk ditelaah terlebih dahulu oleh surveior.

Mempersiapkan dokumen yang diperlukan pada waktu survei di tempat, antara lain sebagai berikut. : a) Struktur organisasi rumah sakitb) Daftar akurat dari pasien yang menerima pelayanan pada saat pelaksanaan survei,

termasuk diagnosis, umur, unit pelayanan, dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan tanggal dirawat.

c) Program mutu, monitoring dan data indikator yang harus ada.d) Panduan Praktik Klinis, Alur klinis(Clinical pathways).e) Proaktif kajian risiko, seperti failure mode and effects analysis (FMEA), hazard vulnerability

analysis (HVA), dan infection control risk assessment (ICRA).f) Rencana rumah sakit (misalnya facilty management and safety plan).g) Kebijakan dan prosedur yang dipersyaratkan, dokumen tertulis, atau bylaws.h) Daftar operasi dan tindakan invasif yang diacarakan pada waktu survei, termasuk operasi

di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi / kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro.

i) Contoh semua formulir rekam medisj) Daftar kebijakan, prosedur, pedoman dan program yang di-butuhkan.

2. Persiapan Komisi Akreditasi Rumah Sakit sebagai berikut :a. KARS menerima aplikasi permohonan survei dari rumah sakit yang sudah dilampiri dengan profil

dan hasil penilaian mandiri rumah sakit serta surat pernyataan Direktur rumah sakit.


b. KARS memberitahu jadwal survei akreditasi ke rumah sakit paling lambat 10 hari sebelum tanggal pelaksanaan survei.

c. KARS menetapkan tim surveior akreditasi rumah sakit dengan jumlah tim 3 - 7 orang surveior, masa survei 2 – 4 hari; tergantung besar dan kompleksitas rumah sakit.

d. KARS menetapkan Ketua Tim Surveior butir d) di atas.e. Ketua Tim Survei mempunyai tugas sebagai berikut. :

Menghubungi rumah sakit 3 hari sebelum survei untuk koordinasi dan membahas rencana pelaksanaan survei akreditasi di rumah sakit tersebut.

Menetapkan daerah dan jenis pelayanan yang dicakup dalam telaahan dan mengharuskan keberadaan staf yang terlibat di setiap kegiatan survei.

C. PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI

Tujuan survei akreditasi ialah untuk menilai seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang ditetapkan. Rumah sakit yang menjalani survei akreditasi untuk pertama kali diharuskan memiliki catatan balik ke belakang (track record) 4 (empat) bulan bukti sudah mematuhi standar. Rumah sakit yang menjalani survei ulang diharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang selama 12 (duabelas) bulan. Agar para surveior akreditasi rumah sakit dapat memahami keadaan nyata rumah sakit dan dapat menilai kepatuhan terhadap standar; dilakukan melalui beberapa cara sebagai berikut. :1. Menerima informasi lisan tentang pelaksanaan standar atau contoh dari pelaksanaan standar.2. Pengamatan di tempat oleh surveior.3. Telaah dokumen yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan membantu memberi wawasan

kepada surveior tentang fungsi dan tugas rumah sakit secara operasional

Pelaksanaan survei menggunakan metoda telusur untuk mengikuti contoh dari pengalaman pasien memperoleh pelayanan di rumah sakit dan melakukan evaluasi komponen dan sistem pelayanan.

Karakteristik penting proses survei adalah edukasi setempat oleh surveior. Bantuan ini berlangsung sepanjang pelaksanaan survei; dan surveior memberi saran dan strategi yang dapat membantu rumah sakit mencapai maksud yang disebut standar dan elemen penilaian, dan yang lebih penting lagi : memperbaiki kinerja.

Pelaksanaan survei memuat langkah-langkah sebagai berikut :1. Pembukaan pertemuan2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan MDGs.3. Perencanaan survei.4. Telaah dokumen.5. Verifikasi dan masukan.6. Telaah rekam medis pasien secara tertutup (pasien sudah pulang).7. Kunjungan ke daerah pelayanan pasien yang dipandu oleh kegiatan telusur.8. Kegiatan survei yang terarah (terfokus/di luar rencana; karena ada temuan).9. Telaah dari lingkungan; bangunan; sarana dan prasarana.10. Wawancara dengan pimpinan (beberapa jenjang).11. Persiapan surveior membuat laporan.12. Pertemuan penutup survei dengan pimpinan (exit conference)


Selama kegiatan telusur dilakukan, surveior akan fokus pada diskusinya dengan staf medis / dokter, perawat pelaksana dan pelaksana lainnya; baik tenaga kesehatan maupun non kesehatan, Surveior akan meminta manajer dan staf pimpinan untuk hanya memberi klarifikasi, jika dibutuhkan; mereka diharapkan untuk tidak memberi jawaban dalam telusur di lapangan.

D. PELAPORAN DAN PENETAPAN HASIL SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT.

Setelah survei dilakukan, maka surveior wajib membuat laporan dengan format yang sudah ditetapkan KARS. Laporan dikirim dengan e-mail ke KARS paling lambat 1 (satu) minggu setelah survei dilakukan. Yang harus dilaporkan:

1. Hasil penilaian untuk masing-masing bab dan capaiannya.2. Rekomendasi Per elemen penilaian yang kurang dari skor 103. Formulir pendukung yang telah diisi

BAB IVJADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT


Tata cara survei akreditasi menggunakan metoda telusur sebagai berikut :1. Sebelum melakukan telusur, surveior akan menelaah dokumen agar mendapatkan gambaran

bagaimana rumah sakit telah memenuhi ketentuan dokumen akreditasi sesuai yang diminta di elemen penilaian. Pada waktu melakukan telusur, surveior akan fokus pada diskusinya dengan staf klinik dan staf pendukung; surveior juga akan meminta pimpinan dan manajer untuk memberi klarifikasi, jika dibutuhkan.

2. Surveior akan menggunakan informasi yang ada di profil rumah sakit yang dikirimkan pada waktu mengajukan berkas pendaftaran survei akreditasi; informasi dari survei sebelumnya, serta laporan monitoring pasca survei.

3. Kemudian mengikuti kejadian yang dialami pasien selama berada dalam seluruh proses pelayanan di rumah sakit.

4. Survei berjalan mengikuti alur pelayanan pasien melalui fasilitas yang ada termasuk wawancara dengan pelaksana pelayanan; observasi tentang kegiatan klinik/pelayanan pasien dan administrasi; menilai fasilitas fisik dan peralatan; serta telaah dokumen.

5. Surveior melakukan identifikasi masalah dari satu atau lebih langkah proses pelayanan pasien atau masalah di antara proses tersebut.

Jadwal acara survei sebagai berikut :

A. Pertemuan pembukaan

1. Tujuan Dalam mata acara ini, Ketua Tim Survei memperkenalkan anggotanya, menjelaskan maksud dan tujuan serta rencana kegiatan survei akreditasi di rumah sakit, dan menyerahkan surat pernyataan kepada direktur.

