Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Vol 1

7/25/2019 Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Vol 1

1/55

BAB IPENDAHULUAN

i. Visi dan Misi Rumah Sakit

1. Visi Rumah Sakit

Menjadi sarana penyembuhan yang dipilih oleh pelanggan karena

mutu pelayanan yang dilaksanakan dalam semangat cinta kasih sertaberiman kepada Tuhan.

2. Misi Rumah Sakit

Mewujudkan pelayanan kesehatan bermutu yang dilandasi semangat

cinta kasih dalam mencapai kesembuhan jasmani dan rohani serta

tanggap terhadap kebutuhan para pengguna jasa melalui :

Dokter kami. Menjadikan para dokter kami mitra kerja yang setara

untuk menjadi pelayan kesehatan terbaik bagi para pasien.

Sta kami. Meningkatkan profesionalisme secara berkesinambungan

untuk mencapai kepuasan kerja dalam memberikan pelayanan terbaik

bagi para pasien.

Stakeho!ders kami. Memenuhi tujuan dan kebutuhan stakeholders

serta "eru#a$auntuk terus memelihara kemantapan operasional yang

memberikan hasil semaksimal mungkin agar dapat mendukung

pertumbuhan dan perkembangan selanjutnya.

1


2/55

ii. Motto Rumah Sakit

%e &ARE

We CAREAbout Quality because We CAREAbout You

Kami Peduli Akan Mutu karena Kami Peduli Akan Anda

Customer Oriented Service

Pelayanan yang Berpusat Pada Pelanggan

Aim for Continuous Improvement

Peningkatan Kualitas yang Berkesinambungan

Responsive and Competent Staff

taf yang !epat Tanggap dan !akap

Effective and Cost-contained CarePembiayaan yang "fektif dan #emat

iii. 'a!saah dan (u)uan Rumah Sakit

2. 'a!saah Rumah Sakit

etiap orang berhak memperoleh derajat kesehatan yang optimal$ dan

berkewajiban memelihara serta meningkatkannya dengan sebaik%

baiknya.

Karya Kesehatan bukan semata%mata kegiatan teknis tetapi juga

merupakan ungkapan komitmen terhadap pengabdian dan cinta kasih

sesama.

2


3/55

*. (u)uan Rumah Sakit

&ntuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu$ bertaraf

internasional dan professional$ sesuai dengan standar profesi dan

peraturan yang berlaku.

3


4/55

BAB II

+AMBARAN UMUM RE,AM MEDIS

A. Pen-ertian Rekam Medis

'ekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas$ bukan sekedar

kegiatan pencatatan$ namun juga sebagai suatu sistem penyelenggaraan

rekam medis. Kegiatan pencatatan itu sendiri hanya merupakan salah

satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan

'ekam Medis adalah suatu proses kegiatan yang dimulai pada saat

diterimanya pasien di rumah sakit$ kemudian diteruskan pada kegiatan

pencatatan data medis pasien selama pasien tersebut mendapatkan

pelayanan medis di rumah sakit. etelah itu dilakukan penanganan

terhadap berkas rekam medis (file rekam medis) yang meliputi

penyelenggaraan$ penyimpanan serta pengeluaran file dari tempat

penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien

dan untuk keperluan lainnya.

B. (u)uan Rekam Medis

Tujuan 'ekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

rumah sakit. Tanpa di dukung suatu sistem pengolahan rekam medis yang

baik dan benar$ tertib administrasi rumah sakit tidak akan tercapai sesuai

dengan apa yang diharapkan. edangkan tertib administrasi merupakan

salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan

di rumah sakit.

4


5/55

&. ,e-unaan Rekam Medis

Kegunaan 'ekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain :

1. As#ek Administrasi

uatu file rekam medis mempunyai nilai administrasi$ karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

2. As#ek Medis

uatu file rekam medis mempunyai nilai medis$ karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

*. As#ek Hukum

uatu file rekam medis mempunyai nilai hukum$ karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas keadilan

dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan suatu alat

bukti untuk menegakkan keadilan.

. As#ek ,euan-an

uatu file rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat

dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran

pelayanan di rumah sakit.

5


6/55

/. As#ek Pene!itian

uatu file rekam medis mempunyai nilai penelitian$ karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengatahuan di bidang

kesehatan.

0. As#ek Pendidikan

uatu file rekam medis mempunyai nilai pendidikan$ karena isinya

menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari

kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. *nformasi

tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di

bidang profesi pengguna.

. As#ek Dokumentasi

uatu file rekam medis mempunyai nilai dokumentasi$ karena isinya

menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

6


7/55

BAB III

SIS(EM RE,AM MEDIS

A. Sistem Penamaan

Tata cara penulisan nama pasien yang berlaku di iloam +leneagles

#ospital ,ippo !ikarang ( +#,! ) secara umum sebagai berikut :

a. Penu!isan Nama Pasien

-. Penulisan gelar akademis$ gelar profesi$ pangkat maupun jabatan

diletakkan di belakang nama pasien sendiri.

. ebutan kata ganti orang$ seperti Tuan$ /yonya$ An$ Mr$ Mrs$

Miss tidak dituliskan sebagai nama pasien.0. /ama depan pasien tidak boleh disingkat$ namun bila pasien

1memaksa2 nama depannya disingkat$ maka ditulis dibelakang

nama kedua dan seterusnya mengikuti tanda koma.

3. &ntuk pasien perempuan tidak boleh ditulis /y diikuti nama

suami. Bila ingin dilengkapi dengan nama suami$ ditulis

dibelakang nama pasien sendiri.

4. Bayi lahir hidup maupun bayi lahir meninggal ditulis B5 diikuti

nama ibunya dan tidak diikuti tanda baca 6titik7 (.).

8. &ntuk pasien tidak dikenal ditulis Mr 9 untuk pasien laki%laki dan

atau Ms 9 untuk pasien perempuan dan tidak diikuti tanda baca

6titik7 (.).

7


8/55

". Penu!isan (anda Baa Pada Penu!isan Nama Pasien

-. Tanda Titik (.)

Tidak digunakan dalam penulisan nama pasien$ termasuk bayi

baru lahir hidup dan atau bayi lahir meninggal.

. Tanda Koma ($)

igunakan untuk :

a. Memisahkan nama dengan gelar akademis$ gelar profesi$

pangkat maupun jabatan.

b. Memisahkan nama dengan nama singkatan di awal nama

pasien.

B. Sistem Penomoran

istem Penomoran yang digunakan di +#,! menggunakan UNIT

NUMBERING SYSTEM. istem ini memberikan satu unit nomor rekam

medis baik untuk pasien berobat jalan maupun rawat inap. imana pasien

mendapatkan satu nomor rekam medis pada saat melakukan kunjungan

pertama kali di +#,!. /omor tersebut digunakan sebagai penunjuk

identitas pasien yang digunakan selamanya dan kunjungan seterusnya.

engan kata lain rekam medis penderita hanya tersimpan dalam satu file

dan memiliki satu nomor.

umber nomor atau 1Bank nomor2 menggunakan sistem komputerisasi

yang ada. imana nomor yang keluar sudah diberikan urutannya dalam

sistem yang ada.

istem Penomoran dibatasi berdasarkan jenis kunjungan pasien pertama

pada +#,! sebagai berikut :

8


9/55

-. Pasien dengan kunjungan pertama pada Unit Po!ik!inik

mempunyai nomor pasien dengan angka awal - (satu).

!ontohnya : -;%;;% ;;%;;

. Pasien dengan kunjungan pertama melalui Unit +a3at Darurat

mempunyai nomor pasien dengan angka awal 4 (lima).

!ontohnya : 4;%;;%;;%;;

0. Pasien dengan kunjungan pertama melalui Unit Media! &hek U#

mempunyai angka awal < (sembilan).

!ontoh : tahun$ bulan dan tanggal.

Contohnya: 2004xxxx 7xxx

9


10/55

0. /omor 'egistrasi Pasien Unit +a3at Daruratmenggunakan digit

dengan diawali angka < (sembilan)$ dan juga ditambahkan dengan

identitas waktu berupa> tahun$ bulan dan tanggal.

!ontohnya : ?0;;;; @


11/55

Ealau sistem yang digunakan "/T'A,*A*$ akan tetapi penyimpanan

file rekam medis aktif dan non aktif tetap dipisahkan.

Penyimpanan rekam medis untuk file pasien yang telah meninggal dan

juga pasien dengan diagnosa A* juga disimpan terpisah dari mobile file

'ekam Medis aktif.

Penyimpanan menurut nomor yang digunakan +#,! adalah *T"M

A/+KA AK#*' (TERMINAL DIGIT FILLING SYSTEM)

Penomoran yang digunakan adalah berdasarkan (delapan) digit angka

yang terdiri dari : 3 (empat) kelompok angka masing%masing terdiri dari

(dua) angka. pertama terletak paling kanan$dan seterusnya.

!ontoh:

4? 00 38

Kelompok Kelompok Kelompok kelompok

Angka keempat Angka Ketiga Angka Kedua Angka pertama

Tempat penyimpanan rekam medis aktif adalah Mobile File dan untuk

penyimpanan rekam medis non aktif adalah rak manual.

eperti yang telah dicantumkan pada sistem penomoran diatas$ angka

pertama pada Kelompok angka keempat menunjukkan kunjungan pertama

di unit yang ada di +#,!.

a. Pen-e!uaran Rekam Medis

Ketentuan pokok dalam pengeluaran rekam medis berkaitan

dengan sistem penyimpan rekam medis adalah :

-. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang

rekam medis tanpa tanda keluar atau kartu peminjaman.

Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang%orang di luar

11


12/55

rekam medis$ tetapi berlaku juga bagi petugas rekam

medis sendiri (MO!Medical ecord Officer)

. Penerima atau Peminjam rekam medis$ berkewajiban

untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat

waktu.

angka Eaktu Pengembalian file rekam medis dari

beberapa unit terkait pada unit rekam medis$ untuk

selanjutnya disimpan pada ruang penyimpanan adalah :

A. Poliklinik : - ; 3 am

B. &nit +awat arurat : - ; 3 am

!. &nit 'ehabilitasi Medis : - ; 3 am

. &nit 'awat *nap : ; 3 am

". &nit Medical !heck &p : 0 ; 3 jam atau -

minggu dari waktu peminjaman file rekam medis

C. &nit terkait lainnya : 0 ; 3 jam

0. 'ekam medis tidak dibenarkan untuk diambil keluar dari

+#,!$ kecuali atas perintah pengadilan.

okter%dokter atau petugas rumah sakit yang

berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk

dibawa pada unit kerja masing%masing selama jam kerja$

tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang

rekam medis pada akhir jam kerja dan atau berdasarkan

ketentuan yang telah disebutkan diatas.

ika rekam medis yang dimaksud sudah sampai pada

batas waktu yang telah ditetapkan$ file rekam medis

tersebut dikembalikan dulu ke unit rekam medis untuk

dilakukan perpanjangan peminjaman

12


13/55

". Petun)uk ,e!uar 56ut-uide 7 (raer8

Petunjuk keluar F out"uide F tracer F Kartu Peminjaman adalah

suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam

medis. alam penggunaannya alat penunjuk keluar ini

diletakkan sebagai pengganti pada tempat file rekam medis

yang diambil (dipinjam) pada rak penyimpanan. Penunjuk keluar

tetap berada di rak tersebut sampai file rekam medis yang

diambil (dipinjam) kembali pada rak penyimpanan.

Penunjuk keluar pada +#,! berbentuk kartu yang terbuat dari

bahan karton. Kartu peminjaman ini terbagi menjadi (dua)

bagian.

Pada bagian pertama$ berwarna abu%abu adalah tempat untuk

meletakkan (menempelkan) label peminjaman berdasarkan

permintaan file rekam medis yang terinput secara komputerisasi.

Pada Bagian Kedua$ berwarna kuning dengan judul

1P"M*/AMA/ '"KAM M"*2 dan beberapa kolom yang

terdiri dari tanggal$ &ser *d$ M'G$ Peminjam$ /ama Pasien dan

/omor Pasien. Bagian ini digunakan untuk peminjaman file

rekam medis yang dilakukan secara manual$ yang selanjutnya

dicatat pada ekspedisi peminjaman rekam medis.

. Urutan Pen-am"i!an Rekam Medis

&rutan pengambilan file rekam medis pasien yang telah

melakukan pengobatan di +#,! ini dibagi menjadi :

13


14/55

-. &ntuk pasien poliklinik dan atau unit rehabilitasi medis :

file rekam medis pasien yang telah selesai berobat

diambil dari tempat F ruang kasir lantai dua dengan

menggunakan tangan$ dan selanjutnya file tersebut di

pindahkan ke unit rekam medis dengan alat yang disebut

1umb Eaiter2.

. &ntuk pasien unit gawat darurat : file rekam medis pasien

yang telah selesai berobat diambil dari tempat F ruang

kasir &nit +awat arurat$ dan selanjutnya dibawa ke unit

rekam medis.

0. &ntuk pasien rawat nap : file rekam medis pasien yang

telah selesai melakukan perawatan diambil dari tiap

tempat ruang perawatan yang telah disediakan.

3. &ntuk Pasien Medical !heck &p (memiliki nomor rekam

medis): Cile Pasien yang telah melakukan pengobatan

dan telah di input hasilnya oleh petugas Medical !heck

&p diantarkan ke unit rekam medis dan dicatat pada

ekspedisi pengembalian rekam medis$ &nit Medical

!heck &p.

D. Sistem Pemin)aman

istem Peminjaman 'ekam Medis di +#,! terdiri dari dua sistem$ yaitu :

1. Sistem ,om#uterisasi

Peminjaman rekam medis ini dilakukan berdasarkan hasil input dari

Bagian Pendaftaran (Front Office) baik rawat jalan maupun rawat inap.

Peminjaman dari file rekam medis ini berDariasi$ diantaranya adalah :

okter pesialis

okter &mum

14


15/55

&nit 'ehabilitasi Medis

&nit Poliklinik

&nit Medical !heck &p atau

&nit +awat arurat (untuk pasien lama yang berobat)

istem ini dibuat dalam satu field istem *nformasi 'ekam Medis

+#,! yang di dalamnya tergabung antara unit satu dengan lainnya

yang disebut dengan sistem ,A/ (#ocal Area $et%or&)'

2. Sistem Manua!

Peminjaman rekam medis dilakukan secara manual dengan

menggunakan slip peminjaman manual dan ekspedisi peminjaman

rekam medis.

Peminjaman rekam medis manual ini dilakukan untuk berbagai tujuan

dalam ruang lingkup +#,!$ terutama untuk peminjaman rekam

medis pasien yang akan mendapatkan perawatan inap di rumah sakit.

Permintaan%permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari

setiap unit terkait baik secara komputerisasi maupun manual (melalui

telepon)$ harus diajukan pada unit rekam medis.

Permintaan atau peminjaman ini dilakukan berdasarkan prosedur dan

yang telah dibakukan.

E. Pem"erian ,ode %arna Pada Ma# 5Sam#u!8 Rekam Medis

Pemberian kode warna pada kelompok angka primer dan sekunder

juga merupakan salah satu faktor yang perlu diperhatikan dalam

pengambilan rekam medis dari rak penyimpanan.

15


16/55

engan mengetahui kode warna bisa mempermudah pengambilan dan

penyimpanan kembali file rekam medis dari rak penyimpanan.

Kode pewarnaan ini merupakan salah satu alat untuk menghindari

terjadinya salah ambil atau salah meletakkan kembali file rekam medis

berdasarkan pengelompokkan nomor pada rak penyimpanan yang

telah tersedia.

'. Sistem ,artu Indeks Utama Pasien 5 ,IUP 8

Kartu *ndeks &tama Pasien (K*&P) adalah salah satu cara untuk

menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien$ karena apabila

seseorang lupa membawa kartu berobat maka K*&P ini akan

membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.

K*&P ini memuat data identitas Pasien yang terdiri dari :

-. /ama ,engkap Pasien (esuai Kartu *dentitas)

. /omor 'ekam Medis

0. /omor *dentitas iri

3. Tempat dan Tanggal ,ahir

4. enis Kelamin

8. Agama

=. Kebangsaan

. Alamat


17/55

+. Pem"erian (anda ,husus

Pemberian tanda khusus pada file rekam medis dimaksudkan untuk

menjaga kerahasiaan dari pihak yang tidak berkompeten$ sehingga file

'ekam Medis hanya dapat dibaca oleh orang tertentu dari tiap unit

terkait di lingkup 'umah akit (dan luar rumah sakit$ contoh:

Pengadilan).

Pemberian tanda khusus ini bisa berupa singkatan$ kode warna

ataupun kode gambar untuk mengidentifikasikan sesuatu yang

dimaksud.

&ntuk rincian dari tanda khusus pada rekam medis (terlampir)

17


18/55

BAB IV

ASPE, HU,UM RE,AM MEDIS

A. Pemi!ikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan rekam medis tertera pada P"'M"/K"

=3


19/55

-. Tidak diperkenankan untuk membawa file rekam medis keluar

dari rumah sakit$ kecuali atas ijin pimpinan rumah sakit dan

dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis sesuai dengan

kebijakan rumah sakit.

. Petugas unit rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh

terhadap kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat

jalan dan rawat inap$ yang sewaktu%waktu dapat dibutuhkan

oleh pasien.

0. Petugas rekam medis harus benar%benar menjaga agar berkas

rekam medis tersebut tersimpan dan tertata dengan baik juga

terlindung dari kemungkinan pencurian atau pembocoran isi

rekam medis.

3. Petugas rekam medis harus dapat melaksanakan standar

operasional prosedur rekam medis dengan baik$ hal tersebut

untuk menjaga agar file rekam medis dapat memberikan

perlindungan hukum bagi rumah sakit$ petugas pelayanan

kesehatan dan juga pasien

B. ,erahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua

kategori$ yaitu :

-. *nformasi yang Mengandung /ilai Kerahasiaan

5aitu berupa laporan atau catatan mengenai diagnosa medis pasien

yang terdapat dalam file rekam medis dan juga hasil pemeriksaan$

pengobatan$ obserDasi atau wawancara dengan pasien. *nformasi ini

tidak boleh disebarluaskan kepada pihak%pihak yang tidak

berwenang$ karena menyangkut keadaan pasien secara langsung.

Pemberitahuan keadaan pasien kepada pasien atau

19


20/55

keluarga pasien harus disampaikan oleh dokter yang merawat

pasien.

. *nformasi yang Tidak Mengandung /ilai Kerahasiaan

enis informasi yang tidak mengandung niali kerahasiaan adalah

informasi mengenai data sosial pasien seperti *dentitas pasien serta

informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Meski demikian

pemberitahuan mengenai identitas sosial pasien juga bisa menjadi

rahasia jika pasien tersebut tanggungan polisi (Buron)$ pasien yang

dalam perkara pengadilan$ dan kasus%kasus tertentu. #al ini

dilakukan untuk ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan

rumah sakit dari pihak%pihak yang mungkin bermaksud

mengganggu.

Sum"er hukum yang dapat dijadikan acuan dalam masalah

kerahasiaan suatu infomasi yang menyangkut rekam medis pasien

terdapat dalam Peraturan Pemerintah /o -? tahun -


21/55

&. Persetu)uan (indakan Medis 5Inormed &onsent8

*nformed !onsent artinya adalah suatu iHin (consent) atau pernyataan

setuju dari pasien yang diberikan dengan bebas dan rasional$ sesudah

mendapatkan infomasi dari dokter dan yang sudah dimengerti oleh

pasien.

Bentuk Inormed &onsentada (dua) jenis yaitu :

-. engan dinyatakan (";press)

a. ecara ,isan (Gral)

b. ecara Tertulis (Eritten)

. Tersirat atau dianggap diberikan (*mplied or tacit consent)

a. alam keadaan biasa (normal or contrictiDe consent)

b. alam keadaan gawat darurat (emergency)

'un-si dari Inormed &onsent ada!ah:

-. Promosi dari hak otonomi perorangan$

. Proteksi dari pasien dan subjek$

0. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan$

3. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan

introspeksi terhadap diri sendiri$

4. Promosi dari keputusan%keputusan yang rasional$

8. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi

sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan dalam

penyelidikan bio%medik.

21


22/55

Cormulir *nformed !onsent yang dimiliki +#,! ada dua enis yaitu :

1. Persetu)uan (indakan Medis

2. Peno!akan (indakan Medis

( !ontoh Cormulir terlampir )

Kedua Cormulir tersebut adalah bentuk informed !onsent yang

dinyatakan secara tertulis yang dibuat bersama antara dokter$ pasien

dan juga saksi sebelum dilakukannya Tindakan Medis terhadap diri

pasien.

D. Pe!e#asan Inormasi Medis

5ang dimaksud dengan pelepasan informasi Medis Pasien adalah

Pemberian informasi medis mengenai diri pasien yang pernah

melakukan perawatan di +#,!. Pemberian informasi tentang pasien

ini diberikan baik kepada pasien langsung$ keluarga pasien$ pihak

perusahaan$ asuransi$ atau kepolisian .

Adapun pelepasan infomasi medis pasien ini sudah diatur sesuai

dengan Memo *nternal +#,! /omor : ??


23/55

Ada beberapa ketentuan khusus +#,! berkaitan dengan pelepasan

*nformasi Medis Pasien :

-. etiap infomasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit

tidak boleh disebarkan oleh karyawan rumah sakit$ kecuali atas

persetujuan Pimpinan 'umah akit.

. 'umah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan

rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan

kepentingan pasien$ kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan

menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi

dirinya atau mewakilinya.

0. okter dan asistennya boleh dengan bebas berkonsultasi

dengan unit rekam medis dengan catatan yang ada

hubungannya dengan pekerjaannya. ika unit rekam medis

meragukan$ maka persetujuan masuk dan mengambil data pada

unit rekam medis boleh ditolak oleh kepala unit rekam medis

dan untuk selanjutnya keputusan diserahkan pada Kepala

Bidang Penunjang Medis dan juga Pimpinan +#,!.

3. okter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan

atau asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis

tanpa surat kuasa dari pasien (keluarga pasien jika pasien

meningal) tanpa sepengetahuan kepala unit rekam medis$

Kepala Bidang Penunjang Medis dan Pimpinan 'umah akit.

4. Pemberian informasi medis pasien secara lisan oleh petugas

kesehatan (termasuk petugas rekam medis) tidak

diperkenankan kecuali oleh dokter yang merawat.

=. Pengiriman informasi medis mengenai diri pasien tidak

diperkenankan melalui media facimile kecuali jika dalam

keadaan tidak memungkinkan lagi dan hendaknya mengikuti

prosedur pengiriman data melalui mesin facimile.

23


24/55

. eperti tercantum diatas$ informasi mengenai diri pasien dengan

surat kuasa harus dibubuhi tanda tangan$ nama jelas dan juga

tanggal oleh pasien (atau keluarga pasien jika pasien tersebut

telah meninggal).

E. Visum et Re#ertum

Pembuatan Iisum et repertum dilakukan oleh dokter yang merawat

pasien. Iisum et 'epertum dikeluarkan berdasarkan surat permintaan

dari kepolisian dan perintah pengadilan (Pro usticia).

Prosedur penerimaan dan pemberian Iisum et 'epertum yang

dilakukan oleh petugas 'ekam Medis kepada pihak kepolisian$

dilakukan sesuai dengan ketentuan prosedur pelepasan informasi

medis.

( Prosedur terdapat pada buku standar operasional prosedur )

24


25/55

BAB V

ALUR PELA,SANAAN RE,AM MEDIS

A. Pen-identiikasian Pasien

Pasien pada +#,! dikategorikan sebagai berikut :

Pasien Da!am Rumah Sakit

Pasien alam 'umah akit adalah Pasien yang memiliki /omor

'ekam Medis di 'umah akit$ dimana pasien tersebut telah

melakukan kunjungan pada &nit 'awat alan (Poliklinik F &nit +awat

arurat) atau &nit 'awat *nap. elain itu pasien mungkin juga pernah

melakukan Medical !heck &p dan pasien berdasarkan hasil !heck &pmemiliki indikasi medis sehingga dibuatkan nomor rekam medis.

Pasien Luar Rumah Sakit

Pasien ,uar 'umah akit adalah pasien yang membawa surat

pengantar dokter dari rumah sakit F klinik$ atau datang hanya untuk

melakukan pemeriksaan penunjang medis di +#,!. Pasien tersebut

hanya mendapatkan nomor 'egistrasi dan dokumen penunjang medis

disimpan pada bagian masing%masing penunjang medis.

25


26/55

Pasien (ak Bertuan 5P(B8

Pasien Tak Bertuan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan

perawatan tanpa menentukan dokter yang diinginkan untuk

merawatnya.

Pasien Bertuan 5Non P(B8

Pasien Bertuan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan

perawatan dengan menentukan sendiri dokter yang akan merawatnya.

Pasien Baru Rumah Sakit

Pasien Baru 'umah akit adalah Pasien yang baru pertama kali

melakukan kunjungan ke +#,!.

Pasien tersebut belum pernah melakukan kunjungan di +#,! melalui

unit poliklinik$ unit gawat darurat$ unit rawat inap atau unit medical

check up.

Pasien !ama Rumah Sakit

Pasien lama rumah sakit adalah pasien yang sudah pernah melakukan

kunjungan ke +#,! baik melalui : unit gawat darurat$ unit poliklinik$

unit rawat inap atau unit medical check up.

B. A!ur Pasien Ra3at 9a!an

Pasien "aru ra3at )a!an+#,!$ melakukan pendaftaran pada unit

poliklinik atau unit gawat darurat. Pada tempat pendaftaran tersebut

pasien mengisi formulir pendaftaran.

26


27/55

pasien baru dan untuk selanjutnya dilakukan proses input data pada

komputer.

etelah pasien melakukan pendaftaran$ pasien menunggu untuk

dilakukan pemeriksaan oleh dokter yang dituju. ika pasien dilakukan

konsul terhadap dokter spesialis lain$ petugas mendaftarkan pada

tempat pendaftaran dan pasien dipersilahkan untuk menunggu di

tempat dokter yang dikonsulkan. &ntuk pasien yang mendapatkan

anjuran dokter untuk melakukan pemeriksaan penunjang medis$

pasien diantarkan oleh petugas (perawat) ke ruang penunjang medis

yang dituju.

Pasien yang telah selesai berobat diantarkan oleh petugas menuju

tempat pembayaran (kasir) jasa dokter dan pemeriksaan yang

dilakukan pada unit rawat jalan.

etelah melakukan pembayaran pasien bisa melakukan proses antrian

untuk melakukan pengambilan obat pada unit Carmasi +#,!.

Pasien yang telah selesai berobat melakukan pembuatanFcetak kartu

berobat pada unit Front Officelantai - (satu).

Pasien !ama ra3at )a!an+#,! melakukan pendaftaran pada unit

poliklinik dan atau unit gawat darurat pada tempat pendaftaran$ dengan

menunjukkan kartu identitas pasien +#,! pada petugas

pendaftaran. elanjutnya dari identitas pasien tersebut dilakukan

registrasi pada sistem komputer berdasarkan kode ruangan dan

dokter yang dituju.

etelah melakukan pendaftaran$ pasien dipersilahkan menunggu

untuk dilakukan pemeriksaan berdasarkan dokter yang dituju.

ika dilakukan konsul dan pemeriksaan penunjang medis$ pasien

diantar oleh perawat ke tempat dokter yang dikonsulkan atau ruang

pemeriksaan penunjang medis.

27


28/55

etelah selesai melakukan pengobatan pasien diantarkan oleh

petugas ke tempat pembayaran (kasir) jasa dokter dan pemeriksaan

yang dilakukan pada unit rawat jalan.

etelah melakukan proses pembayaran$ pasien dipersilahkan untuk

melakukan proses antrian pengambilan obat pada unit farmasi

+#,!.

&. A!ur Pasien Ra3at Ina#

Pasien yang akan melakukan pengobatan rawat inap$ melakukan

pendaftaran pada petugas di unit front officerawat inap. Pasien atau

penanggung jawab pasien memberikan identitas diri pasien untuk

selanjutnya dilakukan proses penginputan data.

ika pasien tersebut belum pernah melakukan kunjungan ke unit

pelayanan di +#,!$ pasien atau penanggung jawab pasien mengisi

identitas pasien pada formulir pendaftaran pasien baru rumah sakit$

jika pasien tersebut pasien lama maka harus memeperlihatkan kartu

berobat pasien pada petugas front office.

Pasien dan atau penanggung jawab pasien yang akan melakukan

rawat inap$ menunjukkan surat pengantar rawat inap dari dokter

kepada petugas front officedan memberikan identitas pribadi pasien

untuk selanjutnya di lakukan proses input data pada sistem komputer.

Pasien dan atau penanggung jawab pasien menandatangani beberapa

formulir persetujuan dan penyataan rawat inap.

Pasien di antar langsung oleh petugas menuju ruang perawatan yang

telah disiapkan berdasarkan permintaan kelas perawatan.

28


29/55

D. A!ur Rekam Medis Pasien Ra3at 9a!an

1. Untuk Pasien Po!ik!inik

Petugas front officepoliklinik melakukan input data pasien yang

telah mendaftar pada sistem komputer +#,!.

Untuk #asien "aru$ petugas meminta pasien untuk melengkapi

formulir pendaftaran pasien baru yang berisi identitas pasien$

sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki oleh pasien.

Untuk #asien !ama$ petugas meminta identitas pasien melalui

kartu berobat pasien di +#,!.

#asil input dari petugas Front Officediterima langsung dengan

menggunakan sistem ,A/ (#ocal Area $et%or&in") dan pada

&nit 'ekam Medis melalui Aplikasi istem *nformasi 'ekam

Medis 'umah akit hasil input tersebut di cetak. Petugas rekam

medis menyiapkan file rekam medis poliklinik tersebut beserta

slip jasa dokter sesuai permintaan.

Cile yang telah siap didistribusikan oleh petugas rekam medis

pada counter perawat dari unit poliklinik yang dituju.

etelah pasien selesai berobat file rekam medis dibawa oleh

petugas (perawat) ke tempat pembayaran (kasir) poliklinik.

Petugas 'ekam Medis menghimpun dan mengembalikan file

pasien yang telah selesai berobat tersebut pada unit rekam

medis untuk selanjutnya dilakukan proses pengolahan data

medis pasien.

29


30/55

2. Untuk Pasien Unit +a3at Darurat

Petugas front office unit gawat darurat melakukan input data

pasien yang telah mendaftar pada sistem komputerisasi

+#,!.

Untuk #asien Baru$ petugas meminta pasien untuk melengkapi

formulir pendaftaran pasien baru yang berisi identitas pasien

sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki oleh pasien.

Petugas front office mencetak label nama pasien dan

menempelkan pada file 'ekam Medis Pasien Baru &nit +awat

arurat yang telah disiapkan oleh unit rekam medis pada

counter pendaftaran unit gawat darurat.

Cormulir pendaftaran pasien baru yang telah diDerifikasi

dilampirkan dalam file rekam medis. etelah siap file tersebut

diserahkan pada petugas (perawat dan dokter jaga unit gawat

darurat) untuk dilengkapi.

etelah pasien selesai berobat$ file diletakkan kembali pada

counter front officerawat inap.

(untuk pasien yang dinyatakan dirawat inap file tersebut

langsung masuk ruang perawatan sesuai ruang perawatan

pasien)

Untuk #asien !ama$ petugas meminta identitas pasien melalui

kartu berobat pasien di +#,!.

#asil input dari petugas Front Officediterima langsung dengan

menggunakan sistem ,A/ (#ocal Area $et%or&in") dan pada

&nit 'ekam Medis melalui Aplikasi istem *nformasi 'ekam

Medis hasil input tersebut di cetak. Petugas 'ekam Medis

menyiapkan file rekam medis tersebut beserta slip peminjaman

30


31/55

rekam medis sesuai kode ruangan dan kode dokter unit gawat

darurat.

Cile yang telah siap didistibusikan oleh petugas rekam medis

pada unit gawat darurat.

etelah pasien selesai berobat file rekam medis diletakkan pada

counter front officegawat darurat dan untuk selanjutnya diambil

oleh petugas rekam medis untuk dilakukan proses pengolahan

data lebih lanjut.

(ika pasien dikonsul pada dokter spesialis file dibawa oleh

petugas (perawat unit gawat darurat ke unit poliklinik$ setelah

selesai konsul file mengikuti alur rekam medis pasien poliklinik).

E. A!ur Rekam Medis Pasien Ra3at Ina#

Petugas front office rawat inap melakukan input data pada sistem

komputer rumah sakit$ terhadap permintaan rawat baik dari pasien

poliklinik$ pasien unit gawat darurat$ dan atau pasien luar rumah sakit.

Untuk Pasien Baru

etelah petugas front office melakukan identifikasi terhadap pasien

dan melaksanakan prosedur penerimaan pasien sampai pada tahap

Derifikasi$ semua dokumen yang telah disiapkan oleh petugas front

officediserahkan langsung pada ruang keperawatan. Cile rekam medis

terhadap pasien baru akan dibuat di ruang keperawatan tempat pasien

tersebut dirawat.

31


32/55

etelah pasien selesai melakukan perawatan$ file rekam medis yang

telah disusun dari ruang keperawatan$ dihimpun oleh petugas rekam

medis untuk selanjutnya di proses dalam unit rekam medis.

Untuk Pasien Lama

etelah petugas front office melakukan identifikasi terhadap pasien

dan melaksanakan prosedur penerimaan pasien sampai pada tahap

Derifikasi$ semua dokumen yang telah disiapkan oleh petugas front

officediserahkan langsung pada ruang keperawatan.

Petugas di ruang perawatan menghubungi unit rekam medis untuk

melakukan peminjaman file rekam medis pasien yang akan dirawat

dengan menyebutkan nomor rekam medisdan nama #asiensesuai

dengan data yang telah dicetak dan di siapkan oleh unit front office'

Petugas rekam medis menyiapkan file rekam medis berdasarkan

permintaan dari ruang keperawatan$ file yang telah lengkap

didistribusikan berdasarkan permintaan dari ruang keperawatan.

etelah pasien selesai melakukan perawatan$ file rekam medis yang

telah disusun dari ruang keperawatan$ dihimpun oleh petugas rekam

medis untuk selanjutnya di proses dalam unit rekam medis.

'. A!ur Pen$im#anan Rekam Medis

Cile 'ekam medis pasien yang telah selesai berobat dikembalikan

pada unit rekam medis. Cile rekam medis yang telah kembali dilakukan

analisa kelengkapan dokumen secara kuantitatif. ika belum lengkap$

file tersebut dikembalikan pada unit yang meminjam untuk selanjutnya

dilengkapi.

etelah file rekam medis itu dinyatakan lengkap$ petugas rekam medis

melakukan input kode penyakit dan tindakan medis.

32


33/55

&ntuk selanjutnya file rekam medis tersebut disortir berdasarkan

penomoran yang ada (unit numberin" system) pada kotak sortir.

Cile yang telah diurutkan berdasarkan penomoran yang ada

selanjutnya disimpan dengan menggunakan metode erminal i"it

Fillin" System.

+. A!ur Pe!a#oran

istem pelaporan rumah sakit adalah alat organisasi di rumah sakit

yang bertujuan untuk menghasilkan laporan secara cepat$ tepat dan

akurat sesuai dengan kebutuhan untuk proses pengambilan keputusan

di dalam rumah sakit.

ecara garis besar jenis pelaporan di +#,! dibedakan menjadi

kelompok yaitu :

I. La#oran Interna!

a. Pengertian

Adalah laporan yang ditujukan untuk kebutuhan rumah sakit.

b. enis laporan intern

,aporan intern yang dibuat oleh unit rekam medis adalah :

-. ,aporan pasien &+ (&nit +awat arurat)

terdiri dari : % aftar pasien masuk &+

% aftar pasien &+ dirawat.

. ,aporan pasien rawat inap

terdiri dari : % aftar pasien masuk rawat inap

% aftar pasien keluar

% aftar pasien rawat inap yang masih

dirawat.

0. ,aporan rapat komisaris ('akom)

3. &nit Gf erDice (&G)

33


34/55

4. *n Million

8. +rafik kegiatan rumah sakit dalam bentuk e;cel

=. Actual J Budget

. Gperational 'eport


35/55

. umlah pemeriksaan Penunjang Medis


36/55

0. ata keadaan morbiditas penyakit khusus pasien

rawat inap (',a.-)

3. ata keadaan morbiditas pasien rawat jalan

(',b)

4. ata keadaan morbiditas penyakit khusus pasien

rawat jalan (',b.-)

8. ata indiDidual morbiditas pasien rawat nginap$

terdiri dari

pasien umum (', .-)

pasien obstetrik (', .)

pasien baru lahirFlahir mati (', .0)=. ata dasar 'umah akit (',0)

. ata keadaan ketenagaan 'umah akit ( ', 3)


37/55

. ,aporan triwulan

,aporan triwulan dikirim untuk itjen 5anmed$ inkes

Prop dan KabFKota setiap tanggal -4 bulan keempat.

5ang termasuk laporan triwulan adalah :

a. ,aporan ata Kegiatan 'umah akit (', -)

b. ,aporan ata Keadaan Morbiditas Pasien 'awat

*nap rumah sakit (', a)

c. ,aporan ata Keadaan Morbiditas Pasien 'awat

alan rumah sakit (', b)

0. ,aporan tiwulan (sampling)

,aporan ini dikirim untuk inkes Prop$ KabFKota

setiap tanggal 4 bulan Cebruari $ Mei$ Agustus$ dan

/oDember.

3. ,aporan semester

,aporan semester dikirim untuk itjen 5anmed$

inkes Prop dan KabFKota setiap tanggal -4 uli dan

-4 anuari.

5ang termasuk laporan semester adalah ', 3

4. ,aporan tahunan

,aporan tahunan dikirim untuk itjen 5anmed

(irektur enderal Pelayanan Medis)$ inkes Prop

dan KabFKota setiap tanggal -4 anuari.

5ang termasuk laporan tahunan adalah

a. ,aporan ata asar 'umah sakit (', 0)

b. ,aporan ata Ketenagaan 'umah akit (', 3a)

37


38/55

c. ,aporan ata Peralatan Medik 'umah akit dan

ata kegiatan kesehatan lingkungan (', 4)

H. A!ur Retensi Rekam Medis

ilakukan pemilahan terhadap rekam medis aktif dan rekam medis non

aktif.

Cile rekam medis aktif yang telah mencapai angka tahun ke 3 (empat)

dipisahkan sementara dari rak penyimpanan (dan diberi label kuning).

etelah usia rekam medis aktif tersebut mencapai angka tahun ke 4

(lima)$ file tersebut dipisahkan dari tempat penyimpanan rekam medis

aktif ke tempat penyimpanan inaktif.

Cile yang inaktif tersebut disimpan selama (dua) tahun pada rak

penyimpanan inaktif.

etelah (dua) tahun terpenuhi$ petugas rekam medis menilai lembar

rekam medis yang tidak ikut dimusnahkan. etelah melakukan

pemilahan pada file rekam medis tersebut$ dibentuklah Tim Pemusnah

dari &nsur 'ekam Medis dan Tata &saha dengan K irektur 'umah

akit.

Tim pemusnah tersebut membuat daftar Pertelaan Arsip 'ekam Medis

dan membuat pelaksanaan pemusnahan (dengan dibakar atau

dicacah). etelah pemusnahan terhadap dokumen rekam medis

dilaksanakan tim pemusnah memuat berita acara yang ditandatangani

ketua dan sekretaris serta diketahui !"G +#,!.

Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli di simpan di rumah

sakit$ lembar ke (dua) dikirim kepada pemilik rumah sakit.

38


39/55

I. A!ur Pe!e#asan Inormasi Medis

&nit rekam medis akan mengeluarkan infomasi medis sesuai dengan

permintan dari pihak yang berkompeten secara tertulis. *nformasi

medis yang dikeluarkan oleh unit rekam medis mengenai diri pasien

bisa dikeluarkan berdasarkan pemintaan dari pasien$ keluarga pasien$

asuransi$ perusahaan$ kepolisian dan atau perintah pengadilan.

&ntuk pengeluaran informasi medis ini jika yang meminta bukan dari

pasien langsung$ pihak yang memintaan mengenai infomasi tersebut

wajib melampirkan urat Kuasa dari pasien dan atau keluarga pasien

(untuk pasien yang telah meninggal).

ika persyaratan di atas sudah terpenuhi$ petugas rekam medis akan

memproses pengajuan pemberian informasi medis mengenai diri

pasien mulai dari ketersediaan rekam medis sampai pada pengajuan

pengisian infomasi medis oleh dokter yang merawat.

Permintaan mengenai informasi yang telah selesai diproses$

selanjutnya oleh petugas rekam medis diinformasikan kepada

pemohon untuk melakukan proses pengambilan informasi medis

tersebut.

Pemohon yang telah setuju terhadap informasi yang telah dibuat oleh

unit rekam medis$ menandatangani ekespedisi pelepasan informasi

medis pada unit rekam medis.

*nformasi medis yang telah disetujui tersebut dapat diambil dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

39


40/55

BAB VI

(AN++UN+ 9A%AB (ERHADAP

RE,AM MEDIS

A. (an--un- 9a3a" Dokter

Tanggung awab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada

dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan

yang diberikan kepada dokter dalam melengkapi rekam medis oleh staf

lain di 'umah akit$ dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan

kelengkapan dan kebenaran isi 'ekam Medis.

'ingkasan Pasien Keluar ('esume 'awat *nap) pengisiannya bisa

didelegasikan pada dokter jaga ruangan atau !o Asisten okter$ jika

dokter spesialis yang merawat tidak sempat melihat keadaan pasien.

/ilai ilmiah dari sebuah 'ekam Medis adalah sesuai dengan tarafpengobatan dan perawatan yang tercatat. Gleh karena itu ditinjau dari

beberapa segi$ rekam medis sangat bernilai penting karena :

-. Bagi pasien$ untuk kepentingan penyakitnya di masa sekarang

maupun dimasa yang akan datang.

. apat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi

hukum$ bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar$

40


41/55

maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien$ rumah sakit

mapun dokter itu sendiri

0. apat dipergunakan untuk penelitian medis mapun administratif.

personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang

diberikan kepadanya.

3. Bilamana dignosanya tidak benar dan lengkap maka kode

penyakit pun akan tidak tepat. ehingga indeks penyakit

mencerminkan kekurangan yang berdampak pula dalam

pembuatan laporan rumah sakit$ yang dapat mencerminkan

data dan kualitas rekam medis.

B. (an--un- 9a3a" (ena-a ,esehatan Lain

taf Medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan

pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan

kualitas pelayanan terhadap pasien. Makin baik pengorganisasiannya

makin baik pula pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan

tugasnya dengan tepat dan baik Pimpinan 'umah akit F !"G

membuat peraturan%peraturan yang akan mengatur para anggota taf

medis dan membentuk komisi khusus yang keanggotaannya diambil

dari antara anggota%anggota staf medis$ menunjuk dewan staf medis

untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang

diperlukan.Kepala Bidang Medis yang merupakan atasan dari seluruh

staf medis rumah sakit$ bertanggung jawab terhadap efektifitas

kegiatan pelayanan medis di rumah sakit. Tanggung jawab dari para

kepala bidang disesuaikan dengan ketentuan yang telah di tetapkan

dalam keputusan Menteri Kesehatan republik *ndonesia tentang

Grganisasi dan Tata Kerja 'umah akit &mum kelas B.

41


42/55

&. (an--un- 9a3a" Petu-as Rekam Medis

Petugas 'ekam Medis$ membantu dokter yang merawat dalam

mempelajari kembali 'ekam Medis. Analisa dari kelengkapan isi di

atas dimaksudkan untuk mencari hal%hal yang kurang dan hal%hal yang

masih diragukan$ serta menjamin bahwa rekam medis telah

dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan%peraturan

yang ditetapkan oleh Pimpinan 'umah akit F !"G$ taf Medis dan

berbagai organisasi$ misalnya persatuan profesi yang resmi PG'M*K*

(Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan *nformasi Kesehatan

*ndonesia). Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokkan

harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal$ sehingga data

yang kurang ataupun yang diragukan> bisa dibetulkan sebelum fakta

pasien terpakan. alam rangka membantu dokter pada penganalisaan

kembali dari rekam medis$ personil rekam medis harus melakukan

analisa kuantitatif dan kualitatif.

Personil 'ekam Medis bertanggung jawab untuk mengeDaluasi

kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan

kelengkapan isinya. ehubungan dengan hal ini$ personil rekam medis

harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :

-. emua diagnosis medis dipastikan ditulis dengan lengkap dan

benar pada ,embar 'esume 'awat *nap$ !atatan okter Poliklinik$

!atatan okter +awat arurat$ ,embar dan awaban Konsul.

elanjutnya diagnosis tersebut harus sesuai dengan terminologi

yang dipergunakan. iagnosa Tindakan Bedah pun harus dicatat

secara lengkap pada lembar ,aporan Gperasi. (begitu pula dengan

42


43/55

pengunaan simbol dan singkatan). 'esume 'awat *nap telah dibuat

pada saat pasien pulang.

. okter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada

sebuah catatan$ serta telah menandatangani juga catatan yang

ditulis oleh dokter lain.

0. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dibuat juga

dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik

positif maupun negatif.

3. !atatan Perkembangan$ memberikan perkembangan kronologis

dan analisa klinik keadaan pasien. Crekuansi catatan ditentukan

oleh keadaan pasien$

4. #asil Penunjang medis$ dipastikan juga ditulis secara lengkap

dengan mencantumkan Derifikasi secara lengkap (tanggal$ nama

dan tanda tangan atau paraf)

8. emua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan

harus ditulis dan dicantumkan Derifikasi dari dokter secara lengkap

dan benar

=. emua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan

peraturan staf medis harus dicatat secara lengkap serta

ditandatangani. #asil konsultasi$ mencakup penemuan konsulen

pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat

dan rekomendasinya.

. Pada kasus GbserDasi$ dilakukan pencatatan secara lengkap. ari

mulai pasien datang hingga dilakukan tindakan medis dan pasien

dinyatakan dirawat atau pulang.


44/55

mutu pelayanan medis. Pertanggung jawaban untuk mengeDaluasi

mutu pelayanan medis terletak pada dokter.

D. (an--un- 9a3a" Pim#inan Rumah Sakit

Pimpinan 'umah akit bertanggung jawab menyediakan fasilitas &nit

rekam Medis yang meliputi ruangan$ peralatan dan tenaga yang

memakai. engan demikian tenaga di &nit 'ekam Medis dapat bekerja

secara efektif dan efisien.

E. (an--un- 9a3a" De3an Penasehat Medis

Tenaga medis$ paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang

memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada

seorang pasien$ bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka

berikan. &ntuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis$

tenaga paramedis dan tenaga kesehaan lainnya harus ambil bagian

dalam badan yang bersangkutan dengan pelayanan terhadap pasien$

Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut

1 ewan Penasehat Medis2. 'ekam medis yang baik akan

mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.

ewan penaehat rekam medis akan membantu terselenggaranya

pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar%standar yang telah

ditetapkan.

-. Memberikan saran%saran dan pertimbangan%pertimbangan

dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa

semua infomasi di catat sebaik%baiknya serta menjamin

tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang

diberikan kepada seorang pasien

44


45/55

. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records$

pembuatan indeks$ penyimpanan rekam medis dan tersedianya

rekam medis dari semua pasien

0. Mengajukan usul%usul kepada !hief ";ecutiDe Gfficer (!"G)

tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis

3. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam

hubungan%hubungan keluar dan pengeluaran data atau

keterangan untuk badan%badan di luar rumah sakit

45


46/55

BAB VII

SUMBER DA:A MANUSIA

A. S(RU,(UR 6R+ANISASI RUMAH SA,I(

+#,! merupakan gabungan PT +#s dan PT "M dengan satu

group utama yaitu PT ,ippo Karawaci TBK.

+#,! ini dikepalai oleh seorang !hief ";ecutiDe Gfficer (!"G). !"G

ini membawahi langsung 0 (tiga) kepala Bidang pelayanan di rumah

sakit. an 3 (empat) kepala bagian rumah sakit$ yaitu :

-. Kepala Bidang Medis J Penunjang Medis

. Kepala Bidang Keperawatan

0. Kepala Bidang Pelayanan &mum

3. Kepala Bagian Marketing J Public 'elation

4. Kepala Bagian Keuangan J Akunting

8. Kepala Bagian #'

=. Kepala Bagian M*

elain dari yang disebutkan diatas M' dan PM juga bertanggung

jawab langsung pada !"G +#,!.

B. S(RU,(UR 6R+ANISASI UNI( RE,AM MEDIS

46


47/55

Berdasarkan struktur organisasi rumah sakit$ rekam medis dikepalai

oleh seorang Kepala &nit 'ekam Medis. Kepala &nit ini melakukan

koordinasi langsung kepada kepala Bidang Medis dan Penunjang

Medis.

Kepala unit rekam Medis ini membawahi eluruh taff 'ekam Medis

yang disebut dengan Medical 'ecord Gfficer (M'G). Pada Medical

'ecord Gfficer terdapat M'G Koordinator yang melaksanakan

pendistribusian tugas di unit rekam medis

&. ,UALI'I,ASI PE(U+AS RE,AM MEDIS

Medical 'ecord Gfficer (M'G) harus dapat melaksanakan tugasnya

dengan cepat tepat dan akurat dalam menangani pengelolaan data

rekam medis pasien rawat alan atau rawat inap.

M'G merupakan lulusan 0 'ekam Medis dan atau sudah memiliki

pengalaman minimal 0%3 tahun di unit rekam medis dan telah

mengikuti beberapa pelatihan rekam medis sebanyak -? jam

pengajaran.

D. URAIAN (U+AS DAN (AN++UN+ 9A%AB

Petugas rekam medis bertanggung jawab terhadap setiap pelaksanaan

pelayanan dan pengelolaan rekam medis di +#,!.

Pengelolaan dan pelayanan tersebut pada unit rekam medis adalah :

-. Pelayanan Admisi$ meliputi pelayanan penerimaan permintaan

rekam medis pasien baik rawat jalan dan rawat inap melalui Aplikasi

sistem komputer maupun melalui telepon

47


48/55

. Pelayanan Penjajaran$ meliputi penyediaan file rekam medis yang

diambil maupun disimpan kembali dari rak penyimpanan (mobile

file) rekam medis

0. Penataan file terhadap rekam medis pasien rawat jalan atau rawat

inap yang telah selesai melakukan pengobatan.

3. Pemberian Kode Penyakit dan tindakan serta proses indeksing

terhadap file rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap yang

telah selesai melakukan pengobatan

4. Pendistribusian file rekam medis pasien yang akan melakukan

pengobatan juga sweeping tehadap file rekam medis yang telah

selesai melakukan pengobatan

8. Pelayanan permintaan infomasi medis mengenai diri pasien

berdasarkan prosedur serta peraturan yang telah di bakukan dan di

sahkan oleh direktur rumah sakit

=. Pembuatan laporan *nternal dan eksternal rumah sakit$ baik yang

bersifat rutin ataupun insidental.

48


49/55

BAB VIII

PENDIDI,AN DAN PELA(IHAN

A. Sta Baru Rumah Sakit 5Non Medis8

osialisasi unit rekam medis secara umum diberikan pada karyawan

baru rumah sakit. Bentuk dari sosialisasi ini melalui Pendidikan dan

Pelatihan (iklat ) yang dilakukan secara singkat$ dengan tujuan

memberikan gambaran secara umum mengenai keberadaan unit

rekam medis dilingkungan rumah sakit. Ealaupun tidak langsung

melakukan kegiatan yang berkaitan dengan unit rekam medis tapi

setidaknya karyawan dapat mengtahui dan mengerti ketentuan%

ketentuan yang telah dibakukan oleh unit rekam medis secara umum

yang di laksanakan bersama di tiap tahapan kegiatan masing%masing

karyawan.

( 'incian kegiatan terdapat pada buku Pelatihan &nit 'ekam Medis )

". Pera3at Baru

osialisasi mengenai unit rekam medis yang diberikan pada perawat

baru dilaksanakan dengan tujuan memberikan gambaran mengenai

49


50/55

tata cara dan beberapa ketentuan pelaksanaan pemberian pelayanan

kesehatan

Bidang keperawatan memiliki kaitan yang cukup besar dengan unit

rekam medis$ hal ini dikarenakan bidang keperawatan adalah

pelaksana langsung yang menangani pasien sertapencatatan medis

dalam pendokumentasiaan file rekam medis dari ruang perawatan.

engan demikian sosialisasi unit rekam medis mengenai alur rekam

medis$ tata cara pendokumentasian rekam medis sampai pada

pembuatan laporan dari ruang keperawatan perlu dijelaskan terperinci.

osialisasi untuk bagian keperawatan ini amatlah penting dilaksanakan

guna terciptanya pelayanan yang tepat $ cepat dan akurat terhadap

pasien sesuai dengan prosedur yang ada.


&. Dokter Baru

okter adalah salah satu tenaga kesehatan yang dominan dalam

pengisian pencatatan medis pasien pada file rekam medis baik pasien

rawat jalan maupun pasien rawat inap. Gleh karena itu dalam rangka

mencapai pencatatan dokumen medis yang lengkap$ tepat dan akurat$

dokter yang baru bergabung juga perlu mendapatkan sosialisasi

mengenai alur rekam medis dan juga tata cara pendokumentasian

khususnya pada pencatatan medis mengenai diri pasien.

osialisasi ini dilakukan untuk mengantisipasi terjadinya kesalahan

dalam mengisi rekam medis. #al ini sangatlah penting karena$

dokumen yang ada pada file rekam medis bisa menjadi bukti otentik

secara hukum.


50


51/55

D. Sta Rekam Medis Baru

Petugas 'ekam Medis Baru perlu mendapatkan pendidikan dan

pelatihan terhadap pekerjaan yang akan dijalankan nanti. Pendidikan

dan pelatihan disini dilakukan untuk dapat menilai dan melihat kualitas

awal dari petugas rekam medis baru tersebut.

Grientasi pada petugas rekam medis baru ini tidak hanya bergantung

pada unit kerja intern rekam medis$ tapi juga pada unit kerja lain di luar

unit rekam medis.

Tujuan dari pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas rekam

medis baru ini untuk memperkenalkan pada petugas baru dengan

keadaan lingkungan rumah sakit termasuk &nit 'ekam Medis sendiri.


E. Sta Rekam Medis Lama

Petugas rekam medis lama juga perlu mendapatkan pelatihan tentang

rekam medis.

Tujuan dari diadakannya pelatihan ini untuk mendapatkan

perkembangan mengenai rekam medis dan infomasi kesehatan secara

nasiaonal maupun internasional

Pelatihan terhadap petugas lama juga bisa bersifat internal$

maksudnya adalah pelatihan mengenai keadaan pelayanan unit rekam

medis yang ada di lingkungan +#,! dengan mendatangkan mentor%

51


52/55

mentor (staf pengajar) yang telah ahli dalam bidang yang akan dibahas

dalam unit rekam medis.

Pelatihan ini diadakan untuk sebagai sarana penyegaran terhadap

pendidikan dan pengetahuan kurikulum dan umum dalam dunia

pekerjaan


52


53/55

BAB I;

PEN+A%ASAN DAN EVALUASI

A. Standar 6#erasiona! Prosedur

Pengawasan dan eDaluasi terhadap pelaksanaan tandar Gperasional

Prosedur &nit 'ekam Medis dapat dilihat dari kinerja unit rekam medis

yang dilakukan sesuai dengan standar prosedur yang telah dibuat dan

disetujui oleh rumah sakit.

(GP terdapat pada buku pedoman penyelengaraan rekam medis

Iolume **)

B. Sum"er Da$a Manusia

Pengawasan terhadap staf rekam medis (Medical 'ecord Gfficer)

dilakukan oleh kepala unit rekam medis berdasarkan uraian tugas$

fungsi dan jabatan masing%masing M'G (Medical record Gfficer).

edangkan pengawasan kinerja unit rekam medis secara umum

dilakukan oleh kepala bidang penunjang medis dan juga pimpinan

rumah sakit.

(struktur orgasnisai terlampir)

53


54/55

edangkan eDaluasi sumber daya manusia dilakukan per semester

untuk setiap tahunnya dan dilaporkan pada Bagian kepegawaian .

&. Ana!isa ,uantitati

Pengawasan terhadap kelengkapan pendokumentasian rekam medis

dapat dilakukan melalui analisa kuantitatif. Analisa ini dilakukan

terhadap rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap yang telah

selesai mendapatkan perawatan di+#,!.

D. Ana!isa ,ua!itati

Analisa kualitatif dilakukan oleh M'G (Medical 'ecord Gfficer)

terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah selesai

mendapatkan perawatan di +#,!.

54


55/55

Documents

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Vol 1