KOAH’DA ATAK TEDAVİSİ

KOAH’DA ATAK TEDAVİSİKOAH’DA ATAK TEDAVİSİ

Prof.Dr.Hakan GÜNENProf.Dr.Hakan GÜNEN İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı

MALATYAMALATYA

AmaçAmaç

Kronik obstrüktif akciğer hastalığında Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) atak tedavisini öğrenmek(KOAH) atak tedavisini öğrenmek

(evde, hastanede, yoğun bakımda tedavi)(evde, hastanede, yoğun bakımda tedavi)

Sunum PlanıSunum Planı

Genel bilgilerGenel bilgiler KOAH’da atak tanımıKOAH’da atak tanımı KOAH’da atak epidemiolojisiKOAH’da atak epidemiolojisi Hasta değerlendirmesiHasta değerlendirmesi Evde tedaviEvde tedavi Hastanede ve yoğun bakımda tedaviHastanede ve yoğun bakımda tedavi Diğer tedavilerDiğer tedaviler Taburcu etme kriterleri ve takipTaburcu etme kriterleri ve takip

Genel BilgilerGenel Bilgiler

KOAH tüm dünyada en önemli 4. ölüm KOAH tüm dünyada en önemli 4. ölüm nedenidir nedenidir

Türkiye’de en önemli 3. ölüm nedenidir. Türkiye’de en önemli 3. ölüm nedenidir. KOAH’da mortalite yüksektir.KOAH’da mortalite yüksektir. Ataklar esnasında genel mortalite %5-10 Ataklar esnasında genel mortalite %5-10

civarındadır.civarındadır. KOAH’lı hastaların tedavisi maliyetlidir KOAH’lı hastaların tedavisi maliyetlidir

(yıllık 8500 USD)(yıllık 8500 USD) KOAH’ta atak tedavisi çok daha maliyetlidir KOAH’ta atak tedavisi çok daha maliyetlidir

(atak tedavisi maliyeti 5400 USD) (atak tedavisi maliyeti 5400 USD)

KOAH’da Atak TanımlarıKOAH’da Atak Tanımları

Eski tanımlar:Eski tanımlar:

a)Antonisen’in tanımı (1987): Daha çok a)Antonisen’in tanımı (1987): Daha çok atakların bakteriyel enfeksiyonlara bağlı atakların bakteriyel enfeksiyonlara bağlı olarak geliştiği hipotezine dayanır. olarak geliştiği hipotezine dayanır.

“ “nefes darlığında artış, balgamın miktarında nefes darlığında artış, balgamın miktarında artış veya pürülansında artış bulgularından artış veya pürülansında artış bulgularından en az birinin olması şeklinde tanımlanır; en az birinin olması şeklinde tanımlanır; Tip1, Tip2, Tip3Tip1, Tip2, Tip3” ”

KOAH’da atak tanımlarıKOAH’da atak tanımları

b) ACCP Working Group Tanımı(2000):b) ACCP Working Group Tanımı(2000):

“ “normal günlük değişikliklerin ötesinde, normal günlük değişikliklerin ötesinde, hastanın genel durumunda kalıcı bozulma hastanın genel durumunda kalıcı bozulma ile karakterize, akut başlangıçlı ve KOAH’lı ile karakterize, akut başlangıçlı ve KOAH’lı hastanın düzenli olarak kullandığı tedavide hastanın düzenli olarak kullandığı tedavide değişiklik gerektiren durumdeğişiklik gerektiren durum””


c)ATS-ERS tanımları (2004): c)ATS-ERS tanımları (2004):

“ “hastalığın doğal seyri esnasında ortaya hastalığın doğal seyri esnasında ortaya çıkabilen, bazal dispne, öksürük ve/veya çıkabilen, bazal dispne, öksürük ve/veya balgam çıkartma şikayetlerinde artış ile balgam çıkartma şikayetlerinde artış ile karakterize ve düzenli olarak alınan tedavide karakterize ve düzenli olarak alınan tedavide değişiklik gerektiren durumdeğişiklik gerektiren durum””


d)GOLD’un tanımı: 2006 yılına kadar spesifik bir d)GOLD’un tanımı: 2006 yılına kadar spesifik bir tanım yapmaktan kaçınılmış. ATS-ERS tanım yapmaktan kaçınılmış. ATS-ERS tanımlarına benzerlikler içeriyor. tanımlarına benzerlikler içeriyor.

