Telf. 91 550 29 70bolgtosemi@multimedicaproyectos.comI.S.S.N.: 1885-6934 - D. L.: M-49791-2005Tirada: 2.000 ejemplares

Sociedad Española de Medicina Interna Telf. 91 519 70 80carmen.escobar@fesemi.org

Grupo de Trabajo en Osteoporosismanuelsosah@canariastelecom.com

Edita Con el patrocinio de

CONTENIDOS

Pág. 2 - 3Resumen de actividades del GTO – SEMI.Prof. Manuel Sosa Henríquez

Pág. 4 - 5 - 6Artículo de revisión:La vitamina D con calcio, pero no lavitamina D sola, evita las fracturasosteoporóticas en ancianosDr. José Manuel Quesada GómezUnidad de Metabolismo Mineral.Hospital Universitario Reina Sofía.Córdoba

Pág. 7 - 8 - 9Artículo de opinión:Osteopenia y Riesgo de FracturaProf. Javier del Pino MontesServicio de Reumatología. HospitalUniversitario de Salamanca

Pág. 10 - 11. Grupos de Trabajo enOsteoporosis. Dr. Cristóbal Serrano

Queridos amigos:

En este nuevo Boletín continua-mos presentando la actividad denuestro Grupo de Trabajo enOsteoporosis.

Contamos en esta ocasión con una magnífi-ca revisión titulada “La vitamina D con cal-cio, pero no la vitamina D sola evita las frac-turas osteoporóticas en ancianos” realizadapor el Dr. José Manuel Quesada Gómez,amigo entrañable y profesional de gran pres-tigio en el campo del metabolismo mineralóseo en general y que ha desarrollado bue-na parte de su labor investigadora sobre cal-cio y Vitamina D.

El Prof. Javier del Pino Montes, ProfesorTitular de Medicina de la Universidad deSalamanca, también una figura nacional enel campo de la osteoporosis en general asícomo de la Enfermedad de Paget, nos pre-senta un magnífico artículo de opinión sobrela osteopenia y riesgo de fractura, un temade enorme actualidad.

Incluimos también la sección habitual derelación de Grupos de Trabajo en Osteoporo-sis, que afortunadamente continúa aumen-

tando y un resumen de las activi-dades que hemos realizado enlos últimos meses.

Como novedad más importante,tenemos la próxima Reunión delGrupo, que se celebrará los días

17 y 18 de mayo de 2007 en Madrid, en lamisma sede del año pasado. Hay algunasnovedades con respecto a la anterior Reu-nión que verán detalladas en el apartado querecoge todo esto. Les animo desde ahora aque con tiempo suficiente vayan enviado lascomunicaciones, que tendrán como incenti-vo, además de la publicación de las mismasen Revista Clínica Española, la posibilidadde obtener un premio de 3.000 €.

Como siempre, quiero agradecer la gran ayu-da que a nuestro Grupo prestan los Laborato-rios Italfármaco y animarles a verles a todosen Madrid en mayo en donde, además, seentregará el segundo número que de esteBoletín editamos en este año.

Manuel Sosa HenríquezCoordinador Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la SEMImanuelsosah@canariastelecom.com

JUNTA DIRECTIVAPresidenteDr. Ramón Pujol i FarriolsVicepresidente 1° Dr. Pedro Conthe GutiérrezVicepresidente 2° Dr. Javier García AlegríaSecretaria Dra. Blanca Pinilla LlorenteTesorero Dr. José A. Santos CalderónVocales Sociedades Autonómicas

COMITÉ CIENTÍFICODirector

Dr. Manuel Sosa Henríquez.Coordinador del Grupo de Trabajo en Osteoporosisde la Sociedad Española de Medicina Interna.Las Palmas de Gran Canaria

SecretarioDr. Manuel Díaz - Curiel. Madrid

MiembrosDoctores: Adolfo Díez Pérez, Barcelona. JesúsGonzález Macías, Santander. Ramón Pérez Cano,Sevilla. Carlos Lozano Tonkin, Madrid. JordiFarrerons Minguella, Barcelona. Diego HernándezHernández, Las Palmas de G.C. José OlmosMartínez, Santander. Bernardino Díaz López,Oviedo. Xavier Nogués Solán, Barcelona. Javier del Pino Montes, Salamanca. José Filgueira Rubio,Madrid. José Andrés López-Herce Cid, Madrid.Cristóbal Serrano Fernández, Alicante. MercedesSuárez Cabrera, Las Palmas de G.C. CarlosGómez Alonso, Oviedo. Julio Montes Santiago,Santiago de Compostela-La Coruña. José AntonioBlázquez, Albacete. Norberto Ortego Centeno,Granada. Pilar Sánchez Molini, Madrid. RaimundoTirado, Córdoba. Mª Jesús Moro, Madrid yAlejandro del Castillo Rueda, Madrid

BOLETÍN INSTITUCIONAL DEL GRUPO DE TRABAJO EN OSTEOPOROSISde la Sociedad Española de Medicina Interna - Fundación Española de Medicina Interna

BOLETÍN

Abril 2007 -

Boletín N

º 5

BOLETÍN GTO

2 Resumen de las actividades del GTO - SEMI

BOLETÍN GTO

Resumen de las actividades del GTO - SEMIFinalización de las Guías de la SEMI para la prevención y tratamiento de la osteoporosis esteroidea.

Se ha concluido la elaboración de estas Guías, tras casi 30 meses de trabajo. El documento ha estado colgado en lapágina web de la SEMI para su revisión por parte de todos los socios. Se procede ahora a su edición en papel paraser entregado en la Reunión del GTO el próximo 18 de mayo. Una versión reducida se está redactando para su remi-sión a Revista Clínica Española. Posteriormente, ambos documentos serán colgados de la página web.

Nueva bibliografía sobre osteoporosis en formato PDF, disponible en la página web de la SEMI.

Se encuentra a disposición de todos los socios, en formato PDF, la versión completa de la monografía sobre osteopo-rosis de “Medicine”, suplemento extraordinario, patrocinado por Laboratorios Rovi. En esta monografía se hace una revi-sión detallada y actualizada de la osteoporosis de todos los aspectos prácticos de la osteoporosis, desde la definición,etiopatogenia, clínica, pasando por el diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento. La monografía ha sido realizadapor destacadas figuras nacionales expertas en osteoporosis y está completamente actualizada, disponiendo ademásde un cuestionario para autoevaluación al final de la misma.

Tercera Reunión del GTO.

