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Bradiarritmias y Marcapasos Diagnóstico, Indicaciones y Tipo de
Marcapasos
Dr. Rodulfo Oyarzun
Instituto Nacional del Torax [email protected]
Rodulfo Amando Philippi
Principales Indicaciones de
Estimulación Cardiaca
• Bradiarritmias
Enfermedad del nódulo sinusal
Bloqueo AV adquirido o congénito
Bloqueo de ramas
• Insuficiencia cardiaca
Diagnóstico de Bradiarritmias
• ECG
• Holter de arritmias (24 - 48 hrs)
• ECG Loop (1-2 semanas)
• Loop implantable (18 a 36 meses)
• Estudio Electrofisiológico
Holter
ECG-LOOP
Holter o Loop Implantable Reveal
Medtronic Programmer
Patient Activator and
Reveal® Plus ILR
- 18 meses - Algoritmo de registro espontáneo - Activacion por el paciente
ACC/AHA – Indicación Clase I Presíncope, síncope o mareos episódicos de etiología desconocida
Palpitaciones recurrentes de etiología desconocida
Estudio Electrofisiológico
de Bradiarritmias
Tiene máximo valor cuando está alterado
Nódulo sinusal
Tiempo de recuperación sinusal
Conducción AV
Intranodal : Wenckebach 130-150/min
Infranodal : A-H 70-130 mseg
H-V 35 – 55 mseg
Conducción AV A-H : intranodal, H-V : infradondal
A-H
H-V
HIS
Induccion de Taquicardia Ventricular
Enfermedad del Nódulo
Sinusal
Presentación Clínica de la ENS
• Bradicardia sinusal persistente e
incompetencia cronotrópica
Incapacidad de alcanzar el 80% de FCMT con ejercicio max. (FCMT = 220 - edad)
• Paro sinusal y bloqueo sino-auricular
• Sindrome de bradicardia-taquicardia
La incidencia de muerte súbita en ENS es muy baja,
No hay evidencias que el MP mejore la sobrevida
Bradicardia Sinusal 28/min
22/min
Bradicardia Sinusal
35/min
Paros Sinusales
Paro Sinusal
1.5 seg
Bloqueo Sinoauricular
La pausa es un múltiplo del RS
Sindrome de Bradi-Taquicardia
Sindrome de Bradi Taquicardia
ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL
Hay trastorno de la
conducción AV ?
MP con respuesta en
frecuencia ?
Se desea Sincronía AV ?
MP con respuesta en
frecuencia ?
VVI
MP con respuesta en
frecuencia ?
AAI-RAAI
VVI-R DDD DDD-R
NO SI
NO SI SINO
NO SI NO SI
Recomendación de Estimulación
en ENS
• Clase I
1. Bradicardia sintomática documentada (C)
2. Incompetencia cronotrópica sintomática (C)
3. Bradicardia sintomática secundaria a
fármacos necesarios (C)
• Clase IIa
1. Frecuencia menor de 40/min en
paciente sintomático en otro momento (C)
2. Síncope de etiología desconocida con
estudio electrofisiológico alterado (C)
• Clase IIb
Frecuencia menor de 40/min en paciente
discretament sintomático
Recomendación de Estimulación
en ENS
• Clase III
1. ENS en paciente asintomático (C)
2. ENS cuando los supuestos síntomas de
bradicardia se presentan en ausencia de
bradicardia (C)
Recomendación de Estimulación
en ENS
Hipersensibilidad del Seno
Carotideo Componentes :
• Cardioinhibitorio : Pausas > de 3 seg
Tono vagal aumentado con bradicardia
sinusal progresiva o prolongación del PR
y bloqueo AV (solo o combinado)
• Vasodepresor : Caída de la PA > 50 mm Hg
Hay disminución del tono simpático, es
independiente de la frecuencia cardiaca
Bloqueo AV Adquirido • Primer grado
PR prolongación (> 0.20 seg)
• Segundo grado
Tipo I (Mobitz I o Wenckebach)
(prolongación progresiva del PR)
Tipo II (Mobitz II) (infranodal)
(PR fijo antes y después del bloqueo)
Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas)
• Tercer grado o BAVC
El MP mejora la sobrevida en pts con BAVC
Bloqueo AV de Primer Grado
PR = 0.48 seg
Bloqueo AV de Segundo Grado
Mobitz I (Wenckebach)
Hay prolongación progresiva del intervalo PR hasta que
una onda p no se conduce (intranodal)
Bloqueo AV de Segundo Grado
Mobitz II
Hay intervalos PR fijos, súbitamente se bloquea una
onda p
Bloqueo AV de Segundo Grado
Avanzado
Hay varias ondas p bloqueadas
Bloqueo AV de Tercer Grado o
Completo
Bloqueo AV
Taquiarritmia auricular crónica ?
