Black Box Uyarıları «Çocuk ve Ergenlerde Psikotrop Kullanım Emniyeti»

Prof.Dr. İ. Tayfun UZBAY Üsküdar Üniversitesi, Mühendislik ve Doğa Bilimleri Fakültesi Dekanı,

Nöropsikofarmakoloji Uygulama ve Araştırma Merkezi (NPFUAM) Müdürü - İstanbul

11 Mart 2017, 2.Psikiyatri Zirvesi, 9. Ulusal Anksiyete Kongresi, Antalya

www.turkpsikiyatri.org, Psikofarmakoloji Derneği «Türkiye’de psikotrop ilaç tüketimi ve mevcut uygulamaların tıbbi, etik ve ekonomik sonuçları raporu»’ndan

Yaklaşık % 55-60’ı antidepresan

İlaç güvenliği ve yan tesirleri yaşa göre değişiklik gösterebilir. Erişkinlerde emniyetle kullanılan bazı ilaçlar çocuklarda ciddi ters etkiler oluşturabilir.

Kloramfenikol erişkinlerde emniyetle kullanılırken, bebeklerde “gri bebek” sendromuna neden olur

Sülfonamidler erişkinlerde emniyetli ilaçlardır ancak çocuklarda ani ölümlere neden olabilir

Erişkinlerde sorun yaratmayan aspirin çocuklarda Reye sendromuna, tetrasiklinler ise diş ve kemik gelişiminde bozulmalara neden olabilir

Valproik asid erişkinlerde güvenli iken bebek ve çocuklarda ölümlere neden olabilir

Fenobarbital kullanımının okul öncesi çocuklarda bilişsel fonksiyonlar üzerine olumsuz etkileri klinik çalışmalarla da gösterilmiştir

D-amfetamin erişkinlerde öfori yaparken çocuklarda tersine disfori yaptığı gösterilmiştir

Trisiklik antidepresanlar çocuklarda daha kardiyotoksiktir

Çocuklarda valproik asid ciddi hepatotoksisiteye, lamotrijin ise Stewens-Johnson sendromuna neden olur

Antidepresanlar çocuk ve ergenlerde daha risklidir

Bazı araştırma sonuçları antidepresan tedavisi gören çocuklarda intihar riskinde iki misli artışa işaret etmektedir

Bu nedenle FDA intihar riskine dikkat çekerek 15 Ekim 2004 tarihinden itibaren çocuklar ve ergenlerde kullanıma yönelik olarak antidepresan ilaçların etiketlerine kara kutu (black -box) uyarısı koymuştur

Ayrıca antidepresan tedavide 6-12 yaş grubunda kardiyovasküler yan etkilere bağlı ani ölümler, epileptik ataklar ve serotonin sendromu daha sık görülür

Literatürde tek doz ilaçla bile çocuklarda serotonin sendromu olabileceği kayıtlıdır (Gill ve ark, 1999)

Erişkinlik öncesi dönem (Riddle ve ark., 2001; Stoddard ve ark., 2006)

Okul öncesi dönem

Bebeklik ve yürüme dönemi 0-3 yaş

Okul öncesi dönem 3-5 yaş

Okul çağı 6-12 yaş

Ergenlik dönemi 13-18 yaş

En sık psikotrop reçetelenen dönem

Günümüzde okul öncesi yaş çocuklarını da kapsayacak şekilde çocuklarda ve ergenlerde psikotrop ilaç reçeteleme giderek artmaktadır.

Bu eğilimin başlıca nedenleri:

Davranışsal sorunların tedavisinde biyolojik yaklaşımların daha fazla kabul görmesi,

Sağlık politikalarının kısa sürede hızlı sonuç alınabilecek tedavi yaklaşımlarını teşvik etmesi,

Giderek daha fazla sayıda ilacın çocuklarda kullanımına izin verilmesi ve

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanı ölçütlerinin genişletilmesi ile daha fazla sayıda çocuğun bu tanıyı alması Erişkinlerde de etken

Why Doctors Prescribe Off-Label Drugs? Why your doctor might give you an antidepressant to treat your migraines?

