BradiarritmiasBradiarritmias

Dra Lorena Villalba GDra Lorena Villalba G..CardiologiaCardiologia

Curso pos grado 2010 IPSCurso pos grado 2010 IPS

*onda P- PR - QRS

*frecuencia ventricular

*Sintomaticas o Asintomaticas

Clasificacion de bradiarritmiasClasificacion de bradiarritmias

Disfuncion nodo SADisfuncion nodo SA Anomalias conduc AVAnomalias conduc AV Bloqueos de ramaBloqueos de rama

Bradicardia sinusalBradicardia sinusal BAV 1er gradoBAV 1er grado Bloqueo R IzqBloqueo R Izq

Pausa o arresto sinusalPausa o arresto sinusal BAV 2do grado –tipo1BAV 2do grado –tipo1 Bloqueo R DerBloqueo R Der

Bloqueo salida SABloqueo salida SA BAV 2do grado -tipo 2BAV 2do grado -tipo 2 Hemibloq Ant IzqHemibloq Ant Izq

Sx taqui-bradicardiaSx taqui-bradicardia BAV 2do grado >2:1BAV 2do grado >2:1 Hemibloq Post IzqHemibloq Post Izq

Incompetencia Incompetencia cronotropacronotropa

BAV de alto gradoBAV de alto grado Bloqueos bi y Bloqueos bi y trifasiculartrifasicular

BAV completo (3er BAV completo (3er grado)grado)

Defecto de conduccion Defecto de conduccion intraventricular inesp.intraventricular inesp.

Disociacion AVDisociacion AV

1- Disfuncion nodo 1- Disfuncion nodo sinusal y sinoauricular :sinusal y sinoauricular :

Disfuncion nodo SADisfuncion nodo SA

Bradicardia sinusalBradicardia sinusal

Pausa o arresto sinusalPausa o arresto sinusal

Bloqueo salida SABloqueo salida SA

Sx taqui-bradicardiaSx taqui-bradicardia

Incompetencia cronotropaIncompetencia cronotropa

1. Disfuncion sinusal-causas:1. Disfuncion sinusal-causas:IntrinsecasIntrinsecas ExtrinsecasExtrinsecas

Desordenes degenerativos idiopaticosDesordenes degenerativos idiopaticos Antiarritmicos C IA: quinidina-procainamidaAntiarritmicos C IA: quinidina-procainamida

Cardiopatia isquemica (IAM-cronica)Cardiopatia isquemica (IAM-cronica) Antiarritmicos IC: Propafenona- FlecainamidaAntiarritmicos IC: Propafenona- Flecainamida

Cardiopatia hipertrofica-hipertensivaCardiopatia hipertrofica-hipertensiva Antiarritmicos II: betabloqueantesAntiarritmicos II: betabloqueantes

Cardiomiopatias infiltrativasCardiomiopatias infiltrativas Antiarritmicos III:amiodarona-sotalol-Antiarritmicos III:amiodarona-sotalol-

Trauma cardiacoTrauma cardiaco Antiarritmicos IV: diltiazen-verapamiloAntiarritmicos IV: diltiazen-verapamilo

Enfermedad cardiaca congenita operadaEnfermedad cardiaca congenita operada DigitalicosDigitalicos

Trasplante cardiacoTrasplante cardiaco Antihipertensivos:Clonidina-reserpina-metildopaAntihipertensivos:Clonidina-reserpina-metildopa

Inflamatorias (enf autoinmunes-fiebre Inflamatorias (enf autoinmunes-fiebre reumatica-pericarditis)reumatica-pericarditis)

Antipsicoticos:litio-fenotiazinas-amitriptilinaAntipsicoticos:litio-fenotiazinas-amitriptilina

Infecciosas (miocarditis-enf Lyme)Infecciosas (miocarditis-enf Lyme) Autonomicamente mediados: vasovagal- Autonomicamente mediados: vasovagal- hipersensibilidad seno carotideohipersensibilidad seno carotideo

