Block 11 Periphere Ischämien 2008

7/23/2019 Block 11 Periphere Ischämien 2008

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Wolfgang Mlekusch

Univ.Klinik für Innere Medizin II / Abt. für Angiologie

B l o c k 1 1

A n g i o l o

g i e

S o m m e r s e m e

s t e r

2 0 0 9



Klassifikation

Akute periphere Ischämie

Therapiestrategien

Pathophysiologie

http://c/Dokumente%20und%20Einstellungen/Markus/Eigene%20Dateien/Markus%20Haumer/Eigene%20Dateien/Vortr%C3%A4ge/Vortr%C3%A4ge%20INTENSIVKURS%20INNERE%20MEDIZIN/FAM%20Atherosklerose-Atherothrombose%20Klinik.ppt



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Ursache für Gefässverschlüsse

0

10

20

30

40

50

0

!0"0

#0

100

$rsachen

Atherosklerose

%m&olien

'askuliti(en

Kollagenosenetc)



Atherosklerose

Normal FattyStreak

Fibröser la!ue

Athero"sklerotischer

la!ue

la!ue"ru#tur$

"fissur %"thrombose

klinischasym#tomatisch

&unehmen'es Alter

Stabile Angina(lau'icatio intermittens

Myokar'"infarkt

)schämischerSchlaganfall$*)A

+ar'iovaskulärer*o'

Akutes+oronarsyn'rom

+ritische ,einischämie



-es#onse"to"in.ury"/y#othese

0n'othelschä'igung aufgrun' unterschie'lichster No1en

im Normalfall Abheilung

No1en#ersisten2 )ntimaumbau



alle Arterien 'es +ör#ers

Makro" vs3 Mikroangio#athie

Me'iasklerose

Atherosklerose " 4okalisation



thrombotischer 5erschluss

embolischer 5erschluss

chronisch vs3 akut



langsam6 #rogre'iente &unahme 'er 0ngstelle

'urch stetige Anlagerung von *hrombo2yten

thrombotischer 5erschluss



embolischer 5erschluss

#löt2liche 5ersto#fung 'er Gefä7bahn

5erschle##ung auf 'em ,lut8eg

Gefä7verschluss 8enn 0mbolus grö7er als 4umen



hämo'ynamisch relevante 0ngstellen 9 :;<

'arunter keine =urchblutungsbeeinträchtigung 2u er8arten

*y#en >/äufigkeit? 4okalisation fehlen'eulse

)schämieschmer2

,eckenty# >@<? aortoiliakal ab 4eiste Bberschenkel6 /üfte6Gesä7

Bberschenkelty#>;<?

femoral ab A3 #o#litea Wa'e

#eri#herer *y# >C<? #o#liteal $US" Art3

Fu7#ulse Fu7bereich

Mehr"0tagenty# >D;<?

obere 01tremität>C;<?

#A5+#eri#her arterielle 5erschlusskrankheit



femoro#o#liteal

Femoralisstromgebiet

A3 #rofun'a femoris

,eckenarterien

Unterschenkelarterien

50%

25%

hpts. Diabetiker

25% junge Raucher ~60%

25%, Diabetiker ~50%

#A5+ " 5erschlussty#en

*Trans Atlantic Inter-Society Consensus 1999 (TASC) Eur J Vasc Endovasc Surg 2 Su!!le"ent A



betrachtet man9E .ährigeatienten6 333

333so hat .e'er3 eine #A5+

#A5+ " 0#i'emiologie




atienten 9E ahre

=iabetiker

atienten mit Nierenfunktionseinschränkung

#auc$er 2-%ac$ $&$eres #isi'o

2+,-%ac$ $&$eres #isi'o

y!ertoni'er 2+-%ac$ $&$eres #isi'o

Ty! I -%ac$ $&$eres #isi'o

Ty! II .-%ac$ $&$eres #isi'o

!r/ter"inale 0I 22

ter"inale 0I 1

C$ ent8ickeln #A5+

*Trans Atlantic Inter-Society Consensus 1999 (TASC) Eur J Vasc Endovasc Surg 2 Su!!le"ent A



Klassifikation


Therapiestrategien

Pathophysiologie









Fontain -utherfor'Sta'ium +linik Gra' +ategorie +linik

) asym#tomatisch ; ; asym#tomatisch

))a mil'e (lau'icatio ) C mil'e (lau'icatio

))b mo'erate bis sch8ere(lau'icatio

) D mo'erate (lau'icatio

) @ sch8ere (lau'icatio

))) -uheschmer2 )) -uheschmer2

)5 tro#hische Störung))) kleine tro#hische Störung

))) E gro7e tro#hische Störung

#A5+ " +lassifikation



Zeit (Jahre)0 2 4 6 8 1

0

1

2

0.0

0

0.2

5

0.5

0

0.7

5

1.0

0

Ü b e r e b e n

NEJM 1992;326:381–386

*ta(ium II

*ta(ium III un( I'

