Bouveret sindromas: klinikinis atvejis ir literatûros apþvalga

302 L . P r a l e i k i e n ë , M . P a ð k o n i s , J . J u r g a i t i s , E . P o ð k u s , K . S t r u p a s

Áþanga

Bouveret sindromas – skrandþio turinio slinkimo su-trikimas, kurio prieþastis – akmuo, patekæs á dvyli-kapirðtæ þarnà per biliogastrinæ ar bilioduodeninæfistulæ. Sindromà apraðë prancûzas Leonas Bouve-

ISSN 1392–0995, ISSN 1648–9942 (online)LIETUVOS CHIRURGIJALithuanian Surgery2006, 4(4), p. 302–307

Bouveret sindromas: klinikinis atvejisir literatûros apþvalgaBouveret’s syndrome: clinical case and review of the literature

Lina Praleikienë, Marius Paðkonis, Jonas Jurgaitis, Eligijus Poðkus, Kæstutis Strupas

Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Pilvo chirurgijos centras, Santariðkiø g. 2, LT-08661 VilniusEl. paðtas: [email protected]

Vilnius University Hospital Santariðkiø Klinikos, Centre of Abdominal Surgery, Santariðkiø 2, LT-08661 Vilnius,LithuaniaE-mail: [email protected]

Bouveret sindromas – skrandþio turinio slinkimo sutrikimas, kurio prieþastis – didelis akmuo, patekæs á dvylikapirðtæ

þarnà per biliogastrinæ ar bilioduodeninæ fistulæ. Straipsnyje apraðomas Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klini-

kose gydytas ligonis, kuriam diagnozuotas Bouveret sindromas – tulþies pûslës akmenys pragulëjo dvylikapirðtës þarnos

seroziná dangalà, raumeniná sluoksná ir gleivinæ, taèiau á dvylikapirðtës þarnos spindá dar nebuvo patekæ. Bouveret

sindromas átartas sonoskopijos ir kompiuterinës tomografijos tyrimais, patvirtintas atliekant cholecistektomijà ir pilo-

roplastikà. Pateikiama literatûros apþvalga: diagnostikos problemos, instrumentiniø tyrimø nauda ir gydymo bûdai.

Reikðminiai þodþiai: Bouveret sindromas, tulþies pûslës akmenligë, þarnø nepraeinamumas

Bouveret’s syndrome is described as gastric outlet obstruction caused by a large gallstone passing into duodenal bulbthrough a biliogastric or bilioduodenal fistula. We describe a clinical case of the forming Bouveret syndrome – thegallstones had separated serous, muscular and mucose layers of the duodenum, but did not enter the lumen of it.Bouveret’s syndrome was diagnosed by ultrasound and computed tomography and treated by cholecystectomy andpyloroplasty. Various symptoms, diagnostic and treatment approaches are discussed.

Key words: Bouveret’s syndrome, cholecystitis, gallstone ileus

ret 1893 m. Revue de medicine, abu ðie ligoniai mirë.Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø

Pilvo chirurgijos ir gastroenterologijos centre gydytasligonis, kuriam diagnozuotas Bouveret sindromas – tul-þies pûslës akmuo ðiuo atveju pragulëjo dvylikapirðtës

Klinikinis atvejis

303Bouveret sindromas: klinikinis atvejis ir literatûros apþvalga

þarnos seroziná dangalà, raumeniná sluoksná ir gleivi-næ, taèiau á dvylikapirðtës þarnos spindá dar nebuvopatekæs.

Bouveret sindromas – reta tulþies pûslës akmenligëskomplikacija. Bendra tulþies akmenø sukelto þarnynonepraeinamumo rizika yra 0,3–0,5%, ir tik 4–8% tul-þies akmenø sukelto nepraeinamumo atvejais konkre-mentai ástringa proksimalinëje virðkinimo trakto daly-je – skrandyje ar dvylikapirðtëje þarnoje. Ðis sindromasneturi tipinës klinikos, jo diagnostika ir gydymas tam-pa iððûkiu chirurgui, diagnozë daþnai iðaiðkëja operuo-jant. Kadangi atvejai reti, klinika labai ávairi, diagnosti-ka problemiðka, mûsø tikslas – apþvelgti diagnostikosir gydymo galimybes ir supaþindinti su savo patirtimi.