GOLD 2007 tanımı;GOLD 2007 tanımı; “ “hhastalığın doğal seyri esnasında ortaya çıkabilen, astalığın doğal seyri esnasında ortaya çıkabilen,

günlük değişikliklerin ötesinde bazal dispne, günlük değişikliklerin ötesinde bazal dispne, öksürük ve/veya balgam çıkartma şikayetlerinde öksürük ve/veya balgam çıkartma şikayetlerinde artış ile karakterize, AKUT KARAKTERLİ, ve artış ile karakterize, AKUT KARAKTERLİ, ve KOAH’lı hastanın düzenli olarak kullandığı KOAH’lı hastanın düzenli olarak kullandığı tedavide değişiklik gerektiren durum”tedavide değişiklik gerektiren durum”

KOAH’da atak tanımlarıKOAH’da atak tanımları Sonuç:Sonuç: Esasen atak tanımlarında fikir birliği yoktur. Esasen atak tanımlarında fikir birliği yoktur. Değişik araştırmacılar, bir çok bilimsel Değişik araştırmacılar, bir çok bilimsel

araştırmada o çalışmalara özel atak araştırmada o çalışmalara özel atak tanımları dahi yapmışlardır (ISOLDE – tanımları dahi yapmışlardır (ISOLDE – ““KOAH’lı hastada oral steroid ve/veya KOAH’lı hastada oral steroid ve/veya antibiotik kullanımını gerektirecek derecede antibiotik kullanımını gerektirecek derecede solunum semptomlarının kötüleşmesisolunum semptomlarının kötüleşmesi”).”).

Kavram kargaşası (akut atak, atak, Kavram kargaşası (akut atak, atak, alevlenme, akut alevlenme vs.) alevlenme, akut alevlenme vs.)

KOAH’da Atak NedenleriKOAH’da Atak Nedenleri

Atakların %70-80’inden bakteriyal ve viral Atakların %70-80’inden bakteriyal ve viral enfeksiyonların sorumlu olduğu enfeksiyonların sorumlu olduğu düşünülmektedirdüşünülmektedir

-Primer nedenler: Enfeksiyonlar, çevresel -Primer nedenler: Enfeksiyonlar, çevresel irritanların inhalasyonu, soğuk hava, ilaç irritanların inhalasyonu, soğuk hava, ilaç kullanımında uyumsuzluklarkullanımında uyumsuzluklar

-Sekonder nedenler: Pnömoniler, pulmoner -Sekonder nedenler: Pnömoniler, pulmoner emboli, pnömotoraks, kalp yetmezlikleriemboli, pnömotoraks, kalp yetmezlikleri



Bakteriyal nedenler:Bakteriyal nedenler:

S. Pneumoniae, H. İnfluenza, M. Catarrhalis, S. Pneumoniae, H. İnfluenza, M. Catarrhalis, ( (daha az sıklıkla, Mycoplazma P. , daha az sıklıkla, Mycoplazma P. , Chylamidia P., Pseudomonas AeuroginosaChylamidia P., Pseudomonas Aeuroginosa).).

Viral nedenler: Viral nedenler: Rhinoviruslar, RSV, Rhinoviruslar, RSV,

((daha az sıklıkla Influenza A-B, daha az sıklıkla Influenza A-B, Parainfluenza, Coronavirus, AdenovirusParainfluenza, Coronavirus, Adenovirus).).

KOAH’da Atak EpidemiolojisiKOAH’da Atak Epidemiolojisi

Son zamanlara kadar yapılan çalışmalarda Son zamanlara kadar yapılan çalışmalarda KOAH’lı hastalardaki atak sayıları KOAH’lı hastalardaki atak sayıları çalışmaların primer sonucu olarak alınıp çalışmaların primer sonucu olarak alınıp analiz edilmemiştir. Bu yönde çalışma sayısı analiz edilmemiştir. Bu yönde çalışma sayısı çok azdır.çok azdır.

Bununla birlikte KOAH çalışmalarının Bununla birlikte KOAH çalışmalarının sonuçlarının karşılaştırılmasında atak sonuçlarının karşılaştırılmasında atak sayıları sürekli kullanılmıştır.sayıları sürekli kullanılmıştır.


KOAH’lı hastaların yıllık atak sayıları hakkında KOAH’lı hastaların yıllık atak sayıları hakkında kesin sayı vermek şu an için mümkün değildir.kesin sayı vermek şu an için mümkün değildir.

Hasta beyanı, hastaneye yatış oranları, tıbbi Hasta beyanı, hastaneye yatış oranları, tıbbi kayıtların kontrolü, PEF takibi, komplike alet kayıtların kontrolü, PEF takibi, komplike alet kullanımları, ilaç dozimetreleri, telefonla aramalar, kullanımları, ilaç dozimetreleri, telefonla aramalar, ev ziyaretleri vs.ev ziyaretleri vs.

Her çalışmada açık nokta mevcuttur, mükemmel Her çalışmada açık nokta mevcuttur, mükemmel metoda ulaşılamamıştır.metoda ulaşılamamıştır.


En büyük KOAH çalışmalarında verilen atak En büyük KOAH çalışmalarında verilen atak sayıları;sayıları;

TORCH: 1 atak/yılTORCH: 1 atak/yıl

MISTRAL: 1,5 atak/yılMISTRAL: 1,5 atak/yıl

GLAXO dünya geneli datası: 1 atak/yılGLAXO dünya geneli datası: 1 atak/yıl

ISOLDE: 1,5 atak/yılISOLDE: 1,5 atak/yıl

KOAH’da Atak EpidemiolojisiKOAH’da Atak Epidemiolojisi Gerçekte durum nedir?? Gerçekte durum nedir?? Haughney et al.; 4.6 atak/yıl (ERJ 2005)Haughney et al.; 4.6 atak/yıl (ERJ 2005) PERCEIVE çalışması; 5.1 atak/yılPERCEIVE çalışması; 5.1 atak/yıl SONUÇ:SONUÇ:

Tüm çalışmaların sonuçlarına göre Tüm çalışmaların sonuçlarına göre

1)KOAH’lı hastalar atakların en az yarısını 1)KOAH’lı hastalar atakların en az yarısını

doktorlarına bildirmemektedir.doktorlarına bildirmemektedir.

