Buenos Aires, 10 de Mayo 2011

HIPOTERMIA

Dr. Pablo Pescetti Facultado Nacional PHTLS

Instructor AHA Cardiólogo Especialista en Emergencias

Título de Especialista en Emergencias (SAE) Ex Director Servicio Médico Parque Prov. Aconcagua

Director Médico ECI Emergencias Médicas

Coordinador Operativo Código Rojo Emergencias

Cardiólogo Staff de Terrazas AltaMedicina

Hipotermia: • Cuando la temperatura central del

cuerpo humano (rectal, esofágica o timpánica) desciende por debajo de los 35ºC, se produce una situación en la que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiológicas.

Epidemiología

• Hipotermia es definida como una temperatura central menor a 350C (950F).

• Una de las patologías principales que vemos en el Aconcagua (EAPA,EACA; MAM y trauma)

• Alrededor de unas 700 personas mueren de hipotermia anualmente en los EEUU.

• Muchos se encuentran en edades extremas o presentan alteraciones del sensorio que los hace más sensibles a la hipotermia.

Wim Hof, conocido como “el hombre de

hielo”, es el poseedor del récord de

permanencia cubierto de hielo, con nada

más y nada menos que 1 hora y 42 minutos

enterrado en cubitos.

Pérdida de Calor

• Radiación: es a través de los rayos electromagnéticos, es el calor que emanamos constantemente, perdiéndolo

• Convección: es que perdemos a través del movimiento del aire que nos rodea, directamente relacionado con el viento

• Conducción: por contacto directo, siempre desde el de mayor temperatura al más frío

• Evaporación: es mecanismo para disminuir la Temp. Corporal y a mayor altura menor presión atmosférica, aire más seco, mayor evaporación con riesgo de deshidratación

Tiempo de Congelamiento en relación a la velocidad del viento

"Me río del frío, pero le temo al viento". Fridtjof Nansen (1861-1930), explorador polar noruego.

Regulación de la Temperatura Corporal

• Activación de Termoreceptores por frío

• Reflejo de vasoconstricción

• Estimulación de los núcleos hipotalámicos

• Mecanismos de preservación de calor

– Escalofríos

– Respuestas autonómicas y endocrinas

– Conductas adaptativas

Neurofisiología de la termoregulación

Clasificación de la Hipotermia

Según el tiempo de exposición

AGUDA: Reducción brusca de la

temperatura central en minutos.

SUBAGUDA: Normalmente la exposición al frío

se combate por medio de la vasoconstricción

periférica y del incremento de la producción de

calor. La temperatura corporal normal se

mantiene hasta que sobreviene el agotamiento,

pero a continuación la temperatura corporal

comienza a caer

CRÓNICA: Se produce cuando hay una

exposición prolongada a un grado ligero de

agresión por frío y una respuesta

termorreguladora insuficiente para contrarrestar

el frío. La temperatura corporal caerá en días o

en semanas

Hipotermia

• Primaria:

• Personas

sanas no

preparadas en

condiciones

adversas

• Secundaria:

• Personas con

enfermedades

o lesiones

previas

Clasificación de la Hipotermia • Según la temperatura central

Hipotermia leve:

Temperatura central entre 35 ºC a 32ºC

Hipotermia moderada:

Temperatura central entre 32ºC y 28ºC

Hipotermia grave:

Temperatura central menor de 28ºC

Fisiopatología

• A temperaturas menores a 300C, el riesgo de arritmias se incrementa.

• La progresión es típica a una Bradicardia Sinusal o Fibrilación Auricular con baja respuesta ventricular, FV y finalmente asistolia.

• La onda de Osborn (J) , una lenta y positiva deflección al final del complejo QRS es característica pero NO patognómica de la hipotermia.

• Otros cambios en el ECG en la hipotermia incluyen una inversión de la onda T, prolongación del PR, QRS, QT, y artefactos por temblor muscular.

OSBOURN (J) WAVES

Hipotermia severa simulando BCRD

Otros cambios en el ECG

• Se observan varios cambios en el ECG :

– Prolongación del PR, QRS y el intervalo QT

– Aplanamiento o ausencia de ondas P

– Anormalidades del segmento ST y de la onda T

– Si estos cambios son observados el PCR es inminente.

Fisiopatología

• Las manifestaciones pulmonares incluyen una leve e inicial taquipnea con progresiva disminución de la frecuencia y volumen corriente, depresión del reflejo de la tos favoreciendo la aspiración y la neumonía siendo una complicación común.

• La hipotermia causa una desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina complicando su liberación a los tejidos.

• Las manifestaciones del SNC incluyen depresión de la conciencia, letargia, coma, dilatación y no reacción de las pupilas.

Fisiopatología

• La hipotermia deteriora la capacidad de concentración renal generando una significativa pérdida de volumen por diuresis estimulada por el frío

• La inmovilidad generada por la hipotermia conduce a rigidez muscular con rabdomiólisis.

