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Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 1 BLUE CROSS BLUE SHIELD OF WYOMING (BCBSWY) PREFERRED DRUG LIST April 2012 To search for a drug name within this PDF document, use the Control and F keys on your keyboard, or go to Edit in the drop-down menu and select Find/Search. Type in the word or phrase you are looking for and click on Search. INTRODUCTION This Blue Cross Blue Shield of Wyoming (BCBSWY) Preferred Drug List, also called a patient medication guide, includes Brand drugs and Generic drugs. This guide, current at time of printing and subject to change, is updated quarterly. Members and physicians can review the most up-to-date version of the Preferred Drug List at www.wyomingblue.com/pharmacy. The Preferred Drug List includes a list of prescription drugs, insulin, and diabetic supplies that reflect the current recommendations of BCBSWY. The Preferred Drug List is developed in conjunction with Prime Therapeutics’ National Pharmacy & Therapeutics Committee, which includes practicing physicians and pharmacists dedicated to providing patients with high-quality, cost-effective drug therapy. BCBSWY participates on the Prime Therapeutics National P&T Committee which serves as a recommending body for drug formulary inclusion. The Committee includes physicians and pharmacists from throughout the country, including a voting member from BCBSWY. Prime Therapeutics does not have voting privileges. Drugs are reviewed in terms of safety, efficacy, and clinical uniqueness. MEMBER PRESCRIPTION BENEFIT Medications and supplies on this list are Preferred products. Drugs or supplies not listed are Non-Preferred (NP). Coverage of Preferred and Non-Preferred drugs will vary depending on your individual prescription benefit. Some drugs may be excluded from coverage. For example, drugs indicated for cosmetic purposes, e.g., Propecia, for hair growth, are not covered. Prescription drugs may be excluded from coverage if there are over-the-counter (OTC) versions marketed. OTC drugs are not covered with the exception of insulin and selected diabetic supplies. PRIOR AUTHORIZATION The following drugs, including generic versions if available, are subject to PA. This list is subject to change. Drugs are selected for prior authorization (PA) because of actual or potential misuse or overuse that may be of clinical and/or economic concern. Drugs selected for PA require that specific clinical criteria are met before the drugs will be covered under a member’s prescription benefit. The following drugs, including generic versions if available, are subject to PA. Not all drugs on the following list are on the Preferred Drug List. Coverage of Preferred and Non-Preferred drugs will vary depending on your individual prescription benefit. This list is subject to change. For information about benefit coverage on specific drugs, please call 800.442.2376. Prior Authorization List Blue Cross Blue Shield of Wyoming is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association ABSTRAL ACTEMRA ACTHAR HP gel ACTIMMUNE ADCIRCA ADVATE AFINITOR ALDURAZYME ALFERON N ALPHANATE ALPHANINE SD AMEVIVE AMPYRA APOKYN ARALAST NP ARANESP ARCALYST AVONEX BARACLUDE BEBULIN VH BENEFIX BENLYSTA benzoyl peroxide cleansing cloths (Triaz Foaming Cloths) benzoyl peroxide kit, 7% (Neobenz Micro Wash) benzoyl peroxide pads, 9% (Triaz) BETASERON BPO Creamy Wash BRAVELLE CAPRELSA CARBAGLU CAYSTON CEREDASE CEREZYME CETROTIDE CHENODAL chorionic gonadotropin CIMZIA CINRYZE COPAXONE COPEGUS CORIFACT DELOS lotn EGRIFTA ELAPRASE ELIGARD ENBREL EPOGEN epoprostenol sodium (Flolan) EXJADE EXTAVIA EYLEA FABRAZYME FEIBA VH fentanyl citrate lollipops (Actiq) FENTORA FERRIPROX FIRAZYR FIRMAGON FOLLISTIM AQ FORTEO FUZEON GANCICLOVIR caps ganciclovir inj (Cytovene) GANIRELIX ACETATE GENOTROPIN GILENYA GLASSIA GLEEVEC GONAL-F HELIXATE FS HEMOFIL M HEPSERA HEXALEN HUMATE-P HUMATROPE HUMIRA HYCAMTIN ILARIS INCIVEK INCRELEX INFERGEN INTRON A JAKAFI KINERET KOATE-DVI KOGENATE FS 2278 WY © Prime Therapeutics LLC 02/12

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  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 1

    BLUE CROSS BLUE SHIELD OF WYOMING (BCBSWY)

    PREFERRED DRUG LIST

    April 2012

    To search for a drug name within this PDF document, use the Control and F keys on your keyboard, or go to Edit in the drop-down menu and select Find/Search. Type in the word or phrase you are looking for and click on Search.