2)Her iki ataktan biri hospitalizasyon ile 2)Her iki ataktan biri hospitalizasyon ile

sonuçlanmaktadır (astımdan 8 kat daha fazla sonuçlanmaktadır (astımdan 8 kat daha fazla

atak ve hospitalizasyon)atak ve hospitalizasyon)


Atak sayıları üzerindeki en önemli faktör; Atak sayıları üzerindeki en önemli faktör; FEV1 değeri (Burge et al. ERJ 2003)FEV1 değeri (Burge et al. ERJ 2003)

Atak Ağırlığının SaptanmasıAtak Ağırlığının Saptanması

Atak ağırlığının saptanmasında tam bir fikir birliği Atak ağırlığının saptanmasında tam bir fikir birliği yoktur.yoktur.

Hastanın nerede ve ne tip bir tedavi alacağına Hastanın nerede ve ne tip bir tedavi alacağına karar verilmesinde son derece önemlidir karar verilmesinde son derece önemlidir

-evde, hastanede, yoğun bakımda-evde, hastanede, yoğun bakımda -non-invazive, invaziv mekanik ventilasyon-non-invazive, invaziv mekanik ventilasyon -bronkodilatör dozları-bronkodilatör dozları -kortikosteroid süresi-kortikosteroid süresi -antibiotik seçimi-antibiotik seçimi -ek tedaviler (diüretikler, kardiyak destek)-ek tedaviler (diüretikler, kardiyak destek)


Anthonisen (1987) sınıflamasına dayalı olanAnthonisen (1987) sınıflamasına dayalı olan Semptom ağırlığı ve sürelerine ile solunum Semptom ağırlığı ve sürelerine ile solunum

fonksiyonlarındaki değişikliklere dayalı olan fonksiyonlarındaki değişikliklere dayalı olan sınıflama (Seemungal ve ark. AJRCCM sınıflama (Seemungal ve ark. AJRCCM 2000) 2000)


Bronkodilatör ve antibiotik kullanımında Bronkodilatör ve antibiotik kullanımında artış, sistemik kortikosteroid gereksinimi ve artış, sistemik kortikosteroid gereksinimi ve hastaneye yatma gereksinimine göre hastaneye yatma gereksinimine göre yapılan sınıflama (Burge et al. ERJ 2003)yapılan sınıflama (Burge et al. ERJ 2003)


GOLDGOLD’un önerileri oldukça subjektif’un önerileri oldukça subjektif

“ “atak ağırlığı değerlendirmesi, hastanın KOAH atak ağırlığı değerlendirmesi, hastanın KOAH değerlendirmeleri ve karşılaştırmalarına, değerlendirmeleri ve karşılaştırmalarına, komorbiditelerine, semptomlarına, fizik muayene komorbiditelerine, semptomlarına, fizik muayene bulgularına, arter kan gazı analizlerine, ve diğer bulgularına, arter kan gazı analizlerine, ve diğer sistemik bulgularına bağlıdır. Atak ağırlığına karar sistemik bulgularına bağlıdır. Atak ağırlığına karar vermede vermede kesin değerlerkesin değerler yoktur. Bir hasta için atak yoktur. Bir hasta için atak kabul edilen değerler başka bir hasta için stabil kabul edilen değerler başka bir hasta için stabil dönem değerleri olabilir. Her hasta ayrı olarak dönem değerleri olabilir. Her hasta ayrı olarak değerlendirilmeli ve kendi içinde karşılaştırılmalıdır”. değerlendirilmeli ve kendi içinde karşılaştırılmalıdır”.


GOLD’un atak değerlendirmesinde tıbbi öykü ve GOLD’un atak değerlendirmesinde tıbbi öykü ve atak ciddiyetini gösteren bulgu önerileri;atak ciddiyetini gösteren bulgu önerileri;

TIBBİ ÖYKÜ ATAK CİDDİYETİ BULGULARI

1) FEV1 değeri 1) Yardımcı solunum kaslarının kullanımı

2) Kötüleşme süresi veya yeni semptomların

ortaya çıkması

2) Paradoksik göğüs duvarı hareketleri

3) Önceki atak veya hastaneye yatma sayıları

3) Yeni ortaya çıkan veya kötüleşen siyanoz

4) Ko-morbiditeler 4) Hemodinamik dengesizlik

5) Var olan tedavinin değerlendirilmesi 5) Periderik ödem gelişmesi

6) Sağ kalp yetmezliği bulguları

7) Azalmış algılama yeteneği


GOLD’un diğer önerileri;GOLD’un diğer önerileri; - Spirometre ve PEF ölçümleri- Spirometre ve PEF ölçümleri - Arter kan gazı analizi (PaO2<60 mmHg, - Arter kan gazı analizi (PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mm Hg, pH<7.35)PaCO2>50 mm Hg, pH<7.35) - Akciğer grafileri ve EKG- Akciğer grafileri ve EKG - Kan testleri (lökosit, Hb, hematocrit, - Kan testleri (lökosit, Hb, hematocrit, elektrolitler, kan şekeri)elektrolitler, kan şekeri) - Balgamın gram boyaması, kültür ve - Balgamın gram boyaması, kültür ve antibiogramıantibiogramı


Evde mi?, hastanede mi?Evde mi?, hastanede mi?