2. LokasiRuang pertemuan di rumah sakit.

3. Peserta dari rumah sakita. Pimpinan rumah sakit / Direksib. Ketua Komite Medisc. Para Ketua Sub Komited. Manajer / Kepala Bidang / Kepala Bagian / Kepala Instalasie. Tim / Pokja Akreditasif. Pejabat lainnya yang ditetapkan rumah sakit

4. SurveiorSemua surveior

5. Materi pembahasanPengantar dan koordinasi kegiatan survei

6. Dokumen dan / atau bahan yang diperlukan Jadwal acara survei

7. Apa yang akan berlangsunga. Surveior-surveior diperkenalkan, surveyor menyerahkan surat pernyataan persetujuan menjaga

rahasia rumah sakitb. Pimpinan rumah sakit diperkenalkan.c. Acara dibahas dan dikoreksi untuk disepakati.


d. Surveior menjawab pertanyaan atas acara survei.e. Surveior menjelaskan penggunaan metoda telusur selama kegiatan survei.f. Surveior pada waktu melakukan kegiatan telusur akan mengikuti acara survei yang telah

ditetapkan.g. Surveior dapat memperoleh informasi melalui berbagai cara.h. Surveior akan menjelaskan konsep pendalaman (drilling down) sebagai teknik / pendekatan

untuk memperoleh keterangan informasi tentang proses dan outcome. Anggota staf terlibat pendalaman harus tidak mempunyai persepsi bahwa pendekatan ini bersifat pribadi, atau memberi arti bahwa ini merupakan indikasi adanya temuan ketidak patuhan terhadap standar.

i. Surveior menjelaskan keterlibatan staf rekam medis,Panitia rekam medis dan DPJP serta keperawatan dalam telaah rekam medis dan telusur pasien.

j. Surveior menjelaskan keterlibatan staf pada wawancara tentang kualifikasi staf dan penidikan.k. Surveior menjelaskan maksud keterlibatan pimpinan rumah sakit dalam mata acara klarifikasi

dan masukan briefing harian.l. Surveior akan mengajukan pertanyaan-pertanyaan dan minta penjelasan selama proses survei. m. Staf rumah sakit memberi tahu surveior di mana makan siang disediakan (dalam area RS)n. Selama survei, staf rumah sakit akan memberi informasi untuk memastikan bahwa surveior

memperhatikan kebiasaan dan budaya yang berlaku di rumah sakit agar tidak mempengaruhi dampak pada acara survei, misalnya bila survei dilaksanakan hari Jum’at, maka jadwal acara disesuaikan dengan kondisi tersebut.

o. Staf rumah sakit menyediakan ruang surveior.p. Staf rumah sakit akan memperkenalkan anggota staf yang akan memberi bantuan kepada

surveior sepanjang hari. Staf ini biasanya merupakan pejabat di rumah sakit atau Ketua Tim/Pokja Akreditasi rumah sakit.

8. Bagaimana persiapan rumah sakita. Sediakan sebuah ruangan yang cukup luas untuk pertemuan dengan pimpinan rumah sakit dan

Ketua Tim Akreditasi. b. Beritahu ke satpam agar pada waktu surveior datang mereka diberi tahu agar menuju ke

ruangan yang disediakan.c. Sediakan salinan acara survei lengkap untuk dibagikan ke peserta pertemuan.d. Sebelum survei, rumah sakit agar dapat menentukan siapa pimpinan rumah sakit atau staf yang

harus mendampingi surveior.e. Atur untuk menghidangkan makan siang untuk surveior.f. Beri pengumuman kepada staf rumah sakit tentang adanya kegiatan survei.g. Surveior akan memakai tanda nama sebagai surveior KARS. Jika rumah sakit menentukan perlu

adanya tambahan identitas untuk mendapatkan akses ke seluruh rumah sakit dan melakukan wawancara.

Catatan : Ketua Tim Survei akan mengadakan pertemuan singkat sebelum acara pembukaan dengan pimpinan rumah sakit & Ketua Tim akreditasi rumah sakit, untuk membicarakan logistik, keperluan survei di tempat. Jika ada peninjau resmi yang disetujui, rumah sakit menyediakan daftar nama mereka, jabatan, organisasi dan hubungannya dengan rumah sakit.


B. PERTEMUAN RENCANA PENINGKATAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN dan MDGS.

1. Tujuan Surveior menerima penjelasan tentang pelayanan yang tersedia, program, kegiatan strategis dan proses peningkatan mutu. Informasi ini memberi gambaran pada surveior tentang program mutu dan keselamatan pasien yang akan membantu kegiatan survei selanjutnya serta sasaran MDGs.

2. LokasiDiserahkan rumah sakit

3. Peserta dari rumah sakit a. Pimpinan. b. Pejabat yang bertanggung jawab pelaksanaan acara survei, seperti Tim Akreditasi rumah sakit. c. Pimpinan Komite Medis.d. Pimpinan medis.e. Pimpinan keperawatanf. Staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(Komite Mutu & Keselamatan Pasien).g. Lainnya, sesuai keputusan rumah sakit.


5. Materi pembahasana. Penjelasan tentang pelayanan rumah sakit.b. Penjelasan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.c. Penjelasan tentang terapan kegiatan MDGs.d. Penjelasan tentang pencatatan, pengumpulan, validasi, analisa, tindak lanjut.

6. Penyaji Direktur Utama Rumah Sakit (tidak boleh diwakilkan)

7. Dokumen atau bahan yang diperlukan a. Komite Mutu & Keselamatan Pasien.b. Program Peningkatan Mutu.c. Program Keselamatan Pasien.d. Pengumpulan dan analisa data indikator klinis, manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien.

8. Apa yang akan berlangsung a. Rumah sakit akan menjelaskan tentang struktur, pelayanan dan kegiatan strategik.b. Rumah sakit akan presentasi tentang struktur dan metoda dari program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.c. Presentasi harus menggambarkan bagaimana alur informasi tentang mutu dan keselamatan

pasien melalui struktur rumah sakit / komite.d. Presentasi tentang pelaksanaan program MDGs.e. Presentasi tentang pencacatan, pengumpulan, analisa, validasi data, rencana tindak lanjut.f. Presentasi harus menjelaskan hal-hal di bawah ini :

Bagaimana indikator mutu dan keselamatan ditetapkan. Bagaimana indikator diberi prioritas pengumpulan data. Bagaimana data dikumpulkan dan di analisis. Bagaimana hasil analisis dikomunikasikan dan digunakan untuk perbaikan perencanaan.


g. Rumah sakit dapat memilih contoh peningkatan mutu untuk menunjukkan metodanya dan peningkatan yang sudah dicapai.

h. Surveior akan mengajukan pertanyaan, jika diperlukan, untuk klarifikasi informasi yang diperolehnya atau meminta informasi tambahan yang dapat digunakan kemudian.

C. PERENCANAAN SURVEI

1. TujuanDalam pertemuan pembukaan, surveior membahas data pasien yang ada di hari survei tersebut, pasien yang sedang dirawat atau pasien yang akan kontrol ulang setelah dirawat.

2. LokasiRumah sakit harus menyediakan ruangan untuk kegiatan ini, biasanya ruangan yang diberi nama “Tempat kerja surveior”. Ruangan ini harus mempunyai fasilitas sebagai berikut. :a. Meja rapat & kursi sejumlah surveior yang hadirb. Sumber listrikc. Laptopd. Printere. Internet, bila diperlukan

3. Peserta dari rumah sakita. Ketua Tim Akreditasi rumah sakitb. Ka bidang keperawatanc. Ka bidang medisd. Petugas RM


5. Apa yang akan berlangsungWaktu ini disediakan khusus bagi surveior untuk menelaah dan membahas data dan rencana penting dari agenda survei. Surveior melakukan evaluasi hal-hal di bawah ini dan materinya harus selalu tersedia bagi surveior selama survei berlangsung :a. Data peningkatan kinerja, termasuk notulen rapat komite, dalam kurun waktu 4 bulan sebelum

survei.b. Data surveilans dari pencegahan dan pengendalian infeksi, termasuk notulen rapat komite,

dalam kurun waktu 4 bulan.c. Evaluasi dari rencana manajemen fasilitas dan keamanan. Surveior akan menelaah dokumen

sebagai persiapan melaksanakan peninjauan keliling rumah sakit di hari berikutnya.d. Notulen pertemuan manajemen fasilitas dan keamanan antar unit, notulen pertemuan 4 bulan

sebelum survei.e. Daftar dari departemen / unit / daerah / program / layanan di dalam rumah sakit.f. Daftar terkini pasien rawat inap, termasuk nama, diagnosis, umur, tanggal masuk dirawat,

dokter yang merawat, dan unit / layanan.g. Daftar jadwal operasi dan tindakan invasif yang dilakukan hari itu, termasuk operasi di kamar

operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi / kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro.h. Daftar dari rencana kunjungan ke pasien operasi, termasuk jenis pelayanan, disiplin spesialisasi /

ilmu, tanggal masuk dirawat dan lokasi. i. Nama dari petugas yang dapat membantu surveior dalam merencanakan pemilihan telusur

individu.


