1Akciğer

Cilt: 1 Sayı: 1 Yıl: 2013

Bu Sayıda ASYOD Kuruldu Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

KronikObstrüktifAkciğerHastalığı(KOAH)’daPnömokokAşısı Doç. Dr. Ebru ÇAKIR EDİS

EndobronşiyalUltrasonografi Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNKAYA

YetişkinlerdeKronikÖksürük Prof. Dr. Nejla SONGÜR

Pnomotoraks:CerrahiTedaviSeçimi Doç. Dr. Muzaffer METİN

AkciğerHastalıklarındaEvdeSağlıkHizmetSunumu Doç. Dr. Pınar ERGÜN

KronikTromboembolikPulmonerHipertansiyon(KTEPH) Doç. Dr. Savaş ÖZSU

RadyolojikOlgu:AkciğerdeYaygınKistleriOlanHasta Prof. Dr. Akın KAYA, Prof. Dr. Çetin ATASOY

LiteratürÖzetleri Doç. Dr. Aydın ÇİLEDAĞ, Prof. Dr. İrfan UÇGUN

PratikSorular Solunum Platformu

GüncelBilgi:TürkiyeTüberkülozVerileri

MardinDevletHastanesi Uzm. Dr. Serhat EROL

YaşanmışÖyküler Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ, Doç. Dr. Ahmet ERBAYCU FotoğrafçınınGördükleri Prof. Dr. Salih TOPÇU

www.akcigersagligi .org

2 Akciğer

Başlarken...

Prof. Dr. Akın KAYA

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, AnkaraE-mail: kayaakin@gmail.com

Prof. Dr. Nurhan KÖKSAL

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun

E-mail: knurhan@gmail.com

Editörler’den...

Akciğer Bülteni, Akciğer Sağlığı ve Yoğun Bakım Derneği tarafından üç ayda bir yayınlanacaktır. Her sayıda güncel konular, olgu tartışmaları ve radyolojik örnekler verilecektir. Ayrıca, sahada çalışan uzman hekimlerimizin karşılaştıkları sorunları yansıtılacaktır. İlk sayımızda ASYOD hakkında dernek başkanımız Prof. Dr. Tevfik Özlü ile yaptığımız röportaja yer verilmiştir.

Güncel konu olarak KOAH’da aşılama, EBUS, pnömotoraks ve kronik öksürük konuları ele alınmıştır. Yine bu sayıda iki olgu sunumunu ilgi ile okuyabilirsiniz. Solunum platformunda paylaşılan pratik sorular ve gerçek öyküler yanında iki literatür özeti de ilk sayımızda yer almıştır.

Dergimize yazılar davet yoluyla kabul edilmektedir. Sizlerin de ilginç olgularını, yaşanmış öykülerini ve sorularınızı bekleriz. Ayrıca, öneri ve katkılarınız da bizi memnun edecektir.

Bültenimize katkıda bulunan tüm yazarlara, koşulsuz eğitim desteği nedeniyle Pfizer İlaç A.Ş.’ye ve kusursuz çalışması nedeniyle Grafitürk Medya çalışanlarına teşekkür ediyoruz.

ASYOD Kuruluş Toplantısı16.12.2012, Ankara

3Akciğer

Ete Kemiğe Büründük ASYOD olarak göründük...ASYOD Başkanı Dr. Tevfik ÖZLÜ ile yeni derneği konuştuk..

Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, TrabzonE-mail: ozlutevfik@yahoo.com

ASYOD Haberler

Neden Yeni Bir Dernek?

Herakleitos:“Aynınehirdeikikezyıkanılmaz”der.Yaşamsüreklideğişimdir.Değişendina-mikler, ihtiyaçlar, beklenti ve talepler yenikurumları, yapılanmaları süreçleri başlatır.Zamanınruhunakarşıduramazsınız.Değişimkaçınılmazdır ve tarih eskinin, yerini yeniyebırakacağınısöylerbize,hepböyleolmuştur.YenibirDernek,yeniumutlardemektir,yeniprojeler,yenihedefler...Yeni,insanıheyecan-landırır,eskiyikanıksamışızdır.Aynızamandabirazdaendişelendirir,çünkübirbelirsizliğide taşır içinde... Ama yeni sulara açılmanınriskinigözealamayanlar,“YeniDünyayı”keş-fedemezler.Yeniöykülerduyalımartık,yenişarkılar söyleyelim, ezberlerimizi bozalımdiyoruz.Yenibirdünyakuralımhepbirlikte,amasevgidoluolsun,adilolsundiyoruz.Ak-ciğerSağlığıveYoğunBakımDerneği,uzman-lıkalanımızdayenibirsolukolsun;mesleği-mize,hastalarımızaveülkemizedeğerkatsınistedik.

ASYOD Ne Zaman ve Nasıl Kuruldu?

ASYOD, 16 Aralık 2012 günü Türkiye’nin 25farklı ilinden ve farklı merkezlerinden gelengöğüshastalıklarıvegöğüscerrahisiuzmanı50kurucuüyeninimzasıylaAnkara’dakuruldu.

ASYOD’a Kimler Üye Olabiliyor?

ASYOD, Göğüs Hastalıkları, Göğüs Cerrahisi,YoğunBakımUzmanlarıveAsistanlarıileak-ciğersağlığıveyoğunbakımalanındaçalışandiğergerçekve tüzelkişilerinüyeolabildiğibiruzmanlıkderneğidir.

ASYOD’u Farklı Kılan Nedir?

ASYOD, farklı, özgün, yeni, değişimi süreklikılandinamikbirsürecin,arayışınsomutka-zanımlarındansadecebiri.Daha8-9ayiçindeyapılamayanlarıyapan,ekololan,öncüolan,taklit edilenbir hareket bu... Bu kısa zamandiliminde eğitimi, sadece imkan, sponsorbulabilenlerin, izin alabilenlerin ayrıcalığıolmaktan çıkararak, mesleki gelişimi herkesiçinulaşılabilir kıldık. Pahalı katılımücretle-riyle 3-4 büyük ilde gerçekleştirilen kongrevekurslaryerine;tümüyleücretsizeğitimet-kinlikleriniAnadolu’nunheriline,hermerke-zineulaştırmayabaşladık.Çokkısabirzamaniçinde Trabzon’da, Diyarbakır’da, Konya’da,Bursa’da, Kütahya’da ve İstanbul’da çok ba-şarılı programlar gerçekleştirdik. “GöğüsUzmanları için Göğüs Cerrahisi” ve “AkciğerHastalarına Evde Bakım” gibi konularda ilkkursları geniş katılımla gerçekleştirdik. On-line eğitimlerle meslektaşlarımızın evinde,eşofmanlarıyla koltuğuna uzanmış olarak,çayınıkahvesiniiçerkenuzmanlıkalanındakideğişik konularda yetkin kişileri dinlemesi-ni, soru sormasını ve tartışmaya katılmasınısağladık. Bugüne kadar online 5 konferans,4olgusunumuve2kursucanlıveinteraktifolarakyayınladık.Sadeceyurt içindendeğil,yurtdışındandaizlendik.Bursa’dakiAkciğerHastalarınaEvdeBakımKursumuzu581kişiizledi.Trabzon’dakiGöğüsUzmanlarıiçinGö-ğüsCerrahisiKursumuzu311kişiizledi.İnter-netinhızındanvegücündenyararlanıp“mes-leki dayanışma, bilimsel paylaşım ve özgür tartışma” ortamını (SOLUNUM PLATFORMU) oluşturduk. Tek sesliliği değil farklılıklarınzenginliğinisavunduk.Mesleğimizveuzman-

lıkalanımızlailgilisorunları,uzlaşıkültürüyle,çözümodaklıolarak“hepbirlikte”tartıştıkvekonununtaraflarınaçözümönerilerisunduk.Kısa sürede mesleki sorunlarımızla ilgili 11farklıkonudatalepveönerilerimizidilegeti-renraporuençokokunansağlıkmedyasındayayınladık.Derdimizi,taleplerimizi,önerileri-mizienyetkilikişilere,kurumlarabirinciağız-danilettik.Yoğunbakımın,göğüshastalıklarıuzmanlığınınprimeruğraşıalanıolduğunuvesolunumun yoğunbakımdan ayrılamayacağımesajını adımıza taşıdık. İnsana dokunduk,hastalarımıza geçmiş olsun dedik, doçent-lerimizi tebrik ettik. Serviste, polikliniktegördüğümüz, tanı koymakta zorlandığımızolgularımızıaçıkplatformdadanıştık,anındafikirleraldık.Gününsorusunusorduk,gününolgusunu paylaştık, asistanlarımıza haftasonu ödevi verdik, tatil okumaları ve sabahsporları gerçekleştirdik. Birbirimize öyküleranlattık, araçpulunuödemenin songününühatırlattık,başasistanlıkbaşvurutarihibitiyordiyeuyardık.SUT’tauzmanlıkalanımızıtehditedenriskleriyazdık,mesleğimizdekiduayen-lerekadirşinaslıkgösterdik.Hapgibimakaleözetlerini,slaytları,görselleri,yazıları,haber-leripaylaştık.Sonüçyılın literatürlerineda-yananbirgüncellemedergimizin ilksayısınıyayınladık. Radyo ve TV programları, basınaçıklamalarıyla uzmanlık alnımızda günde-mekatkıdabulunduk. Sonunda “etekemiğebüründük”veASYODolarakgöründük.Mes-lektaşlarımızı,uzmanlarımızı,hastalarımızıveinsanımızıanlamayaveonlartarafındandoğ-ru anlaşılmaya odaklandık. Hastalığa değil,sağlığavurguyaptık.AdımızıAkciğerSağlığı...olarakkoyduk...

ASYOD’a Nasıl Üye Olabilirim?

www.akcigersagligi.org sitesinden ÜYELİK ikonunu tıkladığınızda görünen Üyelik Formu sayfasına gidiniz. Üyelik Formunun bir çıktısını alıp doldurup imza-layınız. Varsa, bir adet vesikalık resminizi ekleyip “Akciğer Sağlığı ve Yoğun Bakım Derneği, Ceyhun Atıf Kansu Caddesi 1370. Sokak No: 20/2 Balgat-Çankaya/ANKARA” adresine posta/Kargo ile ulaştırınız. Dilerseniz aynı zamanda 0312 287 96 66 nolu faksa fakslayabilirsiniz. Yıllık üyelik aidatı 30 TL’dir. Aidatınızı Derneğin İş Bankası Ankara Üniversitesi Cebeci Hastanesi Şubesi (Şube Kodu: 4365) nezdindeki 58073 nolu hesaba (IBAN No: TR4 8000 6400 0001 4365 0058 073) yatırabilirsiniz. Dilerseniz, dekontunu üyelik formuyla beraber gönderebilirsiniz.

4 Akciğer

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)’da Pnömokok Aşısı

Doç. Dr. Ebru ÇAKIR EDİŞ

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne

Güncel Konu

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı(KOAH)’da morbidite, mortalite vemaliyetlerinenönemlinedeniakut

ataklardır.Atakların%8-25’denStrepto-coccus pneumoniae sorumlu iken influ-enzavirusuiçinbuoran%5-29’dur.Bunedenle pnömokok aşısı ve yıllık influ-enzaaşısıKOAHrehberlerinhemenhep-sindeönerilmiştir.

S. pneumoniaekapsüllügrampozitifbirbakteri olup otitis media, invaziv pnö-mokokalhastalıkgibiönemlihastalıkla-rınetkenidir.İnvazivpnömokokalhasta-lık (IPH) pnömoni, menenjit, septisemi/bakteriyemigibihastalıklarlaönemlibirmorbiditevemortalitenedenidir.S. pne-umoniae nazofarenkste kolonizedir. Bubakterininnormaldesterilolanalanlardainfeksiyon tablosu yaratmasına IPH de-nilmektedir.Doksandanfazlapnömoko-kal serotip tanımlamıştır, bunların dağı-lımıcoğrafifarklılıkgöstermeklebirlikte20serotipIPH’nin%80nedenidir.

KOAH akut ataklarında infeksiyon sıklık-laeşlikeder,bu infeksiyonlarınyarısınınviral, diğer yarısının bakteriyel olduğusaptanmıştır. Pnömokokların da KOAHataklarındansorumluensıkgörülenbak-teriolduğutahminedilmektedir.Stabilveataktaki KOAH hastalarının%10-15’ininbronş sekresyonlarındapnömokok iden-tifiyeedilmiştir.KOAH’tailerlemişyaşvesigara içimi önemli iki faktördür. Bu iki

faktör aynı zamanda pnömokokal infek-siyonlar için de riskli durumlardır. Pnö-mokokinfeksiyonuiçinbaşkariskfaktörüolmaksızın hastaların %50’sinde siga-ra içimi tespit edilmiştir. Bu risk günlükiçilen sigara miktarı ve kümülatif tütünkullanımı ilede ilişkiligörünmekteolup,bıraktıktansonraheryılriskazalmaktaveancak13yılsonrahiçiçmeyenkişilerdekioranlardaolduğugösterilmiştir.

Pnömokoklara karşı ilk geliştirilen pnö-mokokal kapsuler polisakkarit antige-nini içeren, konjuge olmayan aşılardır.Günümüzdeyaygınkullanılan23valentpnömokokal polisakkarit aşısı (PPSV23)1983’te lisans almıştır. PPSV23 eriş-kinlerde tüm invaziv infeksiyonların%90’ına neden olan patojenik pnömo-kok serotiplerinden 23 kapsuler poli-sakkariti içerir. Aşı T-hücre bağımsız,B-hücreleri ile immun cevabı indükle-mekteolup,polimorfonüklear lökositlervemakrofajlarınfagositikaktiviteleri ileserotip spesifik antikor yanıtı oluştur-maktadır.Sağlıklıerişkinlerdepnömokokaşısınınyaklaşık%60etkinlikteolduğugösterilmiştir.Bununlaberaberinfantlar-da, immunyetmezliklikişilerdeveyaşlıhastalarınbirkısmındaaşıcevabındası-kıntılaryaşanmaktadır.KOAH’lıhastalar-daaşıyakarşıimmünyanıtnetdeğildir.

KOAH’lı hastalarda pnömokok infeksi-yonlarınıönlemedeenjektablaşınınet-

kinliğinindeğerlendirildiği,2010yılındayayınlanan Cochrane meta-analizinde7 tane randomize kontrollü çalışma in-celenmiş. Bunların 5 tanesi 23 valentpnömokok aşısı ile yapılmış olup, diğerikisi 14 valent aşı ile yapılmış çalışma-lardı. Bu çalışmaların birincil sonuçlarıaçısından pnömoniyi inceleyen altı ça-lışmada tüm pnömoniler değerlendiril-diğinde aşılanan grup ile kontrol grubuarasında istatistiksel fark saptanmamış(p= 0.10). KOAH akut alevlenme olarakdeğerlendirençalışmalarincelendiğindeikiçalışmadaaşılıgrupilekontrolgrubuarasındafarksaptanmamış(OR:0.58;p=0.22).İkincilamaçlardaakutsolunumin-feksiyonlarıaçısındandeğerlendirenbirçalışmadaaltıaylıkizlemperiyoduiçin-deaşılıgruptaanlamlıbirazalmatespitedilmişancak12aylıkperiyottahastalardeğerlendirilmemiş.Hastanebaşvurula-rınıdeğerlendiren ikiçalışmadaanlamlıfarkbulunmazken (RR:1.98); akutatakbaşvurularında da fark tespit edileme-miş(RR:0.83).Mortalite3çalışmadade-ğerlendirilmişolup,yineanlamlıbirfarkbulunamamıştır.

KOAH’lıhastalardainfluenzavepnömo-kok aşılarını kanıta dayalı bazdadeğer-lendirenMart2012’deyayınlananbirre-viewdeOcak2011’ekadarolanRKÇ’lardeğerlendirilmiştir. Pnömokok aşısı içinetkinliğin değerlendirildiği çalışmalardapnömokok veya etyolojisi bilinmeyen

5Akciğer

toplum kökenli pnömoni atağı için aşılıve kontrol grubu değerlendirildiğindeKaplan- Meier sürvi analizine göre an-lamlı fark saptanmamış (p= 0.28). Aşıetkinliği %24 olarak hesaplanmıştır.Hastanebaşvuruoranları,hastanedeka-lışsüresiaşılıgruptaazalmasınarağmenfarkanlamlıbulunmamıştır.Yinemortali-teoranlarıarasındaanlamlıfarksaptan-mamıştır. Subgrup analizlerinde yaşı <65olanlardaveFEV1<%40’ınolanhas-talardapnömokokveyanedenibilinme-yen toplum kökenli pnömoni atağı içinaşılı ve kontrol grubu değerlendirildi-ğindeKaplan-Meiersürvianalizinegörefark saptanmış (sırasıyla p= 0.0097; p=0.0498).Aşıetkinliği<65yaşiçin%76iken FEV1 <%40 olan hastalarda%48olarakbulunmuş.FEV1%40altıolanveyaşı 65’ten küçükolanlarda ise etkinlik%91olarakhesaplanmış.

Pnömokokaşısınınetkinliğiileilgilitartış-malararağmenCDC2010yılındaupdateettiğiönerilerinde65yaşüstükişilerde,19-64 yaş arasında olup pnömokok in-feksiyonuaçısındanrisktaşıyanhastalığıolan kişilerde pnömokok aşı önerileriniyinelerkensigaraiçenveastımıolanlardadapnömokokaşısınıönermektedir.