Hangi hastanın evde tedavi edilebileceği ile Hangi hastanın evde tedavi edilebileceği ile ilgili kesin kriterler yok, ama hangi hastaların ilgili kesin kriterler yok, ama hangi hastaların edilemeyeceği ile ilgili kriterler mevcut; edilemeyeceği ile ilgili kriterler mevcut;

Evde Tedavi PlanıEvde Tedavi Planı

ABCABC planı planı

--AAntibiotik kullanımıntibiotik kullanımı

--BBronkodilatör kullanımıronkodilatör kullanımı

--CC(k)ortikosteroid kullanımı(k)ortikosteroid kullanımı

Evde Tedavi PlanıEvde Tedavi Planı

GOLD’un önerisi;GOLD’un önerisi;

Antibiotik KullanımıAntibiotik Kullanımı

Kesin bir fikir birliği olmamakla beraber, Kesin bir fikir birliği olmamakla beraber, hastane dışında tedavi görecek hastalarda, hastane dışında tedavi görecek hastalarda, balgam pürülansında artışla birlikte nefes balgam pürülansında artışla birlikte nefes darlığı veya balgam miktarında artış gibi darlığı veya balgam miktarında artış gibi majör semptomların 1 tanesi daha varsa majör semptomların 1 tanesi daha varsa yoksa antibiotik kullanımı önerilmektedir yoksa antibiotik kullanımı önerilmektedir (GOLD 2007). (GOLD 2007).

Antibiotik KullanımıAntibiotik Kullanımı

Oral yol tercih edilmelidir. Oral yol tercih edilmelidir. Tedavi süresi 3-10 gün.Tedavi süresi 3-10 gün.

BronkodilatörlerBronkodilatörler

Bronkodilatörler; nasıl ve ne kadar??Bronkodilatörler; nasıl ve ne kadar??

- Hasta kullanabiliyorsa inhale veya ara hazne - Hasta kullanabiliyorsa inhale veya ara hazne aracılığı ile verilmelidir. Zorunlu haller dışında aracılığı ile verilmelidir. Zorunlu haller dışında nebulizer aracılığı ile vermenin ekstra faydası yok.nebulizer aracılığı ile vermenin ekstra faydası yok.

- Kısa etkili Beta-2 agonistler tercih edilmelidir. - Kısa etkili Beta-2 agonistler tercih edilmelidir. Başlangıç döneminde daha sık olmak üzere Başlangıç döneminde daha sık olmak üzere günlük maksimum 12 kez inhale veya nebulize günlük maksimum 12 kez inhale veya nebulize olarak kullanılabilir. olarak kullanılabilir.

- Yan etkiler??- Yan etkiler??

BronkodilatörlerBronkodilatörler

Antikolinergic ajanlar için önerilen günlük Antikolinergic ajanlar için önerilen günlük maksimum kullanım sayısı 6 kez (inhale veya maksimum kullanım sayısı 6 kez (inhale veya nebulize). nebulize).

Tedavinin başlangıç döneminde dahi 2 saatten Tedavinin başlangıç döneminde dahi 2 saatten daha kısa aralıklarla kullanım önerilmiyor.daha kısa aralıklarla kullanım önerilmiyor.

Aralıklı olarak kısa etkili Beta-2 agonistlerle Aralıklı olarak kısa etkili Beta-2 agonistlerle kombinasyonu öneriliyor.kombinasyonu öneriliyor.

Yan etkiler?? Yan etkiler?? Teofilin kullanımı?? Teofilin kullanımı??

Kortikosteroid KullanımıKortikosteroid Kullanımı

- Özellikle FEV1<%50 olan hastalarda - Özellikle FEV1<%50 olan hastalarda başlangıçtaki yoğun bronkodilatör tedavisine başlangıçtaki yoğun bronkodilatör tedavisine beklenen cevap alınamazsa; 7-10 gün 30-40 beklenen cevap alınamazsa; 7-10 gün 30-40 mgr/gün (GOLD 2007) mgr/gün (GOLD 2007)

- Oral yol tercih edilmeli- Oral yol tercih edilmeli - İyileşme süresini kısalttığı, FEV1’i ve PaO2’yi - İyileşme süresini kısalttığı, FEV1’i ve PaO2’yi

daha çabuk düzelttiği düşünülüyor ?daha çabuk düzelttiği düşünülüyor ? - YAN ETKİLER???- YAN ETKİLER??? - Yüksek doz nebulize budesonid bir alternatif - Yüksek doz nebulize budesonid bir alternatif

olabilir (GOLD 2007 ref.419)olabilir (GOLD 2007 ref.419)