Los días 17 y 18 de mayo, se celebrará en Madrid, la 3ª Reunión del GTO. Se procederá a revisar las últimas noveda-des sobre osteoporosis. Se mantiene la estructura previa de la Reunión, con conferencias magistrales, mesas redon-das, simposios satélites, presentación de comunicaciones tipo póster, el foro sobre osteoporosis así como un premiode 3.000 €, patrocinado por Laboratorios Italfármaco para la mejor comunicación tipo póster. Como novedades de esteaño tenemos, en primer lugar, que las ponencias y las comunicaciones tipo póster serán recogidas en un suplementode Revista Clínica Española. En segundo lugar, se otorgarán créditos de formación médica continuada. Y por último, sepresentarán casos clínicos, prácticos, discutidos por asistentes del público con expertos en metabolismo óseo.

En la página web de la secretaría del Congreso: www.medicus.es, se puede obtener el programa provisional,realizar la preinscripción y también remitir las comunicaciones tipo póster.

Trabajo cooperativo conjunto: Prevalencia de fractura vertebral en pacientes que acuden a la consultaexterna (policlínica) de Medicina Interna.

Continuamos con la realización de este tercer estudio cooperativo, multicéntrico. No hace falta ningún requisito para par-ticipar en el mismo salvo inscribirse por medio de un correo electrónico en el Grupo de Trabajo en Osteoporosis. El fiche-ro de recogida de datos y todas las instrucciones para participar en el mismo se pueden obtener directamente en lapágina web de la SEMI: www.fesemi.org. El plazo finaliza el 30 de marzo. Para la entrega de los cuestionarios y Rx. delos pacientes ya estudiados, por favor contacten con el delegado local de Italfármaco o bien envíen un correo electró-nico al Coordinador del Grupo: manuelsosah@canariastelecom.com.

Elecciones a Coordinador del GTO.

Un tema muy importante de la 3ª Reunión del GTO es que se celebrarán elecciones al puesto de Coordinador del Gru-po. El GTO cuenta con un Coordinador que fue designado por la Junta Directiva de la SEMI, el Profesor Manuel SosaHenríquez. Siguiendo las directrices de la Junta Directiva y coincidiendo con la Reunión se va a proceder a la eleccióndel Coordinador y la Secretaría de la SEMI desarrollará todo el proceso electoral para que el mismo sea independientedel actual Coordinador del Grupo de Trabajo. Es voluntad de la Junta Directiva de la SEMI que este proceso de elec-ciones se vaya celebrando en todos sus Grupos de Trabajo y nuestro Grupo va a ser el primero.

CÓMO HACERSE MIEMBRO DEL GRUPO DE TRABAJO EN OSTEOPOROSIS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA

1. Enviar correo electrónico a: manuelsosah@canariastelecom.com Coordinador del GTO - SEMI

2. A través de la Secretaría de la Sociedad Española de Medicina Interna

Secretaria ejecutiva Mª Carmen Escobar. carmen.escobar@fesemi.org Pintor Ribera, 3, 28016 Madrid. Telf.: 915 197 080 - Fax: 915 197 081

www.fesemi.org

BOLETÍN GTO

boletínGTO...III Reunión del GTO

Madrid, 17 y 18 mayo 2007

Preprograma científico

Jueves 17 de mayo

� 8.30-9.30. Sesión plenaria I. Memorial Aurelio Rapado. Moderador: Dr. Carlos Gómez Alonso. AsturiasNuevos aspectos en la fisiopatología del remodelado óseo. Dr. Peter Croucher. Sheffield. Reino UnidoPatrocinada por Laboratorios Amgen

� 9.30 -11.00. Mesa nº 1. Oncología y Osteoporosis. Moderador: Dr. Norberto Ortego Centeno. Granada1. La osteoporosis en los pacientes oncológicos. Epidemiología yFisiopatología. Dra. Eva Rodríguez. Tenerife 2. Tratamiento de la osteoporosis en los pacientes con neoplasia. Dr. Norberto Batista. TenerifePatrocinada por Laboratorios Janssen

� 11.00 -11.30. Café y Pósters. Moderadores de los pósters: Dra. Mª José Amérigo. Madrid y Dr. Leonardo Mellibovsky. Barcelona

� 11.30-11.45. Inauguración de la Reunión.Comentarios generales. Dra. Blanca Pinilla Llorente. Secretaria de la SEMI. Madrid Prof. Manuel Sosa Henríquez. Coordinador del GTO-SEMI. Gran Canaria

� 11.45 -13.15. Foro sobre osteoporosis. Moderador: Dr. Esteban Jódar Gimeno. MadridPonentes: 1. Dr. Bernardino Díaz López. Asturias 2. Dr. Xavier Nogués Solán. Barcelona 3. Dr. Antonio Torrijos Eslava. MadridDiscusión con el público

� 13.15 -14.15. Symposium satélite I. Servier. Moderador: Prof. Carlos Lozano Tonkin. MadridPonente: Dr. EV McCloskey. Reino Unido

� 15.30 -16.30. Mesa nº 2. Osteopenia. Moderador: Dra. Mª Jesús Moro Álvarez. Madrid1. El concepto de osteopenia, el Tscore y el riesgo de fractura: ¿Hayque cambiar algo? Dr. Eugene V. McCloskey. Reino Unido 2. ¿Hay que tratar al paciente con osteopenia? ¿Cómo? Dr. Adolfo Díez Pérez

� 16.30 -17.30. Symposium satélite II. Novartis. Moderador: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Gran CanariaAvances en el tratamiento de la osteoporosis. Prof. Jesús González Macías

� 17.30 -18.30. Conferencia especial. Necrosis de mandíbulacomo consecuencia del tratamiento con bifosfonatos.Moderador: Dr. José Filgueira Rubio. MadridPonente: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Gran Canaria

� 19.00 -20.00. Symposium Satélite III. P & G. Moderador: Dr. Antonio Torrijos Eslava. MadridPreguntas sobre un estudio observacional: Ejemplo REAL. Dr. Adolfo Díez Pérez. Barcelona. Dr. Xavier Nogués Solán. Barcelona

Viernes 18 de mayo

� 8.30-9.30. Sesión plenaria II. Moderador: Dr. Ramón Pérez Cano. Sevilla Ponente y tema a determinar

� 9.30 -11.00. Mesa nº 3. Osteoporosis en los pacientes deedad avanzada. Moderadora: Dra. Blanca Pinilla Llorente. Madrid1. Caídas y fractura de cadera en el anciano. Dr. Francesc Formiga. Barcelona2. Particulares del tratamiento de la osteoporosis en el anciano. Dr. Jordi Farrerons Minguella. BarcelonaPatrocinada por Laboratorios MSD

