Upload
anonymous-w84binrsz
View
72
Download
20
Embed Size (px)
Citation preview
Boala Venoasă Cronică (BVC)Boala Venoasă Cronică (BVC)
Conf. dr. Branisteanu DacianaFacultatea de Medicină
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa”
Iaşi
Boala Venoasă Cronică (BVC)Definiţie:
Decompensare a circulaţiei venoase lanivelul membrelor inferioare, manifestatăprin simptome şi semne clinice, produsede hipertensiunea venoasă, ca rezultat alanomaliilor structurale şi funcţionale deanomaliilor structurale şi funcţionale dela nivelul venelor.
A.E. Nicolaides
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Boala Venoasă Cronică (BVC)Definiţie:
• BOALĂ VENOASĂ CRONICĂ - orice modificaremorfologică şi funcţională a sistemului venos cuevolutie cronica, manifestată prin simptome şi/sauevolutie cronica, manifestată prin simptome şi/sausemne necesitând investigaţii şi/sau îngrijire.
• INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ –stadiile C3*- C6ale BVC din clasificarea CEAP !!!!
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
La nivel mondial:
- 10% - 33% la femei şi
- 10% - 20% la bărbaţi 9
BVC – o boală frecventă
9.Coleridge-Smith PD. In: Gloviczki P, Yao JST, eds. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum.10. Schimmelpfenning TW, Dermatologie.1996; 26:103-105 11. Studiul SEPIA, 2004
În Europa:
- 24% - 50% în populaţia generală10
- 32% în România11
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Ulcervenos 1-3%
Ulcervenos 1-3%
Raport bărbaţi / femei4: 1: 2,3
a.
Prezenţa venelor varicoase la
Prevalenţa patologiei venoase
B.V.C. Severă 5-15%B.V.C. Severă 5-15%
Vene varicoase 10-15%Vene varicoase 10-15%
Ectazii venoase discrete 25-50%Ectazii venoase discrete 25-50%
Subiecţi sănătoşi 20-50%Subiecţi sănătoşi 20-50%
4. Wienert V, Willer H. Epidemiologie der Venenzkrankungen:eine Synope. Stuutgart: Schattauer Veriag GmbH, 1992
Prezenţa venelor varicoase lanivelul ambelor membre inferioare4:între 39-76% din cazurile de IVC
. Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Fiziopatologia venoasăFiziopatologia venoasă
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Predispozanţi:– Obezitate*– Factori genetici°– Sarcină*– Sexul (♀-progesteron)
Fiziopatologia venoasăFiziopatologia venoasă
Factori de risc:
Antecedente personale saufamiliale de factor risc pttromboflebită profundă;
Antecedente familiale de
* demonstraţi
° plauzibili (lipsa dovezilor epidemiologice).
Stil de viaţă– Sedentarism– Ortostatism°– Profesiuni/sporturi de
performanţă°– Dietă săracă în fibre°– Fumatul°
Antecedente familiale deboală varicoasă;
Medicaţie cu risctrombogen;
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
• Din punct de vedere etiologic (E – CEAP):
• Bolile venoase primare (telangiectazii, vene
reticulare, varice primare)
Fiziopatologia venoasăFiziopatologia venoasă
• Bolile venoase secundare (sindromul post-
trombotic-varice secundare)
• Bolile venoase congenitale (malformaţii
venoase)
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Boala Venoasă Cronică:
• prin 3 modalităţi:
Fiziopatologia venoasăFiziopatologia venoasă
- varice ale sistemului venos superficial;
- displazii congenitale ale venelor;
- tromboze ale venelor profunde.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Incompetenţa valvulară şiapariţia refluxului venos înboala varicoasă:
Conduc la:
Fiziopatologia venoasăFiziopatologia venoasă
- dilatarea peretelui venos,
- degenerarea primitivă
sau atrofia valvulară,
- hemodinamică anormală.
ComisuriValve
libere
Cuspide
valvulare
Peretevenos
distal
Peretevenosproximal
Cuspide
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Afectarea tisulară primară este datorată:
1. Extravazării unor macromolecule:
- hematii cu formarea de depozite de hemosiderină.
