Embed Size (px)
DESCRIPTION
oke
Citation preview
BAB I
KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Jl. Telaga Indah 10 No.1 Pucang Gading
Tanggal masuk : Sabtu, 30 Mei 2015 (pukul 16.30 WIB)
No. CM : 476738
Nama Suami : Tn. MA
Umur : 32 th
Alamat : Jl. Telaga Indah 10 No.1 Pucang Gading
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan Terakhir : STM
B. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada hari Sabtu (30/5/15)
Keluhan utama :
Keluar darah dari jalan lahir sejak tadi malam, pukul 23.00 WIB (29/5/15).
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak
pukul 23.00 WIB (29/5/15). Perdarahan warna merah kehitaman seperti
darah haid disertai dengan gumpalan- gumpalan darah. Pasien mengatakan
sejak mengalami perdarahan hingga datang ke rumah sakit sudah ganti
pembalut ± 5 kali. Keluhan ini disertai dengan nyeri perut seperti mulas-
mulas dan nyeri pinggang. Awalnya pasien hanya memeriksakan diri ke
bidan, dan oleh bidan disarankan untuk ke IGD RSUD Tugurejo
Semarang. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak haid sejak bulan maret
2014. Pasien melakukan pemeriksaan test pack urin merek sensitif dan
mendapatkan hasil yang positif. Akan tetapi, pasien belum konfirmasi
hasil kehamilan ini ke dokter kandungan. Pasien terakhir kali melakukan
hubungan seksual 1 minggu sebelum mengalami perdarahan. Pasien
menyangkal pernah terjatuh selama kehamilan. Pasien menyangkal adanya
riwayat keputihan dan riwayat minum jamu- jamu. BAK dan BAB kesan
normal.
Riwayat haid :
Menarche : usia 12 tahun
Lama haid : 7 hari
Nyeri Haid : kadang-kadang nyeri.
HPHT : 22 Maret 2015
Riwayat nikah :
Pasien menikah 1 kali dengan suami yang sekarang ± selama 6 tahun
Riwayat obstetri : G2P1A0
1. Laki- laki, berat badan 3200 gram, lahir spontan, ditolong oleh bidan,
aterm, usia anak sekarang ± 5 tahun, sehat.
2. Hamil ini
Riwayat ANC : belum pernah
Riwayat KB : KB suntik 3 bulan, ± selama 4 tahun
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat penyakit asma : disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat operasi diabdomen : disangkal
- Riwayat kuretase : disangkal
- Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
- Ibu tinggal bersama suami. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
- Kesan ekonomi : kurang
Riwayat Pribadi
- Merokok : disangkal
- Minum Alkohol : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik, compos mentis
Vital sign :
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
- RR : 20 x/ menit
- Suhu : 36,5 0C
- BB : 50 kg
- TB : 155 cm
- BMI : 20,81 kg/m2
- Kesan : status gizi baik
Status internus :
- Kepala : bentuk mesosefal
- Mata : konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor (3 mm / 3 mm).
- Telinga : normotia, discharge (-/-), massa (-/-)
- Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),
septum di tengah, concha hiperemis (-/-).
- Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), karies gigi (-),
faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1).
- Leher : pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah bening
membesar (-)
- Thoraks :
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan
Pulmo :
Inspeksi : statis, dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-
- Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi: normoperistaltik
- Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Refleks fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks patologis -/- -/-
Status Gynekologi
- Abdomen : supel, nyeri tekan (-)
Leopold I : TFU tidak teraba
Leopold II : tidak dapat dinilai
Leopold III : tidak dapat dinilai
Leopold IV : tidak dapat dinilai
- VT : fluksus (+), fluor (-)
- V/U/V : tidak ditemukan kelainan
- Cavum uteri : sebesar telur bebek
- Portio : sebesar jempol kaki, posterior, lunak
- OUE : terbuka, Ø 1 jari
- Cavum douglas : tidak ditemukan kelainan
- Parametrium adnexa : tidak ditemukan kelainan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium Hematologi
Darah Rutin (WB EDTA)
Nilai Nilai normal
Hb 12.20 g/dL 11.7 - 15.5 g/dLHt 36,40 % 35 - 47 %Leukosit 12.70 x 103/uL 3.6 - 11 x 103/uLTrombosit 340 x 103/uL 150-440 x 103/uLEritrosit 4.63 x 106/uL 3.8-5.2 x 106/uL
Tes kehamilan (+)
Pemeriksaan penunjang lain :
USG : terdapat sisa hasil konsepsi di cavum uteri
E. Diagnosis banding
Abortus iminens
Mola hidatidosa
Kehamilan ektopi terganggu
F. DIAGNOSIS
G2P1A0, 32 tahun, hamil 9 minggu
Abortus incompletus
G. PENATALAKSANAAN
a. Sikap :
- Perbaikan KU
- Diet biasa
- Rencana Program kuretase tanggal 1 Juni 2015
- Ijin tindakan (informed consent)
- Konsul anestesi
- Pengawasan KU, TV, PPV
b. Pengobatan pasca kuretase
- Cefadroxil tablet 3 x 500 mg
- Asam mefenamat tablet 3 x 500 mg
- Metil ergometrin tablet 2x1
- Vit Bc/C/Sf tablet 1x1
- Diet biasa
- Pengawasan KU, TV, PPV, BAK, BAB
H. PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal / jam Perjalanan penyakit PengobatanSabtu
30 Mei 2015
Keluhan : keluar darah dari jalan
lahir
KU : baik, composmentis
TV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Frek. napas : 20 x/mnt
Suhu : 36,50C
Mata : conj. palpebra anemis -/-
Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : tympani, nyeri perut
(+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas superior, inferior :
edema (-/-)
Infus RL 20 tpm
Di anjurkan ibu untuk
istirahat
Rencana kuretase
tanggal 1 Juni 2015
Pengawasan KU, TV,
PPV, BAK, BAB
Status Gynekologi :
VT : fluksus (+), fluor (-)
V/U/V : tidak ditemukan kelainan
Cavum uteri : sebesar telur bebek
Portio : sebesar jempol kaki,
posterior, lunak
OUE : terbuka, Ø 1 jari
Cavum douglas : tidak ditemukan
kelainan
Parametrium adnexa : tidak
ditemukan kelainan
PPV: (+)
BAK : (+)
BAB : (+)
Diagnosis :
G2P1A0, 32 tahun, hamil 9 mgg
Abortus incompletus
Minggu
31 Mei 2015
Keluhan : keluar darah dari jalan
lahir
KU : baik, composmentis
TV : TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Frek. napas : 20 x/mnt
Suhu : 370C
Mata : conj. palpebra anemis -/-
Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : tympani, nyeri perut
(+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas superior, inferior :
edema (-/-)
PPV: (+)
Infus RL 20 tpm
Di anjurkan ibu untuk
istirahat
Rencana kuretase
tanggal 5-12-2012
Pengawasan KU, TV,
PPV, BAK, BAB
BAK : (+)
BAB : (+)
Diagnosis :
G2P1A0, 32 tahun, hamil 9 mgg
Abortus incompletus
Senin
1 Januari 2015
P0A1, 32 tahun
Post kuretase a.i Abortus
incompletus
Dilakukan sondase ± 9 cm
Keluar jaringan 50 cc
KU : baik, composmentis
TV : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Frek. napas : 20 x/mnt
Suhu : 370C
Infus RL+ 1 ampul
oxytosin 32 tpm
Cefadroxil tablet 2x500
mg
Asam mefenamat tablet
3x500 mg
Metil ergometrin tablet
2x1
Vit Bc/C/Sf 1x1
Di anjurkan ibu untuk
istirahat
Pengawasan KU, TV,
PPV, BAK, BAB
Pasien diizinkan pulang
setelah pukul 15.00
I. LAPORAN OPERASI
Nama Operator : dr. M. Taufiqy, SpOG
Diagnosis Pre operatif : G2P1A0, 32 tahun, hamil 9 minggu
Abortus incompletus
Diagnosis Post operatif : P1A1, 32 tahun
Post kuretase a.i Abortus incompletus
Jaringan yang diexisi / insisi : Endometrium
Nama/Macam operasi : Kuretase
Tanggal Operasi : Senin, 1 Juni 2015
Lama Operasi : ± 5 menit
Langkah-langkah operasi :
1. Penderita tidur dengan posisi lithotomi dengan anestesi TIVA
2. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya
3. Pasang duk steril kecuali pada daerah tindakan
4. Pasang spekulum sims anterior dan sims posterior
5. Jepit portio dengan tenakulum pada arah jam 12
6. Lepas spekulum sims anterior
7. Dilakukan sondase ± 9 cm AF
8. Dilakukan kuretase dengan sendok kuretase terbesar secara sistematis
searah jarum jam
9. Keluar jaringan ± 50 cc
10. Lepas spekulum sims posterior dan tenakulum
11. Rawat perdarahan
12. Hitung alat lengkap
13. Tindakan selesai
BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 23.00
WIB (29/5/15). Perdarahan warna merah kehitaman seperti darah haid disertai
dengan gumpalan- gumpalan darah. Pasien mengatakan sejak mengalami
perdarahan hingga datang ke rumah sakit sudah ganti pembalut ± 5 kali. Keluhan
ini disertai dengan nyeri perut seperti mulas- mulas dan nyeri pinggang. Awalnya
pasien hanya memeriksakan diri ke bidan, dan oleh bidan disarankan untuk ke
IGD RSUD Tugurejo Semarang. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak haid sejak
bulan maret 2014. Pasien melakukan pemeriksaan test pack urin merek sensitif
dan mendapatkan hasil yang positif. Akan tetapi, pasien belum konfirmasi hasil
kehamilan ini ke dokter kandungan. Pasien terakhir kali melakukan hubungan
seksual dua hari sebelum mengalami perdarahan. Pasien menyangkal tidak pernah
terjatuh selama kehamilan. Pasien menyangkal adanya riwayat keputihan dan
riwayat minum jamu- jamu. BAK dan BAB kesan normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal,
pemeriksaan abdomen fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan tidak ada. Dari
pemeriksan Gynekologi didapatkan fluksus(+), fluor (-), cavum uteri sebesar telur
bebek, portio sebesar telur bebek, pembukaan ostium uteri eksternum (OUE) Ø 1,
Cavum douglas dan parametrium adnexa tidak ditemukan kelainan.
Pasien Abortus IncompleteAnamnesis Keluar darah dari jalan
lahir Pengeluaran sebagian hasil
konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu
Pasien mengaku bahwa dirinya tidak haid sejak bulan maret 2014. Pasien melakukan pemeriksaan test pack urin merek sensitif dan mendapatkan hasil yang positif. Akan tetapi, pasien belum konfirmasi hasil kehamilan ini ke dokter kandungan.
Status gestasi pasien harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab perdarahan pervaginam seperti kehamilan ektopik atau mola hiidatidosa.
Perdarahan warna merah kehitaman seperti darah haid disertai dengan
Perdarahan pervaginam sedang sampai banyak disertai keluarnya sebagian
gumpalan- gumpalan darah. Keluhan ini disertai dengan nyeri perut seperti mulas- mulas dan nyeri pinggang.
jaringan
Pemeriksaan fisik Status generalis dalam batas normal.
Status generalis dalam batas normal memberikan informasi bahwa tidak ada penyulit penyakit dalam kehamilan dengan batasan pemeriksaan fisik.
Pada pemeriksaan obstetrikus: dijumpai abdomen supel, tidak nyeri tekan, TFU tidak teraba, dan terdapat pedarahan pervaginam
Pada abortus inkomplete, tidak ada pemeriksaan obstetrik yang spesifik. Yang dapat terlihat hanya perdarahan pervaginam
VT : fluksus (+), fluor (-) V/U/V:tidak ditemukan
kelaina Cavum uteri : sebesar telur
bebek Portio: sebesar jempol
kaki, posterior, lunak OUE : terbuka, Ø 1 jari Cavum douglas: tidak
ditemukan kelainan Parametrium adnexa: tidak
ditemukan kelainan
Pada pemeriksaan VT ditemukan kanalis servikalis terbuka, jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum.
Ditemukan darah segar disekitar dinding vagina
porsio terbuka ditemukan jaringan dijalan
lahirPenatalaksanaan Penatalaksanaan pada
kasus ini adalah kuretase Abortus inkomplete dapat
ditata laksana dengan pembedahan maupupun medika mentosa.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hadijanto, bantuk. 2008. Perdarahan pada kehamilan muda dalam buku ilmu
kebidanan, sarwono prawirohardjo. Jakarta, PT Bina Pustaka Sarwono
prawirohardjo.
2. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Bandung. 1984. Obstetri Patologi. Bandung, Elstar.
3. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. 2005. Obstetri Williams. Edisi
21. Jakarta : EGC.
4. Winkjosastro H. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP.
5. Mirzanie, Hanifah; desy, kurnoawati. 2010. Obgynacea (Obstetri &
Ginekologi). Yogyakarta : TOSCA Enterprise.