� 11.00 -11.30. Café y Pósters. Moderadores de los pósters: Dra. Mª José Amérigo. Madrid y Dr. Leonardo Mellibovsky. Barcelona

� 11.30-11.45. Entrega de premios. GTO - SEMI 2007. Dra. Pilar Sánchez Molini. Madrid Dr. Cristóbal Serrano Fernandez. Alicante

� 11.45 -13.15. Mesa nº 4. Tratamiento de la osteoporosis. Unavisión global. Moderador: Dr. José Andrés López-Herce. Madrid1. Las guías de la SEIOMM para el tratamiento de la osteoporosis. Dr. Jesús González Macías. Santander 2. Como valorar la respuesta al tratamiento de la Osteoporosis. Dr. José Olmos Martínez. SantanderPatrocinada por Laboratorios Lilly

� 13.15 -14.15. Symposium satélite IV. Nycomed. Moderador: Dr. Manuel Díaz Curiel. MadridConstrucción ósea: nuevos horizontes para PTH en el tratamiento dela osteoporosis. Dr. Cyrus Cooper

� 15.30 -16.30. Discusión de casos clínicos. Moderadora: Dra. Mª Jesús Gómez de Tejada. SevillaPonentes Jr.: A elegir entre la audienciaPonentes Seniors: 1. Dr. Manuel Díaz Curiel. Madrid 2. Prof. Carlos Lozano Tonkín. Madrid 3. Prof. Javier del Pino Montes. Salamanca

� 16.30 -17.30. Symposium satélite V. Roche-GSK. Moderador: Dr. Jorge Cannata. AsturiasPonente: Dr. Jean Y. Reginster. Bélgica

� 17.30 -18.30. Guías osteoporosis esteroidea.Moderador: Dr. J. Riancho. SantanderPonente: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Gran CanariaPatrocinada por Laboratorios Sanofi-Aventis

� 19.00 -20.00. Reunión del Grupo de Trabajo en Osteoporosis.Elecciones. Informe de actividades

BOLETÍN GTO

La vitamina D con calcio,pero no la vitamina D sola,evita las fracturasosteoporóticas en ancianosJosé Manuel Quesada Gómez

Unidad de Metabolismo Mineral.Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

En el momento actual dos preguntas son recurrentes: ¿es eficazla vitamina D para reducir las fracturas osteoporóticas?, si lo es,¿lo es asociada a calcio y lo es también en solitario? Para ayudar-nos a su respuesta tomaremos como punto de partida el meta-análisis de la Fundación Cochrane del 2005 (1) cuyo objetivo fuedeterminar los efectos de la vitamina D o análogos, con o sin cal-cio, en la prevención de fracturas en personas mayores.

Recogieron para revisión 38 ensayos publicados hasta el mes demarzo de 2005, aleatorizados y controlados (EAC) o cuasialeato-rizados, que compararan la vitamina D o análogos, solos o concalcio, vs. placebo, ninguna intervención, o calcio, y que informa-ran medidas de resultado de fracturas en personas mayores (1).

La vitamina D sola no mostró efectos estadísticamente significa-tivos sobre la fractura de cadera, (7 ensayos, con 18.668 partici-pantes, RR 1,17; IC del 95%: 0,98 a 1,41); para la fractura verte-bral, (4 ensayos, con 5.698 participantes, RR [efectos aleatorios]1,13; IC del 95%: 0,50 a 2,55) o cualquier fractura nueva, (inclu-yeron 8 ensayos, con 18.903 participantes, RR 0,99; IC del 95%:0,91 a 1,09).

La vitamina D más calcio redujo marginalmente las fracturas decadera (7 ensayos, 10.376 participantes, RR 0,81; IC del 95%:0,68 a 0,96) y las fracturas no-vertebrales (7 ensayos, 10.376participantes, RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,97), pero no hubopruebas de algún efecto de la vitamina D más calcio en las frac-turas vertebrales. Además, el efecto parecía estar restringido a laspersonas que vivían bajo asistencia institucional.

De estos datos, podemos concluir que en mujeres posmenopáu-sicas y ancianos, la vitamina D administrada sola no reduce el

riesgo de fractura más que el placebo o ningún tratamiento. Sinembargo, la vitamina D administrada con suplementos de calcioreduce el riesgo de fractura de cadera y fracturas no vertebralesespecialmente en personas mayores débiles que viven en institu-ciones.

Previamente se habían publicado resultados similares en el meta-análisis de Papadimitropoulos et al que evaluaba el efecto de lavitamina D2, D3 y 25 hidroxivitamina D (25OHD3) con o sin cal-cio (2); sin embargo, Richy et al (3) habían evidenciado reducciónsignificativa de las fracturas vertebrales, inferior eso sí al observa-do con alfacalcidiol y calcitriol, ambos metabolitos hidroxiladosactivos.

Recientemente Boonen S et al (4) (figura), en comunicación pre-sentada en el 6º ECCEO (Congreso Europeo sobre aspectos clí-nicos y económicos de la osteoporosis y la osteoartritis celebra-do en marzo de 2006 en Viena) incluyen en su meta-análisis lasúltimas publicaciones (5-7), no se han añadido más desdeentonces que cumplieran las especificaciones antes citadas, haconfirmado la necesidad de la suplementación con calcio parareducir el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales. Comose observaba en el meta-análisis de Guillespie et al (1), el trata-miento con vitamina D sola o asociada a calcio no disminuye elriesgo de sufrir fracturas vertebrales.

Pero además de su empleo asociado a calcio hay otros factoresdeterminantes de la eficacia antifractuaria de la vitamina D. Dosaños antes había respondido a esta pregunta el meta-análisis deBischoff-Ferrari, que concluyó que la dosis requerida mínima era≥700-800 UI para conseguir una respuesta óptima reduciendolas fracturas de cadera y no vertebrales (8, 9).

El tratamiento con dosis de 400 UI diarias en los clásicos traba-jos de Meyer (10), Lips (11) y el más reciente de Woman HealthIniciative (WHI) (5), no consigue reducir la tasa de incidencia defracturas. Pero es importante considerar que existen evidenciasconsistentes de que más que la dosis administrada, lo verdade-ramente importante es la obtención de niveles séricos circulantesde 25OHD3 mayores de 25-30 ng/ml (8, 9).

