7/26/2019 Blangko Visum 30 12 11

1/3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA

Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM

Nomor :

Pro Justitia

Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian, yang ditanda tangani oleh: Warsono;Jabatan : AN Kasat Lantas Polresta Surakarta; Pangkat : AKP; NP : !""#"$#%; Nomor :B&!"'&())&*"##≪ Klasi+ikasi : Keelakaan Lalu Lintas; Lampiran : -; Perihal : Permintaan.isum et repertum & autopsi terhadap mayat an; Jannatun /itri, maka saya yang bertandatangan di ba0ah ini, dokter 1aga pada )nstalasi Kedokteran /orensik 2an 3edikolegal S4252r5 3oe0ardi menerangkan bah0a pada hari Jumat 6" 2esember *"## Jam "$5"" Waktu

)ndonesia Barat bertempat di uang 7topsi )nstalasi Kedokteran /orensik dan 3edikolegalS425 2r5 3oe0ardi telah melakukan pemeriksaan luar atas 1ena8ah yang menurut suratSaudara :----------------------------

Nama : Jannatun /itriJenis Kelamin : Perempuan9mpt & tgl Lhr : -

Agama : )slamPeker1aan : Pela1arKe0arganegaraan : )ndonesia

9empat tinggal rumah : Sonore1o t #! Bedoro Sambungmaan Sragen

asil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :----------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN

#5 Keadaan Jena8ah : Jena8ah tak bermeterai, terletak diatas me1a porelain putih,ditutup dengan kain selimut ber0arna hi1au bertuliskan 2r53oe0ardiBungkus dibuka, 1ena8ah dalam keadan memakai tasselempang merk Planet 7ean ber0arna ream berisi 1aket

ber0arna hitam-merah bertuliskan 3anhester 4nited A7N,binder pink bertuliskan herynna nananana, sebotol antis,sebungkus tissue basah, dan uang delapan ribu rupiahselembar uang lima ribu rupiah dan tiga lembar uang seriburupiah5Korban mengenakan 1ilbab 0arna merah, 1epit rambut 0arnamerah dan ikat rambut ber0arna oranye, keme1a lenganpan1ang ber0arna putih, manset tangan 0arna putih, kaosdalam 0arna putih berenda, bh 0arna ream bertuliskan sportbra, rok batik ber0arna merah oklat, elana dalaman selututber0arna oklat, elana dalam ber0arna ream, dan kaos kaki

ber0arna ream5*5 Sikap Jena8ah di

Atas 3e1a 7topsi: 9erlentang dengan muka menghadap ke samping kiri, lengankanan di samping badan dengan tangan kanan di dada, lengankiri disamping badan dengan tangan kiri di dada5 Kaki kananposisi lurus, kaki kiri posisi lurus5

65 Kaku Jena8ah : 9erdapat pada persendian kedua tangan dan kedua kaki5

7/26/2019 Blangko Visum 30 12 11

2/3

%5 Kepala

a5 ambut : Warna hitam, tidak beruban, pan1ang #$ = 6! = 6' m, sukardiabut, dalam keadaan utuh5

b5 Bagian yangtertutup rambut

: 9erdapat peah tulang kepala terbuka ukuran ",6 = ornea 0arna bening5 Slera 0arna

putih5 Pupil ukuran ",' m5 Bola mata tampak utuh, padaperabaan kenyal5 9idak ada retak tulang5e5 3ata kiri : 3enutup5 ambut mata # m5 Kelopak mata bagian luar utuh5

Bagian dalam utuh, 0arna puat5 Sekitar mata normal, padaperabaan teraba kenyal5 >ornea 0arna bening5 Slera 0arnaputih5 Pupil ukuran ",' m5 Bola mata tampak utuh, padaperabaan kenyal5 9idak ada retak tulang5

+5 idung : 2ari kedua lubang keluar darah5 9idak ada luka5 9idak adahematom5 9idak ada retak tulang5

g5 3ulut : 2alam keadaan terbuka # m, dengan gigi #5# dan #5*kelihatan5 2ari lubang mulut tidak keluar airan5Bibir atas sebelah kanan terdapat adanya luka leet ukuran #,'m5 9idak ada hematom5Bibir ba0ah sebelah kanan tampak adanya hematom ukuran",' = ",' m5Lidah dalam keadaan tak men1ulur keluar, tidak terdapat luka,tidak ada hematom52alam mulut gigi tampak utuh5

h5 2agu : 9idak terdapat rambut5 9erdapat luka leet ukuran *,' m5ematom tidak ada5 etak tulang tidak ada5

i5 Pipi kanan : Luka tidak ada5 ematom tidak ada5 etak tulang tidak ada515 Pipi kiri : Luka tidak ada5 ematom tidak ada5 etak tulang tidak ada5k5 9elinga : 2aun telinga utuh kanan dan kiri5 9idak ada retak tulang5

Pada telinga kiri terdapat hematom5 Pada lubang telinga kirimengeluarkan darah5

l5 Leher : Bekas 1eratan tidak ada5 Luka tidak ada5 ematom tidak ada5etak tulang tidak ada5

$5 2ada : Luka tidak ada5 ematom tidak ada5 Pada perabaan retaktulang tidak ada5

?5 Perut : Pada ketukan redup5 Permukaan datar, se1a1ar denganpermukaan dada5 Pada perut sebelah kanan&kiri tidak terdapatluka dan hematom, 0arna normal tidak terdapat lebam padaperut5 Pusat datar5 Luka tidak ada5 ematum tidak ada5 Padaperabaan teraba kenyal5 Pada ketokan timpani5

#"5 Jenis Kelamin : Jenis kelamin perempuan5 ambut kelamin 0arna hitam5Lurus, pan1ang *,' m5 Sukar diabut5 Pada saluran liangsanggama .agina@ keluar airan bekas menstruasi5 Padapemeriksaan luar tidak didapatkan luka, hematom, dan retaktulang5 Pemeriksaan dalam tidak dilakukan

##5 Anggota erak Atas

Kanan

:

: -Lengan Atas: terdapat patah tulang tertutup #&6 bagian

7/26/2019 Blangko Visum 30 12 11

3/3

Kiri

tengah lengan atas5 9erdapat hematom ukuran ? = 6,' m padalengan depan, dan hematom dengan ukuran #" =