Desordenes neuromuscularesDesordenes neuromusculares HipotiroidismoHipotiroidismo

Deportistas de alto rendimientoDeportistas de alto rendimiento Hipertension endocraneanaHipertension endocraneana

HiperkalemiaHiperkalemia

HipotermiaHipotermia

HipoxiaHipoxia

1.1 Bradicardia sinusal:1.1 Bradicardia sinusal:

PPP

1.1-Bradicardia sinusal:1.1-Bradicardia sinusal:Manifestaciones clinicas:Manifestaciones clinicas:– SíntomasSíntomas

• En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.síntomas de bajo gasto cardiaco.

– SignosSignos• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo

de 60 l.p.m.de 60 l.p.m.• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial

periféricoperiférico• En ocasiones aumento de la TA diferencial.En ocasiones aumento de la TA diferencial.

Tratamiento: Tratamiento: no precisa- no precisa- Si sintomatico: causa- farmacologico (atropina-isoproterenol)- Si sintomatico: causa- farmacologico (atropina-isoproterenol)-

marcapasos electricomarcapasos electrico

1.2- Parada sinusal:1.2- Parada sinusal:

1,040 s 4,200 s 1,040

Paro sinusal transitorio

Paro sinusal mantenido

P P

P

Pseudoparada sinusal

PP

1.2- Parada sinusal:1.2- Parada sinusal:

Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:– SíntomasSíntomas

• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.

– SignosSignos• En el pulso central y periférico: En el pulso central y periférico:

– Falta de algún latido (en el transitorio)Falta de algún latido (en el transitorio)– Pulso regular y en general lento correspondiente al Pulso regular y en general lento correspondiente al

ritmo de escape (en el mantenido).ritmo de escape (en el mantenido).

Tratamiento:Tratamiento:S/ sintomatologia –causa y contextoS/ sintomatologia –causa y contexto Puede que no precise- etiologico-marcapasosPuede que no precise- etiologico-marcapasos

Ciclo Sinusal

TCSA

SS

Unión Sinoauricular

Aurícula

P P P

S

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante

TMN

TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal

ECG NORMAL

Nódulo Sinusal

1.3- Bloqueo sinoauricular : 1.3- Bloqueo sinoauricular : 1er grado1er grado

S S` S SS` S`NS

USA

Aurícula

P

TCSA

P P P

NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de

conducción sinoauricular.

1.3- Bloqueo sinoauricular : 1.3- Bloqueo sinoauricular : 2do grado2do grado

P P P P

Unión Auriculo- Ventricular

Aurícula

VentrículoQRS QRS QRS QRS

P

Punto de origen del ritmo de escape

P P P

IIS S S S S S

NS

USA

1.3- Bloqueo sinoauricular : 1.3- Bloqueo sinoauricular : 3er grado3er grado

1.3- Bloqueo sinoauricular : 1.3- Bloqueo sinoauricular :

• Primer gradoPrimer grado– Todos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la Todos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la

musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normalsuperior a lo normal

• Segundo gradoSegundo grado– No todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo No todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo

algunos.algunos.

• Tercer gradoTercer grado– Ninguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la Ninguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la

aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.siga contrayendose.

1.3-Manifestacion clinica-Bloqueo 1.3-Manifestacion clinica-Bloqueo SA:SA:

Los de primer gradoNinguno

Los de segundo gradoSi la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).