Ülkemizde de rehberlerimiz pnömokokaşısını kronik akciğer hastalıklarında

önermesine rağmen Doğu Karadenizbölgesindeyapılanbir çalışmadaKOAHhastalarınındörttebirininhalensigarayadevam ettiği, pnömokok aşısı yapılmaoranlarınınise%12olduğugörülmüştür.

Polisakkarit aşıların etkinliği ile tartış-malar sürerken özellikle çocuklarda veileri yaştaki kişilerde aşıların etkinliğiniarttırmak amacıyla konjuge aşılar geliş-tirilmiştir. Konjuge aşıların (PCV) içerdi-ği toksik olmayan taşıyıcı proteinler ilepolisakkarit antijenlere bağlanırlar. Buprotein antijenler T-hücreleri de içerenimmunyanıtıprovokeederler,hafızace-vabının ve immunitenin artmasına yolaçar. Buna karşın konjuge olmayan aşı-lardakoruyuculukdahakısasürelidir.

PCV7’nin çocuklardaki etkinliği gösteril-diktensonrabuaşıerişkinyaşgrubunda,özellikle riskli populasyonlarda da çalı-şılmaya başlanmıştır. KOAH’lı hastalardaerken dönemde PCV7’nin PPSV23’e üs-tünolupolmadığınıaraştıran ilkçalışma2009yılındayayınlanmıştır.KOAH’lıhas-talardaPCV7aşısınınPPSV23’eaşıdanbiraysonrakicevapaçısındanüstünolduğugösterilmiş. Bu çalışmanın devamındaaynıaraştırıcılarınPCV7ilePPSV23aşıla-rınınuzundönemdeetkilerinikarşılaştık-larıçalışmabuyılyayınlanmıştır.PPSV23ilePCV7aşılıhastalarınbirveikiyıllıkIgG

ve OPK değerlerlerinin karşılaştırıldığıçalışmada PCV7’nin içerdiği antikorlardafarksaptanırkenhastaneyeyatışsıklığın-davemortalitedefarksaptanamamıştır.

PCV7 aşı uygulamasından sonraki son10 yılda serotip 6A ve 19A ile görüleninvaziv hastalık sıklığında artma tespitedilmiştir. Bunun üzerine PCV13 geliş-tirilmiş ve PCV7’de olan serotiplere ekolarak1,3,5,6A,7F,19Aeklenmiştir.

Ülkemizde şu an çocuklarda rutin aşıprogramındaPCV7uygulanırken,PCV13KOAH’ıiçerenrisklihastagrubundaruh-satalmışancakhenüzgeriödemekapsa-mınaalınmamıştır.

PCV13aşısıilePPSV23aşısınıcosteffek-tiviteaçısındandeğerlendirenvebuyılyayınlananbirmakaledePCV13açısınındahacosteffektifolduğuvurgulanmıştır.

Sonuç olarak KOAH’lı hastalarda akutalevlenmeyi önlemek için influenza vepnömokok aşıları rutin önerilmektedir.Genç ve ağır KOAH’lı hastalarda aşınındaha etkin olduğu gerçeği göz önünealındığındabuhastagrubunda immüni-zasyonadahaönemvermemizgereklili-ğiniakıldatutmalıyız.

6 Akciğer

Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNKAYA, Dr. Hilal ONARAN

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbulE-mail: ecetinkaya34@yahoo.com

Endobronşiyal Ultrasonografi

Güncel Konu

EndobronşiyalUltrason(EBUS)havayoluduva-rının içinde ve komşuluğundaki yapıları gör-selleştirmek için ultrason kullanan bir bron-

koskopik tekniktir. EBUS’un iki tipi vardır: Radyal(Miniprob)EBUS(RP-EBUS)velineeryadakonveksprobEBUS(CP-EBUS)’tur.

Radyal EBUS

Mini prob endobronşiyal ultrasonografi sistemi,işlemci, sürücüvedairesel incelemeye izinverenminyatürize problardan oluşur.Minyatürize prob-lar95cmuzunluğunda,1.4-1.9mmçapında,teflonkateterve20Mhzfrekansasahipultrasondönüş-türücüsü (transducer)’ünden oluşur. Penetrasyonderinliği4-5cm’dir.Transdüserbirultrasonmaki-nesinebağlanır.Ultrasonmakinesininmotorude-vamlıdönerektransdüser360°,20mmyarıçapın-da,1mm’likaksiyalgörüntüoluşturur.Miniprobunkullanımıprobunözelliğinegöre2.8mmyada2.0mm çalışma kanalına sahip standart bronkoskop-larlakullanılabilir.Probunhavayolunatemasınıveultrasondalgalarınıniletiminisağlamakiçinprobuçevreleyenveserumfizyolojikleşişirilebilenbalo-nu mevcuttur. Periferik lezyonlarda kullanım içinucundabalonuolmayanvedahainceradyalprob-larguidesheathiçerisindenkullanılır(Resim1).

Lineer EBUS

Lineer ya da konveks prob EBUS (EBUS-TBİASkop);Ultrason transdüseribronkoskobunucunamontehaldeüretilmiştirkibuörneklemeişlemi-ningerçekzamanlıendoskopikkontrolaltındaya-pılmasınaolanaksağlar.EBUS-TBİASkobu6.9mmdışçapa2.0mm’likbir çalışmakanalıylabirlikte30dereceilerioblikgörüntüalanoptiğesahiptir.Ultrasonikfrekans7.5-10mHz’dirvepenetrasyonderinliği 20-50 mm’dir. Görüntülerin kalitesiniarttırmakiçinserumfizyolojikledoldurabilenba-lon probun ucunda kullanılabilir. Renkli dopplermodudaentegrehaldedir.Görüntülerinişlenme-siendoskopikultrasonmerkezindeyapılmaktadır.Taramayönüendoskobunlongitudinalaksınapa-raleldirvetaramaaçısı50derecedirkibutaramasırasındabiyopsikanalındangeçmişolaniğnenintam ultrasonik monitorizasyonunu sağlar. Renklidopplermoduyladamarsalyapılardakikanakımı-nıngözlenmesiyledamarlarkolaylıklalenfbezle-rindenayrılabilir(Resim2).

Ultrasonvebeyazışıkbronkoskopigörüntülerieşzamanlı olarak görüntülenebilir. TBİA 2,0 mm’likçalışma kanalı kullanılarak kateter içinde iğnebulunan özel bir cihaz ile gerçekleştirilir. Gerçek

zamanlıgörüntülemeilebiyopsialınır.EBUSbron-koskopçapı6,9-7.4mmolduğuiçinoralyolunkul-lanılmasıiçinuygundur.Direktgörüntüyatayile30derecelikbiraçıdadırveuygulamayıyapanhekimgereklidüzeltmeyihesapederekişlemiyapmalıdır.Biyopsiiğnesidirektgörüntüdenyaklaşık20dere-celikbiraçıyapacakşekildebronkoskoptançıkar.

EBUS-TBİA uygulaması: İşlem lokal anestezi vebilinçli sedasyonla ya da genel anestezi altındarijidbronkoskopiyadaentübasyontüpününiçin-denyapılabilir.EBUSskobutrakeadaikençalışmakanalınaiğneyerleştirilirvekilitlenirİğnekılıfınınkanaldan çıkışuzunluğu, görüntüdenkontrol edi-lerek ayarlanır. Hedeflenen noktaya gelinir. Lenfnodunun boyutuna göre iğne uzunluğu ayarlanır.İğnegörüntüeşliğindesaplanır.İğneniniçerisinde-kiteldışarıçıkarılır.Öncedenvakumlanarakhazır-lanmışolanenjektörileaspirasyonyapılır.Buaşa-madaiğnegövdesigüvenlibirşekildekavranarakilerigerihareketettirilir.Yeterliörnekalındığındaiğneninhareketinesonverilir,enjektörvanasıka-patılarakiğnegövdesindençıkartılır.İğne,kilitlemesesi(klik)duyuluncayakadargeriçekilir.Sabitleyi-cimekanizma“1”rakamıbelirgingörülecekşekildeilkyerinekilitlenir.İğnegövdesininbronkoskopki-lidiaçılarakiğnetamamenkanaldançıkartılır.İğnekılıfından dışarı çıkarılır ve materyal lama ya dahücrebloğuiçinsıvısolüsyonapüskürtülür.

Endikasyonlar

Ultrason görüntüleri belli hastalıklar için patog-nomonik değil sadece yönlendirici olduğu içinEBUS’untanıdoğruluğuoptimalolarakörneklerinişlenmesi ve yorumlanabilmesine bağlıdır. EBUSendikasyonlarıveEBUSteknikleri;

Endikasyon US Tekniği

AkciğerkanserievrelemesiyadaMediastinal/hileradenopatitanısı

RPyadaLineer

Havayolunatümörüninvazyonderinliği

RP

Havayolunakomşukitle RPyadaLineer

Endobronşiyaltedaviseçimiiçinhavayollarınıntanımlanmasıiçin

RP

Soliterpulmonernodül RP

RP-EBUS,periferikveyasantral lezyonlarıntanım-lanmasınıkolaylaştırırvehavayolundakitümörüninvazyonderinliğini belirler, ancak eş-zamanlı bi-yopsialınmaimkanınasahipdeğildir.CP-EBUSbi-yopsialınırkeneşzamanlıgörüntüalınmasınaola-naksağlar. Sıklıklaakciğerkanserievrelemesindevemediastinalyadahilerlenfbezlerinintanısındakullanılır.

Akciğer Kanseri Evrelemesinde EBUS

Akciğeri kanseri evrelemesinde mediastinal vehiler lenf bezlerinin örneklenmesi EBUS-TBİA(doğrusal-eş zamanlı) uygulamasının temel en-dikasyondur. EBUS-TBİA , mediastinoskopi ilesaptanan tüm lenf nodu istasyonlarına, ayrıcaposterior subkarinal ve hiler lenf nodlarına daulaşabilir.Mediastinal lenfnodlarıvefarklı lenfnodu istasyonlarını örneklemek için kullanılançeşitli tanı yöntemlerini göstermektedir (Resim3). Mediastinoskopi, Endobronşiyal ultrasonog-rafirehberliğindetransbronşiyaliğneaspirasyo-nu (EBUS-TBİA), Endoskopik Ultrasonografi reh-berliğinde ince iğneaspirasyonu (EUS-İİA), Lenfnodları1:Yüksekmediastinal,2:Üstparatrakeal,

     Resim 1. Radial prob. A. İşlemci, B. Prob, C. Probun ucunda şişirilmiş halde balon, D. Radial prob balonsuz.

A B C D

7Akciğer

4:Altparatrakeal,5:Aortikopulmoner,7:Subka-rinal,8:Paraözofagial,9:İnterligament,10:Hiler,11: İnterlober,12:Lober.KHDAKevrelemesindeCP-EBUS ile ilgili genelduyarlılık%91.5özgül-lük%100yanlışnegatiflik%9oranındadır.Ça-lışmalardaEBUS-TBİAyönteminindoğru,güvenlive maliyet-etkin bulunmuştur. Çalışmaların so-nucundaEBUS’unmediastinoskopiyeyakınyadaüstünbirduyarlılığasahipolduğu,minimalinva-zifyöntemolduğuiçindeKHDAK’ninmediastinalevrelmesindeilktercihedilmesigerekenyöntemolduğu belirtilmiştir. Negatif öngörü değeri dü-şük olduğundan negatif patoloji saptandığındaileriinvazifincelemegerektirir.

Mediastinal ya da Hiler Lenf Nodlarının Tanısında EBUS

EBUS-TBİA’nınmediastinalyadahilerlenfnodları-nıntanısındadoğruveetkinbiryöntemolduğuçe-şitli çalışmalardagösterilmiştir.Mediastinal yadahilerlenfbezleritanısındakiçalışmalardagenelta-nısalbaşarı%92’dir.SarkoidoztanısındaCP-EBUStanısalbaşarısı%71-96arasındadeğişmektedir.

Periferik Lezyonlarda EBUS

Akciğerparankimibronşiyalyapılarıekodanzenginveyamalısonografipaternişeklindesarar.Pulmo-ner kitleler çevre doku ile karşılaştırıldıklarındahipoekoik yapıya sahiptirler fakat hem hipoekoikhem de hiperekoik özellikler taşıyabilirler. Hava-lananakciğerve lezyonarasındakigüçlüyansımaverenarayüzoluştuğuiçinperiferikkitlelerkeskintanımlanansınırlarasahiptir(Resim3).Tümöryakı-nındaatelektazialanı,havalananvekollabealve-ollerarasındaçokluarayüzbulgusuolmasınabağlıolaraktümördendahafazlayansımayapmayaeği-limlidir. Komşu atelektazi alanından güçlü yansı-mayabağlı keskinsınırlarlaayrıldığı içinperiferiknodülleringörüntüsüçoknettirdiğertaraftandiğervakalardakansergörüntüsütümörnekrozunabağlıolarakkoyubirbölgeileçevrilidir.

Hasta Toleransı ve Komplikasyonları

İşlemi hastaların çoğunda iyi tolere edilir. Günü-müze kadar yapılan çalışmalarda ciddi yan etkigözlenmemiştir.

Özet ve Öneriler

CP-EBUS-TBİA,akciğerkanserininmediastinallenfnoduevrelemesindedoğru,güvenli,maliyet-etkinveminimalinvazifişlemolduğuiçinilktercihedil-mesigerekenyöntemolarakkullanılmasıönerilir.Başarılı EBUS-TBİA materyali pozitif olduğundabuN2yadaN3hastalığınkanıtıolarakkabuledi-lir, fakat bu işlemin negatif öngörü değeri düşükolduğundan negatif patoloji saptandığında ileriinvazifincelemegerektirirCP-EBUS,malignmedi-astinal yadahiler lenfbezlerinin ve sarkoidozuntanısındayüksektanıoranlarınasahiptir.RP-EBUS,bronşduvarındatümörüninvazyonderinliğinibe-lirleyerekuygulanacaktedaviyöntemininseçimdeyolgösterirvetekbaşınayadadiğeryöntemlerlekombineedilerekperiferiklezyonlarınınyerininlo-kalizeedilmesinde rehberlikederveyöntemlerintanıdeğeriniarttırır.

KAYNAKLAR

1. DetterbeckFC,JantzMA,WallaceM,VansteenkisteJ,SilvestriGA.Invasivemediastinalstagingoflungcancer:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(2ndedition).Chest2007;132(3Suppl.),S202–S220

2. Verala-LemaL,VillarAFandRuano-RavinaA.Effectivenessandsafetyofendobronchialultrasound–transbronchialneedleaspiration:asystematicreview.EurRespirJ2009;33:1156–1164

3. GomezMandSilvestriGA.EndobronchialUltrasoundfortheDiagnosisandStagingofLungCancer.ProcAmThoracSocVol6.pp180–186,2009

4. HerthFJF..TransbronchialneedleaspirationandendobronchialultrasoundEurRespirMon,2010;48:45-58

5. GaspariniS.DiagnosticmanagementofsolitarypulmonarynoduleEurRespirMon,2010;48;90-108

6. MedfordA.R.L.Endobronchialultrasound‐guidedtransbronchialneedleaspiration.PolArchMedWewn.2010;120(11):459‐467

7. CetinkayaE,SeyhanEC,OzgulA,etal.Efficacyofconvexprobeendobronchialultrasound(CP-EBUS)assistedtransbronchialneedleaspirationformediastinalstaginginnon-smallcelllungcancercaseswithmediastinallymphadenopathy.AnnThoracCardiovascSurg.2011;17(3):236-42.

8. CetinkayaE,GunluogluG,OzgulA,GunluogluMZ,OzgulG,SeyhanEC,GencogluA,GulS.Valueofreal-timeendobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration.AnnThoracMed.2011;6(2):77-81

9. YasufukuK,PierreA,DarlingG,etal.Aprospectivecontrolledtrialofendobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspirationcomparedwithmediastinoscopyformedi-astinallymphnodestagingoflungcancer.ThoracCardiovascSurg.2011Dec;142(6):1393-400.

Resim 2. A. Lineer(konveks) probla EBUS-TBİA skobu, B. Ucunda balaonu şirilmiş halde, C. Aspirasyon iğnesi, D. Aspirasyon yapılırken iğnenin eş-zamanlı görüntülenmesi.

ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND:EQUIPMENT AND RESULTS

F.J.F. Herth

Dept of Pneumology and Critical Care Medicine, Thoraxklinik, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany

ProvenanceInvited article, peer reviewed

CorrespondenceF.J.F. HerthDept of Pneumology andCritical Care MedicineThoraxklinikUniversity of HeidelbergAmalienstraße 5D-69126 HeidelbergGermany

E-mail:Felix.Herth@thoraxklinik-heidelberg.de

Lung cancer is still the leading cause ofcancer mortality worldwide and has aa poor overall survival rate [1]. Media-stinal lymph node sampling isimportant for adequate staging of lungcancer in order to determine appro-priate treatment and predict outcome,as well as to improve research intolung cancer, and for accuratecomparison of data and qualitycontrol [2, 3].Mediastinal lymph node staging can

be performed pre-operatively by exami-ning radiological images, endo-scopically or surgically [4].Computed tomography (CT),

magnetic resonance imaging, positronemission tomography (PET) and PET-CT are useful noninvasive imagingtechniques for staging of lung cancer;however, they are not sufficientlysensitive or specific to determine media-stinal lymph node involvement [5].Mediastinoscopy has been the goldstandard for mediastinal staging formany years and has a sensitivity of90–95% [2, 3, 6, 7]. Only certainlymph node stations are accessible(2, 4 and anterior 7), whereas access tothe posterior and inferior media-

stinum is limited and requiresextended cervical mediastinoscopy orthoracoscopy. However, this is aninvasive procedure that requiresgeneral anaesthesia and clinicaladmission. Since endoscopic tech-niques provide a minimally invasivealternative to surgical approaches andare less invasive, it is not surprisingthat more and more techniques, suchas endobronchial ultrasound (EBUS),have been developed over the lastfew years.

