BORANG KENAIKAN PANGKAT STAF AKADEMIK - · PDF fileTarikh penerimaan oleh penerbit: : ... Perlantikan oleh Institusi lain sebagai ... Sumbangan Kepada Badan-badan Penasihat Kepada

Lampiran A

- 1 -

SULIT

UNIVERSITI MALAYSIA PAHANG

BORANG PERMOHONAN

JAWATAN KENAIKAN PANGKAT JAWATAN AKADEMIK

PENSYARAH KANAN (DS52)/JAWATAN PROFESOR MADYA (DS54)/PROFESOR (VK7) /

PENINGKATAN GRED KHAS PROFESOR (VK6/5)

Borang ini hendaklah diisi dalam 4 (EMPAT) salinan. Semua kenyataan hendaklah

ditulis dengan jelas, sekiranya ruang tidak mencukupi muka surat yang berkenaan

boleh disalin dan diisi. Setiap mukasurat yang disalin hendaklah dinomborkan

dengan nombor muka surat berkenaan serta angka tambahan seperti tercatat di

bawah mukasurat.

Sila ambil perhatian maklumat yang diisi hendaklah berasaskan maklumat seperti

berikut:

1. Permohonan untuk jawatan Pensyarah Kanan (DS52) ialah maklumat semasa

memegang jawatan Pensyarah (DS45)

2. Permohonan untuk jawatan Profesor Madya (DS54) ialah maklumat semasa

memegang jawatan Pensyarah (DS51/52)

3. Permohonan jawatan Profesor (Gred Khas C) ialah maklumat semasa

memegang jawatan Profesor Madya(DS53/54)

Borang permohonan ini hendaklah dibuat dalam 4 salinan dan setiap satunya

hendaklah disertakan dengan maklumat peribadi (cv) dalam Bahasa Inggeris,

jadual maklumat calon , nama penilai luar sebagaimana yang disyaratkan dalam

garis panduan dan salinan makalah, kertas kerja,penerbitan,penulisan dan lain-

lain dokumen akademik yang berkaitan.

Gambar

Lampiran A

- 2 -

SULIT

MUSTAHAK

Sekiranya maklumat yang diberikan didapati tidak benar, kenaikan pangkat akan

ditarikbalik dan tuan/puan boleh dikenakan tindakan tatatertib dan permohonan

tidak akan diproses sekiranya calon-calon tidak mengemukan dan mengisi

borang permohonan dengan lengkap berserta maklumat-maklumat lain yang

diperlukan.

Borang yang lengkap hendaklah dikemukan ke Jabatan Pendaftar, Universiti

Malaysia Pahang sebelum atau pada tarikh tutup yang dinyatakan dalam iklan

melalui ketua jabatan masing-masing ;

Jabatan Pendaftar(Unit Perjawatan)

Universiti Malaysia Pahang

Lebuhraya Tun Razak

25000 Kuantan, Pahang

Lampiran A

- 3 -

SULIT

JAWATAN DIPOHON

GRED JAWATAN DIPOHON

BAHAGIAN 1: MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .

2. Nombor K/P : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .

3. Tarikh lahir: . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . .. . . . .. . . . . . . ..

4. Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . .

5. Gaji Sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .Gred gaji : P T

6. Jabatan / Fakulti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .

7. Tarikh lantikan jawatan: . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Tarikh disahkan dalam jawatan : . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .

9. Tarikh dilantik / dinaikkan pangkat ke jawatan sekarang (

jika berkenaan ):

. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . . . .

9. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang (jika berkenaan) :

. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . . . ..

11. Jawatan lantikan lain selain jawatan hakiki : .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .

BAHAGIAN 2: MAKLUMAT LAPORAN PENILAIAN PRESTASI TAHUNAN (LNPT)

(tiga tahun terakhir)

Bil Tahun Markah LNPT

Lampiran A

- 4 -

SULIT

BAHAGIAN 3: MAKLUMAT PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK)

1 Tarikh Ambil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .

2 Tempat Ambil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . ...

3 Tarikh Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . ..

4. Aras Kelulusan:

Sila tanda /

mengikut

keputusan

Aras Keputusan Status / Catatan

IV Lulus Cemerlang / Melepasi

Tahap Kompetensi pada

aras yang cemerlang

Layak untuk anjakan gaji

dan boleh

dipertimbangkan untuk

kenaikan pangkat

III Lulus / Melepasi Tahap

Kopetensi

Boleh dipertimbangkan

bagi kenaikan pangkat

II Lulus Bersyarat

Menduduki semula

bahagian / kompenan

yang berkaitan

I Tidak melepasi tahap

kompetensi

Mengulangi PTK

(Peperiksaan / Ujian dan

Penilaian)

BAHAGIAN 4: MAKLUMAT KURSUS KENEGARAAN (BTN)

1 Tarikh Ambil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .

2 Tempat Ambil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .

3 Tarikh Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . ..

4 Keputusan:

Cemerlang

Lulus

Gagal • tanda / pada ruangan yang berkenaan

Lampiran A

- 5 -

SULIT

BAHAGIAN 5 : KELAYAKAN

Kelayakan Akademik / Ikhtisas yang diperolehi serta lain-lain kelayakan.

Bil Nama Ijazah /

Kelayakan Ikhtisas

Tahun

Lulus

Kelas Ijazah /

CGPA

Universiti / Institusi

Lampiran A

- 6 -

SULIT

BAHAGIAN 6 : PENGAJARAN DAN PENYELIAAN

6 (a) Kursus / Matapelajaran

nyatakan kursus / matapelajaran yang anda kendalikan selama ini sebaik-

baiknya semenjak anda mula bertugas sebagai staf akademik di Universiti ini

/ Institusi Pengajian Tinggi lain.

Sesi

Pengajian

Institusi / Nama &

Kod Matapelajaran

Jangkamasa*

Peringkat**

Jumlah Kredit /

Jam Pertemuan

(bagi subjek yang

tiada kredit)

‘* Jangkamasa pengajian mengikut bilangan semester

‘** Peringkat Kursus dan tahap pengajian

Dip : Diploma

Int. : Integrasi

Dip. Lanj. : Diploma Lanjutan

B.Sc. : Sarjana Muda (Tahun 1,2,3,4,5 atau 6)

DLI : Diploma Lepasan Ijazah

M.Sc : Sarjana

Ph.D : Doktor Falsafah

Jika ruangan di atas tidak mencukupi, sila buat salinan muka surat ini dan

nomborkan muka surat 6.1 , 6.2, 6.3 dan seterusnya.

Lampiran A

- 7 -

SULIT

6b. Penyeliaan dan Penilaian Tesis / Projek Peringkat Ijazah Doktor Falsafah*

(yang sudah / sedang selia)

6b(i) Penyelia

a) Nama calon : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b) Nama Institusi: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bidang :. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

c) Sub Bidang : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

d) *Tajuk Tesis / Projek : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . .

e) Tarikh pendaftaran : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

f) Tempoh Penyeliaan dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hingga . . . . . . . . . . . ..

g) Tempoh pengajian asal : . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

h) Tarikh Ijazah Dianugerahkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i) Nama Ijazah : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

j) Taraf Penyelia (sila nyatakan sebagai penyelia utama,bersama atau

kedua dan lain-lain) : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

k) *Pelajar sepenuh masa / Separuh masa

l) *Bentuk pengajian : Penyelidikan sepenuh masa / kerja kursus sepenuh

masa / kombinasi penyelidikan dan kerja kursus

m) Faedah / Kegunaan : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

n) Nama Penyelia lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . .

o) Nam aPemeriksaan luar: . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .

p) Hasil penyelidikan (Kertas kerja dan sebagainya

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . .

6b(ii) Penilaian

a) Nama calon : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

b) Nama Institusi : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

c) Bidang : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 7.1,7.2,7.3 dan seterusnya

Lampiran A

- 8 -

SULIT

6c Penyediaan dan Penilaian Tesis / Projek Peringkat Ijazah Sarjana dan

Diploma Lepas Ijazah (M.A,M.Sc dan setaraf) (yang sudah / sedang diselia)

3c(i) Penyeliaan

a) Nama calon : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

b) Nama Institusi : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

c) Bidang : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

d) Sub bidang : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

e) *Tajuk Tesis / Projek : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

f) Tarikh pendaftaran : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .

g) Tempoh penyeliaan dari . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . hingga . . . . . . . . . . . .

h) Tempoh pengajian asal : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .

i) Tarikh Ijazah dianugerahkan : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .

j) Nama Ijazah : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

k) Taraf Penyelia (sila nyatakan sebagai penyelia utama, bersama atau

Kedua dan lain-lain) : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .

l) *Pelajar sepenuh masa / separuh masa

m) *Bentuk pengajian : Penyelidikan Sepenuh masa / kerja kursus

sepenuh masa / kombinasi penyelidikan dan kerja kursus

n) Faedah / Kegunaan : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . .

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

o) Nama penyelia lain : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .

p) Nama pemeriksaan luar : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .

q) Hasil penyelidikan (kertas kerja dan sebagainya)

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .

3c(ii) Penilaian

a) Nama Calon : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

b) Nama Institusi : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

c) Bidang : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ..........

Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 8.1, 8.2 ,86.3 dan seterusnya

*Potong mana yang tidaj berkenaan

Lampiran A

- 9 -

SULIT

3d Penyeliaan Projek Sarjana Muda / Latihan Ilmiah dan setaraf

1. a) Nama calon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . .

b) Institusi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . ......

c) Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .....

d) Tajuk Projek Sarjana :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e) Nama Ijazah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . .

f) Tempoh penyelia : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .Dari . . . . . . . . . . . .hingga. . . . . . . .

g) Hasil penyeliaan (Kertas kerja dan sebagainya)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

2. a) Nama calon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . .

b) Institusi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .

c) Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .

d) Tajuk Projek Sarjana:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

e) Nama Ijazah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . .

f) Tempoh Penyeliaan : ... . . . . . . . . . . . . . . Dari . . . . . . . . . .hingga. . . . . . . . . .

g) Hasil Penyeliaan (Kertas kerja dan sebagainya)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .

Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 9.1, 9.2 , 9.3 dan seterusnya

Lampiran A

- 10 -

SULIT

BAHAGIAN 7 : PENYELIDIKAN & PENERBITAN

7a Penyelidikan- bersendirian / berkumpulan

a) Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

b) Tajuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

c) Peranan sebagai ketua projek atau penyelidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......

d) Nama Penyelidik bersama (jika berkenaan): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e) Tempoh Penyelidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

f) Tempat Penyelidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

g) Kos dan punca kewangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

h) No. Vot penyelidikan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

i) Peringkat penyelidikan(Antarabangsa / Kebangsaan) atau lain-lain

(nyatakan) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

j) Ringkasan penyelidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. .

k) Kepentingan atau faedah penyelidikan kepada bidang dan negara : . ,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . .

l) Hasil penyelidikan (bilangan kertas kerja dan sebagainya) :

Nyatakan

*i) a) Hasil produk / ciptaan baru

b) Projek menghasilkan ilmu/ kaedah baru

c) Projek yang mendapat pengiktirafan

dalam bentuk anugerah

d) Paten

ii) Kertas Kerja...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .. . .. .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . .

Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 10.1 , 10.2 , 10.3 dan

seterusnya.*Tandakan (/) mana yang berkenaan

Lampiran A

- 11 -

SULIT

7b (i) Penulisan Bulu Ilmiah

a. Jenis penerbitan (Buku teks / monograf/ modul pengajaran). Nyatakan :

... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . ..

b. Tajuk : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .

.. . . . . . ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ..

c. Karya asli atau terjemahan : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . .

d. Penerbit : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

e. Tarikh penerbitan :. . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .

f. Pengarang (Utama, bersama atau kedua) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . .

g. Jika hanya sebahagian dari buku ditulis, nyatakan bab yang ditulis

darpada keseluruhan buku ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .

h. Taraf pengguna : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

i. Huraian Ringkas : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . ..

... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . ..

7b (ii) Penilaian Buku Ilmiah

a. Tajuk : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .

b. Nama penulis buku : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

c. Karya asli @ terjemahan : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

d. Penerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. Tarikh Penerbitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempoh menilai: ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ..

7b (iii) Penyunting Buku Ilmiah

a. Tajuk : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .

b. Nama penulis buku : : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. Karya asli @ terjemahan : : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d. Penerbitan : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

e. Tarikh penerbitan : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

f. Tempoh menyunting : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


seterusnya.

Lampiran A

- 12 -

SULIT

7c (i) Penulisan Artikel Dalam Jurnal

a. Tajuk artikel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

b. Nama Jurnal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

c. Pemerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

d. Tarikh Penerbitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .

e. Penulis bersama (jika berkenaan) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

f. Muka surat dan jilid : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .

g. Peringkat jurnal (Kebangsaan / Antarabangsa/Refereed)atau lain-lain.

Nyatakan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

7c (ii) Penilaian Artikel Dalam Jurnal

a. Tajuk artikel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

b. Nama Jurnal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

c. Nama Penulis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .

d. Penerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

e. Tarikh penerbitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

f. Muka surat dan jilid : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

g. Peringkat jurnal(Antarabangsa/refereed) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7c (iii) Penulisan Lain-lain Artikel

a. Tajuk artikel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

b. Nama media : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .

c. Tarikh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

d. Penerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

e. Ringkasan artikel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 12.1 , 12.2 , 12.3

dan seterusnya

Lampiran A

- 13 -

SULIT

7d Pembentangan Kertas Kerja

a. Tajuk Kertas Kerja : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Penulisan bersama (jika berkenaan) : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Nama seminar / persidangan : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

c. Tarikh : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Tempat: : . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

d. Peringkat (Fakulti/Kebangsaan/Antarabangsa). Nyatakan : . . . . . .. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

e. Penganjuran : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

f. Ringkasan kertas kerja: . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . .

. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

7e Penulisan Ensaiklopedia

8d(i) a. Sumbang istilah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Jumlah kata masukan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. *Nama istilah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bidang :. . . . . . . . . . .

Tarikh penerimaan oleh penerbit: : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ...........

d. Nama ensaiklopedia: .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ........

(ii) a. Penilaian/Penyunting Ensaiklopedia

b. Istilah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. Nama Istilah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bidang: . . . . . . . . . . .

Tarikh penerimaan Oleh Penerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d. Nama Ensaiklopedia : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


seterusnya

Lampiran A

- 14 -

SULIT

BAHAGIAN 8 : PERUNDINGAN DAN/ATAU KEPAKARAN

8a Perundingan Berbayar ( berdaftar dengan Universiti)

1. a. Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

b. Penaja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

c. Tempoh : . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . .. . .dari . . . . .. . . .. .hingga. . . . . . .

d. Kos Projek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

e. No. Vot perundingan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

f. Peringkat perundingan (Antarabangsa / Kebangsaan ) dan lain-lain

(nyatakan) :. . . . . . . . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

*g i) Hasil Perundingan

Nyatakan

I. Menyumbang kepada perluasan ilmu

II. Perlantikan oleh Institusi lain sebagai

Pakar

III. Pengiktirafan oleh pihak sekepakaran /

Badan professional

IV Peniktirafan dalam bentuk anugerah

ii) Ringkasan perundingan (nyatakan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*Tandakan (/) mana yang berkenaan


seterusnya

Lampiran A

- 15 -

SULIT

8b Perundingan Tidak Berbayar ( berdaftar dengan Universiti)

1. a. Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

b. Penaja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

c. Tempoh : . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . .. . .dari . . . . .. . . .. .hingga. . . . . . .

d. Kos Projek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

e. No. Vot perundingan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

f. Peringkat perundingan (Antarabangsa / Kebangsaan ) dan lain-lain

(nyatakan) :. . . . . . . . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

*g i) Hasil Perundingan

Nyatakan

I. Menyumbang kepada perluasan ilmu

II. Perlantikan oleh Institusi lain sebagai

Pakar

III. Pengiktirafan oleh pihak sekepakaran /

Badan professional

IV Peniktirafan dalam bentuk anugerah

ii) Ringkasan perundingan (nyatakan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*Tandakan (/) mana yang berkenaan

Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 15.1 , 15.2 , 15.3

danseterusnya

Lampiran A

- 16 -

SULIT

BAHAGIAN 9 : PENGIKTIRAFAN DAN KEPIMPINAN

9a(i) Pengiktirafan Akademik

Nyatakan anugerah/hadiah yang pernah diterima kerana kecemerlangan

akademik.

Bil Nama/ Anugerah/Hadiah Badan Penganugerahan Tahun

Lampiran A

- 17 -

SULIT

9a(ii) Pengiktirafan Bukan Akademik

Nyatakan anugerah/hadiah yang pernah diterima kerana sumbangan

kepada masyarakat.

Bil Nama/ Anugerah/Hadiah Badan Penganugerahan Tahun

Lampiran A

- 18 -

SULIT

9b Kepimpinan Akademik

9b (i) Keahlian Dalam Bidang / Persatuan Profesional/ Kelab/Persatuan

1. Nama badan/persatuan/kelab :. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . .

Status jawatan : . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .

Tempoh : . . . . . . . .. . .. .Dari : . . . . . . . .. . . . hingga:. . . . . . .. . . . . .

Anugerah diperolehi : . . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .. . .

9b (ii) Keahlian dalam Lembaga Editor

1. Nama Lembaga Editor : . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .

Nama jurnal : . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Peringkat : . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . .

9b (iii) Lain-lain Kegiatan Luar

(Ceramah/Forum akademik/bukan akademik)

i. Tajuk ceramah/forum : . . .. . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. . . .

ii. Nama: . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . ... .

iii. Nama Penganjur: . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . ...

iv. Tarikh : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . ... . . . .. . . . . ..

Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . ... . . . .. . . .


seterusnya

Lampiran A

- 19 -

SULIT

BAHAGIAN 10: KHIDMAT KEPADA UNIVERSITI

10a(i). Pentadbiran

i. Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .... . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

ii. Tempoh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dari :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . hingga :. . . . .

iii. Sumbangan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .... . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

a. Pembaharuan :. . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .

b. Polisi baru: . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . .

c. Projek bercorak keusahawanan (nilai kewangan yang dijanakan) : :. . .

. . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . :. . . .

d. Anugerah : . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .

i. Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .... . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

ii. Tempoh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dari :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . hingga :. . . . .

iii. Sumbangan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .... . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

a. Pembaharuan :. . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .

b. Polisi baru: . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . .

c. Projek bercorak keusahawanan (nilai kewangan yang dijanakan) : :. .

. . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . :. . . .

d. Anugerah : . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .


seterusnya

10a (ii) Keahlian Dalam Jawatankuasa Universiti/Fakulti/Pusat

1. Nama Jawatankuasa/Badan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .

Tarikh lantikan dari:. . . . . . . . . . . . . . . . . . hingga:. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

Sumbangan Jawatankuasa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .

. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .

Lampiran A

- 20 -

SULIT

2. Nama Jawatankuasa/Badan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .

Tarikh lantikan dari :. . . . . . . . . . . . . . . . . . .hingga :. . . . . . . . . . . .. . . . . . . ..

Sumbangan Jawatankuasa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .

. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .

3. Nama Jawatankuasa/Badan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jawatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .

Tarikh lantikan dari :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . hingga: . . . . . . . . . . .

Sumbangan Jawatankuasa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .

. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .

4. Nama Jawatankuasa/Badan : :. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

Jawatan : :. . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . ..

Tarikh lantikan dari : :. . . . . . . . . . . .. . . . hingga: :. . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... .

Sumbangan Jawatankuasa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .

. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .

10a (iii) Sukan

i. Jenis sukan : . .. . . .. . . . ... . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . .. .

Peranan : . .. . .. .. .. . . . . .. . . . . . . . .. . . .. .. . . . . . . . . . . . .

ii. Peringkat (Universiti/negeri/negara):.. . . . .. . . . . . . . . . . . . . ..

iii. Penganjur : ... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

iv. Tempoh: . . . . . . . . . . . ..Dari:. .. . . . . . . .hingga:. ... . .. . . . . . .


seterusnya

Lampiran A

- 21 -

SULIT

BAHAGIAN 11: KHIDMAT KEPADA MASYARAKAT

10a(i) Sumbangan Kepada Badan-badan Penasihat Kepada Kerajaan atau

pertubuhan masyarakat yang utama yang memberi sumbangan

kepada polisi awam atau lain-lain isu besar masyarakat.

i. Sumbangan : . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . ... . . . . . . .. . . . . . .. . . .

ii. Tempoh : . .. . . . . . . . Dari : . .. .. . . . .. .hingga: . ... . .. . .. . . . ..


seterusnya

BAHAGIAN 12 : SUMBANGAN LAIN

(Yang tidak terdapat dalam bahagian diatas jika ada)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lampiran A

- 22 -

SULIT

BAHAGIAN 13 : PENILAIAN LUAR

Nama dua orang penilai luar yang boleh menilai anda dari segi pengajaran,

penyelidikan, penerbitan, penulisan dan lain-lain serta menilai kesesuaian anda

untuk dinaikkan pangkat/dilantik kejawatan Profesor/Profesor Madya. Penilai

hendaklah yang berjawatan Profesor ataupun mereka yang pakar dalam bidang

anda, termasuk ahli ikhtisas tetapi bukan terdiri daripada penyelia tesis anda,

penulis bersama atau penyelidik bersama.

1. Nama Penilai : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

Kelayakan Akademik : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Jawatan Sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Alamat surat menyurat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . .

Pengalaman : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . .

. .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .

. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ..

2. Nama Penilai : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .

Kelayakan Akademik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . .

Jawatan Sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Alamat surat menyurat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . .

Pengalaman : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . .

. .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .

. . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

Lampiran A

- 23 -

SULIT

PENGAKUAN

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa semua keterangan diatas adalah

benar.

Tarikh : . ... . . . . .. . . . .. . . . . .. . . Tandatangan : . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . .

BAHAGIAN 14 : PENGESAHAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN (DEKAN)

10a Pengesahan Maklumat

Sila sahkan setakat yang anda mampu, samada keterangan yang diberi

dalam Bahagian 1 hingga 10 itu benar.

(Jika ada keraguan sila nyatakan butir-butir tersebut)

Catatan:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ..

10b Sokongan Ketua Jabatan

Saya dengan ini menyokong / tidak menyokong permohonan staf tersebut

bagi tujuan kenaikan pangkat jawatan yang dinyatakan diatas .

Catatan:. . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .

Tarikh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tandatangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ...............

Fakulti/Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

(Cop rasmi ketua jabatan)

Documents

BORANG KENAIKAN PANGKAT STAF AKADEMIK - · PDF fileTarikh penerimaan oleh penerbit: : ... Perlantikan oleh Institusi lain sebagai ... Sumbangan Kepada Badan-badan Penasihat Kepada