Upload
vuongcong
View
289
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
BORANG PEMBERITAHUAN KEMALANGAN BAGI SKIM TAKAFUL KENDERAAN BERMOTORACCIDENT NOTIFICATION FORM FOR MOTOR TAKAFUL SCHEME
I. TUJUAN PEMBERITAHUAN / PURPOSE OF NOTIFICATION
II. KETERANGAN PESERTA / PARTICIPANT'S DETAIL
III. KETERANGAN PEMANDU / DRIVER'S DETAIL
1. PESERTA HENDAKLAH MEMBERIKAN MAKLUMAT DENGAN BETUL DAN SEPENUHNYA.2. TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD BOLEH MENOLAK MANA-MANA TUNTUTAN JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA.3. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD.
1. PARTICIPANT MUST PROVIDE TRUE AND CORRECT INFORMATION.2. TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD RESERVE THE RIGHT TO REPUDIATE THE CLAIM IF THIS FORM IS NOT FILLED WITH FULL AND CLEAR INFORMATION.3. THIS FORM IS NOT TO BE TAKEN AS AN ADMISSION OF LIABILITY BY TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD.
PERINGATAN
Nama PesertaParticipant's Name
Alamat Rumah / Residental Address
Pekerjaan (atau Perniagaan)Occupation (or Business)Nama dan Alamat Pejabat (atau Perniagaan)Employer's Name and Address ( Business)
No. Telefon Majikan (atau Perniagaan)Employer's Telephone No. ( or Business)Jenis Lesen MemanduType of Driving License
No. Telefon RumahTelephone Residental no.No. Kad Pengenalan / I/C No.
No. Telefon RumahTelephone Residental no.No. Kad Pengenalan / I/C No.
Warna / I/C Colour
Telefon Bimbit / Handphone
Tarikh Lesen TamatLicense Expiry Date
UNIT 5 BLOCK A KIARONG COMPLEXLEBUHRAYA SULTAN HASSANAL BOLKIAH
BANDAR SERI BEGAWAN BE1318NEGERA BRUNEI DARUSSALAM
TEL NO. : 673 2451803 FAX NO. : 673 2456684
Lesen PenuhFull License
Lesen MatiExpired License
Lesen 'L''L' License
Tiada LesenNo License
Nama PemanduDriver's Name
Alamat Rumah / Residental Address
Pekerjaan (atau Perniagaan)Occupation (or Business)Nama dan Alamat Pejabat (atau Perniagaan)Employer's Name and Address ( Business)
No. Telefon Majikan (atau Perniagaan)Employer's Telephone No. ( or Business)Jenis Lesen MemanduType of Driving License
Warna / I/C Colour
Telefon Bimbit / Handphone
Tarikh Lesen TamatLicense Expiry Date
Lesen PenuhFull License
Lesen MatiExpired License
Lesen 'L''L' License
Tiada LesenNo License
Untuk Makluman SahajaFor Notification OnlyTuntutan Kerosakan Kenderaan sendiriOwn Vehicle Damage Claim
Tuntutan Pecah Cermin SahajaWindscreen Claim OnlyTuntutan Kecurian KenderaanVehicle Theft Claim
Tuntutan Kecurian Aksesori SahajaAccessories Theft Claim Only
T/AM/BT/4 1
IV. KETERANGAN KENDERAAN YANG DILINDUNGI / INSURED VEHICLE'S DETAIL
V. KETERANGAN KEJADIAN / INCIDENT DETAIL
No. PendaftaranRegistration No.
Nama/Name I.C no.
Buatan & ModelMake & Model
Nama/Name I.C no.
Nama/Name I.C no.
Nama/Name I.C no.
Kuasa Kuda/cc
Tarikh KejadianDate of incident
Waktu KejadianTime of Incident
Kelajuan KenderaanVehicle's Speed
Tahun DiperbuatYear
WarnaColour
Panas/KeringHot / Dry
Keadaan Cuaca / JalanWeather / Road Condition
Hujan/BasahRain / Wet
Selepas Hujan/BasahAfter rain/wet
2
a) Pemilik kenderaan berkenaan Owner of the Vehicle
b) Suami atau Isteri kepada Peserta Husband or wife of the Participant
c) Pemandu yang digajikan oleh Peserta A driver employed by the Participant
Kegunaan sosial, persendirian dan kesenangan sahajaSocial, private and pleasure purpose only
Lain-lain (nyatakan)Other (please specify)
Mengangkut barang-barangcarriage of goods
Untuk sewaan persendirian atau umumhirer or reward or general
d) Kakitangan Peserta yang memandu dengan kebenaran Peserta The participant's employee with his consentg) Pemandu yang memandu tanpa kebenaran Peserta Unauthorised driver
e) Saudara mara/sahabat handai yang dibenarkan memandu oleh Peserta Relative/Friends driving with Participant's consent
f) Orang lain dibenarkan memandu oleh Peserta Other parties driving with the Participant's consent
Pernahkah anda disabit dengan kesalahan lalulintas?Have you ever been convicted with traffic offences?