Klinikinis atvejis

Vyras, 71 metø, atvyko á VUL SK skøsdamasis ben-dru silpnumu, pykinimu, vëmimu. Ðie skundai atsi-rado prieð tris savaites, pastaràsias kelias dienas ligo-nis gausiai vemdavo pavalgæs.

Atvykus bendra bûklë buvo vidutinio sunkumo, sta-bili. Pilvas minkðtas, skausmingas epigastriume, bepilvaplëvës dirginimo poþymiø. Per pilvo sienà ryðkë-

jo perpildyto skrandþio kontûrai. Geltos, kraujavimoið virðkinimo trakto klinikiniø poþymiø nebuvo. La-boratoriniai tyrimai (bendrasis ir biocheminis kraujotyrimai, elektrolitai, koaguliograma) – be didesniø pa-tologiniø pokyèiø.

Apþvalginëje pilvo rentgenogramoje (1 pav.) maty-ti didelë skrandþio oro pûslë su plaèiu horizontaliuskysèio pavirðiumi (átarta prievarèio stenozë).

Videoezofagogastroduodenoskopijos metu skrandyjebuvo gausu maisto, jis iðsiplëtæs (norint pasiekti dvy-likapirðtæ þarnà, endoskopà teko ástumti iki pat ran-kenos) – gastrostazë; apþiûrëta skrandþio gleivinë buvobe pakitimø. Dvylikapirðtëje þarnoje matomos stam-bios, infiltruotos raukðlës, jos visiðkai nesilygino pu-èiant orà; þarnos spindis labai susiaurëjæs – endosko-pas prastumtas tik su jëga. Átarti antriniai jos pakiti-mai su stenozës poþymiais dël ekstraduodeninës pa-tologijos.

Pilvo organø sonoskopijos bûdu nustatytos daugi-nës kepenø cistos, intrahepatiniai tulþies latakai ir ben-drasis tulþies latakas neiðsiplëtæ. Tulþies pûslës dydis12 × 3,4 cm, sienos netolygios ir infiltruotos, tulþiespûslës sienas ir turiná spindyje buvo sunku atskirti, nesvisà tulþies pûslës spindá uþëmë konkrementai ir tirð-tos masës. Átarta fistulë tarp tulþies pûslës ir þarnos.

Diagnozei patikslinti atlikta pilvo organø kompiu-terinë tomografija su intraveniniu ir peroraliniu kon-

1 pav. Apþvalginë pilvo rentgenograma. Trumpàja rodykle paþymëtasdujø-skysèio pavirðius – oras tulþies pûslëje, ilgàja – konkrementastulþies pûslëje

2 pav. Kompiuterinë pilvo tomograma. Trumpàja rodykle paþymëtatulþies pûslë su oro intarpais ir konkrementas joje, ilgàja rodykle –cholecistoduodeninë fistulë


trastavimu. Nustatyta, kad tulþies pûslëje – konkre-mentai, oras, yra aplinkinë infiltracija – pagal vaizdàátarta prakiurusi tulþies pûslë, turinti ryðá su dvylika-pirðte þarna (2 pav.). Jà spaudë aplink buvæs infiltra-tas su skysèio sankaupomis kepenø vartø srityje. Tu-rinio slinkimas ið skrandþio buvo sutrikæs.

Ligonis pradëtas gydyti infuzijomis, taikytas paren-terinis maitinimas, vëliau operuotas. Atlikta laparo-tomija, pilvo ertmëje rasta sàaugø apie tulþies pûslæ,ji 9 × 5 cm dydþio, kieta, storomis sienomis, infil-trate – su nusileidþianèiàja dvilikapirðtës þarnos dali-mi ir didþiàja taukine; tuþies pûslës spindis pilnas kon-krementø. Tulþies pûslæ iðlaisvinus ið infiltrato, rastafistulë tarp dvylikapirðtës þarnos ir tulþies pûslës –pro angà tulþies pûslëje iðlindæs akmenø konglomera-tas buvo separavæs dvylikapirðtës seroziná dangalà beiraumeniná sluoksná nuo gleivinës, já pragulëjæs ir uþ-spaudæs dvylikapirðtës þarnos spindá. Angos skersmuodvylikapirðtëje ir tulþies pûslëje – 3 cm, dvylikapirð-tës þarnos gleivinëje – 0,5 cm (3–4 pav.). Atlikta cho-lecistektomija ir Finney piloroplastika.