EQUIPMENT

The integration of ultrasound tech-nology and flexible fibreopticbronchoscopy enables imaging oflymph nodes, lesions and vesselslocated beyond the tracheobronchialmucosa.Developed in 2002, the EBUS

bronchoscope (models BF-UC160F-OL8 or BF-UC260F-OL; Olympus,Hamburg, Germany) looks similar to anormal bronchovideoscope (fig. 1),

FIGURE 1. The second-generationendobronchial ultrasound–trans-bronchial needle aspiration endoscopefrom Olympus (Hamburg, Germany).

FIGURE 2. The ultrasound tip of theendoscope shown in figure 1. The needlehas been inserted through the workingchannel.

BUYERS’ GUIDE TO RESPIRATORY CARE PRODUCTS

F.J.F.HERTH

EBUS:EQUIPMENTANDRESULTS

50

   

ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND:EQUIPMENT AND RESULTS

F.J.F. Herth

Dept of Pneumology and Critical Care Medicine, Thoraxklinik, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany

ProvenanceInvited article, peer reviewed

CorrespondenceF.J.F. HerthDept of Pneumology andCritical Care MedicineThoraxklinikUniversity of HeidelbergAmalienstraße 5D-69126 HeidelbergGermany

E-mail:Felix.Herth@thoraxklinik-heidelberg.de

Lung cancer is still the leading cause ofcancer mortality worldwide and has aa poor overall survival rate [1]. Media-stinal lymph node sampling isimportant for adequate staging of lungcancer in order to determine appro-priate treatment and predict outcome,as well as to improve research intolung cancer, and for accuratecomparison of data and qualitycontrol [2, 3].

Mediastinal lymph node staging canbe performed pre-operatively by exami-ning radiological images, endo-scopically or surgically [4].

Computed tomography (CT),magnetic resonance imaging, positronemission tomography (PET) and PET-CT are useful noninvasive imagingtechniques for staging of lung cancer;however, they are not sufficientlysensitive or specific to determine media-stinal lymph node involvement [5].Mediastinoscopy has been the goldstandard for mediastinal staging formany years and has a sensitivity of90–95% [2, 3, 6, 7]. Only certainlymph node stations are accessible(2, 4 and anterior 7), whereas access tothe posterior and inferior media-

stinum is limited and requiresextended cervical mediastinoscopy orthoracoscopy. However, this is aninvasive procedure that requiresgeneral anaesthesia and clinicaladmission. Since endoscopic tech-niques provide a minimally invasivealternative to surgical approaches andare less invasive, it is not surprisingthat more and more techniques, suchas endobronchial ultrasound (EBUS),have been developed over the lastfew years.

EQUIPMENT

The integration of ultrasound tech-nology and flexible fibreopticbronchoscopy enables imaging oflymph nodes, lesions and vesselslocated beyond the tracheobronchialmucosa.

Developed in 2002, the EBUSbronchoscope (models BF-UC160F-OL8 or BF-UC260F-OL; Olympus,Hamburg, Germany) looks similar to anormal bronchovideoscope (fig. 1),

FIGURE 1. The second-generationendobronchial ultrasound–trans-bronchial needle aspiration endoscopefrom Olympus (Hamburg, Germany).

FIGURE 2. The ultrasound tip of theendoscope shown in figure 1. The needlehas been inserted through the workingchannel.

BUYERS’ GUIDE TO RESPIRATORY CARE PRODUCTS

F.J.F.

HER

THEB

US:E

QUIPMEN

TAN

DRE

SULT

S

50

   

 

A B C D

Tümör

Akciğer parenkimi

EBUS probu

Resim 3. Periferik pulmoner nodülün EBUS görüntüsü.

e-S12 CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 79 • E-SUPPLEMENT 1 MAY 2012

BRONCHOSCOPY AND ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND

IMPROVING DIAGNOSIS WITH ULTRASOUNDAnother diagnostic method is EBUS, which uses re� ected sound waves to better visualize lesions at the time of biopsy.4 Radial probe endobronchial ultrasound (RP-EBUS) employs a rotating ultrasound transducer at the end of a probe, and is used either with or without a water-� lled balloon to improve ultrasound transduc-tion and image quality. Convex-probe ultrasound uses a curvilinear ultrasound probe at the end of a broncho-scope, which allows for real-time TBNA visualization.4 A recent meta-analysis examined the yield of RP-EBUS

for the evaluation of peripheral pulmonary lesions in 16 studies with a combined population of 1,420 patients.5 The overall sensitivity of RP-EBUS for the detection of lung cancer was 73%, and the speci� city was 100%. In a prospective, randomized clinical trial of patients with peripheral lung lesions, the combination of ENB and RP-EBUS produced a diagnostic yield of 88%, compared with 69% with RP-EBUS alone and 59% with ENB alone (P = .02).6 Although this � nding suggests that a multimodal approach combining ENB and RP-EBUS may improve lung cancer diagnosis, the sample size was relatively small (118 patients).

ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND FOR LUNG CANCER STAGING

A promising application for EBUS is its use as a less invasive method for con� rming metastatic mediasti-nal lymph nodes in the staging of lung cancer. Figure 1 shows the distribution of the mediastinal lymph nodes and the various diagnostic techniques that may be used to sample different lymph node stations.7

In a prospective study of potentially operable patients from Japan with proven (n = 96) or suspected (n = 6) lung cancer, investigators compared CT, posi-tron emission tomography (PET), and EBUS-TBNA for mediastinal lymph node staging using surgical his-tology as the reference standard.7 The accuracy of stag-ing was signi� cantly greater with EBUS-TBNA (98%) than either PET (72.5%) or CT (60.8%) (P < .00001).

A recent retrospective study examined the use of EBUS-TBNA for clari� cation of 127 PET-positive hilar or mediastinal lymph nodes from 109 patients with suspected lung cancer.1 In 77 patients (71%), EBUS-TBNA successfully identi� ed cancerous lymph nodes and obviated the need for further surgical biopsy. In 96 patients with de� nitive reference pathology, the sensitivity of EBUS-TBNA was 91%, speci� city was 100%, and diagnostic accuracy was 92%. The positive predictive value of EBUS was 100%, but the nega-tive predictive value (ie, the proportion of patients with negative EBUS-TBNA who were also negative on surgical pathology) was only 60%. This suggests a relatively high rate of false-negative EBUS-TBNA � ndings in this PET-positive group of patients.

Another recent study prospectively evaluated the usefulness of EBUS-TBNA after PET-CT for medias-tinal staging in 117 patients with potentially operable non–small cell lung cancer (NSCLC).8 Patients were classi� ed as either N2- or N3-positive or -negative using EBUS-TBNA, and patients who were N2- or N3-negative underwent surgical staging with lymph node dissection. Mediastinal node metastasis was

FIGURE 1. The diagnostic reach of various ultrasound sampling techniques is shown with 1, highest mediastinal; 2, upper para-tracheal; 4, lower paratracheal; 5, subaortic; 7, subcarinal; 8, paraesophageal; 9, pulmonary ligament; 10, hilar; 11, interlobar; and 12, lobar. Endobronchial ultrasound with transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) is performed via the airway as opposed to endoscopic ultrasound with fi ne-needle aspiration (EUS-FNA), which is carried out in the esophagus.7

Reproduced with permission from the American College of Chest Physicians (Yasufuku K, et al. Comparison of endobronchial ultrasound, positron emission

tomography, and CT for lymph node staging of lung cancer. Chest 2006; 130:710–718).

EBUS-TBNA and mediastinoscopy

EBUS-TBNA

EUS-FNA

 Resim 4. Mediastinal lenf nodları ve farklı lenf nodu istasyonlarını örneklemek için kullanılan tanı yöntemleri.

EBUS-TBİA ve Mediastinoskopi

EBUS-TBİA

EUS

8 Akciğer

Prof. Dr. Necla SONGÜR

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, IspartaE-mail: necla@med.sdu.edu.tr

Yetişkinlerde Kronik Öksürük:Sistematik Tanısal Yaklaşım ve Tedavi

Güncel Konu

Solunumsistemininönemlibirsavunmameka-nizmasıolanöksürükaynızamandasolunumyoluhastalıklarınınenönemlisemptomların-

danbiridir.Yetişkinlerdeöksürüğünsüresidikkatealındığında sekizhaftadanuzunsürenöksürükler“kronik öksürük” olarak değerlendirilir. Kroniköksürük, klinik pratikte sık görülen ve etyolojininaydınlatılmasında ciddi sorunlar yaşananöksürüktipidir. Göğüs hastalıkları polikliniklerine yapılanbaşvuruların yaklaşık %10-38’ini kronik öksürükyakınmasıolanhastalaroluşturmaktadır.Olgularınçoğunda kuru vasıftadır veyaminimalbir balgamilebirliktedir.Öksürüğünniteliğinintanısalduyar-lılıkveözgüllüğüdüşüktür.Ortayaşgrubundakika-dınlardadahasıkgörülmektevebununartmışök-sürükrefleksiileilgiliolabileceğidüşünülmektedir.

Öksürük,glottisekarşıgerçekleştirilenzorluekspi-ratuarrefleksbirmekanizmadır.Üstvealtsolunumyollarında çeşitlimekanizmalar arasındaki karma-şık bir etkileşim sonucumeydana gelir. Mekanik,termal, kimyasal ve inflamatuvar stimuluslar ileuyarılabilen öksürük reseptörleri, en fazla karinadüzeyindeveanabronşlarındallanmanoktaların-dabulunur.Distalhavayollarındaisesayıcaazdır.Ayrıcaplevra,dışkulakyolu,mide,diyafragmaveparanazal sinüsgibi ekstrapulmoner yapılardadaöksürükreseptörleribulunur.

Etyoloji

Sigara içimi, doz ile ilişkili olarak yetişkinlerdekronik öksürüğün en sık sebeplerinden birisidir.En önemli bir diğer tetikleyici faktör ise çevreselirritanlaramaruziyettir.Kroniköksürükbirdenfaz-la nedene bağlı olarak gelişebilir. Sigara kullan-mayan ve akciğer grafisi normal olan erişkinlerinçoğunda, kroniköksürüknedenleri,üsthavayoluöksürüksendromu(ÜHÖS),astımsendromları(ök-sürükvaryantastımveyanonasthmatikeozinofilikbronşit)veyagastroözefagealreflüdür(GÖR)(Tab-lo1).Astım,ÜHÖSveGÖR“patojeniktriad”olarakda adlandırılır ve erişkin hastaların %93.6’sındakroniköksürüketiyolojisindensorumludur.Göğüsradyografisinde patoloji tespit edilen olgulardaisekroniköksürüğünensıknedenleriolarakakci-ğerkanseri(%37),sarkoidoz(%16)vetüberküloz(%14)olarakbildirilmiştir.Sıkgörülendiğerkroniköksürük sebepleri, Anjiotensin konverting enziminhibitörü (ACE-I) kullanımı, kronik bronşit, bron-şektazi,trakeobronşiyaltümörler,interstisyelakci-

ğer hastalığı, yabancı cisim asprasyonu, klamidyave mikoplazma enfeksiyonları, irritable bağırsaksendromu, laringeal alerji, obezite, dış kulak yoluinfeksiyonlarıveyapsikojeniköksürüktür.

Etiyolojide Özel Durumlar

Erişkinde kronik öksürüğünen sık nedenlerindenbiriüsthavayoluöksürüksendromudur.Günümüz-de post nazal akıntı sendromunun (PNAS) yerinekullanılması önerilmektedir (Tablo 1). Olgulardaboğazdaakıntı, sıkçaboğazını temizleme ihtiyacı,ses kısıklığı, burun akıntısı veya tıkanıklığı mev-cuttur. Nazofarenks ve orofarenks muayenesindemukoidveyamukopürülansekresyonyadaorofa-renkste kaldırım taşımanzarası görülür.Olgularınbir kısmında ise hastalığın semptom ve bulgularıolmayabilir.Tanıtedaviyeyanıtalınması ilekonu-labilir. Genel tedavi yaklaşımı; korunma, sekres-yonlarıveinflamasyonuazaltmakveyadurdurmak,infeksiyonu tedavietmekveyapısaldeğişiklikleridüzeltmektir.Sendromunherkategorisiiçintedaviyöntemlerifarklıdır.

Astımlıhastalarınbirkısmındaöksürüktekbirsemp-tomolarakkarşımızaçıkarveöksürükvaryantastım(ÖVA) olarak tanımlanır. Astım öksürüğüne benzernoktürnal ataklar ile seyredebilir, şiddeti gün içe-risindedeğişiklikgösterebilirvesoğukveeksersizuyarıcıolabilir.Fizikmuayenevesolunumfonksiyontestlerinormaldir.Tanıdaendeğerliyöntembronşprovokasyontestidir(Tablo2).Tedavisiklasikastımtedavisiilebenzerdir.Öksürükinhalebronkodilatör(BD)tedaviilebirhaftadakısmendüzelir.Etkinte-davi, inhale kortikosteroid (IKS) ve BD’den oluşan

kombinetedavininsekizhaftadanuzunsürekulla-nılmasıilemümkündür.Tedaviyedirençliveyakısmiyanıt alınanolgulardaoral KS (40mgprednizalonveyaeşdeğeri)tekbaşınabirhaftasüreileverilmeliveidametedaviyeinhaleKSiledevamedilmelidir.Oral KSöncesinde kombine tedaviye lökotrien re-septörantagonistiilaveedilebilir.

Kroniköksürüğünbirdiğernedeninonastmatikeo-zinofilikbronşit(NAEB)’tir.Kroniköksürükyakınmasıilebaşvuranhastaların%10-30’undaetyolojideroloynamaktadır.Hastalar genellikle orta yaşlı, sigarave atopi öyküsü olmayan ve tek yakınması kroniköksürük olan kişilerdir. Tanı, kronik öksürüğün di-ğer sebeplerinin radyolojik ve fizyolojik ölçümlerile(spirometrivemetakolinprovokasyontesti)dış-lanması, uyarılmış balgamda veya bronş lavajındaartmış eozinofil (> %3) oranının gösterilmesi veöksürüğünIKSve/veyaoralkortikosteroidtedaviyecevapvermesiilekonur.Hastalardakapsaisineök-sürükreseptörduyarlılığıartmıştır(Tablo3).

AtopiköksürükilkolarakJaponhalkındaatopiöy-küsüolankişilerdetanımlanmışolankroniköksü-rüktipidir.NAEBilebenzerolaraksolunumfonksi-yontestlerivemetakolinebronşialyanıtnormaldir.İndüklenmişbalgamdaeozinofiloranı(>%2.5)vekapsaisineöksürükreseptörduyarlılığıartmıştır.

Tablo 1. Normal akciğer grafisine sahip olgularda kronik öksürük sebepleri.

Reflü Hastalığı Gastroözefageal reflü Larengoferengeal reflü Özefageal dismotilite

Astım Sendromları Öksürük variant astım Nonastmatik eozinofilik bronşit

Üst Hava Yolu Öksürük Sendromu/PNAS Alerjik rinit, Perennial nonalerjik rinit Post-infeksiyöz rinit Rinitis medikomentoza Mesleksel rinit

Tablo 3. Nonasthmatik eozinofilik bronşit tanı kriterleri.

Kronik öksürük > 8 haftaNefes darlığı ve wheezing yokPost nazal akıntı yokFEV1 ≥ %80, FVC ≥ %80, FEV1/FVC ≥ %70 (pred)FEV1 (PC20-FEV1) > 16 mg/mLBalgamda eozinofil > %3Öksürük reseptör duyarlılığında artışNormal akciğer grafisiİnhale ve/veya oral kortikosteroid tedavi ile öksürüğün rahatlaması

Tablo 2. Öksürük variant astım tanı kriterleri.

Kronik öksürük > 8 haftaNefes darlığı ve wheezing yokPost nazal akıntı yokFEV1 ≥ %80, FVC ≥ %80, FEV1/FVC ≥ %70 (pred)FEV1 (PC20-FEV1) < 10 mg/mLNormal akciğer grafisiİnhale bronkodilatör ve/veya kortikosteroid tedavi ile öksü-rüğün rahatlaması

9Akciğer

Kronik öksürük yakınması ile başvuran hastaların%5-41’inde etyolojide gastroözefageal reflü roloynar.Reflüyebağlıöksürükler,larenksiirriteede-bilirvelarengoskopikmuayenede“reflülarenjitis”ile uyumlu bulgular saptanabilir. Bronkoskopikmuayenede iseasprasyonabağlıolarak subglotikstenoz, hemorajik trakebronşit ve subsegmentalbronşlarda eritem görülebilir. Olguların bir kıs-mındaöksürükteksemptomdurvefizikmuayenenormaldir(Tablo4).Kroniköksürükyakınmasıolan,ACE-Ivesigarakullanmayanveakciğergrafisinor-malolanolgulardaÖVA,NAEBveÜHÖSiçinverilenampiriktedavilerileöksürükdüzelmemişisereflüyakınmaları olsun veyaolmasınGÖR için ampiriktedavi verilebilir. Tedavide yaşam sitiline yöneliköneriler ile birlikte yüksek dozda protein pompainhibitörleri(PPI)gündeikidozhalindeenazsekizhafta süre ile verilmelidir. Ampirik tedaviye yanıtalınmasıGÖRtanısınıdestekler.

