31
BAB I PENDAHULUAN 1. Latar belakang Perkembangan akreditasi rumah sakit di dunia sangat cepat. Di mulai dengan perub ahan standar yang semula berfokus ke pada pemb eri pela yana n, telah ber geser men jad i ber fok us ke pad a pas ien . Pe rubah an ter seb ut di ik uti pul a dengan perubahan metoda survei yang semula hanya berfokus kepada struktur, telah berubah menjadi berfokus kepada struktur - proses - keluaran. Oleh karena itu untuk memastikan baha rumah sakit telah memenuhi standar yang telah ditetapkan, perlu dilakukan penelusuran pengalaman pasien dalam menerima pelayanan dan juga penelusuran sistem dan proses di mana penerima pelayanan berada dalam seluruh sistem rumah sakit tersebut.  Perubah an tersebut sudah selayaknya diikuti oleh !omis i "kredita si #umah $akit %!"# $& dala m menge mban gka n akr edita si ruma h saki t di 'ndo nes ia. (eto da survei yang semula lebih banyak melihat dokumen, kemudian baru dilakukan obs erv asi dan aancara) tel ah ber uba h menjad i leb ih ban yak di lak ukan aancara dan observasi dari pada telaah dokumen. Dengan telah disusunnya $tandar "kr edi tas i #umah $akit ver si *+1*, perlu ditindak lanjut i dengan penyusunan tata laksana surveinya, sehingga ada acuan yang menjadi tata kerja seragam dalam melaksanakan survei akreditasi rumah sakit di 'ndonesia. *. uj ua n ped oman *.1.ujuan umum   erlaksananya peningkatan mutu survei a kreditasi rumah sakit *.*.ujuan khusus a. $ebagai acuan surveior melaksanakan survei akreditasi rumah sakit. b. $ebagai acuan rumah sakit mempersiapkan akreditasi rumah sakit. c. $ebagai acuan dalam mlakukan pelatihan surveior akreditasi. d. $ebagai acuan dalam melakukan pelatihan akreditasi rumah sakit. Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 1

Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

Embed Size (px)

DESCRIPTION

sapa tau butuh

Citation preview

Page 1: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 1/31

BAB IPENDAHULUAN

1. Latar belakangPerkembangan akreditasi rumah sakit di dunia sangat cepat. Di mulai denganperubahan standar yang semula berfokus kepada pemberi pelayanan, telah

bergeser menjadi berfokus kepada pasien. Perubahan tersebut diikuti puladengan perubahan metoda survei yang semula hanya berfokus kepada struktur,telah berubah menjadi berfokus kepada struktur - proses - keluaran. Oleh karenaitu untuk memastikan baha rumah sakit telah memenuhi standar yang telahditetapkan, perlu dilakukan penelusuran pengalaman pasien dalam menerimapelayanan dan juga penelusuran sistem dan proses di mana penerima pelayananberada dalam seluruh sistem rumah sakit tersebut. Perubahan tersebut sudah selayaknya diikuti oleh !omisi "kreditasi #umah $akit%!"#$& dalam mengembangkan akreditasi rumah sakit di 'ndonesia. (etodasurvei yang semula lebih banyak melihat dokumen, kemudian baru dilakukanobservasi dan aancara) telah berubah menjadi lebih banyak dilakukan

aancara dan observasi dari pada telaah dokumen. Dengan telah disusunnya$tandar "kreditasi #umah $akit versi *+1*, perlu ditindak lanjuti denganpenyusunan tata laksana surveinya, sehingga ada acuan yang menjadi tata kerjaseragam dalam melaksanakan survei akreditasi rumah sakit di 'ndonesia.

*. ujuan pedoman*.1.ujuan umum

 erlaksananya peningkatan mutu survei akreditasi rumah sakit

*.*.ujuan khusus a. $ebagai acuan surveior melaksanakan survei akreditasi rumah sakit.b. $ebagai acuan rumah sakit mempersiapkan akreditasi rumah sakit.c. $ebagai acuan dalam mlakukan pelatihan surveior akreditasi.d. $ebagai acuan dalam melakukan pelatihan akreditasi rumah sakit.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 1

Page 2: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 2/31

BAB IIPENGERTIAN

1. "kreditasi #umah $akit adalah proses penilaian kepatuhan organisasi rumahsakit oleh !"#$ berdasarkan standar akreditasi yang telah ditetapkan di suatu

rumah sakit) yang tidak dibenarkan lebih rendah dari pada standar yangditetapkan !ementerian !esehatan.

*. $urvei "kreditasi #umah $akit adalah kegiatan penilaian di tempat untukmengukur seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang ditetapkan.

. $urveior "kreditasi #umah $akit adalah tenaga kesehatan yang terdiri daridokter dengan kemampuan administrasi manajemen rumah sakit, dokterspesialis dan peraat yang melakukan survei akreditasi tersebut.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *

Page 3: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 3/31

Page 4: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 4/31

1.2. ata !elola, !epemimpinan dan Pengarahan %!P&1.3. (anajemen 6asilitas dan !eselamatan %(6!&1.4. !uali7kasi Pendidikan dan $taf %!P$&1.5. (anajemen !omunikasi dan 'nformasi %(!'&

*. $urveior medis

*.1. "kses ke Pelayanan dan !ontinuitas Pelayanan %"P!&*.*. "sesmen Pasien %"P&*.. Pelayanan Pasien %PP&*.2. Pelayanan "nestesi dan 0edah %P"0&*.3. !uali7kasi Pendidikan dan $taf %!P$&*.4. (anajemen !omunikasi dan 'nformasi %(!'&

. $urveior !eperaatan.1. Pendidikan Pasien dan !eluarga %PP!&.*. Pencegahan dan pengendalian 'nfeksi %PP'&.. !uali7kasi Pendidikan dan $taf %!P$&

.2. (anajemen !omunikasi dan 'nformasi %(!'&.3. $asaran !eselamatan Pasien %$!P.4. $asaran Program (D8s

 <ang perlu diperhatikan adalah alaupun sudah ada pembagian tugas namunsurveior harus tetap memahami dan menguasai semua standar dan elemenpenilaian %=P& di setiap standar akreditasi yang terdiri dari 13 bab tersebut.Pembagian tugas lebih diperuntukkan untuk penanggung jaab penetapan skordan nilai. $urveior lainnya dapat memberikan masukan hasil temuan kepenanggung jaab penetapan skor dan nilai sehingga skor dan nilai tersebutdapat lebih obyektif.>ntuk survei akreditasi yang dilakukan lebih dari orang maka !etua im $urvei

mempunyai keajiban untuk membagi tugas ke anggotanya sesuai kompetensiyang bersangkutan dengan mengacu pembagian tugas ter-sebut di atas.

2. Penentuan jumlah surveior dan jumlah hari survei(engingat rumah sakit di 'ndonesia sangat bervariasi, maka jumlah surveior dan

 jumlah hari survei tergantung besar kecil dan kompleksitas rumah sakit.!etentuan jumlah surveior dan jumlah hari survei sebagai berikut.

 9umlahtempat tidur

rs

 9mlhari

survei

 9umlah$urveio

r

 9enis $urveior(anajeme

n%(9&

(edis%(D&

Peraat%P;&

!elasPratama

* hari * orang 1:+ orang 1:+orang

1 orang

? ++ hari orang 1 orang 1orang

1 orang

+1@5++ 2 hari 2 orang 1:* orang 1:*orang

1 orang

5+1@1+++ 

2 hari 3 orang 1:* orang 1:*orang

1:*orang

A1+++ 2 hari 4:5orang

1:*:orang

1:*:orang

1:*orang

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 2

Page 5: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 5/31

0. PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI

Persiapan survei akreditasi dimulai setelah !omisi "kreditasi #umah $akit %!"#$&menerima isian lengkap 0erkas Pendaftaran $urvei #umah $akit yang dapat

diunduh dari ebsite !"#$ %.kars.or.id&, di mana kedua belah pihak %rumahsakit dan !"#$& membuat persiapan untuk survei di tempat. >ntuk membanturumah sakit mempersiapkan diri, !"#$ menyediakan beberapa jenis kegiatanseminar, lokakarya %orkshop&, bimbingan dan simulasi survei akreditasi.

1. Persiapan rumah sakita. (engisi aplikasi permohonan survei akreditasi yang dikirimkan oleh Direktur

#umah $akit ke !"#$ 1 %satu& bulan sebelum jadal survei yang diinginkan."plikasi permohonan adalah agar rumah sakit dapat dinilai kepatuhannyapada standar yang ditetapkan) dilampiri dengan pengisian pro7l rumah sakitdan hasil kaji diri yang harus mencapai nilai : nilai A B+ C. >ntuk akreditasiulang, maka aplikasi permohonan harus diterima !"#$ %tiga& bulan sebelum

habis masa berlaku serti7kat.b. (enandatangani surat pernyataan yang dikirim !"#$ dan mengirimkan

kembali ke !"#$ paling lambat * %dua& minggu sebelum pelaksanaan survei.c. $etelah pemberitahuan jadal survei dari !"#$ maka rumah sakit harus

• $egera melunasi biaya survei akreditasi paling lambat 1+ %sepuluh& hari

sebelum pelaksanaan survei 0ukti transfer dikirimkan dengan faksimil ataue-mail ke !"#$.

• (enghubungi !etua im $urvei yang disebutkan dalam jaaban !"#$ atas

aplikasi permohonan survei yang dikirim) untuk melakukan koordinasi danmembahas rencana pelaksanaan survei di rumah sakit tersebut.

