LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BOGORNOMOR : 16 Tahun 2017TANGGAL : 24 Februari 2017

BENTUK DAN ISI DOKUMEN PERSYARATAN PENCAIRANBAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

A. FORMAT SURAT PERMOHONAN

PEMERINTAH KABUPATEN BOGORKECAMATAN ................................

KEPALA DESA .................................Alamat......................................................................

Nomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Pencairan

Bagian Desa dari Hasil PajakDaerah dan Retribusi DaerahTahun 2017 Tahap ............(...... %)

................, .................... 2017

Kepada Yth.

Kepala Dinas PemberdayaanMasyarakat dan Desa

melaluiCamat ........................

Di.........................

Dasar :1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;2. Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6Tahun 2014 tentang Desa;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentangPedoman Pengelolaan Keuangan Desa;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6 Tahun 2015 tentang Desa;5. Peraturan Bupati Bogor Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pengelolaan

Keuangan Desa;6. Peraturan Bupati Bogor Nomor ... Tahun 2017 tentang Pengalokasian dan

Penyaluran Bagian Desa dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi DaerahTahun Anggaran 2017.

Dengan ini disampaikan permohonan pencairan BHPRD Tahun 2017Tahap... (...%) Desa ................... Kecamatan .....................Kabupaten Bogorsebesar Rp ............................ (.................................................... ) untukkegiatan sebagaimana tercantum dalam APBDesa Tahun 2017.

Demikian disampaikan sebagai bahan lebih lanjut.

..................…………, 2017

KEPALA DESA …………..

………………………………

Tembusan :Ketua Badan Permusyawaratan Desa……;

B. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENELITIAN KELENGKAPANPERSYARATAN PENCAIRAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAKDAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH.

BERITA ACARAPENELITIAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PENCAIRAN

BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAHTAHUN 2017 TAHAP ............... (..... %)

Pada hari ini ………………… tanggal …………….. bulan ……………tahun……………….., bertempat di Kecamatan……………………… telahdilakukan penelitian kelengkapan persyaratan pencairan BHPRD Tahun 2017Tahap.................... Desa………….. Kecamatan.............. Kabupaten Bogor,dengan hasil sebagai berikut :

NO PERSYARATANHASIL

KET.LENGKAP TIDAKLENGKAP

1 2 3 4 51 Surat Permohonan Pencairan dari

Kepala Desa2 Laporan Realisasi Penggunaan

BHPRD tahun/tahap* sebelumnya3 Fotokopi KTP Kepala Desa dan

Bendahara Desa

4 Fotokopi Rekening Kas Desa

5 Surat Pernyataan TanggungJawab

6 Kuitansi Bukti Tanda TerimaBHPRD

Penelitian kelengkapan persyaratan ini dilakukan sebatas pada kelengkapanadministrasi dan tidak terkait dengan pelaksanaan kegiatan fisik. Apabilaterdapat ketidaksesuaian antara kenyataan di lapangan dengan yangtercantum dalam kelengkapan persyaratan, maka menjadi tanggung jawabKepala Desa.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakansebagaimana mestinya.

Dibuat di :Pada tanggal :

Yang melaksanakan penelitian kelengkapan berkas persyaratan pencairan :

1. ……………………… : Kepala Seksi Pemerintahan ..............................

2. ……………………… : Pelaksana ….........................

* untuk penyaluran Tahap I menggunakan Laporan Realisasi PenggunaanBHPRD tahun sebelumnya

TATA CARA PENGISIAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN :

1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa dinyatakan lengkap apabilasurat permohonan ditandatangani oleh Kepala Desa atau Penjabat KepalaDesa dan dicap basah, dibubuhi nomor, tanggal serta adanya kesesuaianperihal surat dengan jenis dan besaran anggaran yang dimohon.

2. Laporan Realisasi Penggunaan BHPRD tahap sebelumnya dinyatakanlengkap apabila laporan ditandatangani oleh Kepala Desa atau PenjabatKepala Desa dengan tanda tangan dan cap basah, mencantumkan nomordan tanggal SP2D, merinci jumlah pendapatan dan jumlah belanjaperkegiatan serta mencantumkan saldo.

3. Fotokopi KTP :

a. Fotokopi KTP Kepala Desa dinyatakan lengkap apabila sesuai denganKepala Desa/Penjabat Kepala Desa yang menjabat sekarang, masihberlaku, jelas dan terbaca serta sesuai dengan nama yang terteradalam surat permohonan, laporan realisasi penggunaan BHPRD,surat pertanggungjawaban dan kuitansi; dan

b. Fotokopi KTP Bendahara Desa dinyatakan lengkap apabila sesuaidengan Bendahara Desa yang menjabat sekarang, masih berlaku, jelasdan terbaca serta sesuai dengan nama yang tertera dalam kuitansi.

4. Fotokopi Rekening Kas Desa dinyatakan lengkap apabila tertera Kas Desa…… Kecamatan ….., fotocopy halaman depan dan saldo harus jelas danterbaca.

5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab dinyatakan lengkap apabila dibubuhimaterai Rp. 6000 (enam ribu rupiah), ditandatangani oleh Kepala Desaatau penjabat Kepala Desa, dicap basah serta diberi tanggal dan nomorsurat. Tandatangan dan cap basah harus mengenai meterai.

