Pembesaran kelenjar liurdr. Kamal Basri Siregar, Sp.B (K) OnkPerceptor

AnatomiKelenjar Air LiurMayor:Kelenjar ParotisKelenjar SubmandibularKelenjar SublingualMinor:Dimukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut, rongga hidung, faring, laring)Sinus paranasal

Anatomi kelenjar saliva

Struktur kelenjar liur

Kelenjar ParotisTerletak di telinga didalam celah di antara mandibula dan pinggir anterior musculus sternocleidomastoideusMendapat perdarahan dari A. carotis eksterna dan cabang terminalnyaPembuluh limfe bermuara ke dalam lymph nodi parotidei dan cervicalis profundiDuctus parotideus bermuara di depan gigi molar kedua atas

Struktur di Dalam Kelenjar ParotisTerdapat nervus facialis sehingga membagi kel.parotis menjadi 2 bagian yakni pars superficialis dan pars profunda.Selain itu terdapat A. carotis eksterna yang bercabang dua menjadi A. temporalis superficialis dan A. Maxilaris

Kelenjar SubmandibulaTerbagi menjadi pars profunda dan superficialisPerdarahan dari cabang-cabang a. facialis dan a. lingualisPembuluh limfe bermuara ke nodus limfe submandibulares dan cervicales profundiDuctus submandibularis bermuara ke dalam mulut disamping frenulum linguae

Ductus submandibularis dan pars profundus dapat diraba melalui membrana mukosa dasar mulut sepanjang lidahMendapat persarafan parasimpatis dari n. VII

Kelenjar SublingualisTerletak dibawah membrana mukosa dasar mulut dekat garis tengahPerdarahan dari a. facialis dan a. lingualis Aliran limfe bermuara ke lymph nodi submandibularis dan cervicales profundiPersarafan parasimpatis dari n. VIIDuctus sublingualis bermuara ke mulut pada puncak plica sublingualis dan sebagian kecil ke dalam ductus submandibularis

Persarafan

PerdarahanArteriKelenjar parotid : cbg dr arteri karotid eksternaKelenjar submandibular dan sublingual : cbg dr arteri lingual dan fascialVenaK.Parotid: drainase ke vena jugularis K.Mandibula dan sublingual: drainase ke vena fascial dan lingual.

Perdarahan

FungsiMembasahi dan melumasi makananPencernaan karbohidrat oleh enzim amilaseMenghasilkan laktoferin yang bertugas mengikat besi, nutrien bagi bakteri dan lisozim yang menghidrolisis dinding sel bakteri

Pengaturan

Pembesaran Kelenjar Air Liur

Definisi Merupakan neoplasma jinak atau ganas yg berasal dari epitel kelenjar liur. Baik kelenjar liur mayor maupun minor.6 % dari neoplasma pada kepala dan leher.Pada umumnya, sering muncul pada usia 6o tahun ke atasTidak ada perbedaan laki-laki dan perempuan

Gambaran KlinisDitentukan oleh lokasi tumor, mayoritas muncul di parotis 90%,dan mayoritas diantaranya benigna (80%).Muncul sbg massa noduler kenyal di preaulikular dkt sudut mandibulaTumbuh lambat, tanpa keluhanNeoplasma parotis sulit dibedakan jinak atau ganas, namun jk trdpt parase/paralisis N.7, pemb.KGB, atau infiltrasi ke kulit Ganas.

