1

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI

Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Ve Sinir

Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr.Medaim Yanık

9.Psikiyatri Birimi Klinik Şefi. Doç.Dr.Hüsnü Erkmen

BİPOLAR HASTALIKTA ALKOL-MADDE KULLANIMI VE ANKSİYETE

BOZUKLUĞU ARASINDAKİ İLİŞKİNİN SAPTANMASI (Uzmanlık Tezi)

Dr.Olga Gökbulut İstanbul-2008

2

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefim Doç.

Dr. Hüsnü Erkmen’e, tez danışmanlarım şef muavinlerimiz Doç. Dr. Armağan

Samancı’ ya ve Uzm. Dr. Murat Erkıran’a teşekkür ederim. Klinik bilgi ve tecrübesini

esirgemeyen eğitimimde emeği geçen; Doç.Dr. Baki Arpacı, Doç.Dr. Tufan Tütek,

Dr. Niyazi Uygur, Dr. Ali Rıza Çeliker, Dr. Muharrem Yaman, Dr. Meltem Efe Sevim,

Dr.Tarık Kutlar, Dr.Krikor V. Kamberyan, Doç.Dr.Kemel Sayar, Doç.Dr. Levent

Kayaalp, Doç.Dr.Duran Çakmak’a teşekkür ederim.

Tezimin her aşamasında ilgi ve desteğini esirgemeyen sevgili dostlarım; Mustafa

İzgördü, Aslıhan Yapıcı, Ergül Fidan’a, asistanlık eğitimimi beraberce geçirdiğim

arkadaşlarım Meltem Bayrak, Şakire Erek, Nurcan Uslu, Rabia Çetin, Suzan Mert’e

ve tüm birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, anlayışlarından ve yardımlarından

ötürü sekreter Yasemin Hanıma teşekkür ederim.

Mesleğime farklı bir bakış açısı sağlayan Dr. Elif Ertin Ziegler ve Günter Ziegler’e ve

tüm grup arkadaşlarıma katkılarından dolayı teşekkür ederim.

Kliniklerde birlikte çalıştığım sürelerde bilgi ve görüşlerini paylaşan hemşirelere,

sağlık personeli, güvenlik personeline ve kendilerinden çok şey öğrendiğim

hastalarıma teşekkür ederim.

Desteğini esirgemeyen sevgili kardeşime ve eşine, sabrından dolayı anne ve babama

teşekkür ederim.

Dr.Olga Gökbulut

31/01/2008

3

İÇİNDEKİLER

Giriş ve amaç 4

Genel bilgiler:

1. Bipolar bozukluğun tanım ve tarihçesi 7

2. Bipolar bozukluğun yaygınlığı 10

3. Bipolar bozukluğun etiyolojisi 11

4. Bipolar bozukluğun sınıflandırılması 12

• Majör Depresif epizod 13

• Manik Epizod 16

• Mikst(Karma) Epizod 18

• Maninin Fenomenolojik Alt Tipleri 19

5. Bipolar bozuklukta klinik seyri 21

6. Komorbidite kavramı 24

7. Anksiyete Bozuklukları ile komorbidite 26

8. Alkol-Madde kullanımı ile komorbidite 29

Yöntem ve araçlar 38

İstatistiksel yöntem 41

Bulgular 42

Tartışma 66

Sonuç ve öneriler 75

Özet 76

Summary 78

Kaynaklar 79

4

Giriş ve Amaçlar:

Bipolar bozukluk sık gözlenen, ciddi ve hayat boyu kişinin yaşamını etkileyen

bir hastalıktır. Toplumda prevalansı %1,3-1,7 olarak tespit edilmiştir (Regier ve

ark.1990, Kessler ve ark. 1996).

Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının sonuçlarına göre Bipolar-I

hasta grubunun %95,5`inde komorbid 1.eksen tanısı bulunmaktadır(Keller 2006).

Bunların içerisinde birinci sırada anksiyete bozuklukları, ikinci sırada alkol-madde

kullanımı, üçüncü sırada davranım bozuklukları tespit edilmiştir (Keller 2006). Bipolar

Bozuklukta anksiyete bozuklukları komorbiditesi prevalansı %61 olarak tespit

edilmiştir (Zutshi ve ark. 2006). Anksiyete bozuklukları içerisinde en çok obsesif-

kompulsif bozukluk ile ilişkili olduğu saptanmıştır (Zutshi ve ark. 2006). Boylan ve ark.

(2004) tarafından yürütülmüş olan bir başka araştırma sonuçlarına göre en az bir

anksiyete bozukluğu komorbiditesi olanların oranı %55,8, birden fazla anksiyete

bozukluğu komorbiditesi olanlar %31.8 oranında saptanmıştır. Anksiyete bozuklukları

içerisinde, %20.8`ini panik bozukluk, %30`unu Yaygın Anksiyete Bozukluğu, %7.8`ini

Sosyal Fobi, % 3.2 sini Obsessif Kompulsif Bozukluk, %40`ını Post Travmatik Stres

Bozukluğu oluşturmaktadır.

Son yıllarda ki çalışmalar Bipolar Bozukluk ile anksiyete bozukluğu

komorbiditesinin olduğu durumlarda artan intihar düşüncesi ve girişimi üzerine vurgu

yapmaktadır(Simon ve ark. 2006). Anksiyete komorbiditesinin bulunduğu durumlarda,

hastalıkta geçirilen gün sayısının iyilik haline göre daha da arttığı, depresif epizodun

iyileşme sürecinin uzadığı, genç yaşta başlangıca sebep olduğu, relapsın arttığı,

yaşam kalitesinin düştüğü, fonksiyonel yeti yitiminin olduğu, lityuma cevabın azaldığı,

madde kullanımını ve intihar riskinin arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur ( Keller

2006, Zutshi ve ark. 2006, Otto ve ark. 2006, Sajatovic ve ark. 2006).

Bipolar bozuklukta ikinci sırada yer alan komorbid durum ise alkol ve madde

kullanımıdır. 1920`lerde Krapelin bu duruma dikkat çekmiştir (Goodwin ve ark. 1990).

Madde kullanımı prevalansı belirlenmesi için Amerika’da yapılan Epidemiyolojik Alan

Araştırması sonuçlarına göre yaşam boyu alkol kötüye kullanımı oranı %13,5, madde

5

kullanımı oranı %6 olarak bildirilmiştir (Cassidy ve ark. 2001). Amerikan Ulusal Ektanı

Taraması çalışmasının sonuçlarına göre alkol kötüye kullanımı %23,5, madde

kullanımı %11,9 olarak saptanmıştır (Cassidy ve ark. 2001). Bipolar bozukluk, alkol-

madde kötüye kullanımı komorbiditesi oranları yüksek olarak bildirilmektedir. Yaşam

boyu alkol kötüye kullanımı ile Bipolar Bozukluğun birliktelik yüzdesi 6 ile 69 arasında

değişen oranlarda (ortalama olarak %46 ), madde kullanımı ile Bipolar Hastalık arası

birliktelik ilişkisi yüzde olarak 14-60 arasında (ortalama olarak %43,9) saptanmıştır

(Regier ve ark. 1990, Cassidy ve ark. 2001). Genel toplumda madde kötüye kullanımı

oranının %6 olduğu düşünülürse bipolar-I hastalarında on kat daha fazla madde

bağımlılığı gözlemlenmektedir (Cassidy ve ark. 2001, Brown ve ark 2001).

Toplumda erkeklerde kadınlara kıyasla daha yüksek oranlarda madde

bağımlılığı vardır. Bu fark sosyal rollerin dağılımından kaynaklanmaktadır (Cassidy ve

ark. 2001).

1994 yılında Soone ve ark’nın. yaptığı bir çalışmaya göre erkek cinsiyet, düşük

eğitim düzeyi, komorbid eksen-I tanı almış olmak, bipolar bozuklukta madde

kullanımını riskini artırır (Brown ve ark. 2001).

Alkolizm, Bipolar Hastaların ailelerinde %13,5 olarak saptanmıştır. Bu oran

genel topluma kıyasla daha yüksektir ( Winokur ve ark. 1996).

Komorbid madde kullanımı bipolar bozukluğun tedavisine daha az yanıt

alınmasına sebep olan, tedaviye uyumunu bozan, prognoz üzerine negatif etkiler

yaratan bir tablo oluşturmaktadır (Cassidy ve ark. 2001). Dolayısıyla madde

kullanımına dair bilginin tedavi sırasında ve bozukluğun seyri açısından dikkate

alınmasının oldukça önemli olduğu bildirilmektedir.

Madde kullanımı komorbiditesi bipolar hastalık alttiplerinden en çok mikst tip

ve hızlı döngülü alt tip ile ilişkili bulunmuştur (Cassidy ve ark. 2001) .

Maddeler arasında en çok % 36 oranında kannabis kullanımı ile birliktelik

saptanmıştır (Cassidy ve ark. 2001). Dolayısıyla bipolar hastalarda belli bir madde

kullanımı paterninden bahsedilebileceği, en sık Kannabis olmak üzere kokain,

6

amfetamin, sedatif-hipnotik kullanımı ile ilişki olduğu söylenmektedir. Opiat ve

halüsünojenlerin en az oranda kullanılan maddeler olduğu bildirilmektedir (Brown ve

ark. 2001).

Feinman-Dunner ve ark.`nın (1996), Winokur ve ark.`nın (1998) yaptıkları

çalışmalarda erken başlangıçlı olgularda madde kullanımı komorbiditesi daha yüksek

oranda izlenmektedir.

Madde kullanımı komorbiditesine bağlı olarak tedaviye uyumsuzluk, daha sık

karma ve ya disforik manik epizod, affektif semptomların daha erken yaşlarda

başlaması, daha sık hastaneye yatış, artmış intihar girişimi gözlenir (Brown ve ark.

2001, Feinman-Dunner ve ark. 1996, Winokur ve ark.1998, Scott ve ark. 1998).

Karma atak ile artan madde kullanımı gözlenmiş olup bunun açıklaması

nöroendokrinolojik olarak yapılmıştır. Karma atak sırasında kan kortizol düzeylerinde

artma olduğu tespit edilmiştir (Arena ve ark. 1985, Swann 1992). Kokain kullanımında

da kortizol üretiminde artış olduğu için yüksek oranda kan kortizol düzeyinin miks

epizodtaki Bipolar hastaları, madde kullanmaya ve bağımlılığına yatkınlaştırdığı

düşünülmüştür (Moldow-Fischman ve ark. 1987, Forman-Estilow ve ark. 1988, Lewy

ve ark. 1991, Mendelson ve ark.1992, Saphier ve ark. 1993, Baumann ve ark. 1995,

Haesch ve ark.1995).

Bu çalışmada bipolar Tip-I hastalarında ki alkol-madde kullanımı sıklığı,

kullanılan maddelerin türlerinin belirlenmesi, bu madde kullanım bozukluğu

komorbiditesini yordayıcı özelliklerin saptanması, ayrıca alkol / madde komorbidi-

tesinin anksiyete bozukluğu ile ilişkisini belirlemeyi amaçlıyoruz.

7

GENEL BİLGİLER: BİPOLAR BOZUKLUK

Bipolar Bozukluğun Tanımı

Bipolar bozukluk, (iki uçlu bozukluk ya da daha önceki ismi ile psikoz manyak

Depresif) belli bir düzen olmaksızın tekrarlayan depresif, manik ya da her ikisini de

kapsayan karma(mikst) epizodlarla giden ve bu epizodlar arasında kişinin tamamen

sağlıklı duygudurum haline(ötimik) dönebildiği, kronik seyirli bir hastalığı tanımlar (Işık

2003, Erek 2006).

Her iki dönemin ortak özelliği, kişinin duygu durumunda olağan gidişten farklı

nitelikte ve süreklilik gösteren emosyonel bir yaşantı olmasıdır. Bu farklılık, depresif

dönemde duygulanımda izlenen elem ve keder yönünde artış(disfori) ya da manik

dönemde izlenen neşe tarzında bir artıştır(öfori) (Işık 2003).

Bipolar Bozukluğun Tarihçesi

Mani ve depresyon kavramlarının tarihçesi antik Yunan ve Roma dönemlerine

kadar uzanmaktadır. Maninin melankoli ile ilişkisi 2000 yıldır bilinmektedir (Işık

2003). Romalı Aurelianus, melankolide saldırganlığın belirgin bir rol oynadığını ve bu

saldırganlığın intihar ile ilişkisi olduğunu vurgulamıştır (Kırlı 1999). Eski Yunanlılar

yüksek duygudurumla kendini belli eden bir “delilik” durumunun farkına varmışlardır.

Bu durumun melankoliyle bağlantısına ise M.S. birinci yüzyılda Soranus dikkat

çekmiştir. Soranus maniyi kimi hastalarda melankoliyle nöbetleşe seyreden, azalıp

çoğalan bir hastalık olarak; kimi zaman da sürekli uyanık olma hali ve aynı dönemde

birbirinin yerini alan kızgınlık ve neşe, isteksizlik ve hüzün halleri olarak tanımlamıştır.

Bu tanımlama günümüzdeki mikst atak tanımının ön habercisi niteliğindedir (Ciğerli

2007, Akiskal 2003).

Tarih öncesi çağlara ait din kitaplarında, Yunan ve Latin eserlerde bu hastalığı

geçiren kişilerden bahsedilmiştir (Akiskal 2003). Homeros’un kitapları depresyon

yaşayan insanların tanımlandığı en eski yazılı örneklerdir (Kırlı 1999). Homeros;

İlyada destanının giriş bölümünde “mani” sözcüğünü ilk kez kullanırken (mani,

8

Yunanca’da öfke ve gazap anlamına gelmektedir); keder, uykusuzluk, yememe,

umutsuzluk, irritabilite halindeki görünüm için “melankoli” (kara safra) deyimini ilk

olarak Hipokrat M.Ö. 450 yılında kullanmıştır (Akiskal 2003). Ayrıca Hipokrat

anksiyete ve depresif durumlar arasındaki bağlantıları tanımlayan kişidir (Kırlı 1999).

Depresyonun ve melankoliye yatkın mizacın klinik görünümlerini anlatan Grek

tanımları DSM IV’de de yansımıştır (Akiskal 2003).

Bugün bilindiği şekilde maninin ana belirtilerini tanımlayan Kapadokyalı

Aretaeus ‘dur (M.S yaklaşık 150). Öforik maniyi çağdaş psikiyatride bildiğimiz haliyle

tanımlayan Aretaeus, bu temelden gelişen daha ciddi taşkınlık durumlarını da

betimlemiştir (Işık 2003, Akdeniz 1997). Melankoli ve mani arasında bir bağlantı

olduğunu, aynı hastaların bu iki rahatsızlığı farklı zamanlarda yaşadığını

gözlemlemiştir (Işık 2003).

19.yüzyılda, yatan hastalar üzerinde yapılan gözlemler sonucunda bazı

psikotik hastaların diğerlerinden farklı olarak kendiliğinden iyileşme gösterdiği ya da

hastalığın birbirine zıt şekiller içinde dalgalanan bir kliniğe sahip olduğu bulunmuştur.

Bu gözlemler akıl hastanelerinde Philippe Pinel tarafından yapılan reformlar

sayesinde ortaya çıkmıştır. Pinel 17.yüzyılda akıl hastalarının tedavi edilmesinin ve

bu tedavi sırasında klinik gözlem ve vaka raporları yazılmasının gerekliliğini

savunmuştur. Bu sayede Fransız psikiyatristleri aynı hastayı çeşitli ataklar sırasında

uzunlamasına izleme şansını elde etmişlerdir (Kırlı 1999). 19.yüzyıldaki hümanist

devrimin ardından hastaların beslenme koşulları da düzelmiştir. Böylece hastalığın

başlangıcı, gidişi ve sonucunun göz önünde bulundurulmasını öneren Hipokratik

yaklaşımın uygulanmasıyla hastalık süreçleri açıklık kazanmaya başlamıştır. (Kırlı

1999) Tüm bu gelişmeler özellikle düzelmeler gösteren duygudurum bozukluğu

bulunan hastaların akıl hastanelerinden çıkabilmelerini sağlamıştır (Kırlı 1999, Ciğerli

2007).

Bir Fransız hekimi olan Jean-Philippe Esquirol’ün (1840) çalışmaları da

duygudurum bozukluğunu kronik akıl hastalığı sınıflamasının dışına taşımıştır. Onun

gözlemleri bu hastalardaki hezeyan fikirlerinin veya manik belirtinin tek olduğunu ve

bunların düşünce ve mantık süreçlerindeki bozukluklardan ziyade duygudurumdaki

bir bozukluk sonucunda ortaya çıkabileceğini öne sürmüştür (Işık 2003, Kırlı 1999).

9

Mani ile melankolinin bağlantısı, Jean Pierre Falret’nin “folie circulaire”

(döngüsel ruh hastalığı) ve Lules Baillarger’nin “folie á la double forme” (çifte biçimli

ruh hastalığı) kavramlarıyla yeniden keşfedilmiştir ( Işık 2003, Kırlı 1999, Ciğerli

2007) .

19.yüzyıl sonlarında Emil Kraepelin, bu iki bilim adamından etkilenip 1896’da

fonksiyonel psikozları “dementia prekoks” ve “manik-depresif psikoz” olmak üzere

ikiye ayırmıştır (Işık 2003). Kraepelin depresyondaki temel patolojiyi ruh halinde

düşme ile fiziksel ve mental işlevlerde yavaşlama; manideki temel patolojiyi ise ruh

halinde yükselme ile fiziksel ve mental işlevlerde artma olarak belirtmiştir. 1895

yılında “ manik-depresif hastalığı” tanımlayarak, bu hastalık için üç önemli tanı ölçütü

“depresyon ya da öfori tarzında yoğun emosyonel tonüs, daha önceki sağlıklı

işlevselliğe geri dönebilme özelliği, hastanın yaşamı boyunca tekrarlayan bir çok atak

yaşaması” olarak öne sürmüştür. Ayrıca “manik-depresif psikoz”da rol oynayan

biyolojik etkenler üzerinde durmuştur (Kırlı 1999).

1930’larda Bleuler, depresif ve manik sendromları “afektif bozukluklar” başlığı

altında bir araya toplamıştır (Işık 2003).

1959’da Leonard Kraepelin, manik depresif hastalık tanısını, manik ve depresif

ataklarla giden “bipolar bozukluk” ve sadece depresif ya da sadece manik ataklarla

giden “monopolar bozukluk” olmak üzere iki alt gruba bölmeyi önermiştir. Bu terimler

kullanıma girdikten sonra bipolar bozukluk tanımı içine sadece manik epizodlarla

gidenler dahil edilirken, sadece depresif ataklarla giden hastalar “unipolar” olarak

adlandırılmış ve bu şekilde kullanıma girmiştir (Işık 2003).

1960’larda lityum tedavisinin yaygınlaşması ve bipolar hastalıkta etkinliğinin

gösterilmesi ile farmakolojiye ve etyolojiye yönelik daha düzenli biyolojik araştırmalar

da yapılmaya başlamıştır (Ciğerli 2007).

1970’lerde psikopatolojilerin sınıflandırılması ile ilgili önemli çalışmalar

yapılmış ve bu hastaların tümü için “duygulanım bozukluğu” tanımı kabul görmüştür

(Ciğerli 2007).

10

Bipolar Bozukluğun Yaygınlığı

Bipolar bozukluğun genel popülasyonda yaşam boyu prevalansı, çeşitli

çalışmalarda % 0,5 – 1,5 arasında değişmekte olup bipolar II bozukluğun yaşam

boyu prevalansı yaklaşık %0.5 oranındadır (Sadock and Sadock, 2005). Bipolar I

bozukluk erişkin popülasyonun %0.8’ini etkiler (Abood ve ark. 2002, Bebbington ve

ark. 1995, Bijl ve ark. 2000) .

