Penyebab Terjadinya Nyeri di Pergelangan KakiHenricho Hermawan10.2014.108 / A228 Maret 2015Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Korespondensi Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510Email: henricho.hermawan@windowslive.comAbstract Motion made by our bodies regulated by the central nervous system. Central nervous system sends an electrical signal to be received by the somatic nervous system or autonomic nervous system. The difference between them is the somatic nervous system working under the consciousness while not autonomous. Given electric signal to be received by Sarcolemma henceforth be forwarded to the muscle fibers. Then these fibers will perform contraction or relaxation depends on the type of signal is given. The muscles that work requires energy derived from the breakdown of ATP through glycolysis compound. The results from the breakdown of ATP in addition to generating energy will also produce lactic acid buildup in the event will result in fatigue. In addition, when the contractions continue to do can cause muscle pain. The pain can also occur if any damage or changes in the structure of bones, muscles and ligaments of the human body.Keywords: nervous system, Sarcolemma, glycolysis, ATP, contraction, ligament damage.

AbstrakGerak yang dilakukan oleh tubuh kita diatur oleh sistem saraf pusat. Sistem saraf pusat mengirimkan suatu sinyal listrik yang akan diterima oleh sistem syaraf somatic atau sistem syaraf otonom. Perbedaan diantara keduanya adalah sistem syaraf somatic bekerja dibawah kesadaran sedangkan otonom tidak. Sinyal listik yang diberikan akan diterima oleh sarkolema untuk selanjutnya diteruskan pada serabut-serabut otot. Kemudian serabut ini akan melakukan kontraksi ataupun relaksasi bergantung pada jenis sinyal yang diberikan. Otot-otot yang bekerja memerlukan energi yang berasal dari pemecahan senyawa ATP melalui proses glikolisis. Hasil dari pemecahan ATP selain menghasilkan energi juga akan menghasilkan asam laktat yang bila terjadi penumpukan akan mengakibatkan kelelahan. Selain itu apabila kontraksi tetap terus dilakukan dapat menyebabkan nyeri otot. Rasa nyeri juga dapat terjadi apabila adanya kerusakan atau perubahan struktur dari tulang, otot maupun ligament pada tubuh manusia.Kata kunci: Sistem syaraf, sarkolema, glikolisis, ATP, kontraksi, kerusakan ligament.

PendahuluanStruktur tubuh manusia disusun oleh tulang sebagai kerangka tubuh dan otot-otot yang berfungsi sebagai penggerak kerangka tubuh. Selain itu ada juga persendian yang merupakan tempat pertemuan satu tulang dengan tulang lainnya. Tempat pertemuan ini antar tulang dihubungkan atau diikat dengan ligamen. Sedangkan otot yang merupakan penggerak tulang, dihubungkan menggunakan tendon.Mekanisme pergerakan otot memerlukan energi yang dihasilkan dari reaksi kimia. Setiap kali otot bekerja (kontraksi) akan menghasilkan asam laktat, penumpukan senyawa ini akan menyebabkan kelelahan. Kontraksi yang terus menerus dan tidak diikut istirahat (relaksasi) akan mengakibatkan kram.