Ciri- ciri Neoplasma GanasPertumbuhan lebih cepatRasa nyeriTerfiksir, krn adanya infiltrasi ke jar.sekitarKelumpuhan Nervus 7Konsistensi padat kerasDapat ditemukan metastasis regional atau jauhTidak berbatas tegas

Klasifikasi

Pembgkakan kel.air liurLesi non neoplastik Sialadenosis : pem.kel air liur krn malnutrisiSialadenitis : disebabkn krn reaksi inflamasi mis;trauma maksilofacial,infeksi HIVSialolitiasis : akibat sumbatan batu atau stenosis akibat traumaMucocele : kista retensi pd kel.air liur krn trauma,laserasi,penyembuhn skunderNecrotizing sialometaplasia: idiopatik

Lesi neoplastik

Tumor JinakPleomorfik adenoma (mixed tumor jinak):merupakan tumor tersering pada kelenjar liur dan paling sering terjadi pada kelenjar parotis. Dinamakan pleomorfik karena terbentuk dari sel-sel epitel dan jaringan ikat. Pertumbuhan tumor ini lambat, berbentuk bulat, dan konsistensinya lunak. Secara histologi dikarakteristik dengan struktur yang beraneka ragam. biasanya terlihat seperti gambaran lembaran, untaian atau seperti pulau-pulau dari spindel atau stellata. Penatalaksanaanya yaitu eksisi bedah dari kelenjar yang terkena.

Warthin's tumor (kistadenoma limfomatosum papiler, adenoma kistik papiler)tumor ini tampak rata, lunak pada daerah parotis, memiliki kapsul apabila terletak pada kelenjar parotis dan terdiri atas kista multipel. Histologi Warthin's tumor yaitu memiliki stroma limfoid dan sel epitelial asini. Perubahan menjadi ganas tidak pernah dilaporkan. Lebih sering ditemukan pada kelenjar mayor.

Papiloma intraduktal berbentuk kecil, lunak dan biasanya ditemukan pada lapisan submukosa. Gambaran mikroskopiknya tampak dilatasi kistik duktus parsial dengan epitel kuboid. Sangat jarang terjadi pada kelenjar minor.

Oxyphil adenoma (oncosistoma) sangat jarang ditemukan, lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan ratio 2:1. Diameternya kecil (< 5 cm), pertumbuhannya lambat dan berbentuk sferis. dapat terjadi rekurens jika eksisi tumor tidak komplit.

Tumor Jinak NonepitelialHemangiomaKebanyakan terjadi pada anak-anak biasnya pada kelenjar parotis. Biasanya asimptomatik, unilateral dan massa yang kompresibel berwarna merah gelap, berlobus-lobus dan tidak berkapsul. Penanganan dengan pemberian steroid 2-4 mg/kgBB/hari. 40-60% hemengioma tidak berespon terhdap steroid.

Limfangioma (higroma kistik)Merupakan tumor bagian kepala dan leher yang paling sering pada anak-anak, eksisi merupakan penanganan piliha bila tumor terletak pada struktur yang vital. Limfangioma jarang menimbulkan gejala-gejala obstruksi jalan napas dan eksisi biasanya untuk alasan kosmetik.LipomaJarang terjadi pada kelenjar liur mayor. tumor terdiri dari sel-sel adiposa dengan inti yang uniform. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 10:1. Pertumbuhan tumor lambat dengan diameter rata-rata 3 cm. Penenganan adalah eksisi.

Tumor GanasMukoepidermoid karsinomakebanyakan berasal dari kelenjar parotis dan biasanya memiliki gradasi yang rendah

Kista Adenoma karsinomamerupakan karsinoma yang paling banyak pada kelenjar minor. pertumbuhannya lambat dan kebanyakan memiliki gradasi yang rendah. dapat berulang setelah dilakukan pembedahan, kadang-kadang beberapa bulan setelah operasi.

Adenokarsinoma terdapat beberapa tipe adenokarsinoma: - karsinoma sel asinik: paling banyak berasal dari kelenjar parotis dan pertumbuhannya lambat - adenokarsinoma polimorfik grade rendah: kebanyakan berasal dari kelenjar minor - adenokarsinoma yang tidak dispesifikasikan: bila dilihat di mikroskop tumor ini memiliki penempakan yang cukup untuk disebut adenokarsinoma, tetapi belim memiliki penampakan untuk dispesifikasikan. sering berasal dari kelenjar parotis dan kelenjar minor.