Histologinio tyrimo atsakymas: lëtinis paûmëjæscholecistitas, grauliaciniu audiniu iðklota cholecisto-duodeninë fistulë, dvylikapirðtës þarnos gleivinës ið-opëjimas ðalia fistulës.

Pooperacinis laikotarpis sklandus. Devintà poope-racinæ parà atlikta kontrolinë skrandþio rentgenosko-

pija ir rentgenografija, nustatyta, kad skrandþio oropûslë nepakitusi, skrandis áprasto tûrio ir tonuso, glei-vinës raukðlës taisyklingos, peristaltika abiem kreivë-mis gyva, kontrastas laiku slenka á dvylikapirðtæ þarnà –skrandþio funkcija atsitaisiusi.

Diskusija

Bouveret sindromas – reta tulþies pûslës akmenligëskomplikacija, sukelianti þarnø nepraeinamumà. Ben-dra tulþies akmenø sukelto þarnø nepraeinamumo ri-zika yra 0,3–0,5% [1, 2]. Þarnø nepraeinamumas ið-sivysto tulþies pûslës arba tulþies latakø akmeniui mig-ravus pro fistulæ, susidariusià tarp tulþies pûslës arbatulþies latakø ir þarnos arba skrandþio. Daþniausias fis-tulës tipas – cholecistoduodeninë (60%), kiti tipai yraretesni (cholecistokolinë 17%, cholecistogastrinë 5%,choledochoduodeninë 5%) [3,4]. Bilioenterinë fistu-lë komplikuoja tulþies pûslës akmenligæ 0,3–0,9% at-vejø [5], taèiau tik 8–20% dël migravusio akmensatsiranda þarnø nepraeinamumas [6–11]. Apie 80%atvejø, esant bilioenterinei fistulei, akmenys pasiðali-na su iðmatomis nesukeldami simptomø, o nepraei-namumà paprastai sukelia didesni negu 2,5 cmakmenys [7]. Daþniausia kliûties vieta yra distalinëklubinës þarnos dalis (50–75%), reèiau – proksimali-në klubinës þarnos dalis ir tuðèioji þarna (20–40%),storoji þarna (8%). Ypaè retai, 4–8% tulþies akmenø

3 pav. Nuotrauka operacijos metu. Rodykle paþymëta chole-cistoduodeninë fistulë, pro kurià iðlindæ konkrementai

4 pav. Nuotrauka operacijos metu. Rodyklëmis paþymëta chole-cistoduodeninë fistulë


sukelto þarnø nepraeinamumo atvejø, konkrementaiástringa proksimalinëje virðkinimo trakto dalyje –skrandyje ar dvylikapirðtëje þarnoje – ir sukelia Bou-veret sindromà [7]. Mirtingumas dël tulþies akmenøsukelto þarnø nepraeinamumo siekia 15–30% [12].Tai lemia vyresnis pacientø amþius, su tuo susijusisunki gretutinë patologija, sudëtinga diagnostika irgydymo problemos. Duomenø apie mirtingumà dëlBouveret sindromo literatûros ðaltiniai nenurodo [12].

Patognominiø Bouveret sindromo klinikiniø poþy-miø nëra. Tipinis ligonis – tulþies akmenlige serganti60–70 metø moteris. Klinikai bûdingi pilvo skausmai,vëmimas, dehidratacija. Literatûros duomenimis, daþ-niausiai vemiama turiniu be tulþies (89%), nes sutrin-ka skrandþio turinio slinkimas, taèiau 5% atvejø obst-rukcija pasitaiko þemiau p. Vateri – tada vemiamatulþingu turiniu [13]. Dar reèiau (maþiau negu 10%)ligonis vemia krauju, nes ástrigæs akmuo sukelia gleivi-nës iðopëjimà [14]. Literatûroje apraðomi ir pavieniaigausaus arterinio kraujavimo ið virðutinës virðkinimotrakto dalies atvejai dël pragulëtos a. cystica [15]. Mûsøapraðomu atveju vyravo pseudopilorostenozës klinika,ligonis vëmë staziniu skrandþio turiniu be tulþies irkraujo priemaiðos, nors histologiniu operacinës medþia-gos tyrimu nustatytas dvylikapirðtës þarnos gleivinësiðopëjimas ðalia bilioenterinës fistulës.

