UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

SEZNANJENOST IN OZAVEŠČENOST

BOLNIKOV S SLADKORNO BOLEZNIJO

TIPA 2 O DEJAVNIKIH TVEGANJA ZA

NASTANEK SRČNEGA INFARKTA

(Magistrsko delo)

Maribor, 2016 Barbara Smogavc

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: doc. dr. Andrej Zavratnik, dr. med.

Somentor: izr. prof. dr. (Združeno kraljestvo Velike Britanije in

Severne Irske) Majda Pajnkihar, univ. dipl. org.

I

ZAHVALA

Na koncu bi se želela zahvaliti mentorju doc. dr. Andreju Zavratniku in somentorici

izr. prof. dr. Majdi Pajnkihar za vso nesebično pomoč, nasvete, usmeritve in sugestije

pri nastajanju magistrskega dela.

Zahvala je namenjena tudi vsem mojim domačim še posebej mami, očetu in bratoma,

ki so mi v času študija in nastajanja magistrskega dela stali ob strani, me vzpodbujali

in verjeli vame.

Hvala Urški Lesjak, profesorici slovenskega jezika, ki je nalogo lektorirala in

Matjažu Habjaniču, ki je strokovno prevedel povzetek v angleški jezik.

Hvala vsem sladkornim bolnikom, ki so bili pripravljeni odgovoriti na anketni

vprašalnik in mi s tem omogočili izvedbo raziskave in vsem zdravstvenim delavcem

za pomoč sladkornim bolnikom pri reševanju ankete.

Hvala tudi sodelavcem oddelka za kardiologijo in angiologijo, Klinike za interno

medicino, UKC Maribor, za vso podporo in pomoč v času študija in izdelavi naloge.

Velika zahvala je na namenjena tudi mojemu Iztoku, ki mi že toliko let stoji ob

strani, me vzpodbuja in verjame vame. Hvala, ker mi nisi dovolil, da bi bila zdaj na

koncu skoraj obupala in vrgla puško v koruzo.

Veliko je bilo odrekanja v času študija in pisanja magistrskega dela, zato hvala vsem,

ki vas nisem posebej imenovala pa ste ogromno pripomogli, da lahko zdaj stojim na

odru za zmagovalce. Da bi lahko uresničili vse želje in cilje se naša življenjska pot

velikokrat vije kot pravi latinski pregovor:

»PER ASPERA AD ASTRA«

»PREKO TRNJA DO ZVEZD«

II

POVZETEK

Teoretična izhodišča: Sladkorni bolniki so zaradi svoje bolezni pogosteje

izpostavljeni boleznim srca in ožilja. Razloge za aterosklerozo najdemo v povečanih

maščobah v krvi, zvečanih protitrombotičnih in zmanjšanih fibrinolitičnih

aktivnostih ter hiperglikemiji. Zaradi teh procesov so bolniki s sladkorno boleznijo

od dva do štirikrat bolj izpostavljeni srčnemu infarktu. Za preprečevanje oz.

zmanjševanje zapletov je nujno potrebno urejanje dejavnikov tveganja (krvni

sladkor, krvni tlak, maščobe v krvi, ITM).

Namen: Namen magistrskega dela je ugotoviti seznanjenost bolnikov s sladkorno

boleznijo tipa 2 z dejavniki tveganja za nastanek srčnega infarkta, poznavanje

njihovih ciljnih vrednosti in dejansko stanje dejavnikov tveganja glede na izmerjene

vrednosti.

Raziskovalna metodologija: Rezultate smo predstavili z deskriptivno metodo.

Raziskovalni vzorec je predstavljal 270 bolnikov s sladkorno boleznijo. Vse bolnike

smo z anketo povprašali o poznavanju dejavnikov tveganja za nastanek srčnega

infarkta.

Rezultati: Med anketiranimi sladkornimi bolniki je preveč tistih, ki imajo arterijsko

hipertenzijo I., II. ali III. stopnje. Bolniki s sladkorno boleznijo so tudi slabo

seznanjeni s priporočenimi vrednostmi dnevnega vnosa soli, saj jih skoraj polovica

ne ve koliko gramov soli lahko zaužijemo na dan. Med anketiranimi sladkornimi

bolniki je preveč tistih, ki ne izvajajo telesne aktivnosti vsaj petkrat tedensko; 90 %

je bilo prekomerno hranjenih. Statistično značilne razlike med lokacijami ambulant,

kjer so bili obravnavani bolniki s sladkorno boleznijo so pri obsegu pasu, vrednosti

skupnega holesterola, glukoze na tešče in med vrednostmi HbA1c. Pri ostalih

dejavnikih (starost, teža, holesterol …) ni bilo razlik.

Sklep: Urejenost in seznanjenost s ciljnimi vrednostmi dejavnikov tveganja za

bolezni srca in ožilja, pri sladkornih bolnikih je slaba. Menimo, da bi morali okrepiti

preventivno dejavnost in informiranost sladkornih bolnikov o dejavnikih tveganja ter

njihovih ciljnih vrednosti. Ugotavljamo, da premalo naredimo za sladkorne bolnike v

III

smislu preventive in dajanja koristnih nasvetov. Bolnike s sladkorno boleznijo bi

morali vzpodbujati k včlanjevanju v razna društva in preventivne programe, kjer bi

se seznanjali s sladkorno boleznijo, z načinom zdravljenja, prav tako pa bi jih tudi

spodbujali k čim bolj zdravemu načinu življenja.

Ključne besede: sladkorna bolezen, srčni infarkt, dejavniki tveganja.

IV

SUMMARY

Theoretical basis: Diabetes patients are more prone to suffer problems in cardio-

vascular field. The reason for accelerated atherosclerosis is in the dyslipidemia,

enlarged anti-thrombotic activities and reduced fibrinolytic activities, as well as

hyperglycemia; because of this, the diabetes patients are two to four times more

prone to heart attack. For the purpose of preventing or at least decreasing the number

of problems, handling of risk factors is necessary (orderly blood sugar levels, blood

pressure, blood fat, BMI).

Aim: The aim of this master thesis is to establish how well patients with diabetes

type two are familiar with factors that can cause a heart attack, how well they are

aware of their goal values and the actual state of risk factors according to values

measured.

Methodology: We have presented the results using the descriptive method. Research

sample consisted of 270 diabetes patients. We made a survey amongst all patients

regarding the awareness of risk factors regarding heart attack.

Results: Amongst participants there are many of those, who have arterial

hypertension of I., II., or III. Degree. Diabetes patients are also not well aware of the

recommended daily salt input, since almost half of them do not know, how many

grams of salt they can eat per day. Amongst participants there are too many of those

who do not practice physical activity at least five times per week and 90 percent of

them are overweight. When statistically comparing the risks of heart attack (waist

size, joint cholesterol values, fasted glucoses levels and in HbA1c values) between

clinics, we came across statistically important differences. There were no important

differences in other factors (age, weight, cholesterol …).

Conclusion: All participating diabetes patients are still not sufficiently aware of goal

values of risk factors for cardiovascular diseases. We believe that prevention activity

and awareness of diabetes patients should be increased, so that they would become

more aware of risk factors and their goal values. We believe that more could be done

for diabetes patients in the form of prevention and giving good advices. Diabetes

V

patients should be encouraged to join various groups and prevention programs,

where they would get useful information about the disease, about treatment and they

also should be encouraged to adopt healthies life habits.

Key Words: diabetes, heart attack, risk factors.

VI

KAZALO VSEBINE

ZAHVALA……………………………………………………………………………I

POVZETEK ................................................................................................................ II

SUMMARY ................................................................................................................ IV

KAZALO VSEBINE .................................................................................................. VI

1 UVOD IN OPIS PROBLEMA ................................................................................. 1

2 NAMEN IN CILJI MAGISTRSKEGA DELA ........................................................ 4

2.1 Namen ................................................................................................................ 4

2.2 Cilji .................................................................................................................... 4

3 SLADKORNA BOLEZEN IN SRČNI INFARKT .................................................. 6

3.1 Sladkorna bolezen ............................................................................................ 6

3.1.1 Razvrstitev sladkorne bolezni ..................................................................... 7

3.1.2 Klinična slika sladkorne bolezni .............................................................. 11

3.1.3 Diagnoza sladkorne bolezni..................................................................... 11

3.1.4 Značilnosti sladkorne bolezni tipa 2 in možnost preprečevanja .............. 12

3.1.5 Zdravljenje sladkorne bolezni ................................................................. 13

3.1.6 Kronični zapleti sladkorne bolezni ........................................................... 15

3.1.6.1 Diabetična retinopatija (DR) ........................................................... 16

3.1.6.2 Diabetična nefropatija (DN)............................................................ 17

3.1.6.3 Diabetična nevropatija .................................................................... 18

3.1.6.4. Makroangiopatije ........................................................................... 19

3.1.6.5 Diabetična noga .............................................................................. 20

3.2 Srce in srčni infarkt ........................................................................................ 20

3.2.1 Zgradba srca ............................................................................................. 21

3.2.2 Delovanje srca in obtočil ......................................................................... 22

3.2.3 Bolezni srca in žilja ................................................................................. 23

3.2.3.1 Stabilna angina pektoris .................................................................. 24

3.2.3.2 Delitev akutnega koronarnega sindroma (AKS) ............................. 26

3.2.3.3 Značilnosti akutnega koronarnega sindroma (AKS) in

razvoj akutnega miokardnega infarkta ........................................... 27

VII

3.3 Ateroskleroza pri sladkornih bolnikih ......................................................... 29

3.4 Koronarna bolezen pri sladkornih bolnikih ............................................... 32

4 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA ATEROSKLEROZO ............................................ 34

4.1 Dejavniki tveganja pogojeni z dednostjo in biološkimi dejavniki

tveganja ........................................................................................................... 34

4.1.1 Spol in starost ........................................................................................ 34

4.1.2 Družinsko dedovanje ............................................................................. 35

4.2 Dejavniki tveganja kot posledica življenjskega sloga ................................ 35

4.2.1 Kajenje .................................................................................................... 35

4.2.2 Telesna neaktivnost .................................................................................. 38

4.2.3 Debelost .................................................................................................... 39

4.2.4 Indeks telesne mase (ITM) ..................................................................... 40

4.2.5 Stres ........................................................................................................ 41

4.2.6 Hrana z veliko nasičenih maščob ........................................................... 41

4.3 Dejavniki tveganja izhajajoči iz določenih bolezenskih stanj .................... 42

4.3.1 Sladkorna bolezen ................................................................................... 42

4.3.2 Povišan krvni tlak .................................................................................. 43

4.3.3 Dislipidemija (zvišan serumski holesterol in trigliceridi) ..................... 44

5 SMERNICE ZA KLINIČNO OBRAVNAVO SLADKORNE BOLEZNI ........... 46

5.1 Priporočila za vrednosti krvnega tlaka ........................................................ 46

5.2 Priporočila za vrednosti maščob v krvi ........................................................ 50

5.3 Priporočila za vrednosti krvnega sladkorja ................................................. 51

5.4 Antiagregacijsko zdravljenje ....................................................................... 53

5.5 Drugi ukrepi .................................................................................................... 54

6 ZDRAVSTVENA VZGOJA SLADKORNIH BOLNIKOV ................................... 56

6.1 Preventiva in zdravstvena vzgoja sladkornih bolnikov na primarni

ravni………………………………………………………………………56

6.2 Preventiva in zdravstvena vzgoja sladkornih bolnikov na sekundarni

ravni ................................................................................................................ 59

6.3 Preventiva in zdravstvena vzgoja sladkornih bolnikov na terciarni

ravni……………………………………………………………………….…59

6.4 Zdravstvena vzgoja bolnikov s sladkorno boleznijo .................................. 60

VIII

6.4.1 Oblike zdravstvene vzgoje sladkornih bolnikov ...................................... 62

6.5 Referenčna ambulanta .................................................................................. 63

6.5.1 Kaj so referenčne ambulante ................................................................... 64

6.5.2 Nastanek in namen referenčnih ambulant ................................................ 64

6.5.3 Organizacija dela in vloga diplomirane medicinske sestre v referenčni

ambulanti ................................................................................................. 65

7 EMPIRIČNI DEL .................................................................................................. 66

7.1 Raziskovalna vprašanja in hipoteze ............................................................. 66

7.2 Metodologija raziskave .................................................................................. 67

7.2.1 Raziskovalne metode ................................................................................ 67

7.2.2 Raziskovalni vzorec .................................................................................. 69

7.2.3 Postopki zbiranja podatkov ...................................................................... 69

8 REZULTATI ......................................................................................................... 71

8.1 Opis vzorca ..................................................................................................... 71

8.2 Poznavanje dejavnikov tveganja za srčni infarkt, informiranost o

sladkorni bolezni in zadovoljstvo z zdravstveno storitvijo med

anketiranimi sladkornimi bolniki ................................................................ 76

8.3 Rezultati raziskovalnih vprašanj ................................................................. 81

8.4 Preverjanje hipotez ........................................................................................ 90

9 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA ................................................................. 100

10 SKLEP ................................................................................................................ 118

LITERATURA ......................................................................................................... 121

PRILOGE .................................................................................................................... 1

KAZALO GRAFOV

Graf 1: Delež bolnikov vključenih v raziskavo glede na posamezna mesta

obravnave .................................................................................................... 71

Graf 2: Spol anketirancev........................................................................................... 71

Graf 3: Starost anketirancev ....................................................................................... 72

Graf 4: Izobrazba anketirancev .................................................................................. 72

IX

Graf 5: Tipi sladkorne bolezni, za katerimi so oboleli anketiranci ............................ 73

Graf 6: Čas trajanja sladkorne bolezni pri anketirancih ............................................. 74

Graf 7: Zdravljenje anketiranih sladkornih bolnikov ................................................. 75

Graf 8: Ozaveščenost o sistoličnem krvnem tlaku pri sladkornih bolnikih ............... 81

Graf 9: Ozaveščenost o diastoličnem krvnem tlaku pri sladkornih bolnikih ............. 82

Graf 10: Urejenost krvnega tlaka pri anketiranih sladkornih bolnikih ...................... 83

Graf 11: Seznanjenost o vrednostih krvnega tlaka pri anketiranih sladkornih

bolnikih ....................................................................................................... 84

Graf 12: Ozaveščenost o priporočenih vrednostih soli pri anketiranih sladkornih

bolnikih ....................................................................................................... 85

Graf 13: Ozaveščenost o priporočenem zgornjem območju LDL holesterola ........... 86

Graf 14: Telesna aktivnost pri sladkornih bolnikih.................................................... 87

Graf 15: Tedenska telesna aktivnost anketiranih sladkornih bolnikov ...................... 88

Graf 16: ITM pri sladkornih bolnikih ........................................................................ 89

Graf 17: Povprečna starost (leta) trajanja sladkorne bolezni pri anketiranih sladkornih

bolnikih glede na mesta izvajanja ankete .................................................... 95

Graf 18: Zdravljenje sladkorne bolezni z inzulinom pri anketiranih sladkornih

bolnikih, glede na mesta izvajanja ankete ................................................... 95

Graf 19: Povprečna starost anketiranih sladkornih bolnikov glede na mesta izvajanja

ankete .......................................................................................................... 96

Graf 20: ITM pri sladkornih bolnikih ........................................................................ 98

KAZALO SLIK

Slika 1: Kako nastane srčni infarkt ............................................................................ 29

Slika 2: Aterosklerotična leha .................................................................................... 30

Slika 3: Vezanje (lepljenje), aktivacija in agregacija trombocitov ............................ 31

Slika 4: Razvoj fibrinsko-trombocitnega krvnega strdka na aterosklerotični lehi ..... 32

Slika 5: Ogroženosti za bolezni srca in ožilja v naslednjih 10 letih glede na tabelo

SCORE .......................................................................................................... 37

X

Slika 6: Ocena absolutne ogroženosti za akutni koronarni sindrom, oblikovana na

osnovi rezultatov Framinghamske raziskave ................................................ 38

KAZALO TABEL

Tabela 1: Simptomi in znaki sladkorne bolezni ......................................................... 11

Tabela 2: Razvrstitev vrednosti indeksa telesne mase po definiciji Svetovne

zdravstvene organizacije ........................................................................... 40

Tabela 3: Definicija hipertenzije ................................................................................ 47

Tabela 4: Definicija hipertenzije pri merjenju krvnega tlaka v ambulanti in zunaj

nje .............................................................................................................. 49

Tabela 5: Ustrezne vrednosti HbA1c in povprečnega dnevnega krvnega sladkorja .. 53

Tabela 6: Delitev dela med zdravnikom in diplomirano medicinsko sestro .............. 65

Tabela 7: Dejavniki tveganja za srčni infarkt ............................................................ 76

Tabela 8: Prebolel srčni infarkt pri krvnih sorodnikih ............................................... 77

Tabela 9: Pridobivanje informacij o sladkorni bolezni .............................................. 77

Tabela 10: Prejeta dokumentacija po opravljeni zdravstveni storitvi ........................ 78

Tabela 11: Prejeta dokumentacija po opravljeni zdravstveni storitvi glede

na mesto opravljanja ankete ...................................................................... 78

Tabela 12: Prebiranje prejete dokumentacije ............................................................. 79

Tabela 13: Zadovoljstvo pacientov z zdravstveno obravnavo in povprečna vrednost

................................................................................................................... 79

Tabela 14: Ocena zdravstvene obravnave .................................................................. 80

Tabela 15: Vključenost sladkornih bolnikov v Koronarni klub ................................. 80

Tabela 16: Indeks telesne mase .................................................................................. 88

Tabela 17: Obseg pasu ............................................................................................... 89

Tabela 18: Uspešnost vodenja dejavnikov tveganja v primerjavi z

diabetološko ambulanto ter referenčno ambulanto in oddelkom

za kardiologijo in angiologijo .................................................................. 90

Tabela 19: Uspešnost vodenja dejavnikov tveganja v različnih inštitucijah (t-test) .. 91

Tabela 20: Trajanje sladkorne bolezni anketiranih sladkornih bolnikov ................... 92

XI

Tabela 21: Povprečne vrednosti dejavnikov tveganja glede na lokacijo ................... 93

Tabela 22: Režim zdravljenja anketiranih sladkornih bolnikov ................................ 93

Tabela 23: Urejenost sistoličnega krvnega tlaka ........................................................ 96

Tabela 24: Urejenost dejavnikov tveganja po prebolelem srčnem infarktu ............... 98

Tabela 25: Urejenost dejavnikov tveganja med anketiranimi sladkornimi

bolniki, tistimi, ki so preboleli in tistimi, ki niso preboleli

srčnega infarkta ........................................................................................ 97

Tabela 26: ITM pri anketiranih sladkornih bolnikih .................................................. 99

Tabela 27: Razširjenost nekaterih poglavitnih dejavnikov tveganja za bolezni

srca in ožilja po različnih slovenskih regijah, ugotovljena v okviru

Nacionalnega programa primarne preventive bolezni srca in ožilja ...... 113

1

1 UVOD IN OPIS PROBLEMA

Sladkorna bolezen je stanje kronične hiperglikemije, ki nastane zaradi pomanjkanja

inzulina in/ali zmanjšane občutljivosti (rezistence) perifernih tkiv na učinke inzulina.

Sodi med najbolj razširjene kronične bolezni, saj njena pojavnost dosega razsežnost

epidemije. Kronične zaplete, ki se pojavijo pri sladkorni bolezni delimo na

mikrovaskularne (diabetična retinopatija, diabetična nefropatija, diabetična

polinevro-patija) in makrovaskularne (ateroskleroza perifernih arterij, ateroskleroza

vratnih in možganskih arterij ter koronarna bolezen) (Cilenšek, 2012).

Etiološka razdelitev sladkorne bolezni zajema vse oblike kronične hiperglikemije in

upošteva njihove etiopatogenetične značilnosti. Sladkorno bolezen in druga stanja

zmanjšane tolerance za glukozo delimo v več tipov: sladkorna bolezen tipa 1

(avtoimunsko povzročena in idiopatična), sladkorna bolezen tipa 2, drugi tipi

sladkorne bolezni, nosečnostna sladkorna bolezen, mejna bazalna glikemija (MBG)

in motena toleranca za glukozo (MTG) (Ravnik, 2005).

Bolezni srca in ožilja so glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti v industrijsko

razvitem svetu. Koronarna bolezen je več-vzročna, genetsko pogojena, kronična

vnetna bolezen. Vnetje igra pomembno vlogo tudi v patogenezi sladkorne bolezni

tipa 2, ki jo označujeta pospešen razvoj ateroskleroze in hitrejši potek koronarne

bolezni. Srčni infarkt je pri bolnikih s sladkorno boleznijo povezan z močnejšim

vnetjem, večjim številom zapletov in večjo umrljivostjo kot pri bolnikih brez

sladkorne bolezni (Kariž, 2010).

Znanih je več dejavnikov tveganja za nastanek bolezni srca in ožilja, ki jih lahko

razvrstimo v tri osnovne skupine:

Dejavniki tveganja, na katere ne moremo vplivati – spol, starost,

družinska podvrženost.

Bolezni kot dejavniki tveganja – dislipidemija, povišan krvni tlak,

hiperglikemija, okužba …

2

Dejavniki tveganja, na katere lahko vplivamo – debelost, telesna

nedejavnost, kajenje, kronični alkoholizem, stres (Ravnik, 2005).

Tveganje za bolezni srca in ožilja je pri bolnikih s sladkorno boleznijo v primerjavi z

zdravimi od dva do štirikrat večje. Sladkorno bolezen tipa 2 smatramo celo za

koronarni ekvivalent. To pomeni, da je tveganje za infarkt srca in smrtnost, zaradi

koronarne bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki še niso utrpeli infarkta

srca, podobno kot pri bolnikih, ki nimajo sladkorne bolezni, pa so že preboleli srčni

infarkt (Zavratnik, 2011). Epidemiološke raziskave kažejo, da sladkorna bolezen

»postara« žile za okrog 15 let (Booth, et al. 2006).

Večina bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 se zaveda nekaterih posledic svoje

bolezni, kot sta slepota in amputacija, medtem ko bolezni srca in ožilja, vključno s

srčnim infarktom, torej stanj, ki so najpogostejši vzroki prezgodnje smrti bolnikov s

sladkorno boleznijo, ne smatrajo za dovolj veliko grožnjo (Mike, 2002).

Zaradi velikega pomena kroničnih zapletov sladkorne bolezni moramo v primarno

preventivo vključiti redno izvajanje presejalnih testov za odkrivanje le-teh. Poleg

uravnavanja glikemije, je s ciljem preprečevanja nastanka in napredovanja kroničnih

zapletov, sočasno potreben dober nadzor krvnega tlaka, krvnih maščob in telesne

teže ter uvedba zdravil za preprečevanje agregacije trombocitov, v kolikor so le ta

indicirana (Vrtovec, Urbančič, & Ravnik, 2001).

Nedvomno je, da zdravje postaja največja vrednota, pri čemer ima pomembno vlogo

zdravstvena vzgoja, ki jo v največji meri izvajajo medicinske sestre na vseh ravneh

zdravstvenega varstva. Delo zahteva strokovno usposobljene zdravstvene delavce, ki

združujejo medicinsko in pedagoško znanje (Čuk, 2004).

V sodobnem času velja prepričanje, da so bolezni srca in ožilja velik

javnozdravstveni problem, ki pestijo ves svet. Sladkorna bolezen pa se širi med

ljudmi kot epidemija. Bolniki s sladkorno boleznijo so praviloma dolgotrajno

izpostavljeni sočasno prisotnim, večjim dejavnikom tveganja (t.i. »clustering«

dejavnikov tveganja) in posledično zbolijo za boleznimi srca in ožilja prej in

pogosteje kot tisti brez sladkorne bolezni, potek bolezni srca in ožilja pa je praviloma

bolj zapleten in povezan z večjo umrljivostjo.

3

Namen magistrskega dela je oceniti znanje in zavedanje sladkornih bolnikov o

pomenu dejavnikov tveganja za nastanek bolezni srca in ožilja ter poznavanja

priporočenih vrednosti le-teh na različnih ravneh zdravstvene oskrbe. Ob snovanju

raziskave smo zato želeli v raziskavo vključiti bolnike s sladkorno boleznijo, ki so

obravnavani v različnih zdravstvenih ustanovah na primarni in sekundarni ravni.

Menimo, da so bolniki s sladkorno boleznijo o pomenu dejavnikov tveganja o

nastanku bolezni srca in ožilja še vedno nezadovoljivo poučeni, in da se zaradi tega

premalo aktivno vključujejo v obravnavo svoje bolezni.

S pridobljenimi podatki smo skušali ugotoviti, na katerih ravneh obravnave (primarni

in/ali sekundarni) je potrebno izboljšati ozaveščenost bolnikov s sladkorno boleznijo,

in o katerih dejavnikih ter ukrepih so bolniki premalo poučeni. Menimo, da lahko

tako pridobljeni podatki pripomorejo k intenziviranju preventivnih ukrepov in

edukacije na insuficientnih področjih ter posledično pripomorejo k izboljšanju

zavedanja bolnikov s sladkorno boleznijo o dejavnikih tveganja in pomenu kroničnih

zapletov. Dobro ozaveščen in poučen bolnik bo tako lažje razumel pomen zdravega

življenjskega sloga ter izvajanja nefarmakoloških ter farmakoloških ukrepov pri

zdravljenju svoje bolezni. Dolgoročno lahko na ta način pričakujemo postopno

zmanjševanje kroničnih zapletov, zmanjšanje smrtnosti in daljšega ter kvalitetnejšega

življenja bolnikov s sladkorno boleznijo.

4

2 NAMEN IN CILJI MAGISTRSKEGA DELA

2.1 Namen

Namen raziskave je, ugotoviti v kolikšni meri sladkorni bolniki poznajo dejavnike

tveganja za bolezni srca in ožilja. Poznavanje ciljnih vrednosti in dejansko stanje

dejavnikov tveganja glede na izmerjene vrednosti. V raziskavi želimo poudariti kako

pomembna je urejenost krvnega tlaka, krvnega sladkorja in maščob v krvi pri

bolnikih s sladkorno boleznijo.

Naš namen je tudi ugotoviti ali se vrednosti krvnega tlaka, maščob v krvi in krvnega

sladkorja razlikujejo med sladkornimi bolniki obravnavanimi v referenčni ambulanti

zdravstvenega doma, pri diabetologu v diabetološki ambulanti in hospitaliziranimi na

oddelku za kardiologijo in angiologijo.

2.2 Cilji

Cilji v teoretičnem delu:

Pregledati in analizirati literaturo s področja dejavnikov tveganja sladkornih

bolnikov za nastanek srčnega infarkta.

Opisati priporočene vrednosti krvnega tlaka, krvnega sladkorja in krvnih

maščob pri sladkornih bolnikih.

Pregledati in primerjati relevantno literaturo s področja raziskav dejavnikov

tveganja sladkornih bolnikov na nastanek srčnega infarkta v Sloveniji in po

svetu.

5

Cilji empiričnega dela raziskave:

Ugotoviti ali anketirani sladkorni bolniki poznajo dejavnike tveganja, ki

privedejo do nastanka srčnega infarkta.

Ugotoviti ali anketirani sladkorni bolniki poznajo priporočene vrednosti

krvnega tlaka, krvnega sladkorja in maščob v krvi, ki po strokovnih

smernicah veljajo za sladkorne bolnike.

Ugotoviti ali se anketirani sladkorni bolniki zavedajo pomena redne telesne

aktivnosti in ali le-to tudi redno izvajajo.

Ugotoviti, kje anketirani sladkorni bolniki dobijo največ informacij o

sladkorni bolezni in dejavnikih tveganja za nastanek srčnega infarkta.

Oceniti ali obstajajo razlike v ozaveščenosti sladkornih bolnikov o pomenu

dejavnikov tveganja na različnih ravneh zdravstvene obravnave.

Ugotoviti urejenost dejavnikov tveganja za nastanek srčnega infarkta pri

sladkornih bolnikih in ali se le-ti razlikujejo med sladkornimi bolniki

obravnavani v različnih institucijah.

Ugotoviti, koliko anketiranih sladkornih bolnikov je prekomerno hranjenih.

Ugotoviti zadovoljstvo sladkornih bolnikov z zdravstveno storitvijo.

6

3 SLADKORNA BOLEZEN IN SRČNI INFARKT

Srčni infarkt se pri sladkornih bolnikih pojavlja od dva do štirikrat pogosteje kot pri

tistih, ki sladkorne bolezni nimajo.

3.1 Sladkorna bolezen

Sladkorna bolezen je motnja v presnovi, ki jo označuje stalno zvišana vrednost

krvnega sladkorja. Pri sladkorni bolezni ne gre samo za motnjo v presnovi ogljikovih

hidratov, marveč tudi motnjo v presnovi maščob in beljakovin, kar je posledica

nepravilnega izločanja in delovanja hormona inzulina, ki ga izločajo celice beta, ki se

nahajajo v skupkih, imenovanih Langerhansovi otočki, v trebušni slinavki.

Sladkorno bolezen je tako definirala Svetovna zdravstvena organizacija (WHO). V

praksi pa lahko sladkorno bolezen označimo kot najpomembnejši dejavnik za

kronične bolezni malih in velikih žil ter organov, ki jih žile prehranjujejo. Misel bi

lahko strnili s stavkom, da je sladkorna bolezen presnovni sovražnik številka ena

(Grad, 2005).

Sladkorna bolezen je resna kronična bolezen, katere pojavnost v razvitem svetu

izredno hitro narašča. Leta 1985 je bilo na svetu 30 milijonov sladkornih bolnikov,

leta 2000, 150 milijonov, leta 2025 pa naj bi jih bilo že 380 milijonov. Prediabetes

(predstopnja sladkorne bolezni), v katerega uvrščamo dve motnji (mejna bazalna

glikemija in motena toleranca za glukozo). Prediabetes ima kar 57 milijonov ljudi.

Za ti motnji je značilno, da glikemija ni normalna, vendar hiperglikemije še ne

dosegajo tistih vrednosti za postavitev diagnoze, sladkorna bolezen (Senetočnik,

2006).

Pri približno 90 % gre za sladkorno bolezen tipa 2, ostalih 10 % pa zajemajo

sladkorna bolezen tipa 1, nosečnostna sladkorna bolezen, in druge vrste sladkorne

bolezni (sekundarna sladkorna bolezen). Sladkorna bolezen tipa 2 se večinoma

pojavi pri odraslih, čeprav njena pogostost narašča s staranjem. Vendar se danes

pojavlja vse pogosteje tudi pri mlajših osebah, celo otrocih in mladostnikih.

7

Sladkorna bolezen je resen problem, saj imajo moški, ki zbolijo za sladkorno

boleznijo pri 40-ih letih kar za 11,6 leta krajšo življenjsko dobo, ženske pa za 14,3

leta. Znano je, da z leti sladkorna bolezen trajno poškoduje žile. To potrjuje dejstvo,

da je sladkorna bolezen tipa 2 močan dejavnik tveganja za zaplete bolezni srca in

ožilja (Janež, 2013).

Slovenija se glede na pogostost, vzroke in razširjenost sladkorne bolezni bistveno ne

razlikuje od primerljivo razvitih držav oziroma od držav Evropske Unije. Na podlagi

opravljene mednarodne ankete je bilo v Sloveniji leta 2007 v celotni populaciji

približno 125.000 bolnikov s prepoznano sladkorno boleznijo, kar predstavlja

6,25 %. Med odraslimi (v starosti od 20 do 79 let) pa je bilo leta 2006 po ocenah

Mednarodne federacije za sladkorno bolezen (IDF –International Diabetes

Federation) in Zveze evropskih medicinskih sester za sladkorno bolezen (FEND –

Federation of European Nurses in Diabetes) v Sloveniji 9,8 % sladkornih bolnikov

(Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni. Strategija razvoja 2010–

2020, 2010).

(Senetočnik, 2006) pravi, da je pojav sladkorne bolezni veliko večji v razvitem kot

nerazvitem svetu. Tako kot za debelost, velja tudi za sladkorno bolezen, da sta

urbanizacija in ekonomski razvoj neugodni okoliščini, ki pospešujeta njuno

pogostost tako med starejšo kot mlajšo populacijo. Kot glavne vzroke za epidemijo

pa lahko označimo staranje prebivalstva, nezdravo prehrano, čezmerno telesno težo

in debelost ter sedeč življenjski slog.

3.1.1 Razvrstitev sladkorne bolezni

Sladkorno bolezen delimo v štiri tipe, pri katerih pa nimamo zanesljivega testa, s

katerim bi lahko zanesljivo ločili posamezne skupine.

Ločimo jih po kliničnih značilnostih in poteku:

Sladkorna bolezen tipa 1:

– imunsko povzročena,

– idiopatska.

8

Sladkorna bolezen tipa 2.

Drugi tipi sladkorne bolezni:

– Nosečnostna sladkorna bolezen.

– Motena toleranca za glukozo (MTG).

– Mejna bazalna glikemija (MBG) (Čokolič, 2006).

Sladkorna bolezen tipa 1

Sladkorna bolezen tipa 1 nastane zaradi uničenja celic beta v trebušni slinavki

(bolnik nima lastnega inzulina), največkrat je avtoimunsko povzročena, redko pa gre

tudi za enako obliko brez znakov avtoimunskega dogajanja (idiopatična oblika).

Klinična slika je izrazita, zdravljenje z inzulinom pa nujno. Večina bolnikov zboli do

30. leta starosti, čeprav zanjo ni starostne omejitve (Ravnik, 2005).

Posebnost pri nekoliko starejših bolnikih je lahko ta, da je uničevanje celic beta

počasnejše, klinična slika spočetka ni izrazita, bolniki so lahko nekaj let

asimptomatični, kljub vsemu pa naposled pride do zdravljenja z inzulinom, zaradi

uničenja beta celic, t.i. LADA tip sladkorne bolezni (angl. Latent autoimmune

diabetes of adults). Gre za bolnike srednjih let, ki jih sprva obravnavajo kot da imajo

sladkorno bolezen tipa 2, kasneje pa se izkaže, da zaradi drastičnega poslabšanja

hiperglikemije potrebujejo nujno zdravljenje z inzulinom in zdravstveno obravnavo,

kot so jo deležni bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 (Medvešček, 1999).

Sladkorna bolezen tipa 2

Sladkorna bolezen tipa 2 je posledica nezadostnega izločanja inzulina iz celic beta

trebušne slinavke zaradi njihove degenerativne spremembe, zmanjšane občutljivosti

za delovanje inzulina v nekaterih tkivih (predvsem mišicah) in čezmernega

nastajanja glukoze v jetrih. Bolniki so lahko vrsto let brez težav, zdravljene z

inzulinom potrebujejo šele po več letih ali celo desetletjih od postavitve diagnoze.

Bolezen običajno diagnosticirajo po 40. letu, vrh pojavnosti pa je med 60. in 70.

letom. Zdravljenje je v veliki meri uspešno že s pravilno prehrano, telesno

dejavnostjo in peroralnimi antidiabetiki, šele kasneje pa je potreben inzulin (Ravnik,

2005).

9

Večina bolnikov, ki ima sladkorno bolezen tipa 2, ima povečano telesno težo z

velikim obsegom trebuha, pogosto so prisotne motnje presnove maščob, kar se kaže

z zvišanimi trigliceridi ter znižanim dobrim holesterolom ter zvišan krvni tlak. Vzrok

slabšega izločanja inzulina ni znan (Medvešček & Pavčič, 2009).

Drugi tipi sladkorne bolezni

Motnje v presnovi ogljikovih hidratov se lahko pojavijo še pri številnih drugih

boleznih in stanjih. Pri nas to vrsto sladkorne bolezni najpogosteje odkrijemo pri

alkoholikih, ki so preboleli eno ali več vnetij trebušne slinavke in po jemanju

nekaterih zdravil, npr. glukokortikoidov (Ravnik, 2005).

Nosečnostna sladkorna bolezen

Nosečnostna sladkorna bolezen (NSB) gestacijski diabetes se pojavi v nosečnosti in

se konča najpozneje s prenehanjem dojenja. Dejavniki za to vrsto obolenja so:

prisotnost sladkorne bolezni tipa 2 v sorodstvu, že predhodna gestacijska sladkorna

bolezen, nekoč naključno ugotovljena hiperglikemija, starost preko 30 let, debelost in

glukozurija. Nosečnice, ki so med nosečnostjo zbolele za nosečnostno sladkorno

boleznijo so potencialne kandidatke za kasnejšo sladkorno bolezen tipa 2 ali moteno

toleranco za glukozo (MTG) v starejšem obdobju (Čokolič, 2000).