    INTRODUCTION

    This Blue Cross Blue Shield of Wyoming (BCBSWY) Preferred Drug List, also called a patient medication guide, includes Brand drugs and Generic drugs. This guide, current at time of printing and subject to change, is updated quarterly. Members and physicians can review the most up-to-date version of the Preferred Drug List at www.wyomingblue.com/pharmacy.

    The Preferred Drug List includes a list of prescription drugs, insulin, and diabetic supplies that reflect the current recommendations of BCBSWY. The Preferred Drug List is developed in conjunction with Prime Therapeutics’ National Pharmacy & Therapeutics Committee, which includes practicing physicians and pharmacists dedicated to providing patients with high-quality, cost-effective drug therapy. BCBSWY participates on the Prime Therapeutics National P&T Committee which serves as a recommending body for drug formulary inclusion. The Committee includes physicians and pharmacists from throughout the country, including a voting member from BCBSWY. Prime Therapeutics does not have voting privileges. Drugs are reviewed in terms of safety, efficacy, and clinical uniqueness.

    MEMBER PRESCRIPTION BENEFIT

    Medications and supplies on this list are Preferred products. Drugs or supplies not listed are Non-Preferred (NP). Coverage of Preferred and Non-Preferred drugs will vary depending on your individual prescription benefit.

    Some drugs may be excluded from coverage. For example, drugs indicated for cosmetic purposes, e.g., Propecia, for hair growth, are not covered. Prescription drugs may be excluded from coverage if there are over-the-counter (OTC) versions marketed. OTC drugs are not covered with the exception of insulin and selected diabetic supplies.

    PRIOR AUTHORIZATION

    The following drugs, including generic versions if available, are subject to PA. This list is subject to change.

    Drugs are selected for prior authorization (PA) because of actual or potential misuse or overuse that may be of clinical and/or economic concern. Drugs selected for PA require that specific clinical criteria are met before the drugs will be covered under a member’s prescription benefit. The following drugs, including generic versions if available, are subject to PA.

    Not all drugs on the following list are on the Preferred Drug List. Coverage of Preferred and Non-Preferred drugs will vary depending on your individual prescription benefit. This list is subject to change.

    For information about benefit coverage on specific drugs, please call 800.442.2376.

    Prior Authorization List

    Blue Cross Blue Shield of Wyoming is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

    ABSTRALACTEMRAACTHAR HP gelACTIMMUNEADCIRCAADVATEAFINITORALDURAZYMEALFERON NALPHANATEALPHANINE SDAMEVIVEAMPYRAAPOKYNARALAST NPARANESPARCALYSTAVONEXBARACLUDEBEBULIN VHBENEFIXBENLYSTAbenzoyl peroxide cleansing

    cloths (Triaz Foaming Cloths)benzoyl peroxide kit, 7%

    (Neobenz Micro Wash)benzoyl peroxide pads, 9% (Triaz)BETASERONBPO Creamy WashBRAVELLECAPRELSACARBAGLUCAYSTONCEREDASECEREZYMECETROTIDECHENODALchorionic gonadotropinCIMZIACINRYZECOPAXONECOPEGUSCORIFACTDELOS lotn

    EGRIFTAELAPRASEELIGARDENBRELEPOGENepoprostenol sodium (Flolan)EXJADEEXTAVIAEYLEAFABRAZYMEFEIBA VHfentanyl citrate lollipops (Actiq)FENTORAFERRIPROXFIRAZYRFIRMAGONFOLLISTIM AQFORTEOFUZEONGANCICLOVIR capsganciclovir inj (Cytovene)GANIRELIX ACETATEGENOTROPINGILENYAGLASSIAGLEEVECGONAL-FHELIXATE FSHEMOFIL MHEPSERAHEXALENHUMATE-PHUMATROPEHUMIRAHYCAMTINILARISINCIVEKINCRELEXINFERGENINTRON AJAKAFIKINERETKOATE-DVIKOGENATE FS

    2278 WY © Prime Therapeutics LLC 02/12

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 2

    HOW TO USE THIS DRUG GUIDE

    This Preferred Drug List is organized into broad therapeutic categories. Within most categories, drugs are grouped based upon drug class, e.g. Macrolides, or use for a specific medical condition, e.g. Diabetes. All the drugs listed, whether Generic or Preferred Brand, are on the BCBSWY Preferred Drug List.

    • GenericPrescriptionDrugsareshowninlowercaseboldfacetype.Most generic drugs are followed by the reference Non-Preferred brand drug (in parentheses) to assist in product recognition.

    Example: lovastatin (Mevacor)

    In this example, lovastatin is generic. The brand-name Mevacor is Non-Preferred but is included for reference.