- fibrinogen cu formarea de manşoane de fibrină dispuse
Fiziopatologia venoasăBVC: modificări microcirculatorii
Fiziopatologia venoasăBVC: modificări microcirculatorii
- fibrinogen cu formarea de manşoane de fibrină dispusepericapilar
- citokine care declanşează un proces inflamator cronic local
2. Instalării hipoxiei şi ulterior a necrozei, secundar acestorprocese interstiţiale complexe
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Acest proces inflamator cronic asociat hipoxiei tisularelocale poate evolua către ulcer venos de gambă.
Fiziopatologia venoasăBoala varicoasă
Fiziopatologia venoasăBoala varicoasă
. Conf. dr. Daciana Brănișteanu
STIL DE VIAŢĂ
HIPERTENSIUNE VENOASĂ
FACTORI PREDISPOZANŢI
Cerc vicios
Fiziopatologia venoasăFiziopatologia venoasă
Cerc vicios
Cercvicios
FLUX SANGVIN ANORMAL, STAZĂ
Impact asupraMICROCIRCULAŢIEI
Simptome
Semne
Impact asupraMACROCIRCULAŢIEI
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP a BVCClasificarea CEAP a BVC
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
C1 : telangiectazii sau vene reticulare
C0: fără semne vizibile sau palpabile de IVC
C2 : vene varicoase s – dureri, tensiune, iritaţie,greutate, crampe, etc.
Clasificare clinică:
C3 : edeme
C4a : dermatită pigmentară şi/sau eczemă
C4b : lipodermatoscleroză şi/sau atrofie albă
C4a : dermatită pigmentară şi/sau eczemă
C4b : lipodermatoscleroză şi/sau atrofie albă
C5 : ulcer venos vindecatC5 : ulcer venos vindecat
C6 : ulcer venos activC6 : ulcer venos activ
greutate, crampe, etc.
a - asimptomatic
. Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
Clasificare etiologică:
Ec – congenitalEp – primar (cauză neidentificată)Es – secundar (post-trombotic, post-traumatic)En – fără etiologie venoasă identificată
Clasificare anatomică:
As – sist. v. superficialAp – v. perforanteAd – sist. v. profundAn – fără localizare venoasă identificată
Clasificare patofiziologică:
Pr – refluxPo – obstrucţiePr,o – reflux şi obstrucţiePn – niciun fapt fiziopatologic identificat
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Sistemul venos superficial (As):
1. Telangiectazii, vene reticulare;2. Vena safenă mare deasupra genunchiului;3. Vena safenă mare dedesubtul genunchiului;4. Vena safenă mică;5. Nonsafenian
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
5. Nonsafenian
Sistemul venos profund (Ad):
6. Vena cavă inferioară;7. Vena iliacă comună;8. Vena iliacă internă;9. Vena iliacă externă;10. Vene pelviene, ovariene, ligamente largi, altele;11. Vena femurală comună.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
C0:Pacient fără semne vizibile sau palpabile de IVC
C0s:C0s:Pacient cu simptome dar fără semne vizibile sau palpabile de IVC
- cele mai frecvente simptome atribuite IVC sunt reprezentate dedurerea la nivelul gambei, senzaţia de umflare şi de greutate agambelor, crampe, furnicături.
- cel mai frecvent simptomatologia este accentuată de căldură şiactivităţi statice prelungite
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
C1:Pacient cu telangiectazii, vene reticulare
- Telangiectaziile sunt vene intradermice cu
diametrul mai mic de 1 mm. Acestea se vad în mod
normal, sub lumină puternică, chiar de la 2 m.normal, sub lumină puternică, chiar de la 2 m.
- Venele reticulare sunt dilataţii venoase
intradermice cu diametrul cuprins între 1-3 mm. Au
în mod normal un traiect torturos.