Kültürel ve etnik grup arasında fark yoktur. Bipolar I bozukluk her iki cinste de

eşittir. Manik dönemler erkeklerde, depresif dönemler kadınlarda sıktır (Sadock and

Sadock, 2005). Bununla birlikte, erkeklerde ilk başlangıç sıklıkla mani, kadınlarda ise

depresyondur (Işık 2003).

Bipolar II bozukluk ise klasik bilgi olarak kadınlarda daha fazladır ve toplumun

% 0,5’ ini etkilemektedir. Ancak bugün için toplanan bilgiler, bipolar II bozukluğun,

bipolar I’ den daha yaygın olduğunu göstermektedir. Bu hastalar tipik olarak major

depresyon şikayeti ile başvururlar ve araştırma sonunda hipomanik dönem öyküleri

ortaya çıkar. Kesin tanı hastanın belleğine ve hekimlerin hipomanik dönemlerin

varlığını titizlikle sorgulayıp sorgulamadığına ve daha da önemlisi, bu tarz soruları

yanıtlayacak hasta yakınlarının olup olmadığına bağımlıdır. Bundan ötürü, bipolar II

bozukluk oranları yakın geçmişe kadar gerçeği yansıtmamakta idi. Simpson ve ark.,

bipolar II’ nin bipolar bozukluğun en yaygın fenotipi olabileceğini öne sürmüşlerdir.

Bipolar II bozukluğu olan kadınların sonraki epizodlarını hemen postpartum dönemde

geliştirme olasılıkları daha yüksektir (Köroğlu 2004, Maj ve ark 2002).

.

Kadınlarda ayrıca hızlı döngülülük oranı daha fazladır(Sadock and Sadock,

2005). Yapılan on çalışmanın sonucunda kadınların hızlı döngülü bipolar hastaların

%58-92’sini oluşturduğu (ortalama kadın/erkek oranı 3/1) bulunmuştur (Leibenluft

1996) . Ayrı yaşayan ya da boşanmış çiftlerde hızlı döngülülük riski artmaktadır.

Ailesinde bipolar bozukluk öyküsü olanlarda bu oran daha yüksektir (Işık 2003).

11

Bipolar bozukluğun etiolojisi

Bipolar bozukluğun etiolojisi kesin olarak gösterilmemiştir. Bipolar hastalarla

yapılan aile çalışmaları hastalığın genetik temelleri olduğunu göstermektedir. Bipolar-

I bozukluğu olan kişilerin birinci derecede akrabalarında bipolar bozukluk riski % 4.5,

unipolar bozukluk oranı ise daha yüksek olarak %14.8 dir (McInnis 1997). Bipolar-I

bozukluğu olanların birinci derecede akrabalarında bipolar-I bozukluğu gelişme

olasılığı kontrol grubunu oluşturan kişilere göre 8-18 kat daha fazladır, major depresif

bozukluk gelişme olasılığı ise 2-10 kat daha fazladır (Köroğlu 2004) .

Aile çalışmaları, bağlantı (kromozm 4p üzerinde dopamin reseptörü D5 geni ile

alfa 2 reseptör geni arasında bağlantı olduğu) çalışmaları (Kocabıyık 2001),

kromozom çalışmaları (x kromozomu üzerinde yerleşmiş faktör 9) (Mendlewicz

1987), serotonin taşıyıcısı ile ilgili çalışmalar, triptofan hidroksilaz gen çalışmaları ve

antisipasyon fenomeni (Işık 2003) ile genetik etkenler ortaya konulmaya

çalışılmaktadır. Bütün bu araştırmalar, bipolar bozukluğun klasik Mendel genetik

yasalarıyla kalıtımsal geçiş göstermediğini ve tek bir genetik alanla belirlenen

dominant geçişe de uymadığını göstermektedir. Bipolar bozukluk, birden fazla geni

ilgilendiren (polimorfik-poligenik) ve bir çok işlevsel etkenin rol oynadığı

(multifaktöryel) bir kalıtım ile genetik geçiş göstermektedir (Işık 2003) .

Ayrıca nörotrasmiter çalışmaları (noradrenerjik, serotinerjik, dopaminerjik,

GABA sistemleri ile); iyon sistemleri (sodyum, kalsiyum) ile ilgili çalışmalarda bipolar

bozuklukla ilgili etyolojik çalışmalar arasında yer almaktadır (Işık 2003).

Epidemiyolojik çalışmalar ve ikiz çalışmaları bipolar bozukluğun kalıtsal bir

hastalık olduğunu kuvvetle destekler. Ana-babadan birinin bipolar-I bozukluğu varsa

çocuklarında bir duygudurum bozukluğu gelişme olasılığı %25’tir. Hem anne, hem

de babada bipolar-I bozukluğu varsa çocuklarında bir duygudurum bozukluğu

gelişme olasılığı %50-75 arasındadır (Köroğlu 2004). Bipolar bozukluğu olan

hastaların birinci derecede akrabalarında mood bozukluğu, psikiyatrik hastalığı

olmayan kontrol gruplarının yakınlarına göre belirgin şekilde daha fazladır. Major

depresif bozukluğu olanların birinci derecede akrabalarında bipolar-I bozukluk

gelişme olasılığı da kontrol grubunu oluşturan kişilere göre 1.5-2.5 kat daha fazladır

12

(Köroğlu 2004). Bipolar I bozukluğu olan hastaların %50’sinin, en azından ana-

babasından birinin, büyük bir çoğunlukla major depresif bozukluk olmak üzere bir

duygudurum bozukluğu vardır (Köroğlu 2004).

Bipolar Bozukluğun Sınıflandırılması

1980’de DSM-III sınıflandırmasının kullanıma girmesiyle birlikte, o günlerde

üzerinde fikir birliği olan “afektif bozukluklar” tanımı kabul edilmiş ve afektif

bozukluklar içinde temel ayırım, bipolar bozukluk ile major depresyon arasında

yapılmıştır (Işık 2003). 1987 yılında DSM-III-R sınıflandırmasında “duygudurum

bozuklukları” tanımı tercih edilmiştir. Buradaki tercih sebebi ise, bu kavramın sadece

şimdiki durum ile sınırlı kalmaması, sürekli bir emosyonel durumu tanımlamasıdır

(Işık 2003) .

1994 yılında DSM-IV sınıflandırmasında bipolar bozukluk; bipolar-I, bipolar-II,

siklotimi ve başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk şeklinde dörde ayrılmıştır.

DSM-IV antidepresan tedavinin yol açtığı manik nöbetleri “maddenin neden olduğu

manik epizod” tanımı altında ayrıca ele alarak, bunları bipolar-I bozukluğunun içine

dahil etmemiştir. Öte yandan mikst ve hipomanik epizodlar için de ayrı ölçütler

getirilmiştir (Işık 2003). Son olarak 2000 yılında yapılan DSM-IV-TR sınıflandırmasın

da da DSM-IV’teki sınıflandırma esas alınmıştır (Işık 2003) .

DSM IV’ e göre bipolar bozukluk özgül bir belirti ölçütleri dizisi ile tanımlanır.

Bipolar bozukluğun DSM IV TR sınıflandırması (2000): 1. Bipolar I ve bipolar II bozukluk

2. Siklotimik bozukluk

3. Başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk

4. Genel tıbbi duruma ya da madde kullanımına bağlı duygu durum bozukluğu

5. Başka türlü adlandırılamayan duygu durum bozukluğu

Bir manik dönem en az 1 hafta, eğer hasta hastaneye yatırılmak zorundaysa

daha kısa süreyle, anormal düzeyde ve ısrarlı yükselmiş, ekspansif ya da irritable

13

duygudurumdan oluşan ayrı bir dönemdir. Bir hipomanik dönem en az dört günlük

süreye sahiptir ve sosyal ya da mesleki işlevsellikte bozulmaya yol açmayacak

şiddette olması ve psikotik özelliklerin bulunmaması ile mani belirtilerinin süre ve

şiddet olarak daha hafif seyrettiği durumdur. Hem mani hem de hipomanide artmış

özgüven, azalmış uyku gereksinimi, distraktibilite, aşırı fiziksel ve mental aktivite,

zevk verici davranışlara aşırı katılım eşlik eder (Sadock and Sadock, 2005). Bir

karma atak en az bir haftalık süreyle hemen her gün hem bir manik dönem hem de

bir major depresif atağın görüldüğü bir dönemdir (Sadock and Sadock, 2005). Bu

tabloya neşeden çok irritabilite (disforik mani) hakim olmaktadır (Işık 2003).

Bipolar-I bozukluğunun başlıca özelliği, bir ya da birden çok manik epizodun

ya da mikst epizodun ortaya çıkması ile belirli bir klinik gidişin olmasıdır. Tanı için

manik epizodun görülmesi gereklidir (Işık 2003). Çoğu zaman daha önce bir ya da

birden çok depresif epizod da olmuştur. Tanı için depresif epizodun görülmesi gerekli

değildir. Manik ya da depresif epizodlar, genel tıbbi durum, ilaç tedavisi, ilaç kötüye

kullanımı, ya da depresyon tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya

çıkmamıştır ve belirtiler şizofreni ya da sanrısal bozukluk gibi bir psikotik bozuklukla

bağlantılı değildir (Işık 2003).

Bipolar-II bozukluğunun başlıca özelliği ise, en az bir hipomanik epizodun yanı

sıra bir ya da birden çok major depresif epizodun ortaya çıkması ile belirli klinik

gidişin olmasıdır (DSM-IV-TR 2000). Bu bozukluk, bazen “hipomanik epizodlarla

giden tekrarlayıcı (rekürren) maror depresif epizod” olarak da isimlendirilir (Işık 2003).

Manik ya da depresif epizodlar bir yıl içinde dörtten fazla izleniyorsa, bu duruma

“hızlı döngülü bipolar bozukluk ” adı verilmekte olup, bu tablolar kadınlarda daha sık

olarak izlenmektedir (Işık 2003).

Major Depresif Epizod Depresif duygudurum ve ilgi kaybı ya da zevk alınan etkinliklerden artık zevk

alınmıyor olması, depresyonun ana semptomlarıdır. Hastalar kendilerini hüzünlü,

kederli, umutsuz ya da değersiz hissedebilirler (Yazıcı 1997).

14

Depresyondaki hastaların hemen hepsi görevlerini yapmakta zorluk doğuran,

okulda ve işte başarısızlıkla sonuçlanan bir enerji azlığından ve yeni tasarılar kurmak

için istek azlığından yakınırlar (Ciğerli 2007).

Hastaların yaklaşık % 80’i uyku sorunları olduğundan yakınırlar. Genellikle

erken uyanırlar (terminal insomnia) ve gece sık sık uyanırlar ve “sorunlarıyla” ilgili

olarak düşüncelere dalarlar. Hastaların birçoğunda iştah azalması ve kilo kaybı

vardır. Ancak bazı hastalarda iştah artması ve aşırı uyuma görülebilir. Bu hastaların,

özellikle bu semptomlarına yoğun bir anksiyete eşlik ettiği zaman, atipik

depresyonlarının olduğundan söz edilir. Anksiyete, depresyonun sık görülen bir

semptomudur ve depresyondaki hastaların % 90 kadarını etkiler. Diğer vejetatif

semptomlar arasında menstruasyon bozuklukları ve cinsel ilgide azalma gibi

semptomlar vardır (Yazıcı 1997).

Hastaların yaklaşık yarısı semptomlarının diurnal değişkenlik gösterdiğini

tanımlar. Bu hastaların semptomlarında sabah bir artma ve akşama doğru bir

azalma görülür. Düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yeteneğinde

azalma ve düşünce bozuklukları gibi kognitif semptomlar görülebilir (Ciğerli 2007).

Depresyondaki hastaların yaklaşık üçte ikisi intihar etmeyi düşünür ve %10-

15’i intihar girişiminde bulunur. Hastalar genellikle düzelmeye başladıkları ve intiharı

tasarlayabilecek ve bunu uygulayabilecek gücü kendilerinde buldukları zaman intihar

girişiminde bulunurlar (paradoks intihar) (Ciğerli 2007).

Psikomotor retardasyon en sık görülen semptomdur. Hastanın hareketlerinde

yavaşlama, yüz ifadesinde donuklaşma, bakışlarında sabitleşme saptanır. Kaşları

arasında dikey yerleşimli kırışıklıklar görülür (omega bulgusu). Ancak, özellikle yaşlı

hastalarda, psikomotor ajitasyon da görülebilir. Kendilerine bakımları çok düşük

olmamakla birlikte bunu önemsemeyen bir tutum içinde olabilirler (Ciğerli 2007).

Unutkanlık, depresif hastaların tipik bir yakınmasıdır. Unutkanlığın, dikkatini

ve düşüncelerini toparlama ve belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma güçlüğü ile

ilişkisi olduğu düşünülür (Ciğerli 2007).

15

Düşünce içerikleri genellikle, hezeyan düzeyinde olmayan, kayıp, pişmanlık,

suçluluk, intihar, ölüm düşünceleri ile yüklüdür. Sık karşılaşılan temalar, umutsuzluk,

karamsar düşünceler, kişisel yetersizlik, karar vermede güçlüktür. Benlik saygıları

azalmıştır. Psikotik depresyonda duygudurumla uyumlu hezeyanlar olarak, suçluluk,

günahkarlık, değersizlik, yoksulluk, perseküsyon, somatik ve nihilistik hezeyanlar

görülebilir (Yazıcı 1997) .

DSM-IV-TR’ye göre major depresif dönem tanı ölçütleri: A. Aşağıdaki belirtilerden beş (ya da daha fazlası) aynı iki haftalık dönem içinde

bulunmaktadır ve önceki işlevsellikten bir değişimi temsil eder; belirtilerden en az biri

ya (1) deprese duygudurum ya da (2) ilgi ve zevk yitimidir.

Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma ya da duygudurumla uyumsuz sanrılar ya da

varsanılara bağlı belirtileri dahil etmeyiniz.

(1) Ya öznel bildirimle (örn. üzgün ya da boş hisseder) ya da başkalarının

gözlemleriyle (örn. gözü yaşlı görünür) belirtilmiş günün büyük bölümünde ve

hemen her gün deprese (çökkün) duygudurum. Not: Çocuklar ve ergenlerde,

irritabl duygudurum olabilir.

(2) Günün büyük bölümünde, hemen hemen her gün tüm ya da hemen hemen tüme

yakın etkinliklere ilginin ya da zevk almanın belirgin olarak azalması (ya öznel

değerlendirme ya da başkalarının gözlemlerine dayalı).

(3) Diyet uygulamazken anlamlı kilo yitimi ya da kilo alma (örn. bir ay içinde beden

ağırlığının %5’den daha fazla değişimi) ya da hemen her gün iştahta azalma ya

da artma. Not: Çocuklarda beklenen ağırlığın alınmasındaki yetersizliği dikkate

al.

(4) Hemen her gün uykusuzluk ya da aşırı uyuma

(5) Hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da retardasyon (başkalarınca

gözlenebilirdir, yalnızca öznel huzursuzluk ya da yavaşlama hisleri değildir).

(6) Hemen her gün yorgunluk-bitkinlik ve enerji yitimi

(7) Hemen her gün değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları

(sanrısal da olabilen) (yalnızca hasta olmakla ilişkili kendini kınama ya da

suçlama değildir)

(8) Hemen her gün düşünme ya da konsantre olma yetisinde azalma ya da

kararsızlık (ya öznel değerlendirmeye ya da başkalarının gözlemlerine dayalı)

16

(9) Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), özgül bir plan

olmaksızın yineleyici özkıyım düşünceleri, ya da bir özkıyım girişimi ya da

özkıyımda bulunmak üzere özgül bir plan.

B. Belirtiler bir karma dönem (episod) için ölçütleri karşılamaz.

C. Belirtiler klinik olarak anlamlı rahatsızlık ya da toplumsal, mesleki ya da diğer

önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

D. Belirtiler bir maddenin doğrudan fizyolojik etkisine (örneğin kötüye kullanılan bir

madde, bir ilaç) ya da genel bir tıbbi duruma (örneğin hipotiroidizm) bağlı değildir.

E. Belirtiler yas tutma ile daha iyi açıklanamaz, örneğin sevilen birisinin yitimi

ardından, belirtiler iki aydan daha uzun sürer ya da belirgin işlevsel bozulma,

değersizlik düşünceleri ile hastalık derecesinde uğraş, özkıyım düşünceleri, psikotik

belirtiler ya da psikomotor retardasyon ile karakterizedir.

Manik Epizod

Hastada patolojik bir şekilde (gerçek durumla ve premorbid çizgisiyle

uygunsuz) kendini çok iyi hissetme, neşe, keyif, mutluluk, coşku (öfori)

yaşantılanmaktadır. Ya da bir taşkınlık, hırçınlık, öfke ve saldırganlık (irritabilite)

sergilenmektedir. Duygudurum genellikle öfori ve irritabilite arasında dalgalanır,

bunlara çok kısa süreli hüzün ve ağlamaların eklenmesi ters bir bulgu değildir

(Ciğerli 2007).

Benlik değer duygusu ve kendine güven abartılı bir şekilde yükselmiştir

(grandiyözite). Bu yükseliş bazen psikotik düzeydedir (megalomani). Sosyal

aralıkları çiğneyen bir rahatlık ve girişkenlik ortaya çıkar. Tüm psişik aktiviteler

artmıştır. Yeni ilgi ve istekler ortaya çıkabilir. Kendine güvenin aşırı artışı ile riskli

davranışlar ortaya çıkar. Spontan dikkat ve bellek artmış ve güçlenmiştir. Dikkatin

her şeye yönelmesi nedeniyle bir konuya yoğunlaşamama ve konsantre olamama

(distraktibilite) ortaya çıkar. Düşünce çağrışımı çok hızlanmıştır (Ciğerli 2007).

Manik epizod psikotik boyutta ise, tabloya sanrı ve varsanılar eklenir. Bunların

teması tipik olarak megalomanik niteliktedir. Atipik olarak ise belirtiler, megalomanik

temayla ilişkili görünmeyen paranoid ve/veya Schneideryen nitelikte olabilir. 1994

yılında Gündoğan ve arkadaşları yatarak tedavi gören manik atakta hastalarda

17

kötülük görme sanrısının en sık görülen psikotik belirti olduğunu göstermişlerdir.

Kontrol edilme ve düşünce yayılması gibi schneider’in birinci sıra belirtilerinin manik

olgularda oldukça yüksek oranda görüldüğünü vurgulamışlardır (Ciğerli 2007).

Konuşma artmış (lögore), hızlanmış, sözü kesilemez şekildedir (basınçlı

konuşma). Çağrışımların çok hızlanması nedeniyle konudan konuya atlayan bir

konuşma (düşünce uçuşması) sergilenmektedir. Hareketler çok artmış ve

hızlanmıştır. Riskli davranışlar (o an için zevk verici ama acı sonuçları olan

davranışların, düşünülmeksizin, sonuçları görülmeden yapılması) sergilenir (Ciğerli

2007).

Hastanın uykusu çok azalmış ya da hiç uyumuyor ama uykusuzluktan

yakınmıyordur, cinsel istek ve performansı çok artmış durumdadır (Yazıcı 1997).

DSM-IV-TR’ye göre manik dönem tanı kriterleri:

A. En az bir hafta (hastaneye yatırılmayı gerektiriyorsa herhangi bir süre) süren,

olağandışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl, ayrı bir duygudurum

döneminin olması.

B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki semptomlardan üçü (ya

da daha fazlası) (duygudurum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur.