    • BrandPrescriptionDrugsthatarePreferredareshownincapitalletters followed by generic name

    Example: WELCHOL – colesevelam

    If you cannot find the drug on this list it typically means that the drug is Non-Preferred.

    CATEGORIES

    The Preferred Drug List is organized into broad categories (e.g. anti-infective drugs). Within most categories, drugs are sub-grouped by drug class (e.g. penicillins) or by use for a specific medical condition (e.g. Diabetes). These categories can help determine which specific product is Preferred.

    Example:

    ANTI-INFECTIVE DRUGS TOPICAL DRUGSmetronidazole tabs (Flagyl) METROGEL 1%

    The metronidazole entry in both the Anti-Infective and Topical sections indicates that both the generic oral dosage form and brand topical gel are Preferred. The oral dosage form of brand Flagyl is Non-Preferred.

    KRYSTEXXAKUVANLETAIRISLEUKINEleuprolide acetate inj, 5 mg/mLLUCENTISLUMIZYMELUPRON DEPOTLUPRON DEPOT-PEDLUVERISLYSODRENMACUGENMAKENAMATULANEMENOPURminocycline ext-release tabs,

    45 mg, 90 mg, 135 mg (Solodyn)MONOCLATE-PMONONINEMYOZYMENAGLAZYMENEULASTANEUMEGANEUPOGENNEXAVARNORDITROPINNovarelNOVOSEVENNOVOSEVEN RTNOXAFILNPLATENUTROPINNUTROPIN AQoctreotide acetate (Sandostatin)OMNITROPEONSOLISORENCIAORFADINOVIDRELPEGASYSPEG-INTRONPregnylPROCRITPROFILNINE SDPROLASTINPROLASTIN CPROMACTAPULMOZYMEREBETOL solnREBIFRECOMBINATEREFACTORELISTORREMICADEREMODULINREPRONEXREVATIOREVLIMIDRIBAPAKRIBASPHERE 400 mg, 600 mgRIBATABribavirin 200 mg (Copegus,

    Rebetol)

    SAIZENSAMSCASANDOSTATIN LAR DEPOTSEROSTIMSIMPONISOLIRISSOLODYN tabs, 55 mg, 65 mg,

    80 mg, 105 mg, 115 mgSOMATULINE DEPOTSOMAVERTSPRYCELSTELARASUTENTSYLATRONSYNAGISTARCEVATARGRETIN capsTASIGNATEMODARTEV-TROPINTHALOMIDTHROMBATE IIITOBITRACLEERTRELSTAR DEPOTTRELSTAR LATRELSTAR MIXJECTTRETINOIN capsTYKERBTYSABRITYVASOTYZEKAVALCYTEVANDETANIBVANOSVELETRIVELTINVENTAVISVFEND suspVICTRELISVISUDYNEVIVITROLvoriconazole tabs (Vfend)VOTRIENTVPRIVWILATEXALKORIXELODAXENAZINEXGEVAXIAFLEXXOLAIRXYNTHAXYREMZAVESCAZELBORAFZEMAIRAZIANAZOLINZAZOMETAZORBTIVEZYTIGA

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 3

    KEY

    caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .capsules

    chew tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . chewable tablets

    conc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . concentrate

    crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cream

    ext-release . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . extended-release

    inhal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .inhalation

    inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . injection

    lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lotion

    NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . non-preferred

    ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .orally disintegrating tabs

    oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ointment

    soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .solution

    supp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . suppositories

    susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .suspension

    tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tablets

    DOSAGE FORMS

    All strengths and dosage forms of the immediate-release generic or brand drug are Preferred products unless noted otherwise. Oral liquid dosage forms of generic or brand drugs are considered an alternative to tablets or capsules and are Preferred without being specifically noted in the Preferred Drug List.

    Separate drug entries are required for some dosage forms, including:

    1. Drugs released over a longer time or having a modified release (extended-release, controlled-release or delayed-release).

    Example: nifedipine ext-release (Procardia XL)

    Based on this entry, the generic versions of Procardia XL are Preferred. Immediate-release nifedipine is Non-Preferred because a separate entry for the immediate release product does not appear on the drug guide.

    2. Drugs having a different route of administration (e.g. oral disintegrating products, injectable, nasal, ophthalmic, otic, patches, rectal, and topical products).

    Example: estradiol patches (Climara) estradiol tabs (Estrace)

    Since these are different dosage forms, they require separate entries.

    GENERIC SUBSTITUTION

    BCBSWY encourages generic utilization as a way to provide high-quality drugs at a reduced cost. Generic drugs are as safe and effective as their brand-name counterparts, but are usually less expensive. Generic drugs are manufactured under the same strict standards of FDA’s Good Manufacturing Practice regulations that are required for brand products including batch requirements for identity, strength, purity, and quality.