Laboratoriniai tyrimai yra maþai informatyvûs.Treèdaliui pacientø, literatûros duomenimis, pasitai-ko gelta ir pakitæ kepenø funkcijos rodikliai [16]. VULSantariðkiø klinikose gydyto ligonio bûklë buvo kom-pensuota, geltos nebuvo, vandens ir elektrolitø pu-siausvyra nesutrikusi, kraujo uþdegiminiai ir kepenøfunkciniai rodikliai nepakitæ. Ðiuo atveju laboratori-niai kraujo tyrimai turëjo daugiau reikðmës vertinantbendrà ligonio bûklæ, planuojant gydymà, negudiagnozuojant Bouveret sindromà.

Literatûroje nurodoma, kad apþvalginëje pilvo rent-genogramoje 30% atvejø matyti klasikinë Bouveret sin-dromui bûdinga Rigler triada: du gretimi oro-skysèiopavirðiai virðutiniame deðiniajame pilvo kvadrante, ið-siplëtæs skrandis, ektopinis kalcifikuoto tulþies akmensðeðëlis [17,18]. Mûsø apraðomu atveju rentgenolo-giðkai nustatyta tik prievarèio stenozë (didelë skran-dþio oro pûslë su plaèiu horizontaliu skysèio pavirðiu-mi). Retrospektyviai vertinant ðio ligonio apþvalginæ

pilvo rentgenogramà pastebëta, kad deðiniajamevirðutiniame pilvo kvadrante matyti oras tulþies pûs-lëje ir konkrementas (1 pav.).

Ultragarsinis tyrimas suteikia papildomos informa-cijos esant Bouveret sindromui. Tiriant matomi ak-menys tulþies pûslëje, galima nustatyti konkrementàdvylikapirðtëje þarnoje, fistulæ, aerobilijà [19]. Mûsøapraðomu atveju ðiuo tyrimu buvo pirmà kartà átartafistulë tarp tulþies pûslës ir þarnos, nes buvo sunkuatskirti tulþies pûslës sienas nuo turinio joje. Mano-me, kad Bouveret sindromo diagnostikai reikðmingiausiultragarsiniai poþymiai yra tulþies pûslës akmenligë,kartu ir aerobilija, nustatomos ligoniui, kuriam anks-èiau nebuvo atlikta papilosfinkterotomija ar suformuo-ta biliodigestyvinë anastomozë.

Ezofagogastroduodenoskopijos bûdu kartais áma-noma vizualizuoti paèius akmenis. Tyrimà literatûrosðaltiniai rekomenduoja atlikti visada, kai átariamas Bou-veret sindromas. Ypaè jo vertë iðauga, jei yra kraujavi-mo poþymiø [13]. Mûsø apraðytu atveju ezofagogast-roduodenoskopija neturëjo lemiamos átakos besivys-tanèiam Bouveret sindromui diagnozuoti – konkremen-tø dvylikapirðtëje þarnoje nematyti, nes akmenø kon-glomeratas nebuvo visiðkai pragulëjæs dvylikapirðtësþarnos gleivinës ir patekæs á jos spindá, nebuvo krauja-vimo poþymiø, taèiau patvirtintas spaudimas á dvyli-kapirðtæ þarnà ið iðorës.

Literatûros duomenimis, kompiuterinë tomografi-ja visais atvejais palengvina nustatyti diagnozæ – ma-tomas konkrementas skrandyje ar dvylikapirðtëje þar-noje, biliodigestyvinë fistulë, aerobilija [7]. Literatû-roje nurodoma, kad 15–20% atvejø konkrementai estinekontrastiniai, o tokiais atvejais diagnozuoti Bouve-ret sindromà padeda magnetinio rezonanso cholan-giografija [20]. Mûsø apraðomu atveju bûtent kom-piuterinës tomografijos tyrimas su peroraliniu bei in-traveniniu kontrastavimu suteikë tiksliausios informa-cijos ir patvirtino Bouveret sindromà – tulþies pûslëjerasta oro ir konkrementø, pûslë buvo prakiurusi ir tu-rëjo ryðá su dvylikapirðte þarna (2 pav.).