De hecho, cuando revisamos los valores séricos de 25OHD3

conseguidos se observa que en aquellos ensayos que demos-traban niveles elevados de vitamina D por encima de los 30 ng/mly/o producían disminución significativa de la PTH (28-47%), con-

ARTÍCULO DE REVISIÓN

José Manuel Quesada Gómez

4 la vitamina D con calcio, pero no lavitamina D sola, evita las fracturasosteoporóticas en ancianos

BOLETÍN GTO

boletínGTO

seguían disminuir la tasa de fracturas no vertebrales (11-14), enocasiones, incluso a veces si se administraba sólo vitamina D sincalcio (14), es importante que puntualicemos que justamente esos,eran los ensayos que administraban dosis ≥700 UI de vitamina D,pero también, que en ellos se encontraban los pacientes institucio-nalizados, que además, como veremos más adelante eran los quetenían un cumplimiento más alto.

El tratamiento con vitamina D y el aporte adecuado de calcio, ade-más del consabido efecto positivo sobre la densidad mineral ósea(2, 3, 5), disminuye los marcadores de remodelado óseo (15, 16),posee un efecto beneficioso extra esquelético de la vitamina D enla reducción de caídas, que podría influir en las fracturas de cade-ra y no vertebrales.

El metanálisis de Bischoff-Ferrari et al (8) muestra quela vitamina D3 a dosis de 800 UI se asocia a una dismi-nución significativa del riesgo de caídas RR=0,65 (IC 0,40-1,00) en mayores de 70 años, particularmen-te en mujeres. Un ECA reciente (17) confirma el efectobeneficioso disminuyendo las caídas en mujeres mayo-res de 65 años y sin insuficiencia de vitamina D, noconfirmado por otros autores, en estudios cuyospacientes tenían riesgo de fractura, pero sin embargono consiguieron tampoco un buen cumplimiento (6, 7).

El cumplimiento y la adherencia son fundamentales encualquier tratamiento crónico (18). Desafortunadamen-te, la evidencia es consistente, los suplementos de cal-cio y vitamina D son el elemento con peor cumplimien-to y menor adherencia en el esquema terapéutico de laosteoporosis (19), de hecho, al año, el cumplimientode los tratamientos con calcio y vitamina D son meno-res del 55% en el mejor de los casos (6, 7).

Es importante considerar que los pacientes con mejorcumplimiento son los ancianos que viven en institucio-nes y son ayudados por el personal de esos centros aconseguir el adecuado cumplimiento, por lo tanto seríarazonable la pregunta que no contestan los meta-análi-sis y sólo entre líneas los propios ensayos clínicos: ¿lavitamina D y calcio, ejerce su efecto en ancianos insti-tucionalizados porque tienen una menor ingesta de cal-cio previa y menores niveles de vitamina D por su esta-do previo, o porque consiguen un mejor cumplimiento,fundamental en el éxito terapéutico de cualquier trata-miento crónico, y unos niveles séricos de vitamina Dadecuados?. Esta pregunta está aún sin contestar.

Una demostración paradigmática de que el calcio aso-ciado a vitamina D disminuye la tasa de fracturas, nosólo en ancianas sino también en jóvenes, lo constitu-ye el estudio WHI (5) en mujeres posmenopáusicas,relativamente jóvenes y viviendo en la comunidad,

cuando se estudia el impacto del tratamiento en pacientes cumpli-doras del tratamiento, efectuando el análisis por protocolo, y nopor intención de tratar, se demuestra una reducción del riesgo defractura de cadera en un 18% y de las fracturas no vertebrales enun 23%.

La cantidad recomendada de calcio entre 1.200-1.500 mg. dia-rios (20, 21), a veces resulta complicada de conseguir tan sólopor medio del aporte dietético. La adquisición de calcio depen-derá en parte de la capacidad de ser absorbido tanto por víatranscelular como por vía paracelular; ambas disminuyen con elenvejecimiento, la primera modulada por el estatus corporal envitamina D (22).

Un reciente estudio transversal realizado en pacientes islandesesrelativamente jóvenes (pocos eran mayores de 70 años) evidencia-ba que, cuando los niveles séricos de 25OHD3 son ≥ 18 ng/ml, se

5 la vitamina D con calcio, pero no lavitamina D sola, evita las fracturasosteoporóticas en ancianos

Figura.- Meta-ánalisis de S Boonen (2006) (4).

BOLETÍN GTO

6 la vitamina D con calcio, pero no lavitamina D sola, evita las fracturasosteoporóticas en ancianos

puede conseguir una absorción de calcio suficiente, pudiendo ser ade-cuada menos de la cantidad de calcio recomendada (23).

Al llegar a este punto, además de la capacidad de la vitamina D asocia-da a calcio en solitario para disminuir el riesgo de fractura osteoporótica,es importante considerar que todas las guías consensos y recomenda-ciones disponibles para el tratamiento de la osteoporosis indican quepara optimizar la respuesta terapéutica debe asociarse el tratamientocon calcio y vitamina D, tanto a agentes antiresortivos, bisfosfonatos (eti-dronato, alendronato, risedronato, ibandronato), moduladores selectivosde los receptores estrogénicos (Raloxifeno), como a agentes anabólicoscomo la PTH1-34, PTH1-84 o estroncio (24-28).

De hecho, la práctica totalidad de los ensayos clínicos pivotales sellevaron a cabo administrando calcio y vitamina D a los grupos con-trol e intervención en la mayoría de los casos, y la eficacia terapéuti-ca se evaluó en pacientes más o menos adecuadamente repleciona-dos en ambos. No se puede concluir el grado de eficacia de los fár-macos citados en pacientes deplecionados o vitamina D y/o conaporte insuficiente de calcio.

Pese a la reconocida importancia de adecuar el aporte de calcio ynormalizar los niveles de vitamina D para facilitar el efecto óptimo deltratamiento antiresortivo sobre la densidad mineral y la calidad ósea,existe una notable disociación entre las recomendaciones y la practi-ca clínica habitual.

Hasta el punto de que incluso en los primeros ensayos clínicos pivo-tales de osteoporosis la ingesta basal media de calcio fue inadecua-

da (<1.200 mg/día) (29) y que los niveles séricos de 25OHD3 enmujeres tratadas de osteoporosis son insuficientes en más del 50%de las pacientes tratadas en Estados Unidos (30), y Europa, supe-rando ampliamente el 60% de las mujeres tratadas por osteoporosisen España.

Por ejemplo, la respuesta a etidronato evaluada con el parámetro subro-gado de densidad mineral ósea (DMO) es mayor cuando los pacientestienen más de 16 ng/ml de 25OHD3 (31), o cuando se administra aso-ciado a calcitriol (32).

