Upload
duongngoc
View
353
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
KATEGORI LESEN BERISIKO TIDAK BERISIKO
GAMBAR
PEMOHON
BERUKURAN
PASSPORT
BORANG KOMPOSIT BAGI PERMOHONAN
LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN
PIHAK BERKUASA TEMPATAN
ARAHAN
1. Sila isikan borang permohonan ini dengan lengkap, terang dan jelas 2. Tandakan ( / ) dalam kotak berkenaan.
PERMOHONAN YANG LENGKAP SAHAJA DITERIMA UNTUK DIPROSES
(Sila susun dokumen mengikut turutan dan tuliskan nombor di sebelah kanan
atas dokumen tersebut)
1) Borang Komposit bagi Permohonan Lesen Premis Perniagaan dan Iklan.
2) Satu (1) salinan Kad Pengenalan
3) Dua (2) keping Gambar Berukuran Pasport( satu dilekatkan di borang dan satu dikepilkan
pada borang )
4) Salinan Perakuan Pendaftaran Syarikat( Borang 24 dan Borang 49 )
5) Pelan Lokasi Perniagaan dan Pelan Lantai Premis Perniagaan
6) Surat Kelulusan Pelan Bangunan Tempat Perniagaan / Permit Bangunan Sementara
7) Gambar hadapan dan dalam Bangunan Tempat Perniagaan
8) Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan ( CCC / CFO )
9) Salinan Hakmilik / Perjanjian Sewaan / LPS 10) Salinan Cukai Harta Terkini 11) Surat Sokongan Bomba( Salinan Resit Pembelian Alat Pemadam Api dan Peti
Ubat Kecemasan ) 12) Lakaran visual papan iklan berwarna bersaiz A4 berukuran tepat dalam meter persegi (
Borang B ) Kelulusan DBP
Syarat Tambahan Bagi Permohonan Yang Melibatkan Makanan :
15) Gambar Perangkap Minyak 16) Senarai Nama Pekerja
13) Salinan Sijil Suntikan TY2 ( Pengendali Makanan) Pemohon Dan
14) Salinan Sijil Kursus Pengendalian Makanan Pekerja
TIADA ADA
(KEGUNAAN PEJABAT)
DIISI OLEH PENGAWAI KAUNTER
DIISI OLEH PEMOHON
( / )
Keperluan Syarat Tambahan Berikut Perlu Dikemukan Jika Melibatkan Aktiviti
Berkaitan :- 17) a)Menjual Barang Lusuh ( Kereta / Motor / Alat Ganti Kenderaan Terpakai,
Besi Buruk, Barangan Kitar Semula dll
- Permit Barang Lusuh daripada
PDRM b)Stesen Minyak
- Kebenaran daripada Kementerian Perdagangan Dalam Negeri dan
Hal Ehwal Pengguna Malaysia
c)Pusat Kecantikan dan Penjagaan Kesihatan
(Salun Rambut, Gunting Rambut, Spa, Refleksologi dll)
- Surat Pengesahan doktor yang bertauliah bagi pemeriksaan kesihatan bagi
Pengusaha dan semua pekerja
d)Produk Kesihatan
- Surat sokongan Bahagian Perkhidmatan Farmasi dan Jabatan Kesihatan
Negeri Pahang
e)Taska / Tadika / Nurseri / Pusat Jagaan / Pusat Pengajian / Pusat Tuisyen
- Salinan Sijil Pendaftaran daripada Jabatan Pelajaran / Kementerian
Pendidikan Tinggi bagi Tadika / Pusat Tuisyen / Pusat Pengajian
- Salinan Sijil Pendaftaran daripada Jabatan Kebajikan Masyarakat ( JKM ) bagi
Taska / Pusat Jagaan
- Salinan Sijil Suntikan TY2 ( Pengendali Makanan ) bagi premis yang menyediakan
makanan
f)Pusat Penyembelihan
- Salinan Sijil Penyembelihan daripada Jabatan Agama Islam Pahang / JAKIM
- Surat Kelulusan Jabatan Veterinar Negeri Pahang
g)Sekolah Memandu
- Sijil Tenaga Pengajar Berdaftar dengan Jabatan Pengangkutan Jalan ( JPJ )
h)Perusahaan / Perindustrian
- Kelulusan daripada Jabatan Keselamatan & Kesihatan Pekerjaan ( JKKP )
- Kelulusan Jabatan Alam Sekitar.