Apibendrinant galima teigti, kad rentgenologinisir ultragarsinis pilvo organø tyrimai tik leidþia átartiBouveret sindromà, o diagnozei nustatyti reikðmingiau-sia fibrogastroduodenoskopija ir kompiuterinë tomog-rafija.


Literatrûroje apraðomi ávairûs Bouveret sindromo gy-dymo bûdai, taèiau vyrauja du pagrindiniai poþiûriaiá gydymo taktikà. Vienø autoriø nuomone, dël daþ-niausiai sunkios bendros ligonio bûklës pakanka pa-ðalinti tik nepraeinamumà, kiti teigia, kad reikia kar-tu koreguoti ir biliodigestyvinæ fistulæ ir taip iðvengtinepraeinamumo recidyvø.

Kai kuriuose literatûros ðaltiniuose endoskopija nu-rodoma kaip pirmo pasirinkimo gydymo bûdas dëlvyresnio ligoniø amþiaus, sunkiø gretutiniø ligø ir di-delës operacinës rizikos [7]. Apraðomi sëkmingi kon-krementø paðalinimo endoskopu atvejai naudojantDormijaus kilpas [21–23] mechaniðkai susmulkinuskonkrementà þnyplëmis [24], atliekant elektrohidrau-linæ [25, 26], lazerinæ [27, 28] ar ekstrakorporinæ li-totripsijà [29]. Taèiau akmenis paðalinti pavyksta nevisada dël techniniø ypatumø, konkrementø padë-ties dvylikapirðtëje þarnoje ir jø dydþio (daþniausiaididesniø kaip 2,5 cm). Galimos komplikacijos – per-foracija, akmens ástrigimas distalinëse þarnos dalyse.Taikant endoskopinius gydymo metodus nepanaiki-nama biliodigestyvinë fistulë. Dël ðiø prieþasèiø kaikurie autoriai kaip pirmo pasirinkimo gydymo bûdànurodo operacijà [2]. Mûsø gydytam pacientui kon-krementø dvylikapirðtëje þarnoje endoskopijos metunerasta, todël pasirinktas operacinis gydymas.

Operacijos tikslai gydant Bouveret sindromà – pa-ðalinti virðkinimo trakto obstrukcijà, panaikinti bi-liodigestyvinæ fistulæ ir apsaugoti nuo nepraeinamu-mo recidyvø. Operacinio gydymo ðalininkai ginèija-si – kokios apimties operacijà pasirinkti, vienu ardviem etapais operuoti. Renkantis tik enterolitoto-mijà mirtingumas tëra 12% [2, 28–30], taèiau vienenterolitotomija neapsaugo nuo nepraeinamumo re-cidyvø ir yra susijusi su didesne cholangito ir ûmi-nio cholecistito rizika, nes nepanaikinama fistulë[20]. Nepraeinamumo recidyvai siekia 5%, o 10%ligoniø tenka pakartotinai operuoti dël besikartojan-èio cholangito, mechaninës geltos ar ûminio chole-cistito. Todël vien enterolitotomija yra saugi ir pa-

kankama operacija [28]. Kitø autoriø nuomone, at-likus enterolitotomijà reikia pakartotinës planinësoperacijos, kad bûtø panaikinta biliodigestyvinë fis-tulë. Operuojant vienu etapu, paðalinama obstruk-cija, atliekama cholecistektomija ir panaikinama bi-liodigestyvinë fistulë, taèiau mirtingumas po tokiøoperacijø siekia 20–30% [28–30]. Dël intensyviosinfiltracijos gali bûti neámanoma uþsiûti fistulës an-gos þarnoje ar skrandyje ir kartu su cholecistektomi-ja tenka atlikti plaèios apimties operacijas. Literatû-roje nurodoma kamieninë vagotomija, piloroplasti-ka, antrumektomija, skrandþio rezekcija, gastroen-terostomija. Ðaltiniuose apraðyta ir sëkminga lapa-roskopinë operacija, kurios metu atlikta cholecistek-tomija, ið dvylikapirðtës þarnos paðalinti konkremen-tai, uþsiûta fistulës anga dvylikapirðtëje þarnoje ir dre-nuotas bendrasis tulþies latakas [2].