Por otra parte, en una revisión de 31 pequeños ensayos con tratamien-to hormonal de reemplazamiento o calcitonina el aporte de calcio con eltratamiento significaba un incremento en la DMO tanto en antebrazo,como en columna lumbar o en cuello femoral (33).

Por tanto, la evidencia disponible indica que el tratamiento conjunto devitamina D y calcio es eficaz para disminuir la tasa de fracturas no verte-brales y de cadera preferentemente en pacientes ancianos instituciona-lizados con insuficiente ingesta de calcio e insuficiencia presumible devitamina D, y debe administrarse siempre asociado a tratamiento confármacos antiresortivos y anabólicos, para optimizar la respuesta tera-péutica a los mismos.

Los beneficios son más claros cuando se administran 800 UI de vitami-na D, asociados a 1.200-1.500 mg de calcio diarios. Siendo crucial elpapel del médico en la consecución de un adecuado cumplimiento y lapersistencia en el tratamiento.

1. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O’Connell DL. Vitamina D y análogos para la prevención de fracturas asocia-das con la osteoporosis senil y postmenopáusica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2006 Issue 1.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación másreciente: 21 de mayo de 2005.

2. Papadimitropoulos E, Wells G, Shea B, Gillespie W, Weaver B, Zytaruk N, et al. Meta-analyses of therapies forpostmenopausal osteoporosis. VIII: Meta-analysis of the efficacy of vitamin D treatment in preventing osteopo-rosis in postmenopausal women. Endocr Rev 2002; 23:560-9.

3. Richy F, Schacht E, Bruyere O, Ethgen O, Gourlay M, Reginster JY. Vitamin D analogs versus native vitamin Din preventing bone loss and osteoporosis-related fractures: a comparative meta-analysis. Calcif Tissue Int2005; 76:176-86.

4. Boonen S, Vanderschueren D, Haentjens P, Lips P. Need for additional calcium to reduce the risk of hip or anynonvertebral fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative meta-analysis of ramdomi-zed controlled trials. Osteoporos Int. 2006; 17 Suppl 1: S1-124.

5. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus Vitamin D Supple-mentation and the Risk of Fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669-83.

6. Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM, MacLennan GS, McPherson GC, et al. Oral vitamin D3and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Cal-cium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365:1621-8.

7. Porthouse J, Cockayne S, King C, Saxon L, Steele E, Aspray T, et al. Randomised controlled trial of calciumand supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in primary care. BMJ 2005;330(7498):1003-8.

8. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC et al. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA2004; 291: 1999-2006.

9. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture preventionwith vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293: 2257-64.

10 Meyer HE, Smedshaug GB, Kvaavik E, Falch JA, Tverdal A, Pedersen JI. Can vitamin D supplementation redu-ce the risk of fracture in the elderly? A randomized controlled trial. J Bone Miner Res. 2002; 17:709-15.

11. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hipfractures in the elderly women. N Engl J Med. 1992; 327:1637-42.

12. Chapuy MC, Pamphile R, Paris E, Kempf C, Schlichting M, Arnaud S, et al. Combined calcium and vitaminD3 supplementation in elderly women: confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip frac-ture risk: the Decalyos II study Osteoporos Int. 2002; 13:257-64.

13. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bonedensity in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med. 1997; 337:670-6.

14. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractu-res and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. Br MedJ. 2003; 326:469-72.

15. Meier C, Woitge HW, Witte K, Lemmer B, Seibel MJ. Supplementation with oral vitamin D3 and calcium duringwinter prevents seasonal bone loss: a randomized controlled open-label prospective trial. J Bone Miner Res2004; 19:1221-30.

16. Grados F, Brazier M, Kamel S, Mathieu M, Hurtebize N, Maamer M, et al. Prediction of bone mass densityvariation by bone remodeling markers in postmenopausal women with vitamin D insufficiency treated with cal-cium and vitamin D supplementation. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:5175-9.

17. Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Effect of Cholecalciferol Plus Calcium on Falling in Ambula-tory Older Men and Women: A 3-Year Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med 2006; 166:424-30.

18. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97.19. Rossini M, Bianchi G, Di Munno O, Giannini S, Minisola S, Sinigaglia L. Determinants of adherence to osteo-

porosis treatment in clinical practice. Osteoporosis International 2006; 17:914-2.20. National Institutes of Health. NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. Optimal calcium

intake. JAMA 1994; 272:1942-1948.21. Institute of Medicine. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and

Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride.Washington, DC: National Academy Press, 1997.

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BIBLIOGRAFÍA

Javier del Pino Montes

Profesor Titular de MedicinaServicio de ReumatologíaHospital Universitario de Salamanca

La osteoporosis es un importante proble-ma sanitario con graves repercusiones

sociales y económicas como consecuenciade la morbi-mortalidad y la discapacidad deri-

vadas de las fracturas por fragilidad. Hoy se dis-pone de medidas terapéuticas eficaces en suprevención y se conocen los principales factoresde riesgo. A pesar de ello, aún está en discusióncuál es el mejor sistema para definir el riesgoindividual. Desde hace años se conoce la fuerteasociación entre disminución de la densidadmineral ósea (DMO) y la fractura osteoporótica.Este fue uno de los motivos que llevó a la defini-ción de osteoporosis por la Organización Mundialde la Salud (OMS) con criterios densitométricos.La utilización de esta clasificación dejaba fuerade este grupo a un número importante depacientes con fractura, la mayor parte con DMOen el rango de osteopenia. Dada la insatisfaccióngeneral con la utilización de esta clasificación, elGrupo de Trabajo de la OMS está analizando unconjunto de criterios que permitan calcular elriesgo absoluto de fractura [1].

La forma más frecuente de abordar la prevenciónde las fracturas es identificar a los pacientes conosteoporosis para después aplicar la interven-ción más adecuada a cada uno de ellos. Pero ladefinición de osteoporosis no es muy adecuadapara su utilización clínica. Se acepta por consen-so que la osteoporosis es una “enfermedadesquelética sistémica caracterizada por unaresistencia ósea comprometida que predisponea un incremento en el riesgo de fractura” [2]. Enella no se incluyen referencias clínicas ya que la

resistencia ósea no puede medirse en el presen-te y cuando aparece la fractura ya es tarde paraprevenirla. Por estos motivos es importante laidentificación de factores clínicos predictores delriesgo de fractura. Esta estrategia no es nueva,pues existe una larga experiencia en situacionescomo la hipertensión o la hipercolesterolemia quepredisponen a complicaciones como el infarto demiocardio o el ictus. Estas entidades están defi-nidas por niveles de presión arterial o de lípidosen sangre que por consenso se consideranseguros, de los que cuanto más se aleje elpaciente, mayor es el riesgo de padecer la com-plicación [3].