KOAH Ataklarının Hastanede KOAH Ataklarının Hastanede TedavisiTedavisi

KOAH atağı nedeni ile hastaneye yatırılan KOAH atağı nedeni ile hastaneye yatırılan hastalarda mortalitenin evde tedavi hastalarda mortalitenin evde tedavi görenlere göre daha yüksek olduğu görenlere göre daha yüksek olduğu unutulmamalıdır (%1-2’ye karşı %10) unutulmamalıdır (%1-2’ye karşı %10)

Hastaneye yatırılanlar içinde ise yoğun Hastaneye yatırılanlar içinde ise yoğun bakım hastalarında mortalitenin çok daha bakım hastalarında mortalitenin çok daha yüksek olduğu unutulmamalıdır (%3’e karşı yüksek olduğu unutulmamalıdır (%3’e karşı %27) (GOLD 2007, 316. ref.)%27) (GOLD 2007, 316. ref.)

KOAH Ataklarında Hastaneye KOAH Ataklarında Hastaneye Yatırma KriterleriYatırma Kriterleri

1.1. Semptomların şiddetinde belirgin artış (ani gelişen istirahat dispnesi Semptomların şiddetinde belirgin artış (ani gelişen istirahat dispnesi

gibi)gibi)2.2. Atak öncesi stabil döneminin çok şiddetli KOAH olarak Atak öncesi stabil döneminin çok şiddetli KOAH olarak

değerlendirilmesideğerlendirilmesi3.3. Yeni fiziksel bulguların ortaya çıkması (siyanoz, periferik ödem, vb.)Yeni fiziksel bulguların ortaya çıkması (siyanoz, periferik ödem, vb.)4.4. Başlangıç atak tedavisine yeterli yanıt alınamamış olmasıBaşlangıç atak tedavisine yeterli yanıt alınamamış olması5.5. Belirgin ko-morbidite(ler)Belirgin ko-morbidite(ler)6.6. Sık atak geçiren hastalarSık atak geçiren hastalar7.7. Yeni oluşmuş kardiyak aritmilerYeni oluşmuş kardiyak aritmiler8.8. Teşhiste şüpheTeşhiste şüphe9.9. İleri yaş İleri yaş 10.10. Evde yeterli bakımın olacağı konusunda şüphe uyanmasıEvde yeterli bakımın olacağı konusunda şüphe uyanması

Tedavi ŞemasıTedavi Şeması

Serviste mi, Yoğun Bakımda mı?Serviste mi, Yoğun Bakımda mı?

1.1. Başlangıç tedavisine yeterince yanıt alınmayan ciddi Başlangıç tedavisine yeterince yanıt alınmayan ciddi dispneli hastalardispneli hastalar

2.2. Bilinç durumunda bulanıklaşmaBilinç durumunda bulanıklaşma3.3. Destek oksijen tedavisi ve non-invazive mekanik Destek oksijen tedavisi ve non-invazive mekanik

ventilasyona rağmen kötüleşen hipoksemi varlığı ventilasyona rağmen kötüleşen hipoksemi varlığı (PaO2<40 mm Hg) ve/veya ciddi veya kötüleşen (PaO2<40 mm Hg) ve/veya ciddi veya kötüleşen hiperkapni (PaCO2>60 mm Hg) ve/veya ciddi veya hiperkapni (PaCO2>60 mm Hg) ve/veya ciddi veya kötüleşen asidoz tablosu (pH<7.25)kötüleşen asidoz tablosu (pH<7.25)

4.4. Mekanik ventilasyon gereksinimiMekanik ventilasyon gereksinimi5.5. Hemodinamik instabilite – vazopresor tedavi gereksinimiHemodinamik instabilite – vazopresor tedavi gereksinimi

olan hastalar olan hastalar Yoğun BakımaYoğun Bakıma sevk edilmelidirler sevk edilmelidirler

Oksijen TedavisiOksijen Tedavisi

KOAH atak tedavisinin ilk ve en önemli basamağını oluştururKOAH atak tedavisinin ilk ve en önemli basamağını oluşturur

1.1. Oksijen tedavisi kontrollü bir şekilde verilmelidir Oksijen tedavisi kontrollü bir şekilde verilmelidir (PaO2>60 mm Hg veya Satürasyon>90)(PaO2>60 mm Hg veya Satürasyon>90)

2.2. CO2 retansiyonuna ve asidoz gelişimine dikkat edilmelidirCO2 retansiyonuna ve asidoz gelişimine dikkat edilmelidir3.3. Arter kan gazları 30-60 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Arter kan gazları 30-60 dakikada bir tekrarlanmalıdır.