Pri odkrivanju sladkorne bolezni v nosečnosti in verjetne prednosečnostne sladkorne

bolezni smo v Sloveniji leta 2011 začeli uporabljati merila IADPSG. Gre za prva

merila, ki temeljijo na izidih nosečnosti, kar je glavna vrednost za izvedbo in

uporabo povsod po svetu. Raziskava je jasno pokazala, da je hiperglikemija v

nosečnosti, ki po merilih še ne dosega meril za postavitev sladkorne bolezni,

povezana z neugodnimi perinatalnimi izidi. V Sloveniji smo se odločili za izvajanje

univerzalnega presajanja, zato na prisotnost sladkorne bolezni v nosečnosti testiramo

vse nosečnice. Pri prvem prenatalnem obisku pri zdravniku oz. čim prej, ko ženska

zanosi, določimo raven glukoze v krvi na tešče ali v naključnem vzorcu. Če smo

izmerili glukozo na tešče ≥ 7,0 mmol/l ali v naključnem vzorcu ≥ 11,1 mmol/l, stanje

opredelimo za sladkorno bolezen, če pa smo izmerili glukozo na tešče v območju

≥ 5, mmol/l in < 7,0 mmol/l stanje že takoj opredelimo za NSB. Vsem, ki smo jim ob

prvem prenatalnem pregledu izmerili za nosečnost normalno raven glukoze,

10

opravimo od 24. do 28. tedna nosečnosti, obremenilni glukozni tolerančni test s 75 g

glukoze (75 g OGTT). Diagnozo NSB potrdimo vsem nosečnicam, ki smo jim v testu

izmerili diagnostično vrednost (5,1 mmol/l in več na tešče, 10,0 mmol/l in več po

1 uri ter 8,5 mmol/l in več po 2 urah) (Kovačec, Krajnc, Čokolič & Zavratnik, 2012).

Prediabetes

S pojmom prediabetes označujemo dve stanji – mejna bazalna glikemija (MBG) in

motena toleranca za glukozo (MTG), ko glikemije več niso normalne, so pa nižje od

tistih, ki so diagnostične za postavitev diagnoze sladkorne bolezni. Obe stanji sta

pomembni, saj sta dejavnika tveganja za razvoj sladkorne bolezni in sta povezani z

večjim tveganjem za bolezni srca in ožilja (endodiab, 2011).

Motena toleranca za glukozo (MTG)

Diagnozo postavimo z oralnim glukoznim tolerančnim testom (OGTT), v katerem je

glukoza na tešče v območju 6,1–6,9 mmol/l, v 120 minuti po obremenitvi s 75 g

glukoze pa v območju 7,8–11,0 mmol/l. Po 5 letih se pojavi sladkorna bolezen tipa 2

pri osebah od 10 do 15 %, po 10 letih pa že pri 20 % oseb z MTG. Tveganje oseb z

MTG za okluzivno aterosklerozo je dvakrat večje kot pri normalni toleranci za

glukozo (endodiab, 2011).

Mejna bazalna glikemija

Mejna bazalna glikemija (MBG) je stanje, za katero je značilna glukoza na tešče v

območju med 6,1 in 6,9 mmol/l (endodiab, 2011).

11

3.1.2 Klinična slika sladkorne bolezni

Je posledica hiperglikemije, glikozurije in dehidracije.

Tabela 1: Simptomi in znaki sladkorne bolezni

Simptomi zaradi

osmozne diureze:

Simptomi in znaki

zaradi

pomanjkanja

inzulina:

Simptomi zaradi

zmanjšane

odpornosti:

Simptomi in znaki

zaradi

izčrpanosti:

poliurija,

nikturija,

žeja in polidipsija,

motnje vida,

zaspanost,

izsušenost.

hiperglikemija z

masivno

glukozurijo,

huda utrujenost,

mišična oslabelost,

izguba telesne teže,

ketoza,

ketoacidoza.

okužbe kože,

genitalni pruritis.

zvečan apetit,

zmanjšanje telesne

teže.

Vir: (Ravnik, 2005)

3.1.3 Diagnoza sladkorne bolezni

Kot smo že omenili se sladkorna bolezen kaže z značilnimi simptomi in znaki: žeja,

poliurija, hujšanje, tem pa so pridruženi še motnje vida, srbeča koža, povečan apetit,

vrtoglavica, izsušenost. Pri sladkorni bolezni tipa 1 so simptomi močno izraženi in se

pojavijo kratek čas pred postavitvijo diagnoze. Sladkorna bolezen tipa 2 pa običajno

poteka počasi, lahko vrsto let poteka povsem brez simptomov ali s prisotnostjo

posameznih simptomov, ki največkrat niso močno izraženi. Diagnozo sladkorne

bolezni potrdimo z meritvijo glukoze v plazmi z referenčno metodo (glukoza-

oksidazna metoda). Diagnoza sladkorna bolezen mora biti zanesljiva, ker ima

pomembne posledice za posameznika. Zahteve za diagnostično potrditev diagnoze so

različne, glede na to ali ima bolnik simptome in visoko hiperglikemijo ali je brez

simptomov in le z zmerno zvišano raven glikemije. Postavitev diagnoze sladkorne

bolezni pri bolniku brez simptomov vedno zahteva dve vrednosti glikemije v

12

diagnostičnem območju na dva različna dneva, ki ju lahko določimo na tešče,

naključno ali dve uri po začetku OGTT (endodiab, 2011).

Diagnostične vrednosti glukoze v serumu so na tešče 7 mmol/l in več (venski ali

kapilarni odvzem krvi ali seruma), ali 11,1 mmol/l in več kadarkoli tekom dneva. Pri

izmerjenih vrednostih krvnega sladkorja na tešče med 6,1 in 6,9 mmol/l je potrebno

opraviti OGTT. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in Ameriška zveza za

diabetes (ADA) sta podali merila za določitev sladkorne bolezni in kriterije za OGTT

(Koselj, 2006). Določanje glikiranega hemoglobina (HbA1c) v Evropi še ne

uporabljamo za potrditev diagnoze (endodiab, 2011).

3.1.4 Značilnosti sladkorne bolezni tipa 2 in možnost preprečevanja

Značilno za sladkorno bolezen tipa 2 je, da napreduje progresivno. Njen nastanek

sproži odpornost proti inzulinu, nastop bolezni ni buren in verjetno poteka prek faze

zmanjšane tolerance za glukozo ali mejne bazalne glikemije. Vsem pa je skupna

hiperglikemija, ki je največja pri sladkorni bolezni.

Gre torej za postopno slabljenje celice beta, ki so odgovorne za izločanje inzulina

pod vplivom glukoze v krvi. Vzrok za okvaro celic beta, ki so odgovorne za

popuščanje te njene funkcije še žal ne poznamo dobro. Tudi odpornost proti inzulinu,

ki je pomembno patofiziološko ozadje sladkorne bolezni tipa 2, poveča potrebo po

inzulinu. Veliko težavo povzroča tudi debelost, ki izrazito poveča odpornost proti

inzulinu, zato se hiperglikemija, ki je dovolj velika za diagnozo sladkorne bolezni,

pojavi pri debelih ljudeh prej in izraziteje.

V mnogih raziskavah je dokazano, da glede na to, da znamo relativno dobro

prepoznati osebe s povečanim tveganjem za sladkorno bolezen tipa 2, bi bilo

smiselno pri teh osebah sladkorno bolezen preprečevati. Dokazana je bila tudi

možnost delne preprečitve oz. odložitve nastopa sladkorne bolezni pri osebah z

moteno toleranco za glukozo. Vsekakor je preprečevanje sladkorne bolezni tipa 2

smiselno tako strokovno kot stroškovno, saj bolezen predstavlja pomemben

socialnozdravstveni problem. Se pa pri tem pojavlja druga težava, saj je take ljudi

13

izredno težko motivirati, voditi ter nadzorovati. Pri preprečevalnih metodah se

odločamo med poostrenim načinom zdravega življenja in zdravili, slednjih se zaradi

neželenih stranskih učinkov običajno ne poslužujemo. Prvotna težava je že v tem, da

telesna dejavnost, ki jo pri vseh postavljamo na prvo mesto in je pri sladkornih

bolnikih vsekakor med izjemno pomembnimi pri preprečevanju kasnejših morebitnih

zapletov, ne daje tako pozitivnega rezultata kot hujšanje z dieto pri zniževanju

telesne teže. Hujšanje z dieto ob pomoči telesne aktivnosti, ki vodi v vzdrževanje

normalne telesne teže, bi naj vplivalo na pozitiven rezultat pri moteni bazalni

glikemiji ali moteni toleranci za glukozo, da ne bi prešla v sladkorno bolezen

(Medvešček, 2006).

3.1.4 Zdravljenje sladkorne bolezni

Vsak od nas je nekaj posebnega, ne obstajata niti dve popolnoma enaki osebi. Vsak

organizem ima posebnosti glede sladkorne bolezni, tako je npr. pomembno za kateri

tip sladkorne bolezni je nekdo zbolel, v kateri fazi je bolezen, v kakšnem ravnovesju

sta si sposobnost izločanja inzulina in odzivnost organizma nanj, kakšen je odziv

telesa na zdravilo, pri tem pa je pomembna tudi naša osebnost. Da bi lahko zagotovili

normalen življenjski slog, moramo v okviru obvladovanja sladkorne bolezni imeti

pred očmi dva ključna cilja: preprečevanje zelo visokega ali zelo nizkega krvnega

sladkorja in preprečevanje kroničnih okvar, ki so posledica slabo obravnavane

sladkorne bolezni (Medvešček & Pavčič, 2009).

Sladkornega bolnika zdravimo zato, da bi dosegli enega ali več od naslednjih ciljev:

odprava simptomov in znakov bolezni,

preprečevanje akutnih zapletov,

preprečevanje kroničnih organskih okvar,

zmanjševanje prezgodnje umrljivosti,

izboljšanje kakovosti življenja.

Pri tem mora zdravnik vnaprej zastaviti cilje, ki jih želi in zmore izpolniti z

bolnikovim sodelovanjem. Za doseganje zastavljenih ciljev so pomembne tudi druge

14

okoliščine, kot so bolnikova sposobnost in motiviranost, pričakovana življenjska

doba, socialne okoliščine itd. (Mrevlje, 1999).

Zdravljenje sladkorne bolezni je sestavljeno iz vzgoje in izobraževanja bolnika,

svojcev in strokovnega osebja, zdrave, uravnotežene prehrane, telesne aktivnosti,

peroralnih pripravkov, inzulina, samokontrole ter drugih načinov. Celovito

zdravljenje zajema poleg uravnavanja krvnega sladkorja še nadzor nad drugimi

dejavniki tveganja, kot so telesna masa, zvišan krvni tlak, dislipidemija, zdrava

prehrana, telesna aktivnost, prenehanje kajenja (Čokolič, 2006).

Dober nadzor glikemije je bistven pri preprečevanju kroničnih zapletov, zato

dolgoročno urejenost večinoma ocenjujemo z določanjem glikiranega hemoglobina

(HbA1c). Na podlagi vrednosti HbA1clahko sklepamo o povprečni urejenosti

glikemije v daljšem časovnem obdobju, sledenje pa dolgoročno uporabljamo tudi za

oceno tveganja za nastanek kroničnih zapletov.

Zdravljenje hiperglikemije mora biti proaktivno, kar pomeni, da poskušamo z

ukrepanjem brez nepotrebnega odlašanja in njegovim zgodnjim stopnjevanjem

doseči zastavljene cilje in jih ohranjati ves čas zdravljenja. V kombinaciji izvida

HbA1c in bolnikovih simptomov se odločamo o vrsti zdravljenja. Pri vrednostih

HbA1c pod 7 %, če je bolnik asimptomatičen, zadošča že individualno prilagojena

edukacija, usmerjena v spremembo življenjskega sloga (dieta, redna telesna vadba,

priporočilo za zmanjšanje telesne teže). Pri obravnavi bolnika s HbA1c med 7–9 %

praviloma poleg nefarmakoloških ukrepov takoj uvedemo enotirno zdravljenje z

oralnim antihiperglikemičnim zdravilom, če pa ima sladkorni bolnik vrednosti

HbA1c večje od 9 %, vendar nima izrazitejših hiperglikemičnih simptomov, poleg

nefarmakoloških ukrepov, takoj uvedemo dvotirno zdravljenje z oralnimi

antihiperglikemičnimi zdravili. Pri izrazitejših hiperglikemičnih simptomih in znakih

pa bolnika takoj začnemo zdraviti z inzulinom.

Glede na mesto delovanja in mehanizem razvrščamo zdravila za zdravljenje

sladkorne bolezni tipa 2 v več farmakoloških skupin.

Bigvandini (metformin).

Spodbujevalci izločanja inzulina:

15

– sulfonisečnine (dolgodelujoči spodbujevalci),

– glindini (kratkodelujoči spodbujevalci).

Zaviralci razgradnje ogljikovih hidratov v črevesu (akarboza).

Zdravila z delovanjem na inkretinski sistem:

– zaviralci encima DPP-4 (dipeptidil peptidaza 4),

– agonisti receptorjev GLP-1 (mimetiki inkretinov).

Zaviralci natrijevih glukoznih koprenašalcev 2 (zaviralci SGLT2).

Inzulini:

– ultrakratkodelujoči,

– kratkodelujoči (humani),

– srednjedelujoči (humani),

– dolgodelujoči (analogni),

– dvofazni (humani in analogni) (Zavratnik, 2014).

Inzulin

Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 potrebujejo inzulin za življenje, zato pri njih ni

možna nobena druga osnovna oblika terapije. V času obolevnosti so to otroci,

mladostniki ali mladi odrasli. Z zunanjim nadomeščanjem inzulina skušamo pri njih

kar najbolje posnemati fiziološko izločanje inzulina pri zdravem človeku. Pri

sladkornih bolnikih, ki imajo sladkorno bolezen tipa 2, pa pride inzulinsko

zdravljenje v poštev potem, ko peroralna zdravila (tablete) niso več učinkovite, saj

gre pri njih za pomanjkanje lastnega inzulina v telesu (Završnik, 2006).

3.1.6 Kronični zapleti sladkorne bolezni

Obravnava sladkornih bolnikov temelji predvsem na preprečevanju razvoja kroničnih

zapletov, ki so v veliki meri odgovorni za povečano obolevnost in zgodnejšo

umrljivost, pomembno pa vplivajo na kakovost življenja. Kronični zapleti se

razvijejo zaradi okvar velikih žil (arterije), malih žil (arteriole) in drugih organskih

sistemov (npr. živčevje) (Pongrac, 2014).

16

Kronični zapleti pri sladkorni bolezni se običajno pojavijo od 5 do 10 let po začetku

nastanka bolezni, popolno pa se razvijejo po približno 25 letih. Glavni vzrok je

hiperglikemija v kombinaciji s hipertenzijo, hiperlipidemijo in debelostjo. Kronične

zaplete pa lahko najdemo že ob odkritju sladkorne bolezni, kar pomeni, da je bolnik

že več let bolehal zaradi sladkorne bolezni, ki pa ni bila diagnosticirana.

Kronične zaplete delimo v tri skupine:

Diabetična mikroangiopatija:

– diabetična retinopatija,

– diabetična nefropatija,

– diabetična nevropatija.

Makroangiopatija.

Diabetična noga (Čokolič, 2006).

3.1.6.1 Diabetična retinopatija (DR)

Okvara oči (diabetična retinopatija) prizadene krvne žile, ki oskrbujejo očesno

mrežnico (retino).

Enostavna (neproliferativna) retinopatija se razvije po 10 do 15 letih trajanja

sladkorne bolezni, pri hujši obliki (proliferativna retinopatija) pa nastajajo nove

žilice, ki se vraščajo v steklovino, kar privede do krvavitve v oko, odstopa mrežnice

ali celo oslepitve (Urbančič-Rovan, 2007).

Diabetična retinopatija je najpomembnejši vzrok slepote v razvitem svetu, prav tako

pa tudi glavni vzrok za motnje vida med 25. in 75. letom starosti. Tveganje se

stopnjuje s trajanjem sladkorne bolezni (Pongrac, 2014).

Diabetična retinopatija prizadene očesno mrežnico. Zaradi okvare kapilar se pojavijo

krvavitve v očesno mrežnico in mikroanevrizme, odlagajo se lipidi in tvorijo trde

eksudate. Zaradi ishemije posameznih predelov nastanejo nove žile, ki se vraščajo v

steklovino in iz katerih pogosto krvavijo. Diabetična retinopatija se pri sladkorni

bolezni tipa 1 razvije po 5 letih pri 20 % bolnikov, po 20 letih pa jo imajo že

praktično vsi diabetiki. Pri bolnikih, ki imajo sladkorno bolezen tipa 2, najdemo

17

diabetično retinopatijo v 20 % že ob odkritju bolezni, po 20 letih pa jo ima kar 80 %

bolnikov. Ker je diabetična retinopatija danes najpogostejši vzrok slepote, je

potrebno očesno ozadje pogledati ob odkritju bolezni in ga nato redno spremljati. Ob

tem pa ne smemo pozabiti, da dobro urejena sladkorna bolezen prepreči in upočasni

razvoj retinopatije (Čokolič, 2000).

(Pongrac, 2014) pravi, da so dodatni dejavniki tveganja za diabetično retinopatijo

poleg urejenosti glikemije, še arterijska hipertenzija, kajenje, dislipidemija,

pridružena nefropatija ter tudi nosečnost.

3.1.6.2 Diabetična nefropatija (DN)

(Pongrac, 2014) navaja, da je sladkorna bolezen eden najpogostejših vzrokov za

okvaro ledvic. Ledvična bolezen je napredujoča, vendar s časoma privede do

kronične ledvične odpovedi. Določena stopnja ledvične bolezni je prisotna pri

15–40 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in pri 15–20 % bolnikov s sladkorno

boleznijo tipa 2.

Diabetična nefropatija je kronična okvara ledvic, zaradi sladkorne bolezni, ki se

razvije pri sladkorni bolezni tipa 1 in 2. Zanjo je značilno, da pride do zadebelitve

bazalne membrane v glomerulih, mezangij se razraste, pri tem ledvična telesca

propadejo in tako pride do odpovedi delovanja ledvic. Trajno, čezmerno izločanje

albuminov s sečem je zgodnji, prvi in zanesljiv znak diabetične okvare ledvic.

Spočetka je izločanje albuminov s sečem le blago zvečano, kar imenujemo

mikroalbuminurija. O mikroalbuminuriji govorimo, kadar je izločanje albuminov s

sečem večje od 20 mg/l oz. večje od 30 mg/dan, vendar manjše od kriterijev za

makroalbuminurijo. Ko pa se količina albuminov poveča na več kot 300 mg dnevno

gre za makroalbuminorijo oziroma proteinurijo. Običajno se pojavi po 20 letih od

odkritja, pri sladkorni bolezni tipa 1, pri tipu 2 pa je lahko prisotna že ob ugotoviti.

Dobro urejena sladkorna bolezen lahko prepreči in upočasni razvoj diabetične

nefropatije, ki je v začetku celo povratna, v izogib temu pa je potrebno med drugim

omejiti v prehrani sol in beljakovine. Pridružene bolezni, kot je npr. arterijska

18

hipertenzija pa zdraviti z zdravili in opustiti kajenje, vzdrževati normalno telesno

težo ter prepovedati pitje alkohola. Končno ledvično odpoved danes zdravimo s

hemodializo, peritonealno dializo in presaditvijo ledvice. Presaditev ledvice je

najboljša metoda za zdravljenje kronične ledvične odpovedi pri sladkornih bolnikih.

Po daljšem času pa se tudi na presajenem organu razvije diabetična nefropatija

(Koselj, 2006).

3.1.6.3 Diabetična nevropatija

Diabetična nevropatija prizadene periferno in avtonomno živčevje. Po nekaj letih jo

najdemo pri obeh najpogostejših tipih sladkorne bolezni, tip 1 in 2, pogostnost pa

seveda narašča s starostjo in trajanjem bolezni. Za periferno nevropatijo je značilno,

da se razvija počasi, bolniki občutijo mravljince in krče v nogah, noge jih pogosto

tudi pečejo, mrazi jih, izgubijo občutek za toploto in dotik. Pri avtonomni nevropatiji

je prizadeto simpatično in parasimpatično živčevje. Simptomi so odvisni od organa,

ki ga prizadeto živčevje oživčuje. Sem lahko prištevamo motnje znojenja, okvare

prebavil, sečil, kardiovaskularnega sistema, prizadeti so lahko nekateri možganski

živci, izvzeto pa ni niti periferno živčevje (Čokolič, 2006).

Diabetična nevropatija ni ozdravljiva. Najboljši način za omilitev težav je urejen

krvni sladkor. Bolečine je mogoče lajšati z zdravili proti bolečinam, delno se da

pomagati tudi pri motnjah v prebavi. Bolnik z motnjami v uravnavanju krvnega tlaka

se mora izogibati hitrim spremembam položaja telesa, pri motnjah praznjenja

mehurja pa si lahko pomaga z ročnim pritiskom na ta predel. Bolnik s periferno

nevropatijo je zaradi oslabljenega občutka za bolečino in temperaturo ogrožen za

nastanek ran na nogah (neprimerna obutev, tujek v obuvalu), težko oceni temperaturo

vode za kopanje, če si stopal ne pregleduje redno, zlahka spregleda majhne

poškodbe, ki so vstopno mesto za okužbo, posledice pa so lahko hude – gangrena

(Urbančič-Rovan, 2007).

19

3.1.6.4 Makroangiopatije

Makroangipatija prizadene večje žile in zajema koronarno srčno bolezen, možgansko

kap in aterosklerozo velikih žil na okončinah s posledično gangreno. Tveganje za

bolezni srca in ožilja pri sladkornih bolnikih je v primerjavi z zdravimi od dva do

štirikrat večje. Sladkorno bolezen tipa 2 smatramo celo za koronarni ekvivalent. To

pomeni, da je tveganje za infarkt srca in smrtnost, zaradi koronarne bolezni pri

bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki še niso utrpeli infarkta srca, podobno kot pri

bolnikih, ki nimajo sladkorne bolezni pa so že preboleli srčni infarkt (Zavratnik,

2011).

Ateroskleroza se pojavi pri sladkornih bolnikih 5–10-krat prej in pogosteje.

Spremembe na koronarnem ožilju so pri bolnikih s sladkorno boleznijo opažene že

po 30. letu starosti oz. po 10–20 letih sladkorne bolezni. Srčni infarkt se pojavi

4–5-krat pogosteje pri sladkornih bolnikih, možganska kap pa 2 krat pogosteje kot

pri nediabetikih. Poleg tega so funkcionalni izidi po možganski kapi pri sladkornih

bolnikih slabši, vključno s trajnim kognitivnim izpadom, invalidnostjo in smrtnostjo

(Čokolič, 2006).

Bolniki s sladkorno boleznijo petkrat pogosteje obolevajo za arterijsko okluzivno

boleznijo spodnjih okončin. Pri sladkorni bolezni je tipično pogostejše zajetje predela

trifukacije poplitealne arterije. Znaki se izražajo s toplo stiskajočo bolečino v

spodnjih udih, ki se pojavijo med hojo in med počitkom ter v nekaj minutah

popolnoma popustijo, kar imenujemo intermitentna klavdikacija. Največkrat je

prisotna v mečih, lahko tudi na stegnih in glutealnem predelu. Slaba arterijska

prekrvavitev pa je vzrok za slabo celjenje ran na stopalih in pojav kroničnih ran

(Pongrac, 2014).

Amputacije nog in posledično invalidnost se pri sladkornih bolnikih pojavlja 15-krat

pogosteje kot pri zdravih. Posebni dejavniki tveganja za diabetično makroangiopatijo

pri sladkorni bolezni so hiperglikemija, dislipidemija, odpornost na inzulin, debelost,

arterijska hipertenzija, endotelijska disfunkcija, oksidativni stres, sistemsko vnetje,

kajenje, zastrupitve, pomanjkanje gibanja, starost in dednost. Kot preventivo lahko

20

pri tem svetujemo opustitev škodljivih dejavnikov tveganja, v poštev pri zdravljenju

pa pridejo med drugim tudi revaskularizacijski posegi (Čokolič, 2006).

Kronični zapleti sladkorne bolezni ključno prispevajo k povečani obolevnosti in

umrljivosti. Najpogostejši vzrok prezgodnje umrljivosti pa je nedvomno akutni

miokardni infarkt. Ključnega pomena so: preprečevanje pojava zapletov z

multifaktorskim pristopom, učinkovito presajanje na zaplete in pri njihovem pojavu

intenzivno, multifaktorsko zdravljenje (Pongrac, 2014).

3.1.6.5 Diabetična noga

Če se vse zle sile sladkorne bolezni spravijo na stopalo, se mu ne piše nič dobrega.

Lahko se zgodi, da odmre del stopala, kadar pa se pridruži še gnojna okužba ali

vnetje lahko to zahteva kirurško odstranitev (amputacijo) stopala ali večjega dela

spodnje okončine. Temu pa se je možno izogniti in preprečiti ob pravilni skrbi in

negi stopal (Medvešček & Pavčič, 1999).

Diabetična noga je torej posledica kombinacije makroangiopatije, nevropatije in

mikroangiopatije. Dobro urejena sladkorna bolezen, krvni tlak in maščobe v krvi,

opustitev kajenja ob stalni higieni ter strokovni negi preprečijo in zavrejo razvoj

diabetične noge. Zdravljenje obsega preprečevanje nastajanja razjed na nogah,

pravilno zdravljenje razjed in s tem preprečevanje nastanka gangrene in amputacije

ter rehabilitacijo infizioterapijo po morebitni amputaciji (Čokolič, 2006).

3.2 Srce in srčni infarkt

Srce je neutrudna črpalka, ki dan in noč, od rojstva do smrti neprekinjeno vzdržuje

obtok krvi po telesu. Njegovo delo lahko strnemo v nekaj številk:

V enem dnevu se srce skrči najmanj 100.000-krat, v povprečnem življenju pa

torej 2,5- milijardkrat.

21

V mirovanju srce prečrpa od 5 do 7 litrov krvi, v enem dnevu od 7.000 do

9.000 litrov, kar ustreza veliki cisterni. Do 65. leta starosti, naše srce prečrpa

polovico Bohinjskega jezera.

Med telesnim naporom se lahko količina krvi, ki jo srce prečrpa, še bistveno poveča.

Tako lahko srce športnika med skrajnim naporom prečrpa 35 litrov krvi v minuti

(Berden, in drugi, 2001).

Srce lahko močno prizadenemo z nezdravim načinom življenja. Bolezni srca in ožilja

so bile že od nekdaj eden glavnih vzrokov smrti. Na začetku 20. stoletja je bila

najpogostejša bolezen okvara zaklopk, zaradi revmatične vročice pri otrocih in

mladostnikih, danes so tovrstne oblike bolezni pri ljudeh mlajših od 60 let redke. V

današnjem času je bolezen srčnih arterij glavni vzrok smrti v industrializiranih

deželah pri ljudeh, starejših od 35 let. Vzrok za to najdemo v kajenju, povišanih

vrednostih holesterola zaradi uživanja premastne hrane, visokem krvnem tlaku in

nezadostni telesni aktivnosti. Bolezni srca in ožilja zdravimo z zdravili in

operativnimi posegi ter presaditvijo srca, vendar je zdrav način življenja najboljša

preventiva za preprečevanje bolezni (Williams, in drugi, 1996).

3.2.1 Zgradba srca

Srce leži v sredini prsnega koša, nekoliko proti levi, med levim in desnim pljučnim

krilom. Njegova velikost je približno velika kot pest in običajno tehta 300 g. Je

stožčaste oblike, konica je obrnjena proti preponi, na širšem zgornjem delu pa vanj

vstopajo in izstopajo velike žile. Bitje srčne konice lahko otipamo v petem

medrebrnem prostoru levo (Berden, in drugi, 2001).

Srce je po zgradbi votel mišični organ. Srčne votline pokriva znotraj obloga

imenovana endokard, ki se iz srca nadaljuje v žile. Srčna mišica miokardij je

mikroskopsko videti podobno kot skeletna mišica. Z zunanje strani ovija srčno

mišico serozna mrena, imenovana osrčnik. Delovanje srca je povsem neodvisno od

naše volje.

22

Celotno votlino v srcu deli mišičnat srčni pretin v dve polovici, desno in levo srce. V

vsaki polovici je po ena zaklopka, ki je pravzaprav loputasta guba endokarda

endokardija s čvrstejšo vezivno osnovo. Zaklopka v levem srcu je mitralna zaklopka

iz dveh loput. Zaklopka v desnem srcu je trikuspidalna zaklopka pa je iz treh loput.

Nad vsako loputasto zaklopko je srčni preddvor (atrij), pod srčno zaklopko pa srčni

prekat (ventrikel) (Pocajt & Širca, 1996).

Srce prehranjujeta dve venčni arteriji desna in leva, ki izvirata iz ascendentne aorte

tik nad aortno zaklopko in potekata pod epikard.

Desna venčna arterija izhaja na desni strani aorte in poteka v venčnem

(koronarnem) žlebu navzad. Večja veja desne venčne arterije poteka navzdol po

zadnjem intraventriularnem žlebu do srčnega vrha in prehranjuje desni preddvor ter

desni prekat in večji del prevodnega sistema srca.

Leva venčna arterija izvira na levi strani aorte in poteka levo za pljučnim deblom

ter oddaja svojo glavno vejo, ki poteka v sprednjem intraventrikularnem žlebu do

srčnega vrha. Prehranjuje večji del levega prekata in levi preddvor. Druga veja

venčne arterije se nadaljuje kot ramus circumflexus v venčnem žlebu (Dahmane,

1998).

3.2.2 Delovanje srca in obtočil

Srce deluje kot dvojna usklajena črpalka, ki neprestano poganja kri po telesu. Krvni

obtok oskrbuje telesne organe in tkiva s kisikom ter hranili in hkrati odstranjuje

škodljive odpadne snovi.

Srce poganja kri po trdnih, prožnih ceveh, imenovanih arterije. Žile iz desne strani

srca začenjajo pljučni obtok, ki vodi kri v pljuča, tam se obogati s kisikom. Aorta,

velika glavna arterija, ki izhaja iz leve strani srca, se razcepi in tvori sistemski krvni

obtok, ki prenaša kisik v vsa telesna tkiva. Venske žile vodijo kri nazaj v srce.

Kapilare so žile, ki tvorijo povezavo med najmanjšimi arterijami in venami

(Williams, in drugi, 1996).

23

Če sledimo toku krvi skozi srce, pride kri najprej v preddvor, nato skozi

atrioventrikularno ustje mimo lističev atrioventrikularne zaklopke v prekat, ki jo nato

skozi pljučno oz. aortno ustje mimo semilunarnih zaklopk požene v velike odvodnice

(atrije). Desno srce sestavlja desni preddvor in prekat, ki polni s krvjo pljučno

cirkulacijo skozi pljučno arterijo, v ta del srca priteka kri iz sistemske cirkulacije po

zgornji in spodnji veliki dovodnici (veni cavi). Levo srce sestavljata lev preddvor in

prekat, ki dobiva kri iz pljučne cirkulacije po pljučnih venah in polni sistemsko

cirkulacijo preko aorte (Glaser, 2004).

3.2.3 Bolezni srca in žilja

Ishemična bolezen srca je posledica zmanjšane prekrvavljenosti ali ishemije srčne

mišice oz. porušenega ravnovesja med porabo in dotokom kisika v srčno mišico, ki je

posledica bolezni koronarnih arterij. Tovrstna bolezen spada med vodilne vzroke

obolevnosti in umrljivosti v svetu ter pri nas. Moški zbolevajo 10 let prej kot ženske,

s staranjem pa se razlike manjšajo. V Evropi je pojavnost ishemične bolezni srca

največja pri moških starih med 55 in 64 let, kar predstavlja v povprečju 0,8 % letno,

najnižja pojavnost ishemične bolezni je v Sredozemlju 0,1 %, najvišja pa v severni

Evropi 0,6–1,1 %.

V zadnjih desetletjih se letna umrljivost, zaradi ishemije bolezni srca znižuje v

razvitih deželah, v deželah srednje in vzhodne Evrope pa povečuje. Pojavnost je 1,2

milijona primerov letno (700.000 prvih, 500.000 primerov ponovitve, 340.000

nenadnih smrti). V 90 % je vzrok ateroskleroza koronarnih arterij s trombozo na

spremenjeni aterosklerotični lehi ali brez nje, drugi vzroki pa so vnetje in anevrizme

koronarnih arterij.

Pojavne oblike ishemične bolezni srca so:

Stabilna angina pektoris.

Akutni koronarni sindrom z razvojem akutnega miokardnega infarkta, angina

pektoris z normalnimi koronarnimi žilami:

– ishemična kardiomiopatija z globalno motnjo krčljivosti srca,

24

– prekatne motnje srčnega utripa,

– ishemična srčna bolezen brez koronarne aterotromboze (Sinkovič, 2015).

3.2.3.1 Stabilna angina pektoris

Stabilna angina pektoris pomeni prehodno, kratkotrajno bolečino v prsih, ki je

posledica prehodne ishemije, pojavi se v enakih okoliščinah mesece, leta, desetletja,

običajno ob naporu (Sinkovič, 2015).

Običajno nastane ob točno določeni fizični obremenitvi (razburjenje, mraz). Preneha

po 1–5 minutah, če bolnik miruje ali uporabi nitroglicerin (NTG).

Bolečino v prsih, ki jo povzroča ishemična bolezen srca, je potrebno ločiti od drugih

bolezni, za katere so prav tako značilne bolečine v prsih ter zgornjem delu trebuha

(Sinkovič, 2000).

EPIDEMIOLOGIJA

Letna incidenca stabilne angine pektoris, brez zapletov, je v Evropi 0,5 % pri starosti

oseb, ki so mlajše od 40 let, nižja je na severu, višja pa na jugu Evrope. Obolevnost z

leti in starostjo narašča in je pri starosti 45–54 let 2–5 %, pri starosti 65–74 let pa

10–20 %, pogostejša je pri ženskah kot pri moških. Prvi očitni znak ishemične

bolezni srca je pri moških akutni koronarni sindrom, pri ženskah pa stabilna angina

pektrois (Sinkovič, 2015).

ETIOLOGIJA, PATOGENEZA

Najpogostejši vzrok so aterosklerotične spremembe na epikardnih koronarnih

arterijah (aterosklerotične lehe), ki zmanjšajo pretok za 50 % in povzročijo ishemijo

srčne mišice. Redkeje je vzrok kronične angine pektoris okvara malih arterij ob

koronarografsko normalnih epikardnih arterijah (Sinkovič, 2015).

PREPOZNAVANJE, POSTAVITEV DIAGNOZE

Potreben je celoten klinični pregled od anamneze do avskultacije. V anamnezi

običajno prevladuje značilna huda tiščeča bolečina za prsnico, ki se lahko širi v vrat,

25

spodnjo čeljust, obe rameni, zatilje, pleča, levo roko ali celo obe nadlahti. Traja le

nekaj minut, vsekakor manj kot dvajset. Med sprožilnimi dejavniki najdemo fizični

ali psihični napor, mraz, obilna hrana. Bolečina preneha po treh minutah ali po vpihu

nitroglicerina pod jezik.

Standardni EKG je osnovna preiskovalna metoda, s katero lahko morebitne

spremembe najdemo že v mirovanju.

Cikloergometrija– CEM (obremenitveno testiranje) je najpomembnejša

preiskovalna metoda, saj z njo dokažemo ishemijo, ocenimo funkcijsko zmogljivost

ter napovemo izid.

Ehokardiografija– ECHO (ultrazvok srca) je koristna, varna in poceni metoda.

Prikaže morfologijo srca, globalno krčljivost, ocenjeno z iztisnim deležem in

lokalizirane motnje krčljivosti srca.

Rentgenski posnetek prsnih organov (Rtg p/c) opravimo pri večini bolnikov z

domnevno ishemično boleznijo srca. Rentgenska slika pljuč in srca pokaže obris srca

v prsnem košu in morebitne spremembe na pljučih, vključno z zastojem in/ali

pljučnim edemom, boleznimi pljuč …

Obremenitvena ehkokardiogragija (stres ECHO) opravimo z dodatkom

farmakoloških sredstev, ki povečajo porabo kisika v srcu in izzovejo ishemijo ter s

tem motnje krčljivosti srca. Preiskavo običajno opravimo pred operacijo srca.

Scintigrafija srca s talijem. Pri ishemiji se na scintigramu prikaže izpad v področju

slabe prekrvavljenosti srčne mišice.

Holterski nadzor srčnega ritma v 24 urah v domačem okolju bolnika. Holterski

nadzor srčnega ritma dokaže motnje srčnega ritma in ishemičnih sprememb v EKG,

tako v običajnih razmerah, kot tudi v večjih telesnih in duševnih obremenitvah.

Trajanje, intenzivnost, okoliščine nastanka in prenehanje, dokaže še posebej, če

bolnik takrat vodi dnevnik težav in opravil.

26

Koronarografija prikaže anatomijo koronarnih arterij in morebitne več kot 50 %

zožitve. Pri 90 % bolnikov s stabilno angino pektoris s koronarografijo dokažemo

zožitve koronarnih arterij (Sinkovič, 2015).