• 0ila diperlukan #umah $akit mengirimkan e-7le %digital& kebijakan,

pedoman $PO yang terlampir ke !"#$ untuk ditelaah terlebih dahuluoleh surveior.

• (empersiapkan dokumen yang diperlukan pada aktu survei di tempat,

antara lain sebagai berikut. a& $truktur organisasi rumah sakitb&Daftar akurat dari pasien yang menerima pelayanan pada saat

pelaksanaan survei, termasuk diagnosis, umur, unit pelayanan, dokterpenanggung jaab pelayanan %DP9P& dan tanggal di-raat.

c& Program mutu, monitoring dan data indikator yang harus ada.d& Elinical pathays dan clinical practice guidelines.e& Proaktif kajian risiko, seperti failure mode and eFects analysis %6(="&,

haGard vulnerability analysis %/"&, dan infection control risk assessment

%'E#"&f& #encana rumah sakit %misalnya facilty management and safety plan&.g& !ebijakan dan prosedur yang dipersyaratkan, dokumen tertulis, atau

bylas.h& Daftar operasi dan tindakan invasif yang diacarakan pada aktu survei,

termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung,endoskopi : kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro.

i& Eontoh semua formulir rekam medis j& Daftar kebijakan, prosedur, pedoman dan program yang di-butuhkan.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 3

Page 6: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 6/31

*. Persiapan !omisi "kreditasi #umah $akit sebagai berikut a. !"#$ menerima aplikasi permohonan survei dari rumah sakit yang sudah

dilampiri dengan pro7l dan hasil kaji diri rumah sakit serta surat pernyataanDirektur rumah sakit.

b. !"#$ memberitahu jadal survei akreditasi ke rumah sakit paling lambat 1+

hari sebelum tanggal pelaksanaan survei.c. !"#$ menetapkan tim surveior akreditasi rumah sakit dengan jumlah tim -

5 orang surveior, masa survei * @ 2 hari) tergantung besar dan kompleksitasrumah sakit.

d. !"#$ menetapkan !etua im $urveior butir d& di atas.e. !etua im $urvei mempunyai tugas sebagai berikut.

• (enghubungi rumah sakit hari sebelum survei untuk koordinasi dan

membahas rencana pelaksanaan survei akreditasi di rumah sakit tersebut.

• (enetapkan daerah dan jenis pelayanan yang dicakup dalam telaahan danmengharuskan keberadaan staf yang terlibat di setiap kegiatan survei.

E. PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI

 ujuan survei akreditasi ialah untuk menilai seberapa jauh rumah sakit mematuhistandar yang ditetapkan. #umah sakit yang menjalani survei akreditasi untukpertama kali diharuskan memiliki catatan balik ke belakang %track record& 2 %empat&bulan bukti sudah mematuhi standar. #umah sakit yang menjalani survei ulangdiharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang selama 1* %duabelas&bulan. "gar para surveior akreditasi rumah sakit dapat memahami keadaan nyata rumahsakit dan dapat menilai kepatuhan terhadap standar) dilakukan melalui beberapacara sebagai berikut.

1. (enerima informasi lisan tentang pelaksanaan standar atau contoh daripelaksanaan standar.*. Pengamatan di tempat oleh surveior.. elaah dokumen yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan membantu

memberi aasan kepada surveior tentang fungsi dan tugas rumah sakit secaraoperasional

Pelaksanaan survei menggunakan metoda telusur %tracer method& untuk mengikuticontoh dari pengalaman pasien memperoleh pelayanan di rumah sakit danmelakukan evaluasi komponen dan sistem pelayanan.

!arakteristik penting proses survei adalah edukasi setempat oleh surveior. 0antuan

ini berlangsung sepanjang pelaksanaan survei) dan surveior memberi saran danstrategi yang dapat membantu rumah sakit mencapai maksud yang disebut standardan elemen penilaian, dan yang lebih penting lagi memperbaiki kinerja.

Pelaksanaan survei memuat langkah-langkah sebagai berikut 1. Pembukaan pertemuan*. Peningkatan (utu dan !eselamatan Pasien dan (D8s.. Perencanaan survei.2. elaah dokumen.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 4

Page 7: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 7/31

3. /eri7kasi dan masukan %brie7ng harian&4. elaah rekam medis pasien secara tertutup %pasien sudah pulang&.5. !unjungan ke daerah pelayanan pasien yang dipandu oleh kegiatan telusur.B. !egiatan survei yang terarah %terfokus:di luar rencana) karena ada temuan&.H. elaah dari lingkungan) bangunan) sarana dan pra-sarana.1+.;aancara dengan pimpinan %beberapa jenjang&.

11.Persiapan surveior membuat laporan.1*.Pertemuan penutup survei dengan pimpinan %eIit conference&

$elama kegiatan telusur dilakukan, surveior akan fokus pada diskusinya dengan staf medis : dokter, peraat pelaksana dan pelaksana lainnya) baik tenaga kesehatanmaupun non kesehatan, $urveior akan meminta manajer dan staf pimpinan untukhanya memberi klari7kasi, jika dibutuhkan) mereka diharapkan untuk tidak memberi

 jaaban dalam telusur di lapangan.

D. PELAPORAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT.

$etelah survei dilakukan, maka surveior ajib membuat laporan dengan formatyang sudah ditetapkan !"#$. Laporan dikirim dengan e-mail ke !"#$ paling lambat1 %satu& minggu setelah survei dilakukan.$etelah survei selesai dilaksanakan, rumah sakit ajib membuat #encanaPeningkatan $trategis %#P$&, yang akan dievaluasi petugas surveilan setiaptahunnya. #P$ ini disusun dengan mencakup semua saran dan rekomendasisurveior.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 5

Page 8: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 8/31

BAB IV JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

 ata cara survei akreditasi menggunakan metoda telusur %tracer& sebagai berikut 1. $ebelum melakukan telusur, surveior akan menelaah dokumen agar

mendapatkan gambaran bagaimana rumah sakit telah memenuhi ketentuandokumen akreditasi sesuai yang diminta di elemen penilaian. Pada aktumelakukan telusur, surveior akan fokus pada diskusinya dengan staf klinik dan

staf pendukung) surveior juga akan meminta pimpinan dan manajer untukmemberi klari7kasi, jika dibutuhkan.

*. $urveior akan menggunakan informasi yang ada di pro7l rumah sakit yangdikirimkan pada aktu mengajukan berkas pendaftaran survei akreditasi)informasi dari survei sebelumnya, serta laporan monitoring pasca survei.

. !emudian mengikuti kejadian yang dialami pasien selama berada dalam seluruhproses pelayanan di rumah sakit.

2. $urvei berjalan mengikuti alur pelayanan pasien melalui fasilitas yang adatermasuk aancara dengan pelaksana pelayanan) observasi tentang kegiatanklinik:pelayanan pasien dan administrasi) menilai fasilitas 7sik dan peralatan)serta telaah dokumen.

3. $urveior melakukan identi7kasi masalah dari satu atau lebih langkah proses

pelayanan pasien atau masalah di antara proses tersebut.

 Jadwal acara sr!"# s"$a%a# $"r#&' :

". P"r'"(a) *"($&aa)

1. ujuanDalam mata acara ini, !etua im $urvei memperkenalkan anggotanya,menjelaskan maksud dan tujuan serta rencana kegiatan survei akreditasi dirumah sakit.

*. Lokasi#uang pertemuan di rumah sakit.

. Peserta dari rumah sakita. Pimpinan rumah sakit : Direksib. !etua !omite (edisc. Para !etua $ub !omited. (anajer : !epala 0idang : !epala 0agian : !epala 'nstalasie. im : Pokja "kreditasif. Pejabat lainnya yang ditetapkan rumah sakit

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi B

Page 9: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 9/31

2. $urveior$emua surveior

3. (ateri pembahasanPengantar dan koordinasi kegiatan survei

4. Dokumen dan : atau bahan yang diperlukan 9adal acara survei

5. "pa yang akan berlangsunga. $urveior-surveior diperkenalkan.b. Pimpinan rumah sakit diperkenalkan.c. "cara dibahas dan dikoreksi untuk disepakati.d. $urveior menjaab pertanyaan atas acara survei.e. $urveior menjelaskan penggunaan metoda telusur selama kegiatan survei.f. $urveior pada aktu melakukan kegiatan telusur akan mengikuti acara survei

yang telah ditetapkan.g. $urveior dapat memperoleh informasi melalui berbagai cara.h. $urveior akan menjelaskan konsep pendalaman %drilling don& sebagai teknik

: pendekatan untuk memperoleh keterangan informasi tentang proses danoutcome. "nggota staf terlibat pendalaman harus tidak mempunyai persepsi

baha pendekatan ini bersifat pribadi, atau memberi arti baha inimerupakan indikasi adanya temuan ketidak patuhan terhadap standar.

i. $urveior menjelaskan keterlibatan staf pada rekam medis. j. $urveior menjelaskan keterlibatan staf pada aancara tentang kuali7kasi

staf dan penidikan.k. $urveior menjelaskan maksud keterlibatan pimpinan rumah sakit dalam mata

acara klari7kasi dan masukan brie7ng harian&.l. $urveior akan mengajukan pertanyaan-pertanyaan dan minta penjelasan

selama proses survei.m. $taf rumah sakit memberi tahu surveior di mana makan siang disediakann. $elama survei, staf rumah sakit akan memberi informasi untuk memastikan

baha surveior memperhatikan kebiasaan dan budaya yang berlaku di rumah

sakit agar tidak mempengaruhi dampak pada acara survei, misalnya bilasurvei dilaksanakan hari 9umJat, maka jadal acara disesuaikan dengankondisi tersebut.

o. $taf rumah sakit menunjukkan tempat para surveior dapat bertemu sebagaisatu kelompok) sebaiknya di ruangan yang sama dengan ruangan tempatdokumen disediakan untuk ditelaah.

p. $taf rumah sakit akan memperkenalkan anggota staf yang akan memberibantuan kepada surveior sepanjang hari. $taf ini biasanya merupakanpejabat di rumah sakit atau !etua im "kreditasi rumah sakit.