• La combinación de hemoconcentración generada por el frío aumenta la viscosidad sanguínea y la pobre circulación puede llevar a trombosis intravascular y en consecuencia complicaciones embólicas.

• Pancreatitis suele ser vista en alrededor del 50% de los pacientes luego del recalentamiento

Técnicas de Recalentamiento

• Recalentamiento pasivo incluye la eliminación de ambiente y vestimentas frías y el aislamiento.

• Recalentamiento activo externo incluye la inmersión en agua caliente, mantas de alumnio, calor radiante, aire forzado a 40ºC, compresas tibias en cuello, axila e ingles.

• Las desventajas del recalentamiento externo comprende que es inefectivo con una mala circulación periférica, provoca vasodilatación tópica que ocasiona shock de recalentamiento, puede aumentar el ácido láctico, lo que lleva a un aumento en las demandas metabólicas.

Modelo 3000 de fluidos por vía

intravenosa calentador

Técnicas de Recalentamiento Activo interno

• Recalentamiento por inhalación es la administración de aire o el oxígeno humidificado por máscara facial o tubo endotraqueal recalentado.

• Líquidos por vía intravenosa debe ser calentado a 40ºC antes de la administración.

• Lavado gastrointestinal o de la vejiga con una solución salina estéril calentada es simple, aunque hay que proteger las vías respiratorias en pacientes obnubilados.

• El lavado peritoneal permite recalentamiento rápido con la solución de diálisis exento de potasio.

Técnicas de Recalentamiento

• Sus ventajas incluyen que es menos irritante para el miocardio, la vasodilatación periférica se evita por lo tanto hay menos posibilidades de shock y de acidosis, mientras que sus desventajas incluyen el hecho de que es invasiva.

• Otras técnicas de recalentamiento activo incluyen: – Lavado pleural

– CEC

– Lavado mediastínico

Terapia con fármacos

• Tiamina 50 mg IV se debe dar, porque muchos de los efectos de de hipotermia son por falta de tiamina en alcohólicos.

• Si el glucómetro muestra bajo nivel de azúcar dar 50-100cc de glucosa al 50%.

• Terapia antibiótica empírica es apropiada cuando una causa no infecciosa de la hipotermia no puede ser identificada.

Terapia con fármacos

• La hidrocortisona debe administrarse a pacientes con antecedentes de insuficiencia suprarrenal y coma mixedema.

• Reemplazo de la hormona tiroidea está indicada sólo en puntos con antecedentes de hipotiroidismo, una cicatriz de tiroidectomía o evidencia clínica de coma mixedematoso.

State of Alaska Protocols & Wilderness Medical Society Practice Guidelines

Tratamiento de la Hipotermia Severa sin signos vitales

Paciente con hipotermia sin signos vitales

Movilizar cuidadosamente y chequear signos de ventilación y circulación por al menos 60 segundos

En caso negativo aplicar ventilaciones por 3 minutos

Rechequear por signos de circulación y ventilación por otros 60 segundos

Sigue sin pulso ni respiración, continuar ventilando si no tiene CI

Iniciar compresiones torácicas sólo sino no recibirá cuidados definitivos dentro de las 3 hs próximas

Máxima sobrevida en hipotermia severa sin SV es de tres horas

Utilice resp. boca-boca; boca -másc (12)o BVM (6)cuidando de no hiperventilar al paciente porque bajos niveles de CO2 pueden desencadenar FV

Está autorizado el uso del DEA o de equipos manuales para la desfibrilación

Si la Tº es > a 30º tratar como normotérmico según normas AHA

Si la Tº es < a 30º aplicar un choque y luego recalentar a + de 30º

Si se ha aplicado RCP con técnicas de recalentamiento por más de 30 minutos sin éxito contactar al Servicio Médico; si esto no fuera posible continuar por 60

minutos y suspender sin no hay respuesta

Contraindicaciones para iniciar RCP en el paciente hipotérmico

• Paciente sumergido en agua helada por más de una hora. Está muerto.

• Paciente con Tº central menor de 10º. Está muerto.

• Lesiones fatales obvias. (decapitación, mutilaciones, etc.). Está muerto.

• Está congelado. Presencia de hielo en la vía aérea. Está muerto

• Tiene la pared torácica incompresible

• Rescatadores exahustos o en peligro

• Cuidados definitivos dentro de las próximas 3 hs.

Recordar respecto a hipotermia:

• No proporcionar bebidas alcohólicas • No fumar • No aplicar calor directo por la hipo/anestesia • No aplicarle movimientos bruscos, pueden generar

arritmias • En el pronóstico influyen las enfermedades

subyacentes. • Para considerar muerto a un paciente debe tener al

menos 35ºC

El médico de emergencia deberá excluir una

hipotermia severa, antes de diagnosticar la

muerte

Se requieren un monitor cardiaco y un termómetro de

campo

PREVENCIÓN !!!!!