PembahasanJaringan otot sendiri mencapai 40% sampai 50% berat tubuh, umumnya terdiri atas sel-sel kontraktil yang disebut serabut otot. Melalui konstraksi, sel-sel otot menghasilkan pergerakan dan melakukan pekerjaan. Selain fungsinya untuk pergerakan dengan tulang dan bagian-bagian organ internal tubuh, otot juga berperan sebagai penopang tubuh dan mempertahankan postur. Otot menopang rangka dan mempertahankan tubuh dalam posisi berdiri atau duduk terhadap gaya gravitasi. Otot juga memiliki peran dalam produksi panas sebagai hasil metabolisme dari kontraksi otot untuk mempertahankan suhu normal tubuh.1Mekanisme Kerja OtotKerja otot dapat terjadi karena adanya suatu impuls saraf yang diberika oleh sistem syaraf pusat (SSP). SSP sendiri terdiri dari otak dan medulla spinalis yang berfungis untuk mengatur fungsi tubuh. SSP bekerja dengan cara menterjemahkan informasi yang disampaikan oleh rangsangan dari sistem saraf tepi menggunakan sel saraf sensorik dan mengembalikan instruksi melalui SPP untuk kerja selular yang sesuai. Rangsangan yang diberikan oleh SSP dapat meningkatkan atau menghambat aktivitas neuron (sel saraf).2Sistem saraf tepi terdiri dari dua bagian yaitu sistem saraf somatik (SSS) dan sistem saraf otonom (SSO).2 SSS bersifat volunteer yang bekerja pada otot-otot rangka untuk menghasilkan gerak dan respirasi sedangkan SSO disebut juga visceral karena sifatnya yang involunter berfungsi untuk mengatur fungsi jantung, sistem saraf, dan kelenjar.Respon yang diberikan oleh SSP akan diteruskan melalui sel saraf motorik. Ketika saraf motorik dirangsang maka akan mengakibatkan terjadinya suatu gelombang listrik depolarisasi yang akan dialirkan sepanjang saraf sampai ujung saraf pada otot.3 Tibanya impuls saraf pada pertemuan neuromuskular mengakibatnya dilepaskannya asetilkolin akan menghasilkan perubahan permaebilitas membrane yang mengeliligi serabut otot. Membran ini disebut juga dengan sarkolema. Hal ini memungkinkan terjadinya aliran ion K keluar dari sel-sel serabut dan aliran aliran ion Na masuk ke dalam sel. Pertukaran ini disertai dengan depolarisasi membrane yang akan diikuti juga dengan kontraksi serabut.4 Perubahan permaebilitas oleh asetilkolin akan membuat gerbang Na+ akan terbuka yang menyebabkan ion-ion positif bergerak masuk ke dalam sel yang mengubah potensial membrane istirahat (polarisasi) menjadi potensial aksi (depolarisasi).1Perubahan yang terjadi dilihat dari pergeseran diferensial dari -70 mv sampe mencapai +30mv. Depolarisasi juga menyebabkan terbukanya lebih banyak gerbang Natrium sehingga mempercepat respons dalam siklus umpan balik positif. Ketika mencapai +30 mv, gerbang Natrium kemudia menutup, menghentikan aliran deras ion-ion positif dan Na+. Gerbang K+ kemudian terbuka menyebabkan ion K+ mengalir ke luar sel dengan deras. Kemudian terjadilah repolarisasi dimana repolarisasi adalah pemulihan daya potensial untuk kembali ke keadaan istirahat. Dengan bantuan pompa ion Na+ dan K+, membantu pengembalian gradient konsentrasi ion asal yang melewati membrane sel. Pompa yang bekerja dengan energy ini akan memompa kelebihan ion Na+ yang ada di dalam sel keluar dan memompa masuk ion K+ yang ada di luar sel masuk ke dalam sel.1

