FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SECCIN DE POSGRADO

BOLSAS DE RETRACCION COMO ESTADOS

PRECOLESTEATOMATOSOS

PRESENTADA POR

CESAR ROBERTO BARRIOS CRUZ

TESIS PARA OPTAR GRADO DE MAESTRO

CON MENCIN EN CIRUGIA GENERAL

LIMA PER

2014

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE POSGRADO

BOLSAS DE RETRACCION COMO ESTADOS PRECOLESTEATOMATOSOS

TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE MAESTRO EN MEDICINA CON MENCIN EN CIRUGIA GENERAL

PRESENTADA POR

CESAR ROBERTO BARRIOS CRUZ

LIMA PER

2014

2

NDICE Pg.

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Descripcin de la Realidad Problemtica 9 1.2 Formulacin del Problema 9 1.3 Objetivos de la investigacin 9 1.4 Justificacin de la investigacin 10 1.5 Limitaciones del estudio 10 1.6 Viabilidad del estudio 11

CAPITULO II

MARCO TERICO

2.1 Antecedentes de la investigacin 12 2.2 Bases Tericas 15 2.3 Definiciones Conceptuales 78 2.4 Formulacin de Hiptesis 79

CAPITULO III

METODOLOGA

3.1 Diseo Metodolgico 74 3.2 Poblacin y Muestra 81 3.3 Operacionalizacin de Variables 82 3.4 Tcnicas de Recoleccin de datos 84 3.5 Tcnicas para el procesamiento de la informacin 86 3.6 Aspectos ticos 87

CAPITULO IV RECURSOS Y CRONOGRAMA 88

CAPITULO V FUENTES DE INFORMACION 107

CAPITULO VI ANEXOS 111

3

RESUMEN

OBJETIVOS: Determinar si las bolsas de retraccin timpnica se comportan como

verdaderos estados precolesteatomatosos o que estas adquieren una alta

probabilidad de desencadenar un colesteatoma.

MATERIAL Y METODOS: El estudio, de tipo prospectivo, observacional,

transversal y descriptivo, fue realizado en el Servicio de Otorrinolaringologa y

Ciruga Facial del Hospital Militar Central en el periodo de Junio a Diciembre 2012.

Se estudiaron 55 pacientes diagnosticados como portadores de bolsas de

retraccin. Como mtodo diagnostico se utiliz la otomicroscopa y maniobras de

Valsalva, se utiliz la clasificacin de Martin de acuerdo a la localizacin, extensin,

y movilidad de la bolsa de retraccin. Para tal fin se elabor una hoja de

recoleccin de datos, la cual fue validada por profesionales del Servicio en la que

se recogi la informacin. Esta fue randomizada, agrupando las variables, para as

aplicar medidas descriptivas de clculo proporcional. En el procesamiento de los

datos se utilizaron los programas Microsoft EXCEL v.2010 y el SPSS V.15, para

realizar el anlisis estadstico descriptivo de proporciones.

Desde el punto de vista tico, al ser un estudio prospectivo con participacin de

pacientes, se solicit el consentimiento informado y firmado, el anonimato de la

poblacin estuvo respetado.

RESULTADOS: Se estudiaron 55 pacientes portadores de bolsas de retraccin

timpnica. 21 (38 %) tuvo entre 5 y 10 aos de edad, siendo este rango el de

mayor proporcin. En el (78 %) la patologa ms frecuente que acompao a bolsas

de retraccin fue la rinitis alrgica, la medicacin que utilizaron los pacientes antes

de realizarse el diagnstico definitivo fueron los antihistamnicos (91 %), la

procedencia en su mayor frecuencia fue de Lima (43.6 %), hipoacusia de tipo

moderado fue encontrado de lado ipsilateral en (69 %), la curva timpanomtrica

observada fue tipo C en (81.8 %), las bolsas de retraccin se presentaron en forma

unilateral en (85 %), de localizacin central en (94.5 %).

El tratamiento mdico pre quirrgico estuvo basado en una combinacin de

inhaladores corticoideos y maniobras de valsalva, como tratamiento previo

adyuvante al tratamiento definitivo fue la septoplastia (21.8 %), se realiz el

4

tratamiento quirrgico en 23 pacientes (41.8 %), con timpanotoma posterior,

timpanoplastia y reforzamiento con cartlago.

CONCLUSIONES: Las bolsas de retraccin merecen una gran atencin sobre todo

en los nios, ya que ellas pueden constituir uno de los estados de otitis crnica

colesteatomatosa, cuya gravedad es conocida.

En el estudio se demostr que las bolsas de retraccin son verdaderos estados

precolesteatomatosos pues comparten la caracterstica de destruccin oscicular.

Todo ello implica una vigilancia regular y prolongada en la bsqueda de signos de

severidad, pudiendo en ciertos casos a una intervencin quirrgica que permite

evitar la destruccin oscicular y sobre todo la constitucin de un colesteatoma.

PALABRAS CLAVE: Bolsas de retraccin, estados precolesteatomatosos

5

ABSTRACT

OBJECTIVE: Determine if the tympanic retraction pockets behave as true or

precolesteatomatosos states or that these acquire a high chance of triggering a

cholesteatoma.

MATERIAL AND METHODS: The study, prospective, observational, cross-

sectional and, descriptive, was done at the Department of Otolaryngology and

Facial Surgery of the Central Military Hospital in the period from June to December

2012. We studied 55 patients diagnosed as having retraction pockets, diagnosis

method was used otomicroscopy and Valsalva maneuvers, classification was used

Martin according to the location, extent, and mobility of the retraction pocket. We

designed a data collection sheet, which was validated by service professionals in

which the information was collected. The variables were randomly grouped the

descriptive measures for scaling. In data processing, programs were used Microsoft

Excel and SPSS V.15 v.2010 for descriptive statistical analysis of proportions.

From the ethical point of view, being a prospective study, informed consent was

signed, the anonymity of the population was granted.

RESULTS: We studied 55 patients with tympanic retraction pockets. 21 (38 %)

were between 5 and 10 years old, and this range had the highest frequency. In the

78 % the most frequent pathology that accompanied retraction pockets was allergic

rhinitis, medication used by the patients before undergoing definitive diagnosis were

antihistamines (91 %), most of the patients were from Lima (43.6 %), moderate type

hearing loss was found on the ipsilateral side (69 %), tympanometric curve was

observed in type C (81.8 %), shrink bags were presented unilaterally in (85%),

central location (94.5%).

The pre-surgical medical treatment was based on a combination of inhalers

corticoid and Valsalva maneuvers, is a pretreatment adjunct to definitive treatment

was septoplasty (21.8 %), surgical treatment was performed in 23 (41.8 %) patients

with posterior tympanotomy, and reinforcement with cartilage tympanoplasty.

CONCLUSIONS: The retraction pockets deserve great attention especially in

children, since they can be one of the cholesteatomatos chronic otitis states, whose

6

gravity is known.

The study showed that retraction pockets precholesteatomatosos statements are

true because they share the characteristic of ossicular destruction.

All this involves regular monitoring and prolonged search for signs of severity, in

some cases surgery may help prevent the destruction oscicular and especially the

formation of a cholesteatom.

KEY WORDS: Pockets retraction, states precholesteatomatos.

7

INTRODUCCION

Las bolsas de retraccin timpnica, son retracciones o invaginaciones en la

membrana timpnica, de localizacin en su mayora en la pars flcida. (1), (2), Se

toma la clasificacin de Martin, por ser la ms apropiada, ya que posee las

caractersticas que nos conducirn a un diagnstico preciso y al tratamiento

adecuado, entre estas tenemos el tamao de la bolsa, la localizacin, movilidad,

profundidad y la adherencia a planos seos, con o sin lisis de estos por las enzimas

osteolticas producidas por estas bolsas de retraccin (3).

La etiopatogenia de las bolsas de retraccin, puede ser de causa estructural de la

propia membrana timpnica con alteraciones de colgeno en su capa media, por

otro lado y en su mayora, a disfuncin de la trompa de Eustaquio, originando

alteracin en el transporte de oxgeno a nivel de mucosa del odo medio,

disminuyendo la presin y consecuentemente originando retracciones en las partes

ms dbiles de la membrana timpnica (4), (5).

El diagnostico fundamentalmente est determinado por la otomicroscopa y

maniobras de Valsalva (6).

El tratamiento en fases iniciales es mdico y en fases avanzadas es quirrgico

llmense a timpanoplastia ms osciculoplasta en sus diversas formas (2).

Fue nuestro inters estudiar la patologa de las bolsas de retraccin timpnicas en

razn, segn los estudios epidemiolgicos recientes, de la frecuencia cada vez ms

grande y del peligro potencial que estas representan, pues son descritos como

verdaderos estados pre-colesteatomatosos (7), (8). Se revis, as mismo la

patogenia que proviene en gran parte por un defecto en la ventilacin de la caja

timpnica. Esto tiene un origen multifactorial ligado ciertamente a disfuncin

tubarica, generando dificultad en el intercambio gaseoso a nivel de la mucosa de

odo medio; desencadenando la perennizacin de un proceso inflamatorio y

probablemente colesteatoma (9), (5).

Esta investigacin, dentro de lo exhaustiva, se realiz en su forma pragmtica.

Fueron revisados, el examen clnico, que tiene mucha importancia as como los

mtodos teraputicos y en particular el tratamiento quirrgico. Para llevar a cabo el

estudio utilizamos la clasificacin de Martin donde describimos la localizacin, el

8

tamao, la profundidad y la movilidad de la bolsa de retraccin, analizamos las

causas y factores que desencadenan el colesteatoma (2), describimos los

diferentes tratamientos a menudo asociados no solo para evitar la evolucin de las

bolsas hacia una lisis oscicular o un colesteatoma sino para evitar las recidivas y

asegurar la evacuacin del odo medio (9).

9

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Descripcin de la Realidad Problemtica

Uno de los enfoques que ha tenido en los ltimos aos la

otorrinolaringologa, va dirigido hacia una patologa muy especial como son

las bolsas de retraccin timpnica y su alta probabilidad de desencadenar un

colesteatoma, los estudios que se han realizado evidencian un defecto en la

ventilacin de la caja del tmpano.

El objetivo del tratamiento mdico o quirrgico es restablecer esta

ventilacin, esta se lograra, al realizar un examen clnico exhaustivo,

empleando los mtodos teraputicos y en particular el tratamiento quirrgico.