ZDRAVLJENJE BOLNIKOV S STABILNO ANGINO PEKTORIS

Zdravljenje bolnikov s stabilno angino pektoris je kompleksno in usmerjeno v

kakovost življenja – zmanjševanje težav, zaustavitev napredovanja bolezni in

izboljšanje preživetja. Zdravljenje zavzema splošne ukrepe, zdravila in

revaskularizacijo. Med splošne ukrepe spada poučitev bolnika o njegovi bolezni in

pomenu zdravljenja ter zdravega načina življenja. Tako bolnikom svetujemo redno

telesno vadbo, uživanje zdrave uravnotežene prehrane z malo maščob živalskega

izvora, veliko sadja in zelenjave ter malo soli. Priporoča se vzdrževanje normalne

telesne teže, opustitev kajenja, zmanjšan vnos alkohola, vzdrževanje normalnega

krvnega tlaka, krvnega sladkorja, znižanje celokupnega in LDL holesterola. Pri

bolnikih s stabilno angino pektoris je cilj farmakološkega zdravljenja preprečevanje

in zmanjševanje števila ishemičnih napadov ter preprečevanje napredovanja bolezni

(Sinkovič, 2015).

3.2.3.2 Delitev akutnega koronarnega sindroma (AKS)

Pri akutnih koronarnih sindromih je značilna huda tiščeča bolečina v prsih, v

mirovanju in spremembe v elektrokardiogramu. Glede na spremembe

elektrokardiograma ločimo dve obliki akutnih koronarnih sindromov:

Akutni koronarni sindrom s trajnim dvigom veznice ST v standardnem

elektrokardiogramu (EKG).

Akutni koronarni sindrom brez trajnega dviga veznice ST v standardnem

elektrokardiogramu (EKG) (Sinkovič, 2015).

27

3.2.3.3 Značilnosti akutnega koronarnega sindroma (AKS) in razvoj akutnega

miokardnega infarkta

EPIDEMIOLOGIJA

Letna incidenca za vse akutne koronarne sindrome v Evropi je ocenjena na od 1

primer na 80 do 1 primer na 170 prebivalcev.

Manj kot 50 % bolnikov z razvijajočim se miokardnim infarktom ima značilno

bolečino za prsnico in trajni dvig ST veznice v EKG, preostali imajo nespecifične

spremembe v EKG.

Dobri diagnostiki in hitremu prepoznavanju simptomov bolezni pa lahko pripisujemo

zmanjšano umrljivost, zaradi akutnega koronarnega sindroma, saj se je le-ta znižala

iz vrednosti nad 30 % pod 10 %, devetletna umrljivost zaradi akutnih miokardnih

infarktov pa se je v razvitih deželah Evrope znižala iz 36 % na 25 % (Sinkovič,

2015).

ETIOLOGIJA, PATOGENEZA

Vzrok za nastanek akutnih koronarnih sindromov je razvoj tromba na spremenjeni

aterosklerotični lehi koronarne arterije, ki za 90–100 % zapre koronarni pretok.

Nastane akutna ishemija, ki je sprva popravljiva, če pa traja več kot 20–30minut, pa

se začne razvoj mrtvine (nekroze). Ishemično področje je popolnima nekrotično v

6–12 urah od začetka popolne koronarne zapore. Akutno nastalo mrtvino (nekrozo)

srčne mišice, zaradi ishemije, imenujemo akutni miokardni infarkt (Sinkovič, 2015).

Nekrotično tkivo nadomesti brazgotina iz veziva. Le 10 % bolnikov z akutnim

miokardnim infarktom nima ateroskleroze (Sinkovič, 2000).

PREPOZNAVANJE, POSTAVITEV DIAGNOZE

Vodilni značilni simptom je huda, tiščeča bolečina v spodnjem delu prsnice, ki se

lahko širi v vrat, ramena, roke, hrbet na levi ali desni strani. Huda tiščeča bolečina se

lahko začne tudi v epigastriju in se širi v prsni koš. Njen nastanek je v mirovanju ali

ob manjšem fizičnem naporu in popusti po tableti ali pršilu nitroglicerina pod jezik.

28

Bolečina za prsnico (angina pektoris) lahko traja neprekinjeno nekaj minut ali več ur,

ob tem pa jo lahko spremljajo še slabost, dispneja in sinkopa.

Najbolj specifičen in občutljiv označevalec ishemične nekroze je troponin. Troponin

T ali I se ob ishemični nekrozi spravljata iz srčne mišice v krvni obtok. V krvi se ta

encim poveča že 3–4 ure od začetka nekroze, troponin T doseže vrh po 24–48 urah,

normalizira se po 5–21 dneh, troponin I doseže vrh po 24–36 urah, normalizira pa se

po 5–14 dneh.

Koronarografija je zlati standard za dokaz akutnih koronarnih sindromov, saj s to

preiskavo dokažemo zaporo koronarnih arterij. Poleg koronarografije pa nam je na

voljo tudi ultrazvok srca in scintigrafija srca. Z ultrazvokom srca (ehokardiografijo),

poleg globalne krčljivosti in sistolične funkcije levega prekata, prikažemo

lokalizirane motnje krčljivosti, zaradi lokalizirane ishemije (nekroze). Perfuzijska

scintigrafija srca je manj uporabna v diagnostiki akutnih koronarnih sindromov. Z

normalnim scintigramom lahko le izključimo večji akutni srčni infarkt (Sinkovič,

2015).

ZDRAVLJENJE AKUTNIH KORONARNIH SINDROMOV

Vsi akutni koronarni sindromi predstavljajo tveganje za nastanek infarkta miokarda,

zato je potrebno čim hitrejše prepoznavanje in zdravljenje. Bolnike spodbujamo, da

ob vsaki prsni bolečini pokličejo službo nujne medicinske pomoči (112), ki oskrbi

bolnika na terenu (anamneza, klinični pregled, priključitev na EKG-monitor,

vstavitev i.v. kanala, snemanje standardnega EKG, dajanje zdravil). Obenem je

potreben takojšen varen transport v bolnišnico s katetrskim laboratorijem, kjer se čim

prej opravi primarni perkutani koronarni poseg (Sinkovič, 2015).

29

Slika 1: Kako nastane srčni infarkt (Janež, 2013)

3.3 Ateroskleroza pri sladkornih bolnikih

Ateroskleroza je kronična sistemska vnetna bolezen, ki lahko prizadene srednje

velike in velike arterije kjerkoli v telesu, vključno z aorto, koronarnimi arterijami,

perifernimi in možganskimi arterijami.

Aterosklerozi pripisujemo najpomembnejši vzrok umrljivosti in obolevnosti pri nas

in v svetu. Proces ateroskleroze se začne zgodaj v življenju posameznika in sčasoma

napreduje, osnovna sprememba je aterosklerotična leha ali plak arterijske stene. V

procesu nastanka aterosklerotične lehe so najzgodnejše spremembe na endoteliju

arterijske stene. Zaradi najrazličnejših dejavnikov, kot so povišane vrednosti

plazemskih lipoproteinov, glukoze, uree, homocisteina, visokega krvnega tlaka,

pospešenega utripa in vnetja, pride do tako imenovane endotelijske disfunkcije ali

motnje v delovanju endotelija arterijske stene, ki pomeni zmanjšano sposobnost

širjenja žilnega premera, oziroma relaksacije ob različnih fizioloških in kemičnih

dražljajih, kot so fizični stres, mraz, acetil holin. Endotelijska disfunkcija napreduje v

nastanek maščobne proge v žilni steni, zaradi kopičenja lipoproteina v njeni intimi,

lipoproteini, predvsem holesterol LDL, oksidirajo. Oksidirani lipoproteini pa

30

aktivirajo najrazličnejše krvne celice (monociti, limfociti) in njihove posrednike ter

nato prodrejo v celice intime žilne stene. S tem nastanejo tako imenovane penaste

celice, ki so pravzaprav tkivni makrofagi zapolnjeni z maščobami, kar sproži delitev

gladkih mišičnih celic in veziv v arterijski steni. Penaste ali puhličaste celice se

nadalje spremenijo in končno razpadejo, ob čemer se sprošča maščoba v zunajcelični

matriks. Tako nastane nekrotično jedro aterosklerotične lehe, polno maščobe in

obdano z vezivno ovojnico, sestavljeno iz zunajceličnega matriksa iz kolagena in

elastina, jedro se še nadalje veča, zaradi beljakovinskih molekul v krožeči krvi. V

celotnem procesu nastanka aterosklerotične lehe sodelujejo celice žilne stene

medceličnega prostora in krvnega obtoka (Sinkovič, 2015).

Slika 2: Aterosklerotična leha (Sinkovič, 2015)

Število bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 vztrajno, neustavljivo narašča. Čeprav

nam je dobro znano, da sladkorna bolezen povzroča okvare arterijske stene, pa nam

niso povsem znani mehanizmi, ki povzročajo okvare. Do okvar arterijske stene

prihaja tako v mikrocirkulaciji kot makrocirkulaciji. Pospešen proces ateroskleroze je

osnovna okvara arterijske stene v mikrocirkulaciji, ta pa se kaže kot: nefropatija,

retinopatija in nevropatija ter okvare majhnih arterij v srcu, možganih in v področju

perifernih arterij. Medtem ko gre pri makrocirkulaciji predvsem za neposredne

okvare sten malih arterij in kapilar, kar se klinično kaže kot aterotrombotični zaplet

ateroskleroze: srčni infarkt, možganska kap in periferna arterijska hipertenzija

(Šabovič, 2015).

(Šabovič, 2015) nadalje pravi, da je sladkorna bolezen ekvivalent razširjene

arterijske bolezni. Temeljni vzrok okvare arterijske stene v mikrocirkulaciji je

31

hiperglikemija, v makrocirkulaciji pa inzulinska rezistenca. Da bi uspešno ovirali

okvare arterijske stene, je nujno potrebno uravnavanje hiperglikemije in

zmanjševanje inzulinske rezistence. Pri slednji je izjemno pomembno

nefarmakološko ukrepanje, kjer je dopuščenih veliko možnosti za izboljšavo.

Ateroskleroza po opredelitvi Svetovne zdravstvene organizacije pomeni: »Različna

dogajanja v intimi arterij s krajevnim kopičenjem lipidov, kompleksnih ogljikovih

hidratov, krvi in krvnih sestavin, fibroznega tkiva in kalcijevih usedlin s pridruženimi

spremembami v mediji«. Je najbolj razširjena žilna bolezen. Usodna nevarnost

ateroskleroze je klinična neopaznost večine dejavnikov, ki sodelujejo pri njenem

razvoju. Ta je tih, dokler arterijska obstrukcija, embolije ali anevrizme ne pokažejo

znamenj daleč napredovale bolezni (Šuput, Bunc, & Pavlin, 2001).

Ateroskleroza je kronična vnetna bolezen in v svetu predstavlja vodilni vzrok

obolevnosti ter umrljivosti. Številne raziskave so pokazale, da je pojav ateroskleroze

pri sladkornih bolnikih hitrejši kot pri zdravih, ateroskleroza pa tudi hitreje napreduje

in ima slabšo prognozo (Gu, Cowie, & Harris, 1999).

Slika 3: Vezanje (lepljenje), aktivacija in agregacija trombocitov (Sinkovič, 2015)

32

Slika 4: Razvoj fibrinsko-trombocitnega krvnega strdka na aterosklerotični lehi

(Sinkovič, 2015)

3.4 Koronarna bolezen pri sladkornih bolnikih

Pojma sladkorna bolezen in ožilje sta med seboj tesno povezana. Sladkorno bolezen

bi lahko opredelili kot skupino angiopatij, saj gre za etiološko kompleksno

presnovno bolezen s pridruženim kroničnim vnetjem. Večina zapletov je povezana z

ožiljem.

Potrebno je poudariti, da sladkorna bolezen ni samo povišan krvni sladkor, škodljivo

delovanje pripisujemo tudi številnim drugim dejavnikom. Večina bolnikov ima razvit

metabolni sindrom, ki poleg hiperglikemije vsebuje še druge neodvisne dejavnike

tveganja za žilne bolezni, mednje prištevamo abdominalno debelost, dislipidemijo in

arterijsko hipertenzijo, tveganje pa dodatno povečuje še kajenje (Skvarča, 2014).

Pri sladkorni bolezni tipa 2 je kronična srčna bolezen lahko prisotna že pred

odkritjem sladkorne bolezni. Velika pogostnost srčnega infarkta pri sladkornih

bolnikih tipa 2 odkriva podatek, da je verjetnost za srčni infarkt enaka, kakor pri

bolniku, ki je že prebolel srčni infarkt. Iz tega stališča so pri diabetikih priporočila za

primarno preventivo koronarne bolezni mnogo bolj radikalna kot pri ne diabetikih.

33

Posebnost koronarnega dogajanja pri diabetikih pa je tudi odsotnost bolečine, kar

lahko otežuje spoznavanje akutnega koronarnega sindroma (Mrevlje, 2005).

Dejavniki tveganja za miokardni infarkt in koronarno bolezen pri sladkornih bolnikih

so enaki kot pri splošni populaciji. Vključujejo povečano koncentracijo LDL (low-

density lipoprotein) holesterola, znižano koncentracijo HDL (high-density

lipoprotein) holesterola, hiperglikemijo, arterijsko hipertenzijo in kajenje. Za manj

pomembne dejavnike tveganja bolezni srca in ožilja so se v raziskavi UKPDS

(United Kingdom Prospective Diabetes Study) pokazali zmanjšana telesna dejavnost,

debelost ter hiperinzulinemija (Turner, in drugi, 1998).

Različne raziskave so potrdile, da se ateroskleroza velikih žil lahko pojavi pred

razvojem sladkorne bolezni, kar nam podkrepi prepričanje, da ateroskleroza ni samo

posledica sladkorne bolezni, ampak si obe bolezni lahko delita skupne genetske in

okolijske dejavnike tveganja (Hunt, in drugi, 2003).

34

4 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA ATEROSKLEROZO

Ireverzibilni dejavniki tveganja za nastanek ateroskleroze so: starost, spol in genetski

dejavniki. Reverzibilni dejavniki tveganja pa: hipertenzija, hiperlipidemija in

hiperholesterolemija, kajenje, telesna neaktivnost, debelost, sladkorna bolezen,

vzburljivost. Vsak od naštetih dejavnikov različno vpliva na nastanek ateroskleroze

(Šuput, Bunc, & Pavlin, 2001).

4.1 Dejavniki tveganja pogojeni z dednostjo in biološkimi dejavniki

tveganja

V poglavju so našteti in opisani dejavniki tveganja pogojeni z dednostjo in

biološkimi dejavniki tveganja.

4.1.1 Spol in starost

Že od davnine je poznano, da je pogostost ateroskleroze večja pri starejših ljudeh,

vzrok zanjo je verjetno ta, da se s staranjem povečuje čas in izpostavljenost ostalim

dejavnikom tveganja. Povečana koncentracija holesterola v krvi, ki je eden vodilnih

dejavnikov tveganja za aterosklerozo, je v starejši dobi skoraj vedno povečana (Kapš,

2001).

Moški do starosti 55 let umirajo za boleznimi srca in ožilja pogosteje kot ženske, po

tem letu se smrtnost med spoloma izenači; razlago za to iščemo v hormonu estrogenu

(Šuput, Bunc, & Pavlin, 2001).

Pogostost bolezni, ki so pogojene z aterosklerozo, narašča s starostjo. To lahko

pripisujemo posledicam kronične narave bolezni, ki potrebuje določen čas za razvoj

(Štajer & Koželj, 2005).

35

4.1.2 Družinsko dedovanje

Pogosto opazimo, da ostaja družinska nagnjenost k aterosklerozi, na katero ne

moremo vplivati, in ki deluje neodvisno od drugih dejavnikov tveganja. Težko je

oceniti, koliko je v resnici ta dejavnik tveganja neodvisen od drugih in koliko je

odvisen od pojava motenj maščob, povečanega krvnega tlaka in sladkorne bolezni, ki

se pojavljajo v družini. Obstaja verjetnost, da bi bile bolje primerljive enake

družinske navade oziroma razvade, kot so kajenje, telesna neaktivnost, pretirano

hranjenje in debelost, kar povečuje k nastanku ateroskleroze (Kapš, 2001).

Genetska nagnjenost, oziroma družinsko dedovanje za aterosklerozo pomeni zgodnji

pojav zapletov ateroskleroze, kot sta srčni infarkt in možganska kap, ali pa kopičenje

določenih dejavnikov tveganja kot so arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen,

dislipdemije. Ateroskleroza je prototip kompleksne sistemske kronične bolezni, pri

kateri gre za medsebojni vpliv dejavnikov okolja in dedovanja. Primer genetske

nagnjenosti je genetski polimorfizem za apolipoprotein E, ki je vzrok za tri različne

oblike apolipoproteina E, ki pomenijo vsak drugačno tveganje za zaplete

ateroskleroze (Sinkovič, 2015).

4.2 Dejavniki tveganja kot posledica življenjskega sloga

V poglavju so našteti in opisani dejavniki tveganja, ki so posledica življenjskega

sloga.

4.2.1 Kajenje

Tobak ostaja v svetu drugi najpogostejši vzrok smrti in četrti najpogostejši dejavnik

tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja v svetu (Penko, 2007).

36

Med 30 in 40 % vseh smrti kadilcev je zaradi posledic ateroskleroze – ishemične

bolezni srca. Pri tem pa ne smemo pozabiti, da sta pomembna število pokajenih

cigaret in doba kajenja. Razmerje med kadilci in kadilkami se spreminja, saj kadi

vedno več žensk, posebno ogrožene pa so tiste, ki sočasno jemljejo kontraceptive.

Zaskrbljujoč pa je tudi podatek, da je vse več kadilcev med mladino, med

neizobraženimi in v nerazvitem svetu. Pri kadilcih, ki pokadijo 20 cigaret dnevno, je

tveganje za umrljivost od dvakrat do trikrat večja kot pri nekadilcih (Sinkovič, 2015).

Kajenje je neodvisen dejavnik tveganja za aterosklerozo. Pomembno poveča

pogostost obolevanja za koronarno boleznijo, tveganje se povečuje s številom

pokajenih cigaret in s trajanjem kajenja. Poudariti je potrebno, da je to povsem

odstranljiv dejavnik tveganja S prenehanjem kajenja pa tveganje za bolezni srca in

ožilja postopoma tudi izgine (Štajer & Koželj, 2005).

Cigaretni ogljikov monoksid povzroča okvaro na endotelijsko prepustnost. Nikotin

zveča lipolizo v perifernih tkivih in s tem koncentracijo serumskega LDL. Po kajenju

se med drugim zniža tudi koncentracija HDL. Sestavine cigaretnega dima nadalje

spreminjajo delovanje trombocitov, odgovore makrofagov ter uravnavanje pretoka

krvi. Kajenje cigaret verjetno pospešuje aterosklerozo tudi prek spodbujanja nastanka

prostih radikalov (Šuput, Bunc, & Pavlin, 2001).

V cigaretah najdemo več škodljivih snovi, kot so nikotin, ogljikov monoksid,

ogljikov dioksid, amonij, hlapi nitrozamina, ketoni, alkoholi itd. Škodljive snovi v

cigaretah povzročijo odvisnost, povečajo dejavnost simpatičnega živčnega sistema,

pospešijo nastanek aterosklerotične lehe, vplivajo na hemostazo in vnetje ter

povečajo tveganje za odpornost na inzulin, znižajo tudi prag za nastanek življenjsko

ogrožajočih motenj ritma (prekatno migetanje). Povečana dejavnost simpatičnega

živčnega sistema vodi do vazokonstrikcije in zmanjša arterijski dotok krvi v organe

in tudi do arterijske hipertenzije (Sinkovič, 2015).

37

Slika 5: Ogroženosti za bolezni srca in ožilja v naslednjih 10 letih glede na tabelo

SCORE

Oceno tveganja za bolezni srca in ožilja postavimo s pomočjo tabel, ki temeljijo na

rezultatih raziskave SCORE in Framingham. Celokupna ogroženost za bolezni srca

in ožilja, ocenjena s točkovnikom SCORE, napoveduje 10-letno tveganje za smrt

zaradi zapletov ateroskleroze. Framinghamski točkovnik pa tveganje za akutni

koronarni sindrom. V Sloveniji za oceno tveganja večinoma uporabljajo tabele, ki

izhajajo iz rezultatov Framinghamske raziskave.

38

Zelo velika ogroženost je še vedno pri bolnikih s potrjeno boleznijo srca in ožilja po

srčnem infarktu, koronarnem posegu in revaskularizaciji, po možganski kapi, pri

sladkorni bolezni tipa 1 in 2 ter pri kroničnih ledvičnih boleznih (Sinkovič, 2015).

Slika 6: Ocena absolutne ogroženosti za akutni koronarni sindrom, oblikovana na

osnovi rezultatov Framinghamske raziskave

4.2.2 Telesna neaktivnost

Telesna neaktivnost je že dolgo poznan dejavnik tveganja za aterosklerozo in njene

zaplete. Raziskave dokazujejo, da redna telesna vadba, kot je hoja 30 minut dnevno,

za 30 % zmanjša tveganje za zaplete in umrljivost, zaradi zapletov ateroskleroze v

naslednjih 3,5 letih.

39

Zmerna in redna telesna vadba zvišuje koncentracijo HDL holesterola, znižuje

koncentracijo trigliceridov, normalizira mejno zvišan krvni tlak ter povečuje

toleranco za glukozo (Stránská, Matoulek, Fábin, Vilikus, & Svacina, 2007).

Redna telesna vadba med drugim zniža sistolični krvni tlak in s tem ugodno vpliva

na arterijsko hipertenzijo, poveča občutljivost za inzulin in omogoča boljše

uravnavanje krvnega sladkorja pri sladkornih bolnikih; tako zmanjša nivo HbA1c,

potrebo po inzulinu in pojavnost sladkorne bolezni na splošno, saj zmanjša tveganje

za sladkorno bolezen kar za 58 % (Sinkovič, 2015).

Telesna dejavnost, dieta in športna vadba (kurativni trikotnik z inzulinom) na svojih

ogliščih je na prvi pogled zelo preprost način uravnavanja sladkorne bolezni; po

kratkem pregledu pa hitro ugotovimo, da so vsi trije vidiki zdravljenja

nenadomestljivi, medsebojno povezani in razmeroma nepredvidljivi. Zdrav človek

lahko brez omejitev skrbi za telesno vadbo, medtem ko mora sladkorni bolnik

vnaprej predvideti, kako se bo na določen trening/vadbo odzvalo njegovo telo

(Hribar, 2008).

4.2.3 Debelost

Ocenjujemo, da je v Sloveniji predebelih med 20 in 30 % odraslih prebivalcev. Pri

debelosti gre za prekomerno kopičenje maščobnega tkiva v organizmu. Danes

štejemo za debelost stanje, ko relativna telesna masa presega 120 % idealne telesne

mase.

Vzroki za debelost so zelo različni. Lahko jih razčlenimo na tiste, ki so povzročeni

od zunaj (eksogeni – npr. premalo gibanja, dostopnost hrane, stres …) in tiste, ki so

povzročeni v telesu (endogeni oz. genetski – npr. sestava organizma, energijske

potrebe, presnova za vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij …) (Kapš, 2001).

Debelost, trebušna debelost in povečan indeks telesne mase niso neodvisni dejavniki

tveganja za pojav koronarne bolezni pri sladkornih bolnikih. Povezani so z drugimi

dejavniki tveganja za koronarno bolezen, kot so inzulinska rezistenca/sladkorna

bolezen, povišan krvni tlak in znižana vrednost HDL holesterola (Cilenšek, 2012).

40

4.2.4 Indeks telesne mase (ITM)

Indeks telesne mase (ITM, ang. BMI, Bodiy Mass Index) je antropološka meritev,

definirana kot telesna masa v kilogramih, deljena s kvadratom telesne višine v

metrih.

Formula za izračun indeksa telesne mase je:

Vir: (Lunder, 2007)

Tabela 2: Razvrstitev vrednosti indeksa telesne mase po definiciji Svetovne

zdravstvene organizacije

Kategorija ITM (kg/m2) telesna masa

Huda nedohranjenost ≤ 16,0

suhost

(zmanjšana telesna masa) Zmerna nedohranjenost 16,1–16,9

Blaga nedohranjenost 17,0–18,4

Normalna telesna masa 18,5–24,9 normalna telesna masa

Zvečana telesna masa

(preadipoznost)

25,0–29,9 zvečana telesna masa

Debelost I stopnje 30,0–34,9

debelost Debelost II stopnje 35,0–39,9

Debelost III stopnje ≥ 40,0

Vir: (Lunder, 2007)

Večina bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 je prekomerno hranjenih ali debelih.

Znano je, da se pri indeksu telesne mase (ITM) > 25kg/m2

z vsakim dodatnim

povečanjem ITM za 5kg/m2

zveča umrljivost za okrog 30 %, z vsakim upadom

telesne teže za 10–15 % pa je dolgoročno gledano preživetje za 30 % boljše

(Zavratnik, 2015).

Povsod po svetu je vedno več debelih, pri debelosti je pomembno kopičenje

visceralne maščobe ali maščobe na trebuhu. Ne glede na to ali je debelost pravi

41

dejavnik ateroskleroze ali le del drugih dejavnikov, kot so sladkorna bolezen,

odpornost na inzulin, arterijska hipertenzija, presnovni sindrom, fizična nedejavnost

ali dislipidemije, debelost izjemno poveča tveganje za aterosklerozo in njene zaplete

(Sinkovič, 2015).

4.2.5 Stres

Številni dogodki v življenju privedejo do spremembe ravni sladkorja v krvi tako pri

sladkornih bolnikih kot tudi zdravih ljudeh. Nivo sladkorja v krvi ni stalen in

nespremenljiv ter je odvisen tudi od vrste hrane, ki jo zaužijemo. Hormoni stresa

vplivajo na izločanje inzulina s pospeševanjem ali zaviranjem. Pri zdravih ljudeh ta

nihanja niso opazna, pri sladkornih bolnikih pa lahko to vodi do nevarne, prevelike

(hiperglikemije) ali premajhne količine sladkorja (hipoglikemije). Strategije

obvladovanja stresa v vsakdanjem življenju so za sladkorne bolnike izjemno

pomembne. Kdor se nauči kako ravnati ob manjših ali večjih nevšečnostih v

življenju, se bori tudi proti sladkorni bolezni in stresu (Hribar, 2008).

4.2.6 Hrana z veliko nasičenih maščob

Zvečan vnos hrane, posebno maščob živalskega porekla z nasičenimi maščobnimi

kislinami ima vpliv na druge dejavnike tveganja za aterosklerozo, kot so debelost,

povečan obseg pasu, lipidni profil, arterijska hipertenzija, presnovni sindrom,

odpornost na inzulin, sladkorna bolezen in telesna nedejavnost (Sinkovič, 2015).

42

4.3 Dejavniki tveganja izhajajoči iz določenih bolezenskih stanj

V poglavju so našteti in opisani dejavniki tveganja izhajajoči iz določenih

bolezenskih stanj.

4.3.1 Sladkorna bolezen

Čeprav sladkorno bolezen običajno spremljajo drugi dejavniki tveganja (povišan

holesterol, debelost, povišan krvni tlak), ki so najbolj odgovorni za razvoj

makroangiopatije, je le-ta odvisni dejavnik tveganja, ki podvaja tveganje za

umrljivost, zaradi bolezni srca in ožilja v primerjavi s tistimi, ki sladkorne bolezni

nimajo. Sladkorna bolezen najpogosteje prizadene koronarne arterije, pogosto je

vzrok možganske kapi, najhuje pa prizadene periferne arterije (Štajer & Koželj,

2005).

Odpornost na inzulin je prav tako pomemben dejavnik tveganja za aterosklerozo, pri

tem je krvni sladkor le nekoliko povišan, vendar vsi pogoji za sladkorno bolezen še

niso izpolnjeni. Kljub temu se v telesu že kopičijo glikirani produkti. Odpornost na

inzulin je neodvisni dejavnik ateroskleroze.

Tudi pri metaboličnem sindromu lahko kot zaplet ateroskleroze pride do srčnega

infarkta. Pogoji za metabolični sindrom so izpolnjeni pri: povečanem obsegu pasu

(moški 94 cm in več, ženske 80 cm in več), povišana vrednost serumskih

trigliceridov na 1,7 mmol/l in več, znižana vrednost serumskega holesterola HDL pri

moških pod 1 mmol/l, pri ženskah pod 1,3 mmol/l, povečanje arterijskega tlaka

130/80 mmHg in več, povišanje krvnega sladkorja na tešče 5,6 mmol/l in več ali

potrjena motena toleranca za glukozo ali sladkorna bolezen (Sinkovič, 2015).

Bolniki s sladkorno boleznijo imajo povečano pogostost ateroskleroze in infarktov

srčne mišice, z večjo nevarnostjo neznačilnih bolečin ali nemih ishemij srčne mišice,

kar gre pripisovati posledici splošnih motenj avtonomnega živčnega sistema. Prav

tako imajo lahko sladkorni bolniki tudi nepravilno delovanje srčne mišice po tipu

utesnitvene ali restriktivne bolezni srčne mišice (restriktivne kardiomiopatije) v

43

odsotnosti koronarne bolezni z okvaro krčenja srčne mišice, ki se bolezensko kaže s

povečanim tlakom polnitve levega prekata (Kapš, 2001).

4.3.2 Povišan krvni tlak

Sladkorna bolezen že sama po sebi povzroča okvare žilja, pri tem pa se zveča tudi

dovzetnost žilne stene za okvare, ki jih povzroča zvišan krvni tlak. Pri bolnikih s

sladkorno boleznijo tipa 2 je zvišan krvni tlak po navadi posledica primarne

arterijske hipertenzije. Zvišan krvni tlak imajo običajno bolniki s povečano telesno

težo in starejši, včasih je zvišan krvni tlak posledica s sladkorno boleznijo

povzročene okvare ledvic (diabetična ledvična bolezen) ali pa gre za zožitev

ledvičnih arterij ali druge kronične bolezni (Vrtovec-Zaletel, 2008).

Arterijska hipertenzija je pogosto prisotna kot »tihi« dejavnik tveganja za

aterosklerozo. Čeprav pogostnost arterijske hipertenzije strmo narašča s starostjo, se

le tretjina hipertonikov diagnosticira in le četrtina od teh učinkovito zdravi (Sinkovič,

2015).

Dokazano je, da je visok krvni tlak ozko povezan z boleznimi srca in ožilja,

možgansko kapjo in s popuščanjem delovanja ledvic. Vzroki za nastanek povečanega

krvnega tlaka so lahko različni, vendar pri veliki večini bolnikov z dosegljivimi

metodami še vedno ne najdemo pravega vzroka in takrat govorimo o primarni

(esencialni) hipertenziji. Samo pri nekaj odstotkov bolnikov, kjer smo vzrok za

povišan krvni tlak našli, govorimo o sekundarni hipertenziji (npr. Cushingova

bolezen, feokromocitom, koartacija aorte, primarni aldosteronizem, okvare ledvičnih

žil ...) (Kapš, 2001).

Arterijska hipertenzija je prisotna pri večini bolnikov obolelih za sladkorno boleznijo

tipa 2. Zaradi znane povezave med stopnjo arterijske hipertenzije in pojavom

makrovaskularnih ter mikrovaskularnih zapletov ter smrtnosti, je ustrezno

uravnavanje krvnega tlaka pri sladkornih bolnikih izjemno pomembno. Pri

sladkornih bolnikih želimo sledeče ciljne vrednosti krvnega tlaka: za večino bolnikov

želimo ciljni krvni tlak < 140/85 mmHg. Pri starostnikih nad 80 let, ki so v dobri

44

psihofizični kondiciji je cilj sistoličnega krvnega tlaka med 140–150 mmHg, pri

krhkih starostnikih pa so lahko vrednosti individualno višje (Zavratnik, 2015).

Prav tam (Sinkovič, 2015), pri opredelitvi arterijske hipertenzije kot dejavnik

tveganja za aterosklerozo je pomemben tudi pulzni tlak ter samo sistolična arterijska

hipertenzija. V kliničnih raziskavah dokazujejo, da je arterijska hipertenzija

pomemben dejavnik tveganja za aterosklerozo, saj je v naslednjih 10 letih pri

nezdravljenih hipertonikih tveganje za nastanek bolezni srca in ožilja povečano za

15–30 % in smrtnost za 4–8 % v primerjavi z zdravimi.

4.3.3 Dislipidemija (zvišan serumski holesterol in trigliceridi)

Pri sladkornih bolnikih tipa 2 je za dislipidemijo značilna »trida«, ki jo tvorijo

povečane vrednosti trigliceridov, zmanjšane vrednosti holesterola HDL in prisotnost

majhnih, gostih delcev LDL. Pri sladkornih bolnikih velja posebnost, da čeprav so

vrednosti holesterola LDL podobne kot pri osebah brez sladkorne bolezni, so delci

LDL holesterola pri sladkornih bolnikih kakovostno spremenjeni (manjši, gostejši in

bolj aterogeni). Ob tem so spremenjeni tudi delci HDL, ki so manj funkcionalni in jih

jetra pospešeno odstranjujejo iz krvi, kar posledično privede do zmanjšanje vrednosti

t.i. zaščitnega HDL holesterola, zato se zmanjša tudi sposobnost odstranjevanja

delcev LDL iz perifernih tkiv in krvi.

Diagnozo dislipidemije postavimo z laboratorijsko določitvijo lipidov v krvi, ki mora

biti opravljena na tešče, pacient pa ne sme imeti kaloričnega vnosa vsaj 12 ur,

praviloma v vsaj dveh vzorcih (KRKA, 2008).

Hiperholesterolemija je najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek in razvoj

koronarne bolezni. Iz tega razloga je zdravljenje povišanih maščob eno izmed najbolj

obširno proučevanih bolezenskih stanj. Znano je, da LDL holesterol ni samo

dejavnik tveganja, ampak je neposredno vpleten v razvoj ateroskleroze in koronarne

bolezni in je zato vzročni dejavnik. Načrtno znižanje povišanih maščob z zdravili je

trenutno edini dokazan učinkovit način za preprečevanje bolezni srca in ožilja. To je

45

še posebej pomembno pri bolnikih, ki so že preživeli bolezen srca in ožilja in

sladkornih bolnikih (Šabovič, 2015).

Med najpomembnejšimi začetnimi dogodki pri nastanku ateroskleroze je vstopanje

delcev LDL na mesta v arteriji, kjer se bo rana (okvara, lezija) bolj verjetno razvila,

in njihovo kopičenje tam. Delci LDL se tako ves čas premikajo med nastajanjem

lezije od stopnje penastih celic in maščobe do fibrozne ploščice. Pri visoki ravni

holesterola v krvi ponavadi maščobna leha pospešeno napreduje, iz nje pa se lahko

razvije tudi plak. Trajno zvišana raven holesterola LDL v plazmi je povezana z večjo

pogostostjo ateroskleroze (Kapš, 2001).

46

5 SMERNICE ZA KLINIČNO OBRAVNAVO SLADKORNE

BOLEZNI

Bolnik s sladkorno boleznijo tipa 2 vse od postavitve diagnoze potrebuje intenzivno

obravnavo previsokega krvnega sladkorja, tlaka in maščob. Zastavljene cilje želimo

doseči hitro in varno (Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni.

Strategija razvoja 2010–2020, 2010).

5.1 Priporočila za vrednosti krvnega tlaka

Srce prek krvnih žil poganja po telesu energijo, kisik in vse tisto, kar potrebujemo za

življenje. Ta življenjsko pomembni krvni obtok lahko deluje le, če je v žilah pravi

tlak. Krvni tlak je previsok, ko srce prehitro utripa, ko je v sistemu preveč tekočine in

ko so krvne žile preozke. Tedaj srce pretrdo dela in sklene se nevaren začarani krog

(Wiciok & Widmar, 2000).

Krvni tlak lahko opišemo z dvema številkama. Večjo vrednost imenujemo sistolični

krvni tlak (v pogovornem jeziku »zgornji«), to je tlak, s katerim srce iztisne kri v

obtok. Manjšo vrednost imenujemo diastolični krvni tlak (pogovorno tudi »spodnji«),

to pa je tlak, ki je v žilah med dvema srčnima iztisoma, takrat, ko je srčna mišica

sproščena in se srce polni s krvjo (Vrtovec-Zaletel, 2008).

Arterijska hipertenzija pomeni povišanje krvnega tlaka nad arbitrarno določenimi

vrednostmi sistoličnega in/ali diastoličnega krvnega tlaka. Od leta 2003 je mejnik za

arterijsko hipertenzijo vsako povišanje sistoličnega krvnega tlaka > 140 mmHg ob

diastoličnem krvnem tlaku < 90 mmHg in/ali povišanje diastoličnega krvnega tlaka

> 90 mmHg ne glede na starost bolnika.