(1) Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiyözite

(2) Uyku gereksiniminde azalma (örneğin sadece 3 saatlik bir uykudan sonra

kendini dinlenmiş hisseder)

(3) Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma

(4) Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirinin peşi sıra

gelmesi yaşantısı

(5) Distraktibilite (dikkat dağınıklığı) (yani, dikkat, önemsiz ya da ilgisiz bir dış

uyarana kolaylıkla çekilebilir)

(6) Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal yönden, işte ya da okulda, cinsel

açıdan) ya da psikomotor ajitasyon

(7) Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma

(örneğin elindeki bütün parayı alışverişe yatırma, düşüncesizce cinsel

girişimlerde bulunma ya da aptalca iş yatırımları yapma)

18

B. Bu semptomlar karma dönemin tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.

C. Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal

etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol

açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için

hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler

gösterir.

D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç,

tedavi için kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel tıbbi bir

durumun (örneğin hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Not: Somatik antidepresan tedavinin (örneğin ilaç, elektrokonvülsif tedavi, ışık

tedavisi) açıkça neden olduğu manik benzeri dönemler bipolar I bozukluğu olarak

sayılmamalıdır.

Mikst (karma) Epizod

Manik ve major depresif epizod belirtilerinin birlikte bulunduğu epizodlar, mikst

epizod adını alır. Hasta her iki epizod ölçütlerini dolduracak derecede ciddi

dalgalanmaları, aynı epizod içinde ard arda yaşantılamakta ve sergilemektedir

(Yazıcı 1997).

DSM-IV-TR’ye göre mikst epizod tanı kriterleri:

A. En az bir haftalık bir dönem boyunca hemen her gün, hem bir manik dönem,

hem de bir major depresif dönem için tanı ölçütleri (süre dışında)

karşılanmıştır.

B. Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal

etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol

açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için

hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler

gösterir.

C. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç,

tedavi için kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel tıbbi bir

durumun (örneğin hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

19

Not: Somatik antidepresan tedavinin (örneğin ilaç, elektrokonvülsif tedavi, ışık

tedavisi) açıkça neden olduğu mikst benzeri dönemler bipolar I bozukluğu olarak

sayılmamalıdır.

Maninin Fenomenolojik Alt Tipleri Kraepelin, taşkın duygudurum, psikomotor ajitasyon ve grandiosite gibi

maninin çekirdek bulgularının yanısıra psikotik, depresif ve labil özelliklerin de

yüksek oranda bulunduğunu vurgulamıştır. Kraepelin, manik ve depresif durumlar

arasında bir devamlılık bulunduğunu öngörmüş, bu görüşünü klinik gözlemler,

uzunlamasına gidiş ve aile öyküsüne dayanarak ondokuzuncu yüzyıl sonlarında

ortaya atmıştır. Hastalığı depresyonla başlayan bir çok hastanın daha sonra

maniye döndüğünü veya tersinin geçerli olduğunu, bazı depresyonlu hastaların

hipomaniye varan derecede kayma gösterdiğini ancak daha ileri gitmediğini,

bazılarının ise mani veya ağır depresyon göstermeden siklik (döngüsel) gidiş

gösterdiğini, öte yandan manik depresif hastalarla benzer mizaç özellikleri

gösterdiklerini ortaya koymuştur. Daha önemlisi birçok hastada mani ve

depresyonun aynı epizod içinde karışık bir halde bulunduğunu öne sürmüştür.

Kraepelin (1921), afektif bozukluğu olan hastalardaki premorbid kişilik özelliklere

dikkati çeken ilk yazardır. Bazı kişilik özelliklerinin afektif epizodların

tekrarlamalarına neden olabileceğini ortaya koymuş ve ayrıca afektif epizodların

bunlardan doğduğunu belirtmiştir (Kraepelin 1921). Daha sonraki araştırmacılar

manideki disforik belirtilere işaret etmişler, 4 klasik tanımlayıcı özelliği

belirtmişlerdir: Öforik duygudurum, psikomotor hızlanma, grandiosite ve irritablite-

saldırganlık (Sönmez ve ark 2004, Erkıran ve ark 2007).

Beigel ve Murphy (1971), 30 olgu ile gerçekleştirdikleri çalışmalarında maninin

birbirinden farklı iki görünümü olduğunu, paranoid-yıkıcı ve taşkın-grandiöz tiplere

ayrılabileceğini belirtmişlerdir. Manide görülen depresif belirtilerin paranoid-yıkıcı

grupla ilişkili olduğunu gösterilmiştir (Sönmez ve ark 2004, Erkıran ve ark 2007).

Double (1990) 81 olgudan oluşan örneklemde maninin faktör boyutlarını

araştırdığı çalışmada duygudurumda anormal yükselme, konuşma-motor hareket

20

bozukluğu ve saldırganlık olarak üç ana faktör bulmuştur (Sönmez ve ark 2004,

Erkıran ve ark 2007).

Cassidy ve arkadaşları (1998) standart olmayan 20 maddeli bir

derecelendirme ölçeği ile manik belirtilerin faktör analizini yaptıkları araştırmada

204 manik, 33 mikst yatan hastada 5 ortogonal faktör saptamışlardır. İlk ve en

güçlü faktörün depresif duygudurum, dengesizlik, suçluluk düşünceleri, anksiyete

ve intihar düşünce ve eylemleri ile belirli disfori kümesi olduğunu; diğer faktörlerin

sırası ile psikomotor hızlanma, psikoz, zevk veren etkinliklere aşırı katılma ve

irritabilite - saldırganlık olduğunu belirtmişlerdir.

Dilsaver ve arkadaşları (1999) yatırılarak tedavi altına alınmış olan 105

hastadan oluşan grupta 4 ortogonal faktör bulmuşlardır. Bunları sırasıyla depresif

durum kümesi, uyku bozukluğu kümesi, manik aktivasyon kümesi ve irritabilite-

paranoya kümesi olarak saptamışlardır. Bu olgulara küme analizi yapıldığında iki

gruba ayrılmışlardır. Birincisi, major depresif bozukluk ve manisi olan hastalar;

diğeri klasik mani olarak ayrılmıştır. Bu çalışmaya göre manik epizodların klasik,

disforik veya depresif olarak sınıflanabileceği ileri sürülmüştür.

Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları hastanesinde Murat Erkıran ve ark.’ın 2004

yılında 75 vaka üzerine yaptıkları çalışmanın faktör analizi sonuçlarına göre 7

komponent faktör bulunmuştur. Birinci faktör disfori faktörü (% 23.4), 2. faktör

psikomotor hızlanma faktörü (% 12.2), 3. faktör psikoz faktörü (% 8.6), 4. faktör

irritabilite (sinirlilik) faktörü (% 6.7), 5. faktör düşmanca tutum faktörü (% 6.2) ve 6.

faktör grandiözite faktörüdür (%6.02), 7.faktör cinsel ilgi faktörü olarak

belirlenmiştir (%4.9). Faktörler ve ölçek maddeleri arasında pozitif korelasyon

ilişkisi bulmuşlardır. Sonuç olarak manide klinik görüngünün birbirinden bağımsız

disfori, sinirlilik ve psikoz boyutlarından oluştuğunu, maninin çekirdek belirtisi

olarak kabül edilen psikomotor hızlanma ile zemindeki hipertimik mizaç arasında

ilşki bulunduğunu göstermişlerdir ( Erkıran ve ark 2007).

İki uçlu duygudurum bozukluğu olan hastalarda siklotimik, hipertimik ve sinirli

mizaç oranlarının birbirine yakın olduğu ve affektif mizaç özelliklerinin hastalığın

görüngüsünü etkilediği 2005 yılında Kesebir ve ark. tarafından gösterilmiştir.

21

Depresyon ve maniye ait özgül mizaç özellikleri olduğu varsayımı ileri sürülmüş,

siklotimik ve özellikle hipertimik mizacın iki uçlu bozuklukla ilişkili olduğu ve

karma dönemin ise zemindeki depresif mizaçla ilişkili olduğu üzerinde durulmuştur

(Erkıran ve ark 2007).

Diğer araştırmacıların gözlemlediği gibi maninin semptomatolojik alt tiplere

ayrılması, farmakolojik yanıt, biyolojik, klinik bağlantılar ile temel psikopatolojik

boyutların kombine edilmesi duygudurum bozukluklarını daha farklı değerlendirme

imkanı sağlayacaktır (Sönmez ve ark 2004).

Bipolar Bozukluğun Klinik Seyri

Tüm duygu durum bozukluklarının %10-20’ sini bipolar bozukluklar

oluşturmaktadır (Işık 2003). Bipolar-I bozukluğun başlangıç yaşı major depresif

bozukluktan daha erkendir. (ortalama 5-6 yıl daha erken) Puberte öncesi seyrek olan

bipolar bozukluk, ortalama erkekte 18, kadında 20 yaşlarında başlamaktadır. En sık

başlama yaşı 20’lerin ortaları gibi gözükse de, ilk belirtinin ortaya çıkması en sık 15-

19 yaşlarında olmakta, bunu 20-24 yaşların arasında ikinci bir çıkış izlemektedir.(Işık

2003) Ancak başlangıç yaşı çocukluktan (5 ya da 6 yaş kadar erken) 50 yaşına ya

da daha ender olgularda daha ileri yaşlara kadar değişmektedir (Sadock and Sadock

2005). Bununla birlikte,12 yaşın altında mani başlamasının nadir olduğu

düşünülmektedir. 50 yaşın üzerinde başladığında organik bir neden araştırılmalıdır

(Işık 2003).

Bipolar bozukluk büyük oranda depresyonla başlar (kadınların %75’i,

erkeklerin %67’si) ve yineleyen bir bozukluktur. Birçok hasta hem manik hem

depresif dönem yaşar, hastaların %10-20’si sadece manik dönem yaşar. Manik

dönemler tipik olarak hızlı başlar (saatlerden günlere) fakat bazen 1-2 hafta içinde

yavaş yavaş da gelişebilir. Tedavi edilmemiş manik dönem yaklaşık 3 ay sürer ve

dolayısıyla klinisyen bu süreden önce ilaçları kesmemelidir. Hastalık ilerledikçe

dönemler arasındaki süre sıklıkla kısalır. Ancak nedeni bilinmemekle birlikte yaklaşık

5 dönem sonra dönemler arasındaki süre 6 ile 9 ay arasında sabitleşir. Bazı bipolar-I

bozukluğu olan hastalar hızlı döngülüdür (Ciğerli 2007).

22

Tedavi edilmemiş bir depresif dönem 6-13 ay sürer. Tedavi edilmiş olanlar

aşağı yukarı 3 ay sürer. Üç aydan önce antidepresan tedavinin kesilmesi sıklıkla

belirtilerin geri dönmesiyle sonuçlanır. Major depresif bozukluğun gidişi ilerledikçe

daha uzun süren, sık dönemler geçirme eğilimi başlar (Ciğerli 2007).

Hastalığın kalıtsal yüklülüğü sonucunda başlama yaşı daha erken olmakta,

prognozu daha kötü seyretmektedir. 18 yaşından önce başlayan olgularda psikotik

epizod, mikst epizod ve panik bozukluk daha fazla görülmektedir. Bunların hastalığı

daha ağır seyretmekte ve tedaviye daha az yanıt vermektedirler (Işık 2003).

Bipolar hastalardaki intihar oranı genel toplumdan 30 kat daha fazla olup,

hastaların %15-25’i intihar girişiminde bulunmakta, bunların %15’i hayatlarını

kaybetmektedirler. Bipolar depresyondaki hastalarda intihar davranışı ise bipolar

manidekinden 35 kat daha fazladır (Işık 2003, Dilsaver ve ark 1997).

Gitlin ve ark. (1995) hastalığın gidişi ile ilgili göstergeleri incelediklerinde,

cinsiyet, başlangıç yaşı, aile öyküsü, eğitim ve medeni durum açısından relaps

gösteren hastalarla relaps geçirmeyenler arasında bir farklılık saptanmadığını

belirtmişlerdir.

Bipolar-I bozukluk boşanmış ve yalnız yaşayan insanlarda evli insanlara

kıyasla daha sık görülmektedir, ancak bu fark erken başlangıcı ve hastalığın evlilikte

uyumsuzluk özellikleriyle sonuçlanmasını yansıtıyor olabilir (Sadock and Sadock

2005).

Hastalar yaşam boyu ortalama 8-10 epizod geçirirler. Ancak hızlı döngülü

bipolar hastalarda olduğu gibi, bazı hastalar çok fazla sayıda atak

geçirmektedirler.(Işık 2003, Coryell 1993) Hastaların % 28’ inde epizodlar mevsimsel

özellik göstermektedir (Işık 2003).

Major depresif bozukluğa göre bipolar-I bozukluğu olan hastaların prognozu

daha kötüdür. Sadece manik semptomları olan hastalar depresif ya da mikst

semptomları olan hastalara göre daha büyük bir iyilik hali gösterirler. Hastaların

yaklaşık %40-50’si ilk dönemden sonraki 2 yıl içinde ikinci manik dönemi geçirirler.

23

Çoğu olguda (%50-60) manik atağın hemen öncesinde ya da hemen sonrasında,

arada ötimi dönemi olmaksızın bir major depresif epizod bulunur. Kişi yaşlandıkça

epizodlar arasında geçen süre kısalma eğilimi taşır (Köroğlu 2004).

Manik atakların %26’sı ve depresif atakların %7’sinde hastanede tedavinin

gerektiği belirtilmiştir (Gitlin ve ark. 1995).

Lityum, bipolar-I bozukluğun gidişi ve prognozunu iyiye götürse de büyük

olasılıkla hastaların sadece %50-60’ı belirtileri üzerinde lityumla belirgin kontrol

sağlarlar (Ciğerli 2007).

Bipolar-I bozukluğu olan vakaların 1-4 yıl süreyle izlendiği çalışmada hastalık

öncesi kötü iş yaşantısı, alkol bağımlılığı, psikotik özellikler, depresif özellikler,

dönemler arasında depresif özellikler, erkek olmak zayıf prognostik belirteçler olarak

saptanmıştır (Ciğerli 2007).

Kişinin psikotik özellikleri olan manik epizodları varsa, daha sonraki manik

epizodlarda da büyük bir olasılıkla psikotik özellikler olacaktır. O sıradaki atağa

duyguduruma uygun olmayan psikotik özellikler eşlik ediyorsa epizodlar arasında tam

bir düzelme olmama olasılığı daha yüksek olmaktadır (Köroğlu 2004).

Hastalığın kalıtsal yüklülüğü sonucunda bir sonraki nesilde tekrarladığı zaman

başlama yaşı daha erken, prognoz daha kötü seyretmektedir (ışık 2003).

Manik dönemlerin süresinin kısa olması, başlangıç yaşının ileri olması, intihar

düşüncelerinin az olması, eşlik eden psikiyatrik ya da tıbbi sorunların az olması iyi

prognozu gösterir (Ciğerli 2007).

Bipolar-I bozukluğu olan hastaların; %7’si tam iyileşir, %45’i birden fazla

dönem geçirir ve %40’ı süregenleşir. Uzun dönem izlemde; bipolar-I bozukluğu olan

hastaların %15’i iyidir, %45’i de iyidir ama birçok depreşme yaşamışlardır, %30’u

kısmi düzelir ve %10’u süregenleşir. Bipolar-I bozukluğu olan hastaların üçte biri

süregen belirtiler ve belirgin sosyal düşüş yaşarlar (Ciğerli 2007).

24

KOMORBİDİTE Komorbidite, genellikle apayrı veya örtüşen etiyolojileri olan iki ya da daha

fazla sayıda farklı bozukluğun eş zamanlı olarak bir arada bulunması biçiminde

tanımlanmaktadır (Weaver 1999).

17. yüzyıldan bu yana tıpta her hastada tek bir tanının bulunabileceği inancı

egemendi. 1970 yılında Feinstein, bir kişide iki veya daha fazla bozukluğun birlikteliği

ile hibrit (melez) klinik kavramını ortaya atmış; kanser hastalığını ele alarak, diğer

tıbbi durumların, hastalığın teşhis bulgularını, erken tanınmasını, hastalığın gidişini,

tedavinin planını, tedavinin sonucunu ve ölüm riskini fazlaca etkilediğinden yola

çıkarak komorbidite kavramından söz etmiştir (Erek 2006). Psikiyatrik araştırmalarda

standardize kriterlerin ilerlemesi, farklı tanısal kategorilerin tarif edilmesi ve

yapılandırılmış testlerin tanımlanması, komorbiditelerin doğası, etkileri ve yaygınlığı

üzerine pek çok çalışmaların yapılmasına yol açmıştır (Erken 2002). Gerek klinik içi

ve gerekse toplum içi örnekler üzerinde yapılan araştırmalar psikiyatrik bozukluklarda

komorbiditenin çok yaygın olduğunu göstermektedir (Erken 2002). Bu araştırmalara

göre, bir psikiyatrik bozukluğa ait kriterleri karşılayan bireylerin yarısı aynı zamanda

farklı bir veya daha fazla ek bozukluğa ait kriterleri de doldurmaktadır: Komorbidite

oranı Epidemiyolojik Alan Çalışmasında %54 iken, ABD Ulusal Komorbidite

Çalışmasında (NCS) %56 ve Hollanda Ruh Sağlığı ve İnsidans Çalışmasında

(NMHSİS) %45 olarak belirlenmiş, komorbidite prevalansının tek bir bozukluğa ait

prevalanstan daha sık olduğu bildirilmiştir (Andrews ve ark 2002).

Hem sağaltım araştırmaları ve hem de alan çalışmalarında, komorbid

durumların saf tanılı durumlara nazaran daha süregen bir gidiş gösterdiği, daha sık

sağaltım komplikasyonları ve daha şiddetli gidiş yanında, belki de bunların bir sonucu

olarak, toplumsal sonuçlarıyla da saf bozukluk tablolarına göre daha zedeleyici

olduğu ortaya konmuştur. ABD Ulusal Komorbidite Çalışması’nda (NCS) komorbid

durumların boşanma, toplumsal izolasyon ve çatışmalı sosyal ilişkilere açık olma gibi

toplumsal işlev sorunları ile düşük eğitim düzeyi, işsizlik ve ciddi ekonomik sorunlar

gibi mesleki işlev sorunlarına yol açarak yeti yitimine sebep oldukları saptanmıştır

(Regier 1990). Aynı kişide birden fazla bozukluğun birarada bulunması etiyolojik ya

da patogenetik anlamların var olduğunu düşündürmektedir (Erken 2002).

25

Komorbidite fenomenine yaklaşımda primer, sekonder ayrımının kullanılması

önemlidir. Bu ayrım başlangıçta Washington Üniversitesi grubu tarafından, kronoloji

gözönüne alınarak yapılmıştır. Primer, sekonder ayrımının 3 kullanım biçimi vardır

(Tabo 1997):

1. Kronolojiye bağlı olan kriterdir. Bu kullanımda primer durumlar zamansal olarak ilk

ortaya çıkan durumlardır.

2. Genel medikal sınıflandırma sisteminde, primer, sekonder ayrımı sebeple ilişkilidir.

Sekonder durumlar genellikle bir sebebe bağlı olarak ortaya çıkarlar. Bu durum tanı

ve tedavinin planlanmasında önem kazanır. DSM III-R, bu temelde bir primer,

sekonder ayrımını göz önüne alır. Örneğin organik bir neden klinik sendromla ilişkili

ise, DSM III-R’ de organik anksiyete bozukluğu, organik mizaç bozukluğu gibi tanılar

konulur.

3. Baskın olan klinik özelliğe göre bir ayrımdır. Bu sınıflamada klinisyenin hangi klinik

durumun daha önde olduğuna ilişkin kanaati öne çıkar. Bu yaklaşım bilhassa tedavi

için önemlidir. Araştırmalarda ise daha az kabul görür.