Gambar 1. Potensial Aksi

Berikut akan dijelaskan tahapan-tahapan otot dari awal kontraksi hingga kembali relaksasi:51. Suatu potensial aksi berjalan di sepanjang sebuah saraf motorik sampai ke ujungnya pada serabut otot. Tibanya impuls saraf pada pertautan neuromuskular mengakibatkan dilepaskannya substansi neurotransmitter berupa asetilkolin dalam jumlah sedikit di setiap ujung saraf.2. Asetilkolin bekerja pada area setempat pada membran serabut otot untuk membuka banyak kanal bergerbang asetilkolin melalui molekul-molekul protein yang terapung pada membran.3. Perubahan permeabilitas membran yang mengelilingi serabut otot mengakibatkan terbukanya kanal bergerbang asetilkolin sehingga memungkinkan sejumlah besar ion natrium untuk berdifusi ke bagian dalam membran serabut otot. Peristiwa ini akan menimbulkan potensial aksi pada membran.4. Potensial aksi akan berjalan di sepanjang membran serabut otot dengan cara yang sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membran serabut saraf sehingga menimbulkan depolarisasi membran otot. Potensial aksi pada akhirnya menyebabkan lepasnya sejumlah besar ion kalsium yang tersimpan di dalam retikulum sarkoplasma.5. Ion-ion kalsium menimbulkan kekuatan menarik antara filamen aktin dan miosin sehingga kedua filamen bergeser satu sama lain menghasilkan proses kontraksi. Setelah kurang dari satu detik, ion kalsium dipompa kembali ke dalam retikulum sarkoplasma dan ion-ion ini tetap tersimpan hingga potensial aksi otot yang baru datang lagi. Pelepasan ion kalsium dari miofibril menyebabkan otot berhenti berkontraksi.Perubahan metabolisme yang terjadi ketika serabut otot berkontraksi menekankan kerumitan fungsi yang dimiliki otot dan menunjukkan bahwa kemungkinan akan terjadinya berbagai disfungsi.6 Sumber utama dari energy yang dibutuhkan oleh otot adalah glukosa, dari pemecahan glukosa ini akan dihasilkan suatu senyawa yang disebut asam laktat. Penumpukan senyawa ini akan mengakibatkan kelelahan. Penumpukan sendiri terjadi karena laju lintasan glikosisi yang memproduksi asam piruvat yang nantinya akan berubah menjadi asam laktat bereaksi lebih cepat dibandingkan siklus asam sitrat yang mengoksidasi asam tersebut.5 Saat sedang berolahraga terdapat dua simpanan energi utama yang akan digunakan oleh tubuh untuk menghasilkan energi yaitu simpanan karbohidrat dan lemak. Simpanan karbohidrat terdapat dalam jumlah yang terbatas di dalam tubuh yaitu sekitar 0.5 kg dan tersimpan dalam bentuk glikogen otot, glikogen hati dan glukosa darah.7 Sedangkan lemak dalam jumlah yang besar akan tersimpan di dalam jaringan adipose dan di dalam otot sebagai triasilgliserol.Pengaturan glikogenolisis (pemecahan glikogen) di otot rangka berkaitan dengan ketersediaan ATP untuk kontraksi otot. Oleh karena itu, glikogen baru akan dipecah oleh tubuh ketika kebutuhan yang lebih dari biasanya akan pembentukan ATP dari glikolisis. Hal ini dilakukan untuk mencegah perubahan glukosil dari glikogen menjadi glukosa darah.8Kebutuhan tertinggi akan ATP terjadi ketika glikolisis anaerob. Hal ini umumnya akan terjadi di serat glikolitik kejang yang cepat. Proses ini umumnya akan terjadi di awal olahraga karena belum terjadinya vasodilatasi untuk membawa bahan bakar (energi) yang berasal dari darah. Oleh karena itu penguraian glikogen haruslah dilakukan dengan segera terhadap kebutuhan ATP yang ditandai dengan peningkatan jumlah AMP.8Pembentukan dan penguraian glikogen di otot rangka berbeda dengan proses yang terjadi di hati pada beberapa hal:8a. Glucagon tidak mempunyai efek terhadap otot, sehingga glikogen dalam otot sehingga kadar glikogen dalam otot tidak berubah-ubah mengikuti puasa/makanb. AMP adalah activator alosterik bagi isozim glikogen fosforilisasi otot tetapi bukan bagi glikogen fosforilase hatic. Efek Ca2+ pada otot terutama diakibatkan oleh pelepasannya oleh reticulum sarkoplasma setelah perangsangan sarafd. Glukosa bukan merupakan activator fisiologis glikogen sintase otote. Glikogen adalah inhibitor umpan balik yang lebih kuat bagi glikogen sintase otot dibandingkan glikogen sintase hati, sehingga simpanan glikogen per gram berat jaringan lebih sedikit.Lemak atau trigliserida di dalam tubuh diubah menjadi asam lemak dan gliserol. Asam lemak yang terbentuk dapat secara langsung digunakan sebagai sumber energi oleh banyak sel, kecuali sel darah merah dan sel susunan saraf pusat hanya dapat menggunakan glukosa. Sedangkan metabolisme asam lemak rantai panjang memerlukan sistem karier untuk pengangkutan_ke_dalam_mitokondria_sel.9Lemak yang dapat dioksidasi sebagai sumber energi terdiri atas trigliserida, asam lemak bebas dan trigliserida intra muskular. Asam lemak bebas yang terikat dengan albumin di dalam darah hasil metabolisme dari jaringan lemak merupakan sumbangan yang besar pada metabolisme lemak saat otot berkontraksi. Sedangkan asam lemak bebas yang terikat dengan albumin di dalam darah hasil metabolisme dari trigliserida intra muskular dan trigliserida plasma selama kontraksi otot tidak diketahui secara jelas.9Pada keadaan istirahat, kepala miosin dihambat untuk berikatan dengan molekul aktin karena adanya dua protein lain pada filamen tipis yaitu tropomiosin dan troponin. Tropomiosin merupakan suatu molekul fibrosa terdiri dari dua rantai alfa dan beta yang melekat pada F-Aktin. Troponin sndiri dibagi menjadi tiga yaitu:101. Troponin I yang menghambat interaksi F-Aktin-Miosin dan juga mengikat komponen-komponen troponin lainnya. 2. Troponin C adalah polipeptida pengikat kalsium yang secara structural dan fungsional analog dengan kalmoudin, suatu protein pengikat kalsium yang tersebar luas di alam.3. Troponin T yang nanti berikatan dengan Tropomiosin dan dua komponen troponin lainnya.Tanpa adanya miosin yang berikatan dengan aktin, energi dari ATP pada kepala miosin tidak dapat dilepaskan dan jembatan silang tidak dapat berayun sehingga otot tidak dapat berkontraksi.5,11 Bila sebuah potensial aksi berjalan di sepanjang membran serabut otot, terjadi pelepasan ion kalsium dalam jumlah besar yang dengan cepat mengelilingi miofibril. Ion-ion kalsium kemudian akan mengaktifkan kekuatan di antara filamen aktin dan miosin sehingga mulai terjadi kontraksi. Setiap empat ion kalsium dapat berikatan kuat dengan troponin C. Kompleks troponin ini akan mengalami perubahan bentuk yang menarik molekul tropomiosin dan memindahkannya lebih dalam ke lekukan antara dua untai aktin. Akibatnya sisi aktif aktin terbuka dan dapat menarik jembatan silang miosin sehingga terjadi kontraksi. Energi juga diperlukan untuk berlangsungnya proses kontraksi.11 Energi ini berasal dari ikatan berenergi tinggi dari molekul ATP yang berada di kepala miosin, ATP hanya dapat teraktivasi dan dipecah menjadi ADP dan energi ketika terjadi ikatan antara aktin dan miosin.11

