Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BOLNIK S HIPERGLIKEMIJO
NA URGENCI
Nadan Gregorič, dr.med. KO za endokrinologijo,diabetes in presnovne bolezni
S-glukoza >7,8 mmol/L
Primer št. 1 ▪ 45-letni moški napoten na IPP zaradi
hiperglikemije 25 mmol/L ▪ Anamneza: zdravniški pregled pri spec.
medicine dela, simptome hiperglikemije zanika, bolj utrujen zadnjih nekaj tednov
▪ Status: normalno prehranjen, blagi znaki hipovolemije, sicer bp
▪ Lab: Na 130; K 3,6; Glu 28,5; Kreatinin 115; Sečnina 8,3; CRP <5; L 11,1; Hb 159; Tr 154
Primer št. 2 ▪ 28-letna ženska napotena na IPP zaradi
suma na pljučno embolijo ▪ Anamneza: 5 dni se zadiha ob najmanjšem
naporu, zadnji dan tudi v mirovanju, bolečina ob globokem vdihu, jemlje kotracepcijo, kadilka, sicer zdrava
▪ Status: prestrašena, diha s fr. 24/min, SpO2 99%, pulz 115/min
▪ Lab: Na 133; K 5,8; Glu 12,1; Kreatinin 95; Sečnina 7,8; CRP 54; L 14,3; Hb 129; Tr 138; D-dimer 688;
Primer št. 3 ▪ 76-letni moški napoten na IPP zaradi
hipoglikemije ▪ Anamneza: apliciral Novomix(30) in pozabil
zaužiti obrok. Terapija v e-Rp se ne sklada z anamnezo. Sicer razmeroma zdrav.
▪ Status: neprizadet, vitalne funkcije bp ▪ Lab: Na 135; K 4,9; Glu 23,4; Kreatinin 125;
Sečnina 8,2; CRP <5; L 9,3; Hb 115; Tr 234
Primer št. 4 ▪ 52-letni moški napoten na IPP zaradi
hiperglikemije 26 mmol/L ▪ Anamneza: brez simptomov, obiskal
zdravnika zaradi bolečine v vratu in roki. Sicer je imel vedno urejeno SB2. Drugih bolezni nima.
▪ Status: neprizadet, vitalne funkcije bp ▪ Lab: Na 134; K 3,9; Glu 20,8; Kreatinin 77;
Sečnina 5,6; CRP 10; L 11,2; Hb 131; Tr 335
Primer št. 5 ▪ 49-letna ženska napotena na IPP zaradi
glavobola ▪ Anamneza: 3 tedne trajajoč glavobol,
pomaga ji le Naklofen. Dovolj ima vsega. Zdravi se še zaradi SB2 (p.o. th), AH, depresije.
▪ Status: nejevoljna, ker je čakala 4 ure, RR 180/90 mmHg, ostale vitalne funkcije bp.
▪ Lab: Na 133; K 5,9; Glu 24,6; Kreatinin 170; Sečnina 13,4; CRP <5; L 6,0; Hb 119; Tr 189
Primer št. 6 ▪ 65-letna ženska napotena iz ABD KRG na
IPP zaradi hiperglikemije 19 mmol/L in ketonurije 2+
▪ Anamneza: teden dni bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje. Izključena kirurška patologija. Pred 3 tedni HbA1c 7,2 %.
▪ Status: utrujena od obravnave/čakanja, sicer neprizadeta, blagi znaki hipovolemije.
▪ Lab: Na 144; K 3,4; Glu 19,0; Kreatinin 66; Sečnina 4,8; CRP 6; L 11,3; Hb 138; Tr 399
Primer št. 7 ▪ 56-letni moški napoten na IPP zaradi
hiperglikemije 22 mmol/L ▪ Anamneza: na redni kontroli ugotovljena
hiperglikemija, sicer se od včeraj nekoliko slabše počuti. Do sedaj imel urejeno SB.