Yakın dönem çalışmaları iki tip komorbidite kavramından bahsetmektedir:

1)Homotipik komorbidite: Aynı tanısal grup içinde, iki farklı bozukluğun eş zamanlı

olarak bir arada bulunmasıdır (örneğin esrar ve alkol kullanımı).

2)Hetereotipik komorbidite: Farklı tanısal gruplar içinde iki farklı tanı grubuna ait

bozukluğun eş zamanlı olarak birarada bulunmasıdır (bipolar ve madde kullanım

bozukluğu gibi) (Angold ve Costello 1999, Degenhardt 2001).

Psikiyatrik tanılar “herhangi bir tanının hiyerarşide daha yüksek konumdaki

bütün bozuklukların belirtilerini dışladığı, daha düşük konumdaki bütün bozuklukların

belirtilerini kapsadığı” bir hiyerarşiye göre sıralanırlar (Uçar 2005). DSM IV’ün, eksen

I’de çoklu tanılara izin vermesi, psikiyatrik eş tanılılık üzerine birçok çalışmanın

yolunu açmıştır. Ne var ki DSM IV hiyerarşik olarak daha aşağı sıradaki bir

bozukluğun daha yukarıdaki bir bozukluk tarafından “daha iyi açıklanamaz” olması

koşulunu getirmiş ancak bunun nasıl belirleneceğine ilişkin bir yol göstermemiştir

(Bermanzohn ve ark. 2000).

26

Bipolar hastaların hayatları boyu % 66’ sında bir diğer eksen I bozukluğun

eşlik etme ihtimali bulunmaktadır. Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının

sonuçlarına göre ise bipolar-I hasta grubunun %95.5’ine eşlik eden en az bir

komorbid tablo mevcut bulunmuştur (Keller 2006). Bipolar bozuklukta komorbid

durumlar en sık olarak anksiyete (obsesif kompülsif bozukluk, panik bozukluk, sosyal

fobi), alkol-madde kullanımı, davranış bozukluğu (conduct disorder) ile ilişkilidir

(Keller 2006). Bu üçünü somatizasyon bozuklukları ve ADHD takip etmektedir (DSM-

IV-TR 2000).

Komorbidite bipolar bozukluğun prognozunu ve tedavi sürecini negatif yönde

etkilemektedir. Bipolar bozukluğu olan hasta grubunda çok fazla komorbid tablo eşlik

etmekte olduğu için bipolar bozukluğun normal seyrinin komorbid tablolar ile beraber

değerlendirilmesi gerektiği önerilmiştir (Keller 2006).

Anksiyete Bozuklukları ile Bipolar Bozukluk Arasındaki Komorbidite:

Majör depresyon ile anksiyete bozuklukları arasında, klinik ve fenomenolojik

açıdan belirgin bir ilişki olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Diğer bir duygudurm

bozukluğu olan bipolar bozukluk ile anksiyete bozukluklarının birlikteliğinin klinik

özellikleri, epidemiyolojisi tedavisi üzerinde ise aynı yoğunlukta durulmamıştır.

Anksiyete bozukuluğu ile bipolar bozukluk arasında ki ilişkiyi araştıran ilk

çalışmalardan biri olan Epidemiyolojik Alan Araştırmasında panik bozukluk ek tanısı

alan bipolar hastaların oranının unipolar depresyona göre daha yüksek bulunduğu

bildirilmiştir ( Dilsaver ve ark. 1997).

Bipolar bozukluğu olan hasta grubunda genel popülasyona oranla anksiyete

bozukluğu oranları yüksek bulunmuştur (Keller 2006). Bipolar bozukuluğu olan

hastaların %55.8’inde eşlik eden en az bir anksiyete bozukluğu, %31.8’inde çoğul

anksiyete bozuklukları ile komorbidite oranları gözlenmiştir. Sıklıkla çoğul anksiyete

bozuklukları ile komorbidite oluştuğu gözlenmiştir. Bipolar bozukluğu olan ve

komorbid anksiyete bozukluğu olan hastaların klinik görünümleri bipolar bozukluğun

semptomlarının daha belirginleşmesi şeklinde gözlenmiştir (Keller 2006).

27

Bu komorbiditenin bipolar bozukluk hastalarının prognozu üzerine etkileri alkol-

madde komorbiditesine benzerdir. Başlangıç yaşı komorbid tabloda daha erken

yaşlarda gözlenir. Başlangıç yaşı anksiyete komorbiditesinde 15.6’yken, komorbidite

olmadığında 19.4 olarak STEB-BD (The Systematic Treatment Enhancement

Program for Bipolar Disorder) sonuçlarında verilmiştir. Lityuma ve diğer

antikonvülzan tedavilere cevap anksiyete komorbiditesinde azalır. İntihar riski

komorbid tablo da artar. Anksiyete komorbiditesi alkol-madde komorbiditesi ihtimalini

arttırır. STEP-BD sonuçlarına göre bipolar bozukluğu olan eşlik eden anksiyete ve

alkol-madde komorbiditesinde “bağımlılık” oranları daha yüksektir. Sık hastane

yatışlarına, daha uzun süre hastane de kalış süresine, sık tekrara hastalık seyrinin

ciddileşmesine, kötü prognoza sebep olur. Sonuç olarak komorbid tablo varlığında

oluşan ekonomik ve sosyal sıkıntılar hayat kalitesini düşürür (Simon ve ark. 2004).

2004 yılında Boylan ve arkadaşlarının yaptığı araştırmanın sonuçlarına göre

%20.8’inde panik bozukluk ile, %30’unda genelleşmiş anksiyete bozukluğu ile, %7.8-

47.2 arasında sosyal fobi ile, %3.2-35 arasında obsesif kompülsif bozukluk ile, %40’

ında post travmatik stres bozukluğu ile ilişkili bulunmuştur (Boylan ve ark. 2004).

Epidemiyolojik Alan Araştırması sonuçlarına göre ise, bipolar-I ve -II hastaların

bulunduğu bir grupta hastaların % 21’ i ömür boyu PB, % 21’ i ömür boyu OKB’ e

sahip idi. Genel popülasyonda ise bu oran % 0,8 ile % 2,6 olarak bulunmuştur.

(Regier ve ark. 1991) Anksiyete komorbiditesi bipolar-I bozuklukla bipolar-II ile

kıyaslandığında daha yüksek ilişkili bulunmuştur (Keller 2006).

Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasın da ömürboyu bipolar-I bozukluğu

kriterlerini karşılayan kişilerin % 92,9’ u aynı zamanda ömürboyu anksiyete

bozukluğu kriterlerini de karşılamıştır. Bu oran genel popülasyon sorgulamasında %

24,9 olarak bulunmuştur (Kessler ve ark.1994, Kessler ve ark. 1997).

STEP-BD (The Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar

Disorder) ve NIMH (National İnstitude of Mental Health) çalışması sonuçlarına göre

sırasıyla anksiyete bozukluğu komorbiditesi oranları %51.2 ve % 30.5 bulunmuştur

(Keller 2006).

28

Son zamanlarda Macaristan’ da yapılan epidemiyolojik bir çalışmada, bipolar

bozukluğunun, GAB, PB ve özgül fobi için artmış bir risk oluşturduğu saptanmıştır

(Szadockzy ve ark. 1998). İsviçre’ de DSM IV’ e göre hipomani ve kısa süreli

hipomani için yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, hipomaninin bütün subgrupları ile

DSM IV anksiyete bozuklukları (özellikle de PB ve SF) ile önemli bir birliktelik olduğu

tespit edilmiştir (Angst ve ark. 1998).

Afektif bozukluklar ile diğer çeşitli anksiyete bozuklukları arasındaki birliktelik,

çeşitli klinik, ailesel ve epidemiyolojik çalışmalarla ortaya konulmuştur (Erek 2006).

Bipolar bozukluğu ve komorbid anksiyete bozukluğu olan hastaların ailelerinde hem

anksiyete bozukluğu hem de bipolar bozukluk genetik yüklülüğü gözlenmiştir (NİMH)

(Keller 2006).

Bipolar bozukluk ile anksiyete bozukluğu arasındaki birliktelik en az 3 model ile

açıklanabilir. Birincisinde bipolar ve anksiyete bozuklukları patofizyolojik olarak farklı

antitelerdir. Aynı hastada birlikte bulunmaları şans ile ilgilidir, çünkü her ikisi de en

yaygın psikiyatrik hastalıklardandır. İkinci modelde bu iki hastalık patofizyolojik olarak

farklı antiteler olmasına karşın, birbirleri ile ilişkili bozukluklardır. Üçüncü modelde bu

iki bozukluğun birlikte olması, ikisinin de afektif disregülasyonun aynı temel patofizyo-

lojisini paylaştıkları içindir. Bu yüzden de altta yatan benzer anomalinin manifestas-

yonları olarak değerlendirilebilirler (Chen ve ark. 1995).

Birinci model, yüksek derecede komorbid anksiyete bozukluğu olan bipolar

hastaların lityum tedavisine daha az yanıt vermeleri durumu ile kısmen

desteklenebilir (Young ve ark. 1993, Fekse ve ark. 2000). Benzodiazepinler de bu

hastalarda uzun dönem mood stabilize edici ajan olarak başarılı değildirler. Bu

durumun da birinci teoriyi kısmen destekleyebileceği söylenebilir (Aronson ve ark.

1989). Bununla birlikte epidemiyolojik çalışmalar, bu teoriyi desteklememektedir.

Çünkü, bu iki hastalığın birliktelik oranı, şans ile olabilecek düzeyin çok üstündedir

(Kessler ve ark. 1994, Angst ve ark.1998, Chen ve ark.1995, Freeman ve ark. 2002).

Ayrıca genetik çalışmalarla da bu iki hastalık arasında bir link olabileceği (PB ile BB

arasında) iddia edilmiştir (Mc Kinnon ve ark. 1998).

29

İkinci model, yukarıdaki bahsedilen epidemiyolojik ve genetik çalışmalar ile

desteklenmektedir. Bu iki hastalığın yüksek noradrenerjik ve dopaminerjik aktivite

gibi biyolojik mekanizmaları da bu teoriyi desteklemektedir.

Üçüncü modeli destekleyen çalışma ise, genel anksiyetenin, diğer anksiyete

bozuklukları gibi, mikst durumlarda ve disforik manide yaygın olarak bulunmuş

olmasıdır (Aronson ve ark. 1989). Bu model, yüksek anksiyete dereceli maninin

lityum tedavisine olan zayıf cevabını da açıklayabilir (Swann ve ark. 1997). Bu model

ayrıca, antidepresan kullanımı ile mani veya hipomaninin ortaya çıkışını da

açıklayabilir (Himmelhoch ve ark. 1998).

Şu anda bu üç modelden hangisinin doğru olduğunu söylemek imkansız

görünmektedir. Belki her 3 modelin de farklı hastalarda doğru olabileceği, bu

konunun ancak ileri genetik çalışmalar ile daha iyi aydınlanabiceği düşünülmektedir

(Erek 2006).

Sonuç olarak, komorbiditenin doğru değerlendirilmesi, tanı, prognoz ve tedavi

açısından önem taşır. Bu nedenle, bipolar bozukluklarında anksiyete bozukluğu ile

bağlantısının, daha ileri araştırmalar yapılmasını gerektirdiği öne sürülmektedir (Erek

2006).

Alkol ve Madde Bağımlılığı ve Komorbidite

1920’li yıllarda Kraepelin manik-depresif hasta grubunda gözlediği alkolizm

sıklığından bahsetmiştir. Bu yıllardan beri bir çok çalışmada bipolar bozuklukta alkol

kullanımı üzerine yayınlar yapılmıştır (Brown ve ark. 2001). Tüm toplumda alkol

kullanımı %14 prevalanstayken yapılan toplum bazlı çalışmalarda bipolar

hastalarında %46 olduğu gösterilmiştir. Bipolar bozukluğu olan hastaların ailesinde

alkolizm prevalansı yüksektir. Epidemiyolojik Alan Çalışmasının sonuçlarına göre,

affektif bozukluklar da alkol bağımlılığı riski 1,9 kez fazladır (Brown ve ark. 2001).

Madde kullanımı prevalansı da bipolar hasta grubunda %41 ile sıktır. Genel

popülasyonla kıyaslanarak görece risk hesabı yapıldığında bipolar hastalarda alkol

30

kullanımından daha da fazla komorbidite oranları (odds ratio 11’e 6) bulunmuştur

(Brown ve ark. 2001).

1990 yılında Regier tarafından yayınlanan toplum bazlı çalışmanın

sonuçlarında bipolar -I hasta grubunda madde kullanımı prevalans % 61, bipolar-II

hastalarında prevalans % 48 olarak tespit edilmiş. Gene aynı çalışmada toplumda

madde kullanımı oranı %6 olarak bulunmuştur. Daha sonra yapılan çalışmalar da

elde edilen sonuçlar %40 ile % 55 arasında değişmektedir (McElroy ve ark. 1997,

D’Mello ve ark. 1995). Poliklinik vakaları üzerine yapılan üç çalışmanın sonuçlarına

göre bugünkü (current) madde kullanım prevalansı %5 (Winokur ve ark.1998), hayat

boyu madde kullanım prevalansı %14-%42-%45 olarak tespit edilmiştir (Feinman-

Dunner ve ark.1996, Winokur ve ark.1998, Suppes ve ark. 2000).

Bipolar bozukluk ile Major depresif bozuklukta ki oranların kıyaslanmasın da

bipolar bozuklukta iki kat oranında daha fazla madde kullanımı sonuçları elde edildiği

belirtilmiştir (Regier ve ark. 1990).

Çok eksenli tanı sistemlerinin yaygın olarak kullanılması psikiyatrik

bozuklukları daha ayrıntılı inceleyebilme ve eşlik eden psikoaktif madde kullanım

bozuklukları ile birlikte değerlendirme olanağı sunmuştur. Alkol bağımlılığının, bipolar

bozukluğun veya bipolar bozukluğun alkol bağımlılığının gidişine etkileri henüz

yeterince araştırılmamıştır (Textbook of mood disorders 2005). Bipolar bozukluğun

farmakolojik tedavi yöntemleri, eşlik eden alkol bağımlılığı varlığında tedavi yetersiz

kalmaktadır. 1996 yılında Kessler tarafından yapılan bir çalışmada hayat boyu madde

kullanım prevalansı duygu durum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları arasında en

çok bipolar bozukluk-I de gözlendiği yayınlanmıştır (Brown ve ark. 2001).

Bipolar ve unipolar mizaç bozuklukları ile siklotimik, distimik bozukluklarda

alkol kullanımını, alkol bağımlılığını araştıran çalışmacılar (Merikangas ve ark.1990,

Reich ve ark.1974, Bernadt ve Murray 1986, Dunner ve ark.1979) tarafından yapılan

çalışmalar, bipolar mizaç bozukluğunda yoğun alkol kullanımının depresyondan çok

manik epizodlara eşlik ettiğini ortaya koymaktadır (Strakowski ve ark. 2000). Madde

kullanımı komorbiditesinin bipolar hastalarda unipolar depresyona oranla yüksek

olması, manik atak sırasında depresyona kıyasla daha yüksek oranlarda madde

31

kullanımı oranlarının elde edilmesi, maninin madde kullanımı ile daha fazla ilişkili

olduğunu gösterir (Brown ve ark. 2001) .

Pektaş’ın Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları hastanesinde yaptığı çalışmada

da alkol bağımlılarında affektif bozuklukların, anksiyete bozukluklarının ve kişilik

bozukluklarının normal popülasyona göre daha sık bulunduğunu; affektif bozukluk ve

alkol bağımlılığı arasında bir ilişkinin varlığını doğrulamaktadır. Alkol kullanımı,

bipolar bozukulğu tanısı alan hastalarda %6.2, kontrol grubunda ise %2.7 olarak

tespit edilmiştir. Hastalar arasında alkol kullanım bozukluğu kontrol grubuna göre 2,3

kat fazla bulunmuştur.

1994 yılında Sonne ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmanın

sonuçlarına göre madde kullanımına sebep olabilecek risk faktörleri olarak erkek

cinsiyet, düşük eğitim düzeyi, eşlik eden diğer bir eksen-I hastalığın varlığı

belirlenmiştir (Brown ve ark. 2001).

Akiskal (1988), subaffektif bozukluklar başlığı altında tanımladığı siklotimik,

hipertimik, irritabl ve distimik kişilik özelliklerini anlatırken, bu kişilerin depresif ya da

hipomanik dönemlerinde alkol-madde kötüye kullanımlarını bir self medikasyon

çabası olarak yorumlar.

Kendi kendini tedavi hipotezi (self medication hypothesis) : Alkol ve madde

kullananlarda, eşlik eden psikiyatrik bozuklukları olan kişilerin, rahatsızlıkları ile başa

çıkmak için bu maddeleri kullanması ve zaman içinde bu maddelere karşı bağımlılık

geliştirmesidir. Kendi kendini tedavi hipotezine göre hastalar, istenmeyen mizaç

durumlarını değiştirmek, dayanılmaz anksiyetelerini azaltmak, bazı bilişsel

bozuklukları ile başa çıkabilmek için bu maddeleri kullanmaya başlamaktadır.

Khantian’ın (1997) opiatların öfke ve agresyon duygularını kontrol altına

aldığını ve opiat bağımlılığının bu etkiden faydalanmak için opiat kullandıkları

şeklindeki görüşü, “kendi kendini tedavi” hipotezine örnek verilebilir (Can 2002).Bu

görüşe sahip diğer bir çalışmacı Weiss-Griffin (1992)’e görede, bipolar hastalar alkol-

maddeyi affektif semptomlar ile baş etmek amacıyla kullanıyorlardır. (Self

medikasyon teoremi) Sonne ve arkadaşlarına göre; self medikasyon amacıyla

32

kullanılan alkol ve maddeler maninin semptomlarını dengelemek amacıyla psikotropik

etkilerinden faydalanmak için kullanılıyorlar. Alkol-madde kullanımı olan 25 bipolar

hastaya Sonne ve arkadaşları görüşmüşler ve bunların 24 tanesi (%95’i) duygu

durumlarını düzenlemek amacıyla alkol-madde kullandıklarını belirtmişlerdir. Bu 25

hastanın 9’u (%38’i) manik semptom yatışsın diye alkol, 3’ü (%13’ü) depresif

semptomları yatışsın diye kokain, 7’si (%29’u) depresyondayken alkol, 2’si (%8’i)

hem depresyonda hem manideyken alkol kullandığını ve 3’ü de ayırt edemediğini

belirtmiştir. Bipolar hastaların bir kısmının alkol ve maddeyi self medikasyon amacıyla

kullanıyor oldukları söylenebilir.

Alkol-madde kullanımının bipolar hastalarda maninin zevk veren aktivitelere

aşırı katılma davranışına bir örnek olup olmadığı üzerine durulmuştur.1990 yılında

Goodwin ve Jamison’a göre böyledir. Maninin DSM-IV semptomlarının bir parçası

olarak kabül edilebilir olarak yorumlamışlardır. 1969 yılında Winokur, Clayton, Reich

aynı şeyin depresyon için de geçerli olduğunu belirtmiştir. Fakat, ECA ve NİMH

topluma dayalı çalışmalarının sonuçlarına dayanarak bipolar alkol-madde

kullanımının yüksek oranlarda olmasının(%60), ayrıca bipolar hastalarda sadece

kullanım değil aynı zamanda bağımlılık oranlarının da genel topluma kıyaslanırsa

daha yüksek olmasının (yani sadece dönemsel alkol-madde kullanmaktan öteye

olmasının); tek başına zevk veren aktivitelere düşkünlük ile açıklanamayacağına,

altta yatan başka sebeplerin de mevcut olduğunu düşündürmüştür. Tek bir sebebe

bağlı olmaktan çok çoğul sepelerden kaynaklı olabileceği görüşü hakim olan

görüştür.