Se exclud venele normale vizibile la oamenii cu
piele transparentă.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
C2:Pacient cu vene varicoase
- Venele varicoase sunt dilataţii venoase
permanente subcutanate cu diametrul de 3 mm sau
mai mari în ortostatism. Pot fi varice primare saumai mari în ortostatism. Pot fi varice primare sau
esenţiale, varice secundare (în urma unor procese
patologice anterioare grave, cu o evoluţie mai
rapidă şi cu complicaţii frecvente, invalidante) sau
varice prin displazii congenitale.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
C3:Pacient cu edem venos de gambă
- Edemul venos este unul dintre cele mai
frecvente şi tipice semne ale Insuficienţei
Venoase Cronice.Venoase Cronice.
- Se defineşte printr-o acumulare de lichid în
ţesutul celular subcutanat. Caracterizat de
prezenţa semnului godeului. Se localizează cel
mai frecvent în 1/3 inferioară a gambei, dar
poate cuprinde şi piciorul.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
C4:Pacient cu tulburări trofice
C4a: dermatita pigmentară şi eczema
- Dermatita pigmentară este caracterizată de
prezenţa unei coloraţii roşu-brune a tegumentului,prezenţa unei coloraţii roşu-brune a tegumentului,
datorită extravazării sangvine. Apare cel mai frecvent
în regiunea gleznei şi se poate extinde către gambă
sau picior.
- Eczema cuprinde eritemul, erupţiile veziculare şi
crustele de la nivelul pielii membrelor inferioare. Este
localizată frecvent în jurul venelor varicoase.
. Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
C4:Pacient cu tulburări trofice
C4b: lipodermatoscleroză şi/sau atrofie albă
- Lipodermatoscleroza reprezintă o induraţie cronică
localizată a pielii. Este un semn de boală venoasălocalizată a pielii. Este un semn de boală venoasă
severă caracterizată de fibroza şi inflamaţia cronică a
pielii, ţesutului celular subcutanat şi uneori chiar a
fasciei.
- Atrofia albă (Milian) apare frecvent la pacienţii cu
decompensare venoasă a membrelor inferioare. Se
prezintă sub formă de plăci atrofice sclerozante, albe
sidefii, dispuse în 1/3 inferioară a gambei. Apare
secundar trombozării capilarelor cu eritrocite şi a
manşonului de fibrină din interiorul vasului.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Clasificarea CEAP revizuităClasificarea CEAP revizuită
C5:Pacient cu ulcer venos de gambă vindecat
C6:Pacient cu ulcer venos de gambă activ
- Ulcerul venos de gambă este cea maiseveră manifestare a IVC. Reprezintă opierdere de substanţă, secundarătulburărilor trofice cutanate, în contextulstazei venoase. Are margini neregulate şisuprafaţa roşie, burjonată sau dimpotrivă,acoperită de detritusuri celulare, foartedureroase. A priori leziunea este sterilă,suprainfectarea microbiană reprezentând ocomplicaţie a ulcerului venos.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Abordarea terapeutică aAbordarea terapeutică a
Bolii V enoase C roniceBolii V enoase C ronice
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Indiferent de gradul de afectare datorat InsuficienţeiVenoase Cronice, tratamentul optim al acesteipatologii trebuie să asigure:
Prevenirea factorilor predispozanţi sau agravanţi ;
Abordarea terapeutică a BVC
Prevenirea factorilor predispozanţi sau agravanţi ;
Diminuarea hipertensiunii venoase;
Reducerea simptomelor şi semnelor;
Prevenirea complicaţiilor.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
Modificarea stilului de viaţă
Clinostatism (drenaj postural)
Tratamentul compresiv (contenţia elastică)
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Scleroterapia
Tratamentul farmacologic
Tratamentul chirurgical
Tratamentul topic
Tratamentul balnear
Gimnastica medicală
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Definitie: Clasă heterogenă de medicamente, care cuprindederivaţi de plante sau substanţe de sinteză şi care
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Medicamente venoactive12
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
derivaţi de plante sau substanţe de sinteză şi careacţionează asupra simptomelor şi semnelor insuficienţeivenoase cronice.
Sunt substanţe naturale, semisintetice sau sintetice, carecombină unul sau mai multe principii active.