B. 0agaimana persiapan rumah sakita. $ediakan sebuah ruangan yang cukup luas agar surveior dapat bertemu

dengan pimpinan rumah sakit dan !etua im "kreditasi.b. 0eritahu ke satpam agar pada aktu surveior datang mereka diberi tahu agar

menuju ke ruangan yang disediakan.c. $ediakan salinan acara survei lengkap untuk dibagikan ke peserta

pertemuan.d. $ebelum survei, rumah sakit agar dapat menentukan siapa pimpinan rumah

sakit atau staf yang harus mendampingi surveior.e. "tur untuk menghidangkan makan siang untuk surveior.f. 0eri pengumuman kepada staf rumah sakit tentang adanya kegiatan survei.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi H

Page 10: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 10/31

g. $urveior akan memakai tanda nama sebagai surveior !"#$. 9ika rumah sakitmenentukan perlu adanya tambahan identitas, siapkan dan berikan kesurveior pada saat pembukaan pertemuan.

Ca'a'a) :!etua im $urvei akan mengadakan pertemuan singkat sebelum acara

pembukaan dengan pimpinan rumah sakit !etua im akreditasi rumahsakit, untuk membicarakan logistik, keperluan survei di tempat. 9ika adapeninjau resmi yang disetujui, rumah sakit menyediakan daftar namamereka, jabatan, organisasi dan hubungannya dengan rumah sakit.

0. PERTEMUAN RENCANA PENINGKATAN MUTU da) KESELAMATAN PASIEN

da) MDGS.

1. ujuan$urveior menerima penjelasan tentang pelayanan yang tersedia, program,kegiatan strategis dan proses peningkatan mutu. 'nformasi ini memberigambaran pada surveior tentang program mutu dan keselamatan pasien yangakan membantu kegiatan survei selanjutnya serta sasaran (D8s.

*. LokasiDiserahkan rumah sakit

. Peserta dari rumah sakita. Pimpinan.b. Pejabat yang bertanggung jaab pelaksanaan acara survei, seperti im

"kreditasi rumah sakit.c. Pimpinan !omite (edis.d. Pimpinan medis.e. Pimpinan keperaatanf. $taf yang bertanggung jaab terhadap program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien %!omite (utu !eselamatan Pasien&.g. Lainnya, sesuai keputusan rumah sakit.

2. $urveior$emua surveior

3. (ateri pembahasana. Penjelasan tentang pelayanan rumah sakit.b. Penjelasan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.c. Penjelasan tentang terapan kegiatan (D8s.d. Penjelasan tentang pencatatan, pengumpulan, validasi, analisa, tindak lanjut.

4. PenyajiDirektur >tama #umah $akit %tidak boleh diakilkan&

5. Dokumen atau bahan yang diperlukana. !omite (utu !eselamatan Pasien.b. Program Peningkatan (utu.c. Program !eselamatan Pasien.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 1+

Page 11: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 11/31

d. Pengumpulan dan analisa data indikator klinis, manajerial dan $asaran!eselamatan Pasien.

B. "pa yang akan berlangsunga. #umah sakit akan menjelaskan tentang struktur, pelayanan dan kegiatan

strategik.b. #umah sakit akan presentasi tentang struktur dan metoda dari program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.c. Presentasi harus menggambarkan bagaimana alur informasi tentang mutu

dan keselamatan pasien melalui struktur rumah sakit : komite.d. Presentasi tentang pelaksanaan program (D8s.e. Presentasi tentang pencacatan, pengumpulan, analisa, validasi data, rencana

tindak lanjut.f. Presentasi harus menjelaskan hal-hal di baah ini

• 0agaimana indikator mutu dan keselamatan ditetapkan.

• 0agaimana indikator diberi prioritas pengumpulan data.

• 0agaimana data dikumpulkan dan di analisis.

• 0agaimana hasil analisis dikomunikasikan dan digunakan untuk perbaikan

perencanaan.g. #umah sakit dapat memilih contoh peningkatan mutu untuk menunjukkanmetodanya dan peningkatan yang sudah dicapai.

h. $urveior akan mengajukan pertanyaan, jika diperlukan, untuk klari7kasiinformasi yang diperolehnya atau meminta informasi tambahan yang dapatdigunakan kemudian.

E. PERENCANAAN SURVEI

1. ujuanDalam pertemuan pembukaan, surveior membahas data pasien yang ada di harisurvei tersebut, pasien yang sedang diraat atau pasien yang akan kontrol

ulang setelah diraat.*. Lokasi

#umah sakit harus menyediakan ruangan untuk kegiatan ini, biasanya ruanganyang diberi nama Kempat kerja surveior. #uangan ini harus mempunyaifasilitas sebagai berikut. a. (eja rapat kursi sejumlah surveior yang hadirb. $umber listrikc. Laptopd. Printere. 'nternet, bila diperlukan

. Peserta dari rumah sakita. !etua im "kreditasi rumah sakit

b. !a bidang keperaatanc. !a bidang medisd. Petugas #(

2. $urveior$emua surveior

3. "pa yang akan berlangsung;aktu ini disediakan khusus bagi surveior untuk menelaah dan membahas datadan rencana penting dari agenda survei. $urveior melakukan evaluasi hal-hal di

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 11

Page 12: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 12/31

baah ini dan materinya harus selalu tersedia bagi surveior selama surveiberlangsung a. Data peningkatan kinerja, termasuk notulen rapat komite, dalam kurun aktu

2 bulan sebelum survei.b. Data surveilans dari pencegahan dan pengendalian infeksi, termasuk notulen

rapat komite, dalam kurun aktu 2 bulan.

c. =valuasi dari rencana manajemen fasilitas dan keamanan. $urveior akanmenelaah dokumen sebagai persiapan melaksanakan peninjauan kelilingrumah sakit di hari berikutnya.

d. Motulen pertemuan manajemen fasilitas dan keamanan antar unit, notulenpertemuan 2 bulan sebelum survei.

e. Daftar dari departemen : unit : daerah : program : layanan di dalam rumahsakit.

f. Daftar terkini pasien raat inap, termasuk nama, diagnosis, umur, tanggalmasuk diraat, dokter yang meraat, dan unit : layanan.

g. Daftar jadal operasi dan tindakan invasif yang dilakukan hari itu, termasukoperasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi :kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro.

h. Daftar dari rencana kunjungan ke pasien operasi, termasuk jenis pelayanan,disiplin spesialisasi : ilmu, tanggal masuk diraat dan lokasi.

i. Mama dari petugas yang dapat membantu surveior dalam merencanakanpemilihan telusur individu.

 

D. TELAAH DOKUMEN

1. ujuan ujuan dari acara telaah dokumen ini adalah untuk meneliti standar yangmengharuskan adanya bukti tertulis, seperti program keaspadaan bencanaatau dokumen hak pasien. $ebagai tambahan, acara ini dapat memberiinformasi pada surveior tentang staruktur rumah sakit dan manajemennya.

*. Lokasi#uang tempat kerja surveior selama survei berlangsung, ruang tersebut jugadipakai sebagai tempat bertemu dan kantor surveior.

. Peserta dari rumah sakitPeserta termasuk staf yang mengetahui dan memahami tentang dokumen yangakan ditelaah dan yang mampu menjaab pertanyaan dari surveior. Dengan ijintim rumah sakit, surveior dapat menugaskan orang-orang tertentu untukmenghadiri dan ikut dalam telaah dokumen. "cara akan diselenggarakan dalambentuk aancara pada staf tentang dokumen..

2. $urveior$emua surveior.

3. (ateri pembahasanampir semua standar mengharuskan adanya dokumen tertulis dariperencanaan, kebijakan dan prosedur.

4. Dokumen atau bahan yang diperlukan

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 1*

Page 13: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 13/31

Dokumen yang harus tersedia bagi surveior sebagai berikuta. Program Peningkatan (utu dan !eselamatan pasien dan rencana monitoring.b. $truktur organisasi rumah sakit, termasuk komite-komite, panitia, tim yang

ada di rumah sakit yang di survei yang dilengkapi dengan uraian tugasnyac. !ebijakan, prosedur, ospital 0ylas.d. Motulen rapat dari komite-komite penting dalam kurun aktu 2 bulan bagi

rumah sakit yang pertama kali dilakukan survei akreditasi dan 1 %satu& tahunbagi rumah sakit yang akreditasi ulang. Motulen rapat tersebut tentangPeningkatakan !inerja, Pencegahan dan Pengendalian 'nfeksi, !eselamatan,rapat pimpinan, sistem pengobatan.

e. Daftar pasien yang menerima layanan pada aktu survei dilakukan.f. Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu,

termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung,endoskopi : kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro.

g. Peta rumah sakit yang masih berlaku.h. Eontoh formulir rekam medis.$ebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim survei daftarperaturan perundangan di bidang kesehatan yang belaku di 'ndonesia.