En el Per se ha estudiado muy poco esta patologa, a pesar de que existe

una alta incidencia de patologa tubarica, especialmente predispuesta por

nuestra geografa, en donde existe gran desplazamiento de poblacin de la

sierra a la costa, as mismo otro factor es la pobreza, que no permite una

llegada de especialistas a la zonas alejadas.

1.2 Formulacin del problema

En el Hospital Militar Central, es frecuente observar patologa tubarica, as

como colesteatoma, observando las graves secuelas que produce esta

patologa, es necesario realizar un diagnstico temprano, poniendo nfasis

en la evaluacin clnica buscando y tratando a las bolsas de retraccin como

verdaderos estados precolesteatomatosos.

1.3 Objetivos de la investigacin

1.3.1. General

Determinar que las bolsas de retraccin timpnica son verdaderos

estados precolesteatomatosos; Realizado en el Periodo Junio 2012

a Diciembre 2012, en el Hospital Militar Central.

10

1.3. 2. Especficos

- Diagnosticar el nmero de casos con bolsas de retraccin

timpnica en el Hospital Militar Central.

- Establecer las pruebas auditivas para el diagnstico de bolsas de

retraccin timpnica en el hospital Militar Central.

- Determinar el tipo de bolsa de retraccin timpnica.

- Precisar el tratamiento para bolsas de retraccin timpnica.

1.4 Justificacin de la Investigacin

La patologa de las bolsas de retraccin timpnicas en razn de estudios

epidemiolgicos recientes, muestran una frecuencia cada vez ms grande y

el peligro potencial que estas representan al ser descritos como verdaderos

estados pre-colesteatomatosos. Uno de los enfoques que ha tenido en los

ltimos aos la otorrinolaringologa va dirigido hacia una patologa muy

especial como son las bolsas de retraccin timpnica y su alta probabilidad de

desencadenar un colesteatoma, los estudios que se han realizado evidencian

un defecto en la ventilacin de la caja del tmpano. Un diagnstico acertado

redundara en un tratamiento preventivo, que implicara evitar graves secuelas

auditivas y que en grado extremo, hasta complicaciones neurolgicas

catastrficas con la muerte del paciente, por otro lado, financieramente

implicara un gran ahorro mdico y sobre todo en el costo que significara una

larga y penosa enfermedad como es el colesteatoma.

1.5 Limitacin del estudio

Las limitaciones estn relacionadas a la experiencia del especialista en la

realizacin de la otomicroscopa, especficamente en nios que muestran

resistencia al examen.

11

1.6 Viabilidad del estudio

Existen limitaciones econmicas y mayores recursos que en el momento

no estn disponibles.

El estudio se ejecutara en un solo periodo Junio - Diciembre del 2012.

12

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1 Antecedentes de la Investigacin

Descrita por primera vez por Politzer (1884) en su Trait des maladies de

lOreille, como una retraccin de la membrana timpnica con adherencias a

los restos de la cadena osicular o al promontorio, como consecuencia de una

otitis media crnica. El trmino implica un estado final de la retraccin de la

pars tensa que llega a adherirse a la mucosa de la pared interna de la caja

del tmpano.

Teora de la invaginacin: sugerida en 1890 por Bezold, explica que en el

90% de los casos de colesteatoma tico, este se produce por una

insaculacin progresiva de la piel del conducto auditivo externo hacia el odo

medio.

En 1933, Wittmarck estableci la teora del bolsillo de retraccin, o de la

invaginacin, y se acepta como el mecanismo ms frecuente de produccin

de un colesteatoma adquirido.

Australian Journal of Oto-laringologa, 04 2002 por Lancaster, J,

Srinivasan, V: La retraccin de la membrana timpnica, que denota el

desplazamiento medial de su posicin normal, es una patologa comnmente

encontrada en la prctica otorrinolaringolgica. Estas retracciones pueden

implicar a la pars flcida (PF), pars tensa (PT) o ambos. Sea cual sea la

ubicacin, la presentacin clnica y gravedad pueden tener un amplio

espectro. Algunas bolsas de retraccin son asintomticas y estables,

mientras que otras estn asociadas con otorrea, y a erosin osicular

resultando en la prdida de audicin conductiva.

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&langpair=en|es&rurl=translate.google.com&u=http://findarticles.com/p/articles/mi_qa3868/&usg=ALkJrhhr6TpT9g72A2BVD_r6O2KoBUnBJAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&langpair=en|es&rurl=translate.google.com&u=http://findarticles.com/p/articles/mi_qa3868/is_200204/&usg=ALkJrhhyacpmDo60bJlnsRkfiMpSja-Ezghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&langpair=en|es&rurl=translate.google.com&u=http://findarticles.com/p/search/%3Fqa%3DLancaster,%2520J&usg=ALkJrhjeDoBTmPsj8FMMx1rxSnQKIyS0GAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&langpair=en|es&rurl=translate.google.com&u=http://findarticles.com/p/search/%3Fqa%3DSrinivasan,%2520V&usg=ALkJrhgYeGLYTXkKwDiI-W9xcZwweu2zTQ

13

Una pequea proporcin de las retracciones van a desarrollar colesteatoma.

Los exactos mecanismos fisiopatolgicos que subyacen a las retracciones

de la membrana timpnica son, todava no, claros. Sin embargo, es bien

conocido que una serie de patologas del odo medio inflamatorias, en

particular, la otitis media con efusin (OME), otitis media secretora (SOM) y

otitis media supurativa aguda (ASOM) pueden predisponer a la retraccin.

No hay consenso entre los otlogos con respecto a las indicaciones, el

tiempo y el tipo de tratamiento quirrgico. Los problemas de gestin se

complican an ms por el hecho de que puede no ser progresiva o incluso

observarse regresin de la actividad de la enfermedad con el tiempo. Este

artculo de revisin trata de presentar la etiopatogenia de las retracciones y

las diversas opciones de gestin basados en la evidencia disponible. Un

meta-anlisis sistemtico del tratamiento se considera imposible debido a la

naturaleza del problema y el pequeo nmero de estudios apropiados.

Wells & Michaels 1983, Yoon et al 1990: Las bolsas de retraccin se

observ con mayor frecuencia en la pars flccida que en la pars tensa). La

prevalencia puntual de retracciones de la membrana timpnica en nios

sanos de 5 a 16 aos informa que es de 14% al 26% en la pars flccida y el

0,3% al 3,7% en la pars tensa (Stangerup et al 1994).

Maw y Bowden 1994; La prevalencia de la retraccin es mucho mayor en

los pacientes con otitis media crnica con efusin (OME) adems

encontraron que el 17% y el 40% de los odos desarroll la retraccin en la

PT (pars tensa) y PF (pars flccida), respectivamente, en una cohorte de

nios con OME persistente durante 12 aos de seguimiento.

M. Paparella 97. Ha demostrado la obstruccin funcional en un modelo

animal experimental (Cantekin y Col.. 1977). Luego de la seccin del

msculo periestafilino externo en una posicin posterior respecto del gancho

de la apfisis pterigoides en el mono Rhesus, se observ presin negativa

elevada transitoria en el odo y una severa retraccin del tmpano, las que

persistieron hasta que el msculo se cur. Para evaluar la hiptesis en

cuanto a que si se produce ventilacin cuando hay una presin negativa

14

elevada en el odo, las secreciones nasofarngeas pueden ser aspiradas

hacia ste y pueden dar como resultado una otitis media aguda bacteriana

con derrame.

Christian Martin 98. La trompa de Eustaquio permite el ajuste de la presin

intratimpnica. De todas maneras el bloqueo mecnico experimental de la

trompa induce a la aparicin de cuadros agudos que no se comparan con la

otitis media crnica (OMC). El intercambio gaseoso desarrollado por la

mucosa en el interior del odo medio, juega un papel esencial en la

equipresin intratimpnica, por lo que es probable que la disminucin del

volumen gaseoso que se observa en las atelectasias (retracciones) se deba

ms al exceso de difusin de gas a travs de una mucosa inflamatoria que a

la insuficiente ventilacin por parte de la trompa. Entonces la trompa de

Eustaquio solo podra compensar cambios muy importantes en la presin

gaseosa. La presin negativa favorece la liberacin de enzimas proteolticas

en el odo medio facilitando la creacin de una zona atrfica en la membrana

timpnica, depresible y/o perforable ante un proceso infeccioso o

espontneamente.

Cuando la presin negativa genera la retraccin de la membrana timpnica

(atelectasia) y el tmpano atrfico es desplazado hacia las paredes de la caja

timpnica entra en contacto con la cadena de huesecillos y el promontorio.

Se forman bolsillos de retraccin, llamadas Bolsas de Prussak,

principalmente en la pars flccida y en el cuadrante posterosuperior de la

pars tensa, proyectndose al tico. La pars flccida presenta una mayor

retraccin por la ausencia de capa media a ese nivel de la membrana. Estas

bolsas de retraccin retienen la descamacin de la epidermis favoreciendo la

infeccin. Por lo general culmina con perforacin, supuracin o

colesteatoma.

Tos y Poulsen (1980), describe, que al volver a examinar a nios con otitis

media secretora, 3 a 8 aos ms tarde, not que el 34% de los odos, haban

desarrollado diferentes grados de retraccin del tico.

15

Sade et al 1982, Charachon et al 1992. El destino de los bolsillos de

retraccin cualquiera que sea el mecanismo etiolgico, una vez que una

bolsa de retraccin se desarrolla, se comporta como una patologa dinmica.

Un mayor deterioro o resolucin depende de la persistencia de las otitis

media secretora y la presin negativa en la cavidad del odo medio. Uno de

los siguientes caminos puede ocurrir en las retracciones no tratadas:

a. Sin cambios y estable

b. La resolucin espontnea (40% de retracciones leves)

c. El deterioro (15-20% de retracciones leves)

En los casos de deterioro, la retraccin se extiende desde el tico o pars

flccida, hacia el antro mastoideo. La membrana se vuelve delgada y

atrfica, debido a los mecanismos descritos anteriormente. La actividad

enzimtica de las bacterias dentro de los bolsillos de retraccin infectados es

probablemente responsable de las secuelas de la erosin osicular. La

resolucin espontnea es muy poco probable en la mayora de las

retracciones severas.