Los de tercer gradoSi la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

1.3-Tratamiento del Bloqueo 1.3-Tratamiento del Bloqueo SA:SA:

De primer grado: No precisa

De segundo grado Puede no precisar tratamiento Etiológico Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

De tercer grado Es raro que no precise tratamiento Etiológico Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

1.4- Sindrome Taqui-1.4- Sindrome Taqui-bradicardia (enf del seno):bradicardia (enf del seno):

4,960 segundos

II

V2

1.4- Sindrome taqui-1.4- Sindrome taqui-bradicardia o enf del seno:bradicardia o enf del seno:

Sinónimos: Síndrome del Seno Enfermo Enfermedad del Nódulo Sinusal Síndrome Taquicardia-Bradicardia

Concepto: 1968 “Enfermedad del Seno” presenta una o mas de estas

alteraciones ritmicas: Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de

centros inferiores Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter

auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio. Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer

una cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

1.4- Tratamiento del sx taqui-1.4- Tratamiento del sx taqui-bradicardia:bradicardia:

Pacientes asintomáticos: Observación

Pacientes síntomaticos: Escasos episodios de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el

uso de la digital. Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un

marcapasos cardiaco. Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante

de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV.

En todos los pacientes: Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de

evitar los fenómenos embólicos

1.4- Indicacion de marcapasos 1.4- Indicacion de marcapasos definitivo sx taqui-bradicardia:definitivo sx taqui-bradicardia:

CLASE I Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos

necesarios para el tratamiento del paciente. Incompetencia cronotrópica sintomática

CLASE IIa Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m. cuando

no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia.

CLASE IIb Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia

CLASE III Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están

asociados a la bradicardia Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.

2- Desordenes de la 2- Desordenes de la conduccion AV:conduccion AV:

Anomalias conduc AVAnomalias conduc AV

BAV 1er gradoBAV 1er grado

BAV 2do grado –tipo1BAV 2do grado –tipo1

BAV 2do grado -tipo 2BAV 2do grado -tipo 2

BAV 2do grado >2:1BAV 2do grado >2:1

BAV de alto gradoBAV de alto grado

BAV completo (3er grado)BAV completo (3er grado)

Disociacion AVDisociacion AV

Definicion de bloqueo auriculoventricular: retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

Buscar: sintomas-signos.Buscar: sintomas-signos. DX: ECG- ex fisico- Holter ECG-Lab ( electrolitos).DX: ECG- ex fisico- Holter ECG-Lab ( electrolitos).

2.1- Clasificacion Bloqueos AV:2.1- Clasificacion Bloqueos AV:

Según el grado De primer grado (5%)

De segundo grado Tipo Mobitz I Tipo Mobitz II (2%) Tipo 2/1 De alto grado

De tercer grado (5-10% >70 a) Según la localización:

Suprahisianos (QRS estrecho) Infrahisianos (QRS ancho) Intrahisianos (QRS levemente ensanchado).

2. Bloqueos AV-causas:2. Bloqueos AV-causas:ReversiblesReversibles PermanentesPermanentes

Mediado por autonomia :Mediado por autonomia :sincope neurocardiogenico- hipersensibilidad sincope neurocardiogenico- hipersensibilidad seno carotideoseno carotideo

Fibrosis idiopatica: enf de Lev- enf de Lenegre- Fibrosis idiopatica: enf de Lev- enf de Lenegre- congenitacongenita

Cardiopatia isquemica (IAM-Prinzmetal)Cardiopatia isquemica (IAM-Prinzmetal) Enf cardiaca congenita-LES materno sistemicoEnf cardiaca congenita-LES materno sistemico

Fisiologicas: apnea del suenoFisiologicas: apnea del sueno Cardiopatia isquemica- IAMCardiopatia isquemica- IAM

Trauma : Radiofrecuencia-Cateter-CirugiaTrauma : Radiofrecuencia-Cateter-Cirugia CardiomiopatiasCardiomiopatias

Drogas: digitalicos-betabloq-inh calcicos-Drogas: digitalicos-betabloq-inh calcicos-Antiarritmicos CIII y CI –Adenosina-LitioAntiarritmicos CIII y CI –Adenosina-Litio

Enf infiltrativas: amiloidosis-sarcoidosis-Enf infiltrativas: amiloidosis-sarcoidosis-hemocromatosis-hemocromatosis-