Na svetu ima arterijsko hipertenzijo 1 milijarda ljudi, k smrtnosti prispeva

7,1 milijona ljudi letno. Povprečna pogostost arterijske hipertenzije je v Evropi od

44,2 % do 55 %. Arterijska hipertenzija je eden najpomembnejših dejavnikov

tveganja za aterosklerozo in številne druge bolezni srca in ožilja (Sinkovič, 2015).

47

Hipertenzija je pogosto pridružena sladkorni bolezni, tako tipu 1 kot tipu 2. Ker

prikrita hipertenzija pri sladkornih bolnikih ni redka, je 24-urno spremljanje krvnega

tlaka pogosto na mestu (Accetto, Salobir, Brguljan, & Dolenc, 2014).

Tabela 3: Definicija hipertenzije

Razvrstitev Sistolični krvni

tlak

Diastolični

krvni tlak

Optimalen krvni

tlak

< 120 mmHg in < 80 mmHg

Normalni krni

tlak

120–129 mmHg in/ali 80–84 mmHg

Visoko normalen krvni tlak 130–139 mmHg in/ali 85–89 mmHg

Arterijska hipertenzija 1.

stopnje– blaga arterijska

hipertenzija

140–159 mmHg

in/ali

90–99 mmHg

Arterijska hipertenzija 2.

stopnje– zmerna arterijska

hipertenzija

160–179 mmHg

in/ali

100–109 mmHg

Arterijska hipertenzija 3.

Stopnje– huda arterijska

hipertenzija

≥ 180 mmHg

in/ali

≥ 110 mmHg

Izolirana sistolična

hipertenzija

≥ 140 mmHg in < 90 mmHg

Vir: (Accetto, Salobir, Brguljan, & Dolenc, 2014)

Za oceno višine krvnega tlaka so potrebne pogoste meritve v različnih okoliščinah.

Običajno merimo krvni tlak z eno od indirektnih neinvazivnih metod (avskultatorno,

oscilometrično) (Sinkovič, 2015).

Pri merjenju krvnega tlaka se priporoča uporaba živosrebrnega sfingometra ali

drugega merilnika, ki je preverjen s standardnimi protokoli. Pri merjenju je potrebno

uporabiti primerno široko manšeto (dolžine 12–13cm, širine 35cm). Glede na obseg

nadlahti, tlak lahko izmerimo po nekajminutnem počitku, sede, z manšeto na višini

48

srca, upoštevajoč prvo in peto fazo Korotkovih tonov. Ob sumu na ortostatsko

hipertenzijo izmerimo krvni tlak po eni do peti minuti tudi v stoječem položaju

(Pongrac, Zaletel, Accetto, Brguljan, Dolenc, & Salobir, 2011).

Avskultatorna ali Riva-Rocci metoda – manšeto namestimo nad brahialno arterijo in

jo počasi ročno napihnemo, nato zrak postopoma izpuščamo in z avskultacijo

zaznamo pojav in izginotje Korotkovih tonov, kar pomeni raven sistoličnega in

diastoličnega krvnega tlaka, če želimo vrednost srednjega tlaka ga moramo pri tej

metodi sami izračunati.

Oscilometrična metoda– pri tej metodi beležimo spremembe pulzirajočega tlaka v

arteriji, nad katero je napihnjena manšeta, spremembe pulzirajočega krvnega tlaka pa

se prenašajo na napihnjeno manšeto. Glede na periodične oscilacije tlaka v manšeti z

elektronsko obdelavo v aparatu izmerimo sistolični, diastolični in srednji tlak. S to

metodo so meritve arterijskega krvnega tlaka nekoliko nižje kot izmerjene z

neposredno metodo.

Invazivna metoda merjenja krvnega tlaka– neposredno merjenje krvnega tlaka z

vstavitvijo katetra v periferno arterijo. Pri tej metodi se opravlja zanesljive

neprekinjene meritve sistoličnega in diastoličnega, predvsem pa srednjega krvnega

tlaka.

24-urno merjenje krvnega tlaka– za boljšo oceno višine krvnega tlaka lahko

uporabimo tudi 24-urno merjenje s pomočjo oscilometrične metode. Na ta način

dobimo podatke o povprečnih vrednostih krvnega tlaka v toku 24 ur, predvsem o

vrednostih v domačem okolju, v nočnem času, podnevi in med običajnimi

aktivnostmi (Sinkovič, 2015).

49

Tabela 4: Definicija hipertenzije pri merjenju krvnega tlaka v ambulanti in zunaj

nje

Sistolični krvni tlak

(mmHg)

Diastolični krvni tlak

(mmHg)

Krvni tlak v zdravstveni

ustanovi

140 mmHg 90 mmHg

Povprečje 24-urnih

meritev

125–130 mmHg 80 mmHg

Povprečje dnevnih

meritev

130–135 mmHg 85 mmHg

Povprečje nočnih

meritev

120 mmHg 70 mmHg

Samomeritve krvnega

tlaka doma

130–135 mmHg 85 mmHg

Vir: (Pongrac, Zaletel, Accetto, Brguljan, Dolenc, & Salobir, 2011)

Vzrokov za povišan krvni tlak pri večini bolnikov žal ne poznamo, zato bolezen

imenujemo primarna arterijska hipertenzija. Ta je še posebej pogosta pri bolnikih s

sladkorno boleznijo ter pri tistih s čezmerno telesno maso in debelostjo. Izjemoma,

pri nekaj odstotkih je vzrok za zvišan krvni tlak povezan s katero drugo boleznijo, to

imenujemo sekundarna arterijska hipertenzija, ki je lahko tudi popolnoma

ozdravljiva, če lahko vzrok zanjo odpravimo.

Povišan krvni tlak ne daje posebnih znakov, večina bolnikov ob povišanem tlaku

nima težav, ali pa so zelo blage. Zato se pogosto dogaja, da tisti, ki imajo povišan

krvni tlak, zanj sploh ne vedo in se ne zdravijo, kar pa je zelo nevarno, ker povišan

krvni tlak poškoduje več organov. Včasih zvišan krvni tlak opozori nase, še posebej

če gre za hipertenzijo višje stopnje. Pojavijo se glavobol, vrtoglavica, šumenje v

ušesu, krvavitve iz nosu, zmanjša se telesna zmogljivost, bolnik se hitro utrudi

(Vrtovec-Zaletel, 2008).

Cilj zdravljenja je zmanjšanje celokupnega tveganja za zaplete ateroskleroze v

naslednjih letih. Izognemo se jim z odpravo morebitnih dejavnikov tveganja kot so

50

kajenje, debelost, dislipidemije, sladkorna bolezen, znižanje povišanega krvnega

tlaka … (Sinkovič, 2015).

Vsem bolnikom z zvišanim krvnim tlakom priporočamo izboljšanje življenjskih

navad (prehrana, telesna dejavnost, opustitev škodljivih razvad). Zdravljenje z

zdravili uvedemo glede na ogroženost za bolezni srca in ožilja pri vseh bolnikih s

sladkorno boleznijo (Pongrac, Zaletel, Accetto, Brguljan, Dolenc, & Salobir, 2011).

Nimamo dokazov o upravičenosti začetka zdravljenja z zdravili pri sladkornih

bolnikih, ki imajo sistolični krvni tlak < 140 mmHg (visoko normalen krvni tlak),

kakor tudi ni dokazov o koristnosti zniževanja sistoličnega krvnega tlaka < 130

mmHg. Zato je cilj zdravljenja pri sladkornih bolnikih vrednost krvnega tlaka

sistolični pod 140 mmHg, diastolični krvni tlak pa med 80 in 85 mmHg (Accetto,

Salobir, Brguljan, & Dolenc, 2014).

5.2 Priporočila za vrednosti maščob v krvi

Urejenost lipidov

Za uporabo v klinični praksi v Sloveniji so predlagane naslednje ravni celokupne

ogroženosti za bolezni srca in ožilja in ciljnih vrednosti LDL holesterola:

Majhna ogroženost (ni ciljnega LDL, izvajamo ukrepe za ohranitev nizke

ogroženosti).

Zmerna ogroženost (ciljna vrednost LDL holesterola < 3 mmol/l).

Velika ogroženost (ciljna vrednost LDL holesterola < 2,5 mmol/l).

Zelo velika ogroženost (ciljna vrednost LDL holesterola < 1,8 mmol/l).

V svetu so razvili številne smernice, ki opredeljujejo tarčne ravni serumskih maščob

in so v pomoč pri obravnavi oseb z dejavniki tveganja. Priporočila za ciljne vrednosti

se rahlo razlikujejo med smernicami (Fras, Jug & Medvešček, 2012).

51

5.3 Priporočila za vrednosti krvnega sladkorja

Hiperglikemija je ključni dejavnik za nastanek diabetične retinopatije, ledvične

bolezni in nevropatije, sodeluje pa tudi v procesu aterogeneze. Vzdrževanje

glikemije v ciljnem terapevtskem območju odločilno zmanjša tveganje za kronične

zaplete sladkorne bolezni (Medvešček, 2011).

Kazalci urejenosti glikemije

Urejenost glikemije ocenimo z glikiranim hemoglobinom A1c (HbA1c), ki je mera

za urejenost glikemije v daljšem časovnem obdobju in ima napovedno vrednost za

kronične zaplete. HbA1c določimo od 2 do 6-krat, obvezno pa vsaj enkrat letno.

Izvid HbA1c naj bo na razpolago ob bolnikovem obisku v zdravstveni ustanovi in

posvetu z njim. Optimalno vrednost HbA1c določimo ob vsakem ambulantnem

obisku, bolnika z rezultatom seznanimo in se o vrednosti tudi pogovorimo

(Medvešček, 2011).

Urejenost glikemije

Pri bolnikih z novoodkrito sladkorno boleznijo tipa 2, ki še nimajo kroničnih

zapletov imajo pa pričakovano dolgo preživetje, se je vredno truditi doseči

normoglikemijo. Pri teh sladkornih bolnikih poskušamo vzdrževati vrednosti

HbA1c pod 6,5 %.

Druga skrajnost so bolniki z dolgotrajno sladkorno boleznijo tipa 2, ki že

imajo napredovale kronične zaplete in pričakovano krajše preživetje. Pri teh

bolnikih se zadovoljimo s HbA1c v območju od 7 do 8 %.

Pri tistih s pričakovanim kratkim preživetjem, npr. »krhki« starostniki,

zadošča vzdrževanje HbA1c pod 8,5 % (Zavratnik, 2014).

– HbA1c ≤ 7,0 (manjši, zdravi, novoodkriti bolniki ≤ 6,5 %),

– krvni sladkor pred obroki 4–7 mmol/l,

– krvni sladkor 2 uri po obroku 5–7 mmol/l (eventualno < 8,0 mmol/l, če je

HbA1c > 7,0 mmol/l),

52

– višja ciljna vrednost HbA1c je smiselna pri starejših bolnikih s

hipoglikemičnimi epizodami (Petek, 2012).

Smiselno je doseči ciljno vrednost HbA1c pod 6,5 % če je bolnik tega zmožen in je

tveganje za hipoglikemijo sprejemljivo.

Ciljna vrednost HbA1c naj ne bo nižja od 7,0 % pri bolnikih, ki imajo težave s

hipoglikemijo, zaradi zdravljenja in imajo druge resnejše zaplete (npr. srčno

popuščanje), napredovale mikro- in makroangioplastične zaplete in znatno krajšo

pričakovano življenjsko dobo ter tiste, ki ne obvladajo samovodenja.

Tudi, če bolnik ne doseže priporočenih ciljnih vrednosti HbA1c, mu pojasnimo, da

vsako najmanjše znižanje zmanjša tveganje za kronične zaplete (Medvešček, 2011).

Laboratorijsko določanje HbA1c

Zelo dobro merilo za oceno ravni krvnega sladkorja v daljšem časovnem obdobju je

podatek o določitvi glikiranega hemoglobina A1c (HbA1c). Hemoglobin ali krvno

barvilo je beljakovina, ki je normalen in sestavni del rdečih krvničk. Hemoglobina je

več vrst in eden izmed njih je tudi hemoglobin A1c, nanj se tako kot mnoge druge

beljakovine v telesu, veže krvni sladkor. Vezava krvnega sladkorja je dokončna in je

toliko večja, kolikor višja je povprečna raven krvnega sladkorja. Odstotek

hemoglobina, na katerega je vezan krvni sladkor, služi za oceno povprečne glikemije

v zadnjem mesecu in pol do dveh. HbA1c je uporabno merilo za stopnjo tveganja za

kronične zaplete sladkorne bolezni. Po večkratnih določitvah v daljšem časovnem

obdobju lahko po izvidih ocenimo tveganja za pojavljanje in razvoj okvare žil v očeh

in ledvicah ter živcev. Tveganje je sorazmerno majhno, če je izvid HbA1c manjši od

7 %. Izvid glikiranega hemoglobina je posebno uporaben pri sladkornih bolnikih

zdravljenih z inzulinom, kjer so izvidi krvnega sladkorja izraziti in spremenljivi od

dneva do dneva, pa tudi v enem samem dnevu, zato je namen določanja HbA1c

ocena urejenosti krvnega sladkorja v daljšem časovnem obdobju (Medvešček &

Pavčič, 2009).

53

Tabela 5: Ustrezne vrednosti HbA1c in povprečnega dnevnega krvnega sladkorja

HbA1c % Krvni sladkor (mmol/l) Uspešnost nadzora

6 % 7,0 mmol/l Zelo dober nadzor

6,5 % 7,5 mmol/l Dober nadzor

7 % 8,6 mmol/l Mejni nadzor: ukrepajte v smeri

znižanja vrednosti

8 % 10,2 mmol/l Mejni nadzor: ukrepajte v smeri

znižanja vrednosti

9 % 11,8 mmol/l Slab nadzor: ukrepajte v smeri

znižanja vrednosti

10 % 13,4 mmol/l Slab nadzor: ukrepajte v smeri

znižanja vrednosti

11 % 14,9 mmol/l

12 % 16,5 mmol/l

14% 20 mmol/l Zelo slab nadzor: takoj ukrepajte

v smeri znižanja vrednosti glukoze

Vir: (Medvešček & Pavčič, 2009)

5.4 Antiagregacijsko zdravljenje

Zaščitna uporaba acetilsalicilne kisline pri bolnikih z boleznimi srca in ožilja je z

dokazi podprta in ustaljena v vsakdanji klinični praksi. V sekundarni preventivi jo

priporočajo vse smernice za obravnavo sladkorne bolezni.

Trajno zdravljenje z acetilsalicilno kislino v odmerku 100 mg dnevno uvedemo vsem

sladkornim bolnikom, ki imajo simptomatsko ali asimptomatsko dokazano bolezen

srca in ožilja. V primeru kontraindikacije za acetilsalicilno kislino uporabimo

klopridogel. Če je sladkorni bolnik že prebolel možgansko kap, pride pri zdravljenju

54

v poštev kombinacijsko zdravljenje, in sicer acetilsalicilni kislini dodamo

dipiridamol (Medvešček & Fras, 2011).

Zanimiva so deljena mnenja o uporabi acetilsalicilne kisline med Evropskimi in

Ameriškimi strokovnjaki, saj Škotska priporočila (SIGN) acetilsalicilne kisline v

primarni preventivi ne priporočajo, ameriška priporočila (ADA/AHA/ACC) pa jo

priporočajo pri vseh s tveganjem za bolezni srca in ožilja nad 10 % (starost moških

nad 50 let z vsaj enim dejavnikom tveganja, starost žensk nad 60 let z vsaj enim

dejavnikom tveganja) (Zavratnik, 2011).

Slovenska priporočila, ki so izšla leta 2011 se ravnajo po Ameriških priporočilih,

torej pri bolnikih brez bolezni srca in ožilja uporabimo acetilsalicilno kislino v

odmerku 100 mg pri ženskah > 60 let in moških > 50 let starosti, ki imajo enega ali

več dejavnikov tveganja za bolezen srca in ožilja (kajenje, hipertenzija, dislipidemija,

pozitivna družinska anamneza za zgodnje obolenje srca in ožilja, albuminurija) pri

tem pa ti pacienti ne smejo imeti zvečanega tveganja za krvavitev (Medvešček &

Fras, 2011).

5.5 Drugi ukrepi

Pri sladkornih bolnikih zdravimo prav vse dejavnike tveganja, na katere lahko

vplivamo in si prizadevamo doseči ciljno vrednost, vsakega dejavnika posebej.

Posebno pozornost posvečamo mlajšim bolnikom z novoodkrito sladkorno boleznijo

brez bolezni srca in ožilja, pri katerih želimo vzdrževati dober nadzor nad glikemijo

vse od postavitve diagnoze dalje. V zdravljenje s peroralnimi antidiabetiki, posebno

pri debelih bolnikih, vključimo metformin, s katerim nadaljujemo zdravljenje tudi po

uvedbi zdravljenja z inzulinom.

Kadilce aktivno prepoznavamo in jih vzpodbujamo k opustitvi kajenja. Po potrebi

svetujemo dodatne ukrepe (sredstva za kontrolirano raven nikotina v krvi, zdravila

bupropion, vareniklin) oziroma jih vključimo v protikadilski program.

55

Bolezen srca in ožilja (koronarno, periferno in cerebrovaskularno) aktivno

odkrivamo v okviru načrtovanih pregledov z usmerjeno anamnezo in usmerjenimi

presejalnimi preiskavami. Pri ugotovljeni bolezni srca in ožilja zagotovimo ustrezno

nadaljnjo obravnavo (Medvešček & Fras, 2011).

56

6 ZDRAVSTVENA VZGOJA SLADKORNIH BOLNIKOV

Sladkorno bolezen tipa 2 ima približno 95 % vseh sladkornih bolnikov. Sladkorni

bolniki tipa 2 imajo običajno prekomerno telesno težo, previsok krvni tlak in moteno

presnovo maščob. Večina jih umre zaradi bolezni srca in ožilja, pogosto imajo v

zvezi s primarno boleznijo povzročeno okvaro ledvic, oči in živčevja ter prizadetost

nog. Sladkorne bolezni ne moremo označiti kot »blaga« bolezen, saj je na podlagi

tega, kako hitro smo jo odkrili, odvisno, koliko nepopravljive okvare na telesnih

tkivih je že naredila (Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni.

Strategija razvoja 2010– 2020, 2010).

6.1 Preventiva in zdravstvena vzgoja sladkornih bolnikov na

primarni ravni

Če želimo znižati število obolelih in pri tistih, ki so že oboleli bolje uravnavati

dejavnike tveganja, je smiselno izboljšati preventivo, zato smo v Sloveniji v drugi

polovici leta 2001 pričeli z izvajanjem sistematičnega programa primarne preventive

bolezni srca in ožilja (BSŽ) na nacionalni ravni. Nacionalni program primarne

preventive bolezni srca in ožilja se izvaja v osnovni zdravstveni dejavnosti na

celotnem področju države Slovenije, izvajajo ga vsi zdravniki s področja

družinske/splošne medicine. Po vseh znanstvenih in strokovnih merilih je to

najustreznejši način odkrivanja posameznikov, ki so zelo ogroženi za nastanek

bolezni srca in ožilja (Fras, Maučec, Govc, Luznar, & Leskovšek, 2009).

7. člen

Osnovna zdravstvena dejavnost obsega:

Spremljanje zdravstvenega stanja prebivalcev in predlaganje ukrepov za

varovanje, krepitev in zboljšanje zdravja ter preprečevanje, odkrivanje,

zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov in poškodovancev.

57

Preventivno zdravstveno varstvo rizičnih skupin in drugih prebivalcev v

skladu s programom preventivnega zdravstvenega varstva in z mednarodnimi

konvencijami.

Zdravstveno vzgojo ter svetovanje za ohranitev in krepitev zdravja.

Patronažne obiske, zdravstveno nego, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov

na domu ter oskrbovancev v socialnovarstvenih in drugih zavodih.

Nujno medicinsko pomoč in reševalno službo, če ta ni organizirana pri

bolnišnici.

Naloga zdravstvenih delavcev v osnovni zdravstveni dejavnosti na posameznem

območju je tudi povezovanje in sodelovanje z drugimi zdravstvenimi ter s

socialnovarstvenimi, vzgojno izobraževalnimi in drugimi zavodi, podjetji,

organizacijami ter posamezniki za oblikovanje in izvajanje programov za krepitev,

ohranitev in povrnitev zdravja ([UL RS], 2005).

8. člen

Osnovno zdravstveno dejavnost opravljajo zdravstveni domovi, zdravstvene postaje

in zasebni zdravstveni delavci.

Namen preventivnih zdravstvenih pregledov je aktivni nadzor nad zdravjem ljudi,

zgodnje odkrivanje visoko ogroženih za razvoj bolezni srca in ožilja ter ustrezno

ukrepanje, vključno s svetovanjem o dejavnikih tveganja in o spremembi

življenjskega sloga.

Glavni cilj programa je zmanjšanje ogroženosti za bolezni srca in ožilja v srednjem

življenjskem obdobju in zmanjšanje zgodnje obolevnosti, umrljivosti in invalidnosti,

zaradi bolezni srca in ožilja.

Z zmanjšanjem bioloških dejavnikov tveganja in dejavnikov tveganja nezdravega

življenjskega sloga, pa istočasno vplivamo tudi na druge kronične bolezni.

Pravico do preventivnega zdravstvenega varstva uveljavlja ciljna populacija odraslih

v ambulantah splošne/družinske medicine, v zdravstvenih domovih in pri zasebnih

58

zdravnikih. Ciljna populacija odraslih zajema moške v starosti od 35 do vključno 65

let in ženske v starosti od 45 do vključno 70 let ([UL RS], 2005).

Preventivno zdravstveno varstvo, obsega: preventivne preglede, programirano

zdravstveno vzgojno delo, koordiniranje.

Postopek za preventivni pregled obsega:

Izpolnjevanje vprašalnika

Zdravnik pošlje opredeljenim posameznikom iz ciljne populacije vsakih 5 let na dom

presejalni vprašalnik za določanje ogroženosti bolezni srca in ožilja([UL RS], 2005).

Napotitev na pregled

Po pregledu vrnjenih presejalnih vprašalnikov zdravnik prioritetno povabi na

preventivni pregled tiste, ki imajo 3 točke ali več po oceni ogroženosti s presejalnim

vprašalnikom. S povabilom jim pošlje tudi laboratorijski listek za laboratorijsko

določitev skupnega holesterola in krvnega sladkorja, ki ju opravi na tešče ([UL RS],

2005).

Preventivni pregled

Preventivni pregled odraslega za zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni srca in

ožilja zajema: anamnezo (družinska anamneza, osebna anamneza, zdravstvene

težave, morebitne kronične bolezni, bolezni odvisnosti),klinični pregled z obveznim

(določanjem indeksa telesne mase, merjenjem obsega pasu v višini popka, merjenjem

krvnega tlaka, tipanjem perifernih pulzov, avskultiranjem srca) ([UL RS], 2005).

59

6.2 Preventiva in zdravstvena vzgoja sladkornih bolnikov na

sekundarni ravni

Specialistična ambulantna dejavnost

13. člen

Specialistična ambulantna dejavnost kot nadaljevanje, oziroma dopolnitev osnovne

zdravstvene dejavnosti, obsega poglobljeno diagnostiko, zdravljenje bolezni ali

bolezenskih stanj ter izvajanje ambulantne rehabilitacije.

Specialistično ambulantno dejavnost opravljajo bolnišnice, zdravilišča ali zasebni

zdravniki specialisti posameznih strok ([UL RS], 2005).

6.3 Preventiva in zdravstvena vzgoja sladkornih bolnikov na

terciarni ravni

17. člen

Dejavnost klinik, kliničnih inštitutov ali kliničnih oddelkov obsega

znanstvenoraziskovalno in vzgojno-izobraževalno delo za medicinsko fakulteto in

druge visoke in višje šole ter opravljanje najzahtevnejših zdravstvenih storitev na

ambulantni ali bolnišnični način, ki jih zaradi strokovne, kadrovske, tehnološke in

organizacijske zahtevnosti ni možno niti ni smotrno opravljati na nižjih ravneh.

Zdravstvene storitve oziroma programe, ki se opravljajo na terciarni ravni, določi

ministrstvo, pristojno za zdravje.

V okviru svoje dejavnosti klinike, klinični inštituti ali klinični oddelki opravljajo

najzahtevnejše specialistično ambulantno in bolnišnično zdravljenje, oblikujejo

doktrino stopenjske diagnostike in zdravljenja na svojem področju ter jo posredujejo

drugim bolnišnicam, zdravnikom in drugim zdravstvenim delavcem. Klinike, klinični

inštituti ali klinični oddelki sodelujejo s pristojnimi zbornicami pri oblikovanju in

60

izvajajo podiplomsko izobraževanje zdravnikov, zobozdravnikov, drugih

zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev z visoko izobrazbo ([UL RS],

2005).

6.4 Zdravstvena vzgoja bolnikov s sladkorno boleznijo

Zdravstvena vzgoja je bistveni del zdravljenja bolnika s sladkorno boleznijo, ki pa ne

vključuje le posredovanja informacij, ampak je tudi motivacija za spremembo

življenjskega sloga. Je eden glavnih temeljev, na katerem je mogoče bolnika

usposobiti za uspešno samovodenje bolezni. Zdravstveno vzgojo izvajata zdravnik in

medicinska sestra (Tomažič, 2006).

Pri zdravstveni vzgoji sladkornih bolnikov je v ospredju strateški pomen, saj z dobro

organizirano in pravilno načrtovano zdravstveno vzgojo lahko dosežemo

usposobljenost bolnikov za njihovo sodelovanje v zdravljenju.

Iz medicinskega vidika je pomembno motivirati in usposobiti sladkorne bolnike za

vsakodnevno samooskrbo, brez katere ne moremo pričakovati zadovoljivega

zdravljenja. Bolnik potrebuje ustrezno znanje o bolezni, moramo ga naučiti nekaterih

veščin ter spremeniti prehrambne in druge življenjske navade.

Iz ekonomskega vidika lahko dostopna in učinkovita svetovalna služba bistveno

pripomore k zmanjšanju stroškov zdravljenja sladkorne bolezni. Uspešno vodeni in

zdravljeni sladkorni bolniki redkeje razvijejo hujše oblike kroničnih zapletov, ki bi

zahtevali drago bolnišnično zdravljenje.

Iz etičnega vidika gledano pa imajo bolniki pravico in dolžnost soodločati se o

zdravilskih postopkih, ki so lahko še kako pomembni za nadaljnji potek njihovega

življenja, vendar te pravice ne morejo izrabiti, če niso dovolj seznanjeni s sladkorno

boleznijo ter njenim zdravljenjem (Vrtovec, 1999).

Edukacija mora bolnika usposobiti za samooskrbo, ki obsega samovodenje glikemije,

uspešno zdravljenje dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja ter splošno skrb za

zdravje.

61

Vsebine edukacije so:

osnovne informacije o sladkorni bolezni in načinih njenega zdravljenja,

seznanitev bolnika z njegovo ključno vlogo v zdravljenju bolezni,

natančna navodila o prehrani in telesni dejavnosti,

samokontrola ravni glukoze v seču ali kapilarni krvi (lahko obeh),

ciljne vrednosti glukoze v krvi in ukrepi za njihovo dosego,

ukrepi v primeru bolezni in drugih posebnih okoliščinah,

ukrepi ob hipoglikemiji in hiperglikemiji,

zdravljenje in nadzor nad pridruženimi dejavniki tveganja (samokontrola

krvnega tlaka, kontrola holesterola…),

pomen rednih kontrol pri zdravniku,

pomen sistematičnega odkrivanja kroničnih zapletov,

zdravljenje dejavnikov tveganja,

zdravljenje hiperlipidemije (dietna navodila, pravilno zdravljenje z zdravili,

samokontrola krvnega tlaka in ciljne vrednosti, vpliv kajenja na bolezni srca

in ožilja),

edukacija o oskrbi nog,

skrb za splošno stanje (Tomažič, 2006).

Cilj zdravljenja sladkornih bolnikov je odprava simptomov in znakov bolezni,

preprečevanje akutnih zapletov, preprečevanje kroničnih zapletov, zmanjšanje

umrljivosti in izboljšanje kakovosti življenja.

Namen zdravstvene vzgoje je naučiti bolnika, da si bo znal sam pomagati, kar lahko

dosežemo tako, da mu zaupamo odgovornost za popolno samostojnost v zdravljenju,

ki pa ga pridobi s predhodnim ustreznim, individualno prilagojenim svetovanjem.

Zdravstveno-vzgojno delo opravljajo vsi člani zdravstvene skupine, diplomirana

medicinska sestra je nosilka. Cilj zdravstveno-vzgojnega dela je pridobiti in

usposobiti bolnika za aktivno sodelovanje v zdravljenju, pri tem je vloga

zdravstvenega vzgojitelja zahtevna in odgovorna. Zdravstveni vzgojitelj je oseba, s

katero naj bi bolnik po določenem času vzpostavil sproščen, zaupljiv, vendar

profesionalen odnos (Peternelj, 2006).

62

6.4.1 Oblike zdravstvene vzgoje sladkornih bolnikov

Individualna zdravstvena vzgoja

Individualna zdravstvena vzgoja je proces dvosmernega komuniciranja. Z izmenjavo

informacij, navodil in izkušenj, ki omogoča boljše razumevanje bolnika in mu nudi

čustveno oporo, hkrati pa ima terapevt stalno povratno informacijo. Lahko se izvaja

neformalno v ambulanti pri zdravniku ob redni kontroli, po presoji pa lahko vključi

še druge strokovnjake. Praviloma se za individualno zdravstveno vzgojo odločimo ob

odkritju sladkorne bolezni, a je smiselna tudi v nadaljnjem poteku bolezni, ko bolnik

potrebuje dopolnitev in obnavljanje znanja. Pogovori lahko trajajo nekaj minut do

pol ure, a se je za bolj učinkovito izkazalo več krajših srečanj (Vrtovec, 1999).

Zdravstvena vzgoja v majhni skupini

Zdravstvena vzgoja v majhni skupini (od 6 do 12 oseb) temelji na zdravstveno-

vzgojni in psihoterapevtični obravnavi. Učinkovitejše so zaprte skupine, saj se v njih

bolniki prej sprostijo in aktivneje sodelujejo. Za to obliko se najpogosteje odločimo,

kadar hočemo bolnika sistematično seznaniti s potrebnimi znanji, ki bi mu lahko

pomagala olajšati potek bolezni in izboljšati kakovost življenja, pa tudi takrat, ko

opazimo, da se bolnik kljub našemu trudu ne more sprijazniti z boleznijo. Majhno

skupino po možnosti vodita zdravnik in medicinska sestra, ki se na srečanjih

izmenjujeta glede na obravnavano temo (Vrtovec, 1999).

Učenje v veliki skupini oziroma prek javnih občil

Učenje v veliki skupini oziroma prek javnih občil na prvi in drugi stopnji

zdravstvene vzgoje uporabljamo le kot dopolnilne metode. Najpogostejša učna

metoda tovrstnega produkta je predavanje, ki omogoča posredovanje podatkov

večjemu številu bolnikov v kratkem času, kar je smiselno ob obnavljanju in

dopolnjevanju znanja. Ta oblika predavanja ne omogoča komuniciranja med

udeleženci, predavatelj pa ne more prilagoditi vsebine posamezniku, prav tako nima

povratne informacije, kako poslušalci sledijo in razumejo razlago. Med dopolnilne

metode zdravstvene vzgoje sodi tudi pridobivanje znanja iz knjig, plakatov, zloženk,

63

časopisov, filmov, radia, televizije in učenje iz internetnih virov. Pridobivanje znanja

s temi metodami je največkrat površno (Vrtovec, 1999).

6.5 Referenčna ambulanta

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) v svojih priporočilih poziva države, da

osnovni zdravstveni dejavnosti posvečajo več pozornosti, in da svojo zdravstveno

politiko preusmerijo k zagotavljanju zdravstvenega varstva na osnovni ravni, kjer je

najučinkovitejše in najcenejše.

Demografske spremembe prebivalstva, hiter razvoj medicinske znanosti in večja

ozaveščenost ter znanje ljudi zahtevajo drugačen pristop k obravnavi bolnikov

povsod po svetu. V Sloveniji trenutna organizacija zdravstvenega sistema in njegovo

financiranje težita k temu, da so bolniki hitreje odpuščeni iz bolnišnice, s tem pade

večje breme obravnav na raven družinske medicine. Žal se s staranjem prebivalstva

srečujemo tudi z vse večjo obolevnostjo, sploh kadar pridejo do izraza kronične

bolezni (bolezni srca in ožilja, kostno-mišične bolezni, sladkorna bolezen, rakave

bolezni, bolezni dihal itd.) (Poplas, Švab, & Kersnik, 2013).

Leta 2011 je ob velikem zanimanju zdravnikov začelo v Sloveniji delovati 105

referenčnih ambulant, ki so regijsko enakomerno zastopane po vsej državi. S tem se

je začel uresničevati načrt, pri katerem bodo lahko s časoma vsi zdravniki prevzeli

koncept dela referenčnih ambulant in s tem omogočili načrtovano ter nadzorovano

kakovostno oskrbo bolnikov po principu, da zdravnik zdravi, diplomirana

medicinska sestra pa izvaja ukrepe zdravstvene nege in preventivno presejanje ter

zdravstveno vzgojo. Pozitivna stran te ureditve je ta, da se sedaj bolniki, kateri

prihajajo v ambulanto samo po recepte, naročijo pri diplomirani medicinski sestri,

zdravniki pa imajo več časa za težje bolnike in akutno obolele (Poplas, 2011).

64

6.5.1 Kaj so referenčne ambulante

Referenčna ambulanta je naziv za ambulanto družinske medicine z razširjenim

timom zdravstvenega osebja: poleg zdravnika in medicinske sestre, paciente

referenčne ambulante spremlja tudi diplomirana medicinska sestra. Medicinska sestra

prevzema spremljanje parametrov določenih kroničnih bolezni ter preventivne

aktivnosti (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2011).

V osnovni zdravstveni dejavnosti so zelo velike obremenitve, ki so posledica

demografskih sprememb, večje ozaveščenosti ljudi in tudi organizacijskih sprememb

v zdravstvu. Ob čedalje večji obremenitvi zdravnikov in njihovem pomanjkanju je

bilo potrebno najti model, kako s pomočjo diplomirane medicinske sestre vzpostaviti

timski pristop do bolnika, pri katerem so dejavnosti in pristojnosti jasno opredeljene

in razdeljene ter tako vodijo k večji kakovosti (Poplas, Švab, & Kersnik, 2013).

6.5.2 Nastanek in namen referenčnih ambulant

(Potočnik, 2012 po Kersnik 2011) meni, da elementi dispanzerske metode dela

temeljijo na tem, da moramo paciente, ki imajo kronične bolezni in paciente, ki

spadajo pod ogrožene za kronične bolezni, poznati in jih voditi po posebnem

seznamu. Pri dispanzerskem načinu dela je nujen timski način dela, kar za

zdravstvene delavce pomeni delitev dela in seveda tesno sodelovanje, ne samo

ambulantno, ampak tudi terensko (patronažno službo). Potrebna je skupinska

obravnava bolnikov (bolniki s sladkorno boleznijo, kadilci, alkoholiki…) in

sistematično izvajanje usmerjenih ukrepov. Vodenje posebnih seznamov/registrov

nam nudi stalen in celovit pregled nad pacienti z določenimi stanji, kar nam poveča

kakovost obravnave pacientov.

Namen ustanavljanja referenčnih ambulant je, da se v primeru njihovega razvoja,

razvije model, ki bo definiral ambulanto zdravnika družinske medicine na nivoju

zdravstvene oskrbe. Vzpostavitev registrov, kjer se vodijo kronični bolniki,

organizacija dela z delitvijo aktivnosti in kompetenc, pri tem pa ne smemo pozabiti

na celovito obravnavo bolnikov (Referenčne ambulante, 2011).

65

6.5.3 Organizacija dela in vloga diplomirane medicinske sestre v

referenčni ambulanti

Referenčna ambulanta je obstoječa ambulanta, v kateri svojo dejavnost že opravlja

zdravnik družinske medicine, ki zagotavlja visoko strokovnost dela in dosega oceno

ambulante. Ta zadošča za vključitev v nabor referenčne ambulante in bo obstoječa

ambulanta pripravljena svoje delo vsebinsko nagraditi s priporočili na ravni:

protokola vodenja kroničnih bolnikov,

vodenja registrov kroničnih bolnikov,

širše preventive (dana orodja, določena ciljna populacija),

doseganja kazalnikov kakovosti,

izvajanja možnih posegov na primarni ravni (Marinček, 2013).