YA/YES TIDAK/NO
Pernahkah anda terlibat dalam apa-apa kemalangan jalan raya sebelum ini?Have you ever been involved in any road accident?Adakah anda diwadkan selepas kemalangan?Were you warded after the accident?Jika 'Ya', sila nyatakan kecederaan : / If 'Yes', please state your injury :
Tarikh diwadkan / Date warded :
Nama Rumah Sakit/Hospital / Hospital's Name :Nyatakan sama ada anda memandu sebagai / You were driving as the :
Sila senaraikan nama dan No. Kad Pengenalan Penumpang kenderaan semasa kemalangan.Please provide the names and I/C No. of passengers during the accident.
Nama/Name
Alamat/Address
Syarikat sewabeli atau kewangan yang mempunyai kepentingan hak milik ke atas kenderaan berkenaan.Please state the financing company of the vehicle.
Tempat kejadianPlace of incident
Nyatakan tujuan kenderaan digunakan semasa kemalangan berlaku:Please state the purpose of usage of the vehicle during the accident:
Nyatakan kerosakan yang sedia ada pada Kenderaan sebelum kejadian berkenaan.Please state the existing damages on the vehicle before accident.
/ / sehingga/to / /
Tarikh LaporanReport Date
No. LaporanReport No.
Kenderaan LainOther Vehicle
Kemalangan Kenderaan anda denganYour accident was with
Pejalan KakiPedestrian
Basikal atau MotosikalBicycle or Motorcycle
Bas/Truck/Lori/TrelerBus/Truck/Lorry/Trailer
Balai Polis dimana laporan dibuatPolice Station where the report was lodged
Harta BendaProperty
NamaName
No. TelefonTelephone No.
No. KeretaVehicle Registration
Jenis KeretaType of Vehicle
WarnaColour
No. KeretaVehicle Registration
Jenis KeretaType of Vehicle
WarnaColour
No. KeretaVehicle Registration
Jenis KeretaType of Vehicle
WarnaColour
Anggaran Kos Pembaikan / Repair Cost Estimate
1. Keterangan kenderaan Pihak Ketiga / Third Party Vehicle details
2. Kerosakan kepada kenderaan Pihak Ketiga / Third Party Vehicle damage
3. Harta benda Pihak Ketiga selain daripada kenderaan yang rosak / Other damaged Third Party property
AlamatAddress
3
VI. KETERANGAN KEROSAKAN/KECEDERAAN SENDIRI / DETAIL OF OWN DAMAGE/INJURY
VII. KETERANGAN KEROSAKAN/KECEDERAAN PIHAK KETIGA / DETAIL OF THE THIRD PARTY DAMAGE/INJURY
Bengkel di mana kenderaan anda boleh diperiksaName of workshop where the vehicle can be inspected
Nyatakan kecederaan kepada pemandu / Please specify the driver's injury
Adakah anda sebagai pemandu / Were you as the driver
MatiDeceased
Meminum minuman yang memabukkanTaking or consuming any alcohol drink
Memakan atau mengunakan benda-benda yang menghayalkanTaking or consuming any drugs or hallucinogenic substances
Memakan atau mengunakan ubatTaking or consuming any medicine
Luka parahSerious Injury
Luka ringanMinor Injury
Tidak cederaNot Injured
Rosak sepenuhTotal loss
Kerosakan pada kenderaan sendiri / Damages to the VehiclesRosak terukMajor damages
Rosak sedikitMinor damages
Tidak rosakNot damages
4. Kecederaan pemandu pihak ketiga / Third Party driver injury
Lampu isyaratTraffic light
Pagar tepi jalanRoad side railing
Kenderaan 1Vehicle 1Kenderaan 2Vehicle 2Kenderaan 3Vehicle 3
Kenderaan 1Vehicle 1Kenderaan 2Vehicle 2Kenderaan 3Vehicle 3
MatiDeceased
Luka parahSerious injury
Luka ringanMinor injury
Tidak cederaNot injured
Tidak pastiNot sure
MatiDeceased
Luka parahSerious injury
Luka ringanMinor injury
Tidak cederaNot injured
Tidak pastiNot sure
MatiDeceased
Luka parahSerious injury
Luka ringanMinor injury
Tidak cederaNot injured
Tidak pastiNot sure
Kenderaan 1Vehicle 1Kenderaan 2Vehicle 2Kenderaan 3Vehicle 3
Rosak sepenuhTotal loss
Rosak terukMajor damages
Rosak sedikitMinor damages
Tidak rosakNot damaged
Rosak sepenuhTotal loss
Rosak terukMajor damages
Rosak sedikitMinor damages
Tidak rosakNot damaged
Rosak sepenuhTotal loss
Rosak terukMajor damages
Rosak sedikitMinor damages
Tidak rosakNot damaged
Tiang lampuLamp post
Papan TandaSignage
Lain-lainOthers
Adakah anda berasa letih atau mengantuk semasa memandu?Were you feeling lethargic or tired whilst you were driving?