Injuria Eléctrica

Epidemiología

Niños < de 6 años por accidentes en el hogar 2000 quemaduras eléctricas en niños/año

USA (cable 70%,enchufes 15%) Adultos jóvenes (trabajadores eléctricos y

obreros de la construcción) 1000 muertes/años en USA por electricidad 300 muertes/año por rayos USA Representa del 4 al 6% de los pacientes que

consultan en Unidades de Quemados.

Fisiopatología

De qué depende una lesión por electricidad

Tipo de Corriente. Continua o Alterna Resistencia Tiempo de contacto Intensidad de la corriente Voltaje Trayecto

Energía térmica = I2 x R x T

C.Continua Vs. C.Alterna

Una sola frecuencia la de apertura y cierre

Sus ciclos pueden variar de 1 a 1000000/seg (Herz)

La encontramos en los rayos, la batería de los autos y los desfibriladores

Es la de los domicilios y fuentes comerciales

Puede producir desde un simple espasmo muscular , generalmente la víctima es expulsada, asociación con trauma. Con bajo voltaje: arritmias cardíacas según la fase del ciclo afectado

Al mismo voltaje que la continua es tres veces más peligrosa, produce una contracción muscular tetánica

Resistencia

• Tendencia de un material a resistir el flujo de la corriente y es específica para cada tejido, dependiendo de su composición, temperatura y otras propiedades físicas

Tejidos Corporales ordenados de mayor a menor resistencia

•Hueso (tienden a quemarse y coagularse) •Grasa •Tendones •Piel Seca (h/1000000ohmios /cm2 si es callosa) •Piel mojada (2500 a 3000 ohmios/cm2) •Músculo •Tejido nervioso y vasos sanguínes (muy buenos conductores)

Amperaje y Voltaje

Amperaje: es la unidad que mide la intensidad de la corriente, es decir la cantidad de energía que fluye a través de un objeto. El calor generado es proporcional al amperaje. (relación entre el voltaje de la fuente y la resistencia del conductor)

Voltaje: Diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos. – < 100 voltios Bajo Voltaje

– e/1000 y 100 Mediano Voltaje

– > 1000 voltios Alto Voltaje

Tiempo de Contacto

Es directamente proporcional al daño, cuanto mayor es, mayor efecto térmico y destrucción.

Generalmente es mayor con la CA ya que produce tetanización y aumenta el tiempo de contacto.

En la fulguración por rayo hay corto tiempo de contacto altísimo voltaje y amperaje con corto flujo de corriente intracorporal con mínimo daño a la piel con disipación.

Trayecto

El recorrido determina el territorio tisular en riesgo, tipo de lesión y el grado de conversión de energía eléctrica en térmica, independientemente si se trata de bajo o alto voltaje o un rayo.

La lesión interna suele ser irregular , con áreas normales junto a tejidos quemados .

Trayecto horizontal (mano-mano) Trayecto vertical (cabeza-pies; mano-pies)

Clasificación de las lesiones

• Según la patogenia

– Quemadura: destrucción tisular

coagulación y trombosis

– Lesión celular (electroporación)

Hay daño de la integridad y potencial de las

membranas celulares.

– Traumatismo asociado

(por tetania o por proyección)

Tipo de lesiones según el órgano afectado.

Piel – Son junto al PCR las lesiones más devastadoras

– Las zonas más comúnmente afectadas son manos, cráneo y talones. En niños es común en boca.

– Puede complicarse cuando se incendia la ropa.

– En las fulguraciones podemos encontrar Quemaduras lineales

Quemaduras punteadas

Quemaduras en pluma (figuras de Lichtenberg)

#UNA LESION CUTANEA NO PREDICE GRAVEDAD#

Una situación particular • La fulguración por rayo

A nivel respiratorio

• Paro respiratorio por daño de SNC con parálisis prolongada de músculos respiratorios, contracción tetánica de los músc. resp.; o secundario a paro cardíaco por FV o asistolia

A nivel cardíaco

• Arritmias:

– FV por CA; Asistolia por CC o alto voltaje

– Trayecto más peligroso: mano-mano

– Arritmias secuelares en el 10 al 46% de las víctimas

• Alteraciones de la conducción

– Bradicardia sinusal y Bloqueo AV

• Lesión del miocardio

– Tanto por alta como por baja tensión

– Causada directamente por la conversión y

electroporación electrotérmica

– Secundaria a contusión por descarga de rayo

A nivel músculo esquelético

• El hueso ofrece la resistencia eléctrica más alta por lo que experimenta lesiones térmicas severas con quemadura periostial, destrucción de la matriz del hueso y osteonecrosis.