Gambar 2. Mekanisme Kontraksi dan Relaksasi Otot.Energi ini berasal dari ikatan berenergi tinggi dari molekul ATP yang berada di kepala miosin, ATP hanya dapat teraktivasi dan dipecah menjadi ADP dan energi ketika terjadi ikatan antara aktin dan miosin.11 Berikut ini merupakan tahapan-tahapan hidrolisis ATP yang berhubungan dengan kontraksi dan relaksasi otot:101. Pada saat relaksasi, kepala S-1 miosin menghidrolisis ATP menjadi ADP dan Pi, tetapi terikat pada miosin.2. Ketika kontraksi, otot distimulasi (melalui proses-proses yang melibatkan Ca2+, Troponin, Tropomiosin, dan Aktin), Aktin dapat diakses dan kepala S-1 Miosin menemukannya, mengikatnya, dan membentuk kompleks Aktin-Miosin-ADP-Pi.3. Pembentukan kompleks tersebut, mendorong membebaskan Pi yang memicu power stroke, diikuti pembebasan ADP dan disertai oleh perubahan konformasi mencolok di kepala myosin dalam kaitannya dengan ekornya akibat proses sliding/ representasi jembatan silang.4. Molekul ATP lain mengikat kepala S-1 Miosin membentuk kompleks ATP-Aktin-Miosin.5. Miosin-ATP memiliki afinitas rendah terhadap Aktin sehingga Aktin terlepas. Kemudian terjadilah siklus yang sama dari awal dengan penghidrolisisan ATP.

Gambar 3. Hidrolisis ATP Pada Proses Kontraksi dan Relaksasi OtotUntuk memenuhi kebutuhan ATP tersebut, serat-serat otot memiliki jalur-jalur alternatif untuk membetuk ATP. Terdapat 3 langkah berbeda pada proses kontraksi-relaksasi memerlukan ATP:121. Penguraian ATP oleh ATPase miosin menghasilkan energi bagi jembatan silang untuk melakukan gerakan mengayun yang kuat.1. Pengikatan molekul ATP segar ke miosin memungkinkan terlepasnya jembatan silang dari filamen aktin pada akhir gerakan mengayun sehingga siklus dapat diulang. ATP kemudian diurakan untuk menghasilkan energi bagi ayunan jembatan silang berikutnya.1. Transportasi aktif ion-ion kalsium ke retikulum sarkoplasma selama relaksasi bergantung pada energi yang berasal dari penguraian ATP.

Gambar 4. Hubungan aktin dan miosinOtot Otot penyusun ekstremitas inferior merupakan otot lurik. Otot rangka adalah serat otot, yaitu sel-sel silindris panjang multinuklear. Sel-sel otot memiliki inti yang umumnya berbentuk lonjong, terdapat di tepian sel di bawah membran sel. Lokasi inti sel yang khas ini membantu membedakan otot rangka dari otot jantung dan otot polos dengan inti yang berada di tengah.13 Lapisan jaringan ikat fibrosa membungkus setiap otot dan masuk ke bagian dalam untuk melapisi fasikel dan serabut individual. Jaringan ini menyalurkan impuls saraf dan pembuluh darah ke dalam otot dan secara mekanis mentransmisikan daya kontraksi dari satu ujung otot ke ujung lainnya. 1,13,141. Epimisium merupakan jaringan ikat rapat yang melapisi keseluruhan otot dan terus berlanjut sampai ke fasia dalam.1. Perimisium mengacu pada ekstensi epimisium yang menembus ke dalam otot untuk melapisi berkas fasikel. 1. Endomisium adalah jaringan ikat halus yang melapisi setiap serabut otot individual.