2.2 Bases tericas

Wittmaack (1933). Seala a la presin negativa intratimpanica como la

teora ms ampliamente aceptada como mecanismo de formacin del

colesteatoma adquirido. Segn esta teora, la pars flccida y ocasionalmente

tambin la pars tensa, de la membrana timpnica se retrae hacia el odo

medio. El mecanismo patognico que provocara la formacin de bolsas de

retraccin se debera preferentemente a la presin negativa en la caja

timpnica, a la inflamacin o a ambos. La retencin de la queratina

acumulada en la invaginacin muy retrada conlleva a un colesteatoma. La

prdida de la capacidad de auto limpieza de la bolsa de retraccin parece

ser la causa de expansin hacia el odo medio y los espacios mastoideos.

Por otra parte, la obstruccin de la trompa de Eustaquio puede producir un

colesteatoma, de caractersticas idnticas a aquellos observados en la

clnica diaria.

Adquirido: Se origina a partir de un bolsillo de retraccin y son de los ms

frecuentes observados en la prctica clnica. Generalmente involucran la

regin del tico y se originan a partir de la pars flcida. Sade y Halevy en

16

1985 descubrieron cuatro etapas de la retraccin timpnica en relacin a la

pars tensa:

1. Membrana retrada

2. Retraccin contacta la apfisis Larga del yunque

3. Atelectasia timpnica

4. Otitis media adhesiva.

En relacin a la pars flcida, Tos y Paulsen clasificaron las retracciones en:

Grado I: Retraccin hacia el cuello del martillo, pero sin tocarlo. Grado II:

Retraccin que contctale cuello del martillo. Grado III: Retraccin que

sobrepasa el anulus seo, con fondo visible. Grado IV: Reabsorcin del

anulus seo con retraccin que llega a la cabeza del martillo

Bolsas de retraccin y colesteatoma

Qu porcentaje de los bolsillos de retraccin se convierten en

colesteatoma? Esta pregunta tiene una importancia clnica, ya que

determinar qu tan agresivo debe ser el cirujano en el tratamiento de las

retracciones. Sade et al encontr que tanto en la pars tensa y pars flccida,

el 2% de retracciones no tratados desarrollaron colesteatoma durante un

promedio 3 aos de seguimiento. En el caso de los pacientes con otitis

media con derrame tratados quirrgicamente con la insercin de tubos de

ventilacin con o sin adenoidectoma, entre 1,0% y 4% de los odos

potencialmente puede desarrollar colesteatoma tical (Kokko 1974, Tos y

Poulsen, 1980). Cada vez ms pacientes sintomticos con retracciones son

tratados quirrgicamente con procedimientos timpanoplastia / extensa

mastoidectoma y por lo tanto es difcil predecir qu porcentaje de los odos

en aquellas categoras han progresado a colesteatoma, si no es tratada.

Este enfoque radical no est exenta de riesgos de poner en peligro la

audicin de los pacientes as como el atrapamiento de epitelio escamoso

detrs de una membrana timpnica intacta.

Las caractersticas clnicas:

Los sntomas clnicos de una bolsa de retraccin dependen de la magnitud y

la gravedad. Retracciones leves suelen ser asintomticas. Ellos pueden o no

estar asociados con la efusin del odo medio. La prdida de audicin y

otorrea son los sntomas ms comunes. La prdida de audicin conductiva

es generalmente de naturaleza leve, pero un largo proceso es la erosin del

17

yunque, que puede ser hasta 50 a 60 dB. La otorrea puede ser intermitente o

constante. A veces los nios con retracciones leves pueden tener

infecciones recurrentes del odo. Las Granulaciones no son infrecuentes en

la retraccin extensa. A medida que el bolsillo se vuelve incontrolable, se

produce acumulacin de queratina. En raras ocasiones, las retracciones

pueden dar lugar a perforaciones espontneas. Dolor de odos y mareos son

sntomas muy raros.

Tratamiento:

La insercin del tubo de ventilacin es el procedimiento quirrgico ms

comnmente realizado. Esto puede detener la progresin de ms de un 60%

de bolsillos de 1er grado de retraccin de la pars tensa (Sade et al 1982).

Sin embargo, la tasa de recurrencia de retraccin es alta despus de la

extrusin del tubo de ventilacin y esto se atribuye a la disfuncin persistente

de la trompa de Eustaquio o de la adhesin de la membrana timpnica a las

estructuras subyacentes. El ojal de insercin no es beneficioso en el grado 3

y 4 retracciones. La escisin del segmento retrado se realiza sobre la base

de que cuando la perforacin se cura sera ms rgido y fibroso. Esto puede

ser empleado incluso en retracciones severas. El procedimiento quirrgico

se lleva a cabo transmeatalmente. El grado de dificultad depende de si el

conjunto de la bolsa de retraccin es visible dentro del odo medio y si el

bolsillo es adherente a las estructuras subyacentes o no. Si la retraccin se

considera susceptible de escisin completa, es por experiencia del cirujano

de realizar este procedimiento en ambos odos al mismo tiempo, tanto en

nios y adultos (Srinivasan et al, 2000).

Las complicaciones son la perforacin persistente y la formacin de

colesteatoma si el epitelio escamoso se quede atrs en la escisin. Cuando

una perforacin persiste, el epitelio escamoso atrapado es fcilmente

identificable como colesteatoma recurrente. Esto puede no ser para los

tmpanos que se curan y se vuelven opacos, debido a timpanoesclerosis,

estos pacientes deben ser observados de cerca. La tasa de xito es de

alrededor de 65% en el tiraje de grado I a 3 (Sharp & Robinson 1992,

Srinivasan et al 2000). Sin embargo, si la extensin completa de la parte

retrada no es visible o accesible para la remocin por va transmeatal, la

18

escisin no debe llevarse a cabo.

Para retracciones severas (grado 3 y 4), los procedimientos que implican

timpanoplastia, generalmente puede ser empleado injerto compuesto de

cartlago y pericondrio del trago. El cartlago se considera que ofrece una

buena curacin de la membrana timpnica. La tasa de recurrencia de

retraccin con este procedimiento vara de 5% a 45% inform, (Levinson

1987, Charachon et al 1992, Yung 1997). La tasa de fracaso es mayor en los

casos de retraccin severa y global de la pars tensa. La crtica importante

acerca de este procedimiento es que el segmento opaco del cartlago puede

ocultar toda evidencia de desarrollar colesteatoma. La aticotoma se lleva a

cabo si el fondo de la bolsa es bastante profundo y se extiende hacia el

tico. La mastoidectoma cortical se realiza generalmente en conjuncin con

los procedimientos de timpanoplastia en los casos de retracciones de la pars

tensa.

Cada cirujano otlogo se enfrenta con el dilema de si hay que esperar y ver

la retraccin de la membrana timpnica o intervenir quirrgicamente. Muchas

de las retracciones leves se pueden resolver espontneamente y las

posibilidades de progresin y / o formacin de colesteatoma son menos, sin

embargo, es difcil predecir qu bolsillo se deteriorar con el tiempo y cules

no. Todas las bolsas de retraccin asintomticas pueden ser tratadas con

vigilancia peridica. Si el bolsillo de retraccin de la pars tensa es

sintomtico (otorrea o prdida de la audicin) y la totalidad es visible, como

en el grado 2 o 3, de Sade, la escisin simple o la escisin ojal sera

suficiente. Una vez que la retraccin se hace ms extensa y la parte ms

profunda invisible a la exposicin, de la cavidad facial y del seno tmpano la

aticotoma en la timpanoplastia se hace necesaria. En graves retracciones

aticles la aticotomia y timpanoplastia puede ser considerada.

Patogenia de las bolsas de retraccin

El origen de una bolsa de retraccin puede estar ligado a dos factores:

Factores timpnicos.

Factores de presin intratimpnica.

19

Factores timpnicos

El tmpano est constituido por tres capas; una capa externa una capa media

fibrosa (lamina propia) y una capa interna mucosa.

En el tmpano se describe una pars tensa inferior y una pars flccida superior

llamada de Sharpnell.

En la pars tensa existe una capa fibrosa que asegura su rigidez, que tambin

existe en la membrana de Sharpnell, pero bajo la forma de una fascia de colgeno

poco compacta y dispuesta sin un orden aparente. Esta pobreza de colgeno la

hace de una zona de menor resistencia.

La degradacin o desaparicin de fibras elsticas y colgenas en la lmina fibrosa

del tmpano generara una disminucin de la resistencia y una deformacin de la

membrana timpnica, la cual perdera elasticidad, originando laxitud y prdida de

rigidez.

Varias teoras tratan de explicar esta lesin de la lmina propia.

Teora constitucional: Segn esta, existira a nivel de tmpano zonas

anatmicas de menor resistencia, principalmente a nivel de la parte posterior

de la pars tensa.

Teora inflamatoria: En esta, las secreciones de la otitis media crnica

tendran efectos proteolticos y colagenolticos, pudiendo destruir la fibrosa.

Teora mecnica: En esta se explica el efecto de la presin negativa de larga

duracin en el odo medio, la cual deformara la membrana timpnica y est en

razn del tiempo desencadenara la ruptura progresiva de fibras colgenas.

Teora epidrmica: Esta teora explica la agresin a la capa fibrosa que podra

tener un origen externo sobre un terreno predispuesto o bajo los estmulos

inflamatorios. La epidermis podra tornarse hiperactiva e hiperplasica, con

descamacin en la superficie y migracin hacia la profundidad, la bolsa de

retraccin fenmeno pasivo, se convertira en una invaginacin activa de la

membrana timpnica.

20

Factores de depresin en el odo medio

Explicado por varios mecanismos en el odo medio:

Obstruccin tubarica (teora del ex vacuo de Bezold)

La obstruccin tubarica intrnseca o extrnseca, orgnica o funcional,

originaran una disminucin de la presin en el odo medio, dando lugar a la

clsica disminucin del espacio en el odo medio y el acumulo de exudado.

En realidad est obstruccin por s sola no explicara la frecuencia de las

bolsas de retraccin por no ser constante como lo prueba la evacuacin

habitual de moco por la trompa de Eustaquio o al colocar un tubo de

ventilacin, por otra parte MAGNAN ha mostrado endoscopias tubaricas en

otitis crnicas que nunca serian asiento de obstruccin mecnica.

Teora del resoplido (teora de Magnuson)

El proceso atelectsico podra no ser una obstruccin, por el contrario sera

una apertura por defecto de cierre de la trompa de Eustaquio, creando una

comunicacin permanente o intermitente pero prolongada entre el odo

medio y la nasofaringe. La disfuncin tubaria actuaria no sobre la funcin de

apertura activa sino sobre la continencia, entonces la trompa de Eustaquio

por un defecto en el tono sera incapaz de resistir la presin ms o menos

agudo generado a nivel de la rinofaringe por el resoplido.

Teora que implica al intercambio gaseoso (teora de Sade)

La tendencia actual determina un rol preponderante al intercambio gaseoso

entre el odo medio y los vasos sanguneos de la mucosa.

En efecto la ventilacin del odo medio se efecta gracias a la contraccin

sinrgica de los msculos tensores del velo del paladar (MTVP) y los

elevadores del velo (MEVP), precisamente durante la deglucin. Todo ello

asegurara el intercambio gaseoso en funcin del gradiente de presin. Esta

21

transferencia seria cuantitativamente limitada y no permitira la renovacin

de ms del 10 % del volumen gaseoso en el odo medio, para algunos seria

pues el intercambio a travs de la mucosa entre el aire del odo medio y la

de los capilares venosos quienes intervendran de forma preponderante en

la regulacin de la presin de gas.

La mucosa del odo medio de tipo respiratorio se comportara como una

membrana semipermeable. En condiciones normales el oxgeno difundira

del odo medio hacia los capilares venosos de la mucosa, y el CO2 difundira

en sentido inverso.

En caso de inflamacin de la mucosa, el dbito sanguneo capilar

aumentara y la capacidad de difusin superior del CO2 en relacin al

oxigeno de los capilares venosos, dara un pasaje preferencial de CO2 hacia

los capilares venosos y una disminucin de la concentracin de CO2 en el

espacio del odo medio. Esta baja de presin de CO2 sera un factor

primordial del hundimiento de la membrana timpnica ligado a intercambios

gaseosos travs de la mucosa. Esta disminucin de la presin en el odo

medio podra alcanzar 720 mm H2O.

En esta teora de intercambio gaseoso, la disfuncin tubaria podra sin

embargo encontrar su lugar, el defecto de apertura tubaria incapaz de

compensar la hipopresin en la caja timpnica originada principalmente por

la disminucin parcial de CO2.

En efecto ninguno de los factores analizados, por s solo, parece

suficiente para explicar la formacin de una bolsa de retraccin

timpnica y la atelectasia timpnica seria la consecuencia del conjunto

de factores, asociados a grados diversos segn los individuos.

En la prctica es necesario tener presente que el factor esencial en el origen

de una bolsa de retraccin es la existencia de un proceso inflamatorio ms o

menos crnico, silencioso o no asentado a nivel de la mucosa de la trompa

y de la caja, tal como se observa a menudo en un nio. Es esta en efecto

quien es la responsable de una parte de la atrofia de la capa fibrosa del

22

tmpano y por otra de la disminucin de la presin en la caja es decir, dos

factores directamente responsables de formacin de una bolsa de retraccin.

Es decir que se debe actuar sobre todos los factores para detener el proceso

inflamatorio tubo-timpnico y sobre todo evitar el pasaje a la cronicidad.

DIAGNOSTICO

La otomicroscopa es suficiente para realizar el diagnostico, esta ser

siempre bilateral.

Esto permitir precisar fcilmente:

- El asiento de la bolsa: marginal o central

- El aspecto, continuo o discontinuo parcial o total. A propsito, se debe

considerar a priori toda perdida de substancia timpnica postero-superior

no como una simple perforacin sino como una bolsa secundariamente

rota, es aqu donde se debe investigar sistemticamente una migracin

epidrmica.

- La existencia de escamas llenando ms o menos la bolsa, a menudo

sobreinfectadas constatadas por una otorrea frecuente.

- Presencia de lesiones granulomatosas desarrolladas al contacto de la

bolsa y caprichosamente a lo largo del cuadrante posterior. Ellas

producen poca inflamacin a menudo asociada a la sobreinfeccin

objetivada por una otorrea ms o menos teida con sangre.

- Existencia de una erosin del marco timpnico ms o menos

importante, sobre todo encontrado a nivel del borde inferior del muro de

la logette (muro del tico) en caso de bolsa atical.

- Existencia de lisis de la rama descendente del yunque, visin de la

superestructura del estribo a menudo observada en caso de bolsa

posterosuperior fijada a los huesecillos.

- Presencia de nivel lquido, visto por una imagen hidroarea, signo de

una otitis serosa asociada a la bolsa.

23

Dos caractersticas pueden ser difciles de observar y apreciar en ciertos

casos:

Por un lado la fijacin de la bolsa y por otro su extensin. Esto es esencial de

precisar, ya que estas dos caractersticas son importantes para determinar la

actitud teraputica a seguir.

Fijacin de la bolsa

Puede apreciarse de diferentes formas.

- sea por simple aspiracin de la bolsa, procedimiento indoloro,

contrariamente a lo que uno puede creer, llevada a cabo mediante una

fina cnula de aspiracin y muy delicadamente.

- sea utilizando un especulo de Siegle.

- sea por la maniobra de valsalva.

- sea por insuflacin de la pera de Politzer o aerosol manosnico.

Maniobras que describiremos ms adelante.

Podremos precisar si la bolsa esta:

- mvil y decolable

- parcial o totalmente fija

EXtensin de la bolsa

Para observar el fondo de una bolsa atical o marginal posterosuperior o

posterior, es necesario variar la inclinacin del microscopio, de la mesa de

observacin o as mismo la cabeza del paciente.

Luego tenemos la endoscopia tica que se torna interesante. Esta debe ser

realizada con pticas rgidas y luz fra, el ms frecuente de 0. Esta se

utilizar donde el microscopio no observa el fondo y puede ser observada

perfectamente gracias a la endoscopia tica.

24

Al trmino del examen uno puede definir la bolsa, segn las numerosas

clasificaciones propuestas. En el presente estudio utilizaremos la

clasificacin de Martin, ya que ella sintetiza las de Sade, Tos y Charachon.

Esta clasificacin toma las caractersticas siguientes: el asiento (lugar

timpnico), el tipo de bolsa de retraccin y la presencia o no de lesiones

osciculares.

Asiento

Meso timpnico:

- posterior y posterosuperior 50 a 70 %

- Centrotimpnico o anterior, ms raro

- global 10 a 20 %

Epitimpnico 15 a 30 %

Tipo

- Mvil y decolable por la maniobra de valsalva o de Politzer

- Parcial o totalmente fija

- observable o no, especialmente a nivel del epitmpano

- descamacin en bolsa, francamente colesteatomatosa

Presencia o no de lisis oscicular

- Lisis de la rama descendente del yunque, el ms frecuente

- Lisis de la rama descendente y de la superestructura del estribo.

Sin embargo esta clasificacin tiene sus lmites como las otras, de las

cuales enumeraremos algunas.

- Esta vara segn sea observada con microscopio o endoscopio

- Esta no puede apreciar la funcin tubaria

- Esta no toma en cuenta una otitis serosa eventualmente asociada,

testigo de un proceso inflamatorio persistente, que implican medidas

teraputicas particulares.

25

Realizadas estas observaciones ms que clasificar rpidamente a las bolsas de

retraccin, es necesario tener en cuenta ciertas caractersticas que denotan su

gravedad, para lo cual se le tiene que vigilar atenta y regularmente o para definir

la va quirrgica de inicio.

Tenemos que sealar otros factores de gravedad, ligados a la edad a la un o

bilateralidad de las lesiones, es importante tener en cuenta la lesin auditiva, las

condiciones loco regionales, la evolucin de la bolsa y el terreno, como tambin

la decisin teraputica final.

Factores de gravedad ligados a la bolsa propiamente dicha

Existen lesiones en ciertas bolsas que pueden generar ciertos riesgos, como

tambin inducir a dificultades operatorias, las cuales puede ser necesario

exponer si uno juzga indispensable intervenir. Entonces se debe explicar a los

parientes, sobre todo si se trata de un nio ya que esta puede implicar dos

tiempos operatorios.

Lesiones que pueden generarse

Son de dos tipos:

- Osciculares: lisis de la rama descendente del yunque: es la tpica bolsa

posterosuperior fijada a la cadena.

- Colesteatomatosa: es la tpica bolsa epitimpnica fija, no observable,

descamativa o en todo caso con prdida de su propiedad autolimpiante.

Dificultades operatorias

Estas sobrevienen cuando las bolsas estn fijas y son:

- Asiento, en la gotera posterior con su diferentes recesos

- Extensin, con retraccin total otitis adhesiva.

Esquemticamente deben ser consideradas como peligrosos o verdaderos

estados precolesteatomatosos, asociando varios factores de gravedad

Tenemos:

26

- Fijas

- marginales

- extensas

- no observables

- perforadas

- descamativas

- otorreicas

Cada uno de estos factores merece una reflexin ya que llevan a algunos

incidentes quirrgicos.

Fijas

Este es un elemento de gravedad, que la bolsa este fija a la cadena

oscicular o a las paredes de la caja.

Fijacin a la cadena oscicular

Esta conlleva un riesgo potencial, al menos en el nio, la lisis de la rama

descendente del yunque, hacia la superestructura del estribo es la que

ilustra mejor el poder osteoltico de las bolsas fijas tpicamente

posterosuperiores. Es decir que en el nio adems de la bolsa puede

sobrevenir una rinofaringitis, desestabilizando la bolsa, esto demandara

intervenir antes que la cadena oscicular sea tomada, al menos en ausencia

de una otitis serosa asociada.

Fijacin a la pared de la caja

- Por una parte favorece la descamacin y pues la constitucin de un

colesteatoma;

- Por otra parte, sobre un plan quirrgico, esta puede dar lugar a

dificultades operatorias que varan segn el asiento de la bolsa, su

extensin y asociacin o no a un proceso inflamatorio.

27

Sin entrar en detalles de la tcnica operatoria, que ser tratada en el captulo

del tratamiento quirrgico, conviene ahora insistir en la dificultades de la

diseccin a nivel de la gotera posterior y sus diferentes recesos,

principalmente del seno timpnico, sobre todo si el epitelio se inserta

directamente sobre el hueso. La diseccin ser igualmente difcil en caso de

fijacin total de la pars tensa llevada al fondo de la caja otitis adhesiva. Se

trata de una verdadera epidermizacin de la caja con epitelio pavimentoso

keratinizante, adherido ntimamente al hueso.

Asiento marginal

La gravedad de esta lesin est ligada a la extensin de la bolsa dirigida

hacia la profundidad del marco tico, siendo objeto de vigilancia por el riesgo

de desarrollar un colesteatoma por perdida de su capacidad autolimpiable.

Esta evolucin es caracterstica de las bolsas epitimpnicas, que se

acompaa a menudo de una erosin de la logette, evidencia de su

evolucin. El tratamiento quirrgico de la bolsa atical fija complicada o no de

colesteatoma, necesitara de un sacrificio oscicular para asegurar su exresis

total; sin embargo estos casos son poco frecuentes, una ciruga con

endoscopio tico permitira evitar el sacrificio oscicular.

Bolsas marginales posterosuperiores, extendidas hacia el receso facial,

donde se puede desarrollar un colesteatoma. El tratamiento quirrgico

tendr por regla timpanotoma posterior. En ciertos casos la exresis

mediante endoscopio ayudara a una reseccin limitada del marco, evitando

la mastoidectoma.

Bolsas marginales posteriores, donde lo peligroso radica en la extensin

posible a los diferentes recesos de la gotera posterior de la caja, y en

particular al seno timpnico, con la consecuente dificultad del abordaje.

Bolsas marginales anteroinferiores, en frente del orificio tubario se

extiende excepcionalmente a la trompa de Eustaquio, ellas necesitaran una

tubotoma. Ellas desencadenaran una severa disfuncin tubo-timpnico.

28

La extensin de la bolsa

En efecto es en bolsas extensas y sobre todo el fondo que dificulta su

observacin, cualesquiera que sean los medios utilizados. Entonces ya

pensaramos en el tratamiento quirrgico. Para muchos esta extensin

favorece la descamacin y posterior evolucin hacia un colesteatoma.

Sobre el plan quirrgico es evidente que en una bolsa muy extendida, los

riesgos y dificultades operatorias sern ms grandes.

LA DESCAMACION

Evidencia la prdida de su capacidad autolimpiable de la bolsa,

constituyendo un estado precolesteatomatoso tpico. Esta se evidencia por

una otorrea que traduce la sobreinfeccin casi siempre asociada. Esta

implica la intervencin quirrgica de urgencia.

Al termino del examen otoscopio y eventualmente endoscpico, se puede

distinguir algunos detalles que en forma muy esquemtica describiremos.

1. Ciertas bolsas parecen a priori benignas estas son:

- no fijas

- centrales

- poco extensas o perfectamente observables

- autolimpiables

- no otorreicas

A pesar de estas caractersticas a priori tranquilizables, implica una vigilancia

atenta y regular y no escatimar en medidas teraputicas para modificar las

condiciones loco regionales o sobre el terreno.

29

2. Por el contrario algunas bolsas presentan a primera vista alguna

caracterstica de gravedad, estas son:

- marginales

- fijas

- extensas

- no observables

- descamativas

- otorreicas

Estas. Pueden llevar a tomar una decisin de intervencin quirrgica de

inicio.

En realidad todas las medidas tomadas cobran poca importancia en relacin

con una vigilancia regular que permitir apreciar el carcter estable o

evolutivo de la bolsa.

Sin embargo, las caractersticas de gravedad, de las bolsas de retraccin,

por si solas en la mayora de los casos, no parecen suficientes para tomar

las decisiones teraputicas adecuadas.

Medidas a tener en cuenta:

- edad

- un o bilateralidad de las lesiones

- estado de la audicin

- estado ms o menos funcional de la trompa auditiva

- el terreno

- ms accesoriamente el modo de vida, elementos socio profesionales

y los tipos de diversiones.

30

EVALUACION

Se debe llevar a cabo de la forma ms completa como prctica, con el objetivo de

determinar las indicaciones teraputicas precisas. Es esta la razn por la que cada

uno de estos elementos sern analizados para definir su impacto en la decisin

teraputica.

1. LA EDAD

Es un elemento a considerar al detalle en la discusin teraputica, a

considerar:

- primera infancia

- segunda infancia

- edad adulta

La primera infancia

Esta corresponde a la edad de las vacunas, a las faringitis repetidas, es aqu

donde algunos infantes desarrollan un estado inflamatorio ms o menos

crnico. Estos cuadros a menudo van ligados a complicaciones otolgicas

que deben ser evaluadas sistemticamente durante todo el cuadro

rinofaringitico.

El hallazgo de una bolsa de retraccin en esas condiciones cualesquiera que

sean sus caractersticas se la debe vigilar muy de cerca para evitar una

desestabilizacin o complicaciones de esta bolsa en una nueva rinofaringitis.

Esto exigira tomar medidas teraputicas activas, quirrgicas si se observan

factores de gravedad del cuadro.

La segunda infancia

A esta edad 8 o 10 aos, la inmunidad de cara a cara a los agentes

infecciosos, los ms frecuentes son adquiridos, como lo prueba la

desaparicin de las rinofaringitis recidivantes.

31

El hallazgo de una bolsa de retraccin implica una vigilancia particular, toda

vez que esta se encuentre estable, la actitud ser como para un adulto.

La edad adulta

El hallazgo de una bolsa de retraccin en el adulto tiene lugar

frecuentemente en:

- en un episodio otorreico desencadenado por la introduccin de agua

en el odo

- sea en una consulta por hipoacusia

2- Uni o bilateralidad de las lesiones

La bilateralidad de las lesiones cualquiera que sea, representa la presencia

de un factor agravante. Que implican la indicacin operatoria de cada una de

las lesiones y el lado a operar con prioridad.

3- El estado de la audicin

En el nio

Este parmetro interviene evidentemente en la eleccin teraputica. Es

evaluado con la ayuda de una audiometra tonal fcil de realizar, cuadro

patolgico difcil de observar en menores de dos aos. En la mayora de

casos la audiometra pone en evidencia una hipoacusia de transmisin pura

de grado variable. Este parmetro es importante en el nio sobre todo si es

bilateral porque afecta el lenguaje y conocimiento en general. En la prctica

sea una disminucin de 30 dB, bilateral, afecta el rendimiento escolar.

En el adulto

La existencia de una hipoacusia de transmisin ms o menos importante

representa la prueba ms frecuente que nos lleva a descubrir una bolsa de

retraccin, frecuentemente estable; en el adulto es indicacin operatoria.

32

4. El estado de la esfera otorrinolaringolgica

El examen otolgico debe ser sistemtico y preceder a todo procedimiento.

En la prctica los elementos a investigar difieren segn se trate de un infante

y un adulto.

En el infante

Vegetaciones adenoideas

Es un elemento esencial. El examen se realiza mediante fibroscopia,

radiografa de cavum farngeo (perfil). Algunos autores niegan su rol en la

patologa inflamatoria del odo medio, pero nosotros insistimos en su rol

patolgico, pues estos intervendran en la funcin tubaria, sea esta por un

espacio inflamatorio crnico y contiguo por el volumen que origine

fenmenos obstructivos. En todo caso el efecto benfico de la

adenoidectomia sobre la patologa del odo medio no ofrece contradicciones

al menos en la primera infancia.

Si bien es cierto que las adenoides juegan un rol predominante, no se debe

dejar de lado la evaluacin de las amgdalas muy hipertrficas, puesto que

por el volumen pueden influir en la funcin tubarica, es por esto que la

adenoamigdalectomia sea probablemente necesaria antes que algn

procedimiento otolgico.

El velo del paladar

Debe ser evaluado detalladamente y especialmente:

En la constatacin de fisura palatina, verificar si el velo ha sido bien

restaurado, as mismo una vigilancia regular sobre la bolsa sobre todo

si es bilateral, entonces al menor signo de agravacin, se deber optar

por el tipo de ciruga de reforzamiento timpnico.

Si el aspecto ojival del paladar y bifidez de la vula, pueden

corresponder a una divisin de la sub- mucosa del velo, debe tambin

obligarnos a vigilar regularmente la bolsa de retraccin.

33

Tenemos que tener presente que el estado inflamatorio de las vas areas

superiores nos debe llevar tambin a investigar un reflujo gastroesofgico.

EN EL ADULTO

Al describir una bolsa de retraccin tambin es indispensable evaluar la

esfera otorrinolaringolgica y proceder a su mejoramiento.

Se evala particularmente:

Una rinosinusitis crnica infecciosa

Obstrucciones nasales:

- Desviacin de tabique

- Rinitis hipertrfica alrgica o no

- Poliposis nasal o sinusal

No olvidar investigar sistemticamente un tumor de cavum.

5. El factor ms o menos funcional de la trompa auditiva

En la prctica habitual tenemos que recordar las maniobras especficas y la

timpanometra.

Las maniobras especficas

Tienen por objeto evaluar el pasaje d aire por la trompa auditiva en los senos,

cavum y odo-medio.

Maniobra de Valsalva

Consiste en una espiracin forzada con la boca y nariz cerradas. Simple de realizar

en los adultos, no as en los nios. Esta nos permite poner en juego los

mecanismos fisiolgicos musculares de apertura tubarica, esta solo nos permite

evaluar su permeabilidad ms no la funcin.

34

Maniobra de Politzer

Consiste en realizar una insuflacin en el odo medio en el momento preciso de un

movimiento de deglucin.

El pasaje de aire debe ser percibido:

- Por el paciente

- Por auscultacin del odo evaluado

- Objetivado por movimiento de la membrana timpnica.

Es necesario aprovechar de esta maniobra las tcnicas de insuflacin dirigidas, que

ms que una prueba de exploracin clnica, representan un mtodo teraputico,

particularmente usado en medicina termal. Aqu el ostium tubarico es abordado por

cateterismo transnasal con una sonda de Itard. Esta va unida a una perilla de aire

pudiendo variar la presin de insuflacin. La auscultacin del odo explorado o

tratado permite objetivar el pasaje areo.

Maniobra de Toynbee o autoexuflacin tubarica

Esta es realizada por un movimiento de deglucin, con la boca y nariz cerrada.

Esta produce en la rinofaringe una variacin de presin difsica: una presin

positiva seguida inmediatamente de una presin negativa. El resultado puede ser

objetivado por otomicroscopa y timpanometra. Para la mayora de los autores

modernos, la manobra de Toynbee es considerada como una de las pruebas ms

fiables de funcin tubaria.

LA TIMPANOMETRIA

La timpanometra nos ofrece una instantnea de la compliance timpnica que

puede estar alterada por una disfuncin tubarica. Esta mide la variacin de la

compliance inducida por maniobras de apertura tubarica.

En las timpanometras se pueden encontrar dos aspectos anormales que nos

pueden llevar a pensar en una disfuncin tubarica.

35

Timpanogrma tipo C, es decir con un pico desviado a presiones negativas,

o sea disminucin de la presin intratimpnica. El 20% de timpanometras de

tipo C se acompaan de derrame retrotimpnico en cantidad suficiente para

modificar la elasticidad y masa del sistema.

Timpanogrma tipo B, es decir plana, reflejo de un derrame intratimpnico.

Timpanometra y maniobras de apertura tubarica a tmpano cerrado

Maniobra de valsalva

Esta, permite en caso de trompa permeable, aumentar la presin en la caja

timpnica. Una timpanometra antes de la maniobra permitir objetivar el

desplazamiento del pico hacia presiones positivas es necesario tener una

timpanometra plana antes del examen.

Maniobra de Toynbee

Esta maniobra en su segundo tiempo conduce a una disminucin de la presin en

el odo medio (descenso del velo, cavidades nasales cerradas). Esta maniobra

puede registrarse en el timpanogrma.

La posibilidad de equilibrar las presiones o supresiones inducidas en la caja del

tmpano puede ser estudiada por la timpanometra despus de la deglucin. As

puede ser tomada la prueba de funcin tubaria: Maniobra de Toynbee

degluciones valsalva degluciones.

Prueba de Holmquist

Consiste en crear una disminucin de presin en el odo medio, mediante

aplicacin de una oliva nasal que disminuira la presin nasal, disminucin

transmitida al odo medio por degluciones sucesivas. La timpanometra registra

esta disminucin de la presin en el odo medio, luego se restablece por la presin

atmosfrica realizando degluciones sucesivas.

36

La combinacin de maniobras producen aumento y luego disminucin de la

presin, esto resumido en la prueba de insuflacin-exuflacin, o nine step inflation-

deflation test descrito por Bluestone.

En conclusin la timpanometra permite el estudio de la capacidad de apertura de

la trompa por maniobras extra fisiolgicas. A tmpano cerrado esta no permite

distinguir si es propio de la patologa de odo medio o si es debido a una eventual

disfuncin tubarica propiamente dicha.

Sono-tubometria

La sonotubometra o sonometra tubarica est basada en la medida de la

conduccin sonora a travs de la trompa auditiva. Esta consiste en registrar,

mediante un micrfono colocado en el conducto auditivo externo las variaciones de

amplitud de un sonido continuo emitido en las fosas nasales cuando se produce la

apertura tubarica.

Gracias a una tcnica de seal numrica, (Monitub digital) la escuela de Montpellier

ha mejorado la sensibilidad del mtodo, adems no ha mostrado ni registrado

apertura tubarica, especficamente en los casos de bolsas de retraccin fijas o de

colesteatoma.

Sonomamometra tubarica

La sonomamometra tubarica descrita por Guillerm, puede ser utilizada en la

prctica, estudia la apertura de la trompa auditiva, por sonomamometra se pone en

evidencia la influencia de la musculatura tubarica, esto con la ayuda de aumento de

presin aplicado a nivel del cavum.

Tubo manometra

De concepcin prxima a la sonotubometra, la tubo manometra (T.M.M.) mide la

presin de apertura tubarica, luego de una deglucin y aumento de presin

rinofarngea, aumento producido por un nebulizador manosnico automtico

37

(A.M.S.A.).

Ms fcil realizar que la sonomamometra, permite en el infante realizar una

medida bilateral precisa de la presin de apertura tubarica (P.O.T.A.).

La P.O.T.A. esta aumentada en la mayora de odos atelectsico.

La asociacin en ciertos casos de una P.O.T.A. normal, un pico timpanomtrico

desviado hacia presiones negativas y una retraccin timpnica, indica disturbios en

el intercambio gaseoso retrotimpnico, explicacin posible solo en caso de

atelectasia.

Entonces algunos mtodos permiten medir de forma precisa la funcin tubarica.

Estas ponen de manifiesto la importancia de la disfuncin tubarica en la atelectasia.

Los resultados obtenidos pueden orientar el tratamiento y permitir apreciar su

eficacia.

ENDOSCOPIA DE LA TROMPA AUDITIVA

Esta es una de los mejores mtodos de exploracin funcional de la trompa auditiva.

Desde hace mucho tiempo la otorrinolaringologa ha observado el orificio tubarico

situado sobre la pared lateral del cavum. Mediante la clsica rinoscopia indirecta

posterior con la ayudad de un espejo.

Actualmente la fibroscopa con la ayuda de un nasofaringoscopio de 4 mm por su

simplicidad y anestesia local reemplaza a la endoscopia rgida.

El desarrollo de tecnolgico de fibroscopios ms y ms delgados, permiten realizar

mejores exmenes a los otologistas, como observar el interior in vivo, y el conjunto

de cavidades areas tubo-timpnicas.

Magnan realiza esta prueba en sala de operaciones.

38

Esta tcnica actualmente en contexto de investigacin, permite ahora confirmar la

idea de obstruccin orgnica o de estenosis de la trompa, sustituyendo la hiptesis

puramente mecanicista sin fundamento real.

6 EL TERRENO

Debe ser evaluado al detalle ya que tambin interviene en la discusin de

indicacin teraputica.

En la prctica un terreno alrgico o inmunodeprimido, especialmente estos

ltimos sern tratados como factor negativo.

7 LOS FACTORES SOCIOPROFESIONALES, EL MODO DE VIDA Y TIPO DE

DISTRACCIONES.

Estos elementos igualmente deben ser precisados, estos pueden intervenir en

la discusin de indicacin teraputica.

TRATAMIENTO

Se puede distinguir esquemticamente, ocho mtodos teraputicos que

frecuentemente se asocian para la recuperacin definitiva de las bolsas de

retraccin y estados precolesteatomatosos, estos son:

I - Tratamiento medicamentoso de la disfuncin tubarica

II - Rehabilitacin de la trompa auditiva

III - La insuflacin tubarica

IV La nebulizacin mano snica automtica

V La crenoterapia tubarica

VI La beta terapia tubarica

VII La adenoidectoma y los masajes tubaricos

VIII Tratamiento quirrgico

39

I TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE LA DISFUNCION TUBARICA

El tratamiento medicamentoso refleja por su diversidad, el empirismo e

incertidumbre de nuestros conocimientos, en cuanto a la fisiologa tubarica, Su

eficacia es relativa y difcil de objetivar. Se observa la importancia de dos

rganos:

- La rinofaringe

- Odo medio

1 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

La prescripcin de antibiticos para tratar la infeccin rinofarngea es muy

diversa.

En cuanto a nosotros nos parece abusiva, descartando que la mayora de

rinofaringitis son de origen viral. En cuanto a la prescripcin cuasi sistemtica

de antibiticos en la otitis media aguda, debera segn nosotros acompaarse

de una paracentesis al menos en el estado de coleccin supurada. Se evitara

as que un gran nmero de casos evolucione hacia una otitis serosa. El objetivo

es reforzar las defensas del individuo, constituyendo as una teraputica

interesante y lgica. Pero en la prctica su eficacia an resulta difcil.

2 TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO

El proceso inflamatorio ha sido el denominador comn en toda esta patologa

de la disfuncin tubarica, por tanto los antiinflamatorios deben ser ampliamente

prescritos.

El tratamiento esteroideo es indiscutiblemente el ms eficaz, pero debido a los

efectos deletreos especialmente en el nio, debe ser prescrito por periodos

cortos.

Es necesario sealar por otra parte la sinergia de accin de los antibiticos y

los antiinflamatorios.

40

En el catarro tubarico agudo la corticoterpia es el tratamiento de eleccin

asociado a un descongestionante nasal.

En el catarro tubarico y la otitis sero-mucosa, esta tropieza con los

inconvenientes de la corticoterpia prolongada.

En la otitis media aguda, los antiinflamatorios no esteroideos tienen un

indiscutible efecto analgsico, pero la corticoterpia est dotada de una accin

superior.

Es necesario saber que en caso de otitis media aguda a repeticin o de otitis

serosa persistente de ms de dos meses, el procedimiento quirrgico debe ser

considerado.

3 TRATAMIENTO DEL IMPACTO MUCOCILIAR

La analoga de la mucosa tubarica a la mucosa bronquial, ha hecho que se

prescriban numerosos medicamentos para mejorar el tropismo o modificar la

viscosidad del moco, en la disfuncin tubarica complicada con derrame sero-

mucoso.

La asociacin azufre-vitamina A ha sido ampliamente utilizada, pero no ha sido

probada su eficacia en la otitis sero-mucosa crnica a tmpano cerrado.

Los mucofluidificantes parecen mejorar el metabolismo de la mucosa de la

trompa y reconstituir la pelcula de moco. Esta propiedad fluidificante en cursos

largos de tratamiento parece entraar fenmenos de hipersecrecin mucosa

perjudicial.

Este tratamiento se constituye entonces como terapia complementaria.

4 MEDICACION LOCAL

Por va nasal

41

Estos son los vaso-constrictores y corticoides solos o asociados, bajo la forma

de pulverizaciones, aerosoles e insuflaciones.

En mayores de 7 aos estos han probado ser muy interesantes y poco

engorrosos para el paciente.

Por va auricular

Se encuentran diversidad de asociaciones de antibiticos y corticoides. Se

utiliza en preoperatorio para desinfectar ciertas bolsas de retraccin. El rol

ototoxico de las gotas oticas ha sido mencionado por numerosos autores; en

cuanto a nosotros no hemos notado este efecto ototxico.

II REHABILITACION DE LA TROMPA AUDITIVA

J.C. Chobaut y M.C. Chobaut prefieren, el trmino rehabilitacin al de

kinesioterapia tubaria, muy limitado.

Esta rehabilitacin comprende tres pasos esenciales, ejercicios respiratorios,

trabajo velo farngeo y las maniobras de auto-insuflacin. Es necesario sin

embargo, que previamente se ensee higiene nasal y como sonarse la nariz.

1 EJERCICIOS RESPIRATORIOS

El trabajo de la vlvula nasal comprende, tomar conciencia de la dilatacin

narinaria, y el trabajo contra la resistencia.

El aprendizaje de una buena respiracin diafragmtica es realizada por

movimientos ejecutados contra la resistencia de la mano de rehabilitador

colocada sobre la regin epigstrica.

Es necesario conseguir una buena sincronizacin naso-diafragmtica.

42

2 EL TRABAJO DEL ESFNTER VELO-FARINGEO

Llevados esencialmente por:

Movimientos linguales de barrido del paladar, de retropulsin de la base de la

lengua.

Movimientos del velo, (contraccin del velo, contraccin en la deglucin).

Movimientos combinados linguo-velicos y linguo mandibulo-velicos.

Estos movimientos provocan a menudo un reflejo de bostezo que constituye un

buen mtodo para abrir la trompa auditiva y se integra en la rehabilitacin.

3 METODOS DE AUTOINSUFLACION

La maniobra de VALSALVA es la ms simple. Pero esta debe ser efectuada

correctamente, colocando los pulpejos de los ndices bajo las narinas que en

pinza.

Esta no es siempre eficaz en disfuncin tubarica, y no es necesario insistir si la

presin de apertura tubarica es muy elevada.

La maniobra de MIRSUYA, es ms difcil de realizar que la de VALSALVA,

cuando es negativa. Esta puede ser enseada a nios de 5 aos, y se realiza

en tres tiempos.

Se llena de aire la boca con los labios cerrados e inflando las mejillas

(produciendo en esta cavidad una presin de 160 mm Hg o 208 cm H2O).

Preparacin para la insuflacin: se coloca la palma de la mano sobre la boca,

las narinas infladas con los dedos colocados sobre las mejillas. La nariz es

inflada y el paciente retiene su soplido.

43

La mano se cierra sobre las dos mejillas y el sujeto deglute, transmitiendo al

odo medio los 160 mmHg o 208 cmH2O de presin de la cavidad bucal.

4 CONDUCCION DE LA REHABILITACION

Los ejercicios deben ser realizados cotidianamente. Sesiones de 10 15 minutos

son suficientes para no cansar al nio. La participacin de los padres es

esencial y el educador debe proceder como un gua, con sesiones semanales

con controles espaciados. Debe haber un auxiliar, conocedor de las bases

anatomofisiolgicas de la funcin tubarica, y experiencia en trabajo del velo del

paladar, este trabajo tambin puede ser realizado por ciertos kinesioterapeutas.

III INSUFLACION TUBARICA

Las insuflaciones, as como los aerosoles manosnicos y auto insuflaciones,

permiten el pasaje de aire o de un producto teraputico en la caja timpnica por

va tubarica.

1 INSUFLACION CON SONDA DE ITARD (Cateterismo de la trompa)

El aire insuflado se puede aplicar mediante:

Por una simple pera

Por un generador de aerosol unida a un compresor

Por un nebulizador de gas caliente.

La sonda de Itard es una sonda metlica hueca. El extremo distal (pico) es

curvo y redondeado. El extremo proximal es cnico que recibe el tubo de gas.

La sonda es introducida por la narina correspondiente al odo a tratar, con el

pico hacia abajo. El pico debe estar en contacto con el piso de fosa nasal,

sobre la cual se debe discurrir progresiva y delicadamente hasta asentarlo en el

cavum.

Se coloca la sonda justo en la pared posterior del cavum, se orienta el pico

44

hacia afuera y se retira delicadamente hacia atrs 1 cm aproximadamente: se

siente un borde saliente, que es el rodete tubarico e inmediatamente el ostium.

Estando colocada la sonda, el pico se orienta hacia el ngulo externo del ojo

del lado a insuflar.

Luego se insufla el aire a baja presin y hasta que permita su pasaje a la caja

timpnica. Ciertos insufladores vienen diseados para emitir aire por pulsos. La

auscultacin permite verificar el pasaje y poder modificar la presin en

cualquier momento.

2 DUCHA DE AIRE O POLITZERISACION

Este mtodo permite la aireacin o insuflacin de la trompa y de la caja, esto

despus de elevar la presin rinofarngea concomitante de una apertura del

ostium tubarico. La aireacin obtenida por este mtodo es bilateral.

La tcnica clsica descrita por Politzer en 1863, requiere de una pera plstica

con terminal de cnula.

La cnula es introducida en una narina y la otra obstruida por pinzamiento, se

le pide al paciente que realice una grgara con agua y se presiona la pera,

elevando as la presin rinofarngea. La deglucin permite la apertura tubarica

simultneamente permitiendo la aireacin de la trampa. Esta insuflacin es

controlada con estetoscopio auricular.

La eleccin entre la insuflacin y la politzerisacin depende de las habilidades

del que realiza el procedimiento, como tambin de las especificidades de la

prueba.

La insuflacin permite forzar la apertura de las trompas resistente y es

unilateral. Esta es posible en caso de insuficiencia del velo palatino.

La Politzerisacin es ms fcil de realizar a aceptada por los nios, adems

45

que representa un mtodo ms fisiolgica.

Estas tcnicas permiten apreciar (de forma muy subjetiva) la permeabilidad

tubarica, de verificar la no fijacin de las bolsas de retraccin timpnica, de

airear la caja y de facilitar su drenaje. El examen otoscopio muestra

frecuentemente, hipervascularizacin timpnica y un abombamiento de las

zonas pelucidas. La hiperpresin obtenida es pasajera y algunas horas

despus retorna a su estado inicial. Repitiendo las sesiones se puede obtener

progresivamente modificaciones durables del aspecto timpnico.

EL AEROSOLISADOR MANOSONICO AUTOMATICO (AMSA) Y LA

PATOLOGIA TUBARICA

La AMSA es conocida por sincronizar automticamente tres funciones en la

deglucin del paciente:

Produccin de un aerosol

Emisin de vibraciones sonoras a 100 Hz

Aplicacin de presin temporal de intensidad regulable

El aparato libera aerosol continuo que es inhalado por el paciente. Cuando el

aparato est listo se le pide al paciente deglutir, y gracias a una tcnica neumtica

de fluido el aumento de presin intranasal, concomitantemente al inicio de la

deglucin, es detectada, provocando instantneamente la liberacin de aire de la

reserva, paralelamente vibraciones sonoras de 100 Hz son emitidas antes y

durante la fase de hiperpresin. Su rol es optimizar la difusin de aerosol en las

cavidades abiertas.

El aumento de presin se acumula en el espacio cerrado formado por los tbulos

del aparato, las fosas nasales y la parte sub-velica de la rinofaringe. Si se consigue

un nivel adecuado provoca la sincronizacin de la contraccin de los msculos peri

estafilinos y la apertura de la trompa, provocando:

46

La penetracin y el deposito del aerosol a nivel de la mucosa de la trompa y del

odo medio, ejerciendo su funcin teraputica.

La ventilacin de la caja timpnica con desaparicin o disminucin de la presin

negativa endotimpnica.

Esta tcnica con el aparato permite una triple accin:

Medicamentoso: la utilizacin del aerosol, terapia snica, activa la mucosa tubo-

timpnica.

Presional: la realizacin de una auto micro-insuflacin, activa y modifica el medio

areo del odo medio.

Kinesioterpico: la realizacin de una rehabilitacin tubarica por la repeticin de la

sesiones, activa la musculatura peri-tubarica.

Como corolario tenemos que estas acciones, traen la normalizacin de las

funciones

de drenaje y ventilacin de la trompa, garantizando un resultado funcional durable.

Recomendaciones:

- Duracin del tratamiento, no menor de 8 das

- Nmero y duracin de las sesiones, dos a tres sesiones de 15 minutos por

da.

Medicamento indicado, ser elegido en funcin de la indicacin y el estado

evolutivo de la patologa a tratar. Antibiticos, corticoides y mucolticos son los

ms utilizados, solos o en asociacin, si es necesario se diluir con NaCl 9x mil.

En caso de asociacin, es importante verificar, incompatibilidades de naturaleza

fsico-qumica de los diferentes componentes.

Los resultados por AMSA en procesos de retraccin timpnica y de forma general

en la otitis crnica son remarcables y merecen una difusin muy amplia.

47

CRENOTERAPIA Y TROMPA AUDITIVA

La prescripcin de curas termales es una indicacin frecuente de patologa

tubarica.

Los productos termales (agua, gas, vapor), permiten tratar por un lado la propia

trompa auditiva, los rganos vecinos que en conjunto son las vas respiratorias; la

crenoterapia es a la vez e indisociablemente una teraputica local y una teraputica

de terreno.

1 CARACTERSTICAS DE LAS AGUAS. PRACTICAS TERMALES

Las aguas termales

Las aguas termales tienen una composicin qumica compleja y

eminentemente variado. Esquemticamente se reconoce tres grupos.

Las aguas sulfuradas

Las aguas cloro bicarbonatadas sdicas

Aguas cloruradas

Las practica termales

Se pueden distinguir:

Para drenar las fosas nasales y el cavum, en caso de hipersecrecin: irrigaciones

nasales o baos nasales (con pipeta o agua corriente).

Para tratar la mucosa (practicas inhalatorias): son los vapores o vapor-

nebulizaciones (combinacin de gotas gruesas de agua y de gas) por la rinofaringe

y faringe; los aerosoles por las fosas nasales, la faringe y el tracto bronquial; los

aerosoles snicos por los senos.

Para la va tubarica: los aerosoles manosnicos y las insuflaciones sea con sonda

de Itard o por el mtodo de Politzer.

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2 MODO DE ACCION

El modo de accin de las aguas termo-minerales no es conocido totalmente. Nos

beneficiamos de sus propiedades mecnicas, y de sus complejas propiedades

farmacolgicas.

3 CUANDO PRESCRIBIR

La prescripcin debe ir en funcin mano con los antecedentes y la clnica. En

efecto un tratamiento muy temprano o muy tarde es ineficaz o poco eficaz. La

crenoterapia no debe ser propuesta como terapia de ltima alternativa, sino debe

tomado como un punto en el esquema teraputico de la patologa tubotimpnica.

4 DONDE PRESCRIBIRLO?

Es clsico indicar a los pacientes alrgicos aguas bicarbonatadas, a los que

tienen infecciones recidivantes o crnicas aguas sulfuradas. Criterios de

eleccin.

Nivel de equipamiento de las estaciones de aguas termales, algunas tienen

equipamiento para insuflaciones tubaricas, elementos evidentes de eleccin.

El medio ambiente (temperatura, ambientes cerrados, que protegen contra el

polvo polen, polvo de carbn) y probablemente tiene importancia la poca

tolerancia a las propiedades de las aguas termales.

El confort del paciente y familiares debe ser tomado en cuenta para facilitar su

adhesin a la prescripcin.

5 COMO PRESCRIBIR?

Para iniciar la terapia se debe tener el consentimiento escrito, el cual se le

informara acerca de la teraputica mdica.

A las tres semanas debe ser controlado.

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6 CONCLUSION

La crenoterapia es un medio teraputico original que utiliza los agentes

medicamentosos de la naturaleza, sus formas de administracin y su modo de

accin. Es remarcable la frecuencia y el carcter durable de sus resultados

clnicos. Actualmente depende de la unanimidad para tener su lugar en la

teraputica O.R.L.

VI BETATERAPIA TUBARICA

El objetivo de este mtodo es de reducir el tejido linfoide tubarico y peritubarico,

sospechosos de inflamacin y por tanto de mantener la obstruccin crnica de

la trompa auditiva, como tambin la existencia de la amgdala de Gerlach es

muy inconstante.

La clsica sonda de Crowe lleva un receptculo porta-radium de 21 mm, 50 mg

deradio elemental. El receptculo permite una filtracin de radiacin constituida

por 80 % de rayos beta y 20 % de rayos gamma.

Actualmente este material se ha remplazado por estroncio 90 que es un beta

emisor puro.

Para realizar el tratamiento se descongestiona la nariz y se utiliza anestesia

local, y se desliza a lo largo y por el piso de la fosa nasal hasta el contacto con

la pared farngea posterior, se retira entonces 15mm y se gira ligeramente

hacia afuera.

La ventaja de este tratamiento es su simplicidad, su inconveniente es la

importante de liberar en la superficie la dosis de 30 Gray (Gy).

No se ha reportado a causa de este tratamiento cncer nasofarngeo. Esta

aplicacin debe ser reservada para los adultos.

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VII ADENOIDECTOMIA MASAJES TUBARICOS

Conocida la relacin entre hipertrofia adenoidea y disfuncin tubarica, la

adenoidectoma aparece muy frecuente como la primera medida teraputica a

realizar en los nios. Su simplicidad y su efecto benfico, constatado por

generaciones, sealan al aumento de volumen de las vegetaciones adenoideas

como el causante de los problemas obstructivos de la trompa auditiva. Otros

autores hoy en da completan la intervencin quirrgica con el masaje

tubarico inters sealado por la escuela de Lyon (Francia).

VIII TRATAMIENTO QUIRURGICO

La relacin entre los problemas de ventilacin de la caja y la patologa tica,

tiene un aspecto indiscutible. Efectos mecnicos provocados por causas

inflamatorias, como tambin la inflamacin rinofarngea entraa la disfuncin

tubaria, la cual va a provocar disminucin de presin intratimpnica que se

perenniza en las cavidades del odo medio. Una de las consecuencias puede

ser la aparicin de una bolsa de retraccin asociada o no a una otitis serosa.

Para romper ese crculo vicioso se debe:

Restablecer la ventilacin del odo medio, realizado habitualmente por tubos de

ventilacin transtimpnicos; excepcionalmente por intervencin directa sobre la

trompa auditiva.

Evitar la recidiva de la retraccin, cuando el tubo de ventilacin no es funcional

(por obstruccin o extrusin), para evitar esta se debe respetar tres principios

sistemticamente:

- si es bolsa fija, colocar un neotmpano con cartlago, y si la bolsa ha sido

decolada sin romperla, se refuerza el tmpano con cartlago.

- reconstruir delicadamente el marco timpnico que ha sido lesionado

patolgica o yatrogenamente.

51

Entonces el tratamiento quirrgico consta de:

- colocacin de tubos de ventilacin

- ciruga de la trompa auditiva

- ciruga de la bolsa propiamente dicha

VIII.I. TUBOS DE VENTILACION

El tubo de ventilacin asegura la ventilacin en el odo medio y la

normalizacin de la presin intratimpnica, entonces el tubo de ventilacin

tiene la funcin de paliar los problemas de ventilacin producidos por

disfuncin tubarica y los intercambios gaseosos, por otro lado tambin permite

la evacuacin de lquidos del odo medio. Se restablece el intercambio

gaseoso, permitiendo la vuelta a la normalidad de la mucosa.

1 TECNICA PARA COLOCAR TUBOS DE VENTILACION

La colocacin de los tubos de ventilacin es un procedimiento quirrgico que

debe tener un mnimo de asepsia, como desinfeccin del campo operatorio,

con betadina, por dos minutos como mnimo.

En el nio, la anestesia general es indispensable.

En el adulto, la anestesia local es suficiente, salvo la dificultad o problemas de

ansiedad del paciente, dificulten la colocacin. Tenemos:

- infiltracin de lidocana con adrenalina al 1 % en un punto es suficiente,

12 hrs. En la unin del cartlago con el hueso.

- aplicacin sobre el conducto y tmpano crema de lignocaina y prilocaina.

Colocada 2 hrs antes del procedimiento, se aspira toda la crema antes

del procedimiento para evitar lesin ototxica.

52

- aplicacin de solucin de Bonain, 10 minutos antes del procedimiento.

Se practica la incisin en el cuadrante antero inferior, en sentido radial.

La aspiracin debe ir de acuerdo a la viscosidad. Sebe ser prudente para

evitar una brusca cada de la presin a nivel de las ventanas, y debe limitarse

a la evacuacin de los lquidos, haciendo fcil la miringotoma.

Los ventiladores de nuestra preferencia son:

- tipo SHEPPARD, en forma de dibolo o de yoyo, cuando se requiere de

forma temporal.

- Tipo COHEN, con aletas, cuando se requiere de forma prolongada.

2 INCIDENTES PEROPERATORIOS

Hemorragia por lesin de la pared del conducto, que es necesario detener.

Para evitar obturacin de la luz del ventilador.

La debilidad del tmpano puede sobrevenir por un tmpano atrfico, esta puede

ser el origen de una expulsin precoz del tubo de ventilacin.

Cada en la caja del tubo de ventilacin, esto ocurre por un procedimiento

desdichado, y sobre todo por las maniobras para extraerlo, es necesario

abandonar esto, porque no tiene consecuencias.

3 COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

OTORREA

Puede ser, primaria o secundaria:

53

Primaria

Se inicia luego de colocar el tubo de ventilacin. Esta infeccin proviene por

grmenes patgenos del conducto auditivo externo o del odo medio. Esta se

observa ms en nios menores de un ao, por tanto raramente se colocan

tubos de ventilacin a esta edad.

Secundaria

Aparece frecuentemente en relaciona una rinofaringitis o al introducirse agua

en el conducto auditivo externo. Razn por la cual se indica bao de esponja

en nios.

Sea primaria o secundaria, el tratamiento se inicia siempre con gotas de

antibitico y corticoide. La experiencia prueba que los grmenes que causan la

infeccin son siempre gram negativos y sensibles a la colimicina, antibitico no

ototxico, pero la vigilancia debe ser muy celosa y esta es interrumpida cuando

se sequen las secreciones en el odo. Si la otorrea persiste se realiza cultivo y

antibiograma. En la sobreinfeccin a pseudomona aeruginosa, se puede

asociar al tratamiento antibitico va parenteral segn el antibiograma. Si la

otorrea persiste a pesar del tratamiento se retirara el tubo de ventilacin, ya

que este se comporta como un cuerpo extrao.

PERFORACIN TIMPANICA

Se observa despus de colocar tubos de larga permanencia. Para unos, estos

pueden llenarse de cerumen que impiden observar su posicin y por otro lado

obstruyen la luz del tubo. Para otros es la amplia superficie de las alas del tubo,

por esta razn se recomienda recortar las alas en especial los tubos de tipo

COHEN; en todo caso siempre es necesario evitar el traumatismo del tmpano.

54

4 OTROS TUBOS DE VENTILACION

TUBO DE VENTILACION TRANS-ATICAL DE BREMOND Y MAGNAN

Su colocacin se realiza en el momento de la timpanoplastia. Esta se realiza

mediante frezado de un canal en el conducto auditivo posterior, este se

coloca en direccin del tico. Cubriendo con la timpanoplastia, y

permitiendo eventualmente colocar un tubo transtimpnico.

TUBO DE VENTILACIN DE LACHER

Es un tubo de ventilacin de 1.5 cm de longitud, que presenta un plato en su

parte interna. Se coloca en la gotera excavada en la pared postero-inferior

del conducto, entre ella y el anulus. El tubo se recubre con la piel, este es

tolerado durante aos, pero implica una limpieza frecuente para evitar la

obstruccin por cerumen.

EL TUBO TRANSTUBARICO

Se trata de un tubo de Wright, tubo de silicona que se coloca durante la

timpanoplastia, en la trompa auditiva, se introduce por el protmpano. Pero

se debe verificar durante la timpanoplastia su funcin, ya que este se

puede obstruir. Actualmente casi en desuso.

VIII.2. CIRUGIA DE LA TROMPA AUDITIVA

Se realiza para obtener un a trompa permeable y funcional. Esta prctica es

rarsima por dos razones:

Primero, si se ha practicado durante aos el cateterismo tubarico y se encuentra

un obstculo orgnico en una timpanoplastia, justificar la ciruga.

Segundo, si pareciera que no hay una relacin directa entre el estado tubarico y

la timpanoplastia, y la trompa no funcionara luego, entonces pensaramos que

al restablecer la normalidad anatmica, normalizara la funcin tubarica.

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LA TUBOPLASTIA EN EL CURSO DE LA TCNICA ABIERTA (CHARACHON

1986)

Esta ciruga tubarica es realizada mediante una tcnica abierta, con relleno

muscular por un colgajo de Palva, y meatoplastia por deslizamiento.

El frezado se inicia alrededor del sulcus anterior, inferior y externo para evitar la

cartida ya que esta se encuentra por dentro y abajo. Esto se realiza bajo visin

directa. La mucosa segn el caso se sacrifica, en todo caso una lmina de

silastic es dejada en el lugar.

TUBOTOMIA Y TUBOPLASTIA EN TECNICA CERRADA (ZINI 1983)

Esta se realiza en estenosis, a nivel del ostium timpnico de la trompa que se va a

ampliar, sea inferior o superior, se freza la pared inferior o superior segn la cual se

va a ampliar.

La tuboplasta

Se realiza en estenosis a nivel del istmo.

La tuboplast