Adenokarsinoma yang jarang: contohnya seperti basal sel adenokarsinoma, clear cell adenokarsinoma, kistadenokarsinoma, sebaceus adenokarsinoma, musinous adenokarsinoma

Kanker kelenjar liur lainnya yang jarang -. squamous sel karsinoma: terutama pada laki-laki yang tua. Dapat berkembang setelah terapi radiasi untuk kanker yang lain pada area yang sama. -. epitelial-mioepitelial karsinoma -. anaplastik small sel karsinoma -. karsinoma yang tidak berdiferensiasi -. limfoma non hodgin

Jenis-jenis tumor lain Monomorphic AdenomaAdenolymphomaSebaceous lymphadenomaOncocytomaMyoepiteliomaVascular tumour

Pem.Penunjang FNAB, akurasi bervariasi 60-90%Biopsi eksisi, dianjurkan pd tumor sublingual dan tumor kel.liur yg kecilBiopsi insisi, dihndari utk mncegah kerusakan tumor dan cedera saraf facialisCT yg dikombinasi dgn pemriksaan densitas jaringan (informatif)CT atau MRI digunakan utk melihat invasi yg lebih dalam.

Terapi pada tumor ganas Radioterapi Indikasi post operatif-radioterapi: tumor merupakan grade tinggiBekas pembedahan tertutupReseksi telah dilakukan utk pngulangan penyakitAda invasi ke jar. Luar parotisAda involvement kel.node regionalTerdapat gross residual setelah operatif

Kemoterapi Tidak berguna dilakukan pada tumor yg grade rendahAdapun obat-obatan yg sering dipakai adalah: cisplatin, 5 fluorouracil, doxorubicin, cyklopospamid

Laporan Kasus

Identitas PribadiNama: MPUmur: 30 TahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat : Jalan Pangkalan Buntu Tiga Bolon Kec. Sidamanik Kab. SimalungunStatus: MenikahPekerjaan: PenyanyiSuku/Bangsa : Batak/ IndonesiaAgama: Kristen ProtestanPendidikan Terakhir : Tamat SLTAStatus Ekonomi: MenengahTanggal Masuk: 13 Desember 2014Waktu : 1300 WIB Berat Badan: 68 kgTinggi Badan: 158 cm

AnamnesisKeluhan utama: Benjolan di submandibular kananTelaah: Hal ini sudah dialami pasien lebih kurang 1 tahun yang lalu. Terdapat 1 benjolan pada daerah submandibular kanan. Awalnya benjolan muncul tiba tiba di submandibular kanan, dengan ukuran sebesar kelereng. Benjolan semakin lama semakin membesar dan dalam 5 bulan benjolan sudah membesar seukuran telur ayam. Kemudian pasien berobat ke RS Medistra dan menjalani operasi pengangkatan benjolan tanpa dilakukan pemeriksaan histopatologi ataupun CT Scan sebelumnya. 15 hari pasca operasi, pasien mengeluhkan timbul benjolan baru pada daerah retroaurikular kanan dengan besar benjolan sebesar biji jagung. Awalnya benjolan tidak terasa nyeri. Riwayat batuk, pilek dan demam sebelumnya tidak dijumpai.

Keluhan telinga berdenging dijumpai sejak 1 bulan yang lalu dan dirasakan hilang timbul. Riwayat mimisan disangkal. Sebelum berobat ke poli onkologi, pasien pernah berobat ke poli THT dan dipulangkan dengan hasil pemeriksaan tidak ada kelainan pada daerah nasopharyng. Nyeri saat mengunyah maupun membuka rahang tidak dijumpai. Selama sakit, pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 6 kg dalam 1 bulan, selain itu pasien juga banyak berkeringat pada malam hari sehingga harus mengganti bajunya.

Nafsu makan pasien baik, namun pasien mengeluhkan agak sulit makan karena wajah bagian kanan pasien mati rasa dan tidak dapat digerakkan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien umumnya mengkonsumsi nasi tiga sampai empat kali sehari dengan ikan atau daging. Riwayat sering mengkonsumsi makanan yang dibakar dan berpengawet disangkal.