Med zdravnikom in diplomirano medicinsko sestro pride v referenčni ambulanti do

delitve dela v skladu s pristojnostmi obeh. Diplomirana medicinska sestra prevzame

vodenje parametrov stabilne kronične bolezni in celovito preventivno dejavnost.

Novo odkriti kronični bolniki ali tisti s poslabšanjem osnovne bolezni ter seveda vsi

bolniki z akutno boleznijo pa so v domeni zdravnika (Poplas, Švab, & Kersnik,

2013).

Tabela 6: Delitev dela med zdravnikom in diplomirano medicinsko sestro

Področje dela Diplomirana

medicinska sestra

Zdravnik

Zdravljenje (predpisovanje zdravil,

diagnostika, napotitve)

Preventivno presajanje in edukacija

Spremljanje parametrov urejenosti

kronične bolezni

Kronični bolnik v poslabšanju

Akutna bolezen

Vir: (Poplas, Švab, & Kersnik, 2013)

66

7 EMPIRIČNI DEL

V empiričnem delu magistrskega dela bomo povzeli rezultate anketnega vprašalnika,

s katerim smo želeli od anketiranih sladkornih bolnikov pridobiti podatke o

seznanjenosti in ozaveščenosti glede dejavnikov tveganja za nastanek srčnega

infarkta. Dejansko urejenost dejavnikov tveganja smo tudi preverili v zapisih

medicinske dokumentacije.

7.1Raziskovalna vprašanja in hipoteze

Raziskovalna vprašanja

RV1: Kakšen delež anketiranih sladkornih bolnikov:

Je seznanjenih s ciljnimi vrednostmi krvnega tlaka?

Ima povišan krvni tlak?

Ali povišan krvni tlak zdravi?

RV2: Kakšen delež anketiranih sladkornih bolnikov je seznanjen s priporočeno

količino vnosa soli dnevno in ciljno ravnijo LDL (lipoprotinin z nizko gostoto; angl.

low density lipoprotein) holesterola pri sladkornih bolnikih?

RV3: Kakšnemu deležu anketiranih sladkornih bolnikov se zdi telesna aktivnost

pomembna pri njihovi bolezni in kolikokrat tedensko jo sami tudi izvajajo?

RV4: Kakšen delež anketiranih sladkornih bolnikov je čezmerno prehranjenih?

Hipoteze

H1: Predpostavljamo, da je urejenost dejavnikov tveganja pri sladkornih bolnikih

vodenih pri diabetologu v diabetološki ambulanti Klinike za interno medicino, UKC

Maribor, boljša v primerjavi s sladkornimi bolniki obravnavanimi v referenčnih

67

ambulantah zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor in na Kliniki za interno

medicino UKC Maribor.

H2: Predpostavljamo, da ima 40 % anketiranih sladkornih bolnikov slabo urejen

sistolični krvni tlak.

H3: Predpostavljamo, da imajo anketirani sladkorni bolniki, ki so že preboleli srčni

infarkt, bolje urejene dejavnike tveganja, od tistih, ki le-tega še niso doživeli.

H4: Predpostavljamo, da je čezmerna hranjenost (ITM ≥ 25 kg/m2) prisotna pri

okrog 80 % anketiranih sladkornih bolnikih.

7.2 Metodologija raziskave

V podpoglavjih so natančno opisane raziskovalne metode, ki smo jih uporabili pri

izdelavi magistrskega dela način zbiranja in obdelave podatkov, potek in čas

raziskave ter raziskovalni vzorec. Raziskava temelji na kvantitativni deskriptivni

empirični metodi raziskovanja. Pri raziskavah najpogosteje uporabljamo anonimne

anketne vprašalnike. Te sestavimo iz različnih trditev, anketiranec pa označi stopnjo

strinjanja s posamezno trditvijo. V naši anketi je vprašalnik delno odprtega tipa, saj

lahko anketiranci izrazijo svoja mnenja, prepričanja. Vsaka raziskava je razdeljena v

več faz: določiti moramo način zbiranja podatkov, določiti velikost raziskovalnega

vzorca, sledi izvedba raziskave oz. ankete, zbrane podatke je potrebno analizirati, jih

obdelati in predstaviti dobljene rezultate in predlagati ukrepe za obstoječe stanje.

7.2.1 Raziskovalne metode

V teoretičnem delu smo uporabili deskriptivno metodologijo, kjer smo zbrali,

preučili in analizirali slovensko ter tujo strokovno literaturo, posamezne članke,

publikacije in internetne strokovne vire, do katerih smo prišli s pomočjo

bibliografskih zbirk podatkov na področju medicine in zdravstvene nege: PubMed,

Cobiss, Medline, Digitalna knjižnica Slovenije.

68

Uporabili smo:

Metodo deskripcije: predstavili smo želene vrednosti krvnega tlaka in maščob

v krvi pri sladkornih bolnikih.

Metodo anketiranja: z anketnim vprašalnikom smo zbrali in raziskali podatke,

informacije in mišljenja o predmetu raziskave.

Komparativno metodo: pridobljene rezultate smo primerjali z relevantno

literaturo s področja dejavnikov tveganja pri sladkornih bolnikih v Sloveniji

in po svetu.

Metodo analize in sinteze: podatke, pridobljene s pomočjo ankete smo

analizirali in na osnovi teh rezultatov pridobili končne ugotovitve.

Metodo dedukcije: sklepali smo na osnovi splošnih spoznanj.

Podatke iz eksperimentalnega dela raziskave smo analizirali s programoma Microsoft

Office Excel ter SPSS 19.0.

Tehnika zbiranja podatkov je bila anketa. Pred raziskavo smo pridobili soglasje

Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko, Službe zdravstvene nege UKC

Maribor ter Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor. Vprašalnik je bil

sestavljen iz vprašanj zaprtega in delno odprtega tipa.

Anketni vprašalnik za sladkorne bolnike je vseboval 21 vprašanj, pri določenih

vprašanjih pa so bila tudi podvprašanja. Anketni vprašalnik je bil zasnovan po

raziskavi, ki so jo opravili na Kliničnem oddelku za kardiologijo, Univerzitetnega

kliničnega centra Ljubljana in v Zdravstvenem domu Ajdovščina pod naslovom:

»Razširjenost dejavnikov ogrožanja za nastanek ateroskleroze pri bolnikih z

ugotovljeno koronarno boleznijo srca v ljubljanski in pomurski regiji«. Pod

avtorstvom Igorja Zupana, Arifi Belčijah in Mirana F. Kende.

V prvem delu anketnega vprašalnika smo od anketirancev pridobili demografske

podatke. V drugem delu vprašalnika pa smo želeli izvedeti, kako so sladkorni bolniki

seznanjeni o dejavnikih tveganja za bolezni srca in ožilja. V tretjem delu pa smo še

preverjali, ali anketiranci poznajo določene dejavnike tveganja, ki privedejo do

obolenja srca in ožilja.

69

7.2.2 Raziskovalni vzorec

Raziskovalni vzorec predstavlja 270 anketiranih sladkornih bolnikov, ki so bili

obravnavani:

Pri diabetologu v Diabetološki ambulanti, Klinike za interno medicino, UKC

Maribor.

Med hospitalizacijo na oddelku za kardiologijo in angiologijo, Klinike za

interno medicino, UKC Maribor.

Pri diplomirani medicinski sestri v referenčni ambulanti Zdravstvenega doma

dr. Adolfa Drolca Maribor.

Anketa je bila razdeljena naključno obravnavanim pacientom s sladkorno boleznijo v

ambulanti, zdravstvenem domu in v bolnišnici. Vsak anketiranec je bil individualno

povabljen za sodelovanje z zagotovilom anonimnosti in obljubo, da bodo rezultati

uporabljeni izključno za izdelavo magistrskega dela.

7.2.3 Postopki zbiranja podatkov

Raziskava je potekala v času od decembra 2014 do junija 2015. Za izvedbo raziskave

smo pridobili soglasje Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko, soglasje

Službe zdravstvene nege UKC Maribor in soglasje strokovnega vodja referenčnih

ambulant Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor. Anketirance smo

seznanili z namenom in cilji raziskave, vsakemu anketirancu je bila zagotovljena

anonimnost, prav tako tudi možnost zavrnitve sodelovanja. Razdeljenih je bilo 300

anketnih vprašalnikov in od tega vrnjenih 270. Razdeljeni so bili pacientom, ki so

bili na pregledu pri diabetologu v ambulanti ali na pregledu pri diplomirani

medicinski sestri v referenčni ambulanti ali hospitalizirani na Oddelku za

kardiologijo in angiologijo, Klinike za interno medicino, UKC Maribor. Pri vsakem

anketirancu smo si po predhodnem dovoljenju iz ambulantnega kartona ali

medicinske dokumentacije pridobili podatke o vrednostih krvnega tlaka, pulza,

vrednosti maščob v krvi, glukoze na tešče, HbA1c, telesne višine, telesne teže in

70

obseg pasu. Pri izvedbi raziskave smo upoštevali etična in moralna načela Kodeksa

etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije.

71

8 REZULTATI

Graf 1: Delež bolnikov vključenih v raziskavo glede na posamezna mesta

obravnave

V diabetološki ambulanti smo v raziskavo vključili 104 (38,5 %) sladkornih

bolnikov, na oddelku za kardiologijo, 67 (25,0 %) hospitaliziranih sladkornih

bolnikov in v referenčni ambulanti 99 (36,5 %) sladkornih bolnikov.

8.1 Opis vzorca

Graf 2: Spol anketirancev

V anketi je sodelovalo 138 (51 %) moških in 132 (49 %) žensk.

38,5%

36,5 %

25 %

MESTA IZVAJANJA ANKETE

Diabetološka ambulanta

Klinika za interno

medicino UKC MB,

Referenčne ambulante

zdravstveni dom dr.

Adolfa Drolca, MB,

Oddelek za kardiologijo in

angiologijo, Klinika za

interno medicino UKC

MB.

51 % 49 %

SPOL

moški,

ženski.

72

Graf 3: Starost anketirancev

Starostna struktura sodelujočih v anketi je bila naslednja: med 20–34 let je bilo starih

8 (3 %) anketirancev, med 35–49 let 22 (8 %) sladkornih bolnikov. V starosti med

50–59 let je bilo 62 (23 %) anketirancev. Največ anketirancev je pa bilo starih med

60–69 let in sicer 97 (36 %). Sodelujočih v starosti med 70–79 let je bilo 56 (21 %),

starih 80 let in več pa je bilo 25 (9 %) bolnikov s sladkorno boleznijo.

Graf 4: Izobrazba anketirancev

3 % 8 %

23 %

36 %

21 %

9 %

STAROST

20–34 let,

35–49 let,

50–59 let,

60–69 let,

70–79 let,

80 let in več.

6 %

31 % 45 %

9 % 6 %

3 % 0 %

0 %

IZOBRAZBA ANKETIRANCEV

nedkončana osnovna šola,

osnovnošolska,

srednja/ poklicna šola,

višješolska,

visokošolska,

univerzitena,

magisterij/doktorat,

drugo.

73

Izobrazba anketirancev je bila sledeča. Nedokončano osnovno šolo je imelo 15 (6 %)

anketirancev, končano osnovno šolo 84 (31 %), največji delež sladkornih bolnikov

122 (45 %) je zaključilo srednjo/poklicno šolo. Višješolsko izobraženih je bilo

24 (9 %) anketirancev, visokošolsko pa 15 (6 %). Z univerzitetno izobrazbo je bilo 9

(3 %) anketirancev, eden pa je imel magisterij/doktorat.

Graf 5: Tipi sladkorne bolezni, za katerimi so oboleli anketiranci

Zaradi sladkorne bolezni tipa 1 se je zdravilo 15 (6 %) anketiranih, največ 249

(92 %) anketirancev pa se je zdravilo zaradi sladkorne bolezni tipa 2. Slednji so bili

tudi naša ciljna skupina v raziskovalni nalogi. En anketiranec je izbral odgovor

»druga oblika sladkorne bolezni«, 4 (2 %) anketiranci pa niso vedeli, kateri tip

sladkorne bolezni imajo.

6 %

92 %

0 % 2 %

TIPI SLADKORNE BOLEZNI ANKENTIRANCEV

sladkorna bolezen tip 1,

sladkorna bolezen tip 2,

drugi tipi sladkorne bolezni

(npr. po vnetju trebušne

slinavke, ob jemanju

glukokortikoidov,...),

ne vem.

74

Graf 6: Čas trajanja sladkorne bolezni pri anketirancih

Trajanje sladkorne bolezni od postavitve diagnoze do izvedbe ankete je bilo

naslednje: 13 (4,8 %) so sladkorno bolezen odkrili na novo (novo odkrita sladkorna

bolezen). Za novo odkrito sladkorno bolezen smo smatrali tiste bolnike s sladkorno

boleznijo, ki so prišli na prvi pregled v diabetološko ali referenčno ambulanto, zaradi

novo ugotovljene sladkorne bolezni pri izbranem zdravniku ali pa so za diagnozo

sladkorne bolezni izvedeli med hospitalizacijo na oddelku za kardiologijo. Pri 20

(7,4 %) anketiranih je bila diagnoza postavljena v zadnjem letu (zadnjih 12 mesecih),

pri 47 (17,4 %) v zadnjih 2–3 letih, pri 34 (12,6 %) v zadnjih 4–5 letih. Največ

bolnikov je imelo diagnozo sladkorne bolezni postavljeno več kot pet let in sicer: 62

(23 %) 6–10 let, 56 (20,7 %) 11–20 let in 38 (14,1 %) več kot 20 let.

0

10

20

30

40

50

60

70

13

20

47

34

62

56

38

KDAJ STE ZBOLELI ZA SLADKORNO

BOLEZNIJO

novoodkrita sladkorna

bolezen,

v zadnjem letu,

pred 2–3 leti,

pred 4–5 leti,

pred 6–10 leti,

pred 11–20 leti,

pred več kot 20 leti.

75

Graf 7: Zdravljenje anketiranih sladkornih bolnikov

Anketirani sladkorni bolniki so se zdravili na sledeč način: 37 (14 %) se je zdravilo

samo z nefarmakološkimi ukrepi (dieta, telesna aktivnost), največ vprašanih 137

(51 %) je sladkorno bolezen zdravilo s kombinacijo nefarmakoloških ukrepov in

oralnimi antihiperglikemičnimi zdravili. S kombinacijo nefarmakoliških ukrepov,

oralnimi antihiperglikemičnimi zdravili in inzulinom se je zdravilo 28 (10 %)

anketirancev. Nefarmakološki ukrepi in inzulin so bili temelj zdravljenja pri 58

(21 %) vprašanih, z nefarmakološkimi ukrepi, oralnimi antihiperglikemičnimi

zdravili in GLP-1 agonisti (Bydureon, Byetta, Victoza, Lixumia) so se zdravili 3

(1,2 %) vprašani. Kot možnost zdravljenja sladkorne bolezni v kombinaciji

nefarmakoloških ukrepov in GLP-1 agonisti (Bydureon, Byetta, Victoza, Lixumia) je

označil 1 (0,5 %) anketiranec, zdravljena v kombinaciji nefarmakoloških ukrepov,

inzulina in GLP-1 agonisti (Bydureon, Byetta, Victoza, Lixumia) sta se zdravila 2

(0,8 %) vprašana, da sladkorne bolezni ne zdravijo pa so odgovorili 4 (1,5 %)

anketirani sladkorni bolniki.

76

8.2 Poznavanje dejavnikov tveganja za srčni infarkt, informiranost

o sladkorni bolezni in zadovoljstvo z zdravstveno storitvijo med

anketiranimi sladkornimi bolniki

Tabela 7: Dejavniki tveganja za srčni infarkt

Dejavniki tveganja za infarkt:

Responses

PercentofCases N Percent

povišan krvni tlak 254 13,0 % 94,1 %

prebavne težave 12 0,6 % 4,4 %

povišan krvni sladkor 221 11,3 % 81,9 %

čezmerna telesna teža/debelost 225 11,5 % 83,3 %

telesna neaktivnost 186 9,5 % 68,9 %

nezdrava prehrana 215 11,0 % 79,6 %

kajenje 232 11,8 % 85,9 %

ishemična bolezen srca 48 2,5 % 17,8 %

dedna obremenjenost 160 8,2 % 59,3 %

čezmerno uživanje alkohola 163 8,3 % 60,4 %

dosoljevanje 129 6,6 % 47,8 %

rakava obolenja 8 0,4 % 3,0 %

moški spol 55 2,8 % 20,4 %

ženski spol 2 0,1 % 0,7 %

starost 49 2,5% 18,1%

skupaj 1959 100,0 % 725,6 %

Iz razpredelnice lahko razberemo seznanjenost anketiranih sladkornih bolnikov o

dejavnikih tveganja za srčni infarkt. Med ponujenimi odgovori so tudi takšni, ki ne

povzročajo srčnega infarkta (prebavne težave, rakava obolenja, ženski spol). Med

najpogosteje navedenimi dejavniki tveganja, ki jih sladkorni bolniki poznajo, so bili

povišan krvni tlak 254 (13 %), kajenje 232 (11,8 %), čezmerna telesna teža/debelost

225 (11,5 %), povišan krvni sladkor 221 (11,3 %), telesna neaktivnost 186 (9,5 %),

77

čezmerno uživanje alkohola 163 (8,3 %), dedna obremenjenost 160 (8,2 %) in

dosoljevanje hrane 129 (6,6 %).

Tabela 8: Prebolel srčni infarkt pri krvnih sorodnikih

Prebolele bolezni v sorodstvu:

Responses

PercentofCases N Percent

ne vem 64 22,5 % 23,7 %

nihče 107 37,7 % 39,6 %

oče/mati 75 26,4 % 27,8 %

brat/sestra 17 6,0 % 6,3 %

dedek/babica 17 6,0 % 6,3 %

drugi krvni sorodniki (npr. stric po očetu,

bratranec po očetu …) 4 1,4 % 1,5 %

skupaj 284 100,0 % 105,2 %

Na vprašanje ali je kdo od njihovih krvnih sorodnikov že prebolel srčni infarkt so bili

odgovori sledeči; 107 (37,7 %) anketirancev je ogovorilo, da ni nihče od njihovih

krvnih sorodnikov utrpel srčnega infarkta, 75 (26,4 %), da sta srčni infarkt utrpela

oče/mati, 17 (6 %) jih je ogovorilo da so to bili bratje/sestre in enak delež je srčni

infarkt potrdil za dedke/babice. Podatek o prebolelem srčnem infarktu ni bil znan 64

(22,5 %) anketirancem.

Tabela 9: Pridobivanje informacij o sladkorni bolezni

Kje dobite največ informacij o bolezni?

Responses

PercentofCases N Percent

pri izbranem osebnem zdravniku 141 21,3 % 52,2 %

pri izbranem diabetologu (endokrinolog) 136 20,5 % 50,4 %

od medicinske sestre 88 13,3 % 32,6 %

s prebiranjem strokovnih revij 76 11,5 % 28,1 %

v medijih (TV, radio) 142 21,5 % 52,6 %

na svetovnem spletu 44 6,6 % 16,3 %

od sorodnikov, prijateljev, znancev 35 5,3 % 13,0 %

skupaj 662 100,0 % 245,2 %

78

Največji vir informacij o sladkorni bolezni sladkorni bolniki dobijo od zdravstvenega

osebja (osebni zdravnik, diabetolog, medicinska sestra) 369 (51,1 %), sledijo mediji

(TV, radio) 142 (21,5 %), strokovne revije 76 (11,5 %), svetovni splet 44 (6,6 %),

najmanj informacij pa je bilo anketiranim sladkornim bolnikom posredovano s strani

sorodnikov, prijateljev, znancev 35 (5,3 %).

Tabela 10: Prejeta dokumentacija po opravljeni zdravstveni storitvi

Frequency Percent ValidPercent CumulativePercent

da 209 77,4 % 79,2 % 79,2 %

ne 55 20,4 % 20,8 % 100,0 %

skupaj 264 97,8 % 100,0 %

ni podatka 6 2,2 %

skupaj 270 100,0 %

Na vprašanje ali po opravljenem pregledu, hospitalizaciji prejmejo ambulantni

karton, odpustno pismo so anketirani sladkorni bolniki odgovorili sledeče: 209

(77,4 %) jih je pritrdilo, da prejmejo ambulantni karton/odpustnico, 55 (20,4 %) jih

je prejem dokumentacije zanikalo, 6 (2,2 %) jih odgovora ni podalo.

Tabela 11: Prejeta dokumentacija po opravljeni zdravstveni storitvi glede na mesto

opravljanja ankete

LOKACIJA

Da Ne Ni podatka Skupaj

N % N % N % N %

Diabetološka ambulanta 101 37,4 2 0,7

0 103 38,1

Oddelek za kardio. in angio. 24 8,9 38 14,1 6 2,2 68 25,2

Referenčna ambulanta 84 31,1 15 5,6

0 99 36,7

Skupaj 209 77,4 55 20,4 6 2,2 270 100,0

79

Tabela 12: Prebiranje prejete dokumentacije

Frequency Percent ValidPercent CumulativePercent

vedno 151 55,9 % 58,1 % 58,1 %

včasih 56 20,7 % 21,5 % 79,6 %

nikoli 53 19,6 % 20,4 % 100,0 %

skupaj 260 96,3 % 100,0 %

ni podatka 10 3,7 %

skupaj 270 100,0 %

Na podvprašanje, ali prejeto dokumentacijo preberejo so anketiranci odgovorili

sledeče: dobra polovica anketirancev 151 (55,9 %) je pritrdila, da pisna navodila

vedno prebere, 56 (20,7 %) dokumentacijo prebere včasih, 53 (19,6 %) pisnih

navodil nikoli ne prebere, 10 (3,7 %) pa jih odgovora ni podalo.

Tabela 13: Zadovoljstvo pacientov z zdravstveno obravnavo in povprečna vrednost

Frequency Percent ValidPercent CumulativePercent

3 2 0,7 % 0,7 % 0,7 %

4 4 1,5 % 1,5 % 2,2 %

5 11 4,1 % 4,1 % 6,3 %

6 12 4,4 % 4,4 % 10,7 %

7 22 8,1 % 8,1 % 18,9 %

8 46 17,0 % 17,0 % 35,9 %

9 63 23,3 % 23,3 % 59,3 %

10 110 40,7 % 40,7 % 100,0 %

skupaj 270 100,0 % 100,0 %

V raziskavi smo se želeli seznaniti tudi z zadovoljstvom sladkornih bolnikov z

zdravstveno obravnavo. Na lestvici od 1 (zelo nezadovoljen/a) do 10 (zelo

zadovoljen/a) so podali anketirani sladkorni bolniki naslednje ocene zdravstvene

obravnave. Največ 110 (40,7 %) je zdravstveno obravnavo zelo zadovoljnih, 63

(23,3 %) je podalo oceno 9, 46 (17 %) oceno 8, 22 (8,1 %) anketirancev je ocenilo

80

zdravstveno obravnavo s 7, 12 (4,4 %) pa z oceno 6, ostalih 17 (6,5 %) je

zdravstveno obravnavo ocenilo z oceno podpovprečno.

Tabela 14: Ocena zdravstvene obravnave

N Minimum Maximum Mean

Std.

Deviation

Kako bi ocenili vašo

zdravstveno obravnavo? 270 3 10 8,66 1,577

Izračunana povprečna ocena vseh podanih odgovorov o zadovoljstvu zdravstvene

obravnave je 8,66.

Tabela 15: Vključenost sladkornih bolnikov v Koronarni klub

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

da, v Koronarni klub sem se včlanil/a

po prebolelem srčnem infarktu 1 0,4 % 0,4 % 0,4 %

da, v Koronarni klub sem bil/a

včlanjen/a kratek čas po prebolelem

infarktu, a sedaj nisem več

2 0,7 % 0,7 % 1,1 %

nikoli še nisem slišal/a za Koronarni

klub in kakšen je njihov namen 150 55,6 % 55,8 % 56,9 %

nisem vedel/a, da se lahko včlaniš v

Koronarni klub, če ravno ne preboliš

srčnega infarkta

103 38,1 % 38,3 % 95,2 %

drugo 13 4,8 % 4,8 % 100,0 %

skupaj 269 99,6 % 100,0 %

ni podatka 1 0,4 %

skupaj 270 100,0 %

Zaradi velike koronarne ogroženosti sladkornih bolnikov smo želeli pridobiti podatek

o seznanjenosti z obstojem Koronarnega kluba in vključenostjo vanj med

81

sladkornimi bolniki. Kar dobra polovica, 150 (55,6 %), anketirancev je odgovorila,

da še nikoli ni slišala za Koronarni klub in kakšen je njegov namen, 103 (38,1 %) jih

je odgovorilo, da niso vedeli, da se lahko včlaniš v Koronarni klub, če ravno ne

preboliš srčnega infarkta. V anketo žal nismo vključili vprašanja o članstvu

anketirancev v Zvezi društev Diabetikov Slovenije, ki je še posebej namenjeno

bolnikom s sladkorno boleznijo in njihovim svojcem.

8.3 Rezultati raziskovalnih vprašanj

RV1: Kakšen delež anketiranih sladkornih bolnikov:

Je seznanjenih s ciljnimi vrednostmi krvnega tlaka?

Graf 8: Ozaveščenost o sistoličnem krvnem tlaku pri sladkornih bolnikih

Na vprašanje: »Kolikšno je še dovoljeno zgornje območje »zgornjega« sistoličnega

krvnega tlaka pri sladkornih bolnikih«, so bili odgovori sledeči: 54 (20 %)

anketirancev je označilo odgovor »ne vem«. Od preostalih jih je 7 (2,6 %) vprašanih

menilo, da le-ta znaša 110–119 mmHg, 69 (25,6 %) 120–129 mmHg, 93 (34,4 %)

130–139 mmHg, 37 (13,7 %) 140–149 mmHg, 9 (3,3 %) 150–159 mmHg, eden

anketiranec (0,4 %) pa je menil, da je sistolični krvni tlak nad 160 mmHg.

20 %

2,6 %

25,6 %

34,4 %

13,7 %

3,3 % 0,4 %

KOLIKŠNO JE PO VAŠEM MNENJU ZGORNJE

OBMOČJE»ZGORNJEGA« SISTOLIČNEGA KRVNEGA

TLAKA PRI SLADKORNIH BOLNIKIH?

ne vem,

110–119 mmHg,

120–129 mmHg,

130–139 mmHg,

140–149 mmHg,

150–159 mmHg,

nad 160 mmHg.

82

Graf 9: Ozaveščenost o diastoličnem krvnem tlaku pri sladkornih bolnikih

Pri vprašanju, ki se je glasilo: »Kolikšno je še dovoljeno zgornje območje

»spodnjega« diastoličnega krvnega tlaka pri sladkornih bolnikih pa so bili odgovori

naslednji: 54 (20 %) jih je označilo odgovor »ne vem«. Od preostalih jih je 84 (31 %)

vprašanih menilo, da le-ta znaša75–79 mmHg, 108 (40 %) 80–89 mmHg, ponujen

odgovor 90–99 mmHg jih je označilo 22 (8 %) anketirancev, 2 (1 %) anketiranca pa

vrednost med 100–109 mmHg. Vrednosti optimalnega diastoličnega krvnega tlaka

pri sladkornih bolnikih v vrednosti nad 110 mmHg ni izbral nobeden (0 %)

anketirani sladkorni bolnik.

20 %

31 % 40 %

8 %

1 % 0 %

KOLIKŠNO JE PO VAŠEM MNENJU ZGORNJE

OBMOČJE "SPODNJEGA" DIASTOLIČNEGA

KRVNEGA TLAKA PRI SLADKORNIH BOLNIKIH?

ne vem,

75–79 mmHg,

80–89 mmHg,

90– 99 mmHg,

100–109mmHg,

nad 110 mmHg.

83

RV1: Kakšen delež anketiranih sladkornih bolnikov:

Ima povišan krvni tlak?

Graf 10: Urejenost krvnega tlaka pri anketiranih sladkornih bolnikih

Dejansko izmerjen krvni tlak med obiskom na dan anketiranja je bil sledeč:

Optimalni krvni tlak 120/80 mmHg smo izmerili 27 (10 %) anketiranim. Normalen

krvni tlak (120–129/80–84 mmHg) je imelo 18 (7 %) in visoko normalen

(130–139/85–89), 65 (24 %) anketiranih. Skupno je torej 110 (41%) sladkornih

bolnikov imelo izmerjen krvni tlak v območje pod 140/90. Krvni tlak v območju

arterijske hipertenzije 1. stopnje (krvni tlak 140–159/ 90–99 mmHg) smo izmerili 93

(34 %) sladkornim bolnikom, 54 (20 %) smo izmerili krvni tlak v območju arterijske

hipertenzije 2. stopnje (krvni tlak 160–179/100–109 mmHg) in 13 (5 %) v območju

arterijske hipertenzije 3. stopnje oz. hudo arterijsko hipertenzijo (krvni tlak nad

180/110 mmHg).

10 % 7 %

24 %

34 %

20 %

5 %

UREJENOST KRVNEGA TLAKA PRI SLADKORNIH

BOLNIKIH

<120/80 mmHg,

120–129/80–84 mmHg,

130–139/85–89 mmHg,

140–159/90–99 mmHg,

160–179/100–109 mmHg,

≥180/110 mmHg.

84

RV1: Kakšen delež anketiranih sladkornih bolnikov:

Povišan krvni tlak zdravi?

Graf 11: Seznanjenost o vrednostih krvnega tlaka pri anketiranih sladkornih

bolnikih

Glede seznanjenosti s povišanim krvnim tlakom in zdravljenjem le tega so anketirani

sladkorni bolniki podali naslednje odgovore: več kot polovica anketirancev 163

(60,4 %) jih je odgovorila, da imajo povišan krvni tlak in ga tudi zdravijo. 71

(26,3 %) jih je odgovorilo, da nikoli niso imeli težav s povišanim krvnim tlakom, 16

(5,9 %) pa jih je odgovorilo, da imajo povišan krvni tlak, a ga ne zdravijo. 14 (5,2 %)

anketirancem še nihče ni povedal, da imajo povišan krvni tlak, 6 vprašanih (2,2 %)

pa je podalo druge odgovore.

26,3 %

5,9 %

60,4 %

5,2 %

2,2 %

IMATE POVIŠAN KRVNI TLAK?

ne, nikoli nisem imel/a

težav s povišanim krvnim

tlakom,

da, imam povišan krvni

tlak, a ga ne zdravim,

da, imam povišan krvni

tlak in ga tudi zdravim,

nihče mi še ni rekel, da

imam povišan krvni tlak,

drugo.

85

RV2: Kakšen delež anketiranih sladkornih bolnikov je seznanjenih o priporočljivi

količini dnevnega vnosa soli in ciljni ravni LDL (lipoprotein z nizko gostoto; angl.

Low-density lipoprotein) holesterola pri sladkornih bolnikih?

Graf 12: Ozaveščenost o priporočenih vrednostih soli pri anketiranih sladkornih

bolnikih

Seznanjenost sladkornih bolnikov o priporočenem dnevnem vnosu soli je sledeč.

Skoraj polovica 128 (47,4 %) jih ni vedela, kolikšen je priporočen dnevni vnos soli,

57 (21,1 %) jih menila, da je to do 3g/ dan, 68 (25,2 %) anketirancev je odgovorilo,

da je to do 6g/dan. 11 (4,1 %) anketirancev je mnenja, da je prav, če zaužijemo

11–12g soli dnevno, 6 (2,2 %) pa, da lahko zaužijemo soli tudi 15–16g dnevno.

47,4 % 21,1 %

25,2 %

4,1 %

2,2 %

KOLIKŠEN JE PO VAŠEM MNENJU PRIPOROČEN VNOS

SOLI DNEVNO?

ne vem,

do 3 g soli/dan,

do 6 g soli/dan,

11–12 g soli/ dan,

15–16 g soli/dan.

86

Graf 13: Ozaveščenost o priporočenem zgornjem območju LDL holesterola

O priporočenih vrednostih zgornjega območja LDL holesterola so anketiranci podali

naslednje odgovore. Več kot polovica 139 (51,5 %) jih ni poznalo pravega odgovora,

kolikšno je priporočeno zgornje območje LDL holesterola, 4 (1,5 %) so menili, da je

to manj kot 1 mmol/l, 25 (9,3 %) anketiranih je bilo mnenja, da je to manj kot 2

mmol/l, 56 (20,7 %) je izbralo odgovor, ki je označeval območje manj kot 3 mmol/l,

28 (10,4 %) jih je menilo, da je dovoljeno območje LDL holesterola pri vrednosti

manj kot 4 mmol/l in 18 (6,7 %) pa, da je to območje manj kot 5 mmol/l.

51,5%

1,5% 9,3%

20,7%

10,4%

6,7%

KOLIKA JE PO VAŠEM NMENJU PRIPOROČENA

ZGORNJA MEJA LDL HOLESTEROLA (t.i.

"ŠKODLJIVEGA HOLESTEROLA") V KRVI ZA VEČINO

SLADKORNIH BOLNIKOV?

ne vem,

manj kot 1 mmol/l,

manj kot 2 mmol/l,

manj kot 3 mmol/l,

manj kot 4 mmol/l,

manj kot 5 mmol/l.

87

RV3: Kakšnemu deležu anketiranih sladkornih bolnikov se zdi telesna aktivnost

pomembna pri njihovi bolezni in kolikokrat jo tudi sami izvajajo?

Graf 14: Telesna aktivnost pri sladkornih bolnikih

Več kot polovica 158 (58,5 %) anketiranih sladkornih bolnikov je odgovorila, da so

redno telesno aktivni (trajanje aktivnosti kot je npr. sprehod vsaj 30 minut), 106

(39,3 %) jih je odgovorilo, da se zavedajo pomena redne telesne aktivnosti, a je žal

ne izvajajo. Štirje (1,5 %) anketiranci so odgovorili, da je redna telesna aktivnost pri

sladkornih bolnikih odsvetovana, 2 (0,7 %) sta označila, da se s telesno aktivnostjo

ne ukvarjata, ker se jima to zdi nepomembno.

1,5 %

0,7 %

39,3 %

58,5 %

SE UKVARJATE S TELESNO AKTIVNOSTJO (npr. načrtovani

daljši sprehodi trajanja vsaj 30min)?

ne, telesna aktivnost je pri

sladkornih bolnikih

odsvetovana,

ne, telesna aktivnost se mi zdi

pri moji bolezni nepomembna,

zavedam se da je telesna

aktivnost pri zdravljenju

sladkorni bolezni pomembna,

vendar je ne izvajam,da, sem redno telesno aktiven/a.

88

Graf 15: Tedenska telesna aktivnost anketiranih sladkornih bolnikov

Med tistimi anketiranimi sladkornimi bolniki, ki so na predhodnje vprašanje

odgovorili, da so redno telesno aktivni, so pri pogostosti telesne aktivnosti podali

naslednje odgovore. Največ anketirancev je navedlo redno telesno aktivnost 3–5-krat

tedensko. Teh je bilo 60 (38 %). Kar 59 (37,3 %) anketiranih je navedlo redno

telesno aktivnost več kot 5-krat na teden. Redno telesno aktivnih 1–2-krat tedensko

je bilo 39 (24,7 %) anketiranih sladkornih bolnikov.

RV 4: Kakšen delež anketiranih sladkornih bolnikov je čezmerno prehranjenih?

Tabela 16: Indeks telesne mase

INDEKS TELESNE MASE (ITM)

(kg/ m2) N %

18,5–24,99(kg/ m2) 20 7,41%

≥25,00(kg/ m2) 250 92,59%

Skupaj 270 100,00%

V naši raziskavi je bilo čezmerno prehranjenih 92,59 % anketiranih sladkornih

bolnikov, ostalih 7,41 % pa je imelo normalen ITM.

24,7 %

38 %

37,3 %

KOLIKOKRAT TEDENSKO STE TELESNO AKTIVNI?

telesno aktiven/a sem 1-2

krat tedensko,

telesno aktiven/a sem 3-5

krat tedensko,

telesno aktiven/a sem več

kot 5- krat tedensko.

89

Tabela 17: Obseg pasu

Spol Obseg pasu N %

Moški < 94 cm 23 8,5 %

94 cm 115 42,6 %

Ženske < 80 cm 2 0,9 %

80 cm 130 48 %

Skupaj 270

Izmerjen obseg pasu na dan pregleda so imeli anketirani sladkorni bolniki sledeč: pri

moških je imelo obseg pasu manj kot 94 cm 23 (8,5 %) sladkornih bolnikov, več ali

enako kot 94 cm pa 115 (42,6 %) anketirancev. Pri ženskah pa sta imeli samo

2 (0,9 %) sladkorni bolnici obseg pasu manj kot 80 cm, ostalih 130 (48 %) pa več ali

enako kot 80 cm.