Is Ketamine the Next Big Depression Drug? [Preview] Ketamine, an anesthetic and illicit party drug, is emerging as a fast-acting antidepressant. by Simone Grimm and Milan Scheidegger

May & June, 2013

Önemli yan etkiler

Pediatrik popülasyonda ilaç bıraktırmaya neden olan en önemli sorunlar somatik yakınmalar ve ajitasyondur. SSRI kullanan çocuklarda gözlenen büyüme azalması muhtemelen büyüme hormonu üzerine olumsuz bir etkiye işaret edebilir. Bununla beraber, bu etki geri dönüşümlüdür (Bonati ve Clavenna, 2005).

Trisiklik antidepresanların özellikle çocuklarda epileptik aktiviteyi arttırıcı ve kardiyotoksik etkileri vardır.

Yaşları 8-12 arasında değişen 4 çocukta desipramin ile olası bir ters etkiye bağlı ani ölümler bildirilmiştir. Desipraminin kardiyotoksik etkileri bu ilacın çocuklarda kullanımını ciddi biçimde kısıtlamaktadır (Biederman, 1991; Riddle ve ark., 1991, 1993; Campbel ve Cueva, 1995a).

Bunun dışında günde 15 mg/kg imipramin alan 6 yaşında bir kız çocuğunda da ani ölüm bildirilmiştir. Bu yaş grubunda imipraminin dozunun 5 mg/kg’ı geçmemesi gerekmektedir (Campbel ve Cueva, 1995a).

Özellikle desipramin, imipramin, haloperidol, pimozid, tiyoridazin, ve diğer fenotiyazinlerle, olanzapin, risperidon ve ziprasidon tedavisi sırasında EKG bulguları iyi izlenmelidir.

QTc intervalinde %10’luk bir uzama bile tehlikeli olabilir (Stoddard ve ark., 2006)

Serotonin sendromu

Serotonin sendromu yaşamı tehdit edebilen bir ters ilaç etkisidir.

SSRI’lar başta olmak üzere serotonerjik etkili tüm psikotroplarda bu risk vardır.

Semptomlar mental durumda değişiklik, ajitasyon, huzursuzluk, myoklonuslar, hiperrefleksi, tremor, aşırı terleme, titreme, koordinasyon kaybı, hipertermi ve kas rijiditesi gibi ciddi belirtilerdir.

Serotonin sendromu şoka gidebilir. Hızlı ve yüksek dozlu başlangıçlarda risk artar.

2002 yılında serotonin sendromu nedeni ile 93 ölüm vakası rapor edilmiştir (Watson ve ark., 2003).

Görülme sıklığı çok da seyrek değildir. Onbir yaşında bir erkek çocukta da tek doz fluvoksamin ile serotonin sendromu görülmüştür (Gill ve ark., 1999).

Serotonin sendromunun tedavisi ilacın kesilmesi, destekleyici bakım, benzodiazepinlerle ajitasyonun kontrolü, 5-HT2A antagonisti siproheptadin verilmesi, otonomik düzensizliklerin kontrolü ve hiperterminin kontrolü şeklindedir (Stoddard ve ark., 2006)

Çocuk ve ergenlerde duygu-durum dengeleyicileri kullanımı

Lityumun ciddi yan etkileri olduğu göz önünde bulundurulduğunda tanının doğru konmuş olması önem taşımaktadır. Doğru tanı konamamışsa gereksiz lityum kullanımı etik bakımdan da önemli bir sorun oluşturmaktadır.

Lityum dışında valproat ve karbamazepin de duygu durum dengeleyici olarak kullanılır.

Yeni nesil antiepileptik ilaçlardan gabapentin, lamotrijin, topiramat, tiagabin ve risperidon gibi atipik antipsikotiklerin de duygu durum düzenleyici etkileri vardır.

Özellikle yaşamın ilk iki yıllık döneminde en yüksek olmak üzere çocukluk döneminde valproik asit kullanımının yüksek hepatotoksite riski bulunmaktadır (Bryant ve Dreifuss,

1996).

FDA lamotrijinin 16 yaşın altındaki hastalarda kullanımına kara kutu uyarısı koymuştur.

Topiramatın iştahı baskılayıcı ve ciddi hafıza problemlerine neden olucu etkileri vardır. Okulda okuyan hastalarda kullanımı ciddi problemlere neden olabilir.