Sistematik Tanısal Yaklaşım ve Tedavi

Kronik öksürüğü olan bir hastanın öyküsünü alır-keneniyisorularınbelirlenmesiileilgilimevcutli-teratürdeçokazbilgivardır.Öykünün,tetiğiçekenfaktörleriveyabirlikteolabileceğidurumlarıortayaçıkarabilecekdetaylarıiçermesi,ileriaraştırmalaraolanihtiyacıazaltacaktır(Şekil1).

Kronik öksürüğü olan hastalarda ilk olarak sigaraalışkanlığıvebalgamınkarakteridetaylıbirşekildesorgulanmalıdır.Kroniköksürüksigaraiçenlerdedozbağımlıdır.Öksürüğeeşlikedenbalgamkronikbron-şitinbirbulgusuolabileceğigibi,kurubiröksürüksi-garanınirritatifetkisininbirsonucudaolabilir.Fizikmuayenedehavayoluobstrüksiyonbulgularıgöste-rebilir.Balgammiktarınınfazlaolmasıözelpatoloji-leridüşündürmelidir.Kronikbronşitveakciğerkan-seri sigara içimi ilebirlikteolabileceğinden, sigaraiçenlerdeöksürüğünkarakterindedeğişme,akciğerkanseri içinuyarıcı kabul edilmelidir. Bronşektazili

olgulardabalgampürülandırvepostürdeğişikliğiileilgilidir.Fizikmuayenedeparmaklardaçomaklaşma,dinlemekleyaygınveyalokalizekrepitanrallerveyahavayoluobstrüksiyonutespitedilebilir.

ACE-Ikullananhastalarınyaklaşık%15’indetedavi-ninbaşlanmasındankısabirsüresonraöksürükbaş-layabileceğinden öyküde mutlaka sorgulanmalıdır.ACE-Ikullanımınabağlıgelişenöksürüklerinşiddeti,ilacınkesilmesindensonraki ilk ikihafta içinde (or-talama26gün)azalırfakatbusüreninüçayakadaruzayabileceğiunutulmamalıdır.Sigaraveçeşitli irri-tanlarabağlıöksürüklerinşiddetiisesigaranınbırakıl-masıveyatemastankaçınılmasınıtakibendörthaftaiçindeazalır.Busüredenöncebaşkabirincelemeyegerek yoktur. Üst solunum yollarının enfeksiyonları(ÜSYE) sıklıkla uzamış öksürükle birliktedir ve akutenfeksiyonun düzelmesi ile birlikte azalır. Bununlabirliktebazıbireylerdeinfeksiyonsonrasıkuruöksü-rükdevamedebilirvebunedenlekroniköksürüğüolanhastalardaöksürüğünbirÜSYEsonrasıbaşlayıpbaşlamadığımutlakasorgulanmalıdır.Tanı,kronikök-sürükyakınmasınınenfeksiyonuizleyerekbaşlaması,akciğer grafisinin normal olması, kronik öksürüğündiğersebeplerinindışlanmasıilekonur.

Literatürdemevcutbirçokçalışma,sigaraveACE-Ikullanmayanveakciğergrafisinormalolankişilerdegörülen kronik öksürüğün genellikle ÜHÖS, astımveyaGÖR,ileilişkiliolduğunugöstermiştir.Bununlabirlikteherbirklinik tablonuntekbulgusununök-sürük olabileceği unutulmamalıdır (sessiz ÜHÖS,ÖVA,sessizGÖR).Zatengünümüzdeverilençoğual-goritmanıntemelprensibiensıkgörülensebeptenbaşlamakvedahasonradahaazgörülennedenleriaraştırmaktır.Tedaviyegenelliklekroniköksürüğünen sık sebeplerinden biri olan ÜHÖS’nun tedavisi(oral birinci kuşak antihistaminik+dekonjestan) ilebaşlanır.Eğerbutedaviileöksürükdüzelmeziseas-tımdüşünülmelidir.Astımtanısı,solunumfonksiyontesti,reversibilitetesti,PEFizlemi,bronşprovokas-

yon testi iledoğrulanmalıdır. Testlerinyapılamadı-ğıdurumlardaampirikbronkodilatör ve IKS tedaviverilebilir.TedaviyecevapalındığındaNAEB’indış-lanamayacağı unutulmamalıdır. SFT ve bronş pro-vokasyon testinin normal olduğu olgularda NAEBdüşünülmeliveuyarılmışbalgamdaveyabronşla-vajındaeozinofiloranınabakılmalıdır.TedaviyeIKSilebaşlanmalı,düzelmeyenolgulardaoralsteroidlerdenenmelidir. Tümbu tedavilereyanıtalınamayanolgularda iseGÖR için proton pompa inhibitörleri(PPI)vediyettenoluşanampiriktedaviverilmelidir.Üst gastrointestinal sistemle ilgili yakınması olanhastalara başlangıçta GÖR ile ilgili tanısal testlerönerilmemektedir. Uygun veya ampirik tedavi iledüzelmeyen ve öksürüğün tek semptom olduğuGÖR’lü olgularda ileri araştırmalar gereklidir. Yapı-lantümincelemelervetedavilerilesonuçalınama-yanveverilentedavirejimlerininuygunluğukontroledilmiş olan olgular ise psikolojik incelemeler vedestekaçısındancesaretlendirilmelidir.

Kronik öksürüğün sebebi patojenik triad değilseve/veyaanormalakciğergrafisimevcutisebalgamincelemeleri,bronkoskopikinceleme,akciğerBTvekardiyolojikincelemeleryapılmalıdır.

KAYNAKLAR1. IrwinRS,BaumannMH,BauletLPveark.Diagnosisandmanagementofcoughexecutivesummary.Chest2006;129:1-23.2. PalombiniBC,VillanovaCA,AraújoEveark.Apathogenictriadinchroniccough:asthma,postnasaldripsyndrome,andgastroesophagealrefluxdisease.Chest1999;16:279-284.3. IrwinRS.Chroniccoughduetogastroesophagealrefluxdisease:ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuideliness.Chest2006;80-94.4. KohnoS,IshidaT,UchidaYveark.TheJapanaseRespiratorySocietyGuidelinessformanagementofcough.Respiralogy2006;11:135-186.5. MRPratter,CEBrightling,LPBoulet,RSIrwin.Anempiricintegrativeapproachtothemanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2006;129:

222-231.

Tablo 4. GÖR ile ilişkili olabileceği düşünülen kronik öksürüğün klinik özellikleri (3).

Kronik öksürük > 8 hafta

Sigara içimi ve mesleksel/çevresel maruziyetin olmaması

Normal akciğer grafisi

ACE-I içeren medikal tedavi almıyor olması

Semptomatik astımın dışlanması: Öksürüğün astım ilaçları ile düzelmemesi veya metakoline bronş provokasyon testi-nin negative olması

Üst hava yolu öksürük sendromunun dışlanması “birinci kuşak H1-antagonist tedaviye yanıt alınmaması ve sessiz sinüzitin dışlanması”

NAEB’in ekarte edilmesi: balgam eozinofil < %3 veya öksü-rüğün inhale ve/veya oral kortikosteroidler ile düzelmemesi

Kronik öksürük

Kronik üst hava yolu öksürük sendromuAmpirik tedavi ver

AstımSpirometri, reversibilite testi, metakolin provokasyon testi uygula ve ampirik tedavi ver

Gastroözefageal reflü hastalığıAmpirik tedavi ver

Gerektiğinde yapılacak ileri tetkikler• 24 saatlik pH monitörizasyonu• Endoskopi veya videofloroskopi• Baryumlu özefagografi• Sinüs radyografisi ± sinüs tomografisi• HRCT• Bronkoskopik incelemeler• Ekokardiyografi• Çevresel etkenleri değerlendir• Diğer olası nedenleri düşün

Her hastada düşünülmesi gerekenler• Her tanı için verilen tedavinin uygunluğu • Tedaviye uyum• Öksürüğün nedeninin birden fazla olabileceği

Başlangıç tedavileri• ÜHÖS: A/D• Astım: IKS,BD, LTRA• NAEB: IKS• GÖR: PPI, diyet, yaşam stilinin değiştirilmesi

Uygun tedaviye veya ampirik tedaviye yanıt yok

Teviye cevap yok Uygun tedaviyecevap yok

Araştır ve tedavi et Olası öksürük sebebiAnamnez muayene

PA-ACSigara ACE-I

Sigaranın kesilmesi,ilacın bırakılması

Şekil 1. Kronik öksürükte tanı ve tedavi algoritması (1).

ACE: Anjiyotensin konverting enzim inhibitörü, BD: Bronkodilatör, İKS: İnhale kortikosteroid, A/D: Antihistaminik/dekonjestan, ÜHÖS: Üst hava yolu öksürük sendromu.

10 Akciğer

Doç. Dr. Muzaffer METİN

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbulE-mail: mmetindr@hotmail.com

Pnömotoraks

Güncel Konu

TANIMPnömotoraks,plevralboşlukta(visseralvepa-riyetalyapraklararasında)serbesthavabirik-mesidir. Sıklıkla akciğer bül veya bleblerininrüptürüsonucuoluşur.Erkeklerde100.000’de18-28 ve kadınlarda 1000.000’de 1.2-6 ora-nındagörülür.

İlkkez1724yılındaBoerhaavetarafındanta-nımlanmıştır.Noble1873yılındagöğüsdrenivesualtıdrenajsisteminikullanmıştır.Bigger1937yılındailktorakotomivebülrezeksiyo-nunugerçekleştirmiştir.

PATOFİZYOLOJİBleb,visseralplevra ilenormalakciğerdoku-suarasındakihavakabarcıklarıdırvegenelde1cm’denküçüktür.Bül iseakciğerparankimiiçinde doku hasarı ile oluşan ve genelde 1cm’denbüyükhavakeseleridir.Bülvebleble-rin distansiyonu ve intraplevral boşluğa rüp-türü sonucu pnömotoraks gelişir. Akciğerinkollabe olması sonucu vital kapasite azalır,oksijenparsiyelbasıncıdüşer.

Pnömotoraksbölgesindeatmosferdekigazlarbulunur. İntraplevral alandangaz reabsorbsi-yonuboşluktanvenözdamarlaradoğrubasitdiffüzyon ile sağlanır. Pnömotoraks alanı 24saattehemitorakshacminin%1.25’ikadarab-sorbeolmaktadır.Oksijenazotakıyasla62kat,karbondiyoksitoksijenegöre23katdahahızlıabsorbeolur.Busebeplepnömotorakshasta-sına%100oksijenverildiğindeplevralgazınçoğunu oksijen oluşturacak ve azot bulun-mayacaktır. Pnömotoraks alanı daha çözünürolanoksijeniledolacakvepnömotoraksalanıilevenözkanarasındakibasınçfarkıdahadabüyük olacağı için pnömotoraks havası dahahızlıresorbeolacaktır.

Pnömotoraksın SınıflandırmasıI. Spontan Pnömotoraksa. Primer spontan pnömotoraks (PSP): Genel-deblebrüptürünedeniyle12-30yaşaralığın-dasıktır.Sigaraiçilmesiriskiarttırır.İlkataktansonrarekürrensoranı%16-44iken,ikinciatak-tansonrabuoran%67civarındadır.Karşıak-

ciğerdeoluşmariski%10-15’tir.Bülveyablebvarlığındaiseilkataktansonrabile%68rekür-rensbildirenyayınlarmevcuttur.

b. Sekonder spontan pnömotoraks (SSP): Havayoluhastalıklarınedeniylesıklıkla60-65yaşaralığındaoluşmaktadır(Resim1).

• KOAH(büllözveyadiffüzamfizem)• Kistikfibrozis• Akutağırastım• Alfa-1antitripsineksikliği• Enfeksiyözakciğerhastalıkları (tüberküloz,

Pneumocystis carinii pnömonisi, bakteri-yel-parazitik-mikotikinfeksiyonlar,AIDS)

• İnterstisyel akciğer hastalıkları (sarkoidoz,idiyopatikpulmoner fibrozis,histiyositozisX,lenfanjiyomiyomatozis)

• Konnektifdokuhastalıkları(romatoidartrit,ankilozan spondilit, polimiyozit/dermato-miyozit, skleroderma, marfan sendromu,Ehler-Danlossendromu)

• Maligniteler(sarkomlar,akciğerkanseri,me-zotelyoma)

c. Katameniyal pnömotoraksd. Neonatal pnömotoraksII. Edinsel Pnömotoraks

a. Travmatik pnömotoraks:• Künt• Penetran• Barotravmayabağlı

b. İyatrojenik pnömotoraks:• Transtorasikiğnebiyopsisi• Transbronşiyalakciğerbiyopsisi• Santralkateterizasyon• TorasentezveyaplevralbiyopsiKomplikasyonlar:DahaçokSSPolglarındaveözelliklebüllözakciğeriolanhastalardakarşı-mızaçıkmaktadır.

Resim 1. Büllöz akciğer.

Tablo 1. Pnömotoraks tedavi yöntemleri.

Yöntem Başarı oranıGözlem %60-90Aspiration %50-83 (%60)Küçük kateder %74-100 (%80)Göğüs tüpü %66-97 (%70)Göğüs tüpü ile kimyasal plöredezis %75%-85 (%80)Bleb rezeksiyonu %68%-90 (%80)VATS kimyasal plöredezis %90-98 (%96)VATS ile plevrektomi %95-99 (%98)VATS ile blebektomi, plevrektomi, plöredezis %95-100 (%98)Minitorakotomi ile blebektomi, plevrektomi, plöredezis %96-100 (%98-99)Alberto de Hoyos, Willard A. Fry. Pneumothorax. In: Shields, MD, Thomas W, LoCicero, Joseph; Reed, Carolyn E.; Feins, Richard H (eds). Title: General Thoracic Surgery. 7th ed. Copyright ©2009 Lippincott Williams & Wilkins.

11Akciğer

1. Uzamışhavakaçağı,2. Tansiyonpnömotoraks,3. Mediastinalamfizem,4. Subkutanamfizem,5. Hemotoraks,6. Reekspansiyonödemi.

TEDAVİTedavi, mevcut pnömotoraksın büyüklüğü vehastanınsemptomunagöredeğişir.Ancakpnö-motoraksın tüm çeşitlerinde tedavi prensibiaynıdır.Birincilamaçplevralaralıktakiserbesthavayı boşaltmak ve akciğer ekspansiyonunusağlamak,ikincilamaçisebudurumuntekrar-lama olasılığını en aza indirgemek olmalıdır.Kullanılanyöntemlerdebaşarıoranı%60-100arasındadeğişmektedir(Tablo1).

1. Gözlem ve Oksijen TedavisiÖzellikle PSP (primer spontan pnömotoraks)olan olgularda, pnömotoraks alanı %20’denaz(<2cm)vegeneldurumiyiiseherhangibirinvazivgirişimyapılmadanakciğergrafileri iletakibealınarakgözlenebilir.Gözlemesnasındaverilecekmaksimumoksijen(10L/dakika)des-teğiabsorbsiyonuarttırır.Yirmidörtsaatiçindehemitorakshacminin%1.25’ikadarhava (50-70mL)intraplevralboşluktanrezorbeolur.Ok-sijendesteğininpnömotoraksrezorpsiyonhızı-nıdörtkatarttırdığıgösterilmiştir.%15’likbirpnömotoraksın8-12gündetamamenabsorbeolacağıilerisürülmektedir.

2. İğne Aspirasyonuİlkolarak1970’liyıllardapnömotoraksacilte-davisindehızlıbirteknikolarakkullanılmıştır.Pnömotoraks alanı %15-20’den büyük olanPSP vakalarında kullanılabilinir. 16 veya 18numaralıdamariçikanül,50-60ccenjektörveüçyollubağlantıadaptörükullanılır.Aspiras-yonun steril koşullarda, midklavikuler hattınikinci interkostal aralığı kestiği noktadan ya-pılmasıönerilmektedir.Havagelişisonlananakadar aspirasyona devam edilmelidir. Bazenaspirasyonkanülünegatifbasınçlıaspirasyonsistemineyada kapalı su altı drenajınabağ-lanabilir.Takibençektirilenakciğergrafisindeakciğerekspanseolmazsatüptorakostomiuy-gulanmalıdır.

3. Perkütan DrenajKlasikgöğüstüplerinealternatifolarakince(9F)kateterlerdekullanılabilinir.Sualtıdrenajı-nabağlayarakhavakaçağıkesilipakciğerintamekspansiyonu sağlandıktan 12-24 saat sonrakateteriçekmekşeklindeuygulanır.

4. Tüp TorakostomiOrtavebüyükdereceliPSPvetümSSPolgu-larındaseçilecektedaviyöntemitüptorakos-

tomi olmalıdır (Resim 2,3). Gözlem altındakiküçük bir pnömotoraksta artış var ve hastasemptomatikolmuşsa, tansiyonpnömotoraksgelişmişyadakarşıtaraftahastalıkoluşmuşsaacilentüptorakostomiuygulanmalıdır.

Genelde orta aksiller hatta 5-7. interkostalaralıktantorakstüpüyerleştirilmesiveapeksekadarilerletilmesiönerilir.Akciğerbuseviye-denrahatlıklaekspanseolmaktadır.İntraplev-ralsıvıvarsabuşekildedrenajıdasağlanmışolur.

Sıklıkla 20-28F kateterler kullanılmaktadır.Effüzyon veya hemopnömotoraks varlığında,tansiyon pnömotorakslarda 32F toraks tüpüdekullanılabilmektedir.