6. Kuitansi Penerimaan BHPRD dinyatakan lengkap apabila :

a. ditandatangani oleh Bendahara Desa yang telah dibubuhi meteraiRp. 6000 (enam ribu rupiah), tanda tangan harus mengenai meterai;

b. ditandatangani oleh Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa dan dicapbasah;

c. angka nominal yang tertera di kuitansi sesuai dengan yang terteradalam surat permohonan dan nominal tahapan yang telah ditetapkanoleh BPKAD, jelas tanpa ada coretan dan hapusan angka/huruf; dan

d. Kuitansi dibuat 4 (empat) lembar, satu lembar di desa, satu lembardi kecamatan, 2 (dua) lembar untuk BPKAD yang salah satunyabermeterai cukup.

C. FORMAT SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN BOGORKECAMATAN ..............................

Alamat...................................................................................

…………………, ……………………..2017

Kepada

Yth. Kepala Dinas PemberdayaanMasyarakat dan Desa

di-

Cibinong

SURAT PENGANTAR

Nomor : ………………………

No Jenis Dokumen Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Berita Acara hasil penelitian dankelengkapan persyaratanpencairan BHPRD tahap…..untukDesa …..

……. berkas Sebagai bahanlebih lanjut

CAMAT ...........................,

....................................

NIP. ……………………….

D. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PEMERINTAH KABUPATEN BOGORKECAMATAN ........................................

KEPALA DESA ............................Alamat : ......................................................................................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABPENGGUNAAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN

RETRIBUSI DAERAHNomor :…………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................

Jabatan : Kepala Desa ...........................

Kecamatan ...........................

Kabupaten Bogor

Alamat : ...............................................

Nomor Telp/Hp : ...............................................

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab atas penggunaanBHPRD ................ Tahap .................... (........%) Tahun Anggaran 2017 untukkegiatan sebagaimana tercantum dalam APBDesa Tahun 2017 baik dalamperencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dantanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., .........................2017Kepala Desa ......................,

Meterai 6000

.....................................

E. FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN DARI DINAS PEMBERDAYAANMASYARAKAT DAN DESA

Cibinong, ……….2017

Nomor : / -PK KepadaSifat : Penting Yth. Kepala Badan Pengelolaan

Keuangan dan AsetDaerah

Lampiran : 1 (satu) Berkas di -Perihal : Permohonan Pencairan

Bagian Desa dari Hasil PajakDaerah dan RetribusiDaerah Tahap …….. (………)Tahun 2017

Cibinong

Dasar :1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;2. Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014

tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan PeraturanPemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atasPeraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentangPeraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014tentang Desa;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6 Tahun 2015tentang Desa;

5. Peraturan Bupati Bogor Nomor 44 Tahun 2015 tentangPengelolaan Keuangan Desa;

6. Peraturan Bupati Bogor Nomor ... Tahun 2017 tentangPengalokasian dan Penyaluran Bagian Desa dari Hasil PajakDaerah dan Retribusi Daerah Tahun Anggaran 2017.

Sehubungan hal tersebut, dengan ini disampaikanpermohonan Pencairan BHPRD Tahap ….. ke .... untuk …….desa di ………. Kecamatan dengan jumlah totalRp………………(………………………..) Tahun Anggaran 2017,sebagaimana rincian terlampir.

Demikian, untuk menjadi bahan lebih lanjut.

KEPALA DINASPEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA,

…………………………….…………………………….

NIP. ………………………………..Tembusan :Yth. Camat …….

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N B O G O RDINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

JL KSR Dadi Kusmayadi Kel. Tengah Kec. Cibinong Telp. (021) 8754102Fax. 8754102 Cibinong 16914

LAMPIRAN SURAT DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESANOMOR :TANGGAL :

DAFTAR RINCIAN DESA YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENCAIRANBAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

TAHAP ….TAHUN ANGGARAN 2017

NO KECAMATAN DESA BESARNYA(Rp)

KETERANGAN

JUMLAH

Cibinong, ………………..2017

KEPALA DINASPEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA,

…………………………….…………………………….

NIP. ………………………………..

F. FORMAT KUITANSI PENERIMAAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

NO ...................................................................

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

Uang Sejumlah :............................................................................................................................ ...................…………….......................................................................................... .....................................

Untuk Pembayaran : Pencairan Bagian Desa dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun 2017 Tahap ............(...... %) Desa ............ Kecamatan ................ Kabupaten Bogor

...............................................MENGETAHUI, YANG MENERIMA

KEPALA DESA ................................. BENDAHARA DESA..........................

Rp. ....................................... TANDA TANGAN DAN CAP DESA (TANDA TANGANDAN BERMETERAI 6000)

......................................................... .........................................................

G. LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAHTAHAP .................. TAHUN ANGGARAN ……….

PEMERINTAH DESA ...................................KECAMATAN ............................

KABUPATEN BOGOR

KODEREKENING URAIAN NOMOR DAN

TANGGAL SP2DJUMLAH

PENDAPATAN(Rp)

JUMLAHBELANJA

(Rp)

SALDO(Rp) KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 = 4 - 5 71 PENDAPATAN1.2 Pendapatan Transfer

1.2.1BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAKDAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH- Tahap Kesatu

- Tahap Kedua

- Tahap Ketiga

2 BELANJA

2.1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan2.1.1 Kegiatan ................................2.1.2 Kegiatan ................................