Timpanoplastia Over Timpanoplastia Over underunder

Dr. Víctor R. Valdivia Calderón Dr. Víctor R. Valdivia Calderón

Hospital Nacional Arzobispo LoayzaHospital Nacional Arzobispo LoayzaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Clínica Internacional – Clínica VesalioClínica Internacional – Clínica Vesalio

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1.- HISTORIA:1.- HISTORIA: 1640 Banzer describió la reparación de la 1640 Banzer describió la reparación de la

membrana timpánica usando vejiga de cerdo.membrana timpánica usando vejiga de cerdo. En 1878, Berthold utilizó una injerto de piel para En 1878, Berthold utilizó una injerto de piel para

reparar la perforación timpánica y denomino reparar la perforación timpánica y denomino miringoplastiamiringoplastia al procedimiento. Similares al procedimiento. Similares reportes por Ely (1881) y Tangamann (1894). reportes por Ely (1881) y Tangamann (1894).

1950 Zollner y Wullstein desarrollaron nuevas 1950 Zollner y Wullstein desarrollaron nuevas técnicas de miringoplastia – microcirugia. técnicas de miringoplastia – microcirugia.

Nuevos procedimientos: La Timpanoplastia Nuevos procedimientos: La Timpanoplastia Overlay, Timpanoplastia underlay, “Gelfilm Overlay, Timpanoplastia underlay, “Gelfilm sandwich” Timpanoplasty, “Crowncork” sandwich” Timpanoplasty, “Crowncork” Timpanoplasty, “swinging door” Timpanoplasty; Timpanoplasty, “swinging door” Timpanoplasty; técnicas asistidas con laser “spot welding” y con técnicas asistidas con laser “spot welding” y con microclip. Timpanoplastias en consultorio, microclip. Timpanoplastias en consultorio, también vienen siendo descritas utilizando también vienen siendo descritas utilizando injertos de grasa u otras materiales “Patchers”. injertos de grasa u otras materiales “Patchers”.

22.- GENERALIDADES:.- GENERALIDADES:

La timpanoplastia tipo under lay es la más La timpanoplastia tipo under lay es la más ampliamente empleada y más sencilla, el injerto ampliamente empleada y más sencilla, el injerto es enteramente colocado medial al remanente es enteramente colocado medial al remanente timpánico y al martillo. timpánico y al martillo.

En contraste con la técnica por overlay, el injerto En contraste con la técnica por overlay, el injerto es colocado lateral al anulus y cualquier es colocado lateral al anulus y cualquier remanente fibroso. La pared anterior es ampliada remanente fibroso. La pared anterior es ampliada con fresa de diamante para minimizar el blunting con fresa de diamante para minimizar el blunting mientras el injerto es colocado justo medial al mientras el injerto es colocado justo medial al mango del martillo para prevenir la lateralización. mango del martillo para prevenir la lateralización.

En cada caso las técnicas tienen sus ventajas y En cada caso las técnicas tienen sus ventajas y desventajas. desventajas.

La técnica underlay es ideal para perforaciones La técnica underlay es ideal para perforaciones posteriores, evitan el riesgo de lateralización y posteriores, evitan el riesgo de lateralización y tiene una alta tasa de éxito. tiene una alta tasa de éxito.

Mientras que la técnica overlay proporciona una Mientras que la técnica overlay proporciona una exposición amplia y puede ser utilizada en todo exposición amplia y puede ser utilizada en todo tipo de perforaciones y minimiza el riesgo de tipo de perforaciones y minimiza el riesgo de reducir el espacio del oído medio; y tiene también reducir el espacio del oído medio; y tiene también una alta tasa de éxito, siendo utilizada una alta tasa de éxito, siendo utilizada preferentemente en perforaciones grandes y preferentemente en perforaciones grandes y anteriores.anteriores.

Desde hace algunos años, se viene desarrollando Desde hace algunos años, se viene desarrollando la Timpanoplastia Over-Under, modificación de la la Timpanoplastia Over-Under, modificación de la técnica underlay, en diversos cuadros clínicos, técnica underlay, en diversos cuadros clínicos, obteniendo buenos resultados y con un menor obteniendo buenos resultados y con un menor número de complicaciones.número de complicaciones.

TECNICA QUIRURGICA:TECNICA QUIRURGICA:

El procedimiento puede ser realizado con El procedimiento puede ser realizado con anestesia local y sedación intravenosa o anestesia local y sedación intravenosa o anestesia general.anestesia general.

El abordaje puede ser Retroauricular, Endoaural o El abordaje puede ser Retroauricular, Endoaural o Transcanal dependiendo del tamaño y la Transcanal dependiendo del tamaño y la ubicación de la perforación timpánica.ubicación de la perforación timpánica.

Los materiales utilizados como injertos: Fascia Los materiales utilizados como injertos: Fascia temporal profunda, cartílago y pericondrio. temporal profunda, cartílago y pericondrio. Algunas veces periostio, vena y materiales Algunas veces periostio, vena y materiales sintéticos.sintéticos.