• El tejido muscular puede presentar importante edema y necrosis de tejido profundo llevando a un Sínd. Compartimental

Lesiones en extremidades

A nivel neurológico

El sistema nervioso se afecta en un 70% de los casos generalmente por lesiones leves.

Trastorno de conciencia, debilidad generalizada, disfunción autonómica, depresión respiratoria y trast. amnésicos son los más frecuentes.

Las complicaciones más graves incluyen encefalopatía hipóxica, hemorragia intracerebral e infarto cerebral (TAC-RMN)

Otros

Lesiones oculares (cataratas, uveítis, etc) Lesiones auditivas (ruptura timpánica) Lesiones viscerales (necrosis hemorrágica de

páncreas o vesícula) Neuropatía periférica por lesión de la vasa

nervorum Lesión vascular temprana o tardía (trombosis ,

hemorragias) Recordar siempre lesión mecánica asociada

RCP

Debe ser agresiva y prolongada

Las arritmias y el PCR suelen ser la única causa especialmente

en la descarga por rayo

Generalmente pacientes jóvenes sin enfermedades cómorbidas

La midriasis se puede deber a keraunoparálisis

Si hay más de una víctima recordar aplicar triage invertido

Diagnóstico • Generalmente es evidente

• Evaluar la escena para valorar factores concomitantes (inhalación de humo, desplazamientos, trauma asociado, etc.)

• Anamnesis (tipo de corriente)

• Exámenes Complementarios

Exámenes Complementarios

Laboratorio: Hemograma, ionograma, mioglobina sérica, uremia,

Creatininemia, enzimas hepáticas, oximetría, CPK, Orina

ECG

Rx de tórax, columna y pelvis

TAC/RMN/ECO

RECORDAR QUE DEBEMOS INDIVIDUALIZAR LA

MARCHA DIAGNÓSTICA PARA CADA PACIENTE

Y SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA LESIÓN

Complicaciones

Las principales complicaciones incluyen: – PCR

– Miositis/mioglobinuria

– Insuf. Renal aguda

– Sínd. Compartimental

– Infecciones

– Daño neurológico. Sínd. medular tardío

– Convulsiones

– Secuelas neuropsiquiátricas. Psicosis.

– Isquemia abdominal

Tratamiento

A nivel Prehospitalario

– Seguridad de la escena, qué pasó, recursos – Manejo de la víctima como traumatizado – Nunca salirnos del ABC por más que las lesiones “griten” – Recordar que las lesiones externas no están en relación directa con los posibles daños internos – Traslado en UTIM – Cubrir al paciente con una manta y las quemaduras con apósitos estériles – Colocar dos vías periféricas en extremidades sin lesiones – Iniciar hidratación con Ringer o SF para mantener una diuresis a 100/150ml –hora – Si no retrasa el traslado colocar sonda Foley – Monitoreo continuo

ERROR: CONSIDERAR AL PACIENTE ESTABILIZADO Y FUERA DE PELIGRO

Internación

• Inestabilidad del ABC

• Necesite monitoreo

• Por el trayecto de la corriente

– Mano-mano; cabeza-pies

• Por las lesiones asociadas

Tratamiento

Tratamiento hospitalario inicial: – Una vez estabilizados ABC procedo a evaluación secundaria profunda,

buscando lesiones de entrada y salida. – Descartamos fracturas, hemorragias, en extremidades buscar posible

S° Compartimental – Establecer pautas de fluidoterapia dependiendo fundamentalmente si

hay potencial daño renal Si CPK >400 → Rabdomiolisis : diuresis a 100ml/hora Alcalinizar con bicarbonato. Ph urinario en 7,5. Eventualmente

manitol Cuando la mioglobinuria sea negativa y CPK < 1000 retornar a diuresis

de 30-50ml/hora – Durante las primeras 12hs. a 24hs. monitoreo de ritmo cardíaco – Colocar Swan-Ganz o vía central para mejor manejo hemodinámico – No olvidar vacuna antitetánica

Pronóstico

Difícil establecer pronóstico en forma temprana por que a menudo sus lesiones no son evidentes.

Por ser paciente generalmente jóvenes esto facilita ayuda a su mejor evolución

En general el pronóstico depende de la presencia o no de encefalopatía hipóxica y del grado y severidad de las lesiones profundas y las quemaduras.

Recordar que la rápida rehabilitación tanto física como psíquica ayudan no sólo al pronóstico del paciente sino de la familia

Prevención

“Las lesiones eléctricas son a menudo evitables y las medidas preventivas deben ser reforzadas tanto en el hogar como en el ámbito laboral”

Conclusión

• El trauma eléctrico causa un amplio espectro de lesiones, los principios básicos de la física de la electricidad nos pueden ayudar, como dijo Claude Bernard, para saber qué buscar, entender lo que encontramos y actuar en consecuencia.

Gracias