Gambar 5. Struktur Otot RangkaSarkoplasma dipenuhi oleh berkas-berkas filamen silindris panjang yang disebut miofibril. Miofibril merupakan unit kontraktif yang mengalami spesialisasi. Setiap miofibril silindris terdiri dari miofilamen tebal dan miofilamen tipis/ miofilamen tebal terdiri terutama dari protein miosin. Molekul miosin disusun untuk membentuk ekor berbentuk cambuk dengan dua kepala globular. Miofilamen tipis terusun dari protein aktin. Dua protein tambahan pada filamen tipis adalah tropomiosin dan troponin melekat pada aktin. 1,10,131. Mikrofilamen tipis0. Aktin dijumpai sebagai polimer berfilamen (aktin-F) panjang yang terdiri atas 2 untai monomer globular (aktin-G) yang saling berpilin dalam bentuk spiral ganda. Karakteristik yang terlihat pada semua molekul aktin-G adalah strukturnya yang asimetris. Bila molekul aktin-G berpolimerasi membenuk aktin-F, molekul tersebut akan terikat dari depan ke belakang dan menghasilkan suatu filamen dengan polaritas yang dapat dikenali. Setiap monomer aktin-G memiliki satu tempat pengikatan bagi miosin.0. Tropomiosin, merupakan molekul halus yang memiliki 2 rantai polipeptida. Molekul ini tergabung pada kepala sampai ekor yang membentuk filamen yang berjalan di atas subunit aktin di sepanjang tepian luar alur yang berada di antara dua untai aktin yang terpilin. Troponin merupakan kompleks dari 3 subunit, TnT yang melekat erat pada tropomiosin, TnC yang terikat pada ion kalsium, dan TnI yang menghambat interaksi aktin-miosin.1. Mikrofilamen tebal terdiri terutama dari miosin. Miosin merupakan kompleks yang berukuran lebih besar. Miosin dapat diuraikan menjadi 2 rantai berat yang identik dan 2 pasang rantai ringan. Rantai berat miosin adalah molekul berbentuk batang halus dan terdiri atas 2 rantai berat yang terpilin bersama. Tonjolan globulus kecil pada satu ujung setiap rantai berat membentuk kepala, yang memiliki tempat penggabungan ATP, selain kapasitas enzimatik untuk menghidrolisis ATP dan kemampuan untuk mengikat aktin.

Gambar 6. Struktur Mikroskopik Otot Lurik

Seperti yang tampak dalam mikroskop cahaya, serabut otot yang terpotong memanjang memperlihatkan garis melintang dari pita terang dan gelap secara bergantian. Pemitaan pada otot ditentukan berdasarkan miofilamen. 1,10,131. Pita yang lebih gelap disebut pita A (anisotrop, atau mampu mempolarisasi cahaya) terdiri dari susunan vertikal miofilamen tebal yang berselang-seling dengan miofilamen tipis.1. Pita yang lebih terang disebut pita I (isotrop, atau nonpolarisasi) terbentuk dari miofilamen aktin tipis yang memanjang ke dua arah dari garis Z ke dalam susunan filamen tebal. Dengan mikroskop elektron, setiap pita I terlihat disebelah dua oleh garis gelap melintang yaitu garis Z.1. Garis Z terbentuk dari protein penunjang yang menahan miofilamen tipis tetap menyatu di sepanjang miofibril.1. Zona H adalah area yang lebih terang pada pita A miofilamen miosin yang tidak tertembus filamen tipis.1. Garis M membagi dua pusat zona H. Pembagian ini merupakan kerja protein penunjang lain yang menahan miofilamen tebal tetap bersatu dalam susunan.1. Sarkomer merupakan jarak antara garis Z ke garis Z lainnya, panjangnya 2,5 mikrometer pada otot yang sedang beristirahat.Struktur Extremitas Inferior