Hızlı döngülü bipolar ve mikst-disforik alt tiplerinde madde kullanımı oranları

öforik manik ataklara oranla daha fazla ilişkili bulunmuştur (McElroy ve ark. 1992,

Sonne ve ark. 1994, Feinman-Dunner ve ark. 1996). Karma ataklar sırasında madde

kullanımının yüksek bulunması neuroendokrinolojik sebeplere dayandırılmıştır.

(Brown ve ark. 2001) Karma atakta kan kortizol düzeylerinde yükselme, dekzametzon

süprasyon testinde non-süpresyon gözlenmiştir. Kokain kullanımıyla da kan kortizol

düzeylerinin arttığı bulunmuştur (Arana ve ark. 1985, Swan ve ark. 1992). Stres

anında ya da hayvan deneylerinde ki kortikosteroid enjeksiyonun da; kokain ve

amfetamin için kendi kendine uygulamanın (self-administrasyonunun) arttığı

gözlenmiştir. Buna karşın, adrenalektomi ya da kortikosteroid sentez inhibitörü

33

(ketakonazol) verilince kokainin kendi kendine uygulanmasında azalma tespit

etmişler ve bunun bipolarlar da daha fazla stimulan kullanımını da açıkladığı

belirtilmiştir (Brown ve ark. 2001).

Bazı çalışmaların sonuçlarına göre madde kullanımı duygu durum

semptomlarının erken ortaya çıkmasına sebep olmaktadır (Feinman-Dunner ve

ark.1996, Winokur ve ark.1998, Sonne ve ark.1994). Aynı zaman da karşı savı

savunan çalışma sonuçlarıda elde edilmiştir (Suppes ve ark 2000). Bazı çalışma

sonuçlarına göre madde ile başlangıç yaş arasında bir ilişki bulunamazken alkol

kullanımı ile başlangıç yaşı ileri yaşlara kaymaktadır (Brown ve ark. 2001).

Bipolar bozuklukta madde kullanma paternleri araştırılmış, en çok cannabis,

kokain, amfetamin, sedatif –hipnotik -anksiyolitikler, daha az oranda halüsünojen ve

opiatlar ile ilşkili bulunmuştur. Bu çalışmalar ile işaret edile bipolar bozuklukta

kannabis ve stimulan kullanımı üzerine yoğunlaşmak gerekmektedir. Sedatifler tercih

edilmemektedir ya da stimulanlar sedatiflere oranla daha fazla tercih edilmektedir

(Brown ve ark. 2001).

Bipolar bozuklukta kullanılan madde tür tesbiti içinde yapılan bir çok

çalışmaların sonuçlarına göre 8-22% arasında kannabis, 10% kokain, 10%

LSD/halüsünojen, 5-10% opiat kullanım oranları tespit edilmiştir. Hayat boyu risk

hesabına göre en fazla %30-64 ile kannabis, %6-44 ile çoğul madde kulanımı

(polysubstance), %21-39 arasında amfetamin, % 15-39 arasında kokain, %31

LSD/halüsünojen kullanımı gözlenmiştir. En düşük oranlar %3 ile barbitüratlar ve

benzodiazepinler için bulunmuştur (Miller ve ark.1989, Marken ve ark. 1992, Muesser

ve ark.1992).

Depresyon ile manik ataklar arasında seçilen madde türüne göre farklılıklar

gözlenmiş olup manik atak sırasında amfetamin ve çoğul madde (polysubstance)

kullanımı ön planda iken depresyonda değildir (Brown ve ark. 2001).

1974 yılında Reich-Davis-Himmelhoch 40 bipolar hastanın 1/3’ünün manik

atakta alkol kullanımının arttığı, %5’nin depresif atakta alkol kullanımını arttırdığı

rapor edilmiştir.

34

1979 yılında Hensel-Dunner-Feive 173 hastada yaptığı çalışmanın sonucuna

göre; %10 manik ataktayken, % 15 depresif ataktayken daha fazla alkol

kullandıklarını, %16 hastanın ise depresif ataktayken alkol kullanımının azaldığını

belirtmişler.

1986 yılında Bernadt ve Murray 30 manik hastanın %20’sinin alkol

kullanımının arttığını,%23’ünün ise azaldığını ve 8 depresif ataktaki hastanın

%25’inin alkol kullanımının azaldığını, %38’nin ise arttığını belirtmişlerdir.

Winokur ve ekibi 1969 yılında 61 yatan bipolar hastayı değerlendirmiş olup

100 manik atak tespit etmişler, bu epizotların %42’sin de alkol hastalarda arttığı, hiç

bir manik atakta alkol kullanımının azalmadığı, 33 depresif epizotta ise %24’ünde

alkol kullanımının artığı tespit edilmiştir.

Sonuçta; tüm bu çalışmalara dayanarak diyebiliriz ki manik atakta hastaların

¼’inin alkol kullanımının arttığı, geriye kalan ¾’ünün ise alkol kullanımının

değişmediği tahmin edilebilirdir. Fakat depresif hecmede karar vermek daha zordur.

Çünkü; ortalama olarak %15 artış ise %15 azalma tespit edilmiştir. Gene depresif

hastaların çoğunda (%70’inde) ne artma ne azalma gözlenmemiştir.

DelBello’ya göre; alkol-madde kullanımı ile bipolar hastalık arasında ortak risk

faktörleri mevcut olabilir.1990 yılında Goodwin ve Jamison ortak gen hipotezini öne

sürmüştür. DelBello ortak gen henüz tespit edilemediği için aileleri inceleyerek hem

alkol-madde hem de bipolar geçişini benzer oranlarda olmasının Goodwin’in

teoremini doğrulatacağını düşünmüştür.

• 1969’da Winokur ailede bipolar bozukluk geçişini %10 ; alkol kullanımı

oranını ise %7 olarak ;

• 1975’ te Morrison ailede bipolar bozukluk geçişini %18; alkol kullanımı

oranını % 15;

• 1979’da Dunner ise ailede bipolar bozukluk geçişini %12; alkol

kullanımı %9;

• 1987’de Dwyer-Delog ailede bipolar bozukluk geçişini %14; alkol

kullanımı %13;

35

• 1996’da Maier-Merikangas ailede bipolar bozukluk geçişini %9, alkol

kullanımını %9;

• 2000’de DelBello ailede bipolar bozukluk geçişini % 8; alkol kullanımını

%9 olarak tespit etmişlerdir.

• 1982 Gershan’ın sonuçlarına göre; 43 sağlıklı bireylerin ailelerinde

madde kullanımı %6.8 ,akrabalarında bipolar hastalık tespit

edilmemiştir. 96 bipolar hastanın akrabalarında da bipolar hastalık ve

madde kullanımı da toplumdakiyle benzer tespit edilmiştir.

DelBello genel popülasyonda bipolar bozukluğun %0.8-1.6 oranda

gözükmesine rağmen çalışmalarda ailede geçiş oranlarının %10’lar civarında; genel

toplumda alkol kullanımının %14’ler civarındayken bipolar hastaların akrabalarında

toplumdakine benzer (%14) oranında tespit edildiğine dikkat çekmiştir. Bu

çalışmaların sonuçlarına göre; hastaların ailelerinde affektif bozukluk oranları genel

toplumdan yüksek fakat alkol-madde kullanımı için bu durum geçerli değildir, genel

toplumda ki kadardır.

Yapılan araştırmalarda alkol ve madde kullanım bozukluğu olan hastaların,

eşlik eden psikiyatrik bozukluklar ile birlikte tedaviye başvurularının daha fazla ve

tedaviyi bırakma sıklığının daha yüksek olduğu görülmüştür (Akiskal HS, Akiskal K

1998). Reich ve arkadaşları (1974) alkol maddenin daha sık hastaneye yatışlara

sebep olduğunu, Tohan ve arkadaşları (1990) iş kaybının bu grup hastalarda daha

fazla olduğunu, Goldberg ve arkadaşları (1999) daha az lithüril tedavisine cevap

gözlendiğini, Keck ve arkadaşları (1998) tedaviye uyumun da azaldığını

belirlemişlerdir. Uzunlamasına takip çalışmalarında, % 5 ile %37’sinin halen alkol

kullanımını sürdürdüğünü belirtilmiştir.

Komorbid durumlar, bipolar hastalıkta ciddi risklerin oluşmasına sebep

olmaktadır. Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının sonuçlarına göre Bipolar-I

hasta grubunun %95,5`inde komorbid 1.eksen tanısı bulunmaktadır (Keller 2006).

Bunların içerisinde birinci sırada anksiyete bozuklukları, ikinci sırada alkol-madde

Kullanımı üçüncü sırada davranım bozuklukları olarak tespit edilmiştir (Keller 2006).

Komorbid alkol- madde kullanımı bipolar bozukluğun tedavisinde daha az yanıt

36

alınmasına sebep olan, tedaviye uyumu bozan, prognoz üzerine negatif etkiler

yaratan bir tablo oluşturmaktadır (Cassidy ve ark. 2001).

Bipolar tip-I hastalardaki alkol-madde kullanımı genel popülasyona göre daha

yüksek oranlarda saptanmıştır. Bipolar-I hastalarında yaşam boyu alkol-madde

kullanım oranlarına bakıldığında; % 48.5 oranında alkol, %41-60 aralığında madde

kullanım oranları daha önceki çalışmalarda tespit edilmiştir (Cassidy ve ark. 2001,

Strakowski ve ark. 2000). Genel toplumda madde kötüye kullanım oranının %6

olduğu, alkol kullanımının da %14 olduğu düşünülürse; bipolar-I hastalarında on kat

daha fazla alkol ve madde kullanımı ve de bağımlılığı gözlemlenmektedir (Brown ve

ark. 2001, Cassidy ve ark. 2001).

Bu maddeler arasında en çok %36 oranı ile kannabis, % 24.2 oranı ile

amfetamin ve kokain kullanım öyküsü saptandığı bildirilmiştir (Brown ve ark. 2001,

Cassidy ve ark. 2001). Dolayısıyla Bipolar hastalarda belli bir madde kullanımı

paterninden bahsedilebileceği, en sık kannabis olmak üzere kokain, amfetamin,

sedatif-hipnotik kullanımı ile ilişki olduğu söylenmektedir. Opiat ve halüsünojenlerin

daha az oranda kullanılan maddeler olduğu bildirilmektedir. En az tercih edilen

maddeler olarak benzodiazepin türevleri ve barbitüratlar belirlenmiştir (Brown ve ark.

2001).

Alkol-madde kullanımının bazı hastalarda, kullanılmadığında gözlenmiyebilecek

olan affektif semptomların başlangıcını tetiklediği bildirilmiştir (Winokur ve ark. 1995).

Alkol-madde kullanımının eşlik ettiği bipolar hastalarında en çok karma atak ve hızlı

döngülü atak gözlenmiştir (Cassidy ve ark. 2001).

Anksiyete bozukuluğu (panik bozukuluğu) komorbid bipolar tip-I hastalarında

alkol ve madde kullanım insidansının arttığı gözlenmiştir. STEP-BD araştırmasında

bipolar hastalarında alkol-madde komorbiditesinin sıklığına vurgu yapılarak, buna

eklenen anksiyete bozukluğunun varlığında alkol kullanımının iki kat artığı

belirtilmiştir (Keller 2006).

Biz iki uçlu mizaç bozukluğu olan hastalarda alkol madde kullanım sıklığını,

kullanım özelliklerini, hangi madde türlerinin kullanıldığını, alkol ve madde

37

kullananlarla kullanmayanların arasındaki klinik özelliklerindeki farkları, alkol madde

kullanımı için yordayıcıları ve alkol madde eştanısının anksiyete bozukluğu ile

ilişkisini inceledik.

38

YÖNTEM VE ARAÇLAR

Örneklem:

Bu çalışma, Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir hastalıkları Eğitim

ve Araştırma Hastanesi’nde genel psikiyatri servislerinde, 2007 yılı mart-ağustos

ayları içerisinde yatarak tedavi gören DSM-IV tanı kriterlerine göre bipolar tip-I manik,

karma veya depresif atak tanısı alan hastalardan oluşmaktadır. Çalışmaya hastalar

ardışık olarak alındı. Hastalara öncelikle bilgilendirilmiş onam verildi. Çalışmaya

katılmaya yazılı olarak onay veren hastaların yatışlarının üçüncü günü ile yedinci

günü arasında görüşüldü. Toplumumuzda kadınlar arasında alkol madde kullanım

oranı çok düşük olduğu için kadın hasta almadık.

Görüşmeye alınan 102 hastanın 7’sinin tanısının maddeye bağlı mizaç

bozukluğu, atipik mizaç bozukluğu, şizoaffektif bozukluk olduğu için ve bir hasta yazılı

olarak onay vermek istemediği için çalışmaya alınmadı. Sonuç olarak, çalışma

toplam 95 bipolar tip-I hasta ile tamamlandı. Dışlama kriterleri olarak, deliryum-

demans ve diğer organik mental bozukluğun olması, mental retardasyonun

bulunması, diabet hipertansiyon gibi organik rahatsızlıkların bulunması, bipolar tip-I

dışında psikiyatrik tanı almış olması belirlendi.

Çalışmamıza katılan hastalar ile birebir görüşme yapılarak, ölçekler uygulandı.

Hastaların yattıkları ilk günde idrarda madde tetkiki için örnek ve yatışlarının ertesi

sabahı kan tahlilleri alındı. Kan da MCV, GGT düzeylerine bakıldı. Hastaların yatış

dosyalarından, varsa geçmiş yatış dosyalarından kaç kez yatışlarının olduğu, yatış

sıklığı, en son yatışın süresi, aile yüklülüğü, bu yatışındaki alkol madde kullanımına

dair ailenin verdiği bilgilerden yaralanıldı. Ulaşılabilinen ailelerden alkol madde

kullanımına dair bilgiler edinildi. Hastalara sırasıyla; sosyodemografik veri formu,

SCİD-I, Young Mani Derecelendirme Ölçeği, Pozitif Belirtileri Değerlendirme

Ölçeği(bu ölçeğin agresyon profili ölçen bölümü de dahil edildi.), Michigan Alkolizm

Tarama Testi, Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Hamilton

Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, Durumluluk Süreklilik Ölçeği(STAİ 1-2) uygulandı.

39

ÇALIŞMADA KULLANILAN GEREÇLER A-Sosyodemografik Veri Formu: Hastaların sosyodemografik özelliklerini değerlendirmek amacıyla hazırlanan

bu form; yaş, cinsiyet, öğrenim düzeyi, medeni durum, sosyoekonomik durum,

çalışma ve barınma durumu, yaşanılan coğrafik bölge, adli hikaye, saldırganlık ve

intihar öyküsü, ailede psikiyatrik hastalık ve alkol madde kullanım öyküsü, en son ne

zaman alkol madde aldığı, madde kullanımı olanlar için madde türü, ailede anksiyete

bozukluğu öyküsü, stresörlerin tespiti, okul fobisine dair sorulardan oluşmaktadır. Bu

veriler; hasta, hasta yakınları ve hastane kayıtlarından yararlanılarak temin edilmiştir.

B-DSM-IV Eksen Tanıları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-I):

SCID-I First ve arkadaşları tarafından 1997’de DSM-IV Eksen I bozuklukları

için yapılandırılmış klinik görüşmedir. (First ve ark. 1997). SCID I tanısal

değerlendirmenin standart bir biçimde uygulanmasını sağlayarak tanının

güvenilirliğinin ve DSM-IV tanı ölçütlerinin taranmasını kolaylaştırarak tanıların

geçerliğinin arttırılması, belirtilerin sistematik olarak araştırılması için geliştirilmiştir.

SCID-I’in Türkiye için geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Çorapçıoğlu ve arkadaşları

tarafından 1999’da yapılmıştır. (Çorapçıoğlu ve ark. 1999).

C-Young Mani Derecelendirme Ölçeği : Young ve arkadaşları tarafından 1978’de geliştirilmiş olan bu ölçek, manik belirtilerin

şiddetini ölçen 11 maddeden oluşan her biri 5 şiddet derecesi içeren bir ölçektir.

Ölçekteki maddeler, manik ataktaki tanımlanmış çekirdek belirtileri (hafiften ağıra

doğru değerlendirebilecek şekilde) kapsamaktadır. Ölçeğin doldurulması hastayla

son 48 saatlik süre dilimi içindeki durumu esas alınarak yapılan görüşmeye ve

görüşme sırasındaki gözlemlere dayanarak yapılır. İki bağımsız görüşmecinin toplam

puanlar arasındaki doğrusal bağlantı katsayısı 0.93 ve her bir madde puanları

arasındaki doğrusal bağlantı katsayılarının 0.66-0.92 arasında değiştiği bulunmuştur.

Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Karadağ ve ark. (2001) tarafından

yapılmış olup; iç tutarlılık katsayısı %79 olarak, çalışmacıların örnek maddeleri

40

arasındaki fikir birliği %63.3-%95.5, Kappa değerleri 0.114-0.849 arasında

bulunmuştur.

D-Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği : Stuart A.Montgomery ve Marie Asberg tarafından 1979 yılında geliştirilmiş olan

bu ölçek, depresyonun şiddetini (0-2-4-6) ölçen basamaklar ile aralarında

derecelendirmesini yapan (1-3-5) basamaklardan oluşmuş 10 madde içeren bir

ölçektir. Ölçekteki maddeler, hastadaki depresyonun çekirdek belirtilerinin düzeyini ve

şiddet değişimini gösterir. Temel olarak ilaç çalışmaları sırasında hastaların aldıkları

antidepresan tedavi nedeniyle belirgin somatik yan etkiler yaşamaları beklendiği

durumlarda ya da depresif belirtileri olan hastaların aynı zamanda bedensel

hastalıklarının da olduğu koşullarda uygulanmaktadır. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve

güvenilirlik çalışması Özer, Demir, Tuğal , Kabakçı ve Yazıcı tarafından 2001 yılında

yapılmış olup; pearson korelasyon katsayısı r: 0.64-0.68 (p<0,01) arasında orta-iyi

dereceli korelasyon saptanmıştır.

E-Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği:

Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (The Positive and Negative Syndrome

Scale-PANSS) Kay ve arkadaşları tarafından geliştirilen 30 maddelik ve yedi puanlı

şiddet değerlendirilmesi içeren yarı yapılandırılmış bir görüşme ölçeğidir. (Kay ve ark.

1987). 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif belirtiler alt ölçeğine, yedisi negatif

belirtiler alt ölçeğine ve geri kalan on altısı genel psikopatoloji alt ölçeğine aittir.

Ölçeğin Türkçe güvenilirlik ve geçerlik çalışması Kostakoğlu ve arkadaşları tarafından

yapılmıştır. (Kostakoğlu ve ark. 1999).

F-Michigan Alkolizm Tarama Testi : Gibbs tarafından 1983 yılında geliştirilmiş olan bu ölçek, her bir sorusu farklı

puanlandırılmış “evet-hayır” şeklinde değerlendirilen 25 adet sorudan oluşan bir

ölçektir. Bir kişinin alkol kullanım sorunlarıyla karşı karşıya kalıp kalmadığını, varsa

düzeyini ölçmektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Coşkunol,

Bağdiken, Sorias, Saygılı tarafından 1995 yılında yapılmış olup; işlemsel geçerlilik

açısından bakıldığında kesme noktası 5 ile 9 arasında alındığı zaman en iyi ayırıcılığı

olduğu belirlenmiştir. Kesme noktası 5’te 0.99 kesme noktası 9 alındığında 0.95,

duyarlılık ise 5 kesme noktası içn 0.79, 9 için 0.91 olarak bulunmuştur.

