PERMOHONAN PELUPUSAN TANPA LEMBAGA PEMERIKSA

Nama Sekolah : ..........................................................................................Rujukan Sekolah : ..........................................................................................Bertarikh : ..........................................................................................

Bil.Bahagian

(kod buku)Nama Barang-barang

(Judul Buku)Unit

Kuantiti(Bilangan Naskhah)

Tarikh Pembelian(Tahun)

Tempoh Diguna(Tahun)

HARGA PEMBELIAN ASAL NILAI SEMASASeunit Jumlah Seunit Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah

Tarikh :Pengesahan Oleh Ketua Jabatan/Pejabat

1. Adalah disahkan barang-barang yang disenaraikan di atas telah digunakan untuk tempoh ......... hingga ..........Barang- barang berkenaan telah *rosak/usang/tidak boleh digunakan kerana perubahan kurikulum/buku pakai terus

2. Adalah disyorkan :(i) Bil .............. hingga ................ dijual melalui *tender/sebut harga/lelong ;(ii) Bil .............. hingga ................ dijual(iii) Bil .............. hingga ................ *dimusnahkan/dibuang/ditanam/dibakar(iv) Bil .............. hingga ................ (nyatakan cara-cara lain jika ada)

*potong yang tidak berkenaan

*Nota : sediakan 4 salinan 3 salinan dihantar ke Unit Buku Teks, JPN 1 salinan untuk Fail Sekolah

..................................................( Tandatangan )

..................................................( Nama )

..................................................( Jawatan )

CopJabatan/Pejabat

(Ksw.300V)