Tüp torakostomide distal uç su altı drenajınabağlanır. Bu sistem ile tek yönlü geçiş sağla-narak intraplevral negatif basınç korunarakmevcuthavavesıvıdrenajısağlanır.Tüptora-kostomi ile intraplevral boşluktaki hava hızlıbirşekildetamamenboşalır. İşlemsonrasındahastaların çoğunda akciğer hızla ekspaseolurvegenellikle48saatiçindehavakaçağıtama-mendurur.Olgularınçoğundatüptorakostomivesualtıdrenajıyeterliolurkennegatifbasınçuygulanması da akciğerin ekspanse olmasınayardımcıolmaktadır(-15-20cmH

2O).Hospita-lize edilemeyen olgularda distal uca Hemlichvalvtakaraktakipedilebilinir.

Havakesilmesinitakiben24saatsonratüpünklemplenmesi ve sonra tüpün çıkartılmasınıönerenlervarsadadirektolaraktüpüsonlan-dıranlardamevcuttur.Tümtakipsürecindeak-ciğergrafilerikontroliçinkullanılmalıdır.

Tüptorakostomiuygulamasındaensıkkomp-likasyon akciğer, kalp ve büyük damar yara-lanmalarıdır. Nadiren batın organlarına zararverilebilir.Ampiyemiseözellikleuzamışhavakaçağıolanolgulardageçkomplikasyonolarakkarşımızaçıkar.Profilaktikantibiyotikuygula-ması tüp torakostomi için tartışmalı olmaklabirlikte, özellikle SSP olgularında ve tüpünuzun süre kaldığı olgularda kullanımı tercihedilebilmektedir.YineciltaltıvemediastinalamfizemözellikleSSPolgularındagözlenmek-tedir.Genelliklekendiliğindenrezorbeolmasıbeklenir.Yaygınamfizemmevcudiyetindeisecilt insizyonu, pretrakeal fasyanın açılması,ikincitüpyerleştirilmesivenegatifsuctionuy-gulamasıyapılır.

5. CerrahiPrimerspontanpnömotorakslıhastadastandartcerrahi tedavi bül-bleb rezeksiyonu yanındaapikalplevralabrazyonveyaplevrektomidir.Ak-sillertorakotomivevideoyardımlıtorakoskopikcerrahi(VATS)sıklıklakullanılmaktadır.

Endikasyonları:1. Uzamışhavakaçağı(>5-7gün),2. Nükspnömotoraks,3. Bilateralpnömotoraks,4. Diğerakciğerdepnömotorakshikayesiolan

ilkpnömotoraks,5. Pnömonektomilihastadailkpnömotoraks6. Sağlık merkezine uzak alanlarda (kırsal

alan)yaşayanlardailkpnömotoraks,7. Uçak pilotları, dalgıçlar gibi basınç nede-

niyle mesleki tehlikeye maruz kalanlardailkpnömotoraks,

8.Devbülvarlığı.Cerrahi tedavide apikal bölgeye yerleşmişbülve/veyableb rezeksiyonu ile plevral yapışıklı-ğınsağlanmasıamacıylaplevralabrazyonveyaplevrektomiyapılır.Blebveyabülbulunamadığızamanbileüstlobapeksinewedgerezeksiyonve apikal plevrektomi önerenler de vardır. Buolgulardanüksoranı%1’inaltındadır.

VATS ile cerrahi yaklaşımdapostoperatif ağrıve hastanede kalma süresi kısalır, pulmonerfonksiyonlar korunur ve iş gücü kaybı mini-malizeedilir.Günümüzdesıklıklatercihedilenyöntemdebuminimalinvazivişlemlerdir.

Resim 2. Primer spontan pnömotoraks.

Resim 3. Tüp torakostomi sonrası ekspanse olmuş akciğer.

KAYNAKLAR1. ChristianCasali,MD,AlessandroStefani,PhD,GuidoLigabue,MD,PamelaNatali,PhD,BeatriceAramini,PhD,PietroTorricelli,MD,andUlianoMorandi,MD.Role

ofBlebsandBullaeDetectedbyHigh-ResolutionComputedTomographyandRecurrentSpontaneousPneumothorax.AnnThoracSurg2013;95:249–562. AlbertodeHoyos,WillardA.Fry.Pneumothorax.Editors:Shields,MD,ThomasW.;LoCicero,Joseph;Reed,CarolynE.;Feins,RichardH.Title:GeneralThoracic

Surgery,7thEditionCopyright©2009LippincottWilliams&Wilkins3. LightRW.Pneumothorax.In:LightRW,ed.PleuralDiseases.Baltimore,Williams&Wilkins,1995.pp.242-77.

12 Akciğer

Prof. Dr. Pınar ERGÜN

Atatürk Göğüs Hastalıkları veGöğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, AnkaraE-mail: drpinarergun@gmail.com

Akciğer Hastalıklarında EvdeSağlık Hizmet Sunumu

Güncel Konu

Evdesağlıkhizmetsunumu(ESH);akuthastalık, uzun süreli sağlık problemi,kalıcıengellilikveyaterminalhastalık-

tan kaynaklanan ihtiyaçlar doğrultusundakişiye kendi ortamında sağlık hizmeti ve-rilmesidir.

21.yüzyılda,yaşlınüfusdakiartıştrendiylebirlikte artankronikhastalıkyükü,kronikhasta bakımı dışında hastane etkinliğininartırılması, sağlıkharcamalarındamaliyet/etkin yaklaşımlara olan gereksinim, evdebakıma olanak sağlayan teknolojik geliş-meler ve, hasta ve ailesininmemnuniyetigibiunsurlarkroniksolunumhastalıkların-daevdesağlıkhizmetsunumununuygula-magerekçeleriolaraksayılabilir.

Günümüzde solunum hastalıklarındaESH’leri farklı uygulamamodelleri hayatageçirilmektedir.

Hastane merkezli Evde Bakım Modelleri;

• Evdehastaneuygulaması,

• Erkendesteklitaburculuk(hospitalizas-yonsüresi<48saat),

• Desteklitaburculuk(hospitalizasyonsü-resi>48saat).

Tipik evde hastane uygulama şemasındaizlemsolunumhemşireleri tarafından sıktelefon görüşmesi şeklinde yapılmakta,hastanın durumunda bir kötüleşme veyabakımıileilgilibirsorundanşüpheedildi-ğindeeveziyaretverilmektedir.Etkinliğiveuygulanabilirliği değerlendirilen bir diğer

yöntem, özellikle KOAH’da akut ataklardaakutsolunumsaldeğerlendirmeservisidir.Acilservisebaşvuranhastalardagündemegelen bu yaklaşımda, seçilmiş olgulardaaktif tedavi hastanın kendi ev ortamındauzman sağlık ekibi tarafından belirli birsüre uygulanır. Ülkemizde de bazı III. ba-samak Göğüs hastalıkları hastanelerindehayatageçirilenbuESHsunummodelinegörehastaneyatışıgerektirenancakyoğunbakım ihtiyacı olmayan KOAH atağındakiolgular ESH sunum ekibi tarafından acilservisde değerlendirilerek, seçilmiş olgu-lardaataktedavisiyapılandırılantedavivetakip planı doğrultusunda hastanın kendievortamındayürütülmektedir.İngiltere’dekronikbakımyönetimservisleriolarakad-landırılan evde bakımmodelinde son biryıl içinde üçten fazla hastane başvurusu

olan olgulara solunumhemşireleri ve fiz-yoterapistler tarafındandüzenli ancak sıkolmayanziyaretlerverilmektedir.Buuygu-lamadahastayaeğitimvedestekverilmek-tevegereksinimiolduğundamesaisaatleriiçindehastasorularıveyaöneriler içinbuservisiarayabilmektedir.

Erken destekli taburculukta acil servisemüracaat eden yada servislere yatışı ve-rilmiş çoğu KOAH’lı olgunun evde bakımekibi tarafından değerlendirilerek evdebakımprogramınaalınmasıvehastanınge-reksinimleridoğrultusundatedavivetakipprogramlarıoluşturulmasısözkonusudur.

Destekli taburculuk çoğunlukla atak son-rasıevdepulmonerrehabilitasyonuygula-malarıyadaventilatörebağımlıhastalardagündemegelenbiruygulamaşeklidir.

13Akciğer

Solunum Hastalıklarında Evde Bakım’da Sunulan Hizmetler;

• Evdehastaneuygulaması;tedavi,takip

• Reçeteedilentedavi,prosedürlerinuy-gulanması,

• Solunumsal cihaz uygulanması, eğitim,takip,bakım,

• Labaratuvar incelemeleri için örnekalınması,

• Pulmonerrehabilitasyon,

• Ev ortamının hasta yaşamına uygunlu-ğununsağlanması,

• Bakım veren bireylerin desteklenmesi/alternatifhizmetsunumu,

• Yaşamınsonununplanlanması,

• Ventilatörbağımlıhastatakip,tedavivebakımı,

• Hastaveailesinineğitimi,

• Sigaranınbıraktırılmasıolaraksayılabilir.

2003Cochrane sistematik veri tabanındaseçilmiş KOAH akut ataklı olgularda evdebakımın güvenli ve etkili bir tedavi şekliolduğu ve acil servislere atak nedeniylebaşvuran her dört hastadan birinin evdebakımauygunolduğuvurgulanmıştır.Yinehastane başvurusu yada hospitalizasyongerektiren (yoğun bakım gereksinimi ol-mayan) KOAH akut atağında evde bakımya da destekli taburculuk uygulamaları-nın etkin ve güvenilir bir yaklaşım olarakA kanıt düzeyi ile NICE KOAH rehberindeyeraldığıgörülmektedir.BTS’ninKOAH’daevde hastane uygulamaları için 2007’deyayınlanan rehberinde de KOAH’lı hastabaşvurusunun yoğun olduğumerkez has-tanelerde acil başvurusunu önlemek veerken destekli taburculuk uygulamalarına

olanaksağlamaküzereevdebakımınger-çekcibiryaklaşımolabileceğibelirtilmek-tedir.İspanya’da,AvrupabirliğidesteklibirprojeileWebtabanlıevdebakımmerkezikurulmadanönceyapılanbirönçalışmanınortayakoyduğubirbaşkasonuçevdehas-taneuygulamalarındaki tedavietkinliğiniyansıtmaktadır. Hastalığı hakkında bilgidüzeyi, tedaviyeuyumvepulmonerreha-bilitasyondakikazanımlarınevdehastaneuygulamalarında çok daha fazla olduğugösterilmiştir. Bu sonuçların hem morbi-dite ve hem de dolaylı maliyeti etkileye-bilecek kazanımlar olduğu açıktır. Direkttedavi maliyet sonuçları karşılaştırıldığın-dadaKOAHataktedavisininevdehastaneuygulamasından istatistiksel anlamlı dü-şükolduğudabuçalışmaylagösterilmiştir.Evde bakım ünitelerinin yapılandırıldığımerkezlerde, ventilatör bağımlı olguların(günde16saattenuzunsüreliinvazivme-kanikventilatördestekgereksinimiolması)yoğun bakımlardan eve transferi ve evdebakımıdaetkinolaraksağlanabildiğindenyoğunbakımlardagereksizyatakişgalideönlenebilmektedir.

Aşağıda ESH’ye sevk kriterleri verilmiştir;

• Yeni tanı konulan solunum hastalığıveya birden fazla ko-morbid hastalıkvarlığı,

• Takip,koordinasyongerekliliği,

• Polikliniğe başvuramayan, ancak mo-nitörizasyon ve/veya eğitim gerektirenhasta,

• En iyi FEV1 değerinin %30’un altındaolması, stabil olmayan sağlık durumu,hastalık ve tedavi ile ilgili başa çıkmabecerilerininiyiolmaması,

• Sonbiryıliçindebirdenfazlaacilbaşvu-rusuvehastaneyeyatış,

• Stabilolmayantakipgerektirenkardiyo-pulmonerdurum,

• Hastavebakımındansorumlukişilerdeiletişimsizlik,unutkanlık,

• Yaşlı,yalnızyaşayanhasta,

• Günlük yaşam aktivitelerinin yapılma-sını engelleyen dispne, ambulatuargüçlükler, görme, işitmevekonuşmadagüçlüklerin olması, günlük yaşam ak-tivitelerinde yardım gereksinimi veyagünlükyaşamaktiviteleriniyerinegeti-rememe,

• İleriteknolojivekompliketedavigerek-liliği(ventilatörbağımlıolgu),

• Sürekliizlemvedestekgerektirensağlıkbakımıihtiyacıevdebakımasevkkriter-lerinioluşturmaktadır.

GöğüshastalıklarındaESHsunumuözellik-li uygulamaları içerdiğinden yukarıda adıgeçenmodellerdoğrultusundahizmetve-recekekiplerinmedikaldirektörlüğünübukonudaeğitimlideneyimligöğüshastalık-larıuzmanlarıyapmalıdır.

İkinci yadaüçüncübasamaktayapılandı-rılacakGöğüshastalıklarıESHsunumekipyapısı;

• Doktor

• Hemşire

• Fizyoterapist

• Diyetisyen

• Psikolog

• Sosyalhizmetuzmanı

• Şöfor

14 Akciğer

Kronik TromboembolikPulmoner Hipertansiyon (KTEPH)

Doç. Dr. Savaş ÖZSU

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, TrabzonE-mail: savasozsu@gmail.com

Olgu Sunumu

OLGU

Seksenyaşındabayanhastanefesdar-lığı şikayetiyle acil servise başvurudu-ğunda; Toraks BT’de sağ ana pulmonerorta ve alt lobda lober ve segmenterdallarında emboli saptandı. Antikoagü-lan tedavibaşlananhastanınEkokardi-yografide sistolik pulmoner arter ba-sıncı (sPAB) 85 mmHg olarak ölçüldü.Takiplerinde nefes darlığı devam edenhastanınPAB:100mm-Hg’yakadaryük-seldi.Akciğerperfüzyonsintigrafisindeperfüzyon defekti ve Toraks BT’de sağana pulmoner arterde duvara yapı-şık kronik trombüs saptandı (Resim 1).BT’de trombüsün damar duvarı ile de-vamlılıkvegenişaçıgöstermesikroniktrombüs lehine değerlendirildi. Trom-büs içinde rekanalizasyon ve damarçapında %50’den fazla küçülme gibikronik trombüsündiğerbulgularıolgu-muzda saptanmadı. KTEPH tanısı alanolguya sağ kalp kateterizasyonu yapıl-dı. Ortalama PAB: 34 mm-Hg, sPAB:58mmHg,adenozinsonrasıortalamaPAB:35 mmHg, sPAB:60 mmHg idi, vazore-aktivite negatif olarak değerlendirildi.Fonksiyonel sınıf III olarakhastayaen-darterektomi önerildi, ancak bu işlemikabul etmedi. Antikoagülan tedaviyedevam edilen hastaya ilaveten bosen-tan,diüretiktedavisibaşlandı.

TARTIŞMA

Kronik tromboembolik pulmoner hiper-tansiyon (KTEPH); pulmoner tromboem-boli(PTE)atağındansonraortalamapul-monerarterbasıncının(PAB)≥25mmHgolmasıdır. KTEPH PTE’nin nadir, ancakönemli mortalite ve morbiditeye sahipciddi bir komplikasyonudur. PAB > 50mmHgolanhastalardaüçyıllıkmortalite%90olarakraporlanmıştır.KTEPH;2008yılıDanaPointsınıflamasındaGrupIV’teyer almaktadır. PTE’nin ilk atağı sonrasıKTEPHsıklığı%2-4arasındadeğişmek-tedir.Merkezimizde325hastanınortala-

Resim 1. Sağ ana pulmoner arterde intraluminal duvara yapışık trombüs (ok).

15Akciğer

KAYNAKLAR

1. PiazzaG,GoldhaberSZ.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension.NEnglJMed2011;364:351-60.

2. KorkmazA,OzluT,OzsuS,KazazZ,BulbulY.Long-termoutcomesinacutepulmonarythromboembolism:theincidenceofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionandassociatedriskfactors.ClinApplThrombHemost.2012;18:281-8.

3. HoeperMM,MayerE,SimonneauG,RubinLJ.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension.Circulation2006;113:2011-20.

ma16.3 ay süre ile takip edildiği ça-lışmamızdaKTEPHsıklığı%4.6olarakbulundu. İlginç bir şekilde KTEPH ta-nısıalanolgularınönemlibirkısmınındahaöncePTEtanısıalmadıklarıortayakonmuştur.Mevcutverilersemptoma-tikhastalardakiKTEPHsıklığınıgöster-mekte, asemptomatik ve taranmamışhastalarlabirlikteaslındaoranındahafazlaolduğunudüşündürtmektedir.

Açıklanamayan dispne ve/veya dahaöncePTEöyküsü(sonaltıayveyadahauzun sürede) olan hastalarda ekokar-diyografideortalamaPAB≥25mmHgbulunan hastalarda KTEPH düşünül-melidir.ÖzelliklebazıriskfaktörlerinesahiphastalardaKTEPHgelişme riski-nindahafazlaolduğuunutulmamalıdır(Tablo1).Buhastalardakesintanıiçin;BT pulmoner anjiyografi veya venti-lasyon perfüzyon grafisi yapılmalıdır.Daha sonra pulmoner hipertansiyontanısını doğrulamak ve hemodinamikdurumu ortaya koymak için sağ kalpkateterizasyonuyapılıpmultidisipliner

(göğüs hastalıkları, kardiyoloji, kalp-damar cerrahı, radyoloji bölümlerinikapsayan)yaklaşımlatedavikararıve-rilmelidir.