    An FDA-approved generic drug may be substituted for the brand counterpart because it:

    • Containsthesameactiveingredient(s)asthebranddrug

    • Isidenticalinstrength,dosageform,androuteofadministration

    • Istherapeuticallyequivalentandcanbeexpectedtohavethesame clinical effect and safety profile

    To encourage the use of generic drugs, Preferred brand drugs usually become Non-Preferred after the generic equivalent version is added to the drug guide. If the brand drug you are looking for does not appear on this list, it may be present under the generic name. You can ask your pharmacist for assistance.

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 4

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    AABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    acarbose (Precose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ACCU-CHEK ACTIVE, ADVANTAGE, AVIVA, COMPACT PLUS,

    NANO SMARTVIEW, VOICEMATE blood glucose meters . . . . . . . . . . . . . . 34

    ACCU-CHEK ACTIVE, AVIVA, AVIVA PLUS, COMFORT CURVE, COMPACT, INSTANT, SMARTVIEW calibration liquid, test strips. . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    ACCUTREND calibration liquid, test strips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    acebutolol (Sectral). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21acetaminophen/codeine (Tylenol w/Codeine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28acetaminophen/isometheptene/dichloralphenazone . . . . . . . . . . . . . . . . . 29acetazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22acetazolamide ext-release (Diamox Sequels). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22acetic acid ear soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32acetylcysteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ACID JELLY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    ACTONEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    ACTOPLUS MET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    ACTOPLUS MET XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    ACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    acyclovir oral (Zovirax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15adapalene crm, gel, 0.1% (Differin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ADCIRCA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ADDERALL XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    ADRIAMYCIN 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    ADVAIR HFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    AFINITOR – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    albuterol inhal soln, syrup, tabs (Accuneb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23alclometasone (Aclovate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33alendronate (Fosamax). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ALIMTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ALKERAN tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    allopurinol (Zyloprim) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ALPHAGAN P 0.1% eye soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    alprazolam (Xanax). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ALREX eye susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    aluminum chloride soln (Drysol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34amantadine, NP = tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29amcinonide crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33amifostine (Ethyol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17amiloride/hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22amiloride (Midamor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22amiodarone (Cordarone, Pacerone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22amitriptyline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26amlodipine/benazepril (Lotrel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21amlodipine (Norvasc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21amoxicillin caps; chew tabs, 250 mg; susp; tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14AMOXICILLIN chew tabs, 125 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    amoxicillin/potassium clavulanate chew tabs, susp, tabs (Augmentin). . 14amoxicillin/potassium clavulanate ext-release (Augmentin XR) . . . . . . . . 14amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ampicillin caps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14AMPICILLIN susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    anagrelide (Agrylin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31anastrozole (Arimidex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ANDRODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    ANDROGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    ANDROID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    ANDROXY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    APOKYN – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    ARANESP – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ARRANON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ARZERRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ASACOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    ASACOL HD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    ASCENSIA AUTODISC calibration liquid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    ASMANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    ASTEPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    atenolol/chlorthalidone (Tenoretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21atenolol (Tenormin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21atorvastatin (Lipitor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ATOVAQUONE/PROGUANIL 62.5-25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    atovaquone/proguanil 250-100 mg (Malarone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    atropine sulfate eye oint, soln (Isopto Atropine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    AUGMENTIN susp, 125 mg/5 mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    AVINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    AVODART. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    azathioprine (Imuran) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35azelastine eye soln (Optivar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32azelastine nasal (Astelin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23AZILECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    azithromycin susp, tabs (Zithromax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14AZOPT eye susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    BBACITRACIN eye oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    bacitracin/polymyxin B eye oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31baclofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BACTROBAN crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    BACTROBAN NASAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    balsalazide (Colazal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25BARACLUDE – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15BAYER AUTODISC, BREEZE 2, CONTOUR calibration liquid, test strips . . . 34

    BAYER BREEZE 2, CONTOUR, DIDGET blood glucose meters . . . . . . . . . . . . 34

    benazepril/hydrochlorothiazide (Lotensin HCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21benazepril (Lotensin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21benzocaine/antipyrine ear soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32benztropine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30betamethasone dipropionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33betamethasone dipropionate, augmented (Diprolene) . . . . . . . . . . . . . . . . 33betamethasone valerate crm, lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BETAMETHASONE VALERATE oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    BETASERON – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27BEXXAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    bicalutamide (Casodex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    Index