YA/YES TIDAK/NO
YA/YES TIDAK/NO
Adakah kenderaan anda masih boleh dipandu selepas kemalangan?Is the vehicle driveable after the accident?Tandakan dengan (X) bahagian-bahagian kenderaan anda yang mengalami kerosakan:Mark (X) on the damaged part of the vehicle:
DEP
AN
/FRO
NT
VIEW
BEL
AK
AN
G/R
EAR
VIEW
$
:
:
:
:
:
:
:
:
:
4
5. Kecederaan penumpang pihak ketiga / Third Party passenger injury
Kenderaan 1Vehicle 1
Kenderaan 2Vehicle 2
Kenderaan 3Vehicle 3
MatiDeceased
Luka parahSerious injury
Luka ringanMinor injury
Tidak cederaNot injured
Tidak pastiNot sure
MatiDeceased
Luka parahSerious injury
Luka ringanMinor injury
Tidak cederaNot injured
Tidak pastiNot sure
MatiDeceased
Luka parahSerious injury
Luka ringanMinor injury
Tidak cederaNot injured
Tidak pastiNot sure
VIII. LAKARAN KEJADIAN / KEMALANGAN / SKETCH OF THE INCIDENT / ACCIDENT
Sebelum kejadian/kemalangan / Prior to incident/accident
Semasa kejadian/kemalangan / During the incident/accident
Selepas kejadian/kemalangan / After the incident/accident
Nama / Name
Alamat / Address
Nama dan alamat saksi kejadian / kemalangan tersebut / Name and address of the witness of the incident/accident
Adakah anda merasakan bahawa anda bertanggungjawab ke atas kemalangan tersebut?Do you think you are negligent for the accident?
YA/YES TIDAK/NO
Adakah apa-apa tuntutan dibuat oleh pihak ketiga setakat ini bersabit dengan kejadian berkenaan?Is there any claim made by the third party to date in relation to the accident?
Jika 'Ya' sila kemukakan tuntutan tersebut kepada Takaful Brunei Am secepat mungkin.If 'Yes' please provide information of the claim to Takaful Brunei Am urgently.
5
IX. KETERANGAN KEJADIAN/KEMALANGAN / DETAIL OF THE ACCIDENT/INCIDENT
Nota: Sila sebutkan tarikh, waktu dan tempat kejadian dalam keterangan anda. Ceritakan juga bagaimana kemalangan berlaku serta kerosakan dan kecederaan yang dialami oleh anda dan/atau orang lain.Note: Please state the date, time and place of the incident in your statement, Kindly provide on how the accident happened and the damages and injuries sustained by you and/or other party.
X. AKUAN OLEH PESERTA DAN PEMANDU KENDERAAN YANG DILINDUNGI / DECLARATION BY THE PARTICIPANT AND DRIVER
Bahawasanya dengan ini adalah saya/kami sepanjang pengetahuan saya/kami mengesahkan pernyataan-pernyataan yang terkandung di atasadalah benar dan betul dan saya/kami tidak memalsukan atau memberikan pernyataan yang tidak benar bersabit dengan tuntutan tersebut. Jikasekiranya didapati saya/kami memberi pernyataan palsu, maka Takaful Brunei Am Sdn Bhd berhak menolak tuntutan saya/kami.
Sekiranya borang ini dipenuhi oleh orang lain bagi pihak saya/kami maka saya/kami mengaku bahawa apa-apa pernyataan yang dibuat olehmereka adalah disifatkan sebagai pernyataan saya/kami sendiri dan saya/kami mengaku bertanggungjawab dengan pernyataan tersebut.
Saya/kami seterusnya mengaku akan memberi kerjasama yang sesungguhnya dan sepenuhnya kepada Takaful Brunei Am Sdn Bhd sertamana-mana pihak lain yang mewakili Takaful Brunei Am Sdn Bhd bersabit dengan Tuntutan tersebut.
I/We to the of my / our knowledge hereby confirm that the statements contained above are true and correct and I/We have not concealed,misrepresented any material facts in relation to the claim. If I/We provide false statements, Takaful Brunei Am Sdn Bhd shall reserve therights to repudiate My/Our claim.
Should this form being filled by other party on My/Our behalf, I/We declare that all the statements made by them shall be deemed mine/oursand I declare to take responsibility to the statements.
I/We further agree to provide full cooperation to Takaful Brunei Am Sdn Bhd or any other party acting on behalf of Takaful Brunei Am Sdn Bhdpertaining to the claim.
Tarikh/Date: Tarikh/Date:
Tandatangan Pemandu / Signature of DriverTandatangan Pencadang/Signature of Participant