Se extrae el anillo de Se extrae el anillo de tejido del borde de la tejido del borde de la perforación, de este perforación, de este modo se desepiteliza modo se desepiteliza y evita la migración y evita la migración del epitelio a la línea del epitelio a la línea mucosa.mucosa.

luego, se eleva el luego, se eleva el colgajo de piel colgajo de piel tímpanomeatal tímpanomeatal posteriorposterior

Luego, se desinserta Luego, se desinserta el anillo timpánico y el anillo timpánico y se ingresa a oído se ingresa a oído medio, elevando el medio, elevando el remanente timpánico, remanente timpánico, desinsertándolo del desinsertándolo del proceso largo del proceso largo del martillo utilizando martillo utilizando micro disección y/o micro disección y/o láser. El anulus láser. El anulus anterior no es anterior no es elevado.elevado.

En caso de ser necesario una canaloplastia, En caso de ser necesario una canaloplastia, puede realizarse tanto con colgajo lateral, medial puede realizarse tanto con colgajo lateral, medial o libre; para permitir una mejor exposición de la o libre; para permitir una mejor exposición de la superficie timpánica.superficie timpánica.

Cuando esta clínicamente indicado, puede Cuando esta clínicamente indicado, puede desarrollarse mastoidectomía y/o reconstrucción desarrollarse mastoidectomía y/o reconstrucción de cadena osicular puede ser desarrollada. de cadena osicular puede ser desarrollada.

En el oído medio se En el oído medio se coloca unas capas de coloca unas capas de hemocolágeno.hemocolágeno.

El injerto se coloca El injerto se coloca lateral (over) al lateral (over) al martillo y medial martillo y medial (under) al remanente (under) al remanente timpánico anterior.timpánico anterior.

Finalmente, se embebe el hemocolágeno en una Finalmente, se embebe el hemocolágeno en una solución antibiótica y se coloca lateral a la solución antibiótica y se coloca lateral a la membrana timpánica y la herida se cierra con membrana timpánica y la herida se cierra con sutura absorbible.sutura absorbible.

DISCUSION:DISCUSION:

Ciertamente, la mayoría de las perforaciones Ciertamente, la mayoría de las perforaciones pequeñas, secas y posteriores pequeñas, secas y posteriores Técnica de injerto Técnica de injerto medial, sin embargo las ventajas de la medial, sin embargo las ventajas de la Timpanoplastia Over-Under son:Timpanoplastia Over-Under son:

Se puede utilizar para las perforaciones de todo Se puede utilizar para las perforaciones de todo tamaño y en todos los cuadrantes de la tamaño y en todos los cuadrantes de la membrana timpánica.membrana timpánica.

Excelente exposición Excelente exposición del oído medio anterior.del oído medio anterior. No existe el riesgo de Blunting (pérdida de la No existe el riesgo de Blunting (pérdida de la

angulación anterior).angulación anterior).

Alta tasa de éxito.Alta tasa de éxito. Técnica relativamente sencilla.Técnica relativamente sencilla. No se reduce el espacio del oído medio y reduce No se reduce el espacio del oído medio y reduce

la adhesión del injerto al promontorio la adhesión del injerto al promontorio Por la virtud de la posición del cartílago, es ideal Por la virtud de la posición del cartílago, es ideal

para la para la reconstrucción de la cadena osicularreconstrucción de la cadena osicular, , en la mayoría de los casos el mango del martillo en la mayoría de los casos el mango del martillo esta intacto mientras que el yunque y el estribo esta intacto mientras que el yunque y el estribo pueden requerir ser reconstruidos. permite pueden requerir ser reconstruidos. permite directamente contactar entre la prótesis y el directamente contactar entre la prótesis y el martillo, evitando la extrusión y su martillo, evitando la extrusión y su desplazamiento. desplazamiento.

En las timpanoplastias tipo underlay y overlay, el En las timpanoplastias tipo underlay y overlay, el injerto puede obstaculizar el uso de prótesis injerto puede obstaculizar el uso de prótesis directamente sobre el martillo, porque el injerto directamente sobre el martillo, porque el injerto debe ser interpuesto entre el martillo y la debe ser interpuesto entre el martillo y la prótesis. prótesis.

Entre las principales desventajas:Entre las principales desventajas: Hundimiento del injerto.Hundimiento del injerto. La movilización de la cadena osicular.La movilización de la cadena osicular.

CONCLUSION:CONCLUSION:

La Timpanoplastia Over-under La Timpanoplastia Over-under proporciona al Otorrinolaringólogo proporciona al Otorrinolaringólogo una técnica efectiva para casi todas una técnica efectiva para casi todas las situaciones de timpanoplastias en las situaciones de timpanoplastias en las que el martillo esta presente.las que el martillo esta presente.

BIBLIOGRAFIA:BIBLIOGRAFIA: Jack M Karthush, MD; Elias M. Michaelides, MD; Zoran Jack M Karthush, MD; Elias M. Michaelides, MD; Zoran

Becvarovski, MD, et al. Over- Under Timpanoplasty. The Becvarovski, MD, et al. Over- Under Timpanoplasty. The Laryngoscope, 112:802-807, mayo 2002.Laryngoscope, 112:802-807, mayo 2002.

Rizer FM. Overlay versus underlaytympanoplasty. Part Rizer FM. Overlay versus underlaytympanoplasty. Part I:historical Review of the literature; part II: the study. I:historical Review of the literature; part II: the study. Laryngoscope 1997; 107:26-36.Laryngoscope 1997; 107:26-36.

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Tímpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Tímpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Ugo Ugo Fisch, Thieme Medical Publishers, Inc New York, 1996.Fisch, Thieme Medical Publishers, Inc New York, 1996.