D. TELAAH DOKUMEN

1. TujuanTujuan dari acara telaah dokumen ini adalah untuk meneliti standar yang mengharuskan adanya bukti tertulis, seperti program kewaspadaan bencana atau dokumen hak pasien. Sebagai tambahan, acara ini dapat memberi informasi pada surveior tentang staruktur rumah sakit dan manajemennya.

2. LokasiRuang tempat kerja surveior selama survei berlangsung, ruang tersebut juga dipakai sebagai tempat bertemu dan kantor surveior.

3. Peserta dari rumah sakitPeserta termasuk staf yang mengetahui dan memahami tentang dokumen yang akan ditelaah dan yang mampu menjawab pertanyaan dari surveior. Dengan ijin tim rumah sakit, surveior dapat menugaskan orang-orang tertentu untuk menghadiri dan ikut dalam telaah dokumen. Acara akan diselenggarakan dalam bentuk wawancara pada staf tentang dokumen..

4. Surveior Semua surveior.

5. Materi pembahasanHampir semua standar mengharuskan adanya dokumen tertulis dari perencanaan, kebijakan dan prosedur.

6. Dokumen atau bahan yang diperlukanDokumen yang harus tersedia bagi surveior sebagai berikut:a. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien dan rencana monitoring.b. Struktur organisasi rumah sakit, termasuk komite-komite, panitia, tim yang ada di rumah sakit

yang di survei yang dilengkapi dengan uraian tugasnyac. Kebijakan, prosedur, Hospital Bylaws.d. Notulen rapat dari komite-komite penting dalam kurun waktu 4 bulan bagi rumah sakit yang

pertama kali dilakukan survei akreditasi dan 1 (satu) tahun bagi rumah sakit yang akreditasi ulang. Notulen rapat tersebut tentang Peningkatakan Kinerja, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Keselamatan, rapat pimpinan, sistem pengobatan.

e. Daftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan.f. Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu, termasuk operasi di kamar

operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi / kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro.g. Peta rumah sakit yang masih berlaku.h. Contoh formulir rekam medis.Sebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim survei daftar peraturan perundangan di bidang kesehatan yang belaku di Indonesia.

7. Dokumen minimal yang harus adaDokumen sebagai bukti kepatuhan terhadap standar-standar minimal harus disediakan meliputi dokumen :a. Perencanaan rumah sakit.(Renstra dan rencana tahunan) b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1).c. Program pemantauan indikator klinis (TKP.3.1).


d. Kebijakan, prosedur, dokumen-dokumen tertulis, Bylaws.e. Kebijakan dan prosedur yang berlaku seragam di semua lokasi dan situasi (SKP).f. Peraturan untuk memberi tanda di tempat tertentu di tubuh pasien operasi dan melibatkan

pasien untuk memberi tanda ini (SKP).g. Standar pemeriksaan sebelum dirawat ditentukan untuk jenis pemeriksaan diagnostik dan

skrining yang harus dilakukan (APK.1, EP.5)h. Kriteria masuknya pasien dan/atau transfer pasien di unit, termasuk untuk keperluan operasi

dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien (APK.1.4, EP.1).i. Kriteria dan kebijakan tentang kelayakan transfer di dalam rumah sakit (APK.2, EP. 2).j. Kebijakan dan prosedur tentang waktu melengkapi formulir ringkasan di rekam medis (APK.3.2,

EP.6).k. Catatan pasien yang di transfer memuat adanya perubahan kondisi pasien atau status pasien

selama waktu ditransfer (APK.4.4, EP.5).l. Proses jelas dari pemberian persetujuan tindak medis ditetapkan di dalam kebijakan dan

prosedur (HPK.6,EP.1).m. Daftar prosedur dan tindakan yang membutuhkan persetujuan tindak medis terpisah (HPK.6.4.1,

EP.1).n. Kebijakan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh pasien rawat inap (AP.1, EP.1).o. Kebijkan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh pasien rawat jalan (AP.1, EP.2).p. Dokumentasi tentang informasi untuk keperluan evaluasi (AP.1, EP.3).q. Kebijakan muatan minimum evaluasi tentang informasi pasien rawat inap (AP1.1, EP.3).r. Kebijakan muatan minimum evaluasi tentang informasi pasien rawat jalan (AP.1.1, EP.4).s. Kebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan menyimpan bahan berbahaya dan bahan

infeksius (AP. 5.1, EP.3 ).t. Ketentuan pelayanan dan pasien dengan risiko tinggi (PP.3 , EP.1).u. Kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan (PP.3, EP.2).v. Kebijakan dan prosedur untuk memberikan pelayanan resusitasi seragam (PP.3.2, EP.1).w. Kebijakan dan prosedur untuk mengatur penggunaan, penatalaksanaan, dan administrasi darah

dan produk darah (PP.3.3, EP.1).x. Kebijakan dan prosedur untuk melaksanakan elemen (a) sampai (f) yang dimuat di Maksud dan

Tujuan, sebagai pedoman memberi asuhan pasien dalam keadaan sedasi dalam dan moderat (PAB.3, EP.1).

y. Kebijakan kajian pra sedasi sesuai dengan untuk melakukan evaluasi terhadap risiko dan kepatutan memberikan pelayanan sedasi pasien (PAB.3, EP.3).

z. Kriteria untuk pemulihan pasien sedasi (PAB.3, EP.6).

Diperlukan pula :a. Rencana, kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan adanya pengelolaan obat dan

penggunaan di rumah sakit (MPO.1, EP.1).b. Kebijakan pengelolaan pengobatan dan penggunaan obat (MPO.1, EP.3).c. Kebijakan dan prosedur untuk memesan, menulis resep di rumah sakit (MPO. 4, EP.1).d. Kebijakan dan prosedur untuk menangani tindakan terkait pemesanan dan peresepan ilegal

(MPO.4, EP.2).e. Kriteria kesalahan medis dan kejadian nyaris cedera ditetapkan melalui proses bersama (MPO

7.1, EP.1).f. Bukti pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien (PMKP.1, EP.1).


g. Definisi dari kejadian sentinel yang paling sedikit memuat (a) sampai (d) di maksud dan tujuan (PMKP.6., EP.1).

h. Definisi nyaris cedera (PMKP.8, EP.1).i. Kebijakan dan prosedur sebagai pedoman untuk mengurangi risiko terinfeksi ( PPI.5, EP.5).j. Kebijakan penggunaan alat / bahan Re-use yang memuat a) sampai e) di Maksud dan Tujuan