41

G-Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği : Hamilton tarafından 1959 yılında geliştirilmiş olan bu ölçek, ruhsal ve bedensel

belirtileri sorgulayan 14 soru içermektedir. Beşli likert tipi ölçüm sağlamaktadır.

Hastalarda ki anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirler ve şiddet değişimini

ölçer. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Yazıcı ve arkadaşları

tarafından 1998 yılında yapılmış olup; ölçeğin değerlendiriciler arası güvenilirliği tek

tek maddeler için 0.51-0.91(ortalama 0.72) arasında bulunmuştur. Değerlendiriciler

arası tanı korelasyonu bakıldığında 0.94-0.95 korelasyon katsayıları hesaplanmıştır.

H-Durumluluk Süreklilik Kaygı Envanteri (STAİ 1-2): Spielberger, Gorsuch, Lushene tarafından 1970 yılında geliştirilmiş olan bu

ölçek, her biri 20 madde içeren iki envanterden oluşmaktadır. Durumluluk kaygı

ölçeği bireyin belirli bir anda ve belirli koşullarda kendini nasıl hissettiğini

belirlemektedi. Süreklilik kaygı ölçeği, bireyin içinde bulunduğu durum ve koşullardan

bağımsız olarak, genellikle kendini nasıl hissettiğini belirlemektedir. Ölçeğin Türkçe

geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Öner ve Le Compte tarafından 1985 yılında

yapılmıştır.Her iki ölçek güvenilirlik çalışması 197 üniversite öğrencisine uygulanmış,

pearson momentler çarpımı korelasyonu hesaplanmış, süreklilik ölçeği için 0.73-0.86,

durumluluk envanteri için 0.16-0.54 bulunmuştur. Geçerlilik çalışmasında, sürekli

kaygı envanteri ile diğer ölçekleri arasında ki korelasyon katsayıları kız öğrenciler için

0,52-0.80, erkek öğrenciler için 0.58-0.79,hasta grubun da ise 0.77-0.84 arasında

değişmiştir.

İstatistiksel Yöntem:

Alınan sonuçlar SPSS for Windows 7.5 istatistik programında oluşturulan veri

tabanına aktarıldı. Çalışmada kullanılan veriler için frekans dökümleri yapıldı,

kategorik değişkenler arasındaki ilişkileri değerlendirmek için ki-kare testi uygulandı.

Gerekli durumlarda Fisher’in kesin ki-kare testi kullanıldı. Önemlilik düzeyi olarak

0.05 değeri alındı.

42

BULGULAR

Çalışmaya 102 hasta alınmıştır. Bu hastalardan 95’i SCİD ile bipolar bozukluk

kriterlerini karşılamaktadır. Örneklem de, SCİD kullanılarak, 89 hastada manik atak, 4

hastada karma epizod, 2 hastada depresif atak tanısı konmuştur.

Örneklem grubun genel yaş ortalaması 36.53(SS 11.61) olup, minimum 19

maksimum 70 olarak saptanmıştır.

Tablo-1: Sosyodemografik özellikleri Sayı %

Doğum Yeri

İl Merkez 35 36,8 İlçe 19 20 Kasaba-Köy 41 43,2

Medeni Hali

Evli-Beraber 37 38,9 Dul-Ayrı 14 14,7 Bekar 44 46,3

Beraber Yasadığı Kişi

Yanlız 5 5,3 Anne-Baba 40 42,1 Eşi-Çocugu 37 38,9 Diğer 13 13,7

İkamet Ettigi Yer

İl Merkez 36 37,9 İlçe 48 50,5 Kasaba-Köy 11 11,6

Yaşadığı Yer

Apartman 65 68,4 Gecekondu 11 11,6 Evsiz 19 20

Şu Anda İşi Var mı

Hayır 24 25,3 Düzenli Olarak 34 35,8 Ara Sıra 37 38,9

Aylığı

Yok 29 30,5 65-130 4 4,2 130-350 20 21,1 >350 42 44,2

Evin Toplam Gelir Durumu

Yok 5 5,3 65-130 3 3,2 130-350 15 15,8 >350 72 75,8

Eğitim Durumu

Yok 5 5,3 İlkögretim 68 71,6 Lise 15 15,8 Üniversite 7 7,4

43

Alkol-Madde Kullanım Oranları 95 hastadan oluşan örneklem grubunda 56(58.94%) hastada alkol ve ya madde

kullanımı tespit edilmiştir. 46(48.42%) hastada alkol kullanımı mevcuttur. Bu

46(48.42%) hastanın 14(30.43%)’ünde alkol kullanımı, 19(41.30%)’unda alkol kötüye

kullanım, 13(28.26%)’ünde alkol bağımlılığı saptanmıştır. 5(5.26%)hastada hem alkol

hem madde kullanımı saptanmıştır.

Tablo-2: Alkol-Madde Kullanım Oranları Sayı %

Alkol Kulanımı Yok 49 51.57 Var 46 48.42

Madde Kullanımı Yok 82 86.31 Var 13 13.68

Tablo-3: Alkol Kullanım Özellikleri Sayı %

Alkol (N:46 48.42%)

Yok 49 51.57 Alkol Kullanım 14 30.43 Kötüye Kullanım 19 41.30 Bağımlı 13 28.26

Madde Tür Dağılımı: Toplam 15(15.78%) hastada alınan alkol-madde kullanımı annamnez bilgilerine ve

idrarda madde tetkiklerine göre madde kullanımı tespit edilmiştir. Kendi beyanlarına

göre 11 hastanın daha önce madde (4’ü kannabis, 4’ü kannabis+kokain, 2’si

cannabis+ biperiden) kullanımı mevcuttur. 13 hastanın yapılan idrarda madde tetkiki

pozitif bulunmuştur. Hastalardan 7(46.66%) kişide benzodiazepin kullanımı,

6(40.00%) kişide amfetamin kullanımı, 2(13.33%) tanesinde cannabis kullanımı,

1(6.66%) kişide opiat kullanımı ve kendi beyanlarına göre 2 tanesinde akineton

kötüye kullanımı saptanmıştır. Benzodiazepin değerlerinin yüksek bulunması

hastanede yattığı süre içerisinde verilen ek tedavilere bağlanmıştır.

44

Tablo-3: Madde tür dağılımı Sayı %

Madde tür dağılımı

Cannabis 2 13.33%

Amfetamin 6 40.00%

Opiat

1 6.66%

Benzodiazepin 7 46.66%

Alkol ve madde kullanım özelliklerine göre iki gruba ayrıldıklarında gruplar arası sosyodemografik özelliklerin dağılımı:

95 hastada yataklı erkek servislerinde yatan erkek hastalardan oluşmaktadır.

Alkol-madde kullanımı olmayan hastalar örneklemin 39(41.1%)’unu, alkol-madde

kullanımı olan hastlar örneklemin 56(58.9%)’unu oluşturmaktadır.

2

Grafiği -1: Alkol-Madde kullanım özelliklerine göre iki grubun dağılımı :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu

60

50

40

30

20

10

0

1,

,

45

Tablo-4: Çalışmaya Katılan Hastaların Yaş Dağılımı ALKOL-MADDE

KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR (N:39 41.1%) Ortalama SS

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (N:56 58%) Ortalama SS

t

P

Yaş dağılımı 36,69 10.79

36.41 12,24

0,116 0,908

Her iki grup arasında yaş ortalamaları açısından fark saptanmamıştır. Herhangi bir

alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı bulunmayan hastaların yaş

ortalaması 36.69 (SS: 10.79) iken, alkol-madde kullanımı/ kötüye kullanımı/

bağımlılığı bulunan hastalarda 36.41(SS: 12.24) olarak belirlendi. (t:0.116 ; P: 0.908)

Tablo-5: Çalışmaya Katılan Hastaların Eğitim Durumu EĞİTİM DURUMU

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

Okur-yazar değil İlköğretim Lise Üniversite

4 (10.3%) 28 (71.8%) 4 (10.3%) 3 (7.7%)

1 (1.8%) 40 (71.4 %) 11(19.6 %) 4 (7.1%)

4.47

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil

Eğitim-öğretim düzeyleri açısından her iki grup arasında anlamlı bir fark

bulunmamıştır. (P:0.219)Alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı olmayan

ve komorbidite mevcut olan gruplar eşit dağılım göstermiş, her iki grupta ağırlıklı

olarak ilköğretim mezunu olarak bulunmuştur.

46

Tablo-6: Çalışmaya Katılan Hastaların Medeni Durumu MEDENİ HALİ

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

Evli veya birlikte yaşıyor Dul veye ayrı yaşıyor Bekar

18(46.2%) 8(38.5%) 13(33.3%)

19(33.9%) 6(33.9%) 31(55.4%)

4.78

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil

3,002,001,00 ,00

Eğitim durumunu gösteren Grafik-2 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu

40

30

20

10

0

,

47

Karşılaştırılan iki grup arasında medeni durum açısından anlamlı fark bulunamadı.(P:

0.91) İki grup arasında dağılım; komorbid alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/

bağımlılığı olan grupta 18(46.2%)’ si evli ya da eşi ile beraber yaşıyorken, 13(33.3%)

bekar, 8(38.5%) dul olarak; komorbid tablonun bipolar-I hastalığına eşlik etmediği

grupta 19(33.9%) evli yada eşi ile beraber yaşıyor, 31(55.4%) bekar, 6(33.9%) dul

olarak, birbirine benzer sonuçlar elde edilmiştir.

Tablo-7: Çalışmaya Katılan Hastaların Birlikte Yaşadığı Kişi BİRLİKTE YAŞADIĞI KİŞİ

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56)

χ2 P

YALNIZ ANNE ve/veya BABAYLA EŞ ve/veya ÇOCUKLA KARDEŞİ ile

5 (12.8%) 14 (38.5%) 18 (46.2%) 2 (5.1%)

0 (0.0%) 26 (33.9%) 19 (33.9%) 11 (19.6%)

12.207

0.002

3,002,001,00

Medeni halini gösteren Grafik−3 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu

30

20

10

0

1,

48

Alkol-Madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı olmayan bipolar-I hasta grubu

18(46,6%)’ i eşiyle çocuklarıyla beraber, 14(38.5%)’ü anne ve/veya babasıyla

beraber yaşamakta olarak bulundu. Alkol-madde kullanımı/kötüye

kullanımı/bağımlılığı olan bipolar-I grubunda ise 19(33.9%) eşi ve çocuklarıyla,

26(33.9%) anne ve /veya babasıyla beraber yaşadığı anlaşıldı. Her iki grupta da

yalnız yaşayanların sayısı azdı. İstatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edildi.(P:

0.002)

Tablo-8: Çalışmaya Katılan Hastaların Doğum Yerleri DOĞUM YERİ

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(n:39) N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (n:56) N(%)

χ2 P

YURT DIŞI İLÇE İL MERKEZ KASABA-KÖY

0 (0.0%) 15 (38.5%) 6 (15.4%) 18 (46.2%)

1(1.8%) 19 (33.9%) 13 (23.2%) 23 (41.1%)

1.67

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil Doğum yeri bakımından da bu iki grup birbirleriyle benzerdi.(P: 0.643)

4,003,002,001,00

30

25

20

15

10

5

0

,

Grafik-4: her iki grubun birlikte yaşadığı kişiye gore dağılımı :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu

49

Tablo-9: Çalışmaya Katılan Hastaların İkamet Ettiği Yer İKAMET ETTİĞİNİZ YER

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56)

χ2 P

İl merkezi İlçe merkezleri Kasaba veya köy

13(33.3%) 20(51.3%) 6(15.4%)

23(41.1%) 5(8.9%) 31(55.4%)

1.19

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil Tablo-10: Çalışmaya Katılan Hastaların Yaşadığı Mekan YAŞADIĞI MEKAN

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56)

χ2 P

Apartman Gecekondu Evsiz

29(74.4%) 4(10.3%) 6(15.4%)

36(64.3%) 7(12.5%) 13(23.2%)

1.14

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil

3,002,001,00 ,00 Grafik-5: Her iki grubun doğum yerine göre dağılımı :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu

25

20

15

10

5

0

1

50

Yaşadığı yer ve mekan açısından her iki grup birbirlerine benzer bulundu.(P:0.549, P:

0.564) Alkol-madde kullanımı olan bipolar-I hastalar 31(55.4%) ile kasaba-köy de,

23(41.1%) ile il-merkezinde,36(64.3%) ile apartman ya da müstakil evde yaşamlarını

sürdürdüğü; alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubunda ise 20(51.3%)

ile ilçede,13(33.3%) ile il-merkezinde, 29(74.4%) ile apartman yada müstakil evde

yaşadığı anlaşıldı. Alkol-madde komorbiditesi olmayan bipolar-I hastaların ancak

6(15.45)’ü evsiz iken, alkol-madde komorbiditesi olan grupta 13(23.2%)’ü evsiz

hastalardan oluşmaktaydı. Bu veriler arasında anlamlı bir fark bulunamadı.

Tablo-11: Çalışmaya Katılan Hastaların Çalışma Durumu ÇALIŞMA DURUMU

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

Çalışmıyor Düzenli Çalışma hayatı var Ara sıra çalışıyor

12 (30.8%) 14 (35.9%) 13 (33.4%)

12 (21.4%) 19 (33.9%) 25 (43.9%)

2.05

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil Tablo-12: Çalışmaya Katılan Hastaların Aylık Gelir Durumu AYLIK GELİR DURUMU

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

MAAŞI YOK 60-130YTL 130-300 YTL >300 YTL

13 (33.3%) 2 (5.1%) 7(17.9%) 17 (43.6%)

16 (26.8%) 2 (3.6 %) 13(23.2%) 25 (44.6%)

O.612

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil

51

Tablo-13: Çalışmaya Katılan Hastaların Ailelerinin Toplam Gelir Durumu Evin Toplam Gelir Durumu

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

MAAŞI YOK 60-130YTL 130-300 YTL >300 YTL

3 (7.7%) 2 (5.1%) 7(17.9%) 27 (69.2%)

2 (3.6%) 1 (1.8%) 8(14.3%) 45 (80.4%)

2.126

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil Komorbid alkol-madde kullanımı eşlik etmeyen bipolar-I hasta grubunun 14(35.9%)

düzenli olarak çalışmakta, 13(33.45) ara sıra çalışmakta ve 12(30.8%)’sinin işsiz

olduğu ve 17(43.6%)’sinin >300YTL’den fazla maaş aldığı, 13(33.3%)’ünün ise maaş

almadığı, 27(69.2%)’sinin ailesinin gelir durumunun >300 YTL’nin üzerinde olduğu;

oysa komorbid alkol-madde kullanımı olan hasta grubunda ise 25(43.9%)’u ara sıra

çalışıyor, 19(33.9%)’u düzenli çalışıyor, 12(21.4%)’si işsiz olduğu, 25(44.6%)’inin

>300 YTL’den fazla maaş aldığı, 13(23.2%)’sinin daha düşük maaşla çalıştıkları,

16(26.8%)’inin maaşının olmadığı, 45(80.4%)’ünün ailesinin gelir durumunun >300

YTL’yi geçtiği tespit edildi.

321 0 Grafik-6: Her iki grubun toplam gelir durumuna göre dağılımı :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu

25

20

15

10 5

0

52

Tablo-14: Çalışmaya Katılan Hastaların Psikiyatrik Özgeçmişi PSİKİYATRİK HASTALIK SEBEBİYLE YATARAK TEDAVİLERİ

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56)

χ2 P

YATARAK TEDAVİ YOK YATARAK TEDAVİ VAR

9 (23.1%) 30 (76.9%)

9(16.1%) 47(83.9%)

0.735

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil Her iki grup yatarak tedavi açısından ele alındığında birbirlerine benzer bir dağılım

içerisinde oldukları gözlendi. Alkol-madde kullanımı olmayanlarda yatış oranı

29(74.4%) iken, alkol-madde kullanımı olan bipolar-I hastalarda 36(64,3%) ‘idi, bu

fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. (P:0.391)

1,00,00

Grafik-7: Psikiyatrik hastalık sebebiyle yatarak gördükleri tedavileri açısından her iki grubun karşılaştırması

50

40

30

20

10

0

Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar-1 hastalar Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu

53

Tablo-15: Çalışmaya Katılan Hastaların Ailede Hastalık Özgeçmişi Birinci Derece akrabada psikiyatrik hastalık öyküsü

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39)N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

Hastalık öyküsü olmayanlar Şizofreni Belirlenemeyen psikotik bozukluk Affeftif Bozukluk M.Depresyon

23 (59.0%) 0 (0.0%) 4(10.3%) 10 (25.6%) 2(5.1%)

17(30.4%) 1 (1.8%) 11(19.6%) 21(37.5%) 6(10.7%)

8.293

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil Her iki grup aile yüklülüğü açısından incelendiğinde alkol-madde kullanımı ailede

hastalık öyküsü ile ilişkili olarak gözlenmiştir. Birinci grupta ailede hastalık hikayesi

olmayanların sayısı 23(59.0%) iken, ikinci grupta 17(30.4%)’dir. Bu ikinci grupta

ailede en çok 21(37.5%) ile affektif bozukluk, 11(19.6%) ile belirlenemeyen bir

psikotik bozukluk bulunduğu tespit edilmiştir. Fakat bu sonuçlar istatistiksel olarak

anlamlı çıkmamıştır.(P: 0.081)

M.

DEPRESYONaffektif

bozukluk

belirlenememis

psikotik hastalýksizofren yok

Grafik-8: Ailede psikiyatrik hastalık hikayelerine göre grupların karşılaştırılması

25

20

15

10

5

0

1Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar hastalar Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu

54

Tablo-16: Çalışmaya Katılan Hastaların Ailelerinde Alkol-Madde Kullanımı Birinci Derece akrabada alkol-madde kullanımı

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

Kullanımı olmayanlar Sosyal içici Kötüye kullanım Bağımlı

16 (41.0%) 9 (23.1%) 6(15.4%) 8 (20.5%)

10 (17.9%) 14 (25.0%) 21(37.5%) 11 (19.6%)

8.509

0.037

A.D.*: Anlamlı Değil Ailede alkol-madde kullanımı, kötüye kullanım, bağımlılık açısından bakıldığında

gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark elde edildi. (P:0.037) Alkol madde

kullanımı olan grupta ailelerinde de alkol madde için kullanım, kötüye kullanım, ailede

bağımlılık hikayesi diğer gruba kıyasla yüksektir.

Tablo-17: Çalışmaya Katılan Hastaların Yasal Durumları YASAL SORUN

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39)N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

Yasal Sorun yok Bir kez İki kez Üç kez Üçten fazla

23 (59.0%) 12 (30.8%) 2(5.1%) 1(2.6%) 1(2.6%)

31(55.4%) 19 (33.9%) 3(5.4%) 0(0.0%) 3(5.4%)

1.987

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil

55

Her iki grup polis ve yasalarla başının derde girmesi açısından değerlendirildiğinde

gruplar arasında anlamlı bir fark görülmemiştir.(P:0.738)

Tablo-18: Çalışmaya Katılan Hastaların Adli Psikiyatri Öyküsü Adli psikiyatri tedavi öyküleri

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56)

χ2 P

YOK BİR KERE ÜÇ KERE

37(94.9%) 1(2.6%) 1(2.6%)

46(82.1%) 10(17.9%) 0(0.0%)

6.506

0.039

Adli sorunlar açısından karşılaştırıldığında ise alkol-madde kullanımı olmayan

bipolar-I grubunda 37(94.9%), kullanımı olan bipolar-I grubunda ise 46(82.1%)’ ın da

bir adli hikaye alınmamıştır. Kullanımı olan bipolar-I’ler de 10(17.9%) bir kez adli bir

hikaye alınmıştır.P değeri 0.039 ile anlamlı bulundu.