KTEPH saptanan hastalarda asıl te-davi pulmoner tromboendaterekto-midir (PEA). PEA endikasyonları şuşekildedir:

1. New York Kalp Derneği (NYHA)fonksiyonelsınıfIIIyadaIV,

2. Ameliyatöncesipulmonervaskülerdirencin300woodüzerindeolma-sı,

3. Ana,loberyadasegmentalpulmo-ner arterlerde cerrahiolarakulaşı-labilirtrombüslerinolması,

4. Eşlik eden ağır bir hastalık bulun-mamasıdır. Ancak KTEPH’li hasta-ların yaklaşık %20-40’ı cerrahiyeuygundeğildir.KTEPH’lihastalardatedaviyaklaşımıŞekil1’deözetlen-miştir.

Tablo 1. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon için risk faktörleri.*

Pulmoner emboli ile ilişkiliRekürrent veya idiopatik Geniş perfüzyon defektiGenç ya da yaşlı hasta Başlangıçta sistolik PAB > 50 mmHgEkokardiyografide altı ay sonra persistan pulmoner hipertansiyon

Kronik medikal durumlarİdiopatikİnfekte pacemarkerSplenektomiİnflamatuar hastalıklarMiyeloproliferatif hastalıklarKanser

Trombotik faktörlerLupus antikoagulan veya antifosfolipid antikorArtmış FVIII seviyesiDisfibrinojenemia

Genetik faktörlerABO kan grubuHLA polimorfizmiAnormal endojen fibrinolizis

* 1 numaralı kaynaktan alınmıştır.

Santral ya da segmental tıkanmaBeklenen PVR azalması%50’den fazla

Pulmoner endarterektomi TransplantasyonPersistan semptomatik PH

Medikal tedavi

Komorbidite Komorbidite

İleri küçük damar hastalığıBeklenen PVR azalması %50’den az

Antikoagülan

Hayır Evet

KTEPH

Evet Hayır

Şekil 1. Kronik tromboembeolik pulmoner hipertansiyonda tedavi yaklaşımı (3 numaralı kaynaktan alınmıştır).

16 Akciğer

Prof. Dr. Akın KAYA

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, AnkaraE-mail: kayaakin@gmail.com

Akciğerde Yaygın Kistleri Olan Hasta

Radyolojik Olgu

Altmışiki yaşında Romatoid Artrittanısıylaizlenenhastaakciğergra-fisinde yaygın kistleri nedeniyle

başvurdu.

Hastanınfizikmuayenesindebelirginbirbulguyoktuvenefesdarlığıbelirginde-ğildi.Solunumfonksiyontestleriveoksi-jensatürasyonunormalbulundu.

HastanınakciğergrafisivetoraksBTke-sitiResim1’degösterilmiştir.

Sorular

1. Radyolojikbulgularveayırıcıtanılarnelerolabilir?

2. Hastadatanıvetedaviyaklaşımına-sılolmalıdır?

Cevap 1

Yaygınkistiklezyonlarıbulunanbirhas-tada öncelikle gerçek kistik hastalık ileamfizem ayrımı yapılmalıdır. Kistlerinbelirgin bir duvar yapısı bulunur ve busayede genellikle duvar yapısı göster-meyen amfizematöz boşluklardan ayırtedilebilir.Ancakbazensentrilobüleram-fizemkistleritaklitedebilirveduvarya-pısıgösterebilir.Budurumdadabusent-rilobüler amfizem alanlarının içerisindegörülen sentrilobüler bronkovaskülerdemeteaitnoktaşeklindekiyapıayrım-dayardımcıolur.Kistiklezyonlarıniçi,buörnektekigibi,boştur.

Akciğerlerdedominantbulguolarakkist-leringörüldüğühastalardaayırıcıtanıdadüşünülmesi gereken hastalıklar Lan-gerhans hücreli histiyositoz, lenfanjiyo-miyomatoz, lenfositik interstisyel pnö-moni, tüberoz skleroz, nörofibromatoz,Birt-Hogg-Dube sendromudur. Ayrıca,hipersensitivite pnömonisinde ve pnö-mosistisjiroveciipnömonisindedekistiklezyonlarbulunabilir.

Langerhans hücreli histiyositozda kist-ler daha çok üst zonlarda dominanttır;kostofrenik sinüsler, bu hastada oldu-ğunun aksine (bakınız Resim 2C), ge-nellikle korunmuştur. Ayrıca, kistler buhastadakinden farklı olarak genellikledüzensiz bir şekle sahiptir, dallanmaeğilimi gösteren tuhaf şekilli kistleresıkça rastlanır. Langerhans histiyosito-zunda ileri evrelerde dominant bulguolarakkistlergörülsedehastalığındaha

erken evrelerinde değişik kavitasyonevrelerindenodüllerdevardır.

Lenfanjiyomiyomatozdabuhastadakinebenzer şekilde tüm zonları hemen he-meneşitolaraketkileyen,incevedüzgünduvarlı,düzgünşekillikistlergörülür.Bukistler pnömotoraksa veya şilotoraksayolaçabilirler.

Resim 1. PA akciğer grafisinde her iki akci-ğerde ince duvarlı hava kistleri görülüyor (oklar).

Tablo 1. Kistik akciğer hastalıkları.

Fokal OlanlarBül

Blep

Pnömotosel

Kongenital kistik lezyonlar:

Bronkojenik kist

Kongenital adenoid malformasyon

İnfeksiyonlar:Pnömosistis jirovecii

Koksidiodomikozis

Kist Hidatik

Travmatik Kistler

Yaygın OlanlarLangerhans hücreli histiyositoz

Lenfanjiyomiyomatoz

Tüberoz skleroz

Hipersensitivite pnömonisi

Ağır sarkoidoz

Yaygın Bronşektazi

Lenfositik interstisyel pnömoni

Bal peteği akciğeri

İPF

Kollagen Doku Hastalıkları

Prof. Dr. Çetin ATASOY

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara

E-mail: cetinatasoy@yahoo.com

17Akciğer

Tüberozsklerozdakikistlerlenfanjiyomi-yomatozdakilerebenzerdir.Klinikolarakhastalığıneşlikedendiğersistembulgu-larıaranmalıdır.

Nörofibromatozlu hastaların bir kısmın-daakciğerlerdekistiklezyonlargörülebi-lir.Kistlergenellikleüstzonlardayerleş-miştir.Buhastalıktadaklinikolarakdiğersistembulgularısözkonusudur.

Birt-Hogg-Dubesendromundaakciğerler-dekistler,cilttepapüler lezyonlarvardır.Renalhücrelikanserinsidansıartmıştır.

Lenfositik interstisyel pnömonide kistiklezyonların yanı sıra akciğerlerde buzlucamopasitelerivenodüllerdegenelliklebulunur.Tartışılanhastadakistlerinara-sındakalanakciğerparankiminormaldir.

Hipersensitivite pnömonisinde az sayı-daveküçükkistlergörülebilir.Hastalığındaha sıkgörülenakciğerbulguları (buzlucam opasiteleri, buzlu cam dansitesindesentrilobülernodüller,interstisyelfibrozis,mozaikperfüzyon)damevcutolmalıdır.

Pnömosistis jiroveciipnömonisindebuz-lu cam opasiteleri içerisinde kistik lez-yonlargelişebilir.Sadecekistleringörül-mesibuhastalıkiçinatipiktir.

Sonuçolarak,çoksayıdakistlerlekarakte-rizeolanbirtablokarşısında;kistlerinkra-niokaudaldüzlemdekidağılımı,boyutları,şekilleri,duvarkalınlıkları,başkaparanki-maldeğişikliklerinbulunupbulunmama-sı, diğer sistemlerdebulguların bulunupbulunmamasıdikkatealınmalıdır.

Cevap 2

Akciğerkistlerinormalakciğerparanki-miileçevrili,genellikleduvarkalınlığı2mmyadadahainceolan,içindesıklıklahava,bazendesıvıyadasolidmateryalbulunan yapılardır. Akciğer kistleri sık-lıkla lenfanjiomyomatozis, langerhanshücrelihistiyositozis,sondönemfibro-zis sonucuoluşanbalpeteği için kulla-nılmaktadır. Diğer nedenler Tablo 1’degösterilmiştir.HastaR.Artritnedeniyleilaç tedavisi almaktaydı ve solunumsistemi muayenesi ve fonksiyonlarınormaldi. Klinik olarak düzenli olarakizlenmktedir.

Resim 2. A,B,C) Her iki akciğerde tüm zonlarda çok sayıda hava kisti görülüyor. Orta lobdaki bir kistte hava-sıvı seviyesi dikkati çekiyor (ok, Resim 2C). Kistlerin hemen hepsi son derece ince ve düzgün duvara sahipler. Nodül eşlik etmiyor.

KAYNAKLAR

1. ReedJC.Chestradiology:Plainfilmpatternsanddifferentialdiagnosis.5thed.Philadelphia:Mosby,2003.

2. GoodmanLR.Felson’sPrinciplesofChestRoentgenology.2nded.Philadelphia:Saunders,Elsevier,2007.

3. LangeS,WalshG.RadiologyofChestDisease.3rded.NewYork:Thieme,2007.

18 Akciğer

Çeviren: Prof. Dr. İrfan UÇGUN

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, EskişehirE-mail: irfanucgun@hotmail.com

Noninvaziv Ventilasyon(Pratik Öneriler)

Literatür Özeti

Giriş

Üst solunum yollarını bypass etmedenventilasyon desteği yapılması, akut hi-poksemik ve hiperkapnik solunum yet-mezliklerinintedavisindemerkezibirroloynar.BukonudakiilkdelillerKOAHakutataklarıvepulmonerödemhastalarındanelde edilmiştir. Bu yöntemin en önemliavantajı,entübasyonaaitkomplikasyon-larınönlenmesivesolunumyolusavun-mamekanizmalarınınkorunmasıdır.

Ara Parçalar

NIV uygulaması sırasında basınçlı ga-zınhastaya verilmesine yardımederler.Bunlarnazalveyayüzmaskeleri,helmet-ler, nazal pillow’lar ve ağız parçalarıdır.Bunlar başarıda anahtar rolü oynadık-ları gibi, hasta-ventilatör uyumunda darolalırlar.Altmışhastanındahiledildiğive akut solunum yetmezliğindeNIV’ninkullanıldığıyenibirçalışmadatotalfacemaskelerinin, geleneksel ağız-burunmaskelerinegöredahauzunsüretolereedilebildiğibelirtilmiştir.Klinikpratikte,hasta toleransını iyileştirmek için mas-kenindeğiştirilmesieniyiyöntemolarakgörülmektedir.

Ventilasyon Modu ve Ayarlar

Klinik ve fizyolojik faydayı eldeedebil-mek için öncelikle doğru ventilasyon

modu seçilmelidir. Hermodun kendinegöreavantajveeksikliklerivardır.Hipok-semikhastalarda,spontansolunumvarlı-ğındaCPAPpekçokdurumdafaydalıolur.Örneğin; kardiyojenik pulmoner ödemhastalarındaCPAPilktedaviyöntemiola-rakyaygınbirşekildekullanılmaktadır.

Akut solunum yetmezlikli hastalardaventilasyon modunun seçimi, solunumişyükününazaltılmasıiçinçokönemlidir.Fizyolojikçalışmalarda,hipoksemikhas-talarda PEEP+ PSV’nin gaz değişimi vesolunumeforunubelirginazalttığıgöste-rilmiştir.Entübehastalarda isedışardanPEEP uygulanmasının dinamik hiperinf-lasyonuazatlığı,ek solunumdesteğinindesolunumkasdinlenmesiniteminetti-ğigösterilmiştir.Obesveyagöğüsduvardeformitesi olan hastalarda ise volümkontrollü modlar daha faydalı olabilir.Tetikleme sistemi de başarıda önemli-dir.Akımtetiklemesi,solunumeforlarınıdahabelirginazaltır.

Genelde ventilasyon modlarının seçimi,kişiseltecrübe,kliniğinayarlarıvehasta-lığınağırlığınagöreyapılmaktadır.PSVveasistemodlardahasıkkullanılır.Bukonu-daönerilen,hastanıntolereettiğidüşükbasınçlarlasolunumabaşlayıp,gerekvar-sayavaşyavaşbasınçlarınarttırılmasıdır.Genelde CPAP 5-12 cmH2O ile başlanır,hipoksemiklerde10cmH2O’nunüzerine

çıkılabilir, satürasyon %92’nin üzerineçıkarmayaçalışılır.Solunumdrive’ıiyiol-mayanhastalardabackupsolunumsayısıdaayarlanmalıdır.

CO2 Rebreathing’i

NIV’da kullanılan cihazlar ile CO2 atılı-mı farklı yöntemlerleyapılmaktadır.Ör-neğin maskeler ölü boşluk oluşturarak,CO2’nintekrarsolunmasına(rebreathing)nedenolabilirler.Maskeiçivolümneka-darbüyükolursa,rebreathingdeokadarfazla olur. Helmet kullanıldığında CO2 rebreathing’i uygulanan CPAP seviyesiveverilentazegazınakımhızı ileoran-tılıdır.CPAP’aekolarakPSV’deuygulanı-yorsarebreathingdahaazolur.

Asenkroni

NIV’u tolereetmeninenönemli faktörühastaveventilatörarasındakiuyumdur.Eğeruyumiyiolmazsahemişyüküartar,hem de hasta konforu bozulur. Hasta-ventilatör uyumsuzluğu birkaç şekildegörülebilir:örneğinetkisiztetikleme,çifttetikleme, oto tetikleme, inspiryumunerkenveyageçsonlanmasıgibi.

Örneğin;PSVmodukullanılırkenuygula-nanbasıncınyüksekliğivekaçağınmik-tarı uyumsuzluğunönemli nedenleridir.Kaçağın fazla olması inspiryumun uza-masına,ekspiryumvalfiningeçaçılması-

19Akciğer

nanedenolur.Budurumdakaçakazal-tılmalı ve en uygunmaske seçilmelidir.Kaçağıazaltmakiçingerekliolanendü-şükbasınçuygulanabilir.Eskimakinelarkullanılıyorsabasınçdesteğisınırlanabi-lir, zamansikluslubirmodkullanılabilirveyainspiryumsüresisınırlanabilir.Eğercihazda ayarlanılabiliyorsa ekspiryumtetiklemesikullanılabilir.

Çokmiktardakaçakoluyorsavolümhe-deflibirmodyerinebasınçhedeflimod-larınkullanılmasıgerekir.Yeniveyoğunbakım ventilatörleri kullanılıyorsa “NIVmodu” seçilirse kaçak kompanzasyonudaha iyi olur ve hasta-ventilatör uyum-suzluğuazalır.Daha iyiadaptasyon içinNAVAmodu(nöralolarakayarlananven-tilasyondesteği)kullanılabilir.

Hasta Seçimi

Akutdurumlarda,eğersolunumyetmez-liği bulguları (takipne, dispne, yardımcısolunum kas kullanımı, paradoks solu-numvegazdeğişimindebozulma)oluş-mayabaşladığında,mümkünolduğuka-darerkendönemdeNIVuygulanmalıdır.Günümüzekadarbelirlenmişenönemliiki endikasyon KOAH akut alevlenmesive kardiyojenik pulmoner ödemdir. Şudurumlarda da uygulanmaması gerekir:koma, konvülsiyon, sekresyonlarını ata-mayacakkadarkötühasta,hemodinamikolarak stabil olmayan, ÜSY obstrüksi-

yonu, üstGİS kanaması, yakın zamandayüz-özofagus cerrahisi, travma, kusma,drene edilmemiş pnömotoraks. EğerKOAH’lıbirhastadahiperkapnidendola-yışuurkötü ise,dikkatlibirşekildeNIVuygulanabilirvebirsaatsonrakişuurveAKGdeğerinegörekararverilir.

Başarı veya Başarısızlık Göstergeleri

Faydagörecekhastalarınöncedenbilin-mesivefaydagörmeyecek,entübasyonugeciktiğiiçinzarargörebilecekhastalarınbelirlenebilmesi için önemlidir. Başarı-sızlık göstergeleri şunlardır: pH’nın çokdüşükolması, APACHE II skorunun yük-sekolması,maskekaçağınınçokolması,ventilatörilesenkronizeolamamak,AKGdeğerlerininçabukdüzelmemesi,komp-likasyonların fazla olması. Hipoksemikhastadaki başarısızlık göstergeleri ise:ileri yaş,SAPS II skoruyüksekliği,ARDSvarlığı, solunum sayısının artması, va-zopressör veya renal replasman tedavigerekliliği.

Hastaya Yaklaşım

İlköncehastayaenuygunmaskeseçimiyapılmalı, hasta motive edilmelidir. NIVsırasındasedasyonçokgerekliolmama-sına karşın, gerektiğinde benzodiazepinveopioidlerdensakınılmalıdır.Başlangıç-ta sürekli uygulanırken, sonra tolere et-meyebaşladığındaaralıklıuygulanabilir.

Monitörizasyon

Güvenli ve etkili bir şekilde NIV uygu-landığı kontrol için iyi bir monitörizas-yongerekir.NIVyoğunbakımdaveyaarabakımünitesindeuygulanmalıdır, ancakpH’sı 7.30’un üstündeolanlarda servis-tedeuygulanabilir. Yoğunbakımlar, te-davidenfaydagörmeyecekhastalar içinpalyatifdestekvermeyeriolarak kulla-nılmamalıdır. Monitörizasyonda şunlartakip edilebilir: şuur durumu, hastanınrahatı,göğüsduvarıhareketleri,aksesu-arkaskullanımı,hasta-ventilatöruyumu,solunumsayısı,VT,basınç,kalphızı,EKG,SpO2, AKG.Ventilatörde akımvebasınçgrafiklerinintakibinin,hastanıntoleransıve AKG değerlerinin daha erken düzel-mesiyönündeönemlikatkısıolur.