Graf 16: ITM pri sladkornih bolnikih

Indeks telesne mase (ITM) pri anketiranih sladkornih bolnikih je bil sledeč: 20 (7 %)

anketiranih sladkornih bolnikov je imelo ITM med 18,5–24,99 kg/m2, pri 94 (35 %)

je bil ITM med 25,0–29,99 kg/m2, pri 98 (36 %) pa med 30,0–34,99 kg/m

2,

47 (18 %) sladkornih bolnikov je imelo ITM med 35,00–39,99 pri 11 (4 %) pa je bil

ITM izmerjen nad 40 kg/m2.

7 %

35 %

36 %

18 %

4 %

ITM PRI SLADKORNIH BOLNIKIH

18,5–24,99 kg/m2

25,00–29,99 kg/m2

30,00–34,99 kg/m2

35,00–39,99 kg/m2

≥ 40,00 kg/m2

90

8.4 Preverjanje hipotez

H1: Predpostavljamo, da je urejenost dejavnikov tveganja pri sladkornih bolnikih

vodenih pri diabetologu v diabetološki ambulanti Klinike za interno medicino, UKC

Maribor, boljša v primerjavi s sladkornimi bolniki obravnavanimi v referenčnih

ambulantah in na Kliniki za interno medicino, UKC Maribor.

Tabela 18: Uspešnost vodenja dejavnikov tveganja v primerjavi z diabetološko

ambulanto ter referenčno ambulanto in oddelkom za kardiologijo in angiologijo

lokacija N Mean Std. Dev

STAROST 1 103 63,17 13,940

2 167 63,98 10,670

TELESNA TEŽA (kg) 1 103 88,12 18,708

2 167 87,77 14,410

TELESNA VIŠINA (cm) 1 103 165,84 11,921

2 167 167,98 8,548

(ITM) (kg/ m2) 1 103 31,61 4,672

2 167 31,14 4,781

OBSEG PASU (cm) 1 103 110,58 13,051

2 165 104,87 13,509

HOLESTEROL (mmol/l) 1 103 4,57 1,117

2 165 5,07 1,353

HDL (holesterol) (mmol/l) 1 102 1,27 ,470

2 163 1,19 ,424

LDL (holesterol) (mmol/l) 1 101 2,72 ,873

2 160 2,85 1,083

TRIGLICERIDI (mmol/l) 1 102 2,07 2,208

2 163 2,06 1,198

GLUKOZA NA TEŠČE 1 103 9,15 3,264

2 166 8,05 2,564

HbA1c (%) 1 102 7,94 1,540

2 156 7,26 1,565

Legenda: lokacija 1 – diabetološka ambulanta,

lokacija 2 – referenčna ambulanta in oddelek za kardiologijo.

91

Telesno težo, indeks telesne mase, obseg pasu, trigliceride, glukozo na tešče in

glikiran hemoglobin (HbA1c) so imeli anketirani sladkorni bolniki na lokaciji 2

statistično pomembno nižjo kot na lokaciji 1. Na lokaciji 1 pa so dosegli statistično

pomembno boljše rezultate pri vodenju celokupnega holesterola, HDL holesterola in

LDL holesterola.

Tabela 19: Uspešnost vodenja dejavnikov tveganja v različnih inštitucijah (t-test)

t-test df Sig. (2-tailed)

Starost -,506 174,99 ,613

Telesna teža (kg) ,160 175,84 ,873

Telesna višina (cm) -1,581 166,66 ,116

Indeks telesne mase (ITM) (kg/

m2) ,788 268 ,431

Obseg pasu (cm) 3,413 266 ,001

Holesterol (mmol/l) -3,1 266 ,002

HDL (holesterol) (mmol/l) 1,475 197,98 ,142

LDL (holesterol) (mmol/l) -,994 259 ,321

Trigliceridi (mmol/l) ,064 263 ,949

Glukoza na tešče 2,89 178,83 ,004

HbA1c (%) 3,46 256 ,001

92

Tabela 20: Trajanje sladkorne bolezni anketiranih sladkornih bolnikov

LOKACIJA Kdaj N ±SD

Diabetološka ambulanta v zadnjem letu 8 56,13 5,11

2–3 leta 10 64,90 10,47

4–5 let 14 67,21 11,15

6–10 let 23 59,65 13,93

11–20 let 29 62,52 18,00

več kot 20 let 19 67,47 11,52

Diabetološka ambulanta SKUPAJ 103 63,17 13,94

Oddelek za kardiologijo novoodkrita 13 64,00 8,06

v zadnjem letu 3 72,33 14,19

2–3 leta 10 66,90 10,44

4–5 let 6 65,00 8,74

6–10 let 11 69,27 8,22

11–20 let 19 71,00 8,21

več kot 20 let 6 76,67 7,53

Oddelek za kardiologijo SKUPAJ 68 68,81 9,18

Referenčna ambulanta v zadnjem letu 9 62,00 5,22

2–3 leta 27 57,93 10,37

4–5 let 14 59,93 15,28

6–10 let 28 61,14 8,49

11–20 let 16 62,69 9,43

več kot 20 let 5 65,80 14,27

Referenčna ambulanta SKUPAJ 99 60,66 10,39

Skupaj 270 63,67 12,00

93

Tabela 21: Povprečne vrednosti dejavnikov tveganja glede na lokacijo

Povprečne vrednosti dejavnikov tveganja Lokacija 1 Lokacija 2 Lokacija 3 Skupaj

STAROST (leta) 63,2 68,8 60,7 63,7

(ITM) (kg/ m2) 31,7 31,3 31,0 31,3

TELESNA TEŽA (kg) 88,1 89,6 86,6 87,9

TELESNA VIŠINA (cm) 166,3 169,2 167,1 167,3

OBSEG PASU (cm) 110,6 110,9 100,6 107,1

HOLESTEROL (mmol/l) 4,6 4,5 5,4 4,9

LDL (holesterol) (mmol/l) 2,7 2,5 3,2 2,8

HDL (holesterol) (mmol/l) 1,3 1,1 1,2 1,2

TRIGLICERIDI (mmol/l) 2,0 2,3 1,9 2,0

GLUKOZA NA TEŠČE 9,1 8,8 7,6 8,5

HbA1c (%) 7,9 7,8 6,9 7,5

Legenda: lokacija 1 – diabetološka ambulanta; lokacija 2 – referenčna ambulanta; lokacija 3 – oddelek

za kardiologijo.

Tabela 22: Režim zdravljenja anketiranih sladkornih bolnikov

Režim zdravljenja (št. pacientov) Lokacija 1 Lokacija 2 Lokacija 3 Skupaj

sladkorne bolezni ne zdravim,

4 4

inzulin, 3

1 4

tablete, 1

11 12

nefarmakološki ukrepi, 6 17 14 37

nefarmakološki ukrepi, inzulin, 31 15 8 54

nefarmakološki ukrepi, tablete, 39 31 55 125

nefarmakološki ukrepi, tablete, inzulin, 21 5 2 28

nefarmakološki ukrepi, GLP-1 agonisti,

1 1

nefarmakološki ukrepi, inzulin, GLP-1

agonisti,

2 2

nefarmakološki ukrepi, tablete, GLP-1

agonisti, 2

1 3

Skupaj 103 68 99 270

Legenda: lokacija 1 – diabetološka ambulanta; lokacija 2 – referenčna ambulanta; lokacija 3 – oddelek

za kardiologijo.

94

Za preverjanje rezultatov smo uporabili t-test za neodvisne vzorce, kjer smo

ugotavljali ali se odgovori in merjeni parametri pacientov v diabetološki ambulanti,

referenčni ambulanti ter na oddelku za kardiologijo, statistično pomembno

razlikujejo. Statistično so bile značilne razlike med lokacijami, kjer so bili

obravnavani bolniki s sladkorno boleznijo so pri obsegu pasu, vrednosti skupnega

holesterola, glukoze na tešče in med vrednostmi HbA1c. Pri ostalih dejavnikih

(starost, teža, višina, ITM, trigliceridi, LDL holesterol in HDL holesterol) ni bilo

razlik.

Če pregledamo povprečne vrednosti dejavnikov tveganja so le-ti pri sladkornih

bolnikih vodenih pri diabetologu v diabetološki ambulanti boljši samo pri vrednostih

skupnega holesterola, HDL in LDL holesterola. Vsi ostali dejavniki so vodeni slabše.

Te hipoteze žal v celoti ne moremo potrditi. Z analizo rezultatov ankete smo tudi

ugotovili, da so vrednosti ITM (31,7 kg/m2), povprečne vrednosti krvnega sladkorja

(9,1 mmol/l), povprečna vrednost HbA1c (7,9 %) pri anketiranih sladkornih bolnikih

vodenih v diabetološki ambulanti najslabši.

Menimo, da so ti podatki najverjetneje posledica dejstva, da se v diabetološki

ambulanti vodijo bolniki z dalj časa trajajočo sladkorno boleznijo kot v referenčni

ambulanti in na oddelku za kardiologijo (graf 17), bolj napredovalo sladkorno

boleznijo, čemur v prid govori tudi kompleksnejši način antihiperglikemičnega

zdravljenja (graf 18) in so v povprečju tudi starejši glede na referenčno ambulanto

(graf 19).

95

Graf 17: Povprečna starost (leta) trajanja sladkorne bolezni pri anketiranih

sladkornih bolnikih glede na mesta izvajanja ankete

Graf 18: Zdravljenje sladkorne bolezni z inzulinom pri anketiranih sladkornih

bolnikih, glede na mesta izvajanja ankete

12,46

8,46 7,94

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

Diabetološka ambulanta,

UKC Maribor

Oddelek za kardio. in

angio., UKC Maribor

Zdravstveni dom dr. Adolfa

Drolca Maribor

Povprečno trajanje sladkorne bolezni (leta)

53,4

29,4

13,1

0

10

20

30

40

50

60

70

Diabetološka ambulanta,

UKC Maribor

Oddelek za kardio. in angio.,

UKC Maribor

Zdravstveni dom dr. Adolfa

Drolca Maribor

%

Zdravljenje sladkorne bolezni z inzulinom

96

Graf 19: Povprečna starost anketiranih sladkornih bolnikov glede na mesta

izvajanja ankete

H2: Predpostavljamo, da ima 40 % anketiranih sladkornih bolnikov slabo urejen

sistolični krvni tlak.

Tabela 23: Urejenost sistoličnega krvnega tlaka

Krvni tlak

N Observed

Prop.

Test

Prop.

Exact Sig.

(1-tailed)

dobro urejen sistolni

krvni tlak 127 ,5 ,6 ,000

slabo urejen sistolni krvni tlak 143 ,5

Skupaj 270 1,0

Legenda: dobro urejen sistolični krvni tlak (≤140) = 47%

slabo urejen sistolični krvni tlak (>140) = 53%

Hipotezo številka 2 lahko potrdimo, saj je bilo takšnih sladkornih bolnikov, ki nimajo

urejen sistolični krvni tlak 53 %. Za preverjanje hipoteze, kjer vzorca nista enaka,

smo uporabili T-test za neodvisne vzorce (sig < 0,05). Uporabili smo binomski test

za ugotavljanje razlik med proporci (pričakovani odstotek je bil 60 %, dejanski pa

47 % in razlika med tem se je izkazala kot statistično pomembna – p=0,000).

63,7 68,81

60,66

0

20

40

60

80

100

Diabetološka ambulanta,

UKC Maribor

Oddelek za kardio. in angio.,

UKC Maribor

Zdravstveni dom dr. Adolfa

Drolca Maribor

Povprečna starost (leta)

97

H3: Predpostavljamo, da imajo tisti anketirani sladkorni bolniki, ki so že preboleli

srčni infarkt, bolje urejene dejavnike tveganja, od tistih, ki le-tega niso doživeli.

Tabela 24: Urejenost dejavnikov tveganja med anketiranimi sladkornimi bolniki,

tistimi, ki so preboleli in tistimi, ki niso preboleli srčnega infarkta

STE KDAJ PREBOLELI ...?

[srčni infarkt] N Mean Std. Deviation

STAROST 1 da 57 69,23 10,045

2 ne 213 62,18 12,068

TELESNA TEŽA (kg) 1 da 57 91,904 15,5516

2 ne 213 86,834 16,1716

TELESNA VIŠINA (cm) 1 da 57 167,386 8,9258

2 ne 213 167,103 10,2886

INDEKS TELESNE MASE

(ITM) (kg/ m2)

1 da 57 32,732 4,5418

2 ne 213 30,946 4,6894

OBSEG PASU (cm) 1 da 57 111,68 11,556

2 ne 210 105,80 13,893

HOLESTEROL 1 da 57 4,2995 1,38356

2 ne 211 5,0095 1,17793

HDL (holesterol) (mmol/l) 1 da 57 1,0987719 ,41000466

2 ne 208 1,2521154 ,38906968

LDL (holesterol) (mmol/l) 1 da 56 2,3963 1,06309

2 ne 205 2,9426 ,93558

TRIGLICERIDI 1 da 57 2,1109 1,37456

2 ne 208 2,0162 1,71622

GLUKOZA NA TEŠČE 1 da 57 8,8175 3,10415

2 ne 212 8,4175 2,83944

HbA1c 1 da 56 7,8661 1,82481

2 ne 202 7,4248 1,48400

Legenda: 1 da (anketirani sladkorni bolniki, ki so že doživeli srčni infarkt).

2 ne (anketirani sladkorni bolniki, ki srčnega infarkta še niso doživeli).

98

Tabela 25: Urejenost dejavnikov tveganja po prebolelem srčnem infarktu

Frequency Percent ValidPercent

Cumulative

Percent

1 da 57 21,1 % 21,1 % 21,1 %

2 ne 213 78,9 % 78,9 % 100,0 %

skupaj 270 100,0 % 100,0 %

Vzorec anketiranih sladkornih bolnikov, ki so preboleli srčni infarkt predstavlja v

naši anketi 57 (21,1 %) anketirancev, ostalih, ki še nisi preboleli srčnega infarkta pa

je bilo 213 (78,9 %). Hipoteze številka 3 sicer ne moremo potrditi, saj razlike niso

statistično pomembne. Iz absolutnih vrednosti opazovanih parametrov pa lahko

razberemo, da imajo tisti sladkorni bolniki, ki so preboleli srčni infarkt v povprečju

gledano bolje urejen skupni holesterol, LDL holesterol in HDL holesterol. Menimo,

da razlike med skupinama niso statistično pomembne zaradi premalega vzorca

bolnikov, ki so že preboleli srčni infarkt.

H4: Predpostavljamo, da je čezmerna hranjenost (ITM ≥ 25 kg/m2) prisotna pri

okrog 80 % anketiranih sladkornih bolnikih.

Graf 20: ITM pri sladkornih bolnikih

7 %

35 %

36 %

18 %

4 %

ITM PRI SLADKORNIH BOLNIKIH

18,5–24,99 kg/m2

25,00–29,99 kg/m2

30,00–34,99 kg/m2

35,00–39,99 kg/m2

≥ 40,00 kg/m2

99

Indeks telesne mase (ITM) je bil pri anketiranih sladkornih bolnikih sledeč 19 (7 %)

jih je imelo ITM med 18,5–24,99 kg/m2, 95 (35 %) bolnikov s sladkorno boleznijo

med 25,0–29,99 kg/m2, največ 97 (36 %) pa med 30,0–34,99 kg/m

2. Sledi 48 (18 %)

anketirancev z ITM med 35,0–39,99 in 11 (4 %) z ITM nad 40 kg/m2.

Tabela 26: ITM pri anketiranih sladkornih bolnikih

Category N ObservedProp.

Test

Prop.

Exact Sig.

(1-tailed)

INDEKS

TELESNE

MASE

(ITM)

(kg/ m2)

1,0 normalno hranjeni

(ITM ≤24,99) 20 0,1 0,2

0,000

2,0 preveč hranjeni

(ITM ≥25,00) 250 0,9

skupaj 270 1

Hipotezo številka 4 smo potrdili, saj je bila čezmerna hranjenost prisotna pri 92,6 %

anketiranih sladkornih bolnikih (p=0,000). Hipotezo smo potrdili z binomskim

testom. Za preverjanje pričakovanih proporcev: neparametrični test (binomski test za

ugotavljanje razlik med pričakovanimi in dejanskimi proporci).

100

9 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA

Raziskavo magistrskega dela z naslovom »Seznanjenost in ozaveščenost bolnikov s

sladkorno boleznijo tipa 2 o dejavnikih tveganja za nastanek srčnega infarkta« smo

izvajali na treh različnih lokacijah in sicer v diabetološki ambulanti, na oddelku za

kardiologijo ter v referenčnih ambulantah.

Razdeljenih je bilo 300 anketnih vprašalnikov, od tega vrnjenih 270.V raziskavi je

sodelovalo 138 moških in 132 žensk. V raziskavi so sodelovali sladkorni bolniki stari

od 20 pa vse do 80 let in več. Izobrazba diabetikov je bila različna, največ

anketiranih je imelo končano srednjo ali poklicno šolo. Naša ciljna skupina so bili

sladkorni bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, saj je ta tip sladkorne bolezni

najpogostejši, tveganje za bolezni srca in ožilja pa je pri njih največje. Bolnikov s

sladkorno boleznijo tipa 2 je bilo med vsemi anketiranimi 92 %.

Rdeča nit raziskovalnega dela je bilo poznavanje dejavnikov tveganja za bolezni srca

in ožilja in seznanjenost bolnikov s ciljnimi vrednostmi teh dejavnikov. Pri tem ne

smemo pozabiti, da poznamo dejavnike tveganja, ki so pogojeni z dednostjo in

biološkimi dejavniki, na katere po svoji volji nimamo vpliva in dejavnike tveganja,

kot posledica življenjskega sloga, na katere imamo vpliv. V primeru odpravljenih

razvad lahko pomembno vplivamo na izboljšanje zdravstvenega stanja.

Bolezni srca in ožilja so najpogostejši vzrok obolevnosti in smrtnosti v razvitem

svetu. Po podatkih Ameriškega kardiološkega združenja (American Heart

Associaton) znaša njihova prevalenca v splošni populaciji 22,6 %, med vzroki smrti

pa so z 38,5 % na prvem mestu. Sladkorna bolezen je zelo pomemben dejavnik

tveganja za obolenja srca in ožilja, saj prizadene kar 55 % bolnikov s sladkorno

boleznijo tipa 2; v literaturi zasledimo podatek, da kar 80 % sladkornih bolnikov

umre zaradi bolezni srca in ožilja (Urbančič & Vrtovec, 2006).

Rezultati v naši raziskavi so pokazali, da sladkorni bolniki večinoma kar dobro

poznajo dejavnike tveganja za bolezni srca in ožilja, s ciljnimi vrednostmi pa so

slabo seznanjeni. V vprašanju o seznanjenosti z dejavniki tveganja za

aterosklerotične zaplete, smo anketiranim, poleg dejavnikov tveganja za katere je

101

povezava z aterosklerozo znana, ponudili tudi takšne, ki z aterosklerosklerotičnimi

boleznimi niso povezani. Seznanjenost o dejavnikih tveganja je bila sledeča.

Sladkorni bolniki so kot možen vzrok za bolezni srca in ožilja postavili na prvo

mesto povišan krvni tlak in sicer 254 (13,0 %) odgovorov, sledijo mu kajenje, 232

(11,8 %) odgovorov, čezmerna telesna teža/debelost 225 (11,5 %) odgovorov, na

četrto mesto so postavili kot možen vzrok svojo bolezen- povišan krvni sladkor z 221

(11,3 %) odgovori, sledi nezdrava prehrana 215 (11,0 %) odgovorov, telesna

neaktivnost so odgovorili 186 – krat (9,5 %) dedno obremenjenost pa 160 – krat

(8,2 %). Da bi bil kot možen vzrok infarkta tudi čezmerno uživanje alkohola jih meni

163 (8,3 %) anketirancev, 129 (6,6 %) pa jih pravi, da dosoljevanje hrane ni zdravo.

Majhen delež 55 (2,8 %) jih je seznanjenih, da so moški bolj izpostavljeni srčnemu

infarktu kot ženske, ki so dobile samo 2 (0,1 %) odgovora, 49 (2,5 %) anketirancev

je trdilo, da se s starostjo poveča tveganje. Vsi do sedaj našteti dejavniki tveganja za

nastanek bolezni srca in ožilja, ki so jim anketirani sladkorni bolniki namenili največ

odgovorov oz. so jih največkrat izbrali, se smatrajo kot najpogostejši vzroki za

aterosklerotično dogajanje, ki lahko med drugim privedejo do srčnega infarkta. Drži,

da so moški bolj izpostavljeni srčno žilnemu dogajanju kot ženske, a se jim te

pridružijo takoj ko stopijo v menopavzalno obdobje. 48 (2,5 %) anketiranih

sladkornih bolnikov je bilo mnenja, da je lahko za aterosklerotično dogajanje v

telesu vzrok tudi ishemični bolezni srca, 12 (0,6%) odgovorov je bilo namenjeno

prebavnim težavam, 8 (0,4 %) pa rakavim obolenjem. Ta našteta bolezenska stanja v

strokovni literaturi niso opisana kot možen vzrok za bolezni srca in ožilja. Če

povzamemo celotno število odgovorov smo lahko zadovoljni, saj so anketirani

sladkorni bolniki namenili največ odgovorov tistim dejavnikom tveganja, ki so

vodeči za nastanek srčnega infarkta. Bi pa bilo zelo zanimivo postaviti isto vprašanje

a ne podati možne odgovore, verjetno bi bila slika o poznavanju dejavnikov precej

drugačna, skromnejša.

Glede dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja smatramo kot škodljiv dejavnik

tudi pitje alkohola, vendar strokovna literatura zmerno pitje alkohola zagovarja.

102

Redno zmerno uživanje alkohola je povezano z zmanjšano pojavnostjo bolezni srca

in ožilja. Medtem ko lahko prekomerno uživanje alkohola povzroči kardiomiopatijo

in poveča tveganje za nevrološke bolezni (npr. možganska kap), zmerno uživanje

alkohola najverjetneje zmanjša tveganje za koronarno bolezen (srčni infarkt)

(učinkuje na LDL holesterol, občutljivost na inzulin, trombolitično dejavnost in

vnetja). Vsekakor pa je uživanje alkohola potrebno pretehtati glede na škodljiv

učinek za bolezni jeter, rakavih obolenj in naključnih smrti pri tem pa ni izvzeta niti

nosečnost in vožnja za volanom. Priporočljiva količina zaužitega alkohola je 1–2

enoti/ dan za moške in 1 enota/ dan za ženske. Po številnih študijah naj bi se

zmanjšala umrljivost za 18 % pri tistih, ki uživajo alkohol v primerjavi z tistimi, ki

alkohola ne uživajo, če upoštevamo priporočeno količino alkohola, pri večjem vnosu

(več kot 3 enote/ dan pri moških in več kot 2 enoti/ dan pri ženskah) pa se umrljivost

statistično poveča. Zmerno uživanje alkohola pa naj bi med drugim zmanjšalo

tveganje za nastanek sladkorne bolezni (Tangney & Rosenson, 2012).

Ker se je večina anketirancev do vključitve v raziskavo, zaradi sladkorne bolezni,

zdravila že vrsto let (več kot 5 let in več kot 10 let) smo pričakovali, da bodo bolje

poznali ciljne vrednosti za posamezne dejavnike tveganja. Vendar je analiza

pokazala nasprotno, saj velik delež anketiranih teh vrednosti ni poznal. Deloma lahko

slabo poznavanje ciljnih vrednosti dejavnikov tveganja razložimo z razmeroma nizko

stopnjo izobrazbe, saj 6 % anketiranih ni imelo zaključene osnovne šole, kar 31 % je

uspešno zaključilo le osnovno šolo, 45 % pa je imelo zaključeno poklicno ali srednjo

šolo. Prepričani smo, da je za velik del slabega poznavanja ciljnih vrednosti,

odgovorna tudi slaba informiranost bolnikov, zaradi premalo učinkovitega ustnega

in pisnega seznanjanja s cilji zdravljenja. Menimo, da je potrebno pri zdravljenju

kroničnega bolnika (bolnika s sladkorno boleznijo), dati večji poudarek zdravstveno

vzgojni dejavnosti.

Kar 71,8 % anketiranih sladkornih bolnikov ni seznanjenih s priporočenimi ciljnimi

vrednostmi optimalnega sistoličnega krvnega tlaka, le 28,8 % je bilo tistih, ki so na

to vprašanje v anketi odgovorili pravilno. Pravo nasprotje pa se je v raziskavi

izkazalo glede seznanjenosti o priporočenih vrednostih diastoličnega krvnega tlaka,

103

saj je kar 71 % anketiranih sladkornih bolnikov odgovorilo pravilno, ostalih 29 % pa

s to vrednostjo ali niso seznanjeni ali pa je ta vrednost višja od priporočene.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) umre zaradi zapletov

arterijske hipertenzije vsak osmi prebivalec sveta, prav zato jo uvrščamo med velike

javnozdravstvene probleme. Visok krvni tlak igra pomembno vlogo v razvoju

koronarne bolezni, možganske kapi, periferne arterijske okluzije, srčnega popuščanja

ter ledvične odpovedi. Dokazano je bilo, da je ustrezno zdravljenje arterijske

hipertenzije povezano s 40 % zmanjšanjem za razvoj možganske kapi in 15 %

zmanjšanjem za razvoj srčnega infarkta (Accetto & Salobir, 2010).

Sladkorni bolniki s povišanim krvnim tlakom v primerjavi s tistimi, ki imajo samo

povišan krvni tlak brez sladkorne bolezni, doživijo dvakrat več srčnih infarktov, do

štirikrat več možganskih kapi in nekajkrat več zapletov na ledvicah ter arterijah

spodnjih okončin. Če določimo mejo arterijske hipertenzije pri vrednosti krvnega

tlaka 140/90 mmHg, najdemo med sladkornimi bolniki več kot polovico

hipertonikov. Ker arterijska hipertenzija z leti narašča, je odstotek hipertonikov pri

starejših že blizu 80 % (Piletič, 2003).

Krvni tlak izmerimo ob vsakem obisku v diabetološki in referenčni ambulanti,

hospitaliziranim bolnikom pa v bolnišnici. Vsem anketiranim smo ga izmerili tudi na

dan ankete in ugotovili, da je na ta dan velik delež anketiranih sladkornih bolnikov,

(60 %) imelo izmerjen krvni tlak v območju arterijske hipertenzije 1., 2. ali 3.

stopnje. Ob tem se nam poraja vprašanje, zakaj zdravljenju povišanega krvnega tlaka

ni posvečena večja pozornost, saj ima povišan krvi tlak zelo velik vpliv na nastanek

bolezni srca in ožilja. Zavedati pa se moramo, da so izmerjene vrednosti krvnega

tlaka ob pregledih v zdravstvenih ustanovah, zaradi fenomena bele halje, pogosto

bistveno višje od samomeritev v domačem okolju. Če bolnik meri krvni tlak v

domačem okolju in vrednosti zapisuje, je potrebno pri vrednotenju urejenosti

krvnega tlaka upoštevati te meritve, seveda ob predpostavki, da je merilec krvnega

tlaka, s katerim razpolagajo, ustrezno natančen. Sindrom bele halje, v angleški

skovanki »white coat hypertension«, ni tako benigen, kot je veljalo še pred kratkim,

saj so te osebe izpostavljene večjemu tveganju za razvoj prave hipertenzije,

dolgoročno pa se pri njih razvije bolezen srca in ožilja ali celo smrt (Pitamic, 2013).

104

V izogib povišanemu krvnemu tlaku, zaradi sindroma bele halje, je priporočljivo, da

tisti, ki ta »sindrom« imajo, izvajajo samomeritve krvnega tlaka doma in izmerjene

vrednosti prinesejo v obliki dnevnika na pregled k zdravniku. Ob tem je potrebno

bolnika predhodno poučiti o pravilnem načinu merjenja krvnega tlaka doma in

primernosti aparata za merjenje krvnega tlaka z možnostjo intervalnih umeritev za

točen oz. realen prikaz rezultatov.

V ponovni oceni evropskih smernic za arterijsko hipertenzijo iz leta 2009 je

poudarjeno dejstvo, da je premalo dokazov iz randomiziranih kliničnih raziskav, ki bi

potrdile, da je ciljni krvni tlak pri bolnikih s sladkorno boleznijo dosledno pod

130/80 mmHg. Imamo pa trdne dokaze iz UKPDS (United Kingdom Prospective

Diabetes Study) in HOT (Hypertension Optimal Treatment) raziskave, ki sta potrdili,

da je večje znižanje krvnega tlaka boljše od manjšega znižanja. Poleg tega so imeli

bolniki s sladkorno boleznijo in sistoličnim krvnim tlakom 132 in 128 mmHg v

raziskavi ABCD boljši izid s strani bolezni srca in ožilja v primerjavi s skupino, ki je

imela sistolični krvni tlak 138 in 137 mmHg. Tudi rezultati raziskave ACCORD

potrjujejo razmišljanje, saj so bolniki v intenzivni skupini, kjer so dosegli sistolični

krvni tlak celo pod 120 mmHg imeli primerljivo pojavnost bolezni srca in ožilja.

Meja, do katere je koristno zniževati krvni tlak ni znana. Nedvomno pa obstaja

vrednost krvnega tlaka, pri kateri se poveča tveganje za bolezni srca in ožilja. Drži

pa, da se pri znižanju krvnega tlaka v območje 120–140/70–80 mmHg razlike v

krvnem tlaku, v tem intervalu, ne prenesejo več v občutno znižanje ogroženosti za

bolezni srca in ožilja (Pongrac, Zaletel, Accetto, Brguljan, Dolenc, & Salobir, 2011).

Zgodnje zdravljenje arterijske hipertenzije je še posebej pomembno pri bolnikih s

sladkorno boleznijo, saj tako preprečujemo bolezni srca in ožilja ter posledično

zmanjšujemo napredovanje ledvične bolezni in diabetične retinopatije. Zato je

potrebno vse sladkorne bolnike s krvnim tlakom nad 140/90 mmHg zdraviti z

antihipertenzivnimi zdravili. Takšno priporočilo je v skladu z American Diabetes

Associaton (ADA) iz leta 2015, ki nadalje navajajo, da je najbolj optimalni krvni tlak

pri sladkornih bolnikih sistolični med 120 in 139 mmHg, diastolični pa med 80 in 89

mmHg (Mc Culloch & Bakris, 2016).

105

V Slovenskih smernicah za obravnavo arterijske hipertenzije iz leta 2013 opisujejo,

da je meja med normotenzijo in hipertenzijo 140/90 mmHg, bolnika uvrstimo glede

na najvišjo vrednost izmerjenega sistoličnega in/ali diastoličnega krvnega tlaka.

Sama višina krvnega tlaka ne zadošča za odločitev o vrsti in načinu zdravljenja. Cilj

je čim daljše in kakovostno življenje bolnika, ob tem pa ne smemo pozabiti na

prisotnost drugih dejavnikov tveganja, pridružene bolezni in prizadetost organov

(Accetto, Salobir, Brguljan, Hitij & Dolenc, 2014).

Temelj zdravljenja sladkorne bolezni predstavljajo splošni ukrepi, ki temeljijo na

principih zdrave prehrane in redne telesne aktivnosti. Pravilno izvajanje splošnih

ukrepov običajno v začetni fazi sladkorne bolezni zadošča za vzdrževanje ustrezne

urejenosti glikemije. Vsem pa je v pomoč pri urejanju hiperglikemije po tem, ko se

že zdravijo z antihiperglikemičnimi zdravili. Vzdrževanje nižje telesne teže

pripomore k boljši urejenosti dislipidemije in arterijske hipertenzije. Pri urejanju

arterijske hipertenzije je zelo pomemben tudi ustrezen vnos soli. Znano je, da je

čezmeren vnos soli povezan z višjim krvnim tlakom in slabšim učinkom

antihipertenzivnih zdravil. V raziskavi nas je najprej zanimalo ali anketirani

sladkorni bolniki pri kuhanju oz. zaužitju hrane, jed, ki jo pripravijo, še dodatno

solijo. Dobra polovica 52 % bolnikov s sladkorno boleznijo nam je zatrdila, da v

njihovi kuhinji uporabljajo minimalno količino soli, 25 %, da jedi občasno dosolijo,

19 % pa jih je odgovorilo, da zaužite jedi nikoli ne dosolijo. Glede na izbor

odgovorov in trditve o uporabnosti soli smo v naslednjem vprašanju hoteli izvedeti,

kolikšen je pravzaprav priporočen vnos soli dnevno. Rezultati ob tem vprašanju so

presenetili, saj je 47 % anketirancev odgovorilo, da ne vedo, kolikšna je priporočena

vrednost soli dnevno, le 25 % sladkornih bolnikov je odgovorilo pravilno, da je to

ena majhna čajna žlička oz. 6 g soli dnevno, ostalih 28 % pa niso odgovorili. Glede

na to, da nam je polovica anketiranih sladkornih bolnikov trdila, da pri

prehranjevanju uporabljajo minimalno količino soli, samo 25 % pa jih je vedela, da

je priporočen vnos soli dnevno le 6 g oz. ena majhna čajna žlička, lahko menimo, da

v zdravstveni vzgoji sladkornih bolnikov premalo govorimo o pomenu zmernosti

uporabe soli, priporočenem maksimalnem dnevnem vnosu soli, dosoljevanju hrane in

škodljivih učinkih na zdravje, če soli vendarle zaužijemo preveč. Menimo, da bi

intenzivnejša in ustreznejša zdravstvena vzgoja in informiranost bolnikov pomembno

106

prispevala k izboljšanju ozaveščenosti in ustreznejši uporabi soli pri sladkornih

bolnikih.

Hiperholesterolemijo smatramo za najpomembnejši izoliran dejavnik tveganja za

razvoj bolezni srca in ožilja. Znano je, da z naraščanjem ravni celotnega holesterola

linearno narašča smrtnost, zaradi ishemične bolezni srca (Lewington, in drugi, 2007).

Še posebej ogroženi so bolniki s sladkorno boleznijo, saj je tveganje za bolezni srca

in ožilja in smrtnost v primerjavi z nediabetiki za okrog 2-krat večje (Sarwar, in

drugi, 2010).

Po drugi strani pa so raziskave potrdile, da se z vsakim znižanjem ravni LDL

holesterola za 1 mmol/l zmanjša relativno tveganje smrti, zaradi bolezni srca in

ožilja, za približno 10–20 % in splošna umrljivost za približno 10 %. Z vsakim

znižanjem LDL holesterola za 1 mmol/l se za približno 20 % zmanjša relativno

tveganje za koronarne dogodke, revaskularizacijo srca, ishemično možgansko kap in

vse velike vaskularne dogodke. Zmanjšanje relativnega tveganja je podobno pri

bolnikih s sladkorno boleznijo in osebah brez sladkorne bolezni (Downs, in drugi,

2005).

Zaradi velikega pomena dobre urejenosti krvnih lipidov na srčno žilne dogodke in

smrtnost je torej zelo pomembno ustrezno zdravljenje dislipidemije in izobraženost

bolnikov, ne samo o vplivu hiperlipidemije na bolezni srca in ožilja in smrtnost,

temveč tudi o priporočenih individualno zastavljenih ciljnih vrednostih. V zadnjih

slovenskih priporočilih diagnoza sladkorne bolezni bolnika avtomatsko uvrsti v

skupino zelo velike ogroženosti za dogodke bolezni srca in ožilja. Zelo velika

ogroženost je prisotna pri sladkorni bolezni tipa 2 in okvaro tarčnega organa oz. z

prisotnimi drugimi dejavniki tveganja. Zanje je priporočena ciljna vrednost LDL

holesterola pod 1,8 mmol/l. V skupino »velike ogroženosti« uvrstimo tudi bolnike s

sladkorno boleznijo tipa 2 brez okvare tarčnih organov ali prisotnih drugih

dejavnikov tveganja. Pri njih je priporočeno vzdrževati LDL holesterol pod 2,5

mmol/l. Nobenega bolnika s sladkorno boleznijo tipa 2, torej ni moč uvrstiti v

skupino majhne ali zmerne ogroženosti (Fras, Jug, & Medvešček, 2012).

107

Kljub velikemu pomenu dislipidemije in zdravljenju le-te, je seznanjenost bolnikov s

sladkorno boleznijo, s to problematiko, razmeroma slaba. Izkazalo se je, da več kot

polovica anketiranih sladkornih bolnikov (51,5 %) ne ve, kolikšna je lahko najvišja

še dopustna vrednost LDL holesterola, le (20,7 %) je seznanjenih s pravilno

priporočljivo vrednostjo LDL holesterola, ki je manj kot 3 mmol/l, ostalih (27,8 %)

je v raziskavi podalo druge napačne odgovore, ki so bili na razpolago.