Riwayat Pekerjaan:Pasien sehari-hari bekerja sebagai penyanyi. Pasien biasa menyanyi di pesta perkawinan. Semenjak sakit pasien tidak bekerja lagi.

Riwayat Pengobatan:Setelah menjalani operasi pengangkatan tumor di RS Medistra pasien hanya mendapat pil kuning. Pasien belum pernah mendapatkan kemoterapi atau terapi radiasi sebelumnya. Pada pasien juga dilaporkan mengalami alergi obat ketorolac.

Riwayat KeluargaPada pasien tidak dijumpai riwayat keluarga menderita penyakit keganasan.

Status Generalisata

STATUS PRESENSRabu, 17/12/2014, 13.00 WIBStatus PerformansKarnofsky Scale : 80%Visual Assesement Scale : 2Vital SignKesadaran: Compos MentisTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 82 x/iPernafasan: 24 x/iSuhu : 36.5C

PEMERIKSAAN FISIKKepalaMata : Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokorTelinga: Gangguan Pendengaran (-/-)Hidung: Tidak dijumpai kelainanMulut: Tidak dijumpai kelainanLeher: Lihat status lokalisata

ThoraksInspeksi: Simetris fusifomisPalpasi: Stem fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor di seluruh kedua lapangan paru Batas jantung : Atas : Intercosta sinisra II; Kiri : Intercosta sinistra V, 1cm midclaviclaris sinistra: Kanan : Intercosta dextra IV parasternalis dextraAuskultasi:Suara penafasan : Vesikuler kanan dan kiri Suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Suara jantung : S1 normal, S2 normal, murmur (-)

AbdomenInspeksi: simestris, asites (-)Palpasi: soepel, hati tidak teraba, limpa tidak terabaPerkusi : timpani, batas paru hati ICS IV midclavicularis dextra, peranjakan paru hati 1cmAuskultasi: peristaltik (+) normal

EkstremitasSuperior: edema (-/-), sianosis (-/-), clubbing (-/-)Inferior: edema (-/-), sianosis (-/-), clubbing (-/-)

Pemeriksaan Nervus KranialisNervus I: normosmiaNervus II: visus : 6/60, refleks ancaman (+)Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata normal, nistagmus (-)Nervus V : Sensoris cabang V1, V2, V3 (+)Nervus VII : sudut mulut jatuh ke kanan , kerut dahi kanan (-), menggembungkan pipi kanan (-)Nervus VIII : tinnitus (+)Nervus IX, X: uvula medial, disfagia (-), disartria (-), disfonia (-)Nervus XII: lidah saat dijulurkan medial

Status LokalisataRegio Retroaurikular Submandibular :Inspeksi:Tampak massa padat pada regio retroaurikular hingga submandibular dextra, warna benjolan sama dengan kulit sekitarnya. Tanda radang (-), ulkus (-), perdarahan (-).Palpasi :Ditemukan massa pada region retroaurikular hingga submandibular dextra, dengan konsistensi keras, permukaan rata, immobile, dengan ukuran 8x6x2cm, batas tegas, nyeri tekan dijumpai.

Pemeriksaan LabDibaca tanggal 13-11-2014Hb : 16 g%Eritrosit : 5,24 x 103/mm3Leukosit : 11 x 103/mm3Hematokrit: 43,80%Trombosit: 373 x103/mm3Kgd ad random: 87,8 mg/dlUreum: 10 mg/dlKreatinin: 0,75 mg/dlNa/K/Cl: 137/4,7/98

Diagnosis: Limfadenopati Coli dd/ Limfoma Nasopharyng Carcinoma Ca Parotis Ameloblastoma

. Diagnosis Differensial : - Hodgkin Limfoma- Non Hodgkin Limfoma- Nasopharyng Carcinoma- Ca Parotis- Ameloblastoma

Rencana :Pasien dipulangkan sembari menunggu hasil insisi biopsi yang telah dilakukan pada tanggal 15 Desember 2014

Foto Klinis