Nemlendirme

Trakeobronş epitelinde kalıcı hasar ol-maması için solunan havanın ısıtılma-sı ve nemlendirilmesi gerekir. İki çeşitnemlendirme sistemi kullanılabilir: ısı-tıcılar ve ısı-nem değiştiriciler. Isı-nemdeğiştiricilerkullanımkolaylığınedeniy-ledahaçoktercihedilmesinekarşınölüboşluğuvedirenci arttırabilirler. Isıtıcılınemlendiriciler solunum işyükünü vePaCO2’yidahabelirginazaltırlar.

Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

CURRENTOPINION Noninvasive ventilation: practical advice

Giuseppe Bello, Gennaro De Pascale, and Massimo Antonelli

Purpose of reviewThis critical review discusses the key points that would be of practical help for the clinician who appliesnoninvasive ventilation (NIV) for treatment of patients with acute respiratory failure (ARF).

Recent findingsIn recent years, the growing role of NIV in the acute care setting has led to the development of technicalinnovations to overcome the problems related to gas leakage and dead space. A considerable amount ofresearch has been conducted to improve the quality of the devices as well as optimize ventilation modesused to administer NIV. As a result, also mechanical ventilators have been implemented with modalitiesaimed at delivering NIV.

SummaryThe success of NIV in patients with ARF depends on several factors, including the skills of the clinician,selection of patient, choice of interface, selection of ventilation mode and ventilator setting, monitoring, andthe motivation of the patient. Recent advances in the understanding of the physiological aspects of usingNIV through different interfaces and ventilator settings have led to improve patient–machine interaction,enhancing favorable NIV outcome.

Keywordsacute respiratory failure, equipment and supplies, noninvasive ventilation

INTRODUCTION

Noninvasive ventilation (NIV), the provision ofventilatory assistance by means of techniques thatdo not bypass the upper airway, has assumed acentral role in the treatment of patients with bothhypoxemic and hypercapnic acute respiratory fail-ure (ARF) [1,2

&

]. The most convincing evidencesupporting NIV as a first-line treatment for ARFhas been shown in selected patients with either asevere chronic obstructive pulmonary disease(COPD) exacerbation or acute cardiogenic pulmon-ary edema (CPE) [1,2

&

]. The main theoreticaladvantage of NIV is avoiding the side effects andcomplications related to endotracheal intubation(ETI) [3], improving patient comfort and preservingairway defense mechanisms.

Once the decision to start NIV has been taken, itis essential to choose a proper NIV interface andventilationmode, and plan a close monitoring in anadequate hospital location. This overview reports onthe use of NIV in patients with ARF or who are at riskof ARF, focusing on the practical aspects of usingNIV in the acute care setting. In particular, the areascovered here include criteria for patient selection,choice of interface, ventilation modes, and moni-toring.

INTERFACES

Interfaces connect ventilator tubing to the patient,allowing the delivery of pressurized gas into theairway during NIV. Currently available interfacesinclude nasal and face masks, helmet, nasal pillows,and mouthpieces [4,5

&

] (Fig. 1). The choice of anappropriate interface that fits properly is a key issuefor the success of NIV.

Data obtained from physiologic evaluationsof NIV delivered by different types of interfaceshave been useful to improve devices and patient–ventilator synchrony. A recent study on 60 patientsundergoing NIV to treat ARF found total face maskto be more comfortable compared with traditionaloronasal mask, allowing patients to tolerate NIV fora longer period [6

&

]. In this study, the rate of ETI was

Department of Anesthesiology and Intensive Care, Universita Cattolicadel Sacro Cuore, Agostino Gemelli Hospital, Rome, Italy

Correspondence to Massimo Antonelli, MD, Professor of Intensive Careand Anesthesiology, Director, General Intensive Care Unit, PoliclinicoUniversitario A. Gemelli, Universita Cattolica del Sacro Cuore, Largo A.Gemelli 8, Rome 00168, Italy. Tel: +39 06 30 15 4889/4990/3226/4386; fax: +39 06 30 13 450; e-mail: m.antonelli@rm.unicatt.it

Curr Opin Crit Care 2013, 19:1–8

DOI:10.1097/MCC.0b013e32835c34a5

1070-5295 � 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins www.co-criticalcare.com

REVIEW

20 Akciğer

Doç. Dr. Aydın ÇİLEDAĞ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, AnkaraE-mail: aciledag@yahoo.com

Düşük Doz BT’de Saptanan Pür Buzlu Cam Opasiteli Pulmoner Nodüllerin Doğal Seyri

Literatür

GİRİŞ

DüşükdozBT’ninkullanımagirmesiakci-ğerkanseritaramaseyrinideğiştirmiştir.ABD’de yapılan Ulusal Akciğer KanseriTarama Çalışması, düşük doz BT ile ta-ramanın akciğer kanserinin mortalitesi-ni azalttığını göstermiştir. Son yıllardadüşük doz BT kullanımının artması ile,buzlu cam opasitesi olarak tanımlananküçük lezyonlardahasıkolaraksaptan-maktadır. Buzlu camopasiteleri, taramayapılan popülasyonun %0.2-0.5’indegörülmekte olup, benign vemalign ne-denlerebağlıolabildiğindenklinisyenle-rezorlukyaratmaktadır.Buzlucamopa-sitesi,inflamasyonveyakanamayabağlıisetipikolaraküçaylıktakiptekaybolur.Bununla birlikte, persistan buzlu camopasitesifokalfibrozis,atipikadenoma-töz hiperplazi, bronkoalveolar karsinomveinvazivadenokarsinomabağlıolabilir.DüşükdozBTiletaramayapılanhastalar-

da,malignitesıklığınınmikstnodüllerde,pürbuzlucamnodülleregöredahayük-sekolduğusaptanmıştır.

Fokalbuzlucamopasitelipulmonerno-düllerin,genellikleyavaşbüyüdüğübil-dirilmesine rağmen doğal seyirleri tamolarak bilinmemektedir. Bu çalışmadaamaç,maligniteöyküsüolmayanhasta-larda,pürbuzlucamopasitelipulmonernodüllerindoğalseyrinisaptamaktır.

YÖNTEM

Tarama amaçlı düşük doz BT çekilenhastaların bilgileri retrospektif olarakdeğerlendirildi. Çalışmaya, başlangıçgörüntülemeden sonra iki yıl süre iletakip edilen, pür buzlu cam opasitelipulmoner nodüller saptanan hastalardahil edildi. Nodülde büyüme, başlan-gıçboyutunagöre≥2mmartışolaraktanımlandı.

SONUÇLAR

Haziran 1997 ve Eylül 2006 tarihleriarasındatoplam19.919olguda40.006düşükdozBTçekildi.857hastada,baş-langıçBT’debuzlucamopasitelilezyonsaptandı.Buhastaların491’iikiyıldanuzun süre ile takip edildi. Bu hastala-rın 402’si çalışma dışında tutuldu vesonuç olarak toplam 89 hasta çalış-mayadahiledildi.89hastada122pürbuzlu cam opasiteli nodül saptandı.NodülboyutuolarakbaşlangıçBT’dekien uzun çap alındı ve ortalama nodül

boyutu5.5mm(3-20mm)olaraksap-tandı.Hastabaşınaortalama takip sü-resi59aydı.Nodülboyutundaartış,89hastanın12’sinde(%13.5)ve122no-dülün12’sinde (%9.8) izlendi.Nodül-debüyüme,başlangıçboyutu(nodüller4grubaayrıldığında;<5mm,5-7mm,8-9mmve≥10mm)veyeni internalsolid komponent gelişimi ile anlam-lı olarak ilişkli bulundu. Büyüyen pürbuzlu cam opasiteli pulmoner nodül-leriçinortalamahacminikikatınaçık-ma süresi (doubling time)769gündü.Büyüyen veya yeni solid komponentgelişimi gösteren nodüllerin 11’i cer-rahiolarakdeğerlendirildivehepsindeprimer akciğer kanseri tanısı konuldu.Bu11hastanın10’undapatolojikevreT1aN0olaraksaptandı.

SONUÇ

Maligniteöyküsüolmayanvepürbuzlucamopasitelipulmonernodüllersapta-nan hastaların uzun süreli takiplerinde,nodüllerin yaklaşık %90’ında büyümegelişmedi. Büyüyen nodülerin çoğun-da sessiz bir klinik seyir vardı. Tarama-dasaptananvebüyüyenpürbuzlucamopasiteli pulmoner nodüller için, uzunsüreli takip ve selektif cerrahi stratejisigeliştirilmelidir.

KAYNAK

1. ChangB,HwangJH,ChoiYH,etal.NaturalHis-tory of Pure Ground-Glass Opacity Lung No-dules Detected by Low-Dose CT Scan CHEST2013;143(1):172–178.

21Akciğer

Solunum Platformu (solunum@googlegroups.com)

SOLUNUM PLATFORMU, halen 1000 civarında üyesi olan, Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi uzmanları ile asistanlarının ve Ak-ciğer Sağlığı alanında çalışan diğer profesyonellerin üye olduğu, mesleki dayanışma, bilimsel paylaşım ve özgür tartışmayı amaç-layan bir e-tartışma gurubudur.

Guruba üye olduğunuzda uzmanlık alanımızdaki gelişmelerden herkesten önce haberdar olabilirsiniz. Mesleki sorunlarımızla ilgili tartışmaları izleyebilir, görüşlerinizi paylaşabilirsiniz. Gu-rupta paylaşılan bilimsel dokümanları, sunumları, makaleleri

indirebilirsiniz. Uzmanlık alanınızdaki bilimsel etkinlikleri takip edebilir, online eğitimlere katılıp, evinizden konunun en yetkin uzmanlarını interaktif olarak izleyebilir, sorularını sorabilirsiniz. Serviste, poliklinikte gördüğünüz ve emin olamadığınız olguları-nızı anında guruba iletip meslektaşlarınızdan görüş alabilirsiniz.

solunum@googlegroups.com adresine “Gurubunuza üye olmak istiyorum” şeklinde bir mesaj atmanız üye olmak için yeterlidir.

Prof. Dr. Levent KART

SOLUNUM PLATFORMU Editörü

1. PA ve AP Göğüs Radyogramları Nasıl Ayırt Edilir?

Kural:Kasethangitarafayakınsaotarafdahaiyiizlenir,ışınisehangitaraftangeliyorsaotarafıdahabüyükgösterir(magnifikasyon).

Sonuç:

1. APradyogramdakalpvemediastendahabüyük,hilusdahagenişvekalpkonturlarısilikgözlenir.

2. PAradyogramdaklavikulalarüzerindeapekslergörülür.APradyogramda ise klavikulalar apeks ile superpose şekildegörülür.

3. AP radyogramdaskapula imajları akciğerüzerindegörüle-bilirken; doğru prosedüre ile çekilmiş bir PA akciğer rad-yogramında skapulaların gözükmemesi gerekir. Ancak PAradyogramdaskapulalardahanettir.

4. Plevralsıvı,kostofrenikaçıAPradyogramdaiyiizlenmez.

5. ÖnkostalarPAradyogramdadahaiyigözlenir.

2. Bir Toraks CT Sırasında Alınan X-Işını Dozu, Bir PA Grafi Sıra-sında Alınan Doza Kıyasla Aşağı-Yukarı Ne Kadardır?

Cevap 2

İkiyönlüakciğergrafisiçekilmesiilemaruzkalınanradyasyon0.006-0.25 mSv iken konvansiyonel BT de 3-27 mSv olarakbelirtilmektedir.ÇalışmalardaBTincelemesindemaruzkalınanradyasyondozunun50ile500adetakciğergrafisininçekilme-siylealınanradyasyonaeşdeğerolduğubildirilmektedir.

3. Bebekler ve yaşlılarda daha sık görülür, Grip sonrası pnömo-nilerin sık rastlanan nedenidir, İV ilaç bağımlılarında pnö-moni nedenleri arasında başta düşünülmelidir, Toksik bir kliniği vardır, Radyolojik bulgular gün içinde veya günden güne çok hızlı değişir pnömatoseller görülebilir genellikle multilober bilateral tutulum vardır, Antibiyotik direnci te-davide dikkate alınmalı. Bu bakteri nedir?

S.Aureus.

Pratik Sorular PA

AP

Stafilokokpnömonisi.

22 Akciğer

Türkiye Tüberküloz Verileri

Güncel Bilgi

İnsidans

Sağlık Bakanlığı’nın 2011VeremSavaşıRaporuna göre ülkemizin de içinde yeraldığı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Av-rupa Bölgesi’nde 2009 yılı tüberkülozinsidansı ortalaması yüzbinde47 iken,Türkiye’nintüberkülozinsidansıyüzbin-de 29’dur. Dünya genelinde 2009 yılıtüberküloz insidansı ortalaması ise yüzbinde137’dir.2002-2009yıllarıarasın-da insidanstaki değişim yüzdesi dünyagenelinde-2.1,DSÖAvrupaBölgesi’nde-13ikenTürkiye’de-27.5’dir.Yaniheryılyeni tanı alan hasta sayısında ciddi birazalmasözkonusudur.

Prevalans

DSÖ, tüberküloz kontrol programlarınınbaşarıgöstergesiolarakprevalansıesasalmaktadır. DSÖ’nün tüberküloz preva-lansı ile ilgili hedefi, “tüberküloz pre-valansını2015yılınakadar,1990yılınakıyasla yarıya düşürmektir”. Türkiye’nin1990 yılında yüz binde 52 olan tüber-küloz nokta prevalansı 2006 yılındayüz binde 26’ya düşürüldü ve preva-lans hedefine ulaşıldı. 2009 yılında iseTürkiye’nin tüberküloz nokta prevalanshızıyüzbinde25iken,DSÖAvrupaBöl-gesindeyüzbinde63,dünyagenelindeiseyüzbinde201’dir.2002-2009yıllarıarasında prevalanstaki değişim yüzde-si, dünya genelinde -14.1, DSÖ Avru-pa Bölgesi’nde -17.1 iken, Türkiye’de-35.9’dur. Yani toplumda tüberküloztanılı hastaların oranlarında da önemliorandaazalmamevcuttur.

Tüberküloz Kontrolünde Hedefler

DSÖ’nüntüberkülozkontrolüiçinulaşıl-masını istediği iki hedeften birisi: yeniyaymapozitifakciğerTBhastalarınınenaz%70’inin kalite kontrollü bakteriyo-lojikmuayeneiletespitedilmesi;diğeriiseyeniyaymapozitifakciğerTBhasta-larınınenaz%85’ininbaşarı ile tedaviedilmesidir.

ÜlkemizdeyeniyaymapozitifakciğerTBhastalarının en az %85’inin başarı iletedavi edilmesi hedefi ile ilgili olarak,2004yılındahastaların%85’indetedavibaşarısısağlanarakbuhedefeulaşılmış-tır.Ülkemizdetedavibaşarısıartarakde-vametmekteolup,2008yılındadayeniyayma pozitif akciğer TB hastalarının%92’sindetedavibaşarısıyakalanmıştır.

DSÖ’nün belirlediği hedeflerden diğeriolanyeniyaymapozitif akciğerTBhas-talarınınenaz%70’ininkalitekontrollübakteriyolojik muayene ile tespit edil-mesi yani, ülke genelinde tespit edilenhastasayısınınDSÖtarafındanhesapla-nantahminihastasayısınaoranıdır(Tes-pitedilenolgusayısı/Tahminiolgusayısıx100).Türkiye’de2005yılındayeniyay-mapozitifakciğerTBhastalarının%82’sibulunarak bu hedefe ulaşılmıştır. 2008yılındadayeniyaymapozitifakciğerTBhastaların%81’itespitedilmiştir.

Bu veriler, ülkemizin tüberküloz kontro-lükonusundaDSÖtarafındanbelirlenenhedeflereulaşıldığınıortayakoymaktadır.

Türkiye’de 2009 Yılı TB Hasta Verileri

Ülkemizde2009yılında toplam17.402tüberkülozhastasıveremsavaşıdispan-serlerikayıtlarınagirmiştir.Toplamolguhızıyüzbinde24,0(-%7)’dür.

Hastaların 10.519’u (%60.4) erkek,6.883’ü (%39.6) kadındır. Erkek/kadınoranı1.5’tir.Olguhızıerkeklerdeyüzbin-de288vekadınlardayüzbinde19.1’dir.Olguhızınınyaşgruplarınadağılımıince-lendiğinde,15-24yaşgrubundanbaşla-yarakyükseldiği,65veüzeriyaşlardaenyüksekdüzeye(yüzbinde40.6)ulaştığıgörülmektedir.

Toplam 17.402 hastada yeni olgularınoranı%91.6(15.943)ikenöncedente-davi görmüş olguların oranı %8.4’tür(1.459). Önceden tedavi görmüş ol-guların toplam hasta içindeki oranları;%6.8(1.177)nüks,%1.1(185)tedaviyiterktendönen,%0.4 (83) tedavi başa-rısızlığındangelenve%0.1(14)kronikolgudur.