(PPI.7.1.1, EP.2).k. Program pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan semua staf, profesinal lainnya,

pasien dan keluarga (PPI.11, EP.1).l. Keputusan tentang struktur organisasi, dan nama dan jabatan penanggung jawab pengawasan

dan pengelolaan (TKP.1, EP.1)m. Ketetapan asuhan dan pelayanan yang akan diberikan (TKP.3.2, EP.1).n. Ketetapan dan muatan pelayanan yang diberikan melalui kerja sama kontrak (TKP.3.3, EP.2).o. Rencana untuk menangani daerah risiko di Maksud dan Tujuan (MFK.2, EP.1).p. Program untuk memastikan bahwa fasilitas rumah sakit aman dari api, asap atau kedaruratan

bukan karena api (MFK.7, EP.1). q. Pengeloaan peralatan medis sesuai rencana (MFK.8, EP.1).r. Daftar inventaris peralatan medis (MFK.8, EP.2).s. Program pemeliharaan (MFK.8.2, EP.1).t. Kebijakan dan prosedur mengatur tentang penggunaan produk atau barang yang ditarik kembali

(MFK.8.2, EP.2).u. Kebijakan evaluasi kredensial berkala anggota staf medis setiap 3 (tiga) tahun (KPS.9.1, EP.1)v. Standar proses untuk memberi kewenangan kepada setiap staf medis pada waktu pertama kali

diangkat dan seterusnya pada waktu pengangkatannya kembali (KPS.10, EP.1).w. Kebijakan tertulis untuk mengatur kerahasiaan dan kebebasan pribadi dari informasi berdasar

peraturan perundangan (MKI.10, EP.1).x. Kebijakan batasan sampai berapa jauh pasien mempunyai akses informasi tentang kesehatan

dan proses pelayanannya jika akses memperoleh informasi diijinkan (MKI.10, EP.2).y. Kebijakan atau protokol persyaratan yang harus ada untuk menetapkan kebijakan dan prosedur

dari (a) sampai (h) yang disebut di maksud dan tujuan, dan yang dilaksanakan (MKI.18, EP.2).z. Kebijakan dan protokol tertulis tentang pengertian “tidak memberlakukan” (menahan) kebijakan

dan prosedur usang / tidak terpakai lagi dalam kurun waktu sesuai peraturan perundangan; dan me-mastikan tidak digunakan lagi, dan kebijakan dan prosedur ini dijalankan (MKI.18, EP.3).

Siapkan pula :a. Protokol/SPO yang mengatur bahwa kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit,

dapat dikendalikan dan protocol/SPO ini dilaksanakan (MKI.18, EP.2).b. Kebijakan atau protocol/SPO yang mengatur semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat

diidentifikasi dan ditelusur, dan kebijakan atau protocol/SPO ini dilaksanakan (MKI.18, EP.4).

8. Apa yang akan berlangsung a. Dokumen harus tersedia bagi tim survei di ruang pertemuan yang diperuntukkan bagi mereka

untuk bekerja.b. Pada awal pertemuan, seorang staf akan menjelaskan pada surveior bagaimana dokumen di

kumpulkan dan disediakan.c. Selama berlangsung pertemuan tersedia staf yang dapat memberi jawaban atas setiap

pertanyaan dari surveior secara lisan.


d. Semua bahan harus selalu tersedia bagi tim survei selama survei dilakukan. Namun bila ada dokumen yang sesaat diperlukan rumah sakit, dokumen ini dapat dipisahkan. Surveior mungkin akan melakukan telaah dokumen kedua. Telaah kedua ini biasanya dilakukan di rumah sakit yang menjalani survei lebih lama dari 3 (tiga) hari; yang dapat dipercepat sesuai kebutuhan. Tim survei mungkin akan meminta dokumen tambahan untuk klarifiaksi atau ingin mengetahui kebijakan, prosedur atau kinerja. Staf rumah sakit sedapat mungkin proaktif memenuhi permintaan dokumen.

9. Bagaimana mempersiapkannya a. Mungkin sekali dokumen yang diperlukan lebih banyak lagi. Rumah sakit tidak perlu

memindahkan atau membuat fotokopi bab penting dari dokumen ini; cukup memberi tanda bab ini dan membuat tabel. Pedoman rujukan silang tentang informasi ini dijelaskan di bab berikutnya.

b. Dokumen lain, seperti notulen rapat dan laporan, mungkin berdiri sendiri. Rumah sakit harus memutuskan apakah akan memberikan dokumen resmi atau fotokopi. Adalah selalu menguntungkan mempunyai beberapa contoh dari dokumen-dokumen ini, seperti notulen rapat komite yang terakhir.

c. Jika rumah sakit mempunyai contoh dokumen atau bahan sangat banyak tentang satu topik, agar dipilih yang paling mewakili atau yang paling penting. Surveior tidak mempunyai waktu untuk me-nelaah bahan sangat banyak tentang sesuatu topik tertentu.

10. Mengelola bahan Oleh karena masalah yang teridentifikasi pada waktu dilakukan telahaan dokumen tergantung dari kesiapan rumah sakit, maka pedoman berikut ini digunakan surveior untuk mengelola dokumen.Buat 3 kelompok dokumen atas dasar dokumen yang tersedia :a. Kebijakanb. Programc. Prosedur/SPOCatatan : 1. Jika mungkin beri tanda keterkaitan antara standar dengan dokumen. Dokumen-dokumen

mungkin diikat sesuai kelompok-kelompok tertentu atau dipisahkan sesuai topik penting. Kumpulkan dokumen di satu tempat; beri tanda di dokumen mana informasi spesifik yang terkait standar dapat diketemukan.

2. Jika informasi diberikan pada monitor komputer, syarat di bawah ini berlaku :a. Setiap surveior harus diberi monitor komputer. b. Printer harus tersedia untuk digunakan surveior membuat salinan dokumen yang diberikan.c. Staf mungkin dibutuhkan untuk membantu surveior agar dapat menunjukkan lokasi

dokumen di komputer.Dokumen tercetak dari bylaws dan dokumen yang akan dibaca secara ekstensif oleh surveior, harus tersedia.

11. Evaluasi kebijakan dan prosedurDokumen yang ditelaah oleh surveior memberikan gambaran tentang apa yang diharapkan akan dilihat dalam proses akreditasi. Sebagai contoh, mereka akan berharap menemukan hal-hal di bawah ini apabila ada prosedur baru tentang pembuangan limbah infeksius ditetapkan :a. Staf terkait telah diberi pelatihan tentang prosedur baru.b. Telah diadakan pelatihan khusus.c. Bahwa limbah memang dibuang sesuai prosedur baru.d. Dokumen yang berkaitan prosedur tersedia untuk ditelaah.


Tersedianya kebijakan dan prosedur sendiri tidak menetapkan nilai. Nilai ditentukan praktek sehari-hari melaksanakan kebijakan dan prosedur. Tim survei akan mencari bukti bahwa praktek terkait kebijakan dan prosedur dilaksanakan, sebaik-baiknya, di seluruh rumah sakit sehingga terpelihara. Dalam hal implementasi tidak lengkap menurut tim survei, atau implementasinya tidak terpelihara, tim survei akan membuat rekomendasi bahwa lebih banyak waktu dibutuhkan agar dapat memberikan bukti lebih baik; dan memasukkan rekomendasi perlunya survei lanjutan.Secara garis besar, jangka waktu melaksanakan kebijakan disebut catatan balik ke belakang Tim survei akan menetapkan catatan balik ke belakang 4 (empat) bulan yang terkait dengan standar kebijakan di survei awal; dan 12 bulan dalam survei 3 tahunan. Agar standar terkait kebijakan dan prosedur dapat diberi nilai “tercapai penuh”, catatan balik ke belakang ini harus tercapai. Jika tidak tercapai, akan tetapi tim survei menganggap bahwa kebijakan telah dilaksanakan dengan cara yang baik, maka tim mempunyai hak prerogatif untuk memberi nilai “tercapai penuh”.