Stabilite sağlandıktan sonra pulse oksimetre ile kontrole Stabilite sağlandıktan sonra pulse oksimetre ile kontrole geçilebilirgeçilebilir

4.4. Oksijenin verilme şekli hasta konforuna ve doktor Oksijenin verilme şekli hasta konforuna ve doktor tercihine göre değişebilirtercihine göre değişebilir

Bronkodilatör TedaviBronkodilatör Tedavi

1.1. Kısa etkili beta-2 agonistler tercih edilmelidirKısa etkili beta-2 agonistler tercih edilmelidir2.2. Cevap alınamazsa anti-kolinerjiklerle kombine Cevap alınamazsa anti-kolinerjiklerle kombine

edilmelidiredilmelidir3.3. Evde atak tedavisindeki bronkodilatör tedavi Evde atak tedavisindeki bronkodilatör tedavi

prensipleri aynen geçerlidir (kullanım şekli ve prensipleri aynen geçerlidir (kullanım şekli ve dozları)dozları)

4.4. Yeterince cevap alınamayan vakalarda teofilin Yeterince cevap alınamayan vakalarda teofilin infüzyonu denenebilir (etkinlik?, yan etliler?, infüzyonu denenebilir (etkinlik?, yan etliler?, dar tedavi aralığı?, sürekli kontrol dar tedavi aralığı?, sürekli kontrol gereksinimi?).gereksinimi?).

Kortikosteroid TedavisiKortikosteroid Tedavisi

1.1. Hastaneye KOAH atağı nedeni ile yatan tüm Hastaneye KOAH atağı nedeni ile yatan tüm kontraendikasyonsuz hastalara başlanmalıdır . kontraendikasyonsuz hastalara başlanmalıdır .

2.2. Hastanede kalış süresini kısaltır, hipoksemi ve Hastanede kalış süresini kısaltır, hipoksemi ve FEV1’i daha çabuk düzeltirFEV1’i daha çabuk düzeltir

3.3. 30-40 mg prednizolone/gün, 7-15 gün süre ile30-40 mg prednizolone/gün, 7-15 gün süre ile4.4. Oral veya iv.Oral veya iv.5.5. Yan etkilere dikkatYan etkilere dikkat6.6. Alternatif: yüksek doz nebulize budesonid? Alternatif: yüksek doz nebulize budesonid?

(GOLD 2007) (GOLD 2007)

Antibiotik Tedavisi; kime ne Antibiotik Tedavisi; kime ne zaman ve hangi antibiotikzaman ve hangi antibiotik

1)1) 3 major atak bulgusu varsa3 major atak bulgusu varsa

2)2) Balgamın pürülansında artış ile birlikte en Balgamın pürülansında artış ile birlikte en az 1 majör atak bulgusu varsa az 1 majör atak bulgusu varsa

3)3) İnvaziv veya non-invaziv mekanik İnvaziv veya non-invaziv mekanik ventilasyon gereksinimi varsaventilasyon gereksinimi varsa

Hastaneye yatan hastaların artık Grup B Hastaneye yatan hastaların artık Grup B ve C olduğu unutulmamalıdırve C olduğu unutulmamalıdır

Antibiotik TedavisiAntibiotik Tedavisi

Grup B: Group A’ya ek olarak; pensiline Grup B: Group A’ya ek olarak; pensiline dirençli beta laktamaz üreten S.pneumoniae dirençli beta laktamaz üreten S.pneumoniae ve Enterobakterler (K. Pneumoniae, E. Coli, ve Enterobakterler (K. Pneumoniae, E. Coli, Proteus, Enterobacter vs.). Pseudomonas Proteus, Enterobacter vs.). Pseudomonas riski yok.riski yok.

Group C: Group B’ye ek olarak P. Group C: Group B’ye ek olarak P. aeruginosaaeruginosa


Atak ağırlığı arttıkça atağa neden olan mikro Atak ağırlığı arttıkça atağa neden olan mikro organizma profilinin S.pneumoniae’den Gram (-) organizma profilinin S.pneumoniae’den Gram (-) enterik basillere ve P.aeruginosa’ya doğru kaydığı enterik basillere ve P.aeruginosa’ya doğru kaydığı unutulmamalıdırunutulmamalıdır

Antibiotik Tedavisi Antibiotik Tedavisi Değişen Mikroorganizma ŞemasıDeğişen Mikroorganizma Şeması

Antibiotik ŞemasıAntibiotik Şeması


Tedavi şekli oral veya iv.Tedavi şekli oral veya iv. Tedavi süresi: 3-10 günTedavi süresi: 3-10 gün

Ek Tedavi SeçenekleriEk Tedavi Seçenekleri

1.1. Solunum stimulanları; Solunum stimulanları; Genel olarak önerilmemektedir.Genel olarak önerilmemektedir. Sadece doxapram non-invaziv mekanik Sadece doxapram non-invaziv mekanik

vetilasyonun yapılamadığı durumlarda vetilasyonun yapılamadığı durumlarda denenebilirdenenebilir

2.2. Ventilasyon Desteği: Ventilasyon Desteği: Non-invaziv ve İnvaziv mekanik Non-invaziv ve İnvaziv mekanik

ventilasyonventilasyon

Non-invaziv Mekanik VentilasyonNon-invaziv Mekanik Ventilasyon

Hastaları yoğun bakıma göndermekten ve Hastaları yoğun bakıma göndermekten ve entübe etmekten kurtarmayı amaçlayan bir entübe etmekten kurtarmayı amaçlayan bir tedavi seçeneğidir. tedavi seçeneğidir.