4,003,002,001,00,00

Grafik-9: Her iki grubun polis veya yasa ile ilgili durumları açısından karşılaştırılması

30

20

10

0

Count

Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar hastalar Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu

56

Tablo-19: Çalışmaya Katılan Hastaların İntihar Öyküsü Şimdiye Kadar İntihar Girişimi

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

İntihar girişimi yok İntihar girişimi bir kere İntihar girişimi iki-üç kere İntihar girişimi üçten fazla

27 (28.4%) 6 (6.3%) 5 (5.3%) 1 (1.1%)

34 (35.8%) 9 (9.5%) 10(10.5%) 3 (3.2%)

1.062

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil Her iki grup bilinen intihar girişimi açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. (P:0.786)

0: alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu 1: alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu

32 1 0 Grafik10: Her iki grubun intihar girişimleri açısından karşılaştırılması

40

30

20

10

0

Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar hastalar Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu

,

57

Tablo-20: Çalışmaya Katılan Hastaların Saldırgan Davranış Öyküsü Saldırgan Davranış Öyküsü

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39)N(%)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%)

χ2 P

Saldırgan davranışı olmamış Sözel saldırganlık göstermiş Kendine karşı fiziksel saldırganlık göstermiş Nesnelere karşı fiziksel saldırganlık göstermiş Diğer insanlara karşı saldırganlık göstermiş

8 (20.5%) 12 (30.8%) 0(0.0%) 9(23.1%) 10(25.6%)

10(17.9%) 9 (16.1%) 3(5.4%) 14(25.0%) 20(35.7%)

5.195

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil Bu iki grup saldırgan tutum açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı

olmamakla birlikte (P: 0.268 ), komorbiditesi olmayan grupta 12(30.8%) sözel olarak

agresif, 10(25.6%) ile diğer insanlara saldırganlık, 9(23.1%) ile nesnelere saldırganlık

görüldüğü, buna karşın 8(20.5%) saldırgan davranış gözlenmediği, komorbid grupta

ise 20(35.7%) ile diğer insanlara saldırgan tutum, 14(25.0%) ile nesnelere

saldırganlık, 9(16.1%) ile sözel agresif tutum, 3(5.4%) ile kendine karşı agresif tutum

gözlendiği, komorbid grubun 10(17.9%)’ sinde saldırgan tutum görülmediği

bildirilmiştir.

58

Tablo-21: Çalışmaya Katılan Hastaların Sosyal Desteği SOSYAL DESTEĞİ

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39)

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56)

χ2 P

HİÇ YOK YETERLİ YETERSİZ

1(2.6%) 23(59.0%) 15(38.5%)

1(1.8%) 32(57.1%) 23(41.1%)

0.119

A.D.*

A.D.*: Anlamlı Değil Her iki gruptan aile desteğini değerlendirmesi istendiğinde komorbid olan ve olmayan

bipolarlar arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi. (P:0.942)

iger insdanlarakarsi fiziksel

nesnelerekarsi fiziksel

kendine karsýfiziksel

sözel yok

Grafik-11: Her iki grubun saldırgan davranış açısından kıyaslanması

20

15

10

5

0

Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar hastalar Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu

59

Tablo-22: Çalışmaya Katılan Hastaların Klinik Özellikleri KLİNİK ÖZELLİKLERİ

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR (N:39 41.1%) Ortalama SD

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (N:56 58%) Ortalama SD

t

P

YATIŞ SAYISI

4.33 4.13

4.03 3.20

0,395

0,694

EN SON YATTIĞI GÜN SAYISI

17.56 15.60 19.46 17.07 -0,552 0,582

PSİKİYATRİK HASTALIĞINI SÜRESİ (yıl)

10.15 7.70 11.50 9.95

-0,714 0,477

İki grup klinik özellikler yönünden; kaç yıllık hastalık bulunduğu, yatış süresi ve sayısı

olarak ele alınmıştır. Komorbid olan ve olmayan gruplar arasında klinik açıdan

istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunmamıştır.(sırasıyla P:0,477-t:-0.714, P:

0.582-t:-0.552, P:0.694-t:0.395)

3,001,00,00

Grafik-12: Sosyal desteğin değerlendirilmesi

40

30

20

10

0

Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar hastalar Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu

,

60

Tablo-23: Çalışmaya Katılan Hastaların SCİD sonuçları BİPOLAR HASTALIK TANI KRİTELERİ-SCİD

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR (N:39 41.1%) Ortalama SD

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (N:56 58%) Ortalama SD

t

P

ALT-TİPİ 2.95 0.51

3.00 0.46

-0,507

-0.614

ŞİDDET 2.33 0.49

2.45 0.51

-0,634 -0.531

Örneklem grubu bipolar atak tipine göre değerlendirildiğinde 4 miks atak, 2 depresif

atak, 10’nu ilk atak manik epizod olmak üzere 89 manik atakta hastadan

oluşmaytaydı. Komorbid olan ve olmayan gruplar arasında karşılaştırma yapıldığında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.(P: -0.614, t:-0.507) Hastalığın

şiddeti SCİD-I ölçü kriterine göre değerlendirilmiştir. Eşlik eden psikotik tablonun

varlığını da göstermektedir. 63 hastada psikotik bulgu tespit edilmiştir. 32 hasta da

psikotik tablo görülmedi.14 hastada psikotik tablonun eşlik etmediği fakat ağır

şiddette hastalık,19 hasta da orta derecede hastalık gözlendi. Her iki grup psikotik

özellikleri açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit

edilmedi.(P:-0.531, t:-0.634)

61

Tablo-24: Çalışmaya Katılan Hastaların Test Sonuçları TEST SONUÇLARI

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR (N:39 41.1%) Ortalama SD

ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (N:56 58%) Ortalama SD

t

P PANS-pozitif alt ölçeği

24.10 6.64

24.17 7.10

-0,053 0,958

PANS-Agresyon alt ölçeği

14.51 4.11

15.96 14.27

-0,617 0,539

YOUNG MANİ Derecelendirme Ölçeği

28.79 14.33

26.48 9.58

0,943 0,348

MADRS 10.35 5.78 11.57 6.54 -0,931 0,354

HARS

5.38 2.82

7.30 5.65

-1,953

0,054

STAİ-TX-1 46.28 4.40 46.94 7.74 -0,484 0,630

STAİ-TX-2 46.74 4.87 56.60 60.88

-1,008 0,316

PANS pozitif ve agresyon alt ölçeği toplam skorları değerlendirildi. Her iki grup

arasında ortalama toplam skorlarında anlamlı bir fark gözlenmedi. (P:0.958, t:-0.053)

Young mani derecelendirme ölçeğinin toplam skorları açısından her iki grup arasında

istatistiksel anlamlı bir fark bulunmadı.(P:0.348, t: 0.943) Montgomery-Asberg

depresyon ölçek toplam skorlarında gruplar arasında fark gözlenmedi.(P: 0.354, t: -

0.931) Hamilton anksiyete ölçeği toplam skor sonuçları değerlendirildiğinde iki grup

arasında bir fark bulundu.(P: 0.054, t:-1,953) Durumluluk-süreklilik kaygı envanteri

(STAİ) sonuçları her iki grupta birbirine benzerdi.(P:0.630-t: -0.484, P: 0.316-t:-1,008)

62

Anksiyete komorbiditesi açısından her iki grup incelendiğinde; çocukluk döneminde aile kaynaklı çevresel-gelişimsel etmenlerin değerlendirilmesi için hazırlanan sorular için P:0.148 olarak bulundu, her iki grup arasında anlamlı fark gözlenmedi. Anne ve babadan ayrılık sorusuna verilen cevaplar için her iki grup arasında anlamlı farklılık elde edilmedi.(P:0.213)

1,00,00

Grafik-13: Çocukluk döneminde aile kaynaklı çevresel-gelişimsel etmenler açısından her iki grubun kıyaslanması

30

25

20

15

10

5

0

:alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-Ihasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-Ihasta grubu

1,00,00

Grafik-14: Anne-babadan ayrılma

50

40

20

10

0

:alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hastagrubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu

63

Çocukluk çağı ayrılık anksiyetesi sorusu için P değeri 0.105 ile anlamlı değildi. Çocukluk çağında şiddete maruz kalma sorusuna verilen cevaplar için P: 0.737’di ve anlamlı değildi.

1,00,00

Grafik-15: Çocukluk çağı ayrılık anksiyetesi

50

40

30

20

10

0

:alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hastagrubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hastagrubu

1,00,00

Grafik-16: Çocukluk çağında şiddet

50

40

30

20

10

0

:alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hastagrubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hastagrubu

64

Okul fobisi sorusu için verilen cevaplarda P değeri 0.991 olarak tespit edildi.(P>0.05) Ailede evhamlı kişi olup olmadığını sorgulayan soruya verilen cevaplar için P değeri 0.282 ile anlamlı çıkmadı.(P>0.05)

1,00,00

Grafik-17: Okul fobisi-başka fobi

50

40

30

20

10

0

:alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-Ihasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-Ihasta grubu

3,002,001,00,00

Grafik-18: Ailde evhamlı kişi varlığı

30

25

20

15

10

5

0

:alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hastagrubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hastagrubu

65

Hastalığın başlangıcını tetikleyen stresörlerin varlığını sorgulayan sorunun P değeri 0.505 olarak tespit edildi. (P>0.05)

Boşanmış ,evli

Grafik-20: Boşanmışlık durumlarının kıyaslanması

50

40

30

20

10

0

:alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta

1,00,00

Grafik-19: Hastalıktan önce stresörler açısından her iki grubun karşılaştırılması

40

30

20

10

0

:alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-Ihasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-Ihasta grubu

66

TARTIŞMA

SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLER Çalışmamızda, yaş ortalamasının alkol-madde kullanımının eşlik etmediği

grupta 36.69(±10.79) iken, alkol-madde kullanımının eşlik ettiği grupta 36.41(±12.24)

olduğu saptandı.

Cassidy ve arkadaşlarının (2001); ocak 1993 ve eylül 1999 tarihleri arasında,

392 bipolar-I hasta üzerine yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre alkol-madde

kullanımı eştanısı bulunmayan grupta yaş ortalaması 46.6(±14.7) , eştanı saptanan

grupta yaş ortalaması 38.9(±14.0) olarak tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızdaki yaş

ortalamalarına kıyasla eştanı bulunmayan grup bir dekat daha yaşlı olarak, eştanılı

grup için ise benzer sonuçlar gözlendi.

Strakowski ve arkadaşları (2000) tarafından 50 bipolar-I hasta alınarak 1996

haziran ayından itibaren 24 ay boyunca takip çalışması (prospektif bir çalışma)

yapılmış ve hastaların alkol ve madde (özellikle cannabis) kullanımı

değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre yaş ortalamaları eştanı

bulunmayan grup için 25(±9), eştanılı grup için 25(±7), ortalama olarak ise 25(±8)

saptanmıştır.

Morrison ve ark. (1974), Mc Elroy ve ark. (1996), Starkowski ve ark. (1998)

alkol kullanımının hastalığın başlangıç yaşını geciktirdiği ( 23 yerine 27y.) görüşünü

savunurken Winokur ve ark. (1996) tam tersine alkol kullanımının bipolar hastalık

başlangıcını erkene çekeceği görüşünü belirtmiştir. Bizim çalışmamızda başlangıç

yaşı açısından hastalar değerlendirilmedi.

Başlangıç yaşı üzerine bir çok çalışma yapılmış olup, Sonne ve arkadaşlarına

(1994) göre, alkol-madde kullanımı sonucu eştanı olarak bipolar hastalık

geliştirenlerin %60’ının geç başlangıç yaşı (27 y.) gösterdiği ve geriye kalan

%40’nında bipolar hastalığa seconder olarak alkol-madde kullanımı geliştirdiği

67

bunların erken başlangıç yaşlı (19 y) grubu oluşturduğu belirtilmiştir. Daha sonraki

yıllarda Winokur ve arkadaşlarının (1995) getirdiği açıklamaya göre bu geç başlangıç

olan grubun alkol-madde kullanmazsa bipolar hastalık geçirmeyecekleri öngörülmüş

ve yine Winokur ve ark. göre bipolar hastalığa seconder alkol madde kullanımı

gelişen grubun ise diğer bipolarlara kıyasla bile erken başlangıçlı olduğu ve

hastalıklarının daha ağır bir seyir gösterdiği açıklama olarak öne sürülmüştür.

Çalışmamızda tüm vakalar erkek yataklı servisinde yatan erkek hastalardan

alındığı için cinsiyetin kullanım üzerine etkisi kıyaslanamadı. Cassidy ve

arkadaşlarının araştırmalarının sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı

(P<0.0000001) bulunan erkeklerde daha fazla alkol-madde kullanımı belirtilmiştir.

Genel toplumda da hayat boyu alkol-madde kullanımının erkeklerde daha fazla

olduğu, (erkekler için %32.6 buna kıyasla kadınlarda %14.6) fakat bipolar tip I

hastalarında hayat boyu riskin, erkeklerde %59.7 kadınlarda %37.8 ile genel

toplumdan da yüksek olduğunu gözlemişlerdir. Bu çalışmanın bugün için geçerli olan

(current) sonuçlarına göre de; erkekler de %54.5 kadınlarda %33.8 ile genel

toplumda ki sonuçlara kıyasla (erkeklerde %14.9 kadınlarda %9.4) bu fark

korunmuştur. Cassidy ve arkadaşları (2001) alkol ve cannabis için geçerli olan bu

farkın kokain de gözlenmediğini de sonuçlarına eklemişlerdir.

Strakowski ve arkadaşlarının (2000) takip çalışmasının sonuçlarına göre; 50

bipolar tip-I hastanın; 29’u alkol-madde kullanmayanlardan oluşuyor, bunların içinde

13’ü (%45’i) kadın ve 21’i alkol-madde kullanımı olan bipolarlardan oluşuyor, bunların

içinde ise 5’i(%24’ü) kadın olarak belirlenmiştir. 2001 yılında yayımlanan Cassidy ve

ark. sonuçları ile kıyaslandığında daha düşük fakat genel toplumla kıyaslandığın da

yüksek oranlar elde etmişlerdir.

Medeni durumlarına bakıldığında; alkol-madde kullanımı/kötüye

kullanımı/bağımlılığı bulunmayan grupta yarısının evli ve çocuğu ile yaşadığı, alkol-

madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı bulunan grupta ise yarısının bekar ya

da boşanmış olduğu, her iki grupta da yalnız yaşayanların azınlıkta olduğu daha çok

eş- çocuklar ya da anne-baba ile yaşadıkları belirlendi. Bu eştanının direk etkileri ile

açıklanabilir. Hastalık üzerine alkol ve maddenin de katılması ile bipolar hastaların

sosyal ilişkilerinin zedelendiği düşünülebilir.

68

Eğitim düzeyinin her iki grupta da bir biri ile aynı ve sekiz yıl (ilköğretim

seviyesinde) olduğu gözlendi. Literatürde bizim çalışmamızın sonuçlarına parelel

sonuçlar yayımlanmıştır. Starakowski ve arkadaşlarının (2000) çalışmasına göre;

eştanı olan ve olmayan grupta eğitim düzeyi eşit ve 12 yıl (orta öğretim düzeyinde)

saptanmıştır.

Alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı bulunmayan grubun ilçe de

ikamet ettikleri buna karşın alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı

bulunan grubun yaşam alanlarının il merkezi ya da kasaba ve ya köyler olduğu

belirlendi.

Çalışmamızda her iki grupta da hastaların üçte birinin düzenli bir iş hayatı

olduğu, üçte birinin ara sıra bir işte çalıştığı, üçte birinin de işsiz olduğu bulundu.

Strakowski ve arkadaşlarının 2000 yılındaki çalışmasında işsizlik oranları alkol-

madde eştanısı olmayan 29 bipolarlar hastada 11’inde( %38’inde), 21 eştanılı

hastanın 6’sında( %29’unda) gözlenmiştir. Bu sonuçlar ile bizim çalışmamızın

sonuçları birbiriyle örtüşmektedir.

Hastaların %60’nın aile desteklerini yeterli olarak değerlendirdiği, %40’nın

yetersiz bulduğu öğrenildi.

KLİNİK ÖZELLİKLER

Yatarak tedavi açısından, bizim çalışmamızda vakaların 18’inin (%18.9) ilk

yatışı olduğu gözlendi. Bu ilk yatışı olan hastaların yarısında alkol-madde kullanımı

tespit edildi.

Yatış sıklığı açısından değerlendirildiğinde; 95 hastanın 60 tanesi 5’ten az, 10

tanesi 5 kez, 25 hastada 6 ile15 kez arasında yatışı olduğu anlaşıldı. 5 sefere eşit ya

da daha az yatışı olanların alkol-madde kullanımı açısından değerlendirilmesinde; 14

(%20)’ünde madde kullanımı, 31 (%44.2)’inde alkol kullanımı/kötüye kullanımı/

bağımlılığı; 5’ ten fazla yatışı olanlarda ise 2 (%8)’sinde madde kullanımı, 11

(%44)’inde alkol kullanımı/kötüye kullanım/bağımlılığı bulundu.

69

Yatış süresi açısından değerlendirildiğinde; 35 vakada 15 günden az, 4

vakada 15-20 gün kadar, 27 vakada bir ay, 5 hastada 45 gün, üç hastada iki ay, bir

hastada üç ay olduğu gözlendi. Literatürde; hastaneye yatış sıklığının ve yatış

süresinin alkol madde kullanımı ile arttığına dair bir çok yayın bulunmaktadır.

Cassidy ve arkadaşlarının (2001) yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre; alkol-

madde eştanısı bulunan grup ile bulunmayan grup arasında, hastaneye yatış sıklığı,

ilk hastalığın başlangıcından bu yana geçen süre, ilk hastaneye yatış yaşları

açısından kıyaslanmış olup; sadece hastaneye yatış sıklığı açısından iki grup

arasında istatistiksel anlamlı bir fark elde etmişlerdir. İki grup arasında hastaneye ilk

yatış yaşları için, eştanı bulunmayan grupta 26 yaş olarak, eştanılı grupta ise 29 yaş

olarak bulunmuştur. İlk hastalığın başlangıcından bu yana geçen süre açısından;

eştanı bulunmayan grup için 15.6 yıl, eştanılı grupta 11.7 yıl olarak tespit edilmiştir.

Hastaneye yatış sıklığı açısından ise; eştanı bulunmayan grupta 5.9 kez, eştanılı

grupta 6.8 kez; P<0.01 olarak anlamlı bir fark elde etmişlerdir. Bizim çalışmamızda

eştanı bulunmayan grupta hastaneye yatış sıklığı 4.33, eştanılı grupta 4.13 olarak

tespit edildi. Bizim verilerimize göre eştanı bulnmayan grup için ilk hastalığın

başlangıcından bu yana geçen süre 10.15; eştanılı grupta ise ilk hastalığın

başlangıcından bu yana geçen süre 11.52 olarak belirlendi.

Çalışmamızda 63 hastada psikotik tablo mevcuttu. 45 hastanın psikotik

semptomu mizacı ile uyumluyken; 18 vakkanın mizacı ile uyumsuzdu. Literatürde

alkol madde kullanımının yaşam boyu görülen psikoz prevalansını arttırdığı

belirtilmiştir (Escamilla ve ark. 2001).

İntihar girişimi açısından ele alındığında; 34 (%35.78) hastada en az bir kez

intihar girişimi gözlendi. Alkol madde kullanımı bulunan grupta, bulunmayana kıyasla

çoklu sayıda intihar girişimi daha fazla oranlarda tespit edildi. İntihar girişimlerinin

üçte ikisi alkol madde kullanımı olan bipolar grubundaydı. Literatürde; alkol-madde

kullanan bipolarlarda intihar oranının yüksekliğine dair yayınlar mevcuttur.