En el caso de la osteoporosis también se hanidentificado diversos factores de riesgo, entre losque destaca la disminución de la DMO comomejor predictor de la fractura por fragilidad. Par-tiendo de estos datos epidemiológicos, un Gru-po de Trabajo de la OMS estableció en 1994unos criterios de clasificación de la osteoporosispor densitometría. Comprobaron que la estima-ción de la prevalencia de la osteoporosis variabagrandemente dependiendo del valor densitomé-trico considerado como normal. Establecieroncomo criterio diagnóstico de osteoporosis unaDMO inferior a -2,5 desviaciones estándar res-pecto a la media de las mujeres jóvenes sanas(T-score) medida en columna lumbar, cadera omuñeca, o cuando había historia de fracturaatraumática. De este modo se clasificaron comoosteoporóticas el 30% de las mujeres postmeno-páusicas. Este acuerdo se propuso con la finali-dad de emplearlo para estudios epidemiológicos.Igualmente consensuaron que el nombre deosteopenia o masa ósea baja se empleara paraaquellas situaciones en las que DMO, expresadacomo T-score, se encontrara entre -1,0 y -2,5.En esta situación el riesgo sería intermedio, sien-

7 Osteopenia y Riesgo de Fractura

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Osteopenia y Riesgo de Fractura

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ARTíCULO DE OPINIÓN

do muy escaso cuando la T-score se encontrara porencima de -1,0 [4].

Este consenso fue criticado desde el primer momento poralgunos expertos, ya que no tenía en cuenta algunosaspectos importantes relacionados con la calidad ósea ola velocidad de pérdida ósea. Pese a ello la propuestatuvo un éxito inmediato: se incorporó a los informes den-sitométricos y se aceptó como un criterio de inclusión enlos ensayos clínicos. Sus resultados prueban la utilidad deesta clasificación. Esto sin duda contribuyó al traslado a laclínica del criterio de osteoporosis como punto de cortede la intervención terapéutica en una simplificación exce-siva de la propuesta de la OMS. Algunos errores contribu-yeron a esta situación, entre ellos considerar el nivel dedefinición de osteoporosis como un umbral de riesgo defractura, por encima del cuál, el riesgo sería muy modes-to. Sin embargo, en la realidad el riesgo de fractura aso-ciado a la disminución de la masa ósea es más bien un“continuum” que aumenta conforme nos alejamos de lanormalidad (T-score superior a -1,0). El segundo de loserrores ha sido el uso del punto de corte que define laosteoporosis como el de indicación para la intervenciónterapéutica, uso para el que no fue concebido.

Esta visión simplista del riesgo de fractura no ha sido con-firmada con los datos procedentes de los estudios degrandes cohortes. La cohorte más numerosa procede delestudio NORA (National Osteoporosis Risk Assessment)en el que se han seguido cerca de 200.000 mujeres post-menopáusicas. Siris et al clasificaron a estas mujeressegún los criterios de la OMS de acuerdo a su DMO peri-férica, medida con absorciometría de energía única porrayos X (SXA), densitometría por ultrasonidos, pDXA yAccuDXA en talón, dedo o antebrazo, y estudiaron las frac-turas presentadas durante un año de seguimiento. Se con-firmó el valor de la DMO como predictor de fracturas tantoen las mujeres mayores de 65 años como en las más jóve-nes, de modo que por cada descenso de 1 T-scoreaumentaba el riesgo relativo (RR) por 1,5. Se detectaronfracturas en 2.259 mujeres en ese periodo, de las que sóloel 6,5% eran osteoporóticas y el 82% se clasificaron comoosteopénicas [5].

Los resultados de otro estudio de cohortes, el Study ofOsteoporotic Fractures (SOF), se interpretan en la misma

línea. En el seguimiento a 8.065 mujeres durante 5 años,con edades iguales o superiores a 65 años, se observa-ron 243 fracturas de cadera. La DMO en cadera inicialfue predictiva para este tipo de fractura. Nuevamente elporcentaje mayor (54%) pertenecía al grupo clasificadoinicialmente como no osteoporótico. Aunque el perfilbasal de estos pacientes era de menor probabilidad defractura, existían otros factores de riesgo independientesde la DMO: la mayor edad, el sedentarismo en el últimoaño, alteraciones visuales, caídas en el último año, frac-tura vertebral previa y disminución de total de cadera [6].Resultados a más largo plazo, proceden de la cohortefrancesa OFELY compuesta por 671 mujeres postmeno-páusicas. Sornay-Rendu et al tras un seguimiento de 10años, encontraron 158 fracturas, de las que el 48% ocu-rrieron en mujeres que inicialmente eran osteopénicas,frente al 44% que ya eran osteoporóticas [7]. Los princi-pales factores que se relacionaron con las fracturas en elgrupo de mujeres inicialmente osteopénicas fueron denuevo la edad, las caídas, la masa ósea cercana al nivelde osteoporosis.

Esta importante proporción de fracturas relacionadascon osteopenia no se limitó a las mujeres postmenopáu-sicas. La cohorte del Dubbo Osteoporosis EpidemiologyStudy (DOES) se compuso de más de 1.600 mujeres yvarones sin osteoporosis. Una proporción importantesufrió fracturas durante los 15 años en que fueron segui-das. Tras el análisis de esas fracturas, el 55% de las ocu-rridas en mujeres y el 74% de las de los varones corres-pondían a sujetos inicialmente osteopénicos. Entre losfactores de riesgo analizados la edad avanzada, las caí-das en el último año, y fractura previa fueron indepen-dientes de la DMO [8]. En la cohorte francesa MINO queincluye solamente varones, la gran mayoría de las fractu-ras ocurrieron en sujetos con DMO superior a -2.0 [9].

Estos resultados no se limitaron al grupo de sujetos másjóvenes, en los que la proporción de osteopenia esmayor. En este sentido son interesantes los datos delestudio de Toofanny et al en un grupo de varones ancia-nos institucionalizados. Las fracturas asociadas a caídafueron mayores en los pacientes osteoporóticos, mien-tras que las facturas no asociadas a caídas eran mayo-res en el grupo de osteopenia [10].