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 5

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    BICNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    BILTRICIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    bisoprolol/hydrochlorothiazide (Ziac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21bisoprolol (Zebeta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21bleomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17brimonidine eye soln, 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32brimonidine eye soln, 0.15% (Alphagan P) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32bromocriptine (Parlodel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30budesonide ext-release (Entocort EC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18budesonide (Pulmicort Respules) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22buprenorphine (Subutex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28bupropion ext-release (Wellbutrin SR, Wellbutrin XL) . . . . . . . . . . . . . . . . . 26bupropion ext-release (Zyban) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27bupropion (Wellbutrin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26buspirone 5 mg, 10 mg, 15 mg, 30 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    butalbital/acetaminophen/caffeine, NP = caps, 50-500-40 mg (Esgic, Esgic-Plus, Fioricet). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    butalbital/acetaminophen (Sedapap) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps (Fiorinal w/Codeine) . . . . . . . . . 28butalbital/aspirin/caffeine (Fiorinal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BYETTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    Ccabergoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20CADUET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    caffeine citrate (Cafcit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27calcipotriene soln (Dovonex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34calcitonin-salmon (Miacalcin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20calcitriol (Rocaltrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20calcium acetate (Phoslo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25CAMPATH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    CANASA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    CAPRELSA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 25-15 mg, 50-15 mg. . . . . . . . . . . . . 21

    captopril/hydrochlorothiazide 25-25 mg, 50-25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21CARAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    CARAFATE susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    carbamazepine ext-release (Carbatrol, Tegretol-XR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29carbamazepine (Tegretol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29carbidopa/levodopa ext-release (Sinemet CR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30carbidopa/levodopa (Sinemet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30carbidopa/levodopa ODT (Parcopa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30carboplatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CARBOPLATIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    carteolol eye soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32carvedilol (Coreg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21CAVERJECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    CEENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14cefdinir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14cefpodoxime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ceftriaxone (Rocephin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14cefuroxime (Ceftin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CELEBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    CELLCEPT oral susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

    CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    cephalexin, NP = tabs (Keflex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CETROTIDE – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    CHEMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

    CHENODAL – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25CHLORAL HYDRATE syrup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    chlorhexidine oral rinse (Peridex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32chloroquine phosphate (Aralen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16chlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22chlorpromazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26chlorthalidone 25 mg, 50 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22chlorzoxazone (Parafon Forte). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30cholestyramine (Questran, Questran Light) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22chorionic gonadotropin – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ciclopirox (Loprox, Penlac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33cilostazol (Pletal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31CILOXAN eye oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    cimetidine, NP = 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    ciprofloxacin eye soln (Ciloxan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ciprofloxacin tabs, 250 mg, 500 mg, 750 mg (Cipro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CIPRO HC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    CIPRO susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    cisplatin 50 mg/50 mL, 100 mg/100 mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CISPLATIN 200 mg/200 mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    citalopram (Celexa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26cladribine (Leustatin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17clarithromycin ext-release (Biaxin XL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14clarithromycin immediate-release (Biaxin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CLEOCIN vaginal supp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    CLIMARA PRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clindamycin (Cleocin, Cleocin Pediatric) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin (Cleocin-T) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clindamycin vaginal crm (Cleocin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25clobetasol (Olux, Temovate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33CLOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    clomiphene (Clomid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19clomipramine (Anafranil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clonazepam (Klonopin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29clonidine (Catapres, Catapres-TTS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23clozapine (Clozaril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    CODEINE SULFATE 15 mg, 30 mg, 60 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    colestipol (Colestid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22COMBIVENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    COPAXONE – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27CORTIFOAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    CORTISONE ACETATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    CRIXIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    cromolyn sodium eye soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32cromolyn sodium inhal soln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 6