Mûsø gydyto paciento bûklë leido operuoti vienuetapu. Atlikus cholecistektomijà ir paðalinus konkre-mentus, buvo paðalinta nepraeinamumo prieþastis.Dël iðplitusio infiltracinio proceso, didelio defekto irpooperacinës prievarèio stenozës bei siekiant iðvengtisiûliø nepakankamumo, fistulei koreguoti pasirinktapiloroplastika.

Iðvados

Bouveret sindromas – reta tulþies pûslës akmenligëskomplikacija, sukelianti þarnø nepraeinamumà. Ðis sin-dromas neturi tipinës klinikos, jo diagnostika proble-miðka. Diagnozuojant Bouveret sindromà reikðmin-giausi tyrimai yra fibrogastroduodenoskopija ir kom-piuterinë tomografija.

Pritariame nuomonei, kad cholecistektomija, obst-rukcijos paðalinimas ir fistulës panaikinimas vienu eta-pu – tinkamiausias pasirinkimas, jeigu operuoti lei-dþia ligonio bûklë. Operacijos apimtis turëtø bûti pa-sirenkama individualiai. Jeigu operacijos rizika nepa-grásta, vertëtø rinktis endoskopiná akmenø ðalinimàar maþesnës apimties operacijà.


LITERATÛRA

1. Ariche A, Czeiger D, Gortzak Y, Shaked G, Shelef I, Levy I.Gastric outlet obstruction by gallstone: Bouveret’s syndrome.Scand J Gastroenterol 2000; 35: 781–783.

2. Sica GS, Sleri P, Gaspari AL. Laparoscopic treatments ofBouveret’s syndrome presenting as acute pancreatitis. J Soc La-paroend Surg 2005; 9: 472–475.

3. Clavien PA, Richon J, Burgan S, Rochner A. Gallstoneileus. Br J Surg 1990; 77: 737–742.

4. Liew V, Layani L, Speakman D. Bouveret’s syndrome inMelbourne. ANZ J Surg 2002; 72: 161–163.

5. Kaushik N, Moser AJ, Slivka A, Chandrupatala S, MartinJA. Gastric outlet obstruction caused by gallstones: case reportand review of the literature. Dig Dis Sci 2005; 50: 470–473.

6. Mendelow AD. Unusual presentation of biliary fistulae:Bouveret’s syndrome and gastro-intestinal hemorrhage. S Afr JSurg 1974; 12: 47–50.

7. Frenchel RF, Krige JEJ, Borman PC. Bouveret’s syndromecomplicated by acute pancreatitis. Dig Surg 1999; 16: 525–527.

8. Redding ME, Anagnostopoulos CE, Wright HK. Chole-cystopyloric fistula with gastric outlet obstruction. Ann Surg1972; 176: 210–212.

9. Hardman J, Harris KM, Rhodes M. Duodenal obstructionand obstructive jaundice due to a large submucosal gallstone –endoscopic and CT appearances. Clin Radiol 1995; 50: 652–653.

10. Argyropoulos GD, Velmachos G, Axenidis B. Gallstoneperforation and obstruction of the duodenal bulb. Arch Surg1979; 114: 333–335.

11. Cooper SG, Sherman SB, Steinhardt JE, Wilson JM, Rich-man AH. Bouveret’s syndrome. JAMA 1987; 258: 226–228.

12. Fratarroli FM, Reggio D, Guadalaxara A, Illomei G, Lo-manto D, Pappalarado G. Bouveret’s syndrome: case report andreview of the literature. Hepato-gastroenterology 1997; 44:1019–1022.

13. Al Mallah MH, Ibrahim M. Bouveret’s syndrome, a rarecause of gastrointestinal bleeding and obstruction. Am J Gastro-enterol 2001; 96: 254.