*ta(ium I

Normal




0

20

40

60

80

100

30

p A V K

I I

N . m

a m m a e

. ! o

" g k i n

N . c o l i

N . # r o n c $ i

! a t i e n t e n " % #

86

38

181%

#A5+"ahres"Mortalität



eri#here )schämieneri#here )schämien

Htiologische +lassifikation

Atherosklerotisch Atherothrombotisch

*hrombotischer

Aneurysmaverschluss

A'ut

(3Acute on c$ronic4)

5''ludierend





Mikroembolien bei Aortenaneurysma

Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch

arterio-arteriell





Mikroembolien bei o#liteastenose


arterio-arteriell





Mikroembolien bei 0n'okar'itis


arterio-arteriell

'ardial





Mikroembolien bei 0n'okar'itis


arterio-arteriell

'ardial





Makroembolie bei 5orhofflimmern


arterio-arteriell

'ardial






arterio-arteriell

'ardial






CD

@


arterio-arteriell

'ardial


A3fem3comm3 E< A3iliaca C< A3#o#litea C@< A3a1illaris I< Aortengabel I<

A3brachialis E< A3tibialis @< Aa3ra'3$uln3 C<






arterio-arteriell

'ardial

3!arado64

Makroembolie bei Foramen ovale





=igitalarterienverschlüsse bei+ollagenose

Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch0nt2ün'lich

7y'otisc$

Vas'ulitis





5askulits bei Mb3 *akayasu


0mbolisch0nt2ün'lich

7y'otisc$

Vas'ulitis



eri#here )schämieneri#here )schämien Htiologische +lassifikation

US"Arterienverschlüsse bei *AB


0mbolisch0nt2ün'lich

7y'otisc$

Vas'ulitis

T$ro"8angiitis (TA5)





0mbolisch0nt2ün'lichMechanisch

Trau"a

o"!ressions-

syndro"e

(osto"(lavicularsyn'rom




Jo#litea"0ntra#mentK



Trau"a

o"!ressions-

syndro"e




Jo#litea"0ntra#mentK



Trau"a

o"!ressions-

syndro"e



eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation " Sch8eregra'

asym#tomatisch vs3 sym#tomatisch

intermittieren' vs3 #ermanent $ kritisch

inkom#lett vs3 kom#lett

reversibel vs3 irreversibel



eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation

LSch8eregra'



Sta'ium ) nach Fontaine

,esch8er'efreiheit

Gehtem#o6 "leistung un' balance vermin'ert=o##lerin'e1 ;3O

4ebenser8artung vermin'ert



Sta'ium )) nach Fontaine

Stenose

,esch8er'en C"0tage 'istaler C 4äsion

01tremität nicht in Gefahr



=ifferential" $ ,egleit'iagnosen

etc

Sta'ium ))



-uheschmer2 " ischämische Neuro#athie

kritische )schämie ohne tro#hische =efekte

chronische Mehr"0tagen 4äsion >o'er akute C"0tagen

4äsion?

=ifferen2ierung nach erfusions'ruck >9$ ;mm/g?

Sta'ium ))) nach Fontaine



Atro#hie

=ystro#hie

J)schämische-ötungK

Sta'ium ))) nach Fontaine



ischämiebe'ingte Ge8ebe'efekte

5erschluss 'istal o'er mehrere Segmente$0tagen verschlossen

erfusions'ruck ; mm/g

Sta'ium )5 nach Fontaine



Sta'ium )5 nach Fontaine

ischämiebe'ingte Ge8ebe'efekte

5erschluss 'istal o'er mehrere Segmente$0tagen verschlossen

erfusions'ruck ; mm/g



uls#al#ation

A 3 f e m o r a l i s

A 3 # o

# l i t e a

A 3 t i b 3 # o s t 3

A 3 ' o r s 3 # e ' 3

+ear( ,- BMJ 2000;320:854-7.



Bb.ektive ulsregistrierung

Bs2illogra#hie



+nöchel'ruckmessung

=onnelly - et al3

BMJ 2000;320:6!"#0$.

CD cmCD cm



+nöchelarterien"=ruck

Kompensation .uhe/ert mmg

ut 100

Ausreichen( "0 100

6echselhaft 50 "0

*chlecht 750



+nöchel$Arm")n'e1>=o##ler")n'e1?

/öherer +nöchelarterien'ruck >-e % 4i?

/öherer Armarterien'ruck,eis#iel -echts 4inks

A3brachialis C; CD;

A3tibialis #osterior C; :;

A3'orsalis #e'is CD; ;

+nöchel$Arm"

)n'e1

C6;

>C;$C;?

;6

>C;$:;?