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

    cyanocobalamin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31cyclobenzaprine (Flexeril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30cyclopentolate eye soln (Cyclogyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32CYCLOPHOSPHAMIDE inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    CYCLOPHOSPHAMIDE tabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    cyclosporine modified caps, 25 mg, 100 mg; soln (Neoral) . . . . . . . . . . . . 35cyclosporine (Sandimmune) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35cyproheptadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    cytarabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CYTARABINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    CYTRA-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    Ddacarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17DACARBAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    DACOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    dactinomycin (Cosmegen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18dantrolene (Dantrium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30DAPSONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    DARAPRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    daunorubicin (Cerubidine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17DAUNOXOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    demeclocycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14DEPOCYT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    DEPO-PROVERA 400 mg/mL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    desipramine (Norpramin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26desmopressin (DDAVP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20desonide (Desowen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33desoximetasone (Topicort) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DETROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    DETROL LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    dexamethasone elixir; tabs, 0.5 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg . . . . . . 18DEXAMETHASONE INTENSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    dexamethasone sodium phosphate eye soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DEXAMETHASONE soln; tabs, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    dexrazoxane (Zinecard) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17dextroamphetamine ext-release (Dexedrine Spansule) . . . . . . . . . . . . . . . 27dextroamphetamine tabs, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27DIASTAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    DIAZEPAM oral soln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    diazepam tabs (Valium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DIBENZYLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    diclofenac eye soln (Voltaren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32diclofenac potassium (Cataflam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28diclofenac sodium delayed-release . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28diclofenac sodium ext-release (Voltaren-XR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28dicloxacillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14dicyclomine (Bentyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24didanosine delayed-release (Videx EC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15DIFFERIN gel, 0.3%; lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    DIFICID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    DIFLORASONE crm, NP = emollient crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    diflorasone oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DIGOXIN soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    digoxin tabs (Lanoxin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23DILANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    DILAUDID-5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    diltiazem (Cardizem). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21diltiazem ext-release – 24 hr (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac) . . . . . . . . 21DIOVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    DIOVAN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    DIPHENOXYLATE/ATROPINE soln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    diphenoxylate/atropine tabs (Lomotil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25dipyridamole (Persantine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31disopyramide (Norpace). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22disulfiram (Antabuse). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27divalproex delayed-release (Depakote Sprinkles, Depakote) . . . . . . . . . . 29divalproex ext-release (Depakote ER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DIVIGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    DOCEFREZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    DOCETAXEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    donepezil (Aricept) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27donepezil ODT (Aricept ODT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27dorzolamide eye soln (Trusopt). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32dorzolamide/timolol maleate eye soln (Cosopt). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32DOVONEX crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    doxazosin (Cardura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23doxepin, NP = 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DOXIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    doxorubicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17doxycycline hyclate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14DRITHO-CREME HP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    DUAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    DUAC CS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    DUETACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    DULERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    Eeconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33EDURANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    EFFIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    ELIGARD – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ELITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ELLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    ELSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    EMEND. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    EMTRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    enalapril/hydrochlorothiazide (Vaseretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21enalapril (Vasotec) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ENBREL – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28enoxaparin syringes (Lovenox). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31EPIPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    EPIPEN-JR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    EPIRUBICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    epirubicin (Ellence) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17EPIVIR-HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    EPIVIR oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    eplerenone (Inspra). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 7

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    EPZICOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    ERBITUX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ergocalciferol (Drisdol). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ERYTHROCIN STEARATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ERYTHROMYCIN BASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ERYTHROMYCIN delayed-release . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    erythromycin ethylsuccinate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14erythromycin eye oint. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31erythromycin gel, pads, soln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33erythromycin/sulfisoxazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16estazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ESTRACE crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    estradiol patches (Climara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18estradiol/norethindrone acetate (Activella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18estradiol tabs (Estrace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18estropipate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ethambutol (Myambutol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ethosuximide (Zarontin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ETIDRONATE 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    etidronate 400 mg (Didronel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ETOPOPHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ETOPOSIDE caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    etoposide inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    EVOXAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    exemestane (Aromasin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17EXFORGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    EXFORGE HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    Ffamciclovir (Famvir). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15famotidine tabs (Pepcid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24FARESTON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    felodipine ext-release. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22FEMHRT LOW DOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    fenofibrate (Lofibra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fenofibrate micronized (Lofibra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fentanyl citrate (Actiq) – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28fentanyl (Duragesic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28FINACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    finasteride (Proscar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26FIRAZYR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    FIRMAGON – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17flecainide (Tambocor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22FLOVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    FLOVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    floxuridine (FUDR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17fluconazole (Diflucan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15flucytosine (Ancobon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15fludarabine (Fludara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17FLUDARABINE inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    fludrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    FLUNISOLIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    fluocinolone crm, oint. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33fluocinolone oil (Derma-Smoothe/FS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34FLUOCINOLONE soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    fluocinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34FLUOR-A-DAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    fluorometholone eye susp (FML Liquifilm). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31FLUOROPLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    fluorouracil crm, soln (Efudex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fluorouracil inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17fluoxetine, NP = 60 mg (Prozac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26FLUPHENAZINE DECANOATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    FLUPHENAZINE HCL elixir, soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    fluphenazine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26FLURA-DROPS 0.55 mg/drop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    flurbiprofen eye soln (Ocufen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32flutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17fluticasone (Flonase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23fluticasone propionate (Cutivate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34folic acid tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31FOLLISTIM AQ – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    FORADIL AEROLIZER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    FORTEO – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20FORTICAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    fosinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21fosinopril/hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21furosemide, NP = soln, 8 mg/mL (Lasix) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22FUSILEV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    FUZEON – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    Ggabapentin (Neurontin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29galantamine ext-release (Razadyne ER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27galantamine tabs (Razadyne) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27GANCICLOVIR caps – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15GEMCITABINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    gemcitabine (Gemzar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17gemfibrozil (Lopid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22gentamicin eye oint, soln (Garamycin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31gentamicin topical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    GLEEVEC – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17GLIADEL WAFER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    glimepiride (Amaryl). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19glipizide ext-release (Glucotrol XL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19glipizide (Glucotrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19glipizide/metformin (Metaglip). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19GLUCAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    GLYBURIDE, distributor of Diabeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    glyburide/metformin (Glucovance). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19glyburide (Micronase). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19glyburide micronized (Glynase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19glycopyrrolate (Robinul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24GONAL-F – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19granisetron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24GRIFULVIN V tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    griseofulvin microsize susp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 8