▪ Status: blago prizadet, prepoten, bled, RR 110/70 mmol/L, pulz 110/min, ostalo bp
▪ Lab: Na 136; K 5,1; Glu 23,6; Kreatinin 63; Sečnina 9,7; CRP <5; L 8,4; Hb 102; Tr 459
Primer št. 8 ▪ 82-letna ženska pripeljana na IPP zaradi
hiperglikemije HHH ▪ Anamneza: oskrbovanka DSO, zjutraj našli
slabo odzivno, hipotenzivno. Zadnjih nekaj dni ni bila “taprava”
▪ Status: nezavestna, GCS 9, znaki hipovolemije, RR 91/63 mmol/L, pulz 102/min, SpO2 94 %
▪ Lab: Na 155; K 6,6; Glu 59,3; Kreatinin 636; Sečnina 39,0; CRP 232; L 23,8; Hb 149; Tr 399
Akutna oz. akutno ugotovljena hiperglikemija
▪ najpogostejši zaplet sladkorne bolezni ▪ pogosta prva manifestacija sladkorne bolezni ▪ vodilni vzrok za napotitev ali sekundarni
pojav ▪ zelo pogosta patološka najdba na urgenci
Pomembnost hiperglikemije in pomen zdravljenja ▪ Hiperglikemija ob sprejemu v bolnišnico je
napovedni dejavnik za povečano obolevnost, podaljšano hospitalizacijo
▪ Hiperglikemija v bolnici je povezana s povečano obolevnostjo in smrtnostjo
▪ Zdravljenje hiperglikemije v bolnici zmanjša obolevnost in izboljša preživetje
▪ “Stresna hiperglikemija” je napovedni dejavnik za nastanek SB (do 60% v 1 letu)
Opredelitev pomembnosti hiperglikemije
vred
nost
hip
ergl
ikem
ije
trajanje hiperglikemije
Opredelitev pomembnosti hiperglikemije
vred
nost
hip
ergl
ikem
ije
▪ višja vrednost, večja verjetnost za resnost bolezni
▪ višja vrednost, večja verjetnost za simptome hiperglikemije
▪ višja vrednost, bolj izraženi simptomi ▪ velika variabilnost med osebami
Opredelitev pomembnosti hiperglikemije
▪ dlje časa traja, višja vrednost hiperglikemije ▪ dlje časa traja, večja verjetnost za simptome
hiperglikemije ▪ višja vrednost glikemije, bolj izraženi
simptomi
trajanje hiperglikemije vred
nost
hip
ergl
ikem
ije
Opredelitev pomembnosti hiperglikemije
SIMPTOMI
trajanje hiperglikemije vred
nost
hip
ergl
ikem
ije
Opredelitev pomembnosti hiperglikemije
trajanje hiperglikemije
SIMPTOMI
vred
nost
hip
ergl
ikem
ije
POMEMBNOST HIPERGLIKEMIJE
= VREDNOST x TRAJNJE x VZROK
= SIMPTOMI x VZROK
Zmerni simptomi pljučnica
Simptomatski, brez pomembne
bolezni
“Novoodkrita SB, nezapletena okužba sečil”
“Pokašljuje teden dni, pogosteje hodi na vodo ”
“Pojedel sendvič in kremšnito, ni vzel inzulina”
Brez simptomov, brez pomembne bolezni
“pogoste hiper- in hipoglikemije potreba po spremembi terapije”
Blagi simptomi, napredovala demenca, nezmožnost zdravljenja
HIPERGLIKEMIJA
DKA
DAHS
AMI
OKUŽBA
PANKREATITIS
POŠKODBA
HIPOGLIKEMIJA
GIT KRVAVITEV
IZPUŠČEN ODMEREK
CVI
Vzroki za hiperglikemijo
▪ vse akutne bolezni, ki povzročijo sproščanje “stresnih hormonov”
▪ zapleti pri zdravljenju ▪ zdravila ▪ poslabšanje/slaba urejenost sladkorne
bolezni ▪ prehrana
Manj očitni vzroki za hiperglikemijo
▪ neurejene socialne razmere ▪ psihične bolezni ▪ hipoglikemije ▪ napake zdravstvenega osebja
Večna dilema ob hiperglikemiji
ODPUST HOSPITALIZACIJA ???
Algoritem obravnave ob hiperglikemiji na urgenci
ZDRAVLJENJE
HOSPITALIZACIJA SPREMEMBA
KRONIČNE TERAPIJE
URGENTNA/TRIAŽNA DIABETOLOŠKA AMBUANTA
OCENA POMEMBNOSTI GLIKEMIJE
Ocena pomembnosti hiperglikemije
1. simptomi!
Simptomatska hiperglikemija ▪ POLIURIJA, POLIDIPSIJA, HIPOVOLEMIJA,
PRIZADET/UTRUJEN BOLNIK
▪ znanilec resnosti obolenja
▪ glikemija nad 30 mmol/L je običajno simptomatska
▪ večja verjetnost nastanka resnejših zapletov (DKA/DAHS)
▪ praviloma je potrebna hospitalizacija
▪ pri manj izraženih simptomih upoštevamo tudi druge dejavnike
Ocena pomembnosti hiperglikemije
1. simptomi! 2. spremljoča bolezen
Spremljajoča bolezen ▪ pogosto primarni vzrok za hiperglikemijo
▪ lahko bolj življenjsko ogrožujoča kot sama hiperglikemija
▪ zahteva spremembo zdravljenja – inzulin!