+nöchel$Arm")n'e1als Screening"5erfahren

/ohe *estgenauigkeit

)m Screening besser als

0inschränkung

Sensitivit/t: 9 (;<-J/$rige)

S!e=i%it/t: 99 (vs+ Angiogra!$ie)

#e!rodu=ier8ar'eit: 9,-CI ±1<(1)

/"occult> A-A8stric$> 7a""ogra!$ie

?<-J/$rige (su8'linisc$e AV)

Vasos'lerose (@ia8eti'er)

edale AV ird nic$t er%asst



Sch8eregra''er chronischen )schämie $ #A5+

182 080

-oppler 9Kn:chel;Arm< In(e=

>ontaine Klassifikation

I IIIIIa II& I'

Anamnese

Kn:chel(ruck Pmm/gQ

140 050

Kritische

Ischämie

.utherfor( Klassifikation

0 41 3 52




Sch8eregra'

)n2i#iente Gangrän




Sch8eregra'

*rockene Gangrän




Sch8eregra'&eitlicher 5erlauf

A'ut vs+ c$ronisc$

3@e novo4

3Acute on c$ronic4




Akut





(hronisch





Sch8eregra'&eitlicher 5erlauf 4okalisation

Ar" vs+ BeinAortoiliacal %e"oro!o!liteal

Crural D "ultiseg"ental











Klassifikation


Therapiestrategien

Pathophysiologie



Akute #eri#here )schämieUr%&'(en

0mbolischer Gefä7verschluss

Atherothrombotischer Gefä7verschluss

seltenes

ardial -9

Arterioarteriell 1

arado6 ≤1

58literierende AV

@ilatative AV

Entra!"ent> Ergotis"us>+++



ulselessness ain aleness aresthesia

aralysis rostration

Akute #eri#here )schämie)*+,to+e -$ &ge1



Sym#tome

%ind &b(ngig von

4okalisation 'es 5erschlusses

+om#ensationsfähigkeit 'es vorhan'enen

+ollateralsystems



Akuter embolischer 5erschluss

>4inke Femoralisgabel?



(hronischer 5erschluss

>4inker A''uktorenkanal?

+ollateralen



+om#lett

)nkom#lett

+om#lett→)nkom#lett

Akute #eri#here )schämie

Klinik

Verlegung von ic$tigen e%/Fau%=eigungeneine ollateralen

er%usion !r/%or"ierter ollateralen

#est!er%usion u" reitenden E"8olus

Teileise S!ontanlyse

Au%s!litterung eines T$ro"8us



)nkom#lette$kom#lette )schämie

Klinik

arästhesie un' aralyse sin' meist

Schlüsselsym#tome 2ur Unterschei'ung28ischen akutem inkom#lettem un' akutemkom#lettem )schämiesyn'rom3

,leiben im Sta'ium 'er akuten kom#letten)schämie thera#eutische Ma7nahmenaus6 ist nach E Stun'en 'as irreversible Sta'iumerreichtR



Akute #eri#here )schämieoler&nzzeiten der I%'(+ie

NervenfasernD" Stun'en

Muskulatur E"I Stun'en

/aut CD Stun'en

NervenfasernD" Stun'en

Muskulatur E"I Stun'en

/aut CD Stun'en



Akute #eri#here )schämie

eitere 4i&gno%tik

>=o##ler Arterien'rucke?

>F+=S 4okalisation6 Aus'ehnung6 Mor#hologie6 Aneurysma ? >Angiogra#hie #eri#herer Anschluss?

>S#iral"(* Aortenaneurysma6 =issektion?

4abor (+6 ,lutgase6 +T6 4actat

0+G 5orhofflimmern0cho 0mbolie!uelle



Klassifikation


Therapiestrategien

Pathophysiologie

Ak i h ) hä i



Antikoagulation

Analgetika

Sofortiger *rans#ort in Gefä72entrum

(aveR

Akute #eri#here )schämie(er&,ie%tr&tegien

e!arin (GH oder 7)

7or!$in

eine /r"ea!!li'ation

eine oc$lagerung

Ak t i h ) hä i



Akute #eri#here )schämie(er&,ie%tr&tegien

*hrombose

0mbolie

yse - As!iration des erinnsels

T$era!ie der =ugrundeliegenden /sion

r/vention der #e=idivstenose

r/vention der At$eros'lerose-rogression

Ent%ernung des E"8olus Suc$e nac$ E"8olieKuelle

ang=eit-Anti'oagulation

+ ö h l$A ) ' '



+nöchel$Arm")n'e1 un'0reignisrisiko

4or+&nd* JA5 re&ger MA. erebrov&%' 4i% $;-)7,,l $1:$8$2! -Ab%tr 1.

-

e l a t i v e s " F a h

r e s r i s i k o

1.00.80.60.40.20.0

1.0

1.5

2.0

2.5

=o##ler")n'e1



0inschät2ung 'es

in'ivi'uellen -isikos



0inschät2ung 'es

in'ivi'uellen -isikos

A man is as ol(

as his arteries

P),)+) ?a&anis8ca) 1"00

St 'i ht *h iSt 'i ht *h i



Sta'iengerechte *hera#ieSta'iengerechte *hera#ie

'er chronischen )schämie'er chronischen )schämie

01tremitätenerhalt01tremitätenerhalt

rognoseverbesserungrognoseverbesserung

140 mmg 0

-I 182 080

I Ila Il& III I'





Am#utation Am#utation

2C 1C30C

"2CC

22C

1C 1"C 4"C

)nfragenual Genual Su#ragenual



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