5. Dokumen minimal yang harus adaDokumen sebagai bukti kepatuhan terhadap standar-standar minimal harusdisediakan meliputi dokumen a. Perencanaan rumah sakit.%#enstra dan rencana tahunan&b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien %P(!P.1&.c. Program pemantauan indikator klinis %!P..1&.d. !ebijakan, prosedur, dokumen-dokumen tertulis, 0ylas.e. !ebijakan dan prosedur yang berlaku seragam di semua lokasi dan situasi

%$!P&.f. Peraturan untuk memberi tanda di tempat tertentu di tubuh pasien operasi

dan melibatkan pasien untuk memberi tanda ini %$!P&.g. $tandar pemeriksaan sebelum diraat ditentukan untuk jenis pemeriksaan

diagnostik dan skrining yang harus dilakukan %"P!.1, =P.3&h. !riteria masuknya pasien dan:atau transfer pasien di unit, termasuk untuk

keperluan operasi dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien %"P!.1.2, =P.1&.i. !riteria dan kebijakan tentang kelayakan transfer di dalam rumah sakit

%"P!.*, =P. *&. j. !ebijakan dan prosedur tentang aktu melengkapi formulir ringkasan di

rekam medis %"P!..*, =P.4&.k. Eatatan pasien yang di transfer memuat adanya perubahan kondisi pasien

atau status pasien selama aktu ditransfer %"P!.2.2, =P.3&.l. Proses jelas dari pemberian persetujuan tindak medis ditetapkan di dalam

kebijakan dan prosedur %P!.4,=P.1&.m. Daftar prosedur dan tindakan yang membutuhkan persetujuan tindak medis

terpisah %P!.4.2.1, =P.1&.n. !ebijakan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh pasien raat inap

%"P.1, =P.1&.o. !ebijkan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh pasien raat jalan

%"P.1, =P.*&.p. Dokumentasi tentang informasi untuk keperluan evaluasi %"P.1, =P.&.N. !ebijakan muatan minimum evaluasi tentang informasi pasien raat inap

%"P1.1, =P.&.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 1

Page 14: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 14/31

r. !ebijakan muatan minimum evaluasi tentang informasi pasien raat jalan%"P.1.1, =P.2&.

s. !ebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan menyimpan bahanberbahaya dan bahan infeksius %"P. 3.1, =P. &.

t. !etentuan pelayanan dan pasien dengan risiko tinggi %PP. , =P.1&.u. !ebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan %PP., =P.*&.

v. !ebijakan dan prosedur untuk memberikan pelayanan resusitasi seragam%PP..*, =P.1&.

. !ebijakan dan prosedur untuk mengatur penggunaan, penatalaksanaan, danadministrasi darah dan produk darah %PP.., =P.1&.

I. !ebijakan dan prosedur untuk melaksanakan elemen %a& sampai %f& yangdimuat di (aksud dan ujuan, sebagai pedoman memberi asuhan pasiendalam keadaan sedasi dalam dan moderat %P"0., =P.1&.

y. !ebijakan kajian pra sedasi sesuai dengan untuk melakukan evaluasiterhadap risiko dan kepatutan memberikan pelayanan sedasi pasien %P"0.,=P.&.

G. !riteria untuk pemulihan pasien sedasi %P"0., =P.4&.

D#*"rl&a) *la :a. #encana, kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan adanya

pengelolaan obat dan penggunaan di rumah sakit %(PO.1, =P.1&.b. !ebijakan pengelolaan pengobatan dan penggunaan obat %(PO.1, =P.&.c. !ebijakan dan prosedur untuk memesan, menulis resep di rumah sakit %(PO.

2, =P.1&.d. !ebijakan dan prosedur untuk menangani tindakan terkait pemesanan dan

peresepan ilegal %(PO.2, =P.*&.e. !riteria kesalahan medis dan kejadian nyaris cedera ditetapkan melalui

proses bersama %(PO 5.1, =P.1&.f. 0ukti pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana

peningkatan mutu dan keselamatan pasien %P(!P.1, =P.1&.

g. De7nisi dari kejadian sentinel yang paling sedikit memuat %a& sampai %d& dimaksud dan tujuan %P(!P.4., =P.1&.

h. De7nisi nyaris cedera %P(!P.B, =P.1&.i. !ebijakan dan prosedur sebagai pedoman untuk mengurangi risiko terinfeksi

% PP'.3, =P.3&. j. !ebijakan penggunaan alat : bahan #e-use yang memuat a& sampai e& di

(aksud dan ujuan %PP'.5.1.1, =P.*&.k. Program pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan semua staf,

profesinal lainnya, pasien dan keluarga %PP'.11, =P.1&.l. !eputusan tentang struktur organisasi, dan nama dan jabatan penanggung

 jaab pengaasan dan pengelolaan %!P.1, =P.1&m. !etetapan asuhan dan pelayanan yang akan diberikan %!P..*, =P.1&.n. !etetapan dan muatan pelayanan yang diberikan melalui kerja sama kontrak

%!P.., =P.*&.o. #encana untuk menangani daerah risiko di (aksud dan ujuan %(6!.*, =P.1&.p. Program untuk memastikan baha fasilitas rumah sakit aman dari api, asap

atau kedaruratan bukan karena api %(6!.5, =P.1&.N. Pengeloaan peralatan medis sesuai rencana %(6!.B, =P.1&.r. Daftar inventaris peralatan medis %(6!.B, =P.*&.s. Program pemeliharaan %(6!.B.*, =P.1&.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 12

Page 15: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 15/31

t. !ebijakan dan prosedur mengatur tentang penggunaan produk atau barangyang ditarik kembali %(6!.B.*, =P.*&.

u. !ebijakan evaluasi kredensial berkala anggota staf medis setiap %tiga&tahun %!P$.H.1, =P.1&

v. $tandar proses untuk memberi keenangan kepada setiap staf medis padaaktu pertama kali diangkat dan seterusnya pada aktu pengangkatannya

kembali %!P$.1+, =P.1&.. !ebijakan tertulis untuk mengatur kerahasiaan dan kebebasan pribadi dari

informasi berdasar peraturan perundangan %(!'.1+, =P.1&.I. !ebijakan batasan sampai berapa jauh pasien mempunyai akses informasi

tentang kesehatan dan proses pelayanannya jika akses memperolehinformasi diijinkan %(!'.1+, =P.*&.

y. !ebijakan atau protokol persyaratan yang harus ada untuk menetapkankebijakan dan prosedur dari %a& sampai %h& yang disebut di maksud dantujuan, dan yang dilaksanakan %(!'.1B, =P.*&.

G. !ebijakan dan protokol tertulis tentang pengertian Ktidak memberlakukan%menahan& kebijakan dan prosedur usang : tidak terpakai lagi dalam kurunaktu sesuai peraturan perundangan) dan me-mastikan tidak digunakan lagi,

dan kebijakan dan prosedur ini dijalankan %(!'.1B, =P.&.

S#a*&a) *la :a. Protokol:$PO yang mengatur baha kebijakan dan prosedur yang berasal dari

luar rumah sakit, dapat dikendalikan dan protocol:$PO ini dilaksanakan%(!'.1B, =P.*&.

b. !ebijakan atau protocol:$PO yang mengatur semua kebijakan dan proseduryang beredar dapat diidenti7kasi dan ditelusur, dan kebijakan atauprotocol:$PO ini dilaksanakan %(!'.1B, =P.2&.

B. "pa yang akan berlangsunga. Dokumen harus tersedia bagi tim survei di ruang pertemuan yang

diperuntukkan bagi mereka untuk bekerja.b. Pada aal pertemuan, seorang staf akan menjelaskan pada surveior

bagaimana dokumen di kumpulkan dan disediakan.c. $elama berlangsung pertemuan tersedia staf yang dapat memberi jaaban

atas setiap pertanyaan dari surveior secara lisan.d. $emua bahan harus selalu tersedia bagi tim survei selama survei dilakukan.

Mamun bila ada dokumen yang sesaat diperlukan rumah sakit, dokumen inidapat dipisahkan. $urveior mungkin akan melakukan telaah dokumen kedua.

 elaah kedua ini biasanya dilakukan di rumah sakit yang menjalani surveilebih lama dari %tiga& hari) yang dapat dipercepat sesuai kebutuhan. imsurvei mungkin akan meminta dokumen tambahan untuk klari7aksi atauingin mengetahui kebijakan, prosedur atau kinerja. $taf rumah sakit sedapatmungkin proaktif memenuhi permintaan dokumen.

H. 0agaimana mempersiapkannyaa. (ungkin sekali dokumen yang diperlukan lebih banyak lagi. #umah sakit

tidak perlu memindahkan atau membuat fotokopi bab penting dari dokumenini) cukup memberi tanda bab ini dan membuat tabel. Pedoman rujukansilang tentang informasi ini dijelaskan di bab berikutnya.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 13

Page 16: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 16/31

b. Dokumen lain, seperti notulen rapat dan laporan, mungkin berdiri sendiri.#umah sakit harus memutuskan apakah akan memberikan dokumen resmiatau fotokopi. "dalah selalu menguntungkan mempunyai beberapa contohdari dokumen-dokumen ini, seperti notulen rapat komite yang terakhir.

c. 9ika rumah sakit mempunyai contoh dokumen atau bahan sangat banyaktentang satu topik, agar dipilih yang paling meakili atau yang paling

penting. $urveior tidak mempunyai aktu untuk me-nelaah bahan sangatbanyak tentang sesuatu topik tertentu.

1+.(engelola bahanOleh karena masalah yang teridenti7kasi pada aktu dilakukan telahaandokumen tergantung dari kesiapan rumah sakit, maka pedoman berikut inidigunakan surveior untuk mengelola dokumen.0uat kelompok dokumen atas dasar dokumen yang tersedia a. !ebijakanb. Programc. Prosedur:$POEatatan 1. 9ika mungkin beri tanda keterkaitan antara standar dengan dokumen.