14. Heinrich D, Meier J, wehrli H, Buhler H. Upper gast-rointestinal hemorrhage preceding development of Bouveret’ssyndome. Am J Gastroenterol 1993; 88(5): 777–780.

15. Thomas TL, Jaques PF, Weaver PC. Gallstone obstruc-tion and perforation of the duodenal bulb. Br J Surg 1976;63(2): 131–132.

16. Rigler LG, Borman CN, Noble JF. Gallstone obstruc-tion. Pathogenesis and roentgen manifestations. JAMA 1941;117: 1753–1759.

17. Venkatesh SK, Thyagarajan MS, Gujral RB, Gupta A.Sonographic diagnosis of Bouveret’s syndrome. J Clin Ultra-sound 2003; 31: 163–166.

18. Staðinskas A, Stanaitis J, Strupas K, Saltanavièius R. Tul-þies akmenø sukeltas þarnø nepraeinamumas. Medicinos teorijair praktika 1998; 3(15): 130–131.

19. Pikhardt PJ, Friedland JA, Hruza DS, Fisher AJ. Case report.CT, MR cholangiopancreatography and endoscopic findings inBouveret’s syndrome. Am J Radiol 2003; 180: 1033–1035.

20. Ah-Chong K, Leong YP. Gastric outlet obstruction dueto gallstones (Bouveret’s syndrome). Postgrad Med J 1987; 63:909–910.

21. Bedogni G, Contini S, Meinero M, Pedrazzoli C, PicciniGC. Pyloroduodenal obstruction due to a biliary stone (Bouve-ret’s syndrome) managed by endoscopic extraction. Gastroin-test Endosc 1985; 31: 36–38.

22. Bottari M, Pallio S, Scribano E, Certo A. Pyloroduodenalobstruction by gallstone. Bouveret’s syndrome. Gastrointest En-dosc 1988; 81: 1199–1201.

23. Schweiger F, Shinder R. Duodenal obstruction by a gallstone(Bouveret’s syndrome) managed by endoscopic stone extraction: acase report and review. Can J Gastroenterol 1997; 11: 493–496.

24. Kastinelos P, Dimiropoulos S, Tsolkas P, Baltagiannis S,Kapelidis P, Galanis I, Papaziogas B, Georgiadou E, Vasiliadis I.Successful treatment of duodenal bulb obstruction caused by agallstone (Bouveret’s syndrome) after endoscopic mechanical li-totripsy. Surg Endosc 2002; 16: 1363.

25. Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Katsumi K, Watanabe H,Shirane A. Gallstone ileus treated by electrohydraulic litotripsy.Gastrointest Endosc 1992; 38: 617–619.

26. Langhorst J, Schumacher B, Deselaers T, Neuhaus H.Successful endoscopic therapy of a gastric outlet obstructiondue to a gallstone with intracorporeal laser litotripsy: a case ofBouveret’s syndrome. 2000; 51: 209–213.

27. Alsolaiman MM, Reitz C, Nawras A, Rodgers J, Maliak-kal BJ. Bouveret’s syndrome complicated by distal gallstone il-eus after laser litotripsy using Holmium: YAG laser. BMC Gast-roenterol 2002; 2: 15.

28. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: A review of 1001reported cases. Ann Surg 1994; 60: 441–446.

29. Apel D, Jakobs R, Benz C, Martin WR, Rieman JF. Elec-trohydraulic litotripsy treatment of gallstone after disimpactionof the stone from the duodenal bulb (Bouveret’s syndrome). ItalJ Gastroenterol Hepatol 1999; 31: 876–879.

30. Zuegel N, Hehl H, Lindemann F, Witte J. Advantages ofone stage repair in case of gallstone ileus. 1997; 44: 59–62.

31. Rodriguez-Sanjuan JC, Casado F, Fernandez MJ, Mora-les DJ, Naranjo A. Cholecystectomy and fistula closure versusenterolitotomy alone in gallstone ileus. BJS 1997; 84: 634.

Gauta: 2006-09-03Priimta spaudai: 2006-10-15

Documents

Bouveret sindromas: klinikinis atvejis ir literatûros apþvalga