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Ante estos resultados parece conveniente definir el riesgo defractura utilizando parámetros clínicos independientes de laDMO. La OMS, junto con la International Society for ClinicalDensitometry (ISCD) y la National Osteoporosis Foundation(NOF), está desarrollando una metodología que combine laDMO medida en zonas periféricas y factores clínicos, paracuantificar la probabilidad de fractura. La expresión del riesgotambién está siendo analizada, ya que por un lado el RR suelesobrestimar el riesgo de fractura mientras que el riesgo de frac-tura de por vida es poco útil. Por ello se está intentando definirel riesgo absoluto en los siguientes 10 años [11]. La determi-nación de este riesgo permitirá una aproximación individualpara determinar la mejor opción preventiva ajustada a cadapaciente.

REFERENCIAS

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7. Sornay-Rendu E, Munoz F, Garnero P, Duboeuf F, Delmas PD: Identificationof osteopenic women at high risk of fracture: the OFELY study. J BoneMiner Res 2005, 20(10):1813-1819.

8. Nguyen ND, Eisman JA, Center JR, Nguyen TV: Risk Factors for Fracturein Non-Osteoporotic Men and Women. J Clin Endocrinol Metab 2006.

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10. Toofanny N, Maddens ME, Voytas J, Kowalski D: Low bone mass and post-fall fracture risk among elderly nursing home men. Journal of the Ame-rican Medical Directors Association 2004, 5(6):367-370.

11. Delmas PD: Do we need to change the WHO definition of osteoporo-sis? Osteoporos Int 2000, 11(3):189-191.

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ANDALUCIA• ALMERIA Hospital de PonienteCtra. de Almerimar, s/n. 04700. El Ejido. Almería. �: 950 572 020Investigador principal: Rafael Cotos Canca

• CORDOBA Hospital Infanta MargaritaAv. de Góngora, s/n. 14900. Cabra. Córdoba. �: 957 021 300Investigador principal: Raimundo Tirado MirandaInvestigadores asociados: Manuel Román, Mª Dolores Navarro

• GRANADA Hospital U. San CecilioAv. Dr. Oloriz, 16. 18012. Granada. �: 958 023 000Investigador principal: Norberto Ortego CentenoInvestigador asociado: José Luis Callejas Rubio

• HUELVA Hospital Juan Ramón JiménezRonda Norte, s/n. 21005. Huelva. �: 959 016 000Investigadora principal: Pilar Rodríguez OrtegaInvestigador asociado: J.M. Lomas

• MALAGA Hospital de la AxarquíaFinca El Tomillar, s/n. 29700 Vélez – Málaga. �: 951 067 010Investigadora principal: Magdalena Martín Pérez

SEVILLA• Hospital U. Virgen del RocíoAv. de Manuel Siurot, s/n. 41013. Sevilla. �: 955 012 000Investigadora principal: María del Val Martín SanzInvestigadores asociados: Andrés Arias, Raúl García Renedo

• Hospital Virgen MacarenaAv. Dr. Fedriani, s/n. 41009. Sevilla. �: 955 008 000Investigador principal: Ramón Pérez CanoInvestigadoras asociadas: Rosa Moruno García, Mª ÁngelesVázquez Gámez, Mª Jesús Gómez de Tejada Romero, Mª José Miranda García, Mª José Montoya García

ARAGÓN• HUESCA Hospital de BarbastroCtra. Nacional 240, s/n. 22300. Barbastro. Huesca. �: 974 313 511Investigadora principal: María Aldonza Anía Lahuerta

ZARAGOZA• Hospital Royo VillanovaAv. San Gregorio, 30. 50015. Zaragoza. �: 976 466 910Investigadora principal: Isabel Martín AlgoraInvestigadora asociada: María Pilar Lamban Aranda

• Hospital Clínico “Lozano Blesa”Av. San Juan Bosco, 15. 50009. Zaragoza. �: 976 556 400Investigadora principal: Trinidad Hermosilla Cabrerizo

• Hospital General de la DefensaVía Ibérica, 1. 50015 Zaragoza. �: 976 564 142Investigador principal: Javier Rodero Hernández

ASTURIAS• OVIEDO Hospital U. Central de AsturiasC/ Celestino Villamil, s/n. 33006. Oviedo. �: 985 108 000Investigador principal: Bernardino Díaz LópezInvestigador asociado: Carlos Gómez Alonso

BALEARESPALMA DE MALLORCA• Fundación Hospital Son LLàtzerCtra. Manacor, 4. 07198. Palma de Mallorca. �: 871 202 000Investigadora principal: Ana Isabel Gutiérrez GanzarainInvestigadores asociados: Pedro Antich Adrover, Aroa Villoslada Gelabert

• Hospital General de MallorcaPlaza del Hospital, 3. 07012 Palma de Mallorca. �: 971 212 000Investigadora principal: Lourdes Vich MartorellInvestigadores asociados: Francisco Alberti Homar, Antonio Truyols Bonet

CANARIASLAS PALMAS DE GRAN CANARIA• Hospital Universitario Insular de Gran CanariaAv. Marítima del Sur, s/n. 35016. Las Palmas de Gran Canaria. �: 928 444 000Investigadora principal: Mercedes Suárez CabreraInvestigadores asociados: José Gómez Díaz, Ricardo NavarroGarcía, Rosa Bautista Salinas, Juan Carlos Pérez Marín, Luz Marina Calvo Hernández, José Manuel Muñoz de Unamuno

• Hospital Dr. NegrínBarranco de la Ballena, s/n. 35010. Las Palmas de Gran Canaria. �: 928 450 001Investigadora principal: Glenda BautistaInvestigadores asociados: Abdón Arbelo Rodríguez, Pedro Betancor León

STA. CRUZ DE TENERIFE• Hospital Universitario de CanariasOfra, s/n. 38320. La Laguna. Tenerife. �: 922 678 000Investigadora principal: Eva RodríguezInvestigadores asociados: Alfredo Fonsela Negrín, Elena García-Valdecasas Campelo

• Hospital Ntra. Sra. de la CandelariaCtra. del Rosario, 145. 38010. Sta. Cruz de Tenerife. �: 922 602 000Investigador principal: Juan Antonio Escobedo Palau

CANTABRIA• SANTANDER Hospital Marqués de ValdecillaAv. de Valdecilla, s/n. 39008. Santander. �: 942 202 520Investigador principal: Jesús González MacíasInvestigadores asociados: José Manuel Olmos Martínez, Carmen Valero Díaz de Lamadrid, José Luis Hernández Hernández, José Antonio Riancho del Moral

10 grupos de trabajo en osteoporosis

Grupos de Trabajo en Osteoporosis

LOS INTERESADOS EN FORMAR PARTE DEL GTO-SEMI, Y/O MODIFICAR SUS DATOS DE CONTACTOSE PUEDEN DIRIGIR A:

• Manuel Sosa Henríquez, Coordinador del GTO-SEMI: manuelsosah@canariastelecom.com

• Cristóbal Serrano Fernández, Colaborador del GTO-SEMI: serrano_cri@gva.es

Por favor, hacer constar nombre completo, centro de trabajo, teléfono y correo electrónico.