Enfermedad cardiaca congenita operadaEnfermedad cardiaca congenita operada Enf infecciosas: endocardistis-sifilis- TBC Enf infecciosas: endocardistis-sifilis- TBC sistemica-chagassistemica-chagas

Metabolicas :Enf Adisson- hiperkalemia-Metabolicas :Enf Adisson- hiperkalemia-hipermagnesemiahipermagnesemia

Enf del colageno (LES-AR-esclerodermia) y Enf del colageno (LES-AR-esclerodermia) y vasculitisvasculitis

Miocarditis :enf autoinmunes-fiebre reumatica-Miocarditis :enf autoinmunes-fiebre reumatica-Enf Lyme- Ricketsias-viralesEnf Lyme- Ricketsias-virales

Trauma : Radiofrecuencia-Cirugia-radiacionTrauma : Radiofrecuencia-Cirugia-radiacion

Infecciosas (Endocarditis)Infecciosas (Endocarditis) Tumores: Linfoma hodgkin-melanoma-Tumores: Linfoma hodgkin-melanoma-rabdomiomas-mesoteliomasrabdomiomas-mesoteliomas

Distrofias neuromusculares: distrofia miotonica-Distrofias neuromusculares: distrofia miotonica-Sx Kearns-sayres –distrofia Erb- distrofia musc Sx Kearns-sayres –distrofia Erb- distrofia musc ligada X- otras atrofiasligada X- otras atrofias

2.1- BAV 1er grado:2.1- BAV 1er grado:Ciclo

auricularP

Unión AV

Ventrículo

P

P = Onda auricular

PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.)

TMN

TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal

Aurícula

P P P P

P P P

PR PR PR PR

QRS QRS QRS QRS

QRS = Ondas ventriculares

2.2- BAV 2do grado- tipo 1:2.2- BAV 2do grado- tipo 1:Ciclo

auricularP

Unión AV

Ventrículo

P

Aurícula

P P P

P P P

PR PR

QRS QRS QRS

PR

Wenckebach : 3/2

Wenckebach : 5/4

2.3- BAV 2do grado tipo 2:2.3- BAV 2do grado tipo 2:

P P P P P P P P P P PP

2.3- BAV 2do grado >2:1 o de 2.3- BAV 2do grado >2:1 o de alto grado:alto grado:

PP P P PP P P P P P

P P P P PP PP P

P P PP PP PP P

A

B

C

2.3- BAV completo o 3er grado:2.3- BAV completo o 3er grado:

Atropina Atropina (cuidado en el BAV completo-2do grado Mobitz tipo 2- Cardiopatia isquemica-(cuidado en el BAV completo-2do grado Mobitz tipo 2- Cardiopatia isquemica-digitalicos y Betabloqueantes). Dosis max : 2mgr / 70kgs (0.03 mgr/Kg).digitalicos y Betabloqueantes). Dosis max : 2mgr / 70kgs (0.03 mgr/Kg).

Marcapasos transitorio.Marcapasos transitorio.

Dopamina Dopamina (5-20 mcgr/Kp/min- despues de la atropina)(5-20 mcgr/Kp/min- despues de la atropina)

Epinefrina Epinefrina (asitolia-disociacion electromecanica 1mgr en 500 ml SF 0.9%-1a 5ml/min).(asitolia-disociacion electromecanica 1mgr en 500 ml SF 0.9%-1a 5ml/min).

Isoproterenol Isoproterenol (5-10 mcgr/min- bradicardias graves- contraindicado en Paro CP- (5-10 mcgr/min- bradicardias graves- contraindicado en Paro CP- taquicardias y taquiarritmias documentadas-intox digitalica).taquicardias y taquiarritmias documentadas-intox digitalica).