Hastaların %62,7’si (10.906) akciğertutulumu,%33,6’sı (5.848)akciğerdışıorgantutulumu,%3,7’si (648)hemak-ciğerhemdeakciğerdışı tutulumgös-termiştir. Akciğer dışı TB tespit edilen6.496 hastanın (5.848 + 648)%44.8’i(2.910) erkek, %55,2’si (3.586) kadın-dır. Akciğer dışı organ tüberkülozlarınınen sık plevra (%32.6) ve ekstratorasiklenfbezlerinde(%31.4)görüldüğütespitedilmiştir.

Sağlık Bakanlığı 2011 Verem Savaşı Raporu

23Akciğer

2009 yılında akciğer tüberkülozu olan11.554 (10.906+648)hastadayapılanbakteriyolojik tetkikler incelendiğin-de; mikroskopi yapılma oranı %88.5(10.227/11.554), mikroskopi yapılanlariçinde mikroskopi pozitiflik oranı %70(7.162/10.227); kültür yapılma oranı%63.6 (7.354/11.554), kültür yapılan-lar içinde kültür pozitiflik oranı%77.9(5.730/7.354); kültür pozitif olgulardailaç duyarlılık testi yapılma oranı ise%75.2(4.311/5.730)bulunmuştur.

İlaçduyarlılıktestiyapılantoplam4.320hastanın (4311 akciğer +9 akciğer dışı)sonuçları incelendiğinde; %19’unda(827/4.320)enazbirilacadirençsaptan-mıştır.Enyüksekoranlardadirencin%13ile izoniyazidekarşı (564/4320)geliştiğigörülmüştür.

İlaçduyarlılık testiyapılan4.320olgu-nun222’sinin (%5.1)çok ilacadirençli(ÇİD-TB)olduğutespitedilmiştir.İDTya-pılanlarda ÇİD-TB oranı yeni olgularda%2.7(99)iken,öncedentedavigörmüşolgularda %20.5 (123) olarak saptan-mıştır.

Verem savaşı dispanserlerinde 2009yılında kayıt altına alınan yabancı ülkedoğumlu hastaların sayısı 163 olup,%60.7’si(99)Asya,%25.8’i(42)Avrupave%13.5’i(22)Afrikakıtasıülkelerindengelmiştir. Hastaların 37’si Azerbaycan,20’si Bulgaristan ve 17’si Türkmenistanuyrukludur.

Tedavi Sonuçları 2008 Yılı Hastaları

Veremsavaşıdispanserlerine2008yılın-da kaydedilen18.452hastadan216’sı-nındaha sonraki tetkiklerde tüberkülozolmadığı anlaşılmıştır. Toplam 18.236hastanın(16.569yenive1.667öncedentedavigörmüşolgu) tedavibaşlangıcın-dan12aysonrakitedavisonuçlarıbirey-selolaraktoplanmıştır.

Tüm tüberküloz hastalarında tedavi ba-şarısı %91 (16.588/18.236); yeni ol-gularda %92.5 (15.326/16.569), önce-den tedavi görmüş hastalarda %75,7(1.262/1.667)olaraktespitedilmiştir.

Ölüm oranı; tüm hastalarda %3(540/18.236), yeni hastalarda %2.8(467/16.569) ve önceden tedavi gör-müşhastalarda%4.4 (73/1.667)olaraksaptanmıştır. Nüfusa göre ölümoranı 1milyonda6’dır.

Ölen540hastanın yaş gruplarınadağı-lımı incelendiğinde; %16.2 (87)’sinin0-44 yaş grubunda, %15.7 (85)’sinin45-54yaşgrubunda,%19.6 (106)’sının55-64yaşgrubundave%48.5(262)’inin65veüzeriyaşgrubundaolduğusaptan-mıştır.Ölümlerinensık%48.5oranıile65veüzeriyaşgrubundatespitedilmesidikkat çekici bulunmuştur. Bu yaş gru-bundabulunan kişilerin tüberkülozdışınedenlerlede(senilitegibi)ölmüşolabi-leceğigözardıedilmemelidir.

Kadınhastalarda tedavi başarısı%92.7ve tedavi terki%2.3 iken, aynı oranlarerkeklerdesırasıyla%89.9ve%3.7’dir.Kadın hastaların tedavi sonuçlarınındahaiyiolduğuanlaşılmaktadır.

Yayma pozitif akciğer tüberkülozu ol-gularında kür oranı; yeni olgularda%58.7 (4.092/6.967)veöncedenteda-vigörmüşolgularda%47.3(505/1.068)olmak üzere tüm olgularda %57.2(4.597/8.035)’dir. Tedavibaşarısı (kür+tedavitamamlama)oranları ise;yeniol-gularda%92(6.408/6.967),öncedente-davigörmüşolgularda%73(779/1.068)vetümyaymapozitifakciğertüberkülo-zuolgularında%89.4(7.187/8.035)’tür.

Yıllara göre tedavi sonuçları incelendi-ğindetedavibaşarısınınarttığı(2005yı-lında%87.5,2006yılında%89.4,2007ve2008yıllarında%91.0)vetedaviter-kininazaldığı(2005yılında%5.7,2006yılında %4.7, 2007 yılında %4.0 ve2008yılında%3.2)görülmektedir.

2007yılıÇİD-TBolgularınınikinciyıl(24.ay)tedavisonuçlarıdeğerlendirilmişolup,tedavibaşarısı%64.6(155/240)’dır.

24 Akciğer

Mardin’de Doktor Olmak

Mektup

Şubat 2009 yılında geldim Mardin’e. İlkgün kum fırtınası nedeniyle Ankara’danuçağım kalkmadı. Elbette “Nereye gidiyo-rum?” diye sordum kendime. Hayata vemesleğime dair bütün planlarımı bırakıp“zorunlu” olarak geldiğim için öfkeliydim.Amacım zorunlu hizmetimi bitirip bir anöncegitmekti.Oyüzdenilkbaşlardaneşe-hirilgimiçektinedebölgedekigelişmeler.Aslındabenimgeldiğim tarihlerdeMardiniçin de birşeyler değişmeye başlamıştı.Bunugeriyedönüpbakıncaanlıyorum.

Mardin,binlerceyıllıkgeçmişiolanbirşe-hir.Merkeznüfusu80.000ancakilçelerininnüfusudahafazla.KızıltepeveNusaybin’iherkesduymuştursanırım!AslındaikitaneMardin var. Birincisi Artuklu dönemindenkaldığısöylenenbirkalenineteklerineku-rulmuş,taşevlerdenoluşan,arnavutkaldı-rımıdöşeli tekbir caddesiolanve şehrinsiluetini yapan eski Mardin. Yenişehir iseeski Mardin’in eteklerine kurulmuş yük-sek betonarme binaların, asfalt yollarınolduğubirşehir.Aslındabugörüntüşehiride anlatıyor. Bir yanda eski, birbirine çokbağlıaileilişkileridiğertaraftaisemodernşehiryaşantısıveşehirhayatınıngetirdiğikoşturmacaveşehirhayatınauygunilişki-ler...işteMardinhalkıdabuikisiarasındakigeçişiyaşıyorsanırım.Mardinhalkıdeğişikkültürleresahip.Mardin’iözelyapandabuişte.Buinsanlaryüzyıllardırbiraradayaşa-mışlar.Ülkenin“modern”batısısiyasetyü-zünden birbirini boğazlarken bu insanlaryüzyıllardır birbirlerine el kaldırmamışlar.İlkgeldiğimdedikkatimiçekenikişeyoldu.Birincisi gecenin bir yarısı yürüyüş yapankadınlara kimsenin dönüpbakmaması –kiAnkara’dabilebupekmümkündeğildir,di-ğerideotobüslerdolusuyerli veyabancıturistinşehirdegezerkentekbirkişininin-sanlarırahatsızetmemesiydi.Neçığırtkan-lıkyapanesnafvardınedeşehrigezdirme-yeçalışançocuklar...Elbetteburadakişehir

hayatıbizimanladığımızşekildeişlemiyor.Alışmaktagüçlükçektiğinizşeylermutlakaoluyoramabüyükbirsorunyaşamıyorsu-nuz.Ülkeninbatısındanöğrenmelerigere-kençokşeyvar;amaonlaraöğreteceklerişeylerdebirokadarfazla.

Şehirdeüçtanehastanevarbirisikadındo-ğumveçocukhastalıklarıhastanesi,diğeriMardinDevletHastanesivebirdeözelbirhastane. Mardin Devlet Hastanesi şehrinbirzamanlarnekadarsa-hipsizkaldığınıgösterenbir örnek. Hastane 300yataklı olarak başlan-mış. Müteahhit bırakıpkaçıncabaşkabirisi150yataklı olarak yapmış.Şu anda 300 yataklı birhastane,eskihastaneninhemen yanında yükseli-yor. Bir iki yıl içinde bi-tecekmiş. Burada şehrin

yerlisi kıdemli abilerimiz dışında hemenherkes zorunlu hizmetle gelen aynı yaşgurubundaninsanlarolduğuiçinuyumso-runu yaşamıyorsunuz. Ben burada geçenyıllarımdayenidostluklaredindim.Sosyalimkanlar fazla olmadığı için zamanınızıberaber geçiriyorsunuz. Hastanenin acildoktor odası bizim için buluşma noktasıolmuştu!Bazılarıbenimgibiburadatanışıpevlendi.Merkeznüfusuazolsadailçeler-dengelenhastalarlaberaberoldukçafazla

Uzm. Dr. Serhat EROL

Mardin Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, MardinE-mail: drserol@yahoo.com

Hastaneİnşaatı

KültürlerinBuluşması

25Akciğer

birişyüküvar.Göğüshastalıklarıaçısındanbirçokhastalığıgördüm.Özelliklesolunumyetmezlikleriçokfazla.Mardin’egeldiktensonra diğer meslektaşlarımızla beraberBiPAP ve nebülizatör gibi bazı eksiklikle-ri giderdikten sonra hastalara daha fazlafaydamızolduğunudüşünüyorum.Elbettefiziki koşullar nedeniyle her hastayamü-dahaleetmeşansımızolmuyor.Ancakyenihastane bittikten sonra muhtemelen budurumbiraz dahadüzelecek.Halkın dok-torlarakarşıgenelanlamda“hala” saygısıvar.Elbettesorunlaryaşanıyor.Amabunla-rınTürkiyeortalamasındanfazlaolmadığı-nıdüşünüyorum.Helebugünlerdebüyükşehirlerde yaşananları gördükçe burasınispetensakinbirbölge.

Sonuç olarak Mardin, şehir yaşantısı anla-mındabencebölgeninenyaşanabilirşehri.Elbettebüyükşehirlerinkoşturmacasınavesosyal imkanların zenginliğine alışmış in-sanların uyum sağlaması zor oluyor. AncakMardinsonyıllardagözlegörülürbirşekildedeğişmeyebaşladı.Sanırımbugelişmede-vamedecek.Zorunluhizmetsebebiyledoğuvegüneydoğuyagitmekzorundakalanmeslektaşlarımgibibendebiranöncegörevimibitiripgeridönmekistiyordum.Aslındasatırlarıyazarkenbiryandandayenigörevyerimegitmekiçinhazırlıkyapıyorum.Buradageçirdiğimdörtyılıdüşündükçe,zorunluhizmetbenimmesleğimedairyaptığımbütünplanlarıdeğiştirmemenedenoldu.Bunueksihanesineyazabilirim.Ancakbusüreiçerisindehemhayatabakışaçımdeğişti,hemülkegerçeklerinidahaiyikavradım.Buradanbaktığınızdabugüntartıştığımızherşeybaşkabirhalalıyorveeskidoğruveyanlışlarınızbiribirinekarışıyor.Bunundışındaeşimleburadatanıştım(aslındaMardin’edamatoldum)veoğlumburadadünyayageldi.Dolayısıylaartılarınındahafazlaolduğunudüşünüyorum...

MardinKalesi

MardinDevletHastanesi

26 Akciğer

Yaşanmış Öyküler

Aradan 22 yıl geçmesine rağmen, unutamadığım, düşündükçehala boğazımda bir şeylerin düğümlendiği bir günü paylaşmakistedim. Henüz Bursa’da Radyasyon onkolojisinin kurulmadığı1990 yılında, radyoterapi endikasyonu olan olguları İstanbul’ayönlendiriyorduk. Bir gün poliklinikte inoperabl akciğer kanse-ritanısıkoyduğumuzvevenacavasüperiorsendromugelişmeküzereolanbirhastayatetkiksonuçlarınıanlatmayaçalışıyordum.HastaBalıkesir’dengeliyordu,kılıkkıyafetindenyoksulbirisiol-duğuhemenanlaşılıyordu. Beni sessizce vedikkatlicedinleyenhastayasosyalgüvencesiolupolmadığınısordum.SSK,Bağ-Kuryadaemeklisandığıilebirbağlantısınınolmadığınısöylediveneiçinsorduğumuöğrenmekistedi.Kendisiniİstanbul’aradyoterapiiçinsevkedeceğimibutedavininpahalıbirtedaviolduğunuan-caksosyalgüvencesivarsabununsorunolmayacağınıanlatmayaçalıştım.

Derinbir iç çektivehayatımboyuncaunutamayacağımsözleri-nitekteksıraladı:“Doktorbey,benhastalığımnedeniyle3aydırçalışamıyorumveişsizim.Sekizyaşındailkokulagidenbiroğlumvar.O,üçaydırokulagitmiyor,simitsatıyorveeveekmekparası-getiriyor.Evkendimizin,kiraödemiyoruz.Eğerİstanbul’dabenimgöreceğimtedavi,beniiyileştirecekselütfenbanasöyle,benevi-misatıpgidiptedaviolacağım.İyileşinceçalışırailemebakarım,evdealırım,onlarınihtiyaçlarınıdakarşılarım.Ancakbutedavibeniiyileştirmeyeyetmeyecekse,benöldüğümdeöksüzkalacakçocu-ğumuvedulkalacakeşimibirdeevsizbırakma.Şimdisöylebanagidipevimisatayımmı,yoksabanasenbirreçeteyazacakmısın.Yaradanrabbimdenşifaumuduylaevimedöneyimmi?”....

Göğüs Onkoloji polikliniğinde çalışırken İzmir’in bir ilçesinden70’liyaşlardabirerkekhastateşhisamacıilebaşvurmuşidi.Tet-kikler sonucunda küçük hücreli dışı akciğer karsinomu (evre 4)tespitedildi.Performansıiyiolduğundanvebaşkabirtedaviyön-temiönerilemeyeceğindentekajanlıkemoterapiplanlandı.Am-canınyanındaonunlailgilenen30’luyaşlardakikızıvardı.Yerindeduramayan, neşeli, sürekli esprilerle babasını neşelendirmeyeçalışarak hastalığı unutturmaya çalışan. Aynı evde yaşıyorlardı.Kızıısrarlababasınıdışarıdabırakıpyanımageliyorvebabasınınnekadarömrününolduğunusoruyordu.Bendennetşekildesüreistiyordu.Bendekendisinebunubilemeyeceğimi,yapılacak te-davinindezatenbusüreyideğiştirebileceğinianlatıyordum.Allahbilirdiyerekdekonuyukapatıyordum.

Busüreöğrenme ısrarıhastanınherkemoterapiyegelişindededevametti.Kemoterapiyehepbirliktegeliyorlardıvesüreçiyigi-diyordu.Tümörküçüldüvehastasontedaviiçinçağrıldı.

Sontedaviyeamcayalnızgeldi.Kızınısordum,çünküilkkezam-cayıyalnızgörüyordum.

Onukaybettikdedi.BirakşamüzerikarnınınağrıdığınısöyleyerektekbaşınaAcilServis’egittiğiniveoradanölümhaberiningeldi-ğinisöyledi.

Amca teşhis sonrasında2.5yıl yaşadıve sonrasındametastatikakciğerkanseritablosuylavefatetti.

Benkendimcebirdersaldımbuöyküden,sizlerledepaylaşmakistedim.

Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ

Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, BursaE-mail: mehmetkarada@gmail.com

Doç. Dr. Ahmet Emin ERBAYCU

Suat Seren Göğüs Hastalıkları Eğitim veAraştırma Hastanesi, İzmir

E-mail: drerbaycu@yahoo.com

27Akciğer

Fotoğrafçının Gördükleri

Akciğer Sağlığı ve YoğunBakım Derneği Adına SahibiTevfikÖzlü

Sorumlu Yazı İşleri MüdürüAkınKaya

EditörlerAkınKayaNurhanKöksal

Yayın KoordinatörüKübraSarımehmetoğlu

Sanat YönetmeniCihatÖzönal

Yayın KuruluAbdurrahmanŞenyiğitAhmetEminErbaycuAhmetKorkmazAkınKayaAydınÇiledağErdoğanÇetinkyaErhanTabakoğluİrfanUçgunKürşatUzunLeventKartMehmetKaradağMehmetÜnlüMuzafferMetinTarkanÖzdemirTevfikÖzlüZekiYıldırım

AkciğerCilt: 1 Sayı: 1 Yıl: 2013

Bülteni

AKCİĞER SAĞLIĞI VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİCeyhun Atıf Kansu Caddesi 1370. SokakNo: 20/2 Balgat, Çankaya/Ankara Tel : +90 312 287 86 66 • Faks: +90 312 287 96 66akcigersagligi@gmail.com

BAHARBahar gelince kabuğuna sığmaz aşk,

Çiçek tomurcuklarının sığmadığı gibi.

Bahar gelince uyanır duygular,Güneşin toprağı uyandırdığı gibi.

Ben her bahar aşık olurum, sevgime,

Göçmen kuşların dönüşü gibi.

Prof. Dr. Salih TOPÇU

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, KocaeliE-mail: drsaliht@yahoo.com