12. Ramelet A., Phlebology 5th Edition, Elsevier Masson 2008Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Mecanisme de acţiune:
1. Inhibă eliberarea mediatorilor de adeziune leucocitarăşi endotelială şi inhibă eliberarea de prostaglandine
2. Inhibă adeziunea leucocitelor la nivelul endoteliului
Medicamente venoactive
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
2. Inhibă adeziunea leucocitelor la nivelul endoteliuluiparietal şi valvular venos
3. Reduc hiperpermeabilitatea capilară şi cresc drenajullimfatic
4. Cresc tonusul venos
5. Protejează valvele venoase
6. Previn refluxul venos şi apariţia hipertensiunii venoase
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul compresiv (contenţia elastică)
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Efectele contenţiei elastice asupra circulaţiei venoase:
• intensificarea circulaţiei venoase şi limfatice (creşterea
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
• intensificarea circulaţiei venoase şi limfatice (creştereadebitului venos de 5-7 ori);
• diminuarea stazei venoase în venele de calibru mic(creşterea nivelului de oxigenare a ţesuturilor);
• scăderea edemului şi rezorbţia proteinelor extravazate;
• prevenirea instalării flebitei şi a leziunilor cutanate de IVC;
• amplificarea eficienţei scleroterapiei şi a tratamentuluichirurgical al varicelor.
. Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul compresiv (contenţia elastică)
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Contenţia elastică trebuie să fie:
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
• adaptată cazului (mai puternică la supraponderali şi obezi);
• corespunzătoare stadiului IVC;
• selectivă (să exercite mai puţină presiune asupra zonelordureroase);
• concentrică (presiunea exercitată să fie aceeaşi pe toatăcircumferinţa gambei ).
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul compresiv (contenţia elastică) Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Ciorapi elastici:
• reprezintă cea mai utilizată metodă de contenţie elastică;
• sunt eficienţi doar atât timp cât sunt folosiţi
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
Prescrierea ciorapilor elastici se face:
• după intensitatea contenţiei realizate
• după lungimea ciorapilor
• după grosimea gambelor
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Ciorapii elastici:
• nu se vor purta până când se rup, ci maximum 6 luni;
• medicul va marca caracteristicile legate de culoare, grad de
Tratamentul compresiv (contenţia elastică)
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
• medicul va marca caracteristicile legate de culoare, grad decontenţie (în mmHg), mărime (circumferinţa gambei în cm),înălţime (până sub genunchi, până la coapsă sau cu chilot) şilungime (în funcţie de înălţimea pacientului: S, M, L, XL);
• cei mai indicaţi sunt ciorapii cu contenţie elastică maximă lanivelul gleznei şi care scade progresiv în 1/3 superioară agambei;
Ideal: ciorapii personalizati (confecţionaţi la comandă,adaptaţi perfect necesităţilor pacienţilor)!
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul topic al ulcerului venos
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Se realizează în trei faze:
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
• faza de debridare;
• faza de burjonare (granulare);
• faza de epitelizare şi cicatrizare.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul topic al ulcerului venos
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Faza de debridare
Scop: înlăturarea detritusurilor celulare şi a crustelor de lasuprafaţa ulcerului prin:
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
• toaletă locală riguroasă;
• debridare medicamentoasă autolitică cu enzimeproteolitice, cu pudre absorbante sau cu hidrogeluri
• debridare chirurgicală: îndepartarea sfacelurilor cubisturiul sau chiureta.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul topic al ulcerului venos
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Faza de burjonare
Scop: stimularea granulării:
• pansamente grase, evitând utilizarea substanţelorsensibilizante
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
sensibilizante
• pansamente hidrocoloide
• pansamente cu alginat de calciu – efect hemostatic;
• soluţie şi pomezi de nitrat de Ag 1%, dextran, sulfat deCu 1%, sulfat de Mg 50% etc.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul topic al ulcerului venos
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Faza de epitelizare şi cicatrizare:
Scop: revitalizarea marginilor ulcerului
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
• pastă de hematii
• pansamente hidrocoloide;
• pomezi cicatrizante magistrale;
• dexpanthenol
• hialuronatul de zinc 0,2%
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul topic al ulcerului venos
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Ulcerul de gambă suprainfectat
• comprese cu soluţii antiseptice;
Tratamentul chirurgical al ulcerului de gambă
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
Tratamentul chirurgical al ulcerului de gambă
• excizia şi sutura ulcerului, fără grefe;
• grefarea ulcerelor venoase mari cu piele totală, cu piele liberădespicată „în pastilă” sau „în plasă”, asociată cu „vitalizarea”marginilor atone ale ulcerului şi chiuretarea fundului ulceraţiei.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul topic
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul local al manifestarilor cutanate din IVC
Tratament topic: troxerutin, heparină
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
Dermatocorticoizi(eczema paravaricoasă, lipodermatoscleroză,atrofie albă Milian);
Antifibroase (lipodermatoscleroză); - ester al acidului polisulfuriccu mucopolizaharide:
Preparate cu vitamină K – (dermatita ocră si purpurică).