Se desea sincronía AV
?
VVI
DDD
VDD
VVIR
DDDR
VVI VVIRMP con respuesta
en frecuencia ?
Se desea estimulación
auricular ?
NO SI
NO
NONO
NO
NO SI
SI
SI
SI
SI
MP con respuesta
en frecuencia ?
MP con respuesta
en frecuencia ?
Recomendaciones de Marcapasos
en BAV • Case I
1.BAVC o de segundo grado avanzado, asociado a bradicardia sintomática (incluida insuf cardiaca) o arritmias ventriculares (C).
2.BAVC o segundo grado avanzado que requiere fármacos bradicardizantes (C)
3.BAVC o segundo grado avanzado con pausas > de 3 seg o bradicardia < de 40/min
Recomendaciones de Marcapasos
en BAV
• Case I
4. BAVC o de segundo grado avanzado,
asintomático con FA y pausas > de 5 seg.
5. BAVC o de segundo grado avanzado, post
ablación de la unión AV
6. BAVC o de segundo grado avanzado, post
cirugía cardiaca, (prolongado).
7. BAVC o de segundo grado avanzado en
enfermedades neuromusculares
Recomendaciones de Marcapasos
en BAV
• Case I
8.BAV de segundo grado asociado a
bradicardia sintomática
9. BAVC asintomático con > 40/min
despierto, si hay cardiomegalia o disfunción
del VI o si el bloqueo es infranodal.
10. BAV de segundo o tercer grado durante
el ejercicio en ausencia de isquemia
Recomendaciones de Marcapasos en
BAV
• Clase II y III
Bloqueo Intraventricular
Bloqueo Bifascicular
Síncope : PR 0.24 seg, HBIA + BCRD
Bloqueo Bifascicular Crónico
• “Bloqueo de rama alternante o bilateral”. Hay
evidencias en ECG sucesivos de bloqueo de
los tres fascículos.
• El BAV de primer grado asociado a bloqueo
bifascicular y el BAV avanzado sintomático
se asocian a mayor muerte súbita
• La progresión anual de bloqueo bifascicular
a BAVC es baja
Bloqueo Bifascicular Crónico
• Deben evaluarse las arritmias
ventriculares en pts con bloqueo
bifascicular.
• Se aconseja implante de MP en síncope
de etiología desconocida en presencia de
bloqueo bifascicular
• Se aconseja implante de MP si el HV es
mayor de 100 mseg.