En caso de IAM, tratar primero el infartoEn caso de IAM, tratar primero el infarto

2.1- Tratamiento de Bloqueos 2.1- Tratamiento de Bloqueos AV:AV:

Indicacion de marcapasos Indicacion de marcapasos definitivo en adultos por BAVdefinitivo en adultos por BAV

CLASE I

Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones:

Bradicardia sintomática Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante

la vigilia y en pacientes asintomáticos. Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución. Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.

Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática

CLASE IIa

Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m, cardiomegalia o FE < 40%.

Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático. Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano Bloqueo AV de 1er grado y síntomas similares al “síndrome de marcapasos”

CLASE IIb

Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV

Desordenes neuromusculares con cualquier grado de bloqueo AV en quienes se espera progresion, con o sin sintomas.

CLASE III

Bloqueo AV de primer grado asintomático Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelven

suprimiendolos y otras condiciones reversibles.

Indicacion de marcapasos Indicacion de marcapasos definitivo en adultos por BAVdefinitivo en adultos por BAV

Indicacion de marcapasos Indicacion de marcapasos transitorio en BAV 2 o 3er gradotransitorio en BAV 2 o 3er grado:: Disturbios hidroelectroliticos que no se corrigenDisturbios hidroelectroliticos que no se corrigen IAMIAM MiocarditisMiocarditis BAV o BS que no responden a atropinizacion o isoproterenol a BAV o BS que no responden a atropinizacion o isoproterenol a

dosis plena.dosis plena. BAV por drogas con FC <40 lpm o asistolia de 30 seg BAV por drogas con FC <40 lpm o asistolia de 30 seg

documentada aun asintomaticas.documentada aun asintomaticas. Bloqueo de rama alternante o trisfascicular con BAV Mobitz I.Bloqueo de rama alternante o trisfascicular con BAV Mobitz I. BAV de 2do grado tipo II- BAV de alto grado- BAV completo.BAV de 2do grado tipo II- BAV de alto grado- BAV completo. Arritmias Ventriculares pausas o bradicardia dependientes .Arritmias Ventriculares pausas o bradicardia dependientes . Hemodinamia inestable-bajo gasto- bradiarritmias- arritmias Hemodinamia inestable-bajo gasto- bradiarritmias- arritmias

ventriculares pausa dependiente.ventriculares pausa dependiente. Pos-operatorio de cirugia cardiaca.Pos-operatorio de cirugia cardiaca.

Indicacion de marcapasos Indicacion de marcapasos transitorio en IAM con BAV:transitorio en IAM con BAV:

CLASE I

BAV de 2 grado con compromiso His- Purkinje o de 3er grado . BAV infranodal avanzado (2 o 3er grado) con bloqueo de rama. Bloqueo AV 2 o 3er grado persistente y sintomatico. Asistolias.

CLASE IIb Bloqueo AV de 2do o 3er grado asintomático .

CLASE III BAV transitorio en ausencia de anomalia de la conduccion

intraventricular. BAV transitorio en presencia de HBAI aislado HBAI adquirido en ausencia de BAV BAV 1er grado en presencia de bloqueo de rama de edad

indeterminada.

Complicaciones del BAVComplicaciones del BAV::

Sincopes con posibles traumatismos.Sincopes con posibles traumatismos. Evolucion y agravacion de la insuficiencia Evolucion y agravacion de la insuficiencia

cardiaca, isquemia miocardica, bajo gasto con cardiaca, isquemia miocardica, bajo gasto con deterioro de funcion renaldeterioro de funcion renal

Muerte subita por asistolia o arritmias Muerte subita por asistolia o arritmias ventriculares.ventriculares.

3- Desordenes de la 3- Desordenes de la conduccion ventricular-conduccion ventricular-

bloqueos de rama :bloqueos de rama :Bloqueos de ramaBloqueos de rama

Bloqueo R IzqBloqueo R Izq

Bloqueo R DerBloqueo R Der

Hemibloq Ant IzqHemibloq Ant Izq

Hemibloq Post IzqHemibloq Post Izq

Bloqueos bi y trifasicularBloqueos bi y trifasicular

Defecto de conduccion intraventricular inesp.Defecto de conduccion intraventricular inesp.