Son 10 yılda kullanım alanı iyice artmıştır. Son 10 yılda kullanım alanı iyice artmıştır. KOAH atağı ile hastaneye yatırılan KOAH atağı ile hastaneye yatırılan

hastaların yaklaşık %40’ında endikedir. hastaların yaklaşık %40’ında endikedir. Başarı oranı %70-80 civarındadırBaşarı oranı %70-80 civarındadır

Non-invaziv Mekanik Ventilasyon Non-invaziv Mekanik Ventilasyon EndikasyonlarıEndikasyonları

Yardımcı solunum kaslarının işe katıldığı ve Yardımcı solunum kaslarının işe katıldığı ve

paradoksik abdominal solunumun görüldüğü paradoksik abdominal solunumun görüldüğü orta/şiddetli dispneorta/şiddetli dispne

Orta/şiddetli asidoz (pH≤7.35) ve/veya Orta/şiddetli asidoz (pH≤7.35) ve/veya hiperkapni (PaCO2>45 mm Hg)hiperkapni (PaCO2>45 mm Hg)

Solunum sayısının ≥25/dak. olmasıSolunum sayısının ≥25/dak. olması

Non-invaziv mekanik ventilasyon Non-invaziv mekanik ventilasyon kontraendikasyonlarıkontraendikasyonları

Solunum arrestiSolunum arresti Kardiovasküler instabilite (hipotansiyon, aritmiler, MI)Kardiovasküler instabilite (hipotansiyon, aritmiler, MI) Bilinç bulanıklığı, uyumsuz hastaBilinç bulanıklığı, uyumsuz hasta Yüksek aspirasyon riskiYüksek aspirasyon riski Yoğun sekresyonYoğun sekresyon Yakın zamanda geçirilen yüz ve mide-osefagus cerrahileriYakın zamanda geçirilen yüz ve mide-osefagus cerrahileri Kraniofasial travmaKraniofasial travma Uygulamayı zorlaştırıcı nazofarengial deformitelerUygulamayı zorlaştırıcı nazofarengial deformiteler YanıklarYanıklar Aşırı ObesiteAşırı Obesite

Non-invaziv Mekanik Non-invaziv Mekanik Ventilasyon UygulamasıVentilasyon Uygulaması

KOAH’lı hastalarda CPAP modu zorunlu KOAH’lı hastalarda CPAP modu zorunlu olmadıkça önerilmiyorolmadıkça önerilmiyor

BIPAP modunun kontrollü bir şekilde düşük BIPAP modunun kontrollü bir şekilde düşük basınçlardan yüksek basınçlara doğru basınçlardan yüksek basınçlara doğru çıkarılması gerekiyorçıkarılması gerekiyor

Başlangıç basıncı yaklaşık İ:8 mm Hg, E:4 mm Başlangıç basıncı yaklaşık İ:8 mm Hg, E:4 mm HgHg

Hastanın arter kan gazı ve SpO2 sonuçlarına Hastanın arter kan gazı ve SpO2 sonuçlarına göre gerekirse basınçlar titre edilebilirgöre gerekirse basınçlar titre edilebilir

Non-invaziv Mekanik Non-invaziv Mekanik Ventilasyondan BeklentilerimizVentilasyondan Beklentilerimiz

1)1) Asidozun düzelmesi (pH yükselir, PaCO2 azalır)Asidozun düzelmesi (pH yükselir, PaCO2 azalır)

2)2) Solunum sayısını ve yükünü azaltırSolunum sayısını ve yükünü azaltır

3)3) Dispne algılamasını azaltırDispne algılamasını azaltır

4)4) Hastanede kalma süresini kısaltırHastanede kalma süresini kısaltır

5)5) Entübasyondan kurtarırEntübasyondan kurtarır

6)6) Mortaliteyi azaltırMortaliteyi azaltır

İnvaziv Mekanik Ventilasyonİnvaziv Mekanik Ventilasyon

Solunum yükünün hasta tarafından tolere Solunum yükünün hasta tarafından tolere edilemeyecek seviyede arttığı durumlarda edilemeyecek seviyede arttığı durumlarda endikedirendikedir

KOAH atağı ile hastaneye yatırılan KOAH atağı ile hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %20’sinde gerekir hastaların yaklaşık %20’sinde gerekir (Quinnell et al. Chest 2006)(Quinnell et al. Chest 2006)

Yoğun bakım uygulamasıdırYoğun bakım uygulamasıdır

İnvaziv Mekanik Ventilasyon İnvaziv Mekanik Ventilasyon EndikasyonlarıEndikasyonları

NIMV tolere edilemezse veya NIMV başarısız olursaNIMV tolere edilemezse veya NIMV başarısız olursa Yardımcı solunum kaslarının işe katıldığı ve paradoksik abdominal Yardımcı solunum kaslarının işe katıldığı ve paradoksik abdominal

solunumun görüldüğü şiddetli dispnesolunumun görüldüğü şiddetli dispne Solunum sayısının Solunum sayısının ≥35/dak. olması≥35/dak. olması Hayatı tehdit eden dispneHayatı tehdit eden dispne Ciddi asidoz (pH<7.25) ve/veya hiperkapni (PaCO2>60 mm Hg)Ciddi asidoz (pH<7.25) ve/veya hiperkapni (PaCO2>60 mm Hg) Solunum arrestiSolunum arresti Uykuya meyil veya bilinç bulanıklığıUykuya meyil veya bilinç bulanıklığı Kardiovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok)Kardiovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok) Diğer komplikasyonlar (metabolik bozukluklar, sepsis, pnömoni, Diğer komplikasyonlar (metabolik bozukluklar, sepsis, pnömoni,

pulmoner emboli, elektrolit bozuklukları vs.)pulmoner emboli, elektrolit bozuklukları vs.)