▪ zdravljenje bolezni lahko poslabša glikemijo
Okvara vitalnih organov ▪ ledvična okvara, jetrna bolezen, srčno popuščanje
▪ motena farmakokinetika in farmakodinamika zdravil
▪ spremenjen ali neželjen učinek zdravil:
▪ hipoglikemije
▪ laktacidoza
▪ zmanjšan učinek zdravil
▪ potreba po dolgoročni spremembi terapije
Ocena pomembnosti hiperglikemije
1. simptomi! 2. spremljajoča bolezen 3. psiho/socialni dejavniki
Psiho/socialni dejavniki ▪ hiperglikemije so lahko posledica slabih psiho/socilanih razmer
▪ napredovala demenca ▪ neurejene socialne razmere
▪ potreba po (hospitalni) spremembi terapije ▪ uvedba inzulina ▪ uvedba nekonvencionalne terapije ▪ nastanitev v DSO
Ocena pomembnosti hiperglikemije
1. simptomi! 2. akutna/kronična okvara vitalnih organov 3. psiho/socialne težave 4. dosedanja terapija
Dosedanja terapija ▪ 2- ali 3-tirna peroralna terapija +/- bazalni inzulin ▪ potreba po uvedbi inzulina ▪ nove kontraindikacije glede dosedanje terapije ▪ neprenašanje dosedanje terapije ▪ slaba komplianca/adherenca
DOLOČITEV KS
PAVK
CRP
HEPATOGRAM
URIN
LIPIDOGRAM
KKS
TROPONIN
BIOKEMIJA
EKG
RTG PC
Algoritem obravnave ob hiperglikemiji na urgenci
ZDRAVLJENJE
HOSPITALIZACIJA SPREMEMBA
KRONIČNE TERAPIJE
URGENTNA/TRIAŽNA DIABETOLOŠKA AMBUANTA
OCENA POMEMBNOSTI GLIKEMIJE
Zdravljenje hiperglikemije
Ciljna glikemija: 7,8 – 10,0 mmol/L Uporabljamo le kratkodelujoči inzulin. SUBKUTANO ▪ korekcije nepomembnih hiperglikemij (do 30 mmol/L) ▪ pokrivanje obrokov INTRAVENOZNO ▪ zdravljenje izrazite (nad 30 mmol/L) ali zelo simptomatske
hiperglikemije ▪ zdravljenje diabetične ketoacidoze in hiperosmolarnega sindroma
Zdravljenje hiperglikemije KRATKODELUJOČI INZULINI ▪ Humani: Actrapid, Humulin R ▪ Analogi: Novorapid, Humalog, Apidra, Fiasp
INTRAVENOZNO SUBKUTANO
HUMANI ≠ ANALOGI HUMANI = ANALOGI
Zdravljenje hiperglikemije
SUBKUTANO
▪ Novorapid/Humalog/apidra/Fiasp 4-6-8-10 enot s.c.
▪ upoštevamo dosedanjo potrebo po inzulinu
▪ kontrola glikemije po 2-3 urah ▫ če glikemija zadovoljivo upade, kontrola čez 2 uri ▫ če glikemija ne upade, dodatna korekcija
▪ nikoli ni potrebe po agresivnem zdravljenju hiperglikemije!
Zdravljenje hiperglikemije
INTRAVENOZNO ▪ kratkodelujoči inzulin 50 enot v 50 mL FR preko perfuzorja ▪ začetni odmerek < 0,1 E/kg/h (običajno 4-6 E/h) ▪ začetni odmerek pri DKA 0,1 E/kg/h (običajno 6-8 E/h) PRI DKA ZDRAVIMO PREDVSEM ACIDOZO, NE SAMO HIPERGLIKEMIJE! ▪ pozorni smo na spremembe elektrolitov
ko gre glukoza ê, gre kalij ê in natrij é ▪ nikoli ni potrebe po agresivnem zdravljenju hiperglikemije AGRESIVNO ZDRAVIMO SAMO KETOACIDOZO
“Kaj pa 5% glukoza s kritjem?”