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    guanfacine (Tenex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    Hhalobetasol (Ultravate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34haloperidol decanoate (Haldol). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26haloperidol lactate oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27haloperidol tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27HAVALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    HEPSERA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15HERCEPTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    HEXALEN – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17homatropine eye soln (Isopto Homatropine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    HUMALOG MIX 50/50, 75/25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    HUMIRA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28HUMULIN 70/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    HYCAMTIN caps – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17hydralazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23hydrochlorothiazide caps (Microzide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22hydrochlorothiazide tabs, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22hydrocodone/acetaminophen, NP = soln, 7.5-325 mg/15 mL,

    10-325 mg/15 mL; tabs, 5-300 mg, 7.5-300 mg, 10-300 mg . . . . . . . . . . 28hydrocodone/ibuprofen (Ibudone, Reprexain, Vicoprofen). . . . . . . . . . . . . 28hydrocortisone acetate supp, 25 mg (Anusol-HC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33hydrocortisone/acetic acid ear soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32hydrocortisone (Cortef) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18hydrocortisone enema (Cortenema) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33hydrocortisone rectal crm, 2.5% (Anusol-HC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33hydrocortisone topical, 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocortisone valerate (Westcort) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HYDROMORPHONE supp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    hydromorphone tabs (Dilaudid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28hydroxychloroquine (Plaquenil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16hydroxyurea (Hydrea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17hydroxyzine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26hydroxyzine pamoate (Vistaril). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26hyoscyamine ext-release (Levbid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24hyoscyamine (Levsin, Levsin/SL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    Iibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28idarubicin (Idamycin PFS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17IFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    IFOSFAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ifosfamide (Ifex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17IFOSFAMIDE/MESNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    imipramine hcl (Tofranil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26imiquimod (Aldara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34IMITREX nasal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    INCIVEK – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15INCRELEX – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20indapamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22indomethacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    INSULIN PEN NEEDLES – BD ULTRA-FINE; NOVOFINE, NOVOTWIST; VARIOUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

    INSULIN SYRINGES – BD; VARIOUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

    INTELENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    INTRON A – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 17INVIRASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    ipratropium/albuterol (Duoneb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ipratropium inhal soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ipratropium nasal (Atrovent) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23IRESSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    irinotecan (Camptosar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ISENTRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    isoniazid/rifampin (Rifamate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ISONIAZID syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    isoniazid tabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15isosorbide dinitrate, NP = sublingual tabs (Isordil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22isosorbide mononitrate ext-release (Imdur) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22isosorbide mononitrate (Monoket). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22isotretinoin caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ISTODAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    itraconazole (Sporanox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15IXEMPRA KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    JJAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    JANUVIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    JEVTANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    JUVISYNC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    KKALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    ketoconazole crm, shampoo, 2% (Nizoral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ketoconazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ketoprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ketorolac eye soln (Acular, Acular LS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32KOMBIGLYZE XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    K-PHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    K-PHOS MF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    K-PHOS NO. 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    Llabetalol (Trandate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21lactulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24lactulose – encephalopathy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25LAMISIL granules. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    lamivudine (Epivir) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16lamivudine/zidovudine (Combivir) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16lamotrigine, NP = kits (Lamictal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LANCETS & LANCET DEVICES – VARIOUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

    LANOXIN tabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    lansoprazole delayed-release (Prevacid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    latanoprost eye soln (Xalatan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32leflunomide (Arava). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29letrozole (Femara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17leucovorin calcium inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LEUCOVORIN CALCIUM inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    leucovorin calcium tabs, 5 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LEUCOVORIN CALCIUM tabs, 10 mg, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 9