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Scleroterapia
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Indicaţii:
- telangiectazii şi vene reticulare
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
- vene varicoase izolate
- vene varicoase reziduale postoperator
- vene varicoase recurente
- postoperator sau postscleroterapie
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Scleroterapia
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Indicaţii relative:
- vene varicoase tronculare voluminoase
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
- vene varicoase tronculare voluminoase
- reflux important datorită unor perforante incompetente
- la pacienţii cu contraindicaţii pentru chirurgie:
vârstnici sau cu patologii asociate
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Laserterapia
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Indicaţii:
- Telangiectazii progresive esenţiale
- Telangiectazii izolate (sub 0.3 mm)
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
- Telangiectazii izolate (sub 0.3 mm)
- Vene reticulare fine
- Fotocoagulare endovasculară a venei safene
Indicaţii posibile:
- Localizări greu accesibile scleroterapiei: maleolă, suprafaţa
dorsală a piciorului.
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul chirurgical
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
Indicaţii absolute:
- varice tronculare – stadiile CEAP C2 – C6
- vene varicoase secundare unei insuficienţe de vene
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
- vene varicoase secundare unei insuficienţe de vene
comunicante
- varice complicate: varice hemoragice sau varicoflebite
Indicaţii relative:
- scop cosmetic
Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul balnear*
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
1. Apele minerale: litoralul Mării Negre, Amara, Bazna, Ocna
Sibiului, Sovata, Lacul Sărat, Govora, Sărata Monteoru, Săcelu,
Bălţăţeşti, Ocnele Mari, Ocna Mureş, Slănic Prahova
Acţiune: - vasodilataţie cutanată în zona de imersie
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
Acţiune: - vasodilataţie cutanată în zona de imersie
- creşterea oxigenării ţesuturilor
- vasodilataţie arterială
- reglare vegetativă a hemodinamicii
2. Nămolurile: Vatra Dornei (nămolul de turbă), litoralul Mării Negre,
Govora, Sovata ( nămoluri mineralizate)
Acţiune: - ameliorarea circulaţiei cutanate crescând capacitatea
de rezorbţie a edemului
* Ivan F., Revista Română de Flebologie, anul II, vol. II, nr. 2 aprilie 2003 Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Tratamentul balnear
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
3. Mofetele: Vatra Dornei, Tuşnad, Buziaş, Covasna, Harghita
Acţiune: - ameliorarea schimburilor tisulare locale
4. Hidroterapia: băi alternante ale membrelor inferioare (1 minut în
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
4. Hidroterapia: băi alternante ale membrelor inferioare (1 minut în
apă caldă la 38º apoi 30 secunde în apă rece la 20 º)
5. Electroterapia: - aplicaţii de curent galvanic
- terapia prin curenţi de joasă frecvenţă
- terapia prin curenţi de medie frecvenţă
- terapia prin curenţi de înaltă frevenţă
. Conf. dr. Daciana Brănișteanu
Gimnastica medicală
Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?
- Activează circulaţia venoasă şi previne staza;
- Mersul pe jos, practicarea de sport (înot, ciclism, tenis, golf),mişcări repetate ale gambelor şi picioarelor la locul de muncă.
Abordarea terapeutică a BVCAbordarea terapeutică a BVC
Conf. dr. Daciana Brănișteanu