Recomendaciones de MP en
Bloqueo Bifascicular Crónico
• Clase I
1. Bloqueo AV de segundo grado
avanzado o BAVC intermitente (B)
• 2. Bloqueo AV Tipo Mobitz II (B)
• 3. Bloqueo de rama alternante (C)
Recomendaciones de MP en
Bloqueo Bifascicular Crónico
• Clase II
1. Sincope de etiología desconocida, descartadas otras etiologías especialmente arritmias ventriculares (B)
• 2. Hallazgo en estudio electrofisiológico de intervalo HV mayor de 100 mseg (B)
• 3. Hallazgo en estudio electrofisiológico de bloqueo intrahis no fisiológico (B)
• Clase IIb
Marcapasos
NOMENCLATURA • La primera letra hace referencia a la cámara estimulada
• O = ninguna
• A = aurícula
• V = ventrículo
• D = ambas (A + V)
• La segunda letra hace referencia a la cámara sensada
• O = ninguna
• A = aurícula
• V = ventrículo
• D = ambas (A + V)
• La tercera letra hace referencia a la respuesta al sensado
• O = ninguna
• I = inhibicion
• T = gatillado
• D = ambas (T + I)
NOMENCLATURA
• La cuarta letra significa la capacidad de respuesta en frecuencia
• O = ninguna
• R = respuesta en frecuencia
• La quinta letra significa la capacidad de estimulación multi-sitios
• O = ninguna
• A = aurícula
• V = ventriculo
• D = ambas
Respuesta de Frecuencia
Bipolar o Unipolar
Fijación de Electrodos
Modos de Estimulación
• AAI (R)
• VVI (R)
• DDD (R)
• VDD (R)
• VOO (R)
Estimulación Auricular : AAI
Estimulación AAI
Estimulación AAI
Estimulación VVI
Estimulación VDD
Estimulación DDD
Estimulación DDD
Resincronización Cardiaca
Cual es el Mejor Modo de
Estimulación Cardiaca
VVI o DDD ?
Estimulación VVI vrs DDD o
Fisiológica
• CTOPP (2000), 2570 pts ENS + BAV
• MOST (2002), 2010 pts ENS
• UKPACE (2005), 2021 pts BAV
Estimulación AAI - VVI o DDD • La estimulacion DDD vrs VVI no mejora la
sobrevida, pero si la calidad de vida.
• La estimulacion DDD vrs VVI disminuye el
riesgo de FA
• La estimulacion en el VD es deletérea y debe
evitarse
• El ritmo sinusal y la estimulacion AAI es lo más
fisiológico y siempre debe priviligiarse
Estimulación Fisiológica, MP DDD Minneapolis Sep 2010, Maratón de 17 K
Interferencias Electromagnéticas
• Teléfono celular
Hablar y guardar al otro lado
• Control remoto TV, no hay problemas
• Microondas, no hay problemas
• Electrobisturí
No usar cerca del marcapasos,
tiempos breves, ubicar el electrodo de
referencia lejos del MP, ideal bipolar.
Puede inhibir MP unipolares
• Cardioversión eléctrica
Cardioversión Eléctrica
Poner las paletas o parches en sentido anteroposterior, a más de 15 cm
del generador y dar la menor energía necesaria. Interrogar el MP antes y
después de la cardioversión
asistolia
Interferencias Electromagnéticas • Resonancia nuclear magnética
Contraindicada
• Radioterapia
Puede dañar el MP
• TAC, no hay problemas
• Litotripsia
Puede interferir función del MP
• Control en aeropuertos
Mostrar carne, el riesgo es bajo
• Soldadura al arco, debe evitarse
Seguimiento Crónico de MP
• Investigar sobre posibles eventos relacionados al MP
• Inspección del sitio del implante
• Interrogar el MP
Estado de la batería
Impedancia de electrodos
Análisis de datos almacenados
Umbrales de estimulación y sensado
Ritmo de base, dependiente de MP ?
• Programar MP
• Archivar información
Clínica de Marcapasos
Plan AUGE de Marcapasos
FONASA : Implante de MP 2000-2009
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Primoimplante 0 0 0 0 0 0 234 256 271 270
Total 119 133 144 171 172 247 273 303 315 319
0
50
100
150
200
250
300
350
Marcapaso por millón
Año de Implante
FONASA : Implante de Marcapasos
Fuente : FONASA
FONASA : MP VVI vrs DDD
2004 -2009
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2004 2006 2007 2008 2009
100%
88%
76% 72%
65%
0%
12%
24% 28%
35% Po
rce
nta
je
Año de Implante
Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004 - 2009
VVI DDD
2005 2012
Neo Implante más Recambio de MP/millón
América Latina 2008 (Empresas de MP)
Neo Implante más Recambio de MP/millón
America Latina, Europa y EEUU
FONASA : Implante de
Desfibriladores 2004-2009
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Primoimplante mas cambio de DAI 2 2 4 5 11 8
0
2
4
6
8
10
12
Implante por millón
FONASA : Implante de Desfibrilador Automático