(Getah, Susu, Elektronik, Acetylene, Foam, Fibre Glass, Electroplates,
Industrial Laboratory, Dynening, Bateri, Aerosol Spray, Cat, Dakwat
Textile, Sawmill, Perabot )
- Kelulusan daripada Jabatan Bomba
i)Kilang / Pusat Timbang / Jualan Anak Benih Sawit
- Surat kelulusan daripada MPOB
- Kelulusan Pelan Bangunan daripada PBT
j)Peminjam Wang Berlesen
- Sijil Pendaftaran Kementerian Kewangan
k)Pusat Penjualan CD / Video
- Surat Kelulusan FINAS
l)Papan Iklan
- Surat Kelulusan Dewan Bahasa dan Pustaka ( DBP )
( www.dbp.gov.my ) 18) Lain – lain Dokumen Yang Berkaitan
BORANG TELAH DISEMAK :
Tidak lengkap dan dikembalikan Lengkap dan diterima
Tarikh : (Tandatangan & Cop Pegawai)
LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN
BAHAGIAN 1 : DATA PERIBADI PEMOHON SYARIKAT (Bagi Permohonan Papan Iklan Sahaja Pemohon Perlu Mengisi Perkara 1 sehingga 16)
1. Nama Pemohon :
2. No. Kad Pengenalan :
3. Bangsa
4. Warganegara
5. Jantina
6. Alamat Surat
Menyurat
7. Nama perniagaan
yang didaftarkan
8. No Pendaftaran
Perniagaan / Syarikat
9. Alamat Premis
Perniagaan
10. No Telefon (Pejabat)
(HP)
11. No Faks
12. Alamat Emel
: Melayu Cina Lain (Nyatakan )
: Bumiputera Bukan Bumiputera
:
Lelaki
Perempuan
:
:
:
:
:
:
:
:
13. Jenis Permohonan :
14. Kedudukan Premis :
15. Jenis Bangunan :
16. Jenis Premis :
17. Tingkat Di mana
:
Premis Dijalankan
Sendiri / Individu
Perkongsian
Syarikat Kerjasama
Sendirian Berhad
Lain – lain. Nyatakan :
Tepi
Tengah
Bersendri
Kekal
Separuh Kekal
Sementara
Rumah Kedai
Kompleks Beli Belah
Kilang, Bengkel, Hotel dll
Tingkat Bawah Tanah ( Basement )
Tingkat Bawah
Tingkat Tara ( Mezzanine )
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3
Lain – lain. Nyatakan :
18. Masa Perniagaan
19. Nyatakan Jenis
Perniagaan Di
Premis Terdekat
20. Syarat
Kegunaan Tanah
21. Ubahsuai Kepada
Bangunan
: Masa dibuka : Masa ditutup :
: Kiri :
Kanan :
Belakang :
Atas :
Bawah :
: Pertanian
Bangunan Perniagaan
Bangunan Kediaman
Perniagaan / Perindustrian
: Ada
Tiada
BAHAGIAN 2 : DATA PERNIAGANN 1. Jenis Perniagaan Yang Dijalankan :
KELUASAN PREMIS ( m.p ) / BIL JENIS PERNIAGAAN BILANGAN KERUSI /
MURID
• Bilangan Kerusi Untuk Pemohonan Lesen Kedai Gunting Rambut • Bilangan Murid Dan Jenis Sekolah Untuk Permohonan Lesen Kantin Sekolah
PERNIAGAAN HOTEL
1. Nama dan Alamat Hotel :
2. No Telefon : ( Pejabat ) : ( HP ) :
3. No Faks :
4. Jumlah Bilik : • Sertakan salinan sijil akuan daripada Kementerian Pelancongan jika ada ;
NAMA
KELUASAN/
BIL AKTIVITI PERNIAGAAN UNIT LOKASI BILANGAN
PERNIAGAAN
KERUSI
BAHAGIAN B
( LESEN PAPAN IKLAN )
1. BUTIR – BUTIR IKLAN
UKURAN ( METER ) BERCAHAYA /
BIL BIL
CARA DIPAMERKAN LOKASI PEMASANGAN
( T ) Tegak
BIL TIDAK PAPAN IKLAN
UNIT MUKA ( M ) Melintang
BERCAHAYA ( DEPAN / SISI )
Panjang Lebar
Luas
( A ) Teranjur
PERAKUAN PEMOHON
Saya akui dan bersetuju bahawa : -
i. Segala maklumat yang diber adalah benar; ii. Aktiviti perniagaan tidak akan diubah atau ditambah; iii. Memaklumkan PBT sekiranya aktiviti perniagaan diubah, ditambah,
tamat atau berpindah; dan iv. Mematuhi segala syarat PBT;
Jika ingkar, lesen saya boleh dibatalkan tanpa notis.
( TANDATANGAN PEMOHON ) Tarikh :