Erişkin olmayanlarda psikotrop ilaç güvenliğini etkileyen bazı faktörler:

Psikiyatride kesin tanı koymaya yönelik objektif tekniklerin yeterli olmaması

İlaç geliştirilirken çocuklar üzerinde deneme yapılmaması

İlaç endüstrisinin, basın-yayın organlarının tutumu

How Drug Company Money Is Undermining Science ?[Preview] The pharmaceutical industry funnels money to prominent scientists who are doing research that affects its products-and nobody can stop it. By Charles Seife

Makale bilim insanları ile ilaç endüstrisi arasındaki çıkar çatışmalarını inceliyor…

December, 2012

CNS alanından bir örnek…

Prof. Charls Nemeroff nöropsikiyatri alanındaki makalelerini Nature Neuroscience dahil prestijli dergilerde yayınladı. Iowa senatörü Charles Grasley’in yürüttüğü soruşturmada ilaç firmaları ile olan maddi ilişkilerini gizlediği ortaya çıktı. Sonuçta 10 yıl süre ile Emory Üniversitesi’nde araştırma yapması yasaklandı. Emory’den istifa edip Miami’de bölüm başkanı oldu. Halen 400 bin dolarlık yeni projenin baş araştırıcısıdır.

New England Journal of Medicine’in baş editörü Prof. Marcia Angell “dergilere makaleler yazan, araştırmalar yapan, iyi konferanslar veren donanımlı tek bir akademisyenin firmalarca satın alınması 100 bin iyi satıcı değerindedir” diyor.

Bir ilaç firmasının ilaç tanıtım broşürü

Erişkin olmayanlarda psikotrop ilaç güvenliğini etkileyen faktörler: Alternatif tıp yaklaşımları

Sahte bilim

“Bilim yapıyormuş gibi görünme” veya “bilimi kendi çıkarları için kullanmaya yönelik davranışlar” ile karakterizedir.

Her iki durumda da bilimsel kurallar uygun şekilde kullanılıyormuş gibi gösterilerek

ya elde edilen veriler bazı çıkarlara göre saptırılarak verilir

ya da aslında bilimsel olmayan veriler bilimselmiş gibi gösterilir.

Sahte bilimin ve karşıt bilimin gerçek bilime ve bilimsel düşünceye daha baskın olduğu ülkeler veya toplumlarda

Hastalıkların tedavisinde bilimsel bilgiye dayanan yöntemler yerine alternatif yöntemlerin kullanımı ön plandadır.

Tablo- Gebelikte güvenlik (Antidepresanlar)

Düşük risk Orta Risk Yüksek risk

İlaç yok Bupropion Amitriptilin

Desipramin İmipramin

Karbamazepin Lityum

MAO inhibitörleri Reboksetin

Mianserin Paroksetin*

Mirtazepin

SSRI’lar (otizm ilişkisine dikkat)

St. John otu

Venlafaksin

Trazodon

*FDA C’den D’ye geçirdi

Tablo- Emzirmede güvenlik (Antidepresanlar)

Düşük risk Orta Risk Yüksek risk

Karbamazepin Mianserin Bupropion

Moklobemid Mirtazepin MAO inhibitörleri

TSA SSRI’lar Lityum

St. John otu Maprotilin

Trazodon

Venlafaksin

https://www.youtube.com/watch?v=IV1S5zw096U

Psikiyatride güncel ilaç uygulamalarının özgül rahatsızlıklar için özgül tedaviler sağladığına inanmanın, insülin koma tedavisinin şizofreni için özgül bir tedavi yöntemi olduğuna inanmaktan bir farkı yoktur.

İlaç araştırmalarında elde edilen sonuçlar üzerinde çıkar gruplarının etkisi vardır.

Psikotrop ilaç kullanımda en çarpıcı artışlar gençler ve çocuklardadır.

Psikofarmakoloji hastalık merkezli ilaçlar üzerinden gelişmektedir. Buna göre etkiler ve yan etkiler söz konusudur.

Hastalık belirtisinin altında yatan etken ilacın etki mekanizmasını oluşturmaktadır. Ders kitaplarında ilaçlar iyileştirdikleri varsayılan hastalıklara göre sınıflandırılmaktadır.

Ülkemizde kara-kutu uyarısı yoktur

Dinlediğiniz için teşekkürler…