E. KLARIFIKASI DAN MASUKAN (Brifing harian)

1. TujuanUntuk memahami proses survei dan temuannya yang dapat berpengaruh terhadap keputusan survei.

2. LokasiDiserahkan rumah sakit.

3. Peserta dari rumah sakita. Tim Akreditasi rumah sakit.b. Pimpinan rumah sakit.c. Pimpinan lain yang ditunjuk.

4. SurveiorSemua surveior.

5. Apa yang akan berlangsungSurvei yang berlangsung beberapa hari, brifing harian berlangsung setiap pagi, kecuali pada hari pertama survei. Acara ini berlangsung singkat selama 30 (tigapuluh) sampai 60 (enampuluh) menit ter-gantung jumlah surveior dalam tim. Jika beberapa surveior hadir, brifing diselenggarakan bersama, dengan ketua tim survei bertindak sebagai fasilitator. Selama brifing harian dengan rumah sakit, dan para suveior akan bertindak sebagai berikut. :a. Memberikan rangkuman kegiatan survei yang telah selesai dilakukan kemarin.b. Memberi komentar umum tentang masalah penting dari hasil kegiatan survei kemarin.c. Mencatat secara spesifik temuan positif.d. Memperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah penting yang dapat

berpengaruh terhadap ketidakpatuhan terapan standar. Surveior tidak memberi laporan tentang observasi tunggal yang tidak berpengaruh pada nilai.

e. Beritahu rumah sakit bahwa temuan akhir dari standar apapun hanya mungkin jika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan.

f. Beri kesempatan rumah sakit memberi informasi yang belum sempat disampaikan waku survei berlangsung sehari sebelumnya.

g. Perhatikan permintaan rumah sakit untuk membahas temuan dan beritahukan kapan diskusi ini dapat dilakukan.


h. Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi mendalam atau membuat telaahan dari bukti kepatuhan tentang masalah yang timbul.

i. Bahas acara survei untuk hari berikutnya (termasuk penunjukan telusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuai kebutuhan rumah sakit atau kebutuhan untuk melakukan kajian terhadap sebuah masalah dengan survei tidak menentu, jika ada temuan yang penting.

j. Tutup acara brifing harian dan alihkan ke acara berikut sesuai acara.

Jangan berharap surveior melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut. :a. Mengulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari sebelumnya kecuali hal itu terkait

dengan masalah sistemik yang ditemukan.b. Bahas, secara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesifik, dan pembicaraan yang dilakukan

selama melakukan kegiatan telusur.c. Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahas masalah yang terjadi sehari

sebelumnya.

6. Situasi khususAda kemungkinan seorang surveior sudah merencanakan melakukan survei yang kegiatannya tidak ditempat sama dengan lokasi tempat brifing harian diadakan. Juga ada kemungkinan bahwa surveior harus di datangkan ke tempat lain dan harus meninggalkan lebih awal dari anggota tim surveior lainnya. Jika surveior tidak dapat hadir secara fisik di tempat brifing harian diadakan, surveior dapat menyampaikan rincian temuan sehari sebelumnya ke survieor lainnya atau kepada Ketua Tim Survei.

F. PEMERIKSAAN KELILING FASILITAS

1. TujuanTujuan pemeriksaan keliling fasilitas untuk memeriksa masalah terkait di bawah ini :a. Fasilitas fisik.b. Peralatan medis dan lainnya.c. Keamanan dan keselamatan pasien, pengunjung dan staf.d. Pengendalian dan pencegahan infeksi.e. Limbah dan bahan berbahaya.f. Pendidikan staf.

2. LokasiDaerah asuhan pasien yang dipilih, rawat jalan, daerah tindakan, dan daerah lainnya, termasuk, penerimaan pasien, dapur, farmasi, gudang sentral, pencucian (laundry), kamar jenazah, gardu listrik. Surveior akan memeriksa apakah koridor dan jalan ke luar bebas dari berbahaya jika terjadi emergensi. Pemeriksaan keliling ini dirancang untuk mencakup daerah dengan risiko tinggi dari segi keselamatan dan keamanan.

3. Peserta dari rumah sakit a. Direktur Umum.b. Bagian fasilitas/Instalasi Pemeliharaan Sarana / manajer teknik RS.c. Bagian admission, farmasi, gizi / dapur.d. Koordinator pengendalian infeksi / IPCN.

4. Surveior


Surveior manajemen & keperawatan.5. Standar / masalah yang ditangani

a. Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK).b. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).c. Kualifikasi staf dan pendidikan (KPS).d. Asesmen pasien (AP).e. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).

6. Dokumen / bahan yang dibutuhkanDokumen rencana, kebijakan, prosedur, laporan pemeriksaan dan pemeliharaan [seperti disebut di a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan MFK.2], yang menunjukkan adanya rencana berikut :a. Keselamatan dan keamanan (MFK.4).b. Bahan berbahaya (MFK.5).c. Perencanaan menghadapi bencana (disaster plan) (MFK.6).d. Kebakaran (MFK.7).e. Peralatan medis (MFK.8).f. Sistem utilitas (MFK.9).g. Rencana perbaikan fasilitas (diuraikan di Maksud dari MFK.4 sampai MFK.4.2).

7. Apa yang akan berlangsungSebelum dilakukan acara keliling, surveior harus menelaah lebih dahulu rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana keselamatan yang dijelaskan di MFK.2. Surveior lalu mengunjungi berbagai tempat fasilitas untuk memeriksa pelaksanaan dari rencana ini. Surveior juga akan menelaah laporan pemeriksaan fasilitas yang dibuat oleh rumah sakit. Surveior akan mengunjungi fasilitias di semua daerah pasien dan non pasien. Di semua daerah ini surveior akan mengamati fasilitas yang tersedia dan melakukan wawancara dengan staf untuk mengetahui bagaimana rumah sakit mengelola fasilitas untuk :a. Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.b. Mencegah kecelakaan dan bahaya.c. Mempertahankan kondisi aman.d. Melaksanakan rencana darurat.Catatan : di beberapa acara survei, 2 surveior akan mengujungi beberapa seksi dan fasilitas secara

bersamaan. Rumah sakit harus siap menyediakan staf untuk memandu dan membantu surveior dalam melakukan keliling ini.

Daerah non pasien yang dikunjungi surveior termasuk :a. Ruang boilerb. Gensetc. Daerah gudang menyimpan barangd. Dok penerima barange. Sterilisasi sentralf. Laboratoriumg. Tempat pencucian (laundry, jika mungkin)h. Layanan makanan, dapuri. Gudang tempat menyimpan oksigenj. Gudang tempat menyimpan bahan berbahaya


k. Daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya seperti, locker, ruangan untuk linen kotor dan bersih, tempat menyimpan oksigen

l. Bagian bawah dari tempat pencucian (laundry) dan sampahm. Ruangan pemanas, pendinginn. Atap

8. Bagaimana mempersiapkan a. Sebelum survei, pimpinan rumah sakit dan manajer fasilitas membaca standar terkait.b. Manajer fasilitas harus melakukan kunjungan ke semua fasilitas, melakukan inspeksi sesuai

standar dan berusaha menanggulangi kelemahan sebelum survei berlangsungc. MFK.4.1 menetapkan syarat bahwa rumah sakit melakukan pemeriksaan fasilitasnya sendiri dan

informasi ini harus tersedia bagi surveior. Semua bangunan yang di dalamnya ada pasien dirawat atau menjalani tindakan harus diperiksa dan dilaporkan.

d. Rumah sakit harus mengetahui peraturan perundangan dan inspeksi fasilitas; dan pada saat survei harus memberi informasi ini kepada surveior (MFK.1). Yang mewakili rumah sakit harus siap memperlihatkan pada suveior bagaimanan rencana pengelolaaan fasilitas dilaksanakan. Misalnya, mereka harus memperlihatkan bagaimana bahan berbahaya disimpan dan dibuang.

e. Sebelum survei dilakukan rumah sakit harus memastikan bahwa semua peralatan medis telah diperiksa, dicoba dan dipelihara dan terdokumentasi.

f. Perwakilan rumah sakit harus mampu menjelaskan bahwa air bersih dan tenaga listrik tersedia selama 24 jam sehari (MFK.9)

g. Rumah sakit harus mempunyai peralatan di bawah ini jika mengadakan peninjauan keliling :i. Senter (flash light).ii. Kunci induk (master key).

iii. Tangga (untuk melihat langit-langit).