11 grupos de trabajo en osteoporosis

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CASTILLA LA MANCHAALBACETE • Complejo H. U. de AlbaceteC/ Hermanos Falcó, s/n. 02006. Albacete. �: 967 597 100Investigador principal: José Antonio Blázquez CabreraInvestigadores asociados: Ángel Losa Palacios, Julio Moreno Salcedo, Amalia Navarro Martínez

• Hospital de HellínC/ Juan Ramón Jiménez, s/n. 02400. Hellín. Albacete. �: 967 309 500Investigador principal: Julio Manuel Moreno Salcedo

• TOLEDO Hospital Virgen de la Salud. Complejo H. de ToledoAv. de Barber, 30. 45004. Toledo. �: 925 269 200Investigadora principal: Elena Ortiz OrtizInvestigadora asociada: Ana Mª Alguacil Muñoz

CASTILLA Y LEÓN• SALAMANCA Hospital U. de SalamancaPaseo de San Vicente, 58-182. 37007. Salamanca. �: 923 291 100Investigadores principales: Javier del Pino Montes, Eufrasio PérezRodríguez, Juan Carlos Hernández CriadoInvestigadores asociados: Luis Corral Gudino, Judit García Aparicio

• VALLADOLID Hospital Río OrtegaC/ Cardenal Torquemada, s/n. 47010. Valladolid. �: 983 420 400Investigador principal: José Luis Pérez CastrillónInvestigadoras asociadas: Marta González Rosas, Begoña Morejón

CATALUÑABARCELONA• Hospital del MarPaseo Marítimo, 25. 08003. Barcelona. �: 932 483 000Investigador principal: Adolfo Díez PérezInvestigadores asociados: Xavier Nogués i Solán, Leonardo Mellibovsky Saidler, Augusto Supervía

• Hospital de la Sta. Creu y San PauAv. San Antonio Mª Claret, 167. 08025. Barcelona. �: 932 919 000Investigador principal: Jordi Farrerons Minguella

• Clínica Plató Fundació Privada C/ Plató, 21. 08006. Barcelona. �: 933 069 900 Investigador principal: Raimon Camps Salat

• Hospital de TerrassaTorrebonica, s/n. 08227. Terrassa. Barcelona. �: 937 310 007Investigadora principal: Dolors Armengol Sucarrats

EXTREMADURA• BADAJOZ Hospital de MéridaPolígono Nueva Ciudad, s/n. 06800. Mérida. Badajoz. �: 924 381 000Investigador principal: Félix Díaz Pérez

GALICIA• PONTEVEDRA Complejo Hospitalario Universitario de Vigo-MeixoeiroAv. Meixoeiro, s/n. 36200. Vigo. Pontevedra. �: 986 811 111Investigador principal: Julio Montes Santiago

MADRID• Hospital de la Cruz RojaAv. Reina Victoria, 22-26. 28003. Madrid. �: 914 538 300Investigadora principal: María Jesús Moro Álvarez

• Fundación Jiménez Díaz. Clínica Ntra. Sra. de la ConcepciónAv. Reyes Católicos, 2. 28040. Madrid. �: 915 504 800Investigador principal: Manuel Díaz CurielInvestigadores asociados: Luis Álvarez, Emilio Calvo

• Hospital Clínico de San CarlosC/ Prof. Martín Lagos, s/n. 28040. Madrid. �: 913 303 000Investigadora principal: Mª José Amérigo GracíaInvestigador asociado: Roberto del Río Ibáñez

• Hospital G. U. Gregorio MarañónC/ Doctor Esquerdo, 46. 28007. Madrid. �: 915 868 000Investigadores principales: José Filgueira Rubio, José Andrés López-Herce Cid, Alejandro del Castillo RuedaInvestigadora asociada: Esther Donis Sevillano

• Hospital Universitario de La PrincesaDiego de León, 62. 28006. Madrid. �: 915 202 200Investigadora principal: Pilar Sánchez MoliniInvestigador asociado: Jesús Hurtado

COMUNIDAD VALENCIANAVALENCIA• Hospital General U. de ValenciaAv. Tres Cruces, s/n. 46014. Valencia. �: 961 972 007Investigador principal: Javier Calvo CataláInvestigadoras asociadas: Sara Escrivá Cerrudo, Marta Moreno Vadillo

• Hospital Dr. PesetAv. Gaspar Aguilar, 90. 46017. Valencia. �: 963 862 500Investigador principal: Juan José Tamarit GarcíaInvestigadoras asociadas: Cristina Pérez Ductor, Laura Vila Cabrera

• Hospital de la FeAv. Campanar, 21. 46009. Valencia. �: 963 862 700Investigador principal: Juan José Garcia Borrás Investigadores asociados: Maria Tasias Pitarch, Vicente Carratala Baixauli

ALICANTE• Hospital General Universitario de ElcheCamí de L’Amazara, 11. 03203. Elche. Alicante. �: 966 679 000Investigador principal: Óscar Torregrosa Suau

• Hospital de la Vega Baja. OrihuelaCtra. Orihuela-Almoradin, s/n. 03314. Orihuela. Alicante. �: 966 776 166Investigador principal: Francisco López GarcíaInvestigadores asociados: Francisco Amorós Martínez, Vicente Martínez López

• Hospital de San VicenteC/ Lillo Juan, 137. 03690. San Vicente del Raspeig. Alicante. �: 965 660 512Investigador principal: Cristóbal Serrano FernándezInvestigadores asociados: Humberto Gómez Gómez, Manuel Priego Valladares

PAÍS VASCO• VIZCAYA. Hospital de CrucesPlaza de Cruces, s/n. 48903 Barakaldo. Vizcaya. �: 946 006 000Investigadora principal: Mª Victoria Egurbide Arberas

Se ha incluido a los doctores que han considerado oportuno figurar en esta relación demiembros del Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la Sociedad Española de Medici-na Interna (GTO-SEMI).

Por cortesía de

PERIODICIDAD: Cuatrimestral FECHAS DE EDICIÓN: Enero, Abril y Septiembre

TIRADA: 2.000 Ejemplares DISTRIBUCIÓN: Red de ventas del Grupo Italfarmaco