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    LEUKERAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    leuprolide acetate inj, 5 mg/mL – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    levetiracetam (Keppra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29levobunolol eye soln, 0.5% (Betagan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32LEVOBUNOLOL eye soln, 0.25% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    levocarnitine (Carnitor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20levofloxacin (Levaquin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14levonorgestrel (Plan B). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19levothyroxine – includes Levoxyl (Synthroid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20LEXIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    LIALDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    lidocaine jelly, 2%; oint, 5%; soln, 4% (Xylocaine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lidocaine/prilocaine crm (Emla) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34LIDOCAINE/PRILOCAINE kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    lidocaine viscous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32LIDODERM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    lindane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34liothyronine (Cytomel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide, Zestoretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . 21lisinopril (Prinivil, Zestril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21LITHIUM CARBONATE caps, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    lithium carbonate caps, tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27lithium carbonate ext-release 300 mg (Lithobid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27lithium carbonate ext-release 450 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27LITHIUM CITRATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    loperamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25lorazepam (Ativan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26lorazepam conc (Lorazepam Intensol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26losartan (Cozaar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21LOTEMAX eye oint, susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    lovastatin (Mevacor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22LOVENOX 300 mg/3 mL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    loxapine (Loxitane) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27LUPRON DEPOT – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LUPRON DEPOT PED – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20LYSODREN – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    MMACRODANTIN 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    MALARONE 62.5-25 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    malathion (Ovide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34MATULANE – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MAXALT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    MAXALT-MLT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    meclizine 12.5 mg, 25 mg (Antivert). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24medroxyprogesterone acetate inj, 150 mg/mL (Depo-Provera) . . . . . . . . . 19medroxyprogesterone acetate (Provera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19mefloquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16megestrol (Megace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17meloxicam tabs (Mobic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29melphalan inj (Alkeran) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MEPHYTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    mercaptopurine (Purinethol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17mesalamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25mesna inj (Mesnex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    MESNEX tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    MESTINON syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    MESTINON TIMESPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    metaxalone (Skelaxin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30metformin ext-release (Glucophage XR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20metformin (Glucophage). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19methadone conc, 10 mg/mL; soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28methadone tabs (Dolophine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28methazolamide (Neptazane) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22methimazole (Tapazole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20METHITEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    methocarbamol (Robaxin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30METHOTREXATE inj, 1 g. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    methotrexate inj, 25 mg/mL; tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17methyldopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23methylergonovine (Methergine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20METHYLPHENIDATE ext-release 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    methylphenidate ext-release 20 mg (Ritalin SR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27methylphenidate (Ritalin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27methylprednisolone (Medrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18metipranolol eye soln (Optipranolol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32metoclopramide (Reglan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25metolazone (Zaroxolyn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22metoprolol succinate ext-release (Toprol XL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21metoprolol tartrate (Lopressor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21METROGEL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    metronidazole gel, 0.75% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33metronidazole (MetroGel-Vaginal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25metronidazole (Metrolotion, Metrocream). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33metronidazole tabs (Flagyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MEXILETINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    midodrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23MIGRANAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    minocycline (Minocin, Dynacin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14minoxidil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23mirtazapine (Remeron). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26misoprostol (Cytotec) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24mitomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17mitoxantrone (Novantrone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21moexipril (Univasc). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21mometasone (Elocon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34morphine sulfate conc, 20 mg/mL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28morphine sulfate ext-release – 12 hr (MS Contin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28MORPHINE SULFATE soln, 10 mg/5 mL, 20 mg/5 mL; supp; tabs . . . . . . . . 28

    MULTAQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    mupirocin oint, NP = Centany (Bactroban) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33MUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    MUSTARGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    mycophenolate mofetil caps, tabs (Cellcept) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35MYFORTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

    MYLERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    Nnabumetone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29nadolol (Corgard). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, April 2012 10

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    naltrexone (Revia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35NAMENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    naproxen delayed-release (EC-Naprosyn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29naproxen (Naprosyn). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29naproxen sodium (Anaprox). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29naratriptan (Amerge) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29NATACYN eye susp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    nateglinide (Starlix) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20NEBUPENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    NECON 1-50/28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    NECON 10-11/28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    neomycin/polymyxin B/bacitracin eye oint. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31neomycin/polymyxin B/bacitracin/hydrocortisone eye oint . . . . . . . . . . . 32neomycin/polymyxin B/dexamethasone eye oint, susp (Maxitrol) . . . . . . 32neomycin/polymyxin B/gramicidin eye soln (Neosporin) . . . . . . . . . . . . . . 31neomycin/polymyxin B/hydrocortisone ear soln, susp (Cortisporin) . . . . 32neomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14NEULASTA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NEUMEGA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NEUPOGEN – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NEXAVAR – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    NICOTROL INHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    nifedipine ext-release – 24 hr (Adalat CC, Procardia XL). . . . . . . . . . . . . . . 22NILANDRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    NITRO-BID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    nitrofurantoin macrocrystalline (Macrodantin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25nitrofurantoin monohyd