Contoh laporan pemeriksaan fasilitas1. Gedung-gedung yang dimasukkan ke dalam laporan :

a. Kegiatan layanan yang berlangsung di setiap gedung.b. Ketentuan, undang-undang atau klasifikasi tentang gedung berdasarkan kegiatannya.c. Umur gedung.

2. Hasil inspeksi gedung :a. Setiap kondisi gedung sesuai undang-undang dan peraturan.b. Temuan spesisifk, berkaitan dengan undang-undang, peraturan dan standar akreditasi. Contoh :

Gedung 1, tingkat 2 sebelah barat : pintu exit kebakaran tidak dapat menutup dengan baik. Gedung 1, kamar 210 : ada kursi rusak di sebelah tempat tidur Gedung 3, lantai ke 2, laboratorium : bahan berbahaya disimpan di lantai dekat exit.

3. Rencana memperbaiki gedung :a. Jadual waktu.b. Prakiraan anggaran (jangka pendek dan jangka panjang).

4. Rencana untuk pemantauan proses perbaikan fasilitas dan untuk memastikan masalah keselamatan yang timbul dapat dicegah melalui proses perencanaan dan pemeriksaan.Catatan : Laporan pemeriksaan fasiltas dapat menggunakan format apa saja sehingga dapat merupakan alat manajemen yang efektif. Pemeriksaan dapat dilakukan oleh staf atau oleh konsultan. Laporan harus selengkap mungkin agar rumah sakit sadar tentang keadaan semua gedung dan mempunyai rencana untuk meningkatkan keselamatan gedung.


G. KEGIATAN SURVEI TERFOKUS

1. TujuanMetoda telusur digunakan terutama untuk menilai kepatuhan terhadap standar. Walaupun begitu, alat lain atau pendekatan terfokus dapat juga digunakan mengumpulkan informasi untuk evaluasi kepatuhan terhadap standar yang tidak terkait secara spesifik dengan telusur pasien. Masing-masing aktivitas terfokus ini disebut di agenda survei sebagai kegiatan survei yang tidak tertentu.Secara garis besar definisi kegiatan survei tidak tertentu mencakup kegiatan yang disesuaikan dengan kebutuhan khusus di setiap rumah sakit. Kegiatan survei semacam ini dipilih surveior agar dapat melakukan penilaian lebih intensif pada daerah sasaran jika dari kegiatan survei yang lain; seperti sistem telusur atau diskusi; dirasakan ada kebutuhan untuk memusatkan perhatian pada masalah spesifik tertentu atau untuk menaikkan besaran sampel.

2. Peserta dari rumah sakit Peserta akan dipilih oleh surveior tergantung dari kegiatan yang akan dievaluasi.

3. Materi pembahasanKegiatan tertentu terkait standar. Sebagai contoh, jika kegiatan survei dipusatkan pada bahan berbahaya, salah satu standar yang dibahas ialah MFK.5.

4. Apa yang akan berlangsungContoh Kegiatan Survei Terfokus adalah di bawah ini : a. Proses pendidikan kepada pasien.

1. Akses ke informasi.2. Penjelasan masalah keuangan.3. Proses desinfeksi.4. Transfusi produk darah.

b. Fokus proses telusur :1. Manajemen bahan berbahaya.2. Transportasi medis.3. Penanganan spesimen di klinik.4. Menilai standar / menggunakan rekam medis pasien untuk menilai misalnya APK.1 terkait

penerimaan dan pencatatan pasien.c. Kunjungan ke lokasi atau departemen tertentu untuk menelaah pelaksanaan standar :

i. Farmasi dan lainnya, sebagai contoh pengobatan tradisonal dan kemoterapi.ii. Diagnostik non-invasif : EKG, EEG, Laboratorium fisiologi paru.

iii. Layanan hiperbarik.iv. Klinik luka.

d. Mutu dan Keselamatan Pasien : FMEA, RCA, Kejadian Sentinele. Telaah terfokus pada dokumen : Hal lain sesuai dengan kebutuhan

H. Sesi edukasi : Peraturan pengambilan keputusan di rumah sakit, Pedoman nilai dan Percanaan Perbaikan Strategis

1. TujuanTujuan sesi ini memberikan pendidikan kepada pimpinan rumah sakit untuk membantu agar mereka memahami tentang peraturan untuk mengambil keputusan, pedoman bagi surveior menentukan nilai dan membuat bagi rumah sakit menyusun Perencanaan Perbaikan Strategis.


2. LokasiDiserahkan rumah sakit.

3. Peserta dari rumah sakita. Direktur RS b. Pimpinan RS yang lain c. Dewan Pengawasd. Pimpinan Komite Medise. Pimpinan Keperawatanf. Koordinator surveior dan kelompok inti mutug. Lain-lain, sesuai arahan pimpinan RS

4. Materi pembahasana. Peraturan pengambilan keputusan di rumah sakitb. Pedoman nilai akreditasi dari Komisi Akreditasi Rumah Sakitc. Perencanaan Perbaikan Strategis.

5. Bahan yang dibutuhkanTidak ada.

6. Apa yang akan terjadiSurveior akan melakukan hal-hal sebagai berikut :a. Menjelaskan tiap peraturan pengambilan keputusan di rumah sakit.b. Kriteria nilai “tercapai penuh”, “tercapai sebagian”, “tidak tercapai”, “tidak dapat diterapkan”

yang dimuat di Pedoman Nilai.c. Ketua tim survei akan memberi pendidikan bagaimana penyusunan Percanaan Perbaikan

Strategissetelah survei dilakukan untuk memenuhi persyaratan standar yang dinyatakan “tidak tercapai” dalam laporan survei.

I. TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediakan catatan balik ke belakang dari rekam medis 4 (empat) bulan untuk survei awal dan 12 (dua belas) bulan untuk survei 3 tahunan.1. Tujuan Formulir

Telaahan rekam medis tertutup adalah untuk mengumpulkan dan mencatat kepatuhan rumah sakit melaksanakan standar melalui evaluasi pengisian rekam medis secara tertutup, di samping evaluasi pengisian rekam medis yang dilakukan melalui kegiatan telusur.

2. Bentuk FormulirFormulir disediakan sesuai judul (seperti : persetujuan = consent, dan kajian = assessment), dan memuat nomor standar, kemudian diikuti dengan hal yang diminta di standar (seperti, persetujuan transfusi darah, kajian medis). Formulir ini diberikan oleh tim survei dan digunakan untuk melakukan telaahan. Formulir dapat direvisi dalam waktu tertentu untuk menyesuaikan dengan perubahan standar.