▪ kratkodelujoči inzulin lahko dodamo katerikoli infuzijski raztopini
▪ v 500 mL 5% glukoze dodamo 4 E inzulina + dodamo še za korekcijo glukoze
▪ odmerek inzulina uravnavamo s hitrostjo infuzije
▪ vrsto raztopine izbiramo glede na elektrolite, stanje hidracije
Algoritem obravnave ob hiperglikemiji na urgenci
ZDRAVLJENJE
HOSPITALIZACIJA SPREMEMBA
KRONIČNE TERAPIJE
URGENTNA/TRIAŽNA DIABETOLOŠKA AMBUANTA
OCENA POMEMBNOSTI GLIKEMIJE
Urgentna/triažna diabetološka ambulanta ▪ del diabetološke ambulantne dejavnosti KOEDPB UKC Ljubljana ▪ na Vrazovem trgu 1 (nekdanja Pediatrična klinika) ▪ napotitev pod nujno (24 ur), zelo hitro (14 dni), hitro (3 meseci) ▪ sprejema bolnike med 8. in 13. uro ▪ naročeni bolniki + “padalci”
42
Urgentna/triažna diabetološka ambulanta ▪ diabetolog objetkivno oceni stanje ▪ sprejem na KO za diabetes ▪ hitre kontrole v nekaj dneh ali tednih ▪ možnost hitre/takojšnje ambulantne edukacije ▪ možnost takojšnjega pregleda diabetične noge ▪ laboratorij:
▪ Vrazov trg – HbA1c, glukoza, urin ▪ KIKKB na Polikliniki – vse ostalo
43
Primer št. 1 ▪ 45-letni moški napoten na IPP zaradi
hiperglikemije 25 mmol/L ▪ Anamneza: zdravniški pregled pri spec.
medicine dela, simptome hiperglikemije zanika, bolj utrujen zadnjih nekaj tednov
▪ Status: normalno prehranjen, blagi znaki hipovolemije, sicer bp
▪ Lab: Na 130; K 3,6; Glu 28,5; Kreatinin 115; Sečnina 8,3; CRP <5; L 11,1; Hb 159; Tr 154
BLAGI SIMPTOMI
FIZIOLOŠKA RAZTOPINA S KALIJEM IN INZULINOM
NAPOTITEV V DIABETOLOŠKO
AMBULANTO ZELO HITRO ali
NUJNO
NISO POTREBNE
POMEMBNOST
PREISKAVE
TERAPIJA
SPREJEM/ODPUST
Primer št. 2 ▪ 28-letna ženska napotena na IPP zaradi
suma na pljučno embolijo ▪ Anamneza: 5 dni se zadiha ob najmanjšem
naporu, zadnji dan tudi v mirovanju, bolečina ob globokem vdihu, jemlje kotracepcijo, kadilka, sicer zdrava
▪ Status: prestrašena, diha s fr. 24/min, SpO2 99%, pulz 115/min
▪ Lab: Na 133; K 5,8; Glu 12,1; Kreatinin 95; Sečnina 7,8; CRP 54; L 14,3; Hb 129; Tr 138; D-dimer 688;
SIMPTOMATIKA ZNAČILNA ZA DKA
INZULIN IV KONTINUIRAN PREKO PERFUZORJA
INFUZIJA Z ELEKTROLITI
NUJNA HOSPITALIZACIJA
PAVK/PAAK, URIN
POMEMBNOST
PREISKAVE
TERAPIJA
SPREJEM/ODPUST
Primer št. 3 ▪ 76-letni moški napoten na IPP zaradi
hipoglikemije ▪ Anamneza: apliciral Novomix(30) in pozabil
zaužiti obrok. Terapija v e-Rp se ne sklada z anamnezo. Sicer razmeroma zdrav.
▪ Status: neprizadet, vitalne funkcije bp ▪ Lab: Na 135; K 4,9; Glu 23,4; Kreatinin 125;
Sečnina 8,2; CRP <5; L 9,3; Hb 115; Tr 234
VERJETONST DEMENCE
SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM
NAPOTITEV V DIABETOLOŠKO
AMBULANTO
NISO POTREBNE
POMEMBNOST
PREISKAVE
TERAPIJA
SPREJEM/ODPUST
Primer št. 4 ▪ 52-letni moški napoten na IPP zaradi
hiperglikemije 26 mmol/L ▪ Anamneza: brez simptomov, obiskal
zdravnika zaradi bolečine v vratu in roki. Sicer je imel vedno urejeno SB2. Drugih bolezni nima.