Gambar 7. Susunan tulang tungkai bawah.15

Cedera Pergelangan KakiSprain ankle adalah suatu keadaan yang diakibatkan penguluran dan kerobekan pada ligamentum lateral kompleks. Hal ini disebabkan oleh adanya gaya inversi dan plantar fleksi yang tiba-tiba saat kaki tidak menumpu sempurna pada lantai/ tanah, dimana umumnya terjadi padapermukaan lantai/ tanah yang tidak rata.16

Gambar 8. Ilustrasi terjadinya sprain ankleLigament lateral complex ankle terdiri atas:16 1. Ligament talofibular anterior1. Ligament talofibular posterior1. Ligament talocalcaneus1. Ligament calcaneocuboideum1. Ligament calcaneafibularLigament lateral complex ankle berfungsi sebagai stabilisator.16 Namun ligamentum talofibular anterior adalah yang paling sering cedera, akibatnya akan seseorang akan mengalami nyeri seperti ditekan di titik anterior dari maleolus lateralis.17 Jika gaya yang terjadi pada ankle lebih besar lagi maka akan menyebabkan ligamentum calcaneofibular ikut rusak. Keadaan ini akan menyebabkan nyeri yang bisa disertai dengan bengka dan juga penurunan fungsi kerja seperti kesulitan berjalan.16

Gambar 9. Struktur otot dan tendon kaki.15Sprain ankle dapat terjadi pada atlet maupun non atlet, anak-anak maupun orang dewasa. Sprain ankle dapat terjadi ketika sedang berolahraga, aktivitas fisik, melangkah di permukaanyang tidak rata, perputaran kaki ke dalam atau ke luar yang berlebihan yang menyebabkan kerobekan ligament lateral kompleks ankle.16Sprain pada ligamentum lateral complex dihasilkan oleh gaya inversi dan plantar fleksiankle yang tiba-tiba, dimana seringkali terjadi selama olahraga atletik atau exercise ketikaberattubuhyang_diterimaolehkakisaatmenumpuh_tidaksempurna_diataspermukanyang_tidak rata menyebabkan tapak kaki (dorsum kaki) dalam posisi inversi saat gaya tersebut terjadi. Akibatnya, ligamentum_lateral complexmengalami_overstretch.16

KesimpulanRasa nyeri yang dirasakan seseorang dapat diakibatkan tidak hanya satu penyebab. Hal paling dasar dari nyeri adalah ketika otot dipaksa secara terus-menerus berkontraksi akan mengakibatkan otot tersebut kram, atau dapat juga terjadi karena adanya penumpukan asam laktat pada otot yang berakibat pada pegal-pegal.Penyebab lainnya adalah adanya kerusakan atau perubahan struktur tulang, otot, maupun ligament. Salah satunya adalah ligament yang ada di pergelangan kaki. Ketika pergelangan melakukan gerak inverse maupun eversi secara berlebihan maupun tiba-tiba dapat berakibat pada rusaknya salah satu ligament lateral complex yaitu ligament talofibular anterior. Daftar Pustaka1. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004. h.105-27.2. Kee JL, Hayes ER. Farmakologi : Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994. h. 1913. Fawcett DW, Bloom. Buku ajar histologi. Edisi ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002. h.163-256.4. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.h.74-747. 5. Thomson H. Oklusi. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1992. h. 56-96. Irawan MA. Metabolisme energy saat olahraga. [online]. Sumber: http://www.pssplab.com/id-nutrition04.php . Akses: 28 Maret 20157. Marks DB, Marks AD & Smith CM. Biokimia kedokteran dasar : sebuah pendekatan klinis. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1996. h. 410-18. Primana AD. Pengunaan lemak dalam olahrga . [online]. Sumber: http://www.smallcrab.com/kesehatan/823-penggunaan-lemak-dalam-olahraga. Akses : 28 Maret 20159. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia harper. Edisi ke-27. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.582-99.10. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.h.314-22.11. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012.12. Luiz CJ. Histologi dasar: teks & atlas. Edisi ke-10. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.h. 128-93.13. Fawcett DW, Bloom. Buku ajar histologi. Edisi ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002.h.163-256.14. Paulsen W. Sobotta: Atlas of human anatomy latin nomenclature: general anatomy and muskoloskeletal system. Edisi ke-15. Munich: Elsevier GmbH; 2011. h. 248, 31815. Warahmah_M._Sprain_Ankle._[online]_Sumber:_http://www.academia.edu/8297833/Sprain_Ankle. Akses : 29 Maret 201516. Eliastam M, Sternbach GL & Bresler MJ. Penuntun kedaruratan medis. Edisi ke-5. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1993. h. 219

Page | 14