V raziskavi nas je med drugim zanimala tudi telesna aktivnost, ki je pri sladkornih

bolnikih eden izmed glavnih stebrov zdravljenja. Več kot polovica anketirancev je

odgovorila, da so redno telesno aktivni, a se nam ob tem poraja vprašanje, ali je ta

telesa aktivnost izvedena v takšni meri, da se pulz vsaj malo pospeši, ali pa so

anketiranci kot telesno aktivnost pripisali že sami hoji po dvorišču, opravljanju

domačih opravil …, kot je bilo med anketiranjem večkrat razbrati med vrsticami ob

odgovarjanju na to vprašanje. Tisti, ki pravijo, da so telesno aktivni v obliki

sprehodov, kolesarjenje, plavanje ..., izvajajo le-to več kot 3-krat na teden.

Kajenje, telesna nedejavnost in neustrezna prehrana so tako pri bolnikih brez

sladkorne bolezni še bolj pa tistih, ki imajo sladkorno bolezen, pomemben dejavnik

tveganja za bolezni srca in ožilja. Prenehanje kajenja štejejo celo za najuspešnejši

ukrep, tako v primarni, kot v sekundarni preventivi, pri bolnikih sladkorno boleznijo

in tistih brez nje. Pravilna prehrana in telesna dejavnost sta pomembna dejavnika,

tako sladkorne bolezni, kot bolezni srca in ožilja. Debelost ima že obliko epidemije,

kar 20 % ljudi v zahodnem svetu je predebelih. Do nedavnega je kot merilo

čezmerne telesne teže veljal izračun indeksa telesne mase, sedaj pa je dokazano, da je

boljši pokazatelj obseg pasu, predvsem debelosti abdominalnega tipa, ki je še posebej

nevaren (Šebeštjen, 2004).

(Bitežnik, 2015) opisuje, da se pojavnost metaboličnega sindroma in višina tveganja

za sladkorno bolezen tipa 2 ter bolezni srca in ožilja v populacijah razlikuje glede na

raso, etično pripadnost ter indeks telesne mase. Znano je, da se tveganje za sladkorno

bolezen tipa 2 pojavi pri Azijcih pri nižji stopnji, kot pri Evropejcih in pri ženskah

prej, kot pri moških. Velja, da je pojavnost metaboličnega sindroma sorazmerna z

višjim indeksom telesne mase ter starostjo.

108

(Bitežnik, 2015) podaja podatke o številu obolelih za metaboličnim sindromom, ki je

naraslo do te mere, da lahko upravičeno govorimo o globalni epidemiji, saj v ZDA

34 % odraslih ustreza kriterijem metaboličnega sindroma, v Evropi je pojavnost med

odraslimi15 %, pri ženskah 14,2 % in pri moški 15,7 %. Najbolj pomemben dejavnik

tveganja je debelost. Znano je, da se povprečen ITM globalno povečuje pri obeh

spolih, prav tako pa se povečuje tudi delež prekomerno hranjenih oseb. Ne smemo

pozabiti, da je metabolični sindrom povezan z inzulinsko rezistenco, ki se lahko

razvije v sladkorno bolezen tipa 2. V zadnjih dveh desetletjih pa se pri posameznikih

viša tudi povprečna vrednost krvnega sladkorja na tešče. Z metaboličnim sindromom

se pogosto pojavi tudi hipertenzija in povečana količina maščob v krvi.

Pomemben dejavnik tveganja za bolezni srca in ožilja pri sladkornih bolnikih je torej

tudi povečana telesna teža. Da bi ugotovili, kako uspešno se anketirani sladkorni

bolniki bojujejo z odvečnimi kilogrami, smo jih najprej vprašali, kakšna je po

njihovem mnenju njihova telesna teža. Večina jih je menila, da imajo prekomerno

telesno težo. Največ skoraj 35 % anketirancev je ogovorilo, da imajo več kot 10 kg

preveč, sledil je nekoliko manjši delež 26 % tistih, ki so menili, da imajo do 10 kg

preveč, slabih 20 % pa jih je bilo mnenja, da imajo do 5 kg preveč.

Objektivno stanje prehranjenosti sladkornih bolnikov smo označili z ITM, prisotnost

abdominalne debelosti pa z možnostjo obsega pasu. Analiza je pokazala, da je bilo

92 % anketiranih sladkornih bolnikov prekomerno hranjenih. 83 % moškim

sladkornim bolnikom smo izmerili obseg pasu 94 cm in kar 98 % sladkornim

bolnicam obseg pasu 80 cm. Na podlagi analize naše ankete lahko rečemo, da

predstavlja abdominalna debelost pri sladkornih bolnikih velik javno zdravstveni

problem, ki ni dovolj izpostavljen, da bi se sladkorni bolniki trudili obseg pasu

zmanjšati in na podlagi tega izboljšati pogoje zdravljenja sladkorne bolezni.

Debelost je širši javno zdravstveni problem, saj število prekomerno hranjenih

vsakodnevno narašča je neodvisni dejavnik tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja.

Debelost običajno povezujemo s povečano kardiovaskularno smrtnostjo in razvojem

srčnega popuščanja. Ne glede na raven ITM se tveganje za razvoj bolezni srca in

ožilja poveča tako pri ženskah kot moških tudi zaradi trebušne debelosti. Zato je zelo

pomembno, da zdravstveni delavci še posebej opozarjajo bolnike z znano

109

kardiovaskularno boleznijo na zdravljenje morebitnih pridruženih bolezni (arterijska

hipertenzija, dislipidemija, sladkorna bolezen tipa 2), da izgubijo prekomerno telesno

težo. Spremenjen način življenja vključno z dietno prehrano pa naj bi bil po

strokovnih smernicah prvi ukrep pri boju z odvečnimi kilogrami (Jackson, 2012).

Pri preprečevanju bolezni srca in ožilja pri sladkornih bolnikih imajo velik pomen

tudi urejene maščobe v krvi in krvni sladkor. Rezultate, ki smo jih dobili v naši

raziskavi smo jih primerjali z rezultati, ki so jih leta 2000 pridobili v ljubljanski in

pomurski regiji, ko so ugotavljali razširjenost dejavnikov tveganja za nastanek

ateroskleroze pri bolnikih z ugotovljeno koronarno boleznijo srca. Raziskava v

ljubljanski in pomurski regiji je bila izvedena na 135 preiskovancih, od teh je bil

delež čezmerno hranjenih z indeksom telesne mase nad 25 kg/m2, pri obeh spolih,

nad 50 %, če primerjamo rezultate z našo raziskavo, je imelo indeks telesne mase

nad 25 kg/m2

nad 90 % anketiranih bolnikov s sladkorno boleznijo. V raziskavi je bil

krvni tlak v ljubljanski in pomurski regiji zvišan pri tretjini preiskovancev,

povprečna raven sistoličnega krvnega tlaka je bila 143,2 mmHg, diastoličnega pa

86,5 mmHg. Povprečna raven sistoličnega krvnega tlaka pri sladkornih bolnikih v

naši raziskavi je bila 144,8mmHg, povprečna raven diastoličnega krvnega tlaka pa

79,6 mmHg. Vrednosti holesterola in trigliceridov v raziskavi ljubljanske in

pomurske regije so bile zvišane pri več kot polovici preiskovancev, povprečna raven

celokupnega holesterola je znašala 6,07 mmol/l, povprečna raven trigliceridov 2,14

mmol/l, zaščitni HDL holesterol pa je bil nizek v večini primerov in je znašal 1,16

mmol/l. Vrednosti holesterola in trigliceridov so bile pri sladkornih bolnikih v naši

raziskavi sledeče, in sicer povprečna raven celokupnega holesterola je bila najnižja

na oddelku za kardiologijo, saj je znašala 4,5 mmol/l, sledila ji je diabetološka

ambulanta s povprečno ravnjo 4,6 mmol/l, v referenčnih ambulantah pa so anketirani

sladkorni bolniki presegli raven holesterola < 5 mmol/l, saj je povprečna raven

znašala 5,4 mmol/l. Povprečna raven celokupnega holesterola pri vseh anketiranih

sladkornih bolnih v naši raziskavi je znašala 4,86mmol/l. HDL holesterol je bil

najbolje urejen pri sladkornih bolnikih obravnavanih v diabetološki ambulanti 1,3

mmol/l, sledila jim je referenčna ambulanta 1,2 mmol/l, zatem pa kardiološki

oddelek 1,1 mmol/. Povprečna raven HDL holesterola pri vseh anketiranih

sladkornih bolnikih v naši raziskavi je znašala 1,22 mmol/ l. LDL holesterol so imeli

110

najslabše urejen sladkorni bolniki vodeni v referenčnih ambulantah 3,2 mmol/l, nato

sladkorni bolniki vodeni v diabetološki ambulanti 2,7 mmol/l, najboljše pa so imeli

urejen LDL holesterol sladkorni bolniki obravnavani na kardiološkem oddelku 2,3

mmol/l. Povprečna raven LDL holesterola pri anketiranih sladkornih bolnikih v naši

raziskavi je znašala 2,83 mmol/l. Vrednosti trigliceridov so bile najnižje pri

sladkornih bolnikih obravnavanih v referenčnih ambulantah 1,9 mmol/l, sledili so

jim bolniki iz diabetološke ambulante 2,0 mmol/l, najslabše vrednosti trigliceridov

pa so imeli sladkorni bolniki na kardiološkem oddelku. Povprečna raven trigliceridov

pri anketiranih sladkornih bolnikih v naši raziskavi je znašala 2,07 mmol/l. V

raziskavi ljubljanske in pomurske regije je 57,8 % preiskovancev potrdila, da uživa

alkoholne pijače, med njimi je bilo statistično pomembno več moških, za kajenje se

je opredelilo 72,6 % preiskovancev, vendar tukaj med spoloma ni bilo statistično

pomembnih razlik. Po analizi dobljenih rezultatov je bilo v raziskavi izpostavljenih

kar nekaj predlogov za izboljšave, najbolj je bila poudarjena potreba po zdravljenju

povišanih maščob v krvi z zdravili. Kot vemo povišane maščobe v krvi s kakšnim

drugim negativnim dejavnikom (npr. kajenje, prekomerna hranjenost …) pri

navidezno zdravih ljudeh močno poveča tveganje bolezni srca in ožilja (Zupan,

Belčijah & F. Kenda, 2000).

Za pomoč v klinični praksi so (Fras, Jug & Medvešček, 2012) oblikovali naslednje

ravni urejenosti lipidov:

Majhna ogroženost (ni ciljnega LDL, izvajamo ukrepe za ohranitev nizke

ogroženosti).

Zmerna ogroženost (ciljna vrednost LDL holesterola < 3 mmol/l).

Velika ogroženost (ciljna vrednost LDL holesterola < 2,5 mmol/l).

Zelo velika ogroženost (ciljna vrednost LDL holesterola < 1,8 mmol/l).

Medtem ko American Diabetes Associaton (ADA) priporoča pri sladkornih bolnikih

sledečo urejenost lipidov:

Pri posameznikih brez odkrite bolezni srca in ožilja je cilj vrednosti LDL

holesterola < 100 mg/dl (2,6 mmol/l).

Pri bolnikih z izraženo boleznijo srca in ožilja je vrednost LDL holesterola

< 70 mg/dl (1,8 mmol/l).

111

Priporočena raven trigliceridov je < 150 mg/dl (1,7 mmol/l).

Priporočena raven HDL holesterola pa > 40 mg/dl (1,0 mmol/l ) za moške.

Priporočena raven HDL holesterola > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) za ženske

(McCulloch, 2016).

Povprečne vrednosti krvnega sladkorja na tešče so imeli najbolje urejene bolniki s

sladkorno boleznijo v referenčnih ambulantah (7,6 mmol/l), sledili so jim sladkorni

bolniki kardiološkega oddelka (8,8 mmol/l), najslabše pa je bila glukoza na tešče

urejena pri sladkornih bolnikih obravnavanih v diabetološki ambulanti (9,1 mmol/l).

Tudi povprečne vrednosti glikiranega hemoglobina (HbA1c) sovpadajo z vrednostmi

sladkorja na tešče. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo obravnavanih v referenčnih

ambulantah je bil najnižji (6,9 %), pri sladkornih bolnikih na kardiološkem oddelku

je bila povprečna vrednost (7,8 %), najvišjo povprečno vrednost HbA1cpa so imeli

sladkorni bolniki v diabetološki ambulanti. Razlike, ki so se pojavile, glede na

posamezne lokacije obravnave, lahko pripišemo temu, da se v diabetološki

ambulanti UKC Maribor vodijo bolniki z dolgoletnejšim trajanjem sladkorne bolezni

kot v referenčni ambulanti in tistih, ki so se zdravili na oddelku za kardiologijo in

angiologijo, UKC Maribor se ukvarja z kompleksnejšim načinom zdravljenja in

njihova starost je v povprečju višja, glede na ostali lokaciji.

Na podlagi raznih raziskav ADA (American Diabetes Associaton) priporoča

naslednje ciljne vrednosti HbA1c:

ciljna vrednost HbA1c je < 7 % oz. < 6,5 %,

ciljna vrednost HbA1c < 8 % se pričakuje pri tistih sladkornih bolnikih, ki

imajo anamnezo hude hipoglikemije, pri bolnikih z pričakovano omejeno

življenjsko dobo in pri starejših (McCulloch, 2016).

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, obstaja povečano tveganje za bolezni srca

in ožilja, ki poteka vzporedno s poslabšano urejenostjo glikemije (HbA1c). Vendar

pa žal nižje vrednosti HbA1c ne prinesejo manjše možnosti za mikro- in makro-

vaskularne zaplete. Zdravilo Metformin je izbrano kot zdravilo za zniževanje

glukoze v krvi, ki v študiji UKPDS (United Kingdom Perspective Diabetes Study)

kaže pomembno 39 % zmanjšanje za nastanek srčnega infarkta. Pri sladkornih

112

bolnikih, še posebej pri starejših, kjer je potrebno upoštevati prisotnost bolezni srca

in ožilja s sočasnim srčnim popuščanjem in večkratne kronične ledvične bolezni, pri

prekomerno hranjenih bolnikih, kjer si je poleg zdravljenja glikemije potrebno

prizadevati zmanjšati prekomerno telesno težo je zdravilo metformin postalo

najprimernejše za zdravljenje tovrstne populacije (Avogaro, Fadini, Sesti, Bonora, &

Del Prato, 2016).

Zelo zanimiva in primerljiva z našo raziskavo se nam je zdela objava raziskave

Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije, Centra za preprečevanje

kroničnih bolezni CINDI, ki je v okviru slovenskega programa primarne preventive

za bolezni srca in ožilja od leta 2002 pregledala skoraj 600.000 oseb v starostnih

skupinah od 35 do 65 let (moški) oziroma od 40 do 70 let (ženske). Pridobljeni

podatki kažejo na veliko razširjenost nekaterih poglavitnih in neodvisnih dejavnikov

tveganja za bolezni srca in ožilja pri slovenski populaciji.

Iz preglednice lahko vidimo, da je po celotni Sloveniji visok delež tistih, ki so

telesno aktivni manj kot 1-krat na teden, tu posebej izstopa Mariborska regija. Že

nekajkrat smo v naši magistrski nalogi poudarili, da spadamo Slovenci med

prekomerno hranjene ljudi, kar lahko tudi potrjujemo. Po urejenosti maščob v krvi je

Mariborska regija ponovno visoko na lestvici. Podatki, zbrani v okviru »Registra

oseb, ki jih ogrožajo kardiovaskularne bolezni« kažejo na veliko razširjenost in

količinsko neprimerne vrednosti klasičnih neodvisnih dejavnikov tveganja za bolezni

srca in ožilja pri odrasli slovenski populaciji. Kot zelo ogroženo lahko opredelimo

več kot eno petino (20,9 %) odrasle populacije v starosti od 35 do 70 let. Iz tega

razloga je še toliko bolj pomembna dejavnost zdravstvene vzgoje oziroma svetovanja

za zdrav življenjski slog.

113

Tabela 27: Razširjenost nekaterih poglavitnih dejavnikov tveganja za bolezni srca

in ožilja po različnih slovenskih regijah, ugotovljena v okviru

Nacionalnega programa primarne preventive bolezni srca in ožilja

Dejavnik

tveganja

kajenje

(%)

telesna

neakti-

vnost

(<1x/t)

(%)

Indeks

telesne

mase

>25

kg/m2

(%)

indeks

telesne

mase

>30

kg/m2

(%)

zvečan

obseg

pasu (>94

(M), >80

cm Ž))

(%)

krvni

tlak

>140/90

mmHg

(%)

cel.

holesterol

> 5,0

mM

(%)

tvegano

pitje

alkohola

(%)

Slovenija

N=319.340

24,1 45,4 72,2 27,8 51,1 32,6 65,8 8,3

Celje

N=28.535

21,5 49,3 76,0 31,2 54,6 34,6 65,2 9,9

Koper

N =27.647

25,3 39,1 70,8 26,1 54,7 30,8 69,1 6,0

Krško

N=9.951

19,1 53,6 78,8 34,7 53,2 36,5 72,4 7,8

Kranj

N=32.961

28,7 29,0 69,6 24,8 57,0 33,5 61,4 5,2

Ljubljana

N=106.120

25,4 49,7 69,0 25,1 42,9 30,2 65,7 6,3

Maribor

N=35.852

22,3 67,1 76,3 31,9 42,2 35,1 71,5 12,1

Murska

Sob.

N=19.583

20,6 42,4 75,9 33,1 58,9 31,3 65,0 19,0

Nova

Gorica

N=23.511

22,9 24,2 69,3 24,1 63,2 30,0 58,3 5,2

Novo Mesto

N=16.840

20,6 42,2 76,8 31,6 63,2 31,9 68,6 11,3

Ravne na

Koroškem

N=18.130

24,8 39,8 75,9 29,5 57,2 38,0 63,9 9,0

Vir: (Fras, Maučec-Zakotnik, Govc-Eržen, Luznar & Leskovšek, 2009)

114

Dednost je eden izmed dejavnikov tveganja, na katerega ne moremo vplivati, imamo

pa zaradi nje veliko možnosti za določene bolezni. Če je kdo od krvnih sorodnikov

prebolel srčni infarkt je v kombinaciji s sladkorno boleznijo velika možnost, da ga

preboli tudi sam sladkorni bolnik. Eno izmed vprašanj v anketi je bilo tudi, ali je kdo

od krvnih sorodnikov anketiranih sladkornih bolnikov že prebolel srčni infarkt.

Odgovori so bili sledeči 22,5 % jih na to vprašanje ni vedelo odgovoriti, 37,7 % jih je

potrdilo, da ni nihče od krvnih sorodnikov prebolel srčnega infarkta, 26,4 % pa jih je

odgovorilo, da je imel srčni infarkt oče ali mati. V 6 % naj bi prebolel srčni infarkt

brat ali sestra v istem deležu pa tudi dedek ali babica, v 1,4 % je imelo srčni infarkt

kak drug krvni sorodnik (teta, stric).

Pri preperčevanju neželjenih zapletov sladkorne bolezni moramo torej dati velik

poudarek urejenemu krvnemu tlaku, maščobam v krvi in krvnemu sladkorju. V naši

raziskavi smo ugotovili, da sorazmerno velik delež 59 % diabetikov nima urejenega

krvnega tlaka. Komu lahko pripišemo krivdo za takšno slabo vodenje pomembnih

dejavnikov tveganja za nastanek bolezni srca in ožilja, žal ne moremo dokazati. Ali

je todiplomirana medicinska sestra, ki pacienta premalo pouči o nevarnostih visokega

krvnega tlaka, neurejenega sladkorja v krvi in povišane ravni maščob v krvi. Ali je za

to kriv pacient sam, saj se mu povišan krvni tlak, neurejen krvni sladkor, povišne

maščobe v krvi ne zdijo dovolj pomembne, da bi jih zdravili, saj so verjetno mnenja,

da to ni bolezen ali posledica bolezenskega stanja. Slabe rezultate lahko pripišemo

tudi osebnemu zdravniku ali diabetologu. V naši naravi je pač tako, da krivdo, če je

le mogoče zvalimo iz sebe na nekoga drugega.

V vsej poplavi informacij, reklam … nas je med drugim zanimalo tudi, kje sladkorni

bolniki dobijo zanje in najbolj uporabne informacije o svoji bolezni.

Na podlagi analize rezultatov se je izkazalo, da so še vedno največji vir informacij o

sladkorni bolezni zdravstveni delavci (osebni zdravnik, diabetolog, medicinska

sestra) (51,1 %), sledili so jim mediji (TV, radio) (21,5 %), strokovne revije (11,5 %),

svetovni splet (6,6 %), najmanj informacij pa je bilo anketiranim sladkornim

bolnikom posredovano s strani sorodnikov, prijateljev, znancev (5,3 %). Na podlagi

izmerjenih merljivih parametrov (krvni tlak, krvni sladkor, maščobe v krvi …), pri

anketiranih sladkornih bolnikih, se nam je porodilo vprašanje ali so informacije o

115

možnostih nastanka bolezni srca in ožilja, ki jih podajo zdravstveni delavci, zadostni

za sladkorne bolnike. Prišli smo do sklepa, da bi moralo biti za obisk bolnika v

ambulanti namenjenega več časa za pogovor in zaupanje bolnikovih težav, zdravniku

ali medicinski sestri, ter s tem posvet o načrtovanju zdravljenja in preverjanju ali

bolnik dejansko razume, kaj mu zdravstveni delavec svetuje pri zdravljenju. Vsak

zdravstveni delavec diplomirana medicinska sestra v referenčnih ambulantah in

zdravnik v diabetološki ambulanti ter bolnišnici bi morali jasno predstaviti vse

dejavnike tveganja, ki privedejo do ateroskleroze in posledice, ki jih to bolezensko

stanje povzroči. Jasno bi bilo potrebno vsakemu posamezniku predstaviti ciljne

vrednosti merljivih dejavnikov tveganja za aterosklerozo (maščobe v krvi, krvni

sladkor, ITM …) in jih napisati na ambulantni karton skupaj z vrednostmi, ki jih

dosega sladkorni bolnik in mu jih posredovati ter narediti načrt, kako bo bolnik te

parametre izboljšal do naslednjega obiska.

Po vsakem obisku in pregledu v diabetološki ter referenčni ambulanti in po končani

hospitalizaciji, prejme bolnik pisna navodila obravnave in navodila za zdravljenje

bodisi po pošti bodisi takoj po končani obravnavi (osebno). Kakšne izkušnje imajo s

tem anketirani sladkorni bolniki, so podali v anketi. Pritrdilno nam je odgovorilo

(77,4 %) anketirancev, da temu ni tako pa (20,4 %) anketirancev, (2,2 %) jih

odgovora ni podalo. Ob tem moramo opozoriti, da sleherni pacient obravnavan v

ambulanti ali hospitaliziran v bolnišnici po vsaki zdravstveni obravnavi prejme pisna

navodila o nadaljnjem zdravljenju. Ali ta pisna navodila (navodila za zdravljenje) po

prejemu tudi preberejo in upoštevajo pa nam je pozitivno odgovorilo (55,9 %)

sladkornih bolnikov, da pisna navodila preberejo včasih (20,7 %) anketirancev,

(19,6 %) pa tega nikoli ne naredijo, odgovora nismo dobili s strani (3,7%)

anketirancev. Glede na to, da pisna navodila preberejo občasno ali pa sploh nikoli, se

sprašujemo o stopnji odgovornosti ljudi, ki obiskujejo kontrole pri zdravniku.

Diplomirana medicinska sestra posreduje navodila, zdravljenje, nasvete, sami bolniki

pa ne sodelujejo in ne upoštevajo navodil. Zdravljenje ob takšni nedisciplini se kaže

že v samih rezultatih analize krvi, krvnih maščob, krvnega sladkorja …

Živimo v času stresa in hitrega tempa življenja, ko imamo občutek, da ne uspemo

več normalno funkcionirati, ko nas čas neprestano žene dalje, ko hitimo in se

116

preprosto ne znamo več pogovarjati, nasmehniti in vprašati sočloveka po morebitni

pomoči. Ta časovna naglica in omejitev pa nam pogosto pričara tudi negativne

izkušnje in posledice. V kolikšni meri so anketirani sladkorni bolniki zadovoljni z

zdravstveno obravnavo v današnjem času, so odgovorili na anketno vprašanje.

Največji delež jih je še vedno zelo zadovoljnih z obravnavo, saj jih je (40,7 %)

namenilo največjo oceno 10, (23,3 %) je podalo oceno 9, (17 %) pa oceno 8.

Povprečno zadovoljnih je bilo z oceno 7 (8,1 %), z oceno 6 pa (4,4 %).

Nezadovoljstvo z zdravstveno obravnavo je izrazilo majhno število sladkornih

bolnikov (6,5 %). Lahko se lahko pohvalimo, da naši bolniki še vedno z velikim

zadovoljstvom zapuščajo naše zdravstvene ustanove. Da kljub časovnim okvirom in

tempu dela še vedno najdemo dovolj časa, srčnosti in posluha za ljudi v stiski, za

ljudi ki nujno potrebujejo pomoč in strokovno vodenje, za ljudi, ki so bolani.

V Slovenskih smernicah za klinično obravnavo sladkorne bolezni tipa 2 pri odraslih

osebah velja, da morajo vsi, ki imajo enega ali več dejavnikov tveganja za bolezen

srca in ožilja (kajenje, hipertenzija, pozitivna družinska anamneza …) uživati

acetilsalicilno kislino v odmerku 100 mg/dan. Med našimi anketiranimi sladkornimi

bolniki je bilo 125 (46,3 %) takih, ki uživajo acetilsalicilno kislino in kar 135 (50 %)

takih, ki preventivno tega zdravila ne uživajo. Ob tem pa moramo poudariti, da se za

zdravljenje z acetilsalicilno kislino načeloma odločajo zdravniki na sekundarni

preventivi, pri sladkornih bolnikih na primarni preventivi pa le glede na individualen

pristop, saj je lahko le-ta način zdravljenja za določene življenjsko ogrožajoč (npr.

krvavitve).

ADA (American Diabetes Associaton) priporočajo glede uporabe Aspirina naslednja

priporočila: Aspirin (75 mg do 162 mg/ dan) je priporočljiv za sekundarno

preprečevanje pri sladkornih bolnikih z anamnezo miokardnega infarkta, vaskularno

obvoznico, možgansko kapjo, predhodnim ishemičnim napadom, periferno žilno

boleznijo, klavdikacijo in angino pektoris.

Aspirin je smotrno uživati v primarni preventivi pri vsakem sladkornem

bolniku s povečanim kardiovaskularnim tveganjem (10-letno tveganje

> 10 %), ki imajo poleg sladkorne bolezni še vsaj eden dejavnik tveganja za

117

bolezen srca in ožilja (npr. kajenje, hipertenzija, debelost, albuminurija,

dislipidemija ali pozitivna družinska anamneza bolezni srca in ožilja).

Aspirina ni priporočljivo uživati pri (10-letno tveganje < 5 %) sladkornih

bolnikih, ki so stari < 50 let, brez večjih dodatnih dejavnikov tveganja. V tej

skupini so namreč možni škodljivi učinki krvavitve, ki izničijo možne koristi

zdravila.

Pri odraslih, ki imajo < 50 let in več drugih dejavnikov tveganja (10-letno

tveganje med 5–0 %) je potrebna klinična presoja.

Metaanalize so pokazale, da uživanje Aspirina v takšnih količinah bistveno zmanjša

tveganje za akutni miokardni infarkt, ishemično možgansko kap, nestabilno angino

pektoris, bolezni perifernih arterij pri sladkornih bolnikih. Ob tem pa ne smemo

pozabiti na številne neželene učinke jemanja zdravila, kot so krvavitve iz prebavil in

hemoragične krvavitve možganov (McCulloch, 2016).

V zadnjem vprašanju ankete nas je zanimalo, koliko anketiranih sladkornih bolnikov

je včlanjenih v Koronarni klub, kamor se lahko včlanijo vsi, tudi tisti, ki niso

preboleli srčnega infarkta. Naša ugotovitev je, da smo s tovrstno preventivo in

promocijo zelo slabi, saj 55 % vprašanih, sploh še nikoli ni slišala za Koronarni klub

in njihov namen, 38 % vprašanih pa ni vedelo, da se lahko včlaniš v Koronarni klub,

tudi če nisi prebolel srčnega infarkta. Naše mnenje ob takšnem rezultatu je, da bi

morali dati večji poudarek promoviranju institucij, ki tarčno skrbijo za preprečevanje

težkih, tudi kroničnih bolezni. Po analizi zadnjega odgovora smatramo, da bi bilo

smiselno, če bi v anketi k temu vprašanju dodali še podvprašanje, in sicer o

morebitni vključenosti anketiranih sladkornih bolnikov v Zvezo društev Diabetikov

Slovenije. S tem bi izvedeli ali so sladkorni bolniki včlanjeni v društvo, ki pa je

namenjeno izključno njim.

118

10 SKLEP

Za sladkorno bolezen tipa 2 je značilna pospešena ateroskleroza, ki prizadene

koronarne, možganske in periferne arterije. Najpomembnejši dejavniki tveganja

zanjo so poleg hiperglikemije, kombinirana hiperlipidemija, arterijska hipertenzija,

inzulinska odpornost, centralna (androidna) debelost, mikro- makroalbuminurija,

kajenje in rodbinska obremenjenost z aterosklerozo (Urbančič & Vrtovec, 2006).

Za sladkorno boleznijo zboli vsako leto več ljudi, posledično pa tudi za boleznimi

srca in ožilja, ki lahko privedejo med drugim do srčnega infarkta. Zato je zelo

pomembno in ključno preventivno delovanje in zgodnje odkrivanje sladkornih

bolnikov v družbi. Smiselno bi bilo še intenzivneje promovirati in vzpodbujati ljudi

na zdravniške preglede, v določenih časovnih intervalih, kjer bi kontrolirali (krvni

sladkor, krvni tlak, maščobe v krvi, telesna teža, obseg pasu …) za iskanje in

posledično preprečevanje bolezni srca in ožilja. Potencialni sladkorni bolniki, to so

tisti, od katerih svojci so že oboleli za to boleznijo, bi morali biti podrobneje

obravnavani. Večje promocije pa bi si vsekakor zaslužila Zveza društev diabetikov

Slovenije in Koronarni klub, katerih vizija in poslanstvo je izboljšanje zdravja in

počutja vseh ljudi.

V magistrskem delu, katerega tema je bila seznanjenost in ozaveščenost bolnikov s

sladkorno boleznijo tipa 2 o dejavnikih tveganja za nastanek srčnega infarkta; smo

sladkorne bolnike spraševali o dejavnikih tveganja, ki zaradi njihove osnovne bolezni

dodatno privedejo do srčnega infarkta. Prišli smo do sklepa, da so sladkorni bolniki

dobro seznanjeni z dejavniki tveganja, njihovo zanje pa šepa pri referenčnih

vrednosti merljivih parametrov (npr. krvni tlak, krvni sladkor, maščobe v krvi …).

Tudi sama urejenost teh dejavnikov med anketiranimi sladkornimi bolniki bi lahko

bila boljša.

Sladkorni bolniki se med drugim ne zavedajo pomena zdravega življenjskega sloga

(telesna aktivnost, pravilna prehrana …). Najbrž bi redna telesna aktivnost, zdrav

način prehranjevanja pomembno doprinesla k boljšim vrednostim krvnega sladkorja,

HbA1c, nižja bi bila telesna teža, obseg pasu in ITM, bolj urejene bi bile najbrž tudi

119

maščobe v krvi in krni tlak, zmanjšala bi se prekomerna telesna teža in predvsem

trebušna debelost.

Zelo slabo in pri sladkornih bolnikih pomembno, je tudi uživanje soli. V raziskavi se

je izkazalo, da je bil prevelik delež tistih, ki ne vedo, koliko gramov soli je

priporočljivo zaužiti na dan, upoštevajoč, da je sol prisotna v skoraj vseh živilih in jo

moramo všteti v tisto dovoljeno čajno žličko dnevno. Ob pretirana uporaba te

»začimbe« namreč vpliva med drugim tudi na povišan krvni tlak, ledvične težave …

Zdravstveno osebje, ki obravnava sladkornega bolnika bi moralo imeti na razpolago

dovolj časa za pogovor z bolnikom in pregled izmerjenih parametrov (krvni sladkor,

HbA1c, maščobe v krvi …). Prav tako bi se o dobljenih parametrih zdravstveno

osebje moralo pogovoriti z osebo, ki ima sladkorno bolezen in narediti načrt, kako

slabe rezultate izboljšati. Smotrno bi bilo organizirati delavnice (sestanke), kjer bi

lahko sladkorni bolniki z dlje časa trajajočo boleznijo delili izkušnje o zdravljenju,

negativnimi učinki zdravil, zapleti kot posledica same bolezni … ali pa bi izkušnje

delili s kolegi, ki so za sladkorno boleznijo zboleli krajši čas (npr. novoodkrita

sladkorna bolezen) in jim predstavili, kakšne posledice lahko imajo čez leta, če se ne

bodo držali določenih pravil, ki jih zahteva zdravljenje. Bolniki s sladkorno boleznijo

so v samem začetku bolezni tudi premalo ozaveščeni oz. poučeni o posledicah, ki

jih je že povzročila sladkorna bolezen pri njih, še preden so jim postavili diagnozo in

tudi kaj vse se jim lahko še pripeti, če ne bodo upoštevali priporočil zdravljenja.

Glede na življenjsko dobo in življenjski trend se nam zastavlja vprašanje, kako

sladkornim bolnikom čim bolj pomagati in jih vzpodbujatipri zdravljenju.

Rešitve za uspešnejše vodenje bolnikov s sladkorno boleznijo vidimo tudi v

povečanju raziskav o zadovoljstvu z zdravstveno obravnavo. Bolniki bi lahko npr. po

opravljenem pregledu izpolnili anonimni anketni vprašalnik, na katerega bi imeli

možnost napisati, kaj pri obravnavah pogrešajo, kaj predlagajo za izboljšanje in kaj

se jim zdi sporno.

Pri vsaki zdravstveni obravnavi sladkornega bolnika tako na primarni, kot sekundarni

in terciarni ravni, pa bi moral vsak zdravstveni delavec težiti k strategiji

120

Nacionalnega programa za obvladovanje sladkorne bolezni, ki jo v tem sklepnem

delu tudi dodajamo.

Republika Slovenija, Ministrstvo za zdravje je v Nacionalnem programu za

obvladovanje sladkorne bolezni v letih 2010–2020 v svojem programu določila

naslednje cilje, ki jih želi v tem času uresničiti na področju obvladovanja sladkorne

bolezni:

Zmanjšati pojavnost sladkorne bolezni tipa 2 (z zagotavljanjem možnosti

za zdrav način življenja, z ozaveščanjem javnosti o vzrokih za sladkorno

bolezen in spodbujanjem posameznika za zdrav način življenja,

prevzemanjem odgovornosti za lastno zdravje ter zagotavljanjem dostopnosti

do programov varovanja ter krepitve zdravja in preprečevanja kroničnih

bolezni).

Preprečiti oziroma odložiti sladkorno bolezen tipa 2 pri osebah z velikim

tveganjem za to bolezen (prepoznavati te osebe s strukturirano obravnavo).

Izboljšati zgodnje odkrivanje sladkorne bolezni (z aktivnim iskanjem

sladkorne bolezni pri osebah z velikim tveganjem za sladkorno bolezen tipa 2

ter aktivnim odkrivanjem pri otrocih, mladostnikih in nosečnicah).

Zmanjšati zaplete in umrljivost, zaradi sladkorne bolezni (z dostopnostjo

do usklajene, celostne, nepretrgane, vseživljenjske, učinkovite, varne,

kakovostne in na bolnika osredotočene oskrbe, z nepretrganim strokovnim

izpopolnjevanjem znanja in veščin zdravstvenih strokovnjakov ter

izobraževanjem zainteresiranih oseb zunaj zdravstvenega sistema, ki lahko s

svojim delovanjem bistveno pripomorejo k oskrbi sladkornih bolnikov

(Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni. Strategija razvoja

2010–2020, 2010).

121

LITERATURA

Accetto, R., & Salobir, B. (2010). Epidemiologija arterijske hipertenzije – regionalne

razlike. V R. Accetto, L. Gašparac, G. D. Mugerli, O. Hrvatin, D. Ivanković. & B.

Kolšek, XIX Strokovni sestanek za arterijsko hipertenzijo (str. 7–16). Portorož:

Sekcija za arterijsko hipertenzijo, Slovensko zdravniško društvo.

Accetto, R., Salobir, B., Brguljan, H. J., & Dolenc, P., in drugi. (november 2014).

Zdravniški Vestnik. Slovenske smernice za obravnavo hipertenzije 2013 , str. 727–

758.

Avorago, A., Fadini, G. P., Sesti, G., Bonora, E., & Del Prato, S. (2. Avgust 2016).

https://cardiab.biomedcentral.com/. Prevzeto 5. november 2016 iz

https://cardiab.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12933-016-0431-4: Continued

efforts to translate diabetes cardiovascular outcome trials into clinical practice.

Berden, M., Bručan, A., Bunta, S., Cibic, B., Dobovišek, J., Dolenc, P., in drugi.

(2001). Živimo s srcem. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije,

str.16–23.

Bitežnik, M. (2015). Razširjenost metabolnega sindroma pri osnovnošolcih v

Sloveniji. Ljubljana: Biotehniška fakulteta, Univerza v Ljubljani. Magistrsko delo.

Booth, G. L. (1–7. julij 2006). The Lancet. Relation between age and cardiovascular

disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people: a

population-based retrospective cohort study, str. 29–36.

Cevc, M., & Bulc, M. (2008). Ali imate povečan holesterol? Novo mesto: Krka, d.

d., Novo mesto.

Cilenšek, I. (2012). Genetska pogojenost srčnega infarkta in diabetične retinopatije

pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Ljubljana: Doktorska disertacija.

Čokolič, M. (2000). Bolezni žlez z notranjim izločanjem in presnove. V I. Krajnc, B.

Pečovnik, Balon, M. Bombek, M. Čokolič, D. Dajčman, M. Glaser, in drugi. Interna

medicina (str. 223–300). Maribor: Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola.

Čokolič, M. (2006). Kronični zapleti sladkorne bolezni. V M. Čokolič, M.

Završnik& A. Zavratnik, Sladkorna bolezen (str. 35–26). Maribor: Splošna

bolnišnica Maribor.

122

Čokolič, M. (2006). Sladkorna bolezen– kratek pregled. V M. Čokolič, M. Završnik,

& A. Zavratnik, Sladkorna bolezen (str. 8–11). Maribor: Splošna bolnišnica Maribor.

Čuk, M. (2004). Zdravstvenovzgojni program na sekundarni in terciarni ravni ter

rehabilitacija bolnika po infarktu. V A. Roš, B. Žargaj, Š. M. Tomažin, & M.

Bohnec.Odprtost spremembam – razvoj vrednot, znanja, kakovosti in ustreznega

zdravljenja endokrinološkega bolnika: Zbornik predavanj 2. slovenski

endokrinološki kongres medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije –

Zveza medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov – Slovensko osteološko društvo in

Endokrinološka sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov (str. 152-158).

Dahmane, G. R. (1998). Ilustrirana anatomija. Ljubljana: Tehniška založba

Slovenije.

Downs, J., Gotto, A., Clearfield, M., Holdaas, H., Gordon, D., Davis, B., in drugi.

(8–14. oktober 2005). The Lancet. Efficacy and safety of cholesterol-lowering

treatment:prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14

randomised trials of statins, str.117–125.

Fras, Z., Maučec, Z. J., Govc, E. J., Luznar, N., & Leskovšek, L. B. (2009).

Nacionalni program primarne preventive srčno-žilnih bolezni – zgodba o uspehu. V

S. Vrbovšek, N. Luznar, & Z. J. Maučec, Skupaj varujemo in krepimo zdravje – kaj

smo dosegli v prvih osmih letih (str. 13–26). Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja

Republike Slovenije.

Fras, Z., Jug, B., &Medvešček, M. (november 20112) Slovenska kardiologija.

Smernice za obravnavo dislipidemij– slovenski prevod in prilagoditev evropskih

smernic, str. 4–52.

Glaser, M. (2004). Fiziologija človeka. Maribor: Visoka zdravstvena šola.

Grad, A. (5. maj 2005). http://www.zdruzenjecvb.com. Prevzeto 15. februar 2016 iz

http://www.zdruzenjecvb.com/clanki/pdf/sladkorna-kap.pdf.

Granger, B. C., Califf, M. R., Young, S., Candela, R., Samara, J., Worley, S., in

drugi. (15. marec 1993). JACC. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute

myocardial infarction treated with thrombolytic agents, str. 920–925.

Gu, K., Cowie, C. C., & Harris, M. I. (14. april 1999). JAMA. Diabetes and Decline

in Heart Disease Mortality in US Adults , str. 1291–1297.

Holing, D. (1995). American Diabetes Association. Prevzeto 1. junij 2014 iz

http://www.diabetes.org/.

123

Hribar, D. (2008). Športna dejavnost in tekmovalni šport sladkornih bolnikov.

Ljubljana: Diplomsko delo.

Hunt, K. J., Williams, K., Rivera, D., O’Leary, D. H., Haffner, S. M., Stern, M. P., in

drugi. (4. september 2003). http://atvb.ahajournals.org/content/23/10/1845.full.

Prevzeto 2. julij 2015 iz http://atvb.ahajournals.org/.

Jackson, E., & Barnes, G. (10. oktober 2012). http://www.uptodate.com/. Prevzeto 5.

november 2016 iz http://www.uptodate.com/contents/obesity-weight-reduction-and-

cardiovasculardisease?source=search_result&search=Obesity%2C+weight+reduction

%2C+and+cardiovascular+diseaseks&selectedTitle=2~150: Obesity, weight

reduction, and cardiovascular disease.

Janež, A. (2013). Življenje je lahko spet sladko. V skrbi za vaše zdravje, 29, str. 4–9.

Kapš, P. (2001). Ateroskleroza, tihi ubijalec. Novo mesto: Založba Erro, Novo

mesto.

Kariž, S. (2010). Genski polimorfizmi vnetnih posrednikov kot genetski dejavnik

tveganja za srčni infarkt pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Ljubljana: Doktorska

disertacija.

Koselj, M. (2006). Definicija, diagnoza, klasifikacija in epidemiologija sladkorne

bolezni. V M. Bohnec, J. Klavs, T. M. Šporar, A. Krašovec, & B. Žargaj, Sladkorna

bolezen– priročnik (str. 42–47). Ljubljana: samozaložba.

Kovačec, S., Krajnc, M., Čokolič, M., & Zavratnik, A. (13. junij 2012). Sladkorna

bolezen in nosečnost. Zdravniški vestnik, str. 745–752.

Kranjec, I., & Černe, A. (april 2001). Žilni zapleti sladkorne bolezni. Posebnosti

koronarne bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo, str. 33–37.

Letonja, M. (2015). Bolezni srčne mišice. V A. Sinkovič, Izbrana poglavja o srčno-

žilnih boleznih (str. 146–168). Maribor: Tiskarna Koštomaj.

Lewington, S., Whitlock, G., Clarke, R. S., Paul, Emberson, J., Halsey, J., in drugi.

(1. december 2007). The Lancet.Blood cholesterol and vascular mortality byage, sex,

and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61prospective studies

with 55 000vascular deaths, str. 1829–1839.

Lunder, M. (oktober 2007). Farmacevtski vestnik. Farmakološki pristopi pri

zdravljenju debelosti I , str. 86–91.

124

Marinček, Z. (5. februar 2013). http://www.zd-brezice.si/. Prevzeto 8. december 2015

iz,http://www.zd-brezice.si/splosne-ambulante-in-dispenzerji/19-referencne-

ambulante/39-referencne-ambulante.html.

Mc Culloch, K.D., & Bakris, L. G. (14. Junij 2016). http://www.uptodate.com/.

Prevzeto 25. julij 2016 iz http://www.uptodate.com/contents/moderately-increased-

albuminuria-microalbuminuria-in-type-1-diabetes-mellitus?.

McCulloch, D. K. (9. marec 2016). https://www.uptodate.com. Prevzeto 25. julij

2016 izhttps://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-

diabetes-mellitus-in-adults?source=see_link.

Medvešček, M. (2006). Značilnosti sladkorne bolezni tipa 2 in možnost za njeno

preprečevanje. V M. Bohnec, J. Klavs, Š. M. Tomažin, A. Krašovec, & B. Žargaj,

Sladkorna bolezen– priročnik (str. 75–82). Ljubljana: samozaložba.

Medvešček, M., & Fras, Z. (junij 2011). http://endodiab.si/wp-

content/uploads/sites/2/2015/12/9.zmanjsanje_tveganja_za_ateroskleroticno.pdf.

Prevzeto 25. marec 2016 iz http://endodiab.si/priporocila/smernice-za-vodenje-

sladkorne-bolezni/.

Medvešček, M. (junij 2011). http://endodiab.si/wp-

content/uploads/sites/2/2015/12/6.SPREMLJANJEUREJENOSTIGLIKEMIJEVAMB

ULANTNI.pdf. Prevzeto 25. marec 2016 iz http://endodiab.si/priporocila/smernice-

za-vodenje-sladkorne-bolezni/.

Medvešček, M., & Pavčič, M. (2009). Sladkorna bolezen tipa 2. Ljubljana: Littera

picta.

Mike, M. (december 2002). JAMA. Rethinkin Treatmnt for Patients With Diabetes

and Carrdiovascular Disease, str. 287:2488–2491.

Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije (2011).

http://www.mz.gov.si/si/pogoste_vsebine_za_javnost/referencne_ambulante/.

Prevzeto 10. marec 2016 iz http://www.mz.gov.si/: min12.

Mrevlje, F. (1999). Zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2. V M. Koselj, M.

Medvešček, & F. Mrevlje, Sladkorna bolezen tipa 2–priročnik za zdravnike (str. 19–

24). Ljubljana: samozaložba.

Mrevlje, F. (april, 2001). Žilni zapleti sladkorne bolezni. Sladkorna bolezen tipa 2 in

metabolni sindrom dejavnika tveganja za aterosklerotično srčno-žilno bolezen, str.

1–10.

125

Mrevlje, F. (2005). Bolezni presnove. V A. Kocijančič, F. Mrevlje, & D. Štajer,

Interna medicina (str. 682–792). Ljubljana: Littera Picta.

Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni. Strategija razvoja 2010–

2020. (2010). Prevzeto 3. februar 2015 iz

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/zakonodaja/

NP_diabetes/Nacionalni_program_obvladovanja_sladkorne_bolezni_210410.pdf.

Penko, M. (2007). Kronična ledvična bolezen pri bolnikih z akutnim koronarnim

sindromom zdravljenimi z invazivno srčno diagnostiko. Ljubljana: Magistrsko delo.

Petek, Š. M. (september 2012). Farmacevtski vestnik. Epidemiologija in smernice

zdravljenja kroničnih bolezni , str. 205–210.

Peternelj, K. (2006). Zdravstvena vzgoja v Zdravstvenem domu Sežana po končanem

podiplomskem izobraževanju. V M. Bohinec, M. Tomažin Šporar, & J. Klavs,

Zbornik predavanj– strokovni seminar (str. 81–86). Ljubljana: Zbornica zdravstvene

in babiške nege Slovenije– Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih

tehnikov Slovenije; Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v

endokrinologiji.

Pfeffer, A. M., Swedberg, K., Granger, B. C., Held, P., McMurray, J. J., Michelson,

L. E., in drugi. (6. september 2003). The Lancet. Effects of candesartan on mortality

and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall

programme, str. 759–766.

Piletič, M. (8. oktober 2003). https://www.revija-

vita.com/vita/39/Arterijska_hipertenzija_in_sladkorna_bolezen. Prevzeto 25. julij

2016 iz https://www.revija-vita.com: Arterijska hipertenzija in sladkorna bolezen.

Pitamic, S. (18. september 2013). http://www.medicina-danes.si/. Prevzeto 22. julij

2016 iz http://www.medicina-danes.si/8347480: Zvišan krvni tlak zaradi stresa ni

tako benigen.

Pocajt, M., & Širca, A. (1996). Anatomija in fiziologija. Ljubljana: DZS.

Pongrac, B. D., Zaletel, V. J., Accetto, R., Brguljan, H. J., Dolenc, p., & Salobir, B.

(junij 2011). Slovenske smernice za klinično obravnavo sladkorne bolezni tipa 2 pri

odraslih osebah. Prevzeto 18. februar 2015 iz

http://www.endodiab.si/priporocila/sb/.

126

Pongrac, B. D. (2014). Kronični zapleti sladkorne bolezni. V G. Š. Bernik,

Prepoznavanje in zdravljenje sladkorne bolezni (str. 93–102). Ljubljana: Lekarniška

zbornica Slovenije.

Poplas, S. T. (13. julij 2011). http://www.24ur.com/. Prevzeto 8. december 2015 iz

http://www.24ur.com/novice/slovenija/referencne-ambulante-ze-presegle-

pricakovanja.htmlhttp://www.24ur.com/.

Poplas, S. T., Švab, I., & Kersnik, J. (12. maj 2013). Projekt referenčnih ambulant

družinske medicine v Sloveniji. Zdravniški Vestnik , str. 635–647.

Potočnik, B. (2012). Vloga diplomirane medicinske sestre v referenčni ambulanti.

Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice. Diplomsko delo.

Ravnik, O. M. (2005). Opredelitev, razvrstitev, klinična slika, diagnostika in

epidemiologija sladkorne bolezni. V M. M. Medvešček, Sladkorna bolezen tipa 2–

priročnik za zdravnike (str. 1–7). Ljubljana: samozaložba.

Referenčne ambulante (2011). http://www.referencna-ambulanta.si/?p=207.

Prevzeto 10. marec 2016 iz http://www.referencna-ambulanta.si/.

Senetočnik, J. T. (2. april 2006). http://www.viva.si/. Prevzeto 15. februar 2016 iz

http://www.viva.si/Strokovnjaki/Podrobnosti/24/J-Tina-Sento%C4%8Dnik.

Sinkovič, A. (2000). Ishemična bolezen srca. V I. Krajnc, & B. B. Pečovnik, Interna

medicina (str. 55–63). Maribor: Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola.

Sinkovič, A. (2015). Arterijska hipertenzija. V A. Sinkovič, & G. Voga, Izbrana

poglavja o srčno-žilnih boleznih (str. 81–-92). Maribor: Medicinska fakulteta,

Univerza v Mariboru.

Sinkovič, A. (2015). Ateroskleroza in dislipidemije. V A. Sinkovič, & G. Voga,

Izbrana poglavja o srčno-žilnih boleznih (str. 69–81). Maribor: Medicinska fakulteta,

Univerza v Mariboru.

Sinkovič, A. (2015). Ishemična bolezen srca. V A. Sinkovič, & G. Voga, Izbrana

poglavja o srčno-žilnih boleznih (str. 118–135). Maribor: Univerza v Mariboru,

Medicinska fakulteta.

Skvarča, A. (2014). Žilava sladkorna bolezen. V M. Gričar, Uporabna kardiologija

2014 (str. 44–45). Ljubljana: Tiskarna Petrič, Slovenske Konjice.

127

Stepanovič, E. (2006). Krvne preiskave, testi OGT in standardi za kapilarni in venski

odvzem krvi. V M. Bohnec, J. Klavs, T. Šporar, A. Krašovec, & B. Žargaj,

Sladkorna bolezen–priročnik (str. 48–64). Ljubljana: samozaložba.

Stránská, Z., Matoulek, M., Fábin, P., Vilikus, Z., & Svacina, S. (2007). Regular

aerobic physical activity improves the lipid profile in persons with excessive body

weight. Vnitr Lek, 404–407.

Šebeštjen, M. (2004). Dejavniki tveganja in koronarna ogorženost pri bolnikih s

sladkorno boleznijo tipa2. V A. Roš, B. Žargaj, Š. M. Tomažin, & M. Bohinec,

Odprtost spremembam– razvoj vrednot, znanja, kakovosti in ustreznega zdravljenja

endokrinološkega bolnika (str. 229–235). Bled: Zbornica zdravstvene nege Slovenije,

Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, Slovensko osteološko

društvo in Endokrinološka sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov.

Šabovič, M. (2015). Novi dokazi o pomenu zniževanja LDL holesterola po

miokardnem infarktu. V M. Gričar, Uporabna kardiologija 2015 (str. 47–49).

Ljubljana: Tiskarna Petrič, Slovenske Konjice.

Štajer, D., & Koželj, M. (2005). Bolezni srca in žilja. V A. Kocijančič, F. Mrevlje, &

D. Štajer, Interna medicina (str. 54–290). Ljubljana: Littera Picta.

Šuput, D., Bunc, M., & Pavlin, R. (2001). Ateroskleroza. V M. E. Bresjanac, Izbrana

poglavja iz patološke fiziologije (str. 236–250). Ljubljana: Inštitut za patološko

fiziologijo.

Tangney, C. C., & Rosenson, R. S. (8. oktober 2012). http://www.uptodate.com/.

Prevzeto 5. november 2016 iz http://www.uptodate.com/contents/cardiovascular-

benefits-and-risks-of-moderate-alcohol-

consumption?source=search_result&search=cardiovascular+benefits+and+risks&

selectedTitle=1~150: Cardiovascular benefits and risks of moderate alcohol

consumption.

Tomažič, M. (2006). Zdravstvena oskrba bolnika s sladkorno boleznijo v ambulanti

splošne medicine. V M. Bohnec, J. Klavs, Š. M. Tomažin, A. Krašovec, & B. Žargaj,

Sladkorna bolezen– priročnik (str. 876–881). Ljubljana: samozaložba.

Turner, H., Millns, H. A., Neil, W., I.M., S., Manley, S., Matthews, D., in drugi. (14.

marec 1998). http://www.bmj.com/content/316/7134/823.full.pdf+html. Prevzeto 2.

julij 2015 iz http://www.bmj.com/news/news?category=News.

Urbančič, R. V. (2007). Kronični zapleti sladkorne bolezni. Ljubljana: Klinični

oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Klinični center Ljubljana

v sodelovanju z Novo Nordisk d.o.o..

128

Urbančič, R.V. & Vrtovec, M. (2006). Srčno-žilna ogroženost sladkornih bolnikov.

V M. Bohnec, J. Klavs, Š.M. Tomažin, A. Krašovec & B. Žargaj, Sladkorna

bolezen– priročnik (str. 326–335). Ljubljana: Tiskarna Januš.

Vodopivec, J. V. (14. oktober 2005). Kronična bolečina, hiperlipidemije, menopavza,

hipertenzija, podporno zdravljenje rakavih bolnikov, erektilne motnje. Pristop k

bolniku s hiperlipidemijo, str. 21–27.

Vrtovec, M. (1999). Zdravstvena vzgoja sladkornih bolnikov s sladkorno boleznijo

tipa 2. V M. Koselj, M. Medvešček, & F. Mrevlje, Sladkorna bolezen– priročnik za

zdravnike (str. 25–40). Ljubljana: samozaložba.

Vrtovec, M., Urbančič, V., & Ravnik, O. M. (april 2001). Žilni zapleti sladkorne

bolezni. Celostna obravnava bolnika s sladkorno boleznijo tipa 2– napotki za delo v

ambulanti , str. 21–32.

Vrtovec, Z. J. (2008). Krvni tlak in sladkorna bolezen– spreminjamo znanje o

sladkorni bolezni. Ljubljana: Novo Nordisk d.o.o., Ljubljana.

Wiciok, J., & Widmar, P. (2000). Visok krvni tlak. Ljubljana: str. 9.

Williams, F., Brewer, D., Smith, T., Youngson, M. R., Jakson, A., Payne, F., in

drugi. (1996). Vodnik po telesu. Ljubljana: DZS, d.d..

Zakon o zdravstveni dejavnosti [ZZDej]. (2005). Ur. l. RS. št. 23/05, 15/08, ZPacP,

23/08, 58/08 – ZZdrS-E, 77/08 – ZDZdr , 40/12 – ZUJF in 14/13.

Zavratnik, A. (2011). Ali je sladkorna bolezen tipa 2 koronarni ekvivalent? V S. T.

Poplas, & R. Vajd, Štirinajsti Schrottovi dnevi (str. 159–163). Ljubljana: Medicinski

razgledi.

Zavratnik, A. (2014). Farmakološko zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2. V B. Š.

Golubić, Prepoznavanje in zdravljenje sladkorne bolezni (str. 73–86). Ljubljana:

Lekarniška zbornica Sloveniije.

Zavratnik, A. (2015). Diabetik– ogrožena vrsta. V M. Gričar, Srce in diabetes.

Stopimo skupaj (str. 53–57). Ljubljana: Tiskarna Petrič, Slovenske Konjice.

Završnik, M. (2006). Zdravljenje sladkorne bolezni. V M. Čokolič, Sladkorna

bolezen (str. 14–30). Maribor: Splošna bolnišnica Maribor.

129

Zupan, I., Belčijah, A., & Kenda, F. M. (2000). Zdravniški vestnik. Razširjenost

dejavnikov ogrožanja za nastanek ateroskleroze pri bolnikih z ugotovljeno koronarno

boleznijo srca v ljubljanski in pomurski regiji, str. 429–434.

1

PRILOGE

PRILOGA 1: ANKETNI VPRAŠALNIK ZA SLADKORNE BOLNIKE

Spoštovani!

Sem Barbara Smogavc, študentka podiplomskega magistrskega študija Zdravstvena nega na Fakulteti

za zdravstvene vede Univerze v Mariboru. Ob zaključku študija želim napisati magistrsko nalogo z

naslovom: »Seznanjenost in ozaveščenost bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 o dejavnikih tveganja

za nastanek srčnega infarkta«.

V ta namen sem sestavila anketo, ki mi bo pomagala pridobiti pomembne podatke, kako se bolniki s

sladkorno boleznijo zavedate dejavnikov tveganja za nastanek srčnega infarkta in kaj storiti, da bi

dvignili ozaveščenost ljudi.

Anketa je namenjena izključno v raziskovalne namene, zato Vas vljudno prosim, da iskreno

odgovorite na zastavljena vprašanja. Anketa je anonimna, sodelovanje v njej pa lahko tudi zavrnete.

Za vaš čas in trud se Vam najlepše zahvaljujem in Vas lepo pozdravljam.

Anketni vprašalnik izpolnite tako, da obkrožite črko pred ogovorom, ki ustreza Vašemu stanju,

mnenju. Označite X, kjer je to potrebno ali dopišete, kjer je ta možnost ponujena.

1.) SPOL

a.) moški,

b.) ženski.

2.) STAROST

________________ let.

3.) VAŠA TELESNA TEŽA _____________kg.

VAŠA TELESNA VIŠINA ____________cm.

4.) IZOBRAZBA

a.) nedokončana osnovna šola,

b.) osnovnošolska,

c.) srednja/poklicna šola,

d.) višješolska,

e.) visokošolska,

f.) univerzitetna,

g.) magisterij/ doktorat,

h.) drugo:________________________.

2

5.) ZA KATERI TIP SLADKORNE BOLEZNI STE ZBOLELI?

a.) sladkorna bolezen TIP 1,

b.) sladkorna bolezen TIP 2,

c.) drugi tipi sladkorne bolezni (npr. po vnetju trebušne slinavke, ob jemanju glukokortikoidov),

d.) ne vem.

5a) KDAJ STE ZBOLELI ZA SLADKORNO BOLEZNIJO?

Pred _________________ leti.

5b) KAKO ZDRAVITE VAŠO SLADKORNO BOLEZEN? (prosimo, da navedete tudi zdravilo in

odmerek, ki ga prejemate).

a.) nefarmakološki ukrepi (dieta, telesna aktivnost),

b.) tablete (ime zdravil/a in odmerek):______________________________________________),

c.) inzulin (ime zdravil/a in odmerek):_____________________________________________),

d.) GLP-1 agonisti (Bydureon, Byetta, Victoza, Lixumia),

e.) sladkorne bolezni ne zdravim,

f.) drugo (npr. alternativna zdravila in ukrepi)________________________________________.

5c) KDO JE UGOTOVIL, DA IMATE POVIŠAN KRVNI SLADKOR?

a.) osebni zdravnik,

b.) specialist medicine dela prometa in športa,

c.) specialist druge specialnosti (po možnosti navedite katere, npr. kardiolog,

nevrolog)______________________________,

d.) pri sorodnikih/ prijateljih sem si naključno izmeril/a krvni sladkor,

e.) v referenčni ambulanti,

f.) pri pregledu v urgentni ambulanti,

g.) drugo:_______________________________________.

6.) KAKŠNA JE PO VAŠEM MNENJU VAŠA TELESNA TEŽA?

a.) sem presuh/a,

b.) imam idealno telesno težo,

c.) imam do 5 kg preveč,

d.) imam do 10 kg preveč,

e.) imam več kot 10 kg preveč,

f.) s svojimi kilogrami se ne obremenjujem.

3

7.) SE UKVARJATE S TELESNO AKTIVNOSTJO (npr. načrtovani daljši sprehod

trajanja vsaj 30 min)?

a.) ne, telesna aktivnost je pri sladkornih bolnikih odsvetovana,

b.) ne, telesna aktivnost se mi zdi pri moji bolezni nepomembna,

c.) zavedam se, da je telesna aktivnost pri zdravljenju sladkorni bolezni pomembna, vendar je ne

izvajam,

d.) da, sem redno telesno aktiven/a.

7a.) KOLIKOKRAT TEDENSKO STE TELESNO AKTIVNI? (Odgovorijo tisti, ki so na prejšnje

vprašanje odgovorili, da so redno telesno aktivni).

a.) telesno aktiven/a sem 1–2-krat tedensko,

b.) telesno aktiven/a sem 3–5-krat tedensko,

c.) telesno aktiven/a sem več kot 5-krat tedensko.

8.) STE KADILEC/ KADILKA?

a.) da, redni/a, število cigaret __________ , let _________,

b.) da, občasni/a, število cigaret _________, let _________,

c.) sem bivši/a kadilec/a, s kajenjem sem prenehal/a pred_____leti, pokadil/a sem ____cigaret

dnevno,

d.) nikoli nisem kadil/kadila.

9.) ALI V VAŠI PREHRANI UPORABLJATE DODATNE KOLIČINE SOLI?

a.) ne, v naši kuhinji uporabljamo minimalno količino soli,

b.) ne, jedi, ki jih zaužijem nikoli ne dosolim,

c.) da, jedi, ki jih zaužijem občasno dosolim,

d.) da, jedi, ki jih zaužijem vedno dosolim,

e.) drugo:______________________________________.

9a.) KOLIKŠEN JE PO VAŠEM MNENJU PRIPOROČEN VNOS SOLI DNEVNO?

a.) ne vem,

b.) do 3g soli/ dan,

c.) do 6g soli/ dan,

d.) od 11–12g soli/dan,

e.) od 15–16g soli/ dan.

10.) ALI IMATE POVIŠANE MAŠČOBE V KRVI?

a.) ne, nimam povišanih maščob v krvi,

b.) da, vem da imam blago povišane maščobe v krvi,

c.) da, vem da imam zelo povišane maščobe v krvi,

d.) ne vem, da bi imel/a povišane maščobe v krvi,

e.) drugo_______________________________________.

4

10a.) KOLIKA JE PO VAŠEM MNENJU PRIPOROČENA ZGORNJA MEJA LDL

HOLESTEROLA (t.i. »ŠKODLJIVEGA HOLESTEROLA«) V KRVI ZA VEČINO SLADKORNIH

BOLNIKOV?

a.) ne vem,

b.) manj kot 1 mmol/ l,

c.) manj kot 2 mmol/ l,

d.) manj kot 3 mmol/ l,

e.) manj kot 4 mmol/ l,

f.) manj kot 5 mmol/ l.

10b.) ALI VAM JE KDAJ ZDRAVNIK PREDPISAL ZDRAVILA ZA ZMANJŠANJE MAŠČOB V

KRVI IN ČE DA, ALI TA ZDRAVILA REDNO UŽIVATE?

a) ne, teh zdravil nimam predpisanih,

b) da, ta zdravila imam predpisana in jih tudi redno uživam,

c) da, ta zdravila imam predpisana, a jih že zaradi tako velike količine predpisanih zdravil ne

uživam,

d) da, ta zdravila imam predpisana, a jih uživam le občasno,

e) ta zdravila sem pred časom užival/a, a jih sedaj po naročilu zdravnika ne uživam več,

f) drugo_____________________________________________________.

11.) PIJETE ALKOHOLNE PIJAČE?

a.) da, alkohol uživam vsakodnevno,

b.) da, alkohol uživam 3–5-krat tedensko,

c.) da, alkohol uživam 2–3-krat tedensko,

d.) da, alkohol uživam priložnostno,

e.) ne, ne pijem alkohola,

f.) ne, alkohol sem prenehal/a piti pred __________ leti,

g.) drugo:_________________________________________________________.

12.) IMATE POVIŠAN KRVNI TLAK?

a.) ne, nikoli nisem imel/a težav s povišanim krvnim tlakom,

b.) da, imam povišan krvni tlak, a ga ne zdravim,

c.) da, imam povišan krvni tlak in ga tudi zdravim,

d.) nihče mi še ni rekel, da imam povišan krvni tlak,

e.) drugo:___________________________________________________.

12a.) ALI SI DOMA KONTROLIRATE KRVNI TLAK IN VODITE DNEVNIK IZMERJENIH

VREDNOSTI?

a.) ne, krvnega tlaka si doma nikoli ne kontroliram,

b.) da, krvni tlak si doma kontroliram vendar redko, izmerjenih vrednosti pa ne beležim,

c.) da, krvni tlak si doma redno kontroliram, a ne vodim dnevnika izmerjenih vrednosti,

d.) da, krvni tlak si doma redno kontroliram in vodim dnevnik izmerjenih vrednosti,

e.) merjenje krvnega tlaka se mi zdi nepomembno,

5

f.) drugo:_____________________________.

12b.) KOLIKŠNA JE PO VAŠEM MENJU ŠE DOVOLJENA ZGORNJA MEJA »ZGORNJEGA«

SISTOLIČNEGA KRVNEGA TLAKA PRI SLADKORNIH BOLNIKIH?

a.) ne vem,

b.) od 110–119 mmHg,

c.) od 120–129 mmHg,

d.) od 130–139 mmHg,

e.) od 140–149 mmHg,

f.) od 150–159 mmHg,

g.) do 160 mmHg.

12c.) KOLIKŠNA JE PO VAŠEM MNENJU ŠE DOVOLJENA ZGORNJA MEJA »SPODNJEGA«

DIASTOLIČNEGA KRVNEGA TLAKA PRI SLADKORNIH BOLNIKIH?

a.) ne vem,

b.) od 75–79 mmHg,

c.) od 80–89 mmHg,

d.) od 90–99 mmHg,

e.) od 100–105mmHg,

f.) do 110 mmHg.

12d.) PROSIM ZAPIŠITE VREDNOST KRVNEGA TLAKA, KI NAJBOLJE OZNAČUJE PRI VAS

IZMERJENO POVPREČJE VREDNOSTI IN KJE JE BILA LE TA IZMERJENA.

a.) doma (izmerjena vrednost krvnega tlaka):____________________(mmHg),

b.) pri zdravniku (izmerjena vrednost krvnega tlaka):____________________(mmHg),

c.) v lekarni (izmerjena vrednost krvnega tlaka):____________________(mmHg),

d.) društvu ( npr. Rdeči Križ, Društvo za srce, Društvo diabetikov …) (izmerjena vrednost

krvnega tlaka): ____________________(mmHg),

e.) drugje: ____________________(izmerjena vrednost krvnega tlaka):______________(mmHg).

13.) STE KDAJ PREBOLELI KATERO IZMED SPODAJ NAŠTETIH BOLEZNI? (Na vprašanje

odgovorite tako, da pred možnim odgovorom, ki velja za Vas označite X in pod odgovorom DA

dopišete še številko kolikokrat ste doživeli posamezno bolezen).

DA/ KRAT NE

Srčni infarkt

Angino pektoris

Možgansko kap/ TIA

Intermitentna klavdikacija nog/

gangreno nog/ Y-bypass

6

14.) ALI JE KDO OD VAŠIH KRVNIH SORODNIKOV PREBOLEL KATERO IZMED SRČNO-

ŽILNIH BOLEZNI (srčni infarkt, možganska kap/TIA, intermitentna klavdikacija nog/gangrena na

okončini)?

a.) ne vem,

b.) nihče,

c.) oče/ mati,

d.) brat/sestra,

e.) dedek/babica,

f.) drugi krvni sorodniki (npr. stric po očetu, bratranec po očetu …).

15.) ALI VESTE, KATERI SO POSEBEJ IZPOSTAVLJENI DEJAVNIKI TVEGANJA PRI

SLADKORNIH BOLNIKIH ZA NASTANEK SRČNEGA INFARKTA (možnih je več odgovorov)?

a.) povišan krvni tlak,

b.) prebavne težave,

c.) povišan krvni sladkor,

d.) čezmerna telesna teža/debelost,

e.) telesna neaktivnost,

f.) nezdrava prehrana,

g.) kajenje,

h.) ishemična bolezen srca,

i.) dedna obremenjenost,

j.) čezmerno uživanje alkohola,

k.) dosoljevanje,

l.) rakava obolenja,

m.) moški spol,

n.) ženski spol,

o.) starost.

16.) KJE DOBITE NAJVEČ INFORMACIJ O SVOJI BOLEZNI?

a.) pri izbranem osebnem zdravniku,

b.) pri izbranem diabetologu (endokrinolog),

c.) od medicinske sestre,

d.) s prebiranjem strokovnih revij,

e.) v medijih (TV, radio),

f.) na svetovnem spletu,

g.) od sorodnikov, prijateljev, znancev.

17.) ALI V AMBULANTI PREJMETE ZAPISANE INFORMACIJE O VAŠI BOLEZNI IN

NAVODILA ZA ZDRAVLJENJE (npr. ambulantni karton, pisna navodila sestre edukatorke …)

a.) da,

b.) ne.

7

17a.) ALI PREBERETE PISNA NAVODILA (npr. AMBULANTNI KARTON):

a.) vedno,

b.) včasih,

c.) nikoli.

17b.) ALI SO VSAJ 1X LETNO V PISNIH NAVODILIH ZAPISANE CILJNE VREDNOSTI ZA

KATEREGA OD NASLEDNJIH PARAMETROV – KRVNI TLAK, KRVNE MAŠČOBE, KRVNI

SLADKOR, HbA1c:

a.) da,

b.) nikoli nisem prejel/a pisnih navodil o ciljnih vrednostih za nobenega od zgoraj navedenih

parametrov,

c.) ne vem.

18.) KAKO BI OCENILI VAŠO ZDRAVSTVENO OBRAVNAVO? (Z X označite krogec, ki najbolj

ustreza vašemu mnenju).

Z mojo zdravstveno obravnavo sem …

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

zelo nezadovoljen/a zelo zadovoljen/a

19.) ČEMU PO VAŠEM MNENJU DAJE VAŠ ZDRAVNIK NAJVEČJI POUDAREK PRI VAŠI

ZDRAVSTVENI OBRAVNAVI (možnih je več odgovorov)?

a.) zdravljenju sladkorne bolezni,

b.) povišanemu krvnemu tlaku,

c.) moji prekomerni telesni teži,

d.) moji telesni nedejavnosti,

e.) mojim nepravilnim prehranjevalnim navadam,

f.) drugo:______________________________________________________________.

20.) ALI UŽIVATE KATERA OD SPODAJ NAVEDENIH ZDRAVIL?

a.) acetilsalicilna kislina (Aspirin protect),

b.) klopridogel (Plavix, Pontius, Zyllt, Sudroc, Nofardom),

c.) dipridamol (Persantin).

8

21.) ALI STE VKLJUČENI V KORONARNI KLUB, KAMOR SE LAHKO VČLANIJO VSI, KI

IMAJO DEJAVNIKE TVEGANJA ZA MIOKARDNI INFARKT?

a.) da, v Koronarni klub sem se včlanil/a po prebolelem srčnem infarktu,

b.) da, v Koronarni klub sem bil/a včlanjen/a kratek čas po prebolelem infarktu a sedaj nisem

več,

c.) nikoli še nisem slišal/a za Koronarni klub in kakšen je njihov namen,

d.) nisem vedel/a, da se lahko včlaniš v Koronarni klub, če ravno ne preboliš srčnega infarkta,

e.) drugo:____________________________________________________________________.

9

Priložen dokument izpolni zdravstveni delavec.

KRVNI TLAK (mmHg) PULZ (število/min)

OB SPREJEMU V BOLNIŠNICO /

V AMBULANTI ZD / V

REFERENČNI AMBULANTI

OB ODPUSTU IZ BOLNIŠNICE/

AMBULANTE ZD/ REFERENČNE

AMBULANTE

VREDNOSTI

TELESNA TEŽA (kg)

TELESNA VIŠINA (cm)

INDEKS TELESNE MASE (ITM)

(kg/m2)

OBSEG PASU (cm)

VREDNOSTI

HOLESTEROL (mmol/L)

HDL (holesterol) (mmol/L)

LDL (holesterol) (mmol/L)

TRIGLICERIDI (mmol/L)

GLUKOZA NA TEŠČE

HbA1c (%)

10

PRILOGA 2: SOGLASJE KOMISIJE REPUBLIKE SLOVENIJE ZA

MEDICINSKO ETIKO

11

PRILOGA 3: SOGLASJE SLUŽBE ZDRAVSTVENE NEGE UKC MARIBOR

12

PRILOGA 4: SOGLASJE STROKOVNEGA VODJA REFERENČNIH

AMBULANT ZDRAVSTVENEGA DOMA DR. ADOLGA

DROLCA MARIBOR