Dokumen-dokumen mungkin diikat sesuai kelompok-kelompok tertentu ataudipisahkan sesuai topik penting. !umpulkan dokumen di satu tempat) beritanda di dokumen mana informasi spesi7k yang terkait standar dapatdiketemukan.

*. 9ika informasi diberikan pada monitor komputer, syarat di baah ini berlaku a. $etiap surveior harus diberi monitor komputer.b. Printer harus tersedia untuk digunakan surveior membuat salinan

dokumen yang diberikan.c. $taf mungkin dibutuhkan untuk membantu surveior agar dapat

menunjukkan lokasi dokumen di komputer.Dokumen tercetak dari bylas dan dokumen yang akan dibaca secaraekstensif oleh surveior, harus tersedia.

11.=valuasi kebijakan dan prosedurDokumen yang ditelaah oleh surveior memberikan gambaran tentang apa yangdiharapkan akan dilihat dalam proses akreditasi. $ebagai contoh, mereka akanberharap menemukan hal-hal di baah ini apabila ada prosedur baru tentangpembuangan limbah infeksius ditetapkan a. $taf terkait telah diberi pelatihan tentang prosedur baru.b. elah diadakan pelatihan khusus.c. 0aha limbah memang dibuang sesuai prosedur baru.d. Dokumen yang berkaitan prosedur tersedia untuk ditelaah.

 ersedianya kebijakan dan prosedur sendiri tidak menetapkan nilai. Milaiditentukan praktek sehari-hari melaksanakan kebijakan dan prosedur. im surveiakan mencari bukti baha praktek terkait kebijakan dan prosedur dilaksanakan,sebaik-baiknya, di seluruh rumah sakit sehingga terpelihara. Dalam halimplementasi tidak lengkap menurut tim survei, atau implementasinya tidakterpelihara, tim survei akan membuat rekomendasi baha lebih banyak aktudibutuhkan agar dapat memberikan bukti lebih baik) dan memasukkanrekomendasi perlunya survei lanjutan.$ecara garis besar, jangka aktu melaksanakan kebijakan disebut catatan balikke belakang im survei akan menetapkan catatan balik ke belakang 2 %empat&

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 14

Page 17: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 17/31

bulan yang terkait dengan standar kebijakan di survei aal) dan 1* bulan dalamsurvei tahunan. "gar standar terkait kebijakan dan prosedur dapat diberi nilaiKtercapai penuh, catatan balik ke belakang ini harus tercapai. 9ika tidaktercapai, akan tetapi tim survei menganggap baha kebijakan telahdilaksanakan dengan cara yang baik, maka tim mempunyai hak prerogatif untukmemberi nilai Ktercapai penuh.

=. KLARI+IKASI DAN MASUKAN ,Br#-)% ar#a)/

1. ujuan>ntuk memahami proses survei dan temuannya yang dapat berpengaruhterhadap keputusan survei.

*. LokasiDiserahkan rumah sakit.

. Peserta dari rumah sakita. im "kreditasi rumah sakit.b. Pimpinan rumah sakit.

c. Pimpinan lain yang ditunjuk.2. $urveior

$emua surveior.3. "pa yang akan berlangsung

$urvei yang berlangsung beberapa hari, bri7ng harian berlangsung setiap pagi,kecuali pada hari pertama survei. "cara ini berlangsung singkat selama +%tigapuluh& sampai 4+ %enampuluh& menit ter-gantung jumlah surveior dalamtim. 9ika beberapa surveior hadir, bri7ng diselenggarakan bersama, denganketua tim survei bertindak sebagai fasilitator. $elama bri7ng harian denganrumah sakit, dan para suveior akan bertindak sebagai berikut. a. (emberikan rangkuman kegiatan survei yang telah selesai dilakukan

kemarin.

b. (emberi komentar umum tentang masalah penting dari hasil kegiatan surveikemarin.

c. (encatat secara spesi7k temuan positif.d. (emperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah penting yang

dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhan terapan standar. $urveior tidakmemberi laporan tentang observasi tunggal yang tidak berpengaruh padanilai.

e. 0eritahu rumah sakit baha temuan akhir dari standar apapun hanyamungkin jika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan.

f. 0eri kesempatan rumah sakit memberi informasi yang belum sempatdisampaikan aku survei berlangsung sehari sebelumnya.

g. Perhatikan permintaan rumah sakit untuk membahas temuan danberitahukan kapan diskusi ini dapat dilakukan.

h. $ediakan aktu untuk mengadakan diskusi mendalam atau membuattelaahan dari bukti kepatuhan tentang masalah yang timbul.

i. 0ahas acara survei untuk hari berikutnya %termasuk penunjukan telusurpasien& dan buat penyesuaian seperlunya sesuai kebutuhan rumah sakit ataukebutuhan untuk melakukan kajian terhadap sebuah masalah dengan surveitidak menentu, jika ada temuan yang penting.

 j. utup acara bri7ng harian dan alihkan ke acara berikut sesuai acara.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 15

Page 18: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 18/31

 Ja)%a) $"rara* sr!"#0r ("la&&a) '#)da&a)1'#)da&a) s"$a%a#$"r#&'. :a. (engulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari sebelumnya kecuali

hal itu terkait dengan masalah sistemik yang ditemukan.b. 0ahas, secara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesi7k, dan

pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatan telusur.c. (enunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahas masalah

yang terjadi sehari sebelumnya.

4. $ituasi khusus"da kemungkinan seorang surveior sudah merencanakan melakukan survei yangkegiatannya tidak ditempat sama dengan lokasi tempat bri7ng harian diadakan.

 9uga ada kemungkinan baha surveior harus di datangkan ke tempat lain danharus meninggalkan lebih aal dari anggota tim surveior lainnya. 9ika surveiortidak dapat hadir secara 7sik di tempat bri7ng harian diadakan, surveior dapat

menyampaikan rincian temuan sehari sebelumnya ke survieor lainnya ataukepada !etua im $urvei.

6. PEMERIKSAAN KELILING +ASILITAS

1. ujuan ujuan pemeriksaan keliling fasilitas untuk memeriksa masalah terkait di baahini a. 6asilitas 7sik.b. Peralatan medis dan lainnya.c. !eamanan dan keselamatan pasien, pengunjung dan staf.

d. Pengendalian dan pencegahan infeksi.e. Limbah dan bahan berbahaya.f. Pendidikan staf.

*. LokasiDaerah asuhan pasien yang dipilih, raat jalan, daerah tindakan, dan daerahlainnya, termasuk, penerimaan pasien, dapur, farmasi, gudang sentral,pencucian %laundry&, kamar jenaGah, gardu listrik. $urveior akan memeriksaapakah koridor dan jalan ke luar bebas dari berbahaya jika terjadi emergensi.Pemeriksaan keliling ini dirancang untuk mencakup daerah dengan risiko tinggidari segi keselamatan dan keamanan.

. Peserta dari rumah sakita. Direktur >mum.b. 0agian fasilitas:'nstalasi Pemeliharaan $arana : manajer teknik #$.c. 0agian admission, farmasi, giGi : dapur.d. !oordinator pengendalian infeksi : 'PEM.

2. $urveior$urveior manajemen keperaatan.

3. $tandar : masalah yang ditangania. (anajemen fasilitas dan keselamatan %(6!&.b. Pencegahan dan pengendalian infeksi %PP'&.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 1B

Page 19: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 19/31

c. !uali7kasi staf dan pendidikan %!P$&.d. "sesmen pasien %"P&.e. (anajemen komunikasi dan informasi %(!'&.

4. Dokumen : bahan yang dibutuhkanDokumen rencana, kebijakan, prosedur, laporan pemeriksaan dan pemeliharaanseperti disebut di a& sampai f& dari (aksud dan ujuan (6!.*, yangmenunjukkan adanya rencana berikut a. !eselamatan dan keamanan %(6!.2&.b. 0ahan berbahaya %(6!.3&.c. Perencanaan menghadapi bencana %disaster plan& %(6!.4&.d. !ebakaran %(6!.5&.e. Peralatan medis %(6!.B&.f. $istem utilitas %(6!.H&.g. #encana perbaikan fasilitas %diuraikan di (aksud dari (6!.2 sampai (6!.2.*&.

5. "pa yang akan berlangsung

$ebelum dilakukan acara keliling, surveior harus menelaah lebih dahulu rencanaperbaikan fasilitas dan rencana-rencana keselamatan yang dijelaskan di (6!.*.$urveior lalu mengunjungi berbagai tempat fasilitas untuk memeriksapelaksanaan dari rencana ini. $urveior juga akan menelaah laporan pemeriksaanfasilitas yang dibuat oleh rumah sakit. $urveior akan mengunjungi fasilitias disemua daerah pasien dan non pasien. Di semua daerah ini surveior akanmengamati fasilitas yang tersedia dan melakukan aancara dengan staf untukmengetahui bagaimana rumah sakit mengelola fasilitas untuk a. (engurangi dan mengaasi risiko dan bahaya.b. (encegah kecelakaan dan bahaya.c. (empertahankan kondisi aman.d. (elaksanakan rencana darurat.

Ca'a'a) di beberapa acara survei, * surveior akan mengujungi beberapaseksi dan fasilitas secara bersamaan. #umah sakit harus siapmenyediakan staf untuk memandu dan membantu surveior dalammelakukan keliling ini.