Bloqueo completo cronico de rama aislado rara vez evoluciona Bloqueo completo cronico de rama aislado rara vez evoluciona a BAV completo.a BAV completo.

Bloqueo bifascicular (BCRD+ HB izq- o BCRI y desviacion eje Bloqueo bifascicular (BCRD+ HB izq- o BCRI y desviacion eje izq)=> 6% BAV completo anual.izq)=> 6% BAV completo anual.

Bloqueo trifascicular: BAV 1er grado y nuevo bloqueo Bloqueo trifascicular: BAV 1er grado y nuevo bloqueo bifascicular=> 40% progresan a BAV completo (IAM).bifascicular=> 40% progresan a BAV completo (IAM).

Bloqueo de rama alternante=> disturbio haz purkinje grave.Bloqueo de rama alternante=> disturbio haz purkinje grave.

Disturbios de la conduccion intraventricular en CMD se asocia Disturbios de la conduccion intraventricular en CMD se asocia a aumento de la mortalidad.a aumento de la mortalidad.

Fibrilacion Auricular-Flutter Fibrilacion Auricular-Flutter atrial:atrial:

FAFA: activacion electrica desordenada por microentradas (venas : activacion electrica desordenada por microentradas (venas pulmonares) contraccion auricular incoordinada.pulmonares) contraccion auricular incoordinada.Regularmente irregular. Regularmente irregular. Ondas P distintas, intervalos QRS distintintos.Ondas P distintas, intervalos QRS distintintos. Frecuencia Ventricular < Frecuencia atrial pero irregularFrecuencia Ventricular < Frecuencia atrial pero irregular

Flutter atrialFlutter atrial: activacion electrica ordenada por macroentradas : activacion electrica ordenada por macroentradas (auricula derecha-istmo cavotricuspideo o subeustaciano) (auricula derecha-istmo cavotricuspideo o subeustaciano) contraccion auricular coordinada .contraccion auricular coordinada .Reularmente regular.Reularmente regular.Tipico o reversoTipico o reversoFrecuencia Ventricular < Frecuencia atrial pero regurlar (nodo AV)Frecuencia Ventricular < Frecuencia atrial pero regurlar (nodo AV)

A

B

Clasificacion FA:Clasificacion FA:

DuracionDuracion::Paroxisticas (<24hs , < 7 dias = ritmo sinusal) Paroxisticas (<24hs , < 7 dias = ritmo sinusal) Cronicas o Permanentes ( > 7 dias = revertidas o Cronicas o Permanentes ( > 7 dias = revertidas o

no no que vuelven o quedan en FA)que vuelven o quedan en FA)

Episodio (diagnostico inicial)Episodio (diagnostico inicial)::1er episodio.1er episodio.Recurrente ( 2 o mas episodios).Recurrente ( 2 o mas episodios).

Fisiopatologia FA (EEF):Fisiopatologia FA (EEF):

Disparador o TriggerDisparador o Trigger::focos venas pulmonares – Vena Cava/Musc auricular.focos venas pulmonares – Vena Cava/Musc auricular.

Factores perpetuadoresFactores perpetuadores::

fibrosis- miolisis- aumento de la presion de llenado de fibrosis- miolisis- aumento de la presion de llenado de ventriculo izq/ auriculas propiamente dichas ( valvulopatias), ventriculo izq/ auriculas propiamente dichas ( valvulopatias), alteraciones de los canales de Ca, variacion en la regulacion alteraciones de los canales de Ca, variacion en la regulacion

autonomica, periodo refractario auricular y AV-distiroidismoautonomica, periodo refractario auricular y AV-distiroidismo

Estratificacion de riesgo embolico Estratificacion de riesgo embolico FA:FA:

Riesgo elevadoRiesgo elevado: ATCD de ACV-AIT- Protesis mecanica-Estenosis : ATCD de ACV-AIT- Protesis mecanica-Estenosis mitralmitral

Riesgo moderadoRiesgo moderado: >75 a, HTA-DM2- Insuf cardiaca previa- : >75 a, HTA-DM2- Insuf cardiaca previa- FE<40%FE<40%

Riesgo bajo:Riesgo bajo: 64-75 a- Mujer- tirotoxicosis- Enf coronaria –FE 64-75 a- Mujer- tirotoxicosis- Enf coronaria –FE normal- ausencia de dilatacion importante AI.normal- ausencia de dilatacion importante AI.

Medicacion s/riesgoMedicacion s/riesgo: : AAS 81-325 mgr/d + HBPM riesgo bajoAAS 81-325 mgr/d + HBPM riesgo bajoAAS 81-325 +HBPM o Anticoagulacion oral ( INR 2.0-3.0) riesgo AAS 81-325 +HBPM o Anticoagulacion oral ( INR 2.0-3.0) riesgo

moderadomoderadoAnticoagulacion oral ( INR2.0-3.0) riesgo elevado.Anticoagulacion oral ( INR2.0-3.0) riesgo elevado.

Cardioversion de la FA paroxistica:Cardioversion de la FA paroxistica:

Farmacologica (<48 hs)Farmacologica (<48 hs): : sin anticoagulacion previa sin anticoagulacion previaECG- RX de TORAX- Ecocardiografia TT/TE.Estratificacion del riesgoECG- RX de TORAX- Ecocardiografia TT/TE.Estratificacion del riesgo

Anticoagulacion (HBPM + AAS)Anticoagulacion (HBPM + AAS)

FARMACOLOGICA (< 7dias): Flecaina – procainamida –Propafenona IV– FARMACOLOGICA (< 7dias): Flecaina – procainamida –Propafenona IV– Amiodarona IVAmiodarona IV

ELECTRICA (recomendadaELECTRICA (recomendada) < 7 dias : interna o externa.) < 7 dias : interna o externa.Ecocardiografia TT/TE precardioversion. Estratificacion del riesgoEcocardiografia TT/TE precardioversion. Estratificacion del riesgoCEE: Modo sincronico bifasico 120 J a 200 JCEE: Modo sincronico bifasico 120 J a 200 J

Se recomienda anticoagulacion oral por 4 semanas postcardioversion a Se recomienda anticoagulacion oral por 4 semanas postcardioversion a todos los pacientes en ambos metodos.todos los pacientes en ambos metodos.

Revision bibliografica:Revision bibliografica:

– Braunwald´s Heart Disease. E. Braunwald et all, 8tava Ed. Braunwald´s Heart Disease. E. Braunwald et all, 8tava Ed. 2007.2007.

– Hurst’s The Heart. V. Fuster, R. Walsh, O’ Rourke,P Poole-Hurst’s The Heart. V. Fuster, R. Walsh, O’ Rourke,P Poole-Wilson. 12Ed- On Line-Wilson. 12Ed- On Line-

– ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implatation of ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implatation of Cardiac Pacemakers and Antiarrytmia Devices. Gregoratos G. Cardiac Pacemakers and Antiarrytmia Devices. Gregoratos G. et al (Texto íntegro en: http://www.acc.org/clinical/ guidelines/ et al (Texto íntegro en: http://www.acc.org/clinical/ guidelines/ pacemaker/pacemaker.pdf) Circulation 2002; 106: 2145 -2161pacemaker/pacemaker.pdf) Circulation 2002; 106: 2145 -2161

– Curso de Bradiarritmias- Univ de Zaragoza- Dr Gonzalo Curso de Bradiarritmias- Univ de Zaragoza- Dr Gonzalo Rodrigo Tallero.Rodrigo Tallero.