3. Proses Telahaana. Surveior mengisi nomor rekam medis yang diperiksa dan mencatat diagnosisnya (contoh :

Rekam Medis No. 5554 : gagal jantung kongestif).b. Rekam medis akan ditelaah dan dicatat pelayanan apa yang sudah diterima pasien (contoh :

operasi, tindak-medis, tindak-darurat dan rehabilitasi medis).4. Menggunakan Formulir Dalam Survei Akreditasi


a. Ketua Tim Survei meminta 10 sampai 15 rekam medis untuk ditelaah. Rekam medis ini diminta jika surveior ingin memastikan kepatuhan rumah sakit melakukan pecatatan balik ke belakang 4 atau 12 bulan), proses pelayanan yang disyaratkan berdasarkan informasi yang diperoleh dari kegiatan telusur.

b. Tim survei juga menetapkan jangka waktu pencatatan balik ke belakang, biasanya 4 atau 12 bulan. Staf rumah sakit harus menjelaskan kepada tim surveior tentang bagaimana rumah sakit melengkapi rekam medis setelah pasien pulang.

c. Rumah sakit harus memperbantukan pada surveior seorang staf yang mempunyai pengetahuan tentang rekam medis dan proses pelayanan klinik.

d. Surveior menelaah rekam medis yang dipilh dengan bantuan staf rumah sakit, untuk melengkapi formulir. Satu kolom formulir dipakai untuk satu rekam medis yang ditelaah. Jika lebih dari 5 rekam medis yang ditelaah, surveior akan menggunakan lembar lain.

e. Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan mencontreng “Y” (ya) di formulir untuk menunjukkan bahwa persyaratan elemen penilaian dipenuhi, “T” (tidak) jika elemen penilaian tidak dipenuhi, atau “TD” jika elemen penilaian tidak dipenuhi di rekam medis pasien.

f. Tim surveior akan mengumpulkan formulir yang telah diisi untuk dipakai menentukan nilai. Temuan yang diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari rekam medis digabungkan untuk membuat nilai gabungan.

g. Ketua tim survei menyimpan formulir dan menggunakan formulir ini agar dapat menunjang temuan-temuannya dalam melakukan kegiatan survei.

Alat telaah rekam medik tertutup

Std Dokumen yang dimintaRekam medis

1Rekam medis

2Jml

Y T NA Y T NA Y/TAP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24

jam setelah masuk dirawatAP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi

sebelum operasiAP.1.6 Periksa gizi dan fungsionalAP.1.7 Periksa nyeri saat masukAP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien

meninggalAP.1.10 Modifikasi kajian untuk

kebutuhan khususAP.1.11 Periksa awal untuk rencana

keluar rumah sakitAP.2 Kajian setip hari oleh dokter

untuk pasien akutPP.2.1 Indikator sasaran dari rencana

asuhanPPK.2 Kajian tentang kebutuhan

pendidikanPAB.3 Kajian pra sedasi

Monitoring selama sedasiKriteria sadar kembali

PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat


MPO.4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medik

MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse effects)

PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganyab. Tingkat pendidikan,bahasac. Kendala emosionald. Kendala fisik dan kognitife. Kesediaan pasien menerima informasi

Std Dokumen yang dimintaRekam medis

1Rekam medis

2Jml

Y T NA Y T NA Y/TMKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari

setiap entri dataAPK.1.1.3

Setiap keterlambatan tindakan

APK.2.1 Rencana asuhan pada pasienPK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai

berikut:a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakitb.Temuan fisik penting dan lainnyac. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukand. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulange. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:a. Nama rumah sakit yanh menerima dan nama orang yang menyetujui b. Alasan pasien dirujukc. Alasan lain pasien dirujukd. Perubahan kondisi pasien dan status pasien

J. WAWANCARA DENGAN PIMPINAN

1. Tujuan


Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara pimpinan rumah sakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan kinerja rumah sakit.

2. Lokasi Diserahkan rumah sakit.

3. Peserta dari rumah sakita. Direktur Utama rumah sakit. b. Para Direktur rumah sakit c. Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.d. Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit.e. Ketua Komite Medis.f. Komite mutu.g. Pimpinan-pimpinan lainnya.

Catatan : Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri oleh banyak peserta, agar interaksi mudah dilakukan dan efektif.

4. SurveiorSemua surveior.

5. Masalah yang dibahasEvaluasi tentang keterlibatan pimpinan-pimpinan rumah sakit dalam menjalankan pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit. Standar-standar di bawah ini akan dibahas :a. Tata Kelola, kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)b. Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS)c. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)d. Pelayanan Anestesi dan Operasi (HPK)e. Asuhan Pasien (PP)f. Manajemen dan PenggunaanObat (MPO)g. Manajemen Komunikasi dan Infromasi (MKI)

6. Bahan yang dibutuhkanTidak ada dokumen yang dibutuhkan. Walaupun begitu selama pertemuan telaah dokumen, surveior akan melakukan telahaan dokumen di bawah ini :a. Struktur organisasi. b. Uraian misi rumah sakit.c. Anggaran belanja.d. Dokumen Percanaan Perbaikan Strategis(Renstra).e. Manajemen sumber daya manusia.f. Rencana manajemen informasi.g. Rencana manajemen mutu.h. Lembar kerja peraturan dan perundangan.

7. Apa yang akan terjadia. Surveior akan mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masalah kepemimpinan dan keputusan

yang telah diambil, menyangkut masalah yang diketemukan dalam survei. Setiap peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan agar pertemuan menjadi sesi interaktif dan produktif.

b. Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) di samping tentang standar lainnya. Dalam wawancara ini, surveior juga akan melakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain yang akan datang.


8. Bagaimana mempersiapkannyaRumah sakit, menetapkan peserta pertemuan. Walaupun pimpinan harus memahami semua standar, namun sebelum survei, pimpinan harus membaca dengan seksama Bab TKP. Dalam mempersiapkan diri ini ada baiknya mengubah kalimat standar menjadi sebuah pertanyaan. Simulasi wawancara dilakukan.

9. Di bawah ini beberapa contoh pertanyaan :a. TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan menggunakanya untuk

memutuskan kebijakan dan rencana untuk mengelola rumah sakit.b. TKP.1.2, EP.3 : Jelaskan strategi dan program apa yang ditetapkan untuk menjalankan pendidkan

tenaga profesional dan riset ?c. TKP.1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawas rumah sakit mendukung dan

meningkatkan manajemen mutu dan keselamatan pasien ?d. TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikan pihak luar rumah sakit

yang diadakan berdasar kontrak ?e. TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi pelayanan yang diberikan setiap

departemen ? Bagaimana anda tahu bahwa dokumen yang ada merupakan dokumen terkini ?

K. PERTEMUAN TIM SURVEIOR

Survei dilakukan oleh lebih dari satu orang surveior; pada acara pertemuan anggota tim survei akan memberi kesempatan setiap surveior menyampaikan informasi dan hasil observasinya masing-masing; untuk digunakan merencanakan kegiatan survei kemudian dan melakukan komunikasi dan koordinasi dengan rumah sakit.1. Lokasi

Ruang kerja Tim survei di rumah sakit2. Peserta dari rumah sakit

Tidak ada3. Surveior

Semua surveior4. Apa yang akan berlangsung

Kegiatan bisa dilaksanakan 30 menit setelah survei setiap harinya atau 30 menit sebelum atau sesudah makan siang untuk saling bertukar informasi. Waktu ini digunakan surveior untuk :a. Identifikasi daerah rumah sakit yang dikunjungi menggunakan telusur.b. Koordinasi lokasi, layanan dan lain daerah yang akan dikunjungi sewaktu melanjutkan kegiatan

telusur.c. Bertukar pendapat tentang kinerja rumah sakit.d. Identifikasi temuan penting yang mengemuka.e. Minta surveior lain untuk melakukan tindak lanjut tentang masalah potensial yang diketemukan.f. Identifikasi masalah / daerah yang akan didalami oleh para surveior selama dilakukan telusur

individual pasien dan telusur sistem.

L. PERSIAPAN SURVEIOR MEMBUAT LAPORAN

1. Tujuan


Surveior menggunakan waktu ini untuk mengumpulkan, membuat analisis, dan mengelola data yang telah diperoleh selama survei; untuk kemudian dijadikan laporan yang menggambarkan kepatuhan rumah sakit melaksanakan standar.

2. LokasiTempat pertemuan para surveior yang telah disiapkan dan dilengkapi dengan komputer, printer dll.

3. Peserta dari rumah sakitTidak ada


5. Apa yang akan berlangsunga. Waktu ini disediakan bagi surveior untuk menelaah semua observasi yang telah dilakukan dan

menentukan apakah ada masalah dalam rumah sakit melaksanakan standar. Surveior menggunakan laptop untuk menyiapkan laporan yang akan disampaikan di Pertemuan Penutup.

b. Surveior dapat minta staf rumah sakit memberi tambahan informasi dalam sesi ini untuk konfirmasi atau menolaknya. Sebagai tambahan, surveior dapat meminta rumah sakit membuat fotokopi laporan yang dibuat surveior, kalau dibutuhkan.

M. Pertemuan penutup

1. TujuanTujuan acara ini adalah melaporkan kepada pimpinan rumah sakit temuan surveior dan menyelesailan masalah interpretasi yang ditemukan selama survei.

2. LokasiDiserahkan rumah sakit

3. Peserta dari rumah sakita. Direktur utama rumah sakit (CEO)b. Pimpinan rumah sakit lainnya (COO)c. Ketua Dewan Pengawasd. Ketua Komite Medise. Pimpinan keperawatanf. Pimpinan medisg. Peserta lain, sesuai arahan pimpinan rumah sakit


5. Masalah yang akan dibahasTemuan survei

6. Bahan yang dbutuhkanTidak ada

7. Apa yang akan berlangsungAcara ini memuat dua bagian penting :a. Diskusi dengan pimpinan kunci tentang laporan survei dan proses tindak lanjutnya, termasuk

telaah Perecanaan Perbaikan Strategis (PPS). Diskusi meliputi topik :i. Tujuan pertemuan.ii. Ringkasan temuan terkait standar.


iii. Diskusi tentang temuan yang masih dipertanyakan atau ada perbedaan perspektif.iv. Isi dari laporan resmi.v. Tindak lanjut dari temuan survei, seperti Percanaan Perbaikan Strategis (PPS) atau tindak

lanjut survei terfokus.8. Penyajian resmi garis besar laporan kepada pimpinan rumah sakit.

a. Surveior akan memberi pendidikan untuk membantu membuat PPS berdasar temuan “tidak tercapai” dari laporan survei. Surveior akan menjelaskan proses tindak lanjutnya mengenai komunikasi dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit tentang keputusan akreditasi.

b. Dengan seizin pimpinan rumah sakit, pertemuan singkat dapat diadakan dengan staf tertentu yang lain, untuk memberi gambaran tentang laporan dan untuk melengkapi kegiatan survei.

BAB VKELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

A. Ketentuan penilaian

1. Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan melalui evaluasi penerapan Standar Akreditasi Rumah Sakit KARS yang terdiri dari 4 kelompok standar :a. Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien, terdapat 7 bab.b. Standar Manajemen Rumah Sakit, terdapat 6 bab.c. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit, merupakan 1 bab.d. Sasaran Millenium Development Goals (MDGs), merupakan 1 bab.

2. Penilaian suatu Bab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua) Standar pada bab tsb, dan menghasilkan nilai persentase bagi bab tersebut.

3. Penilaian suatu Standar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya Elemen Penilaian (EP), menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut.

4. Penilaian suatu EP dinyatakan sebagai : a. Tercapai Penuh (TP) diberikan nilai 10.b. Tercapai Sebagian (TS) diberikan nilai 5.c. Tidak Tercapai (TT) diberikan nilai 0.d. Tidak Dapat Diterapkan (TDD) tidak masuk dalam proses

penilaian dan perhitungan.5. Penentuan nilai 10 (Sepuluh)

a. Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dari minimal 5 telusur pasien / pimpinan / staf.


b. Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi.

c. Data mundur “tercapai penuh” adalah sebagai berikut :i. Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang ii. Survei lanjutan : selama 12 bulan ke belakang

6. Penentuan nilai 5 (Lima)a. Jika 20% sampai 79% (misalnya, 2 sampai 8 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam

wawancara, observasi dan dokumen. b. Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah / unit kerja yang seharusnya

dilaksanakan.c. Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh / lengkap.d. Kebijakan / proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan.e. Data mundur sebagai berikut :

i. Untuk survei awal : 1 sampai 3 bulan mundur.ii. Untuk survei lanjutan : 5 sampai 11 bulan mundur.

7. Penentuan nilai 0 (Nol)a. Jika < 19 % dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen.b. Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di daerah / unit kerja di mana harus dilaksanakan. c. Regulasi tidak dilaksanakan.d. Kebijakan / proses tidak dilaksanakan.e. Data mundur sebagai berikut :

i. Untuk survei awal : kurang 1 bulan mundur. ii. Untuk survei lanjutan : kurang 5 sampai 11 bulan mundur.

B. Kelulusan

Proses akreditasi terdiri dari kegiatan survei oleh Tim Surveior dan proses pengambilan keputusan pada Komisioner KARS. Tingkatan kelulusan dan kriteria adalah sebagai berikut :1. Tingkat Dasar

a. Empat bab digolongkan Major, nilai rata–rata harus > atau = 80 %, yang kurang dari 80% hanya boleh satu bab dan nilainya tidak kurang dari 60 %.

i. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit ii. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

iii. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)iv. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

b. Sebelas bab digolongkan Minor, nilai minimum tiap bab > 20 (dua-puluh) % :i. Millenium Development Goals (MDGs)ii. Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)

iii. Asesmen Pasien (AP)iv. Pelayanan Pasien (PP)v. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

vi. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)vii. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

viii. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)ix. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)x. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)


xi. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

2. Tingkat Madyaa. Delapan bab digolongkan Major, nilai rata–rata harus > atau = 80 %, yang kurang dari 80% hanya

boleh satu bab dan nilainya tidak kurang dari 60 % i. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit ii. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

iii. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)iv. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)v. Millenium Development Goals (MDGs)

vi. Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)vii. Asesmen Pasien (AP)

viii. Pelayanan Pasien (PP)b. Tujuh bab digolongkan Minor, nilai minimum tiap bab > 20 % :

i. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)ii. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

iii. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)iv. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)v. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

vi. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)vii. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

3. Tingkat Utamaa. Duabelas bab digolongkan Major, nilai rata–rata harus > atau = 80 %, yang kurang dari 80%

hanya boleh satu bab dan nilainya tidak kurang dari 60 %.i. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit ii. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

iii. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)iv. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)v. Millenium Development Goals (MDGs)


viii. Pelayanan Pasien (PP)ix. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)x. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

xi. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)xii. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

b. Tiga bab digolongkan Minor, nilai minimum tiap bab > 20 % : i. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)ii. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

iii. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

4. Tingkat ParipurnaLimabelas (semua) bab digolongkan Major, nilai rata–rata harus > atau = 80 %, yang kurang dari 80% hanya boleh satu bab dan nilainya tidak kurang dari 60 %.

i. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit


ii. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)iii. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)iv. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)v. Millenium Development Goals (MDGs)


viii. Pelayanan Pasien (PP)ix. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)x. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

xi. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)xii. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

xiii. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)xiv. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)xv. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

--------------------


Documents

Buku Pedoman Survei KARS - edit 16 Agustus 2012.doc