İnvaziv Mekanik Ventilasyondan İnvaziv Mekanik Ventilasyondan BeklentilerBeklentiler

KOAH atağı nedeni ile entübe edillen hastalarda KOAH atağı nedeni ile entübe edillen hastalarda mortalitenin yüksek olduğu unutulmamalıdır (%20-50)mortalitenin yüksek olduğu unutulmamalıdır (%20-50)

Mortalite; FEV1 ve PaO2 azaldıkça, PaCO2 ve ko-morbid Mortalite; FEV1 ve PaO2 azaldıkça, PaCO2 ve ko-morbid durumlar arttıkça artar durumlar arttıkça artar

Ekstübasyonun intübasyondan daha zor olduğu Ekstübasyonun intübasyondan daha zor olduğu unutulmamalı (ekstübasyon başarısızlığı %5-45)unutulmamalı (ekstübasyon başarısızlığı %5-45)

Ekstübasyonda rutin NIMV tartışmalı olmakla birlikte, Ekstübasyonda rutin NIMV tartışmalı olmakla birlikte, önerenler çoğunlukta önerenler çoğunlukta

Diğer TedavilerDiğer Tedaviler

Kardiak destek (pozitif inotropik destek, diuretik Kardiak destek (pozitif inotropik destek, diuretik kullanımı, digitalizasyon, Cakullanımı, digitalizasyon, Ca++++ kanal blokerleri) kanal blokerleri)

Derin ven trombozu profilaksisiDerin ven trombozu profilaksisi Ek hastalıkların tedavisi (pulmoner emboli, Ek hastalıkların tedavisi (pulmoner emboli,

pnömoni, MI vs.)pnömoni, MI vs.) Metabolik hastalıklar ile beslenme ve elektrolit Metabolik hastalıklar ile beslenme ve elektrolit

bozukluklarının tedavileribozukluklarının tedavileri

Hastaneden Taburcu Etme Hastaneden Taburcu Etme KriterleriKriterleri

1.1. Kısa etkili beta-2 agonist ihtiyacı azalmalı (Kısa etkili beta-2 agonist ihtiyacı azalmalı (≥≥4 saat)4 saat)2.2. Önceden mobil olan hastalar odada karşıdan karşıya Önceden mobil olan hastalar odada karşıdan karşıya

yürür hale gelebilmeliyürür hale gelebilmeli3.3. Hasta beslenebilmeli ve uykudan dispne ile çok sık Hasta beslenebilmeli ve uykudan dispne ile çok sık

uyanmamalıuyanmamalı4.4. Hasta 12-24 saattir klinik olarak stabil olmalıHasta 12-24 saattir klinik olarak stabil olmalı5.5. Arter kan gazları 12-24 saattir stabil olmalıArter kan gazları 12-24 saattir stabil olmalı6.6. Hasta veya yakınları idame tedavisini iyice anlamış Hasta veya yakınları idame tedavisini iyice anlamış

olmalıolmalı7.7. Evdeki idame tedavi olanakları düzenlenmiş olmalı Evdeki idame tedavi olanakları düzenlenmiş olmalı

(oksijen konsantratörü vs.)(oksijen konsantratörü vs.)8.8. Hasta, ailesi ve doktor evde tedavinin başarısından Hasta, ailesi ve doktor evde tedavinin başarısından

emin olmalıemin olmalı

Taburculuk Sonrası TakipTaburculuk Sonrası Takip

Takipsiz tedavinin işe yaramayacağı Takipsiz tedavinin işe yaramayacağı unutulmamalıdırunutulmamalıdır

Yazılı olarak evde tedavi yönergesi hazırlanmalıYazılı olarak evde tedavi yönergesi hazırlanmalı İlk kontrol taburculuktan 4-6 hafta sonra;İlk kontrol taburculuktan 4-6 hafta sonra; - hastanın çevresi ile ilişkisi, günlük ihtiyaçları - hastanın çevresi ile ilişkisi, günlük ihtiyaçları - FEV1 değeri, gerekiyorsa arter kan gazları- FEV1 değeri, gerekiyorsa arter kan gazları - inhaler veya nebulizer teknikler, ilaç - inhaler veya nebulizer teknikler, ilaç kullanımı, sigara, aşılarkullanımı, sigara, aşılar - hastanın önerilen tedaviyi anlama kapasitesi- hastanın önerilen tedaviyi anlama kapasitesi değerlendirilmelidir.değerlendirilmelidir. Daha sonraki kontroller 4-6 haftada bir Daha sonraki kontroller 4-6 haftada bir

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER

Documents

KOAH’DA ATAK TEDAVİSİ