▪ Status: neprizadet, vitalne funkcije bp ▪ Lab: Na 134; K 3,9; Glu 20,8; Kreatinin 77;
Sečnina 5,6; CRP 10; L 11,2; Hb 131; Tr 335
VELIKA VERJETNOST SOČASNE BOLEZNI
SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM
ZDRAVLJENJE SOČASNE BOLEZNI
ODLOČITEV ODVISNA OD SOČASNE
BOLEZNI
EKG, LAB, RTG PC
POMEMBNOST
PREISKAVE
TERAPIJA
SPREJEM/ODPUST
Primer št. 5 ▪ 49-letna ženska napotena na IPP zaradi
glavobola ▪ Anamneza: 4 tedne trajajoč glavobol,
pomaga ji le Naklofen. Dovolj ima vsega. Zdravi se še zaradi SB2 (p.o. th), AH, depresije.
▪ Status: nejevoljna, ker je čakala 4 ure, RR 180/90 mmHg, ostale vitalne funkcije bp.
▪ Lab: Na 133; K 5,9; Glu 24,6; Kreatinin 170; Sečnina 13,4; CRP <5; L 6,0; Hb 119; Tr 189
MANJ POMEMBNA, PRISOTNA LEDVIČNA
BOLEZEN
SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM, UREDITEV RR,
HIDRACIJA, ANALGEZIJA, UKINITEV NSAR
SPREMEMBA TERAPIJE
ODPUST, KONTROLA PRI OS. ZDR. KONTROLA V DIAB. AMB.
OPREDELITEV VZROKA GLAVOBOLA, PAVK, URIN
POMEMBNOST
PREISKAVE
TERAPIJA
SPREJEM/ODPUST
Primer št. 6 ▪ 65-letna ženska napotena iz ABD KRG na
IPP zaradi hiperglikemije 19 mmol/L in ketonurije 2+
▪ Anamneza: teden dni bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje. Izključena kirurška patologija. Pred 3 tedni HbA1c 7,2 %.
▪ Status: utrujena od obravnav/čakanj, sicer neprizadeta, blagi znaki dehidracije.
▪ Lab: Na 138; K 3,4; Glu 19,0; Kreatinin 66; Sečnina 4,8; CRP 6; L 11,3; Hb 138; Tr 399
BLAGI SIMPTOMI SOČASNA BOLEZEN
SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM
ZDRAVLJENJE SOČASNE BOLEZNI
ODLOČITEV ODVISNA OD SOČASNE
BOLEZNI
EKG, LAB, PAVK!
POMEMBNOST
PREISKAVE
TERAPIJA
SPREJEM/ODPUST
Primer št. 7 ▪ 56-letni moški napoten na IPP zaradi
hiperglikemije 22 mmol/L ▪ Anamneza: na redni kontroli ugotovljena
hiperglikemija, sicer se od včeraj nekoliko slabše počuti. Do sedaj imel urejeno SB.
▪ Status: blago prizadet, prepoten, bled, RR 110/70 mmol/L, pulz 110/min, ostalo bp
▪ Lab: Na 136; K 5,1; Glu 23,6; Kreatinin 63; Sečnina 9,7; CRP <5; L 8,4; Hb 107; Tr 459
BLAGI SIMPTOMI, VELIKA VERJETNOST SOČASNE BOLEZNI
SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM, INFUZIJA,
ZDRAVLJENJE SOČASNE BOLEZNI
ODLOČITEV ODVISNA OD SOČASNE
BOLEZNI
EKG, LAB, PAVK REKTALNI PREGLED
POMEMBNOST
PREISKAVE
TERAPIJA
SPREJEM/ODPUST
Primer št. 8 ▪ 82-letna ženska pripeljana na IPP zaradi
hiperglikemije HHH ▪ Anamneza: oskrbovanka DSO, zjutraj našli
slabo odzivno, hipotenzivno. Zadnjih nekaj dni ni bila “taprava”
▪ Status: nezavestna, GCS 9, znaki hipovolemije, RR 91/63 mmol/L, pulz 102/min, SpO2 94 %
▪ Lab: Na 155; K 6,6; Glu 59,3; Kreatinin 636; Sečnina 39,0; CRP 232; L 23,8; Hb 149; Tr 399
IZRAZITI SIMPTOMI SOČASNA BOLEZEN
INZULIN IV KONTINUIRAN PREKO PERFUZORJA,
OBILNA HIDRACIJA, ZDRAVLJENJE SOČASNIH
BOLEZNI
NUJNA HOSPITALIZACIJA
ISKANJE ORIGA OKUŽBE IN VZROKA LEDVIČNE OKVARE
POMEMBNOST
PREISKAVE
TERAPIJA
SPREJEM/ODPUST
52