Çalışmamızda saldırgan tutum açısından da iki grup arasında benzer bir seyir

gözlendi.

70

Regier ve arkadaşlarının (1990) yaptığı çalışmaya göre; bipolar bozuklukta

unipolar bozukluktan daha yüksek oranlarda alkol-madde kullanımı tespit edilmiştir.

Regeir ve ark. (1990), Estroff ve ark. (1985) manide depresyona oranla daha fazla

alkol madde kullanımının gözlenmesi ve bipolarlar da unipolarlardan daha yüksek

oranda kullanımın varlığına dayanarak manin depresyona kıyasla daha fazla alkol-

madde kullanımına zemin oluşturduğunu belirtmişlerdir.

Bipolar spektrumdaki diğer hastalıklarla kıyaslandığında ise; Gawin ve ark.

(1984), Weiss ve ark. (1988), Wilens ve ark. (1997)’ın sonuçlarına göre bipolar tip-II

ve siklotimide bipolar tip-I’den daha yüksek oranlarda, Regier (1990), D’mello(2000)

‘nun sonuçlarına göre ise bipolar tip-I’den daha düşük oranlarda alkol madde

kullanımı mevcuttur.

1974 yılında Morrison’ın ve arkadaşlarının çalışmasına göre; alkol kullanımı

olan bipolar hastalar ile alkol kullanımı olmayan bipolar hastalar kıyaslandığında

daha fazla depresyona girip, daha uzun sürede tedaviye yanıtın alındığı (203 gün X

37 gün), daha uzun süre hastanede yattıkları belirtilmiştir. Literatürde; karma atağın

alkol-madde kullanımına sebep oluşturduğuna dair birçok yayın bulunmaktadır.

Himmelhock (1976), McElroy (1992), Sonne (1942), Feinman ve Dunner (1996)’ın

karma atakta-disforik manide alkol madde kullanımının arttığına dair yayınları

mevcuttur. 2001’de Cassidy ve Dell’osso ise böyle bir farkın gözlenmediğine dair

karşıt görüşlü yayınlarının olduğu belirlendi. Karma atağın manik ya da depresif

atağa göre daha zor tedavisinin olması, daha ciddi bir alt tip olması alkol madde

kullanımında ki artışı açıklayabilir görüşü mevcutur.

Strakowski ve arkadaşları (2000), 50 bipolar-I tanılı hastanın takip

çalışmasında; 20 tane karma atakta hasta tespit edilmiş olup, bunların 6’sı(%30’u)

alkol-madde kullanımı tariflememekteyken, 14’ü(%70’i) alkol madde kullanımı

tariflemekte olarak belirlemişlerdir. Ayrıca, alkol-madde kullanımı olan grubun %48’ini

karma ataktaki hastaların oluşturduğu bulunmuştur. 1994 yılında Sonne ve

arkadaşları da benzer bir sonuç elde etmişlerdir.

Bizim çalışmamızda 95 bipolar hastanın; 4 hastasında (%4.2 ’sinde) karma

atak, 2 hastasında (%2.1’inde) depresif atak gözlendi. Bu vakaların iki kişisinde alkol

71

madde kullanımı belirlendi. Vakalardan birincisin de “madde(amfetamin)” kullanımı,

ikincisinde “alkol kötüye kullanımı” bulundu. Diğerlerinde alkol madde kullanımı

gözlenmedi.

Erken başlangıçlı bipolarlar da karma atağın ve hızlı döngülü alt tipinin sık

gözlenmesinin “alkol madde kullanımı ile karma atak ilişkisine” açıklık getireceği

düşünülmüştür. Strakowski ve DelBello’nun (2005), 5 yıllık takip çalışmasının ilk

verilerine göre; 144 bipolar hastadan üç grup oluşturularak, bipolar tip-I (erken

başlangıçlı ve normal başlangıçlı olanlar) ile alkol-madde kullanımı üzerine komorbid

bipolar gelişen grubun özellikleri arasında kıyaslama yapılmıştır. Erken başlangıçlı

grubun karma atak oranı % 59, normal başlangıç yaşında ki bipolarlarda bu oran

%54, alkol-madde’ye sekonder gelişen bipolar grubunda %26 saptanmış, bunun

erken başlangıçlı bipolar hastalarda alkol madde kullanımı ile karma atak ilişkisini

gösterdiği belirtilmiştir.

AİLE YÜKLÜLÜĞÜ Çalışmamızda hastaların üçte ikisinin (%57.8’inde) aile yüklülüğü olduğu

gözlendi. Ailede en sık gözlenen (% 30.52’ sinde) bir duygu durum bozukluğunun

(bipolar bozukluk, M.depresyon) tanısının varlığıydı. 1982’de Winokur, Cook, Liskow,

Fowler’ın alkol kullanımı olmayan bipolarların ailelerinde hastanede yatış ve/ve ya

psikiyatrik tedavi hikayesinin alkol kullanımı olanlardan daha fazla olduğu

öngörüşünü belittikleri fakat bu konuda yeterince araştırma yapılmadığı

belirlendi.(Strakowski ve ark. 2000) Son günlerde Strakowski ve DelBelle’nun bu

konuya değindiği gözlendi. Strakowski ve DelBello’ nun hipotezine göre alkol

kullanımına seconder gelişen bipolar bozukluk olan hastaların ailelerinde görece

olarak daha az psikiyatrik hastalık hikayesi mevcut olduğu, erken başlangıç gözlenen

ve alkol kullanımı bulunan bipolarların ailelerinde daha yüksek oranlarda psikiyatrik

hastalık hikayesi alındığı belirtilmiştir. 2001 yılında Escamila’nın Costa Rica da

yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre; bipolar olan hastaların ailelerinde bipolar

bozukluk görülme oranı %35 (genel toplumda bu risk %17) Costa Rica için alkol-

madde kullanımının iki kat daha fazla risk oluşturduğunu tespit etmişlerdir.

72

Ayrıca çalışmamız ailede alkol-madde kullanımı açısından

değerlendirildiğinde; hastaların % 72.8’inde ailede alkol-madde kullanımı/kötüye

kullanım/bağımlılığı tespit edildi. Hastaların 27 tanesi ailede kötüye kullanım, 19

tanesi alkol bağımlılığı tarifledi.

Bipolar hastalarda genel toplumla karşılaştırılırsa kullanımdan da yüksek

oranlarda bağımlılık geliştirdikleri Strakowski ve arkadaşları (2000) tarafından

belirtilmiştir. Maier-Merikangas’nın (1996) çalışma sonuçlarına göre; kullanım tespit

edilen hastaların ailelerinde de genel toplumdan daha yüksek oranlarda alkol

bağımlılığı gözlenmiştir. Fakat alkol bağımlılığının bipolar hastaların ailelerinde sıkça

görülmesi genetik olarak ortak bir faktöre bağlanmamıştır. (independent transmision)

Genetik ortaklıktan çok çevresel faktörler de ortaklık (psikososyal stresörler) olduğu

kabül gören görüştür.

ALKOL MADDE KULLANIMI Bizim çalışmamızın sonuçlarına göre; hastaların 6(40.00%) tanesinde

benzodiazepin kullanımı, 6(40.00%) tanesinde amfetamin kullanımı, 2(13.33%)

tanesinde cannabis kullanımı, 1(6.66%) tanesinde opiat kullanımı saptandı.

Literatürde benzodiazepin ve barbitüratların manik atakta tercih edilmediği

belirtilmiştir fakat bizim çalışmamızda manik atakta benzodaizepinin (rivotrilin) kötüye

kullanıldığı bulundu.

4 karma atakta ki hastanın birinde alkol bağımlılığı, bir diğerinde hem alkol

kötüye kullanımı hem de amfetamin kullanımı, diğerinde sadece madde

(benzodiazepin) kullanımı ve dördüncü hastada alkol kötüye kullanımı saptandı.

Depresif atakta olan iki hastadan birinde alkol kötüye kullanımı tespit edildi.

Amfetamin kullanımı açısından incelenirse 6 hastanın sadece bir tanesi karma

atak, 5 hastanın manik atak sırasında amfetamin kullanımı bulundu fakat

depresyonda olup amfetamin kullanan saptanmadı. 1987 yılında Weiss ve Mirin’in

çalışma sonuçlarına göre ise bipolar hastalar manideyken sitimulanları (amfetamin,

kokain) kullanarak maninin yükseklik duygularını daha da arttırmak istedikleri için

tercih ediyorlardır.

73

Çalışmamızda, cannabis kullanan iki hastanın da manik atak sırasında

cannabis kullandığı tespit edildi. Strakowski ve arkadaşları cannabis kullanımının

süresi ile maninin gün sayısı arasında bir ilişki bulmuşlardır.

1987 yılında Weiss ve Mirin bipolar ve siklotimik hastaları takip etmişler,

hastaların manik atak ya da hipomanik atakta iken (depresyona kıyasla) kokain

kullandıklarını gözlemişlerdir. Bizim çalışmamızda hastaların 2’sinin kokain

kullandıklarına dair beyanları olmuştur fakat idrarlarında tespit edilmemiştir.

Alkol kullanımı açısından değerlendirildiğinde; 46 hastanın alkol

kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı gözlendi. Bu hastaların 14(30.43%)’ünde alkol

kullanımı, 19(41.30%)’unda alkol kötüye kullanım, 13(28.26%)’ünde alkol bağımlılığı

saptandı. Alkol bağımlılığı bulunan 13 hastanın sadece biri karma atakta, diğerleri

manik atakta olarak tespit edildi. Alkol kötüye kullanımı olan 19 hastanın ikisi karma

atakta, biri depresyonda, 16 hasta manik atakta saptandı.

Literatür, “madde türü” açısından ele alındığında; 1968 yılında 59 bipolar hasta

üzerine yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre;(:Mayfield ve Coleman’ın 59 bipolar

hastanın hastalıkları boyunca alkol kullanımında ki değişimi kayıt etmişler) %32 hasta

manik ataktayken alkol kullanılarının arttığı, %10 depresif ataktayken alkol

kullanımının arttığı gözlenmiştir. %17 hasta da ise depresyondayken alkol

kullanımının azaldığını belirtmişlerdir.

ANKSİYETE BOZUKLUĞU İLE KOMORBİDİTESİ

Çalışmamızda bipolar bozukluk ile anksiyete bozukluğu komorbiditesine ilişkin

olarak DSM-IV tanı kriterlerini dolduran; 8 hastada panik bozukluk eştanısı, 4 hastada

obsesif kompülsif bozukluk eştanısı, 4 hasta da travma sonrası stres bozukluğu

eştanısı, 6 hastada agorofobi, 21 hastada sosyal fobi, 12 hastada özgül fobi, 2

hastada yaygın amksiyete bozukluğu eştanısı tespit ettik. Bu hastalar manik atak ya

da karma atakları sırasında sürmekte olan ikinci bir hastalık (anksiyete bozukluğu)

tariflemişlerdir. Bu ilişki istatistiksel olarak ta anlamlı bulundu.(P: 0.054)

74

Boylan ve arkadaşları bir anksiyete bozukluğunun bipolar bozukluğa eşlik

etme oranını %55.8, birden fazla anksiyete bozukluğu ile olan birlikteliği % 31.8

olarak bulmuşlardır. Ulusal akıl sağlığı enstitüsünün (NİMH) verilerine göre; hayat

boyu komorbidite oranları % 51.2, bugün için geçerli olan sonuçlar % 30.5 olarak

tespit edilmiştir. Bioplar bozuklukta %20.8 panik bozukluk eştanısı, % 30.0 yaygın

anksiyete bozukluğu eştanısı, bazı literatürlerde %7.8 ile bir başka literatüre göre

%47.2 oranında geniş bir aralıkta sosyal fobi ile ilişkili, gene obsesif kompülsif

bozukluk için ise bazı literatürde % 3.2 ile % 35.0 oranlar ve %40 oranında travma

sonrası stres bozukluğu eştanısı belirlenmiştir. Anksiyete bozukluğu ile bipolar tip-I

bozukluk arasında, bipolar tip-II ile kıyasla daha yüksek oranlarda komorbidite tespit

edilmiştir.

Eşlik eden alkol madde kullanımı ve anksiyete bozukluluğunun varlığı bipolar

bozukluğun prognozunu ve tedavi sürecini negatif yönde etkilemektedir. Uygun

sağaltımın sağlanabilmesi için manik döneme ait görüngüsel (davranışsal/boyutsal)

alt tiplerinin belirlenmesi gerekmektedir. Hastalık gidişinin yordanması açısından

önem kazanmaktadır.

75

SONUÇ ve ÖNERİLER Çalışmamızın sonuçlarına göre; bipolar bozukluğa eşlik eden alkol ve madde

kullanımının 56 (%58.94), anksiyete bozukluğu ile komorbiditesinin (%8.42 panik

bozukluk, %4.21 OKB, %4.21 TSSB, %6.31 Agarofobi,% 22.10 sosyal fobi, %12.63

özgül fobi, %2.10 YAB) yüksek oranlarda olduğunu göstermektedir.

Alkol madde kullanımına göre oluşturulan gruplar, sosyodemografik özellikleri

açısından kıyaslandığında birbirlerine benzer sonuçlar sergiledikleri gözlendi. Ailede

alkol madde kullanımı değerlendirildiğinde, alkol madde kullanımı bulunan grupta

daha yüksek oranlarda belirlendi. Adli hikayeleri alınan hastalarda alkol madde

kullanımı gözlenen grupta daha yüksek olarak tespit edildi. Fenomenolojik alt tipler

açısından saldırganlık bir faktör olarak belirlemiştir. Adli hikaye de gözlenen oran

farkı bundan kaynaklanıyor olabilir. Yalnız yaşamanın alkol madde kullanımı olmayan

bipolarlarda olanlara oranla fazla olduğu, alkol madde kullananların ailelerinin

yanında barınmaya ihtiyaç duyduğu gözlendi. Alkol madde kullanımı açısından

grupların klinik özelliklerinin de birbiriyle benzer olduğu tespit edildi.

Madde türleri açısından incelendiğinde hastaların 6(40.00%) tanesinde

benzodiazepin kullanımı, 6(40.00%) tanesinde amfetamin kullanımı, 2(13.33%)

tanesinde cannabis kullanımı, 1(6.66%) tanesinde opiat kullanımı saptadık; alkol

kullanımı açısından değerlendirildiğinde ise 46 hastada alkol kullanımı/kötüye

kullanımı/bağımlılığı gözlendi. Bu hastaların 14(30.43%)’ünde alkol kullanımı,

19(41.30%)’unda alkol kötüye kullanım, 13(28.26%)’ünde alkol bağımlılığı saptandı.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. Sadece yatan bipolar hastalar üzerine

yapıldığı için bu hastalar daha ağır seyirli bir grubu temsil ediyor olabilir. Bundan

dolayı daha yüksek alkol madde kullanımı verilerine ulaşınılmış olabilir. Araştırmaya

kadın hastalar dahil edilmediği için bu hasta grubuna dair bilgileri içermemektedir.

Bipolar bozukluğu olan hasta grubunda çok fazla komorbid tablo eşlik etmekte

olduğu için bipolar bozukluğun normal seyrinin komorbid tablolar ile beraber

değerlendirilmesi gerektiği önerilir.

76

ÖZET

Çalışmamızda, yatarak tedavi görmekte olan DSM-IV tanı kriterlerine göre

bipolar-I tanısı alan 95 erkek hastanın; alkol madde kullanımı, kullanım özellikleri,

hangi madde türlerinin kullanıldığı, alkol madde kullanımı için yordayıcılar ve alkol

madde eştanısının anksiyete bozukluğu ile ilişkisi araştırıldı. Tüm hastalar alkol

madde kullananlar ve kullanmayanlar olarak iki alt gruba bölündü. Bu iki alt grup,

aralarındaki klinik özellikleri açısından (farklar-benzerlikler olarak) karşılaştırıldı.

Bipolar bozukluğa eşlik eden alkol ve madde kullanımının oranının 56

(%58.94) olduğu gözlendi. Alkol madde kullanımına göre oluşturulan iki grup,

sosyodemografik özellikleri açısından kıyaslandığında birbirlerine benzer sonuçlar

sergiledikleri bulundu. Ailede, alkol madde kullanımı bulunan grupta daha yüksek

oranlarda alkol madde kullanımı belirlendi. Adli hikayeleri alınan hastalarda alkol

madde kullanımı gözlenen grupta daha yüksek olarak tespit edildi. Fenomenolojik alt

tipler açısından saldırganlık bir faktör olarak belirlemiştir. Adli hikaye de gözlenen

oran farkı bundan kaynaklanıyor olabilir. Yalnız yaşamanın alkol madde kullanımı

olmayan bipolarlar da olanlara oranla fazla olduğu, alkol madde kullananların

ailelerinin yanında barınmaya ihtiyaç duyduğu gözlendi. Alkol madde kullanımı

açısından grupların klinik özelliklerinin de birbiriyle benzer olduğu tespit edildi.

Madde türleri açısından incelendiğinde hastaların 6(40.00%) tane hastada

benzodiazepin kullanımı, 6(40.00%) tanesinde amfetamin kullanımı, 2(13.33%)

tanesinde cannabis kullanımı, 1(6.66%) tanesinde opiat kullanımı saptadık; alkol

kullanımı açısından değerlendirildiğinde ise 46 hastada alkol kullanımı/kötüye

kullanımı/bağımlılığı gözlendi. Bu hastaların 14(30.43%)’ünde alkol kullanımı,

19(41.30%)’unda alkol kötüye kullanım, 13(28.26%)’ünde alkol bağımlılığı saptandı.

Anksiyete bozukluğu eştanısının da yüksek oranlarda olduğunu gösterildi.

%8.42 panik bozukluk, %4.21 OKB, %4.21 TSSB, %6.31 Agarofobi,% 22.10 sosyal

fobi, %12.63 özgül fobi, %2.10 YAB eşlik ettiği bulundu.

Alkol- madde kullanımı ya da eşlik eden ikinci bir birinci eksen hastalığın

varlığı (örneğin; anksiyete bozuklukları) bipolar bozukluğun tedavisinde daha az yanıt

77

alınmasına sebep olan, tedaviye uyumu bozan, prognoz üzerine negatif etkiler

yaratan bir tablo oluşturmaktadır. Bipolar bozukluğun değerlendirilmesinde, eştanılar

mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve tedavi programları bu doğrultuda

düzenlenmelidir.

78

SUMMARY

In our study, we interviewed 95 inpatients who are defiant as DSM-IV bipolar

disorder-I. The aim is to define the amount of alcohol and drug use, usage

characteristics, the types of drugs being used, and phenomenological attributes of

these kind of bipolar disorders, as well as alcohol-drug’s effects over comorbid

anxiety disordered bipolar. We grouped inpatients into two according to their alcohol-

drug usages. These two groups are compared with each other against their clinical

properties.

In our study, we observed that 56 bipolar disorders use alcohol and drugs

together (58.94%). The groups, which are constructed according to patients’ alcohol-

drug usage, produce similar results when compared against their sociodemographic

characteristics. More alcohol-drug usage is detected if alcohol-drug is used in the

family. Crime is found at a higher amount in the alcohol-drug using group. This may

be a subgroup of irritable bipolar.

Living alone is found to be higher amount in the non-users. Alcohol-drug users

need to live with their families. It is also observed that the clinical characteristics of

both of the groups are very similar.

When analyzed according to the types of the drugs, we found that 6 patients

(40.0%) use benzodiazepines, 6 patients (40.0%) use amphetamine, 2 patients

(13.33%) use cannabis, 1 patient (6.66%) uses opiate. Analysis according to the

alcohol usage resulted in 46 patients using alcohol or being addicted to it; 14 patients

(30.43%) alcohol using, 19