Daerah non pasien yang dikunjungi surveior termasuk a. #uang boilerb. 8ensetc. Daerah gudang menyimpan barangd. Dok penerima barange. $terilisasi sentralf. Laboratoriumg. empat pencucian %laundry, jika mungkin&h. Layanan makanan, dapuri. 8udang tempat menyimpan oksigen

 j. 8udang tempat menyimpan bahan berbahayak. Daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya seperti, locker, ruangan

untuk linen kotor dan bersih, tempat menyimpan oksigenl. 0agian baah dari tempat pencucian %laundry& dan sampahm. #uangan pemanas, pendinginn. "tap

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi 1H

Page 20: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 20/31

B. 0agaimana mempersiapkana. $ebelum survei, pimpinan rumah sakit dan manajer fasilitas membaca

standar terkait.b. (anajer fasilitas harus melakukan kunjungan ke semua fasilitas, melakukan

inspeksi sesuai standar dan berusaha menanggulangi kelemahan sebelumsurvei berlangsung

c. (6!.2.1 menetapkan syarat baha rumah sakit melakukan pemeriksaanfasilitasnya sendiri dan informasi ini harus tersedia bagi surveior. $emuabangunan yang di dalamnya ada pasien diraat atau menjalani tindakanharus diperiksa dan dilaporkan.

d. #umah sakit harus mengetahui peraturan perundangan dan inspeksi fasilitas)dan pada saat survei harus memberi informasi ini kepada surveior %(6!.1&.

 <ang meakili rumah sakit harus siap memperlihatkan pada suveiorbagaimanan rencana pengelolaaan fasilitas dilaksanakan. (isalnya, merekaharus memperlihatkan bagaimana bahan berbahaya disimpan dan dibuang.

e. $ebelum survei dilakukan rumah sakit harus memastikan baha semuaperalatan medis telah diperiksa, dicoba dan dipelihara dan terdokumentasi.

f. Perakilan rumah sakit harus mampu menjelaskan baha air bersih dan

tenaga listrik tersedia selama *2 jam sehari %(6!.H&g. #umah sakit harus mempunyai peralatan di baah ini jika mengadakan

peninjauan keliling i. $enter %Qash light&.ii. !unci induk %master key&.iii. angga %untuk melihat langit-langit&.

C0)'0 la*0ra) *"("r#&saa) 2as#l#'as1. 8edung-gedung yang dimasukkan ke dalam laporan

a. !egiatan layanan yang berlangsung di setiap gedung.b. !etentuan, undang-undang atau klasi7kasi tentang gedung berdasarkan

kegiatannya.

c. >mur gedung.*. asil inspeksi gedung

a. $etiap kondisi gedung sesuai undang-undang dan peraturan.b. emuan spesisifk, berkaitan dengan undang-undang, peraturan dan standar

akreditasi. Eontoh 8edung 1, tingkat * sebelah barat pintu eIit kebakarantidak dapat menutup dengan baik. 8edung 1, kamar *1+ ada kursi rusak disebelah tempat tidur 8edung , lantai ke *, laboratorium bahan berbahayadisimpan di lantai dekat eIit.

. #encana memperbaiki gedung a. 9adual aktu.b. Prakiraan anggaran %jangka pendek dan jangka panjang&.

2. #encana untuk pemantauan proses perbaikan fasilitas dan untuk memastikanmasalah keselamatan yang timbul dapat dicegah melalui proses perencanaandan pemeriksaan.Eatatan Laporan pemeriksaan fasiltas dapat menggunakan format apa sajasehingga dapat merupakan alat manajemen yang efektif. Pemeriksaan dapatdilakukan oleh staf atau oleh konsultan. Laporan harus selengkap mungkin agarrumah sakit sadar tentang keadaan semua gedung dan mempunyai rencanauntuk meningkatkan keselamatan gedung.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *+

Page 21: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 21/31

8. KEGIATAN SURVEI TER+OKUS

1. ujuan(etoda telusur digunakan terutama untuk menilai kepatuhan terhadap standar.;alaupun begitu, alat lain atau pendekatan terfokus dapat juga digunakan

mengumpulkan informasi untuk evaluasi kepatuhan terhadap standar yang tidakterkait secara spesi7k dengan telusur pasien. (asing-masing aktivitas terfokusini disebut di agenda survei sebagai kegiatan survei yang tidak tertentu.$ecara garis besar de7nisi kegiatan survei tidak tertentu mencakup kegiatanyang disesuaikan dengan kebutuhan khusus di setiap rumah sakit. !egiatansurvei semacam ini dipilih surveior agar dapat melakukan penilaian lebih intensif pada daerah sasaran jika dari kegiatan survei yang lain) seperti sistem telusuratau diskusi) dirasakan ada kebutuhan untuk memusatkan perhatian padamasalah spesi7k tertentu atau untuk menaikkan besaran sampel.

*. Peserta dari rumah sakitPeserta akan dipilih oleh surveior tergantung dari kegiatan yang akan dievaluasi.

. (ateri pembahasan!egiatan tertentu terkait standar. $ebagai contoh, jika kegiatan surveidipusatkan pada bahan berbahaya, salah satu standar yang dibahas ialah (6!.3.

2. "pa yang akan berlangsungEontoh !egiatan $urvei erfokus adalah di baah ini a. Proses pendidikan kepada pasien.

1. "kses ke informasi.*. Penjelasan masalah keuangan.. Proses desinfeksi.2. ransfusi produk darah.

b. 6okus proses telusur 1. (anajemen bahan berbahaya.

*. ransportasi medis.. Penanganan spesimen di klinik.2. (enilai standar : menggunakan rekam medis pasien untuk menilai

misalnya "P!.1 terkait penerimaan dan pencatatan pasien.c. !unjungan ke lokasi atau departemen tertentu untuk menelaah pelaksanaan

standar i. 6armasi dan lainnya, sebagai contoh pengobatan tradisonal dan

kemoterapi.ii. Diagnostik non-invasif =!8, ==8, Laboratorium 7siologi paru.iii. Layanan hiperbarik.iv. !linik luka.

d. (utu dan !eselamatan Pasien 6(=", #E", !ejadian $entinele. elaah terfokus pada dokumen al lain sesuai dengan kebutuhan

. S"s# "d&as# :

• Peraturan pengambilan keputusan di rumah sakit,

• Pedoman nilai dan rencana peningkatan strategis

1. ujuan

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *1

Page 22: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 22/31

 ujuan sesi ini memberikan pendidikan kepada pimpinan rumah sakit untukmembantu agar mereka memahami tentang peraturan untuk mengambilkeputusan, pedoman bagi surveior menentukan nilai dan membuat bagi rumahsakit menyusun #encana Peningkatan $trategis.

*. LokasiDiserahkan rumah sakit.

. Peserta dari rumah sakita. Direktur #$b. Pimpinan #$ yang lainc. Dean Pengaasd. Pimpinan !omite (edise. Pimpinan !eperaatanf. !oordinator surveior dan kelompok inti mutug. Lain-lain, sesuai arahan pimpinan #$

2. (ateri pembahasana. Peraturan pengambilan keputusan di rumah sakitb. Pedoman nilai akreditasi dari !omisi "kreditasi #umah $akitc. #encana Perningkatan $trategis.

3. 0ahan yang dibutuhkan idak ada.

4. "pa yang akan terjadi$urveior akan melakukan hal-hal sebagai berikut a. (enjelaskan tiap peraturan pengambilan keputusan di rumah sakit.b. !riteria nilai Ktercapai penuh, Ktercapai sebagian, Ktidak tercapai, Ktidak

dapat diterapkan yang dimuat di Pedoman Milai.c. !etua tim survei akan memberi pendidikan bagaimana penyusunan #encana

Peningatan $trategis setelah survei dilakukan untuk memenuhi persyaratanstandar yang dinyatakan Ktidak tercapai dalam laporan survei.

'. TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

$esi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediakan catatanbalik ke belakang dari rekam medis 2 %empat& bulan untuk survei aal dan 1* %duabelas& bulan untuk survei tahunan.1. ujuan 6ormulir

 elaahan rekam medis tertutup adalah untuk mengumpulkan dan mencatatkepatuhan rumah sakit melaksanakan standar melalui evaluasi pengisian rekammedis secara tertutup, di samping evaluasi pengisian rekam medis yangdilakukan melalui kegiatan telusur.

*. 0entuk 6ormulir6ormulir disediakan sesuai judul %seperti persetujuan R consent, dan kajian Rassessment&, dan memuat nomor standar, kemudian diikuti dengan hal yangdiminta di standar %seperti, persetujuan transfusi darah, kajian medis&. 6ormulirini diberikan oleh tim survei dan digunakan untuk melakukan telaahan. 6ormulirdapat direvisi dalam aktu tertentu untuk menyesuaikan dengan perubahanstandar.

. Proses elahaana. $urveior mengisi nomor rekam medis yang diperiksa dan mencatat

diagnosisnya %contoh #ekam (edis Mo. 3332 gagal jantung kongestif&.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi **

Page 23: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 23/31

b. #ekam medis akan ditelaah dan dicatat pelayanan apa yang sudah diterimapasien %contoh operasi, tindak-medis, tindak-darurat dan rehabilitasimedis&.

2. (enggunakan 6ormulir Dalam $urvei "kreditasia. !etua im $urvei meminta 1+ sampai 13 rekam medis untuk ditelaah. #ekam

medis ini diminta jika surveior ingin memastikan kepatuhan rumah sakit

melakukan pecatatan balik ke belakang 2 atau 1* bulan&, proses pelayananyang disyaratkan berdasarkan informasi yang diperoleh dari kegiatan telusur.

b. im survei juga menetapkan jangka aktu pencatatan balik ke belakang,biasanya 2 atau 1* bulan. $taf rumah sakit harus menjelaskan kepada timsurveior tentang bagaimana rumah sakit melengkapi rekam medis setelahpasien pulang.

c. #umah sakit harus memperbantukan pada surveior seorang staf yangmempunyai pengetahuan tentang rekam medis dan proses pelayanan klinik.

d. $urveior menelaah rekam medis yang dipilh dengan bantuan staf rumahsakit, untuk melengkapi formulir. $atu kolom formulir dipakai untuk saturekam medis yang ditelaah. 9ika lebih dari 3 rekam medis yang ditelaah,surveior akan menggunakan lembar lain.

e. $urveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akanmencontreng K< %ya& di formulir untuk menunjukkan baha persyaratanelemen penilaian dipenuhi, K %tidak& jika elemen penilaian tidak dipenuhi,atau KD jika elemen penilaian tidak dipenuhi di rekam medis pasien.

f. im surveior akan mengumpulkan formulir yang telah diisi untuk dipakaimenentukan nilai. emuan yang diperoleh secara telaah aktif atau pasif darirekam medis digabungkan untuk membuat nilai gabungan.

g. !etua tim survei menyimpan formulir dan menggunakan formulir ini agardapat menunjang temuan-temuannya dalam melakukan kegiatan survei.

Ala' '"laa r"&a( ("d#& '"r''*

S'd D0&(") 3a)% d#(#)'a

R"&a(("d#s

4

R"&a(("d#s

5

 J(l

 6 T NA 6 T NA 67T

"P.1.3 !ajian terdokumentasidalam *2 jam setelahmasuk diraat

"P.1.3.1

!ajian medisterdokumentasi sebelumoperasi

"P.1.4 Periksa giGi dan fungsional"P.1.5 Periksa nyeri saat masuk"P.1.H !ajian dan kajian ulang

pasien meninggal"P.1.1+ (odi7kasi kajian untuk

kebutuhan khusus"P.1.11 Periksa aal untuk

rencana keluar rumahsakit

"P.* !ajian setip hari olehdokter untuk pasien akut

PP.*.1 'ndikator sasaran darirencana asuhan

PP!.* !ajian tentang kebutuhan

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *

Page 24: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 24/31

pendidikanP"0. !ajian pra sedasi

(onitoring selama sedasi!riteria sadar kembali

P"0.2 !ajian pra anestesi danpra-induksi

(PO.2 Daftar obat yang diminum

sebelum diraat(PO.2.

 9enis obat yang diresepkandicatat di rekam medik

(PO.5 !ejadian tidak diharapkan%adverse eFects&

PP!.*.1 !ajian meliputi hal-halsebagai berikut a. 0udaya pasien dankeluarganyab. ingkatpendidikan,bahasac. !endala emosionald. !endala 7sik dankognitif 

e. !esediaan pasienmenerima informasi

S'd D0&(") 3a)% d#(#)'a

R"&a(("d#s

4

R"&a(("d#s

5

 J(l

 6 T NA 6 T NA 67T

(!'.1H.

Pencatatan, tanggal,aktu dari setiap entridata

"P!.1.1.

$etiap keterlambatantindakan

"P!.*.1

#encana asuhan padapasien

P!..*.1

#esume pulang memuatsebagai berikuta."lasan diraat,diagnosis, penyakitb.emuan 7sik penting danlainnyac. indakan diagnostik danprosedur  yang dilakukan

d. Obat yang diberikan,termasuk obat

setelah pulange. 'nstruksi tindak lanjut%follo-up&

"P!.2.2

#ekam medik pasiendirujuk memuata. Mama rumah sakit yanhmenerima dan  nama orang yang

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *2

Page 25: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 25/31

menyetujuib. "lasan pasien dirujukc. "lasan lain pasiendirujukd. Perubahan kondisipasien dan status

pasien

 9. WAWANCARA DENGAN PIMPINAN

1. ujuan ujuan aancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara pimpinan rumahsakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan kinerjarumah sakit.

*. LokasiDiserahkan rumah sakit.

. Peserta dari rumah sakita. Direktur >tama rumah sakit.b. Para Direktur rumah sakit

c. Para (anajer:!epala 0idang:!epala 0agian.d. !etua $atuan Pemeriksaan 'nternal rumah sakit.e. !etua !omite (edis.f. !omite mutu.g. Pimpinan-pimpinan lainnya.

Eatatan Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri oleh banyak peserta, agarinteraksi mudah dilakukan dan efektif.

2. $urveior$emua surveior.

3. (asalah yang dibahas=valuasi tentang keterlibatan pimpinan-pimpinan rumah sakit dalam

menjalankan pengaasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.$tandar-standar di baah ini akan dibahas a. ata !elola, kepemimpinan dan Pengarahan %!P&b. !uali7kasi $taf dan Pendidikan %!P$&c. ak Pasien dan !eluarga %P!&d. Pelayanan "nestesi dan Operasi %P!&e. "suhan Pasien %PP&f. (anajemen dan PenggunaanObat %(PO&g. (anajemen !omunikasi dan 'nfromasi %(!'&

4. 0ahan yang dibutuhkan idak ada dokumen yang dibutuhkan. ;alaupun begitu selama pertemuantelaah dokumen, surveior akan melakukan telahaan dokumen di baah ini

a. $truktur organisasi.b. >raian misi rumah sakit.c. "nggaran belanja.d. Dokumen #encana Peningkatan $trategis %#enstra&.e. (anajemen sumber daya manusia.f. #encana manajemen informasi.g. #encana manajemen mutu.h. Lembar kerja peraturan dan perundangan.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *3

Page 26: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 26/31

5. "pa yang akan terjadia. $urveior akan mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masalah

kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil, menyangkut masalah yangdiketemukan dalam survei. $etiap peserta pertemuan harus berpartisipasiaktif untuk menjaab pertanyaan-pertanyaan. 'ni dimaksudkan agarpertemuan menjadi sesi interaktif dan produktif.

b. $urveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentu berkaitandengan ata !elola, !epemimpinan dan Pengarahan %!P& di samping tentangstandar lainnya. Dalam aancara ini, surveior juga akan melakukanidenti7kasi masalah yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain yang akandatang.

B. 0agaimana mempersiapkannya#umah sakit, menetapkan peserta pertemuan. ;alaupun pimpinan harusmemahami semua standar, namun sebelum survei, pimpinan harus membacadengan seksama 0ab !P. Dalam mempersiapkan diri ini ada baiknya mengubahkalimat standar menjadi sebuah pertanyaan. $imulasi aancara dilakukan.

H. Di baah ini beberapa contoh pertanyaan a. !P.1.* $ilahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan

menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untuk mengelolarumah sakit.

b. !P.1.*, =P. 9elaskan strategi dan program apa yang ditetapkan untukmenjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset S

c. !P.1.3 0erikan contoh terbaru, bagaimana dean pengaas rumah sakitmendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan keselamatan pasien S

d. !P.. 0agaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikan pihakluar rumah sakit yang diadakan berdasar kontrak S

e. !P.3.1 0agaimana prosesnya, secara tertulis, identii7kasi pelayanan yangdiberikan setiap departemen S 0agaimana anda tahu baha dokumen yangada merupakan dokumen terkini S

!. PERTEMUAN TIM SURVEIOR

$urvei dilakukan oleh lebih dari satu orang surveior) pada acara pertemuan anggotatim survei akan memberi kesempatan setiap surveior menyampaikan informasi danhasil observasinya masing-masing) untuk digunakan merencanakan kegiatan surveikemudian dan melakukan komunikasi dan koordinasi dengan rumah sakit.1. Lokasi

#uang kerja im survei di rumah sakit*. Peserta dari rumah sakit

 idak ada. $urveior

$emua surveior2. "pa yang akan berlangsung

!egiatan bisa dilaksanakan + menit setelah survei setiap harinya atau + menitsebelum atau sesudah makan siang untuk saling bertukar informasi. ;aktu inidigunakan surveior untuk a. 'denti7kasi daerah rumah sakit yang dikunjungi menggunakan telusur.b. !oordinasi lokasi, layanan dan lain daerah yang akan dikunjungi seaktu

melanjutkan kegiatan telusur.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *4

Page 27: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 27/31

c. 0ertukar pendapat tentang kinerja rumah sakit.d. 'denti7kasi temuan penting yang mengemuka.e. (inta surveior lain untuk melakukan tindak lanjut tentang masalah potensial

yang diketemukan.f. 'denti7kasi masalah : daerah yang akan didalami oleh para surveior selama

dilakukan telusur individual pasien dan telusur sistem.

L. PERSIAPAN SURVEIOR MEMBUAT LAPORAN

1. ujuan$urveior menggunakan aktu ini untuk mengumpulkan, membuat analisis, danmengelola data yang telah diperoleh selama survei) untuk kemudian dijadikanlaporan yang menggambarkan kepatuhan rumah sakit melaksanakan standar.

*. Lokasi empat pertemuan para surveior yang telah disiapkan dan dilengkapi dengankomputer, printer dll.

. Peserta dari rumah sakit

 idak ada2. $urveior

$emua surveior3. "pa yang akan berlangsung

a. ;aktu ini disediakan bagi surveior untuk menelaah semua observasi yangtelah dilakukan dan menentukan apakah ada masalah dalam rumah sakitmelaksanakan standar. $urveior menggunakan laptop untuk menyiapkanlaporan yang akan disampaikan di Pertemuan Penutup.

b. $urveior dapat minta staf rumah sakit memberi tambahan informasi dalamsesi ini untuk kon7rmasi atau menolaknya. $ebagai tambahan, surveior dapatmeminta rumah sakit membuat fotokopi laporan yang dibuat surveior, kalaudibutuhkan.

(. P"r'"(a) *")'*

1. ujuan ujuan acara ini adalah melaporkan kepada pimpinan rumah sakit temuansurveior dan menyelesailan masalah interpretasi yang ditemukan selama survei.

*. LokasiDiserahkan rumah sakit

. Peserta dari rumah sakita. Direktur utama rumah sakit %E=O&b. Pimpinan rumah sakit lainnya %EOO&c. !etua Dean Pengaasd. !etua !omite (edise. Pimpinan keperaatanf. Pimpinan medisg. Peserta lain, sesuai arahan pimpinan rumah sakit

2. $urveior

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *5

Page 28: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 28/31

$emua surveior3. (asalah yang akan dibahas

 emuan survei4. 0ahan yang dbutuhkan

 idak ada5. "pa yang akan berlangsung

"cara ini memuat dua bagian penting a. Diskusi dengan pimpinan kunci tentang laporan survei dan proses tindak

lanjutnya, termasuk telaah #encana Peningkatan $trategis %#P$&. Diskusimeliputi topik i. ujuan pertemuan.ii. #ingkasan temuan terkait standar.iii. Diskusi tentang temuan yang masih dipertanyakan atau ada perbedaan

perspektif.iv. 'si dari laporan resmi.v. indak lanjut dari temuan survei, seperti #encana Peningkatan $trategis

%#P$& atau tindak lanjut survei terfokus.B. Penyajian resmi garis besar laporan kepada pimpinan rumah sakit.

a. $urveior akan memberi pendidikan untuk membantu membuat #P$ berdasartemuan Ktidak tercapai dari laporan survei. $urveior akan menjelaskanproses tindak lanjutnya mengenai komunikasi dengan !omisi "kreditasi#umah $akit tentang keputusan akreditasi.

b. Dengan seiGin pimpinan rumah sakit, pertemuan singkat dapat diadakandengan staf tertentu yang lain, untuk memberi gambaran tentang laporandan untuk melengkapi kegiatan survei.

BAB VKELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

". K"'")'a) *")#la#a)

1. Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan melalui evaluasi penerapan $tandar"kreditasi #umah $akit !"#$ yang terdiri dari 2 kelompok standar a. $tandar Pelayanan 0erfokus pada Pasien, terdapat 5 bab.b. $tandar (anajemen #umah $akit, terdapat 4 bab.c. $asaran !eselamatan Pasien #umah $akit, merupakan 1 bab.d. $asaran (illenium Development 8oals %(D8s&, merupakan 1 bab.

*. Penilaian suatu 0ab ditentukan oleh penilaian pencapaian %semua& $tandar padabab tsb, dan menghasilkan nilai persentase bagi bab tersebut.

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *B

Page 29: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 29/31

. Penilaian suatu $tandar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya =lemenPenilaian %=P&, menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut.

2. Penilaian suatu =P dinyatakan sebagai a. ercapai Penuh %P& diberikan nilai 1+.b. ercapai $ebagian %$& diberikan nilai 3.c. idak ercapai %& diberikan nilai +.

d. idak Dapat Diterapkan %DD& tidak masuk dalamproses penilaian dan perhitungan.

3. Penentuan nilai 1+ %$epuluh&a. emuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai Ktercapai penuh dari

minimal 3 telusur pasien : pimpinan : staf.b. Milai B+C - 1++C dari temuan atau yang dicatat dalam aancara,

observasi dan dokumen %misalnya, B dari 1+& dipenuhi.c. Data mundur Ktercapai penuh adalah sebagai berikut

i. >ntuk survei aal selama 2 bulan ke belakangii. $urvei lanjutan selama 1* bulan ke belakang

4. Penentuan nilai 3 %Lima&a. 9ika *+C sampai 5HC %misalnya, * sampai B dari 1+& dari temuan atau yang

dicatat dalam aancara, observasi dan dokumen.b. 0ukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah : unit kerja

yang seharusnya dilaksanakan.c. #egulasi tidak dilaksanakan secara penuh : lengkap.d. !ebijakan : proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat

dipertahankan.e. Data mundur sebagai berikut

i. >ntuk survei aal 1 sampai bulan mundur.ii. >ntuk survei lanjutan 3 sampai 11 bulan mundur.

5. Penentuan nilai + %Mol&a. 9ika ? 1H C dari temuan atau yang dicatat dalam aancara, observasi dan

dokumen.

b. 0ukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di daerah : unit kerja di mana harusdilaksanakan.

c. #egulasi tidak dilaksanakan.d. !ebijakan : proses tidak dilaksanakan.e. Data mundur sebagai berikut

i. >ntuk survei aal kurang 1 bulan mundur.ii. >ntuk survei lanjutan kurang 3 sampai 11 bulan mundur.

0. K"llsa)

Proses akreditasi terdiri dari kegiatan survei oleh im $urveior dan prosespengambilan keputusan pada !omisioner !"#$. ingkatan kelulusan dan kriteriaadalah sebagai berikut 1. ingkat Dasar

a. =mpat bab digolongkan (ajor, nilai minimum tiap bab A B+ %delapan puluh& C

i. $asaran !eselamatan Pasien #umah $akitii. ak Pasien dan !eluarga %P!&iii. Pendidikan Pasien dan !eluarga %PP!&iv. Peningkatan (utu dan !eselamatan Pasien %P(!P&

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi *H

Page 30: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 30/31

b. $ebelas bab digolongkan (inor, nilai minimum tiap bab A *+ %dua-puluh& C i. (illenium Development 8oals %(D8s&ii. "kses Pelayanan dan !ontinuitas pelayanan %"P!&iii. "sesmen Pasien %"P&iv. Pelayanan Pasien %PP&v. Pelayanan "nestesi dan 0edah %P"0&

vi. (anajemen Penggunaan Obat %(PO&vii. (anajemen !omunikasi dan 'nformasi %(!'&viii. !uali7kasi dan Pendidikan $taf %!P$&iI. Pencegahan dan Pengendalian 'nfeksi %PP'&I. ata !elola, !epemimpinan dan Pengarahan % !P&Ii. (anajemen 6asilitas dan !eselamatan %(6!&

*. ingkat (adyaa. Delapan bab digolongkan (ajor, nilai minimum tiap bab A B+ C

i. $asaran !eselamatan Pasien #umah $akitii. ak Pasien dan !eluarga %P!&iii. Pendidikan Pasien dan !eluarga %PP!&

iv. Peningkatan (utu dan !eselamatan Pasien %P(!P&v. (illenium Development 8oals %(D8s&

vi. "kses Pelayanan dan !ontinuitas pelayanan %"P!&vii. "sesmen Pasien %"P&viii. Pelayanan Pasien %PP&

b. ujuh bab digolongkan (inor, nilai minimum tiap bab A *+ C i. Pelayanan "nestesi dan 0edah %P"0&ii. (anajemen Penggunaan Obat %(PO&iii. (anajemen !omunikasi dan 'nformasi %(!'&iv. !uali7kasi dan Pendidikan $taf %!P$&v. Pencegahan dan Pengendalian 'nfeksi %PP'&

vi. ata !elola, !epemimpinan dan Pengarahan %!P&

vii. (anajemen 6asilitas dan !eselamatan %(6!&

. ingkat >tamaa. Duabelas bab digolongkan (ajor, nilai minimum tiap bab A B+ C

i. $asaran !eselamatan Pasien #umah $akitii. ak Pasien dan !eluarga %P!&iii. Pendidikan Pasien dan !eluarga %PP!&iv. Peningkatan (utu dan !eselamatan Pasien %P(!P&v. (illenium Development 8oals %(D8s&

vi. "kses Pelayanan dan !ontinuitas pelayanan %"P!&vii. "sesmen Pasien %"P&viii. Pelayanan Pasien %PP&iI. Pelayanan "nestesi dan 0edah %P"0&I. (anajemen Penggunaan Obat %(PO&Ii. (anajemen !omunikasi dan 'nformasi %(!'&Iii. !uali7kasi dan Pendidikan $taf %!P$&

b. iga bab digolongkan (inor, nilai minimum tiap bab A *+ C i. Pencegahan dan Pengendalian 'nfeksi %PP'&ii. ata !elola, !epemimpinan dan Pengarahan %!P&iii. (anajemen 6asilitas dan !eselamatan %(6!&

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi +

Page 31: Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

7/21/2019 Pedoman Survei KARS - Edit 19 Juli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-survei-kars-edit-19-juli-2012 31/31

2. ingkat ParipurnaLimabelas %semua& bab digolongkan (ajor, nilai minimum tiap bab harus A B+ C

i. $asaran !eselamatan Pasien #umah $akitii. ak Pasien dan !eluarga %P!&

iii. Pendidikan Pasien dan !eluarga %PP!&iv. Peningkatan (utu dan !eselamatan Pasien %P(!P&v. (illenium Development 8oals %(D8s&

vi. "kses Pelayanan dan !ontinuitas pelayanan %"P!&vii. "sesmen Pasien %"P&viii. Pelayanan Pasien %PP&iI. Pelayanan "nestesi dan 0edah %P"0&I. (anajemen Penggunaan Obat %(PO&Ii. (anajemen !omunikasi dan 'nformasi %(!'&Iii. !uali7kasi dan Pendidikan $taf %!P$&Iiii. Pencegahan dan Pengendalian 'nfeksi %PP'&Iiv. ata !elola, !epemimpinan dan Pengarahan %!P&

Iv. (anajemen 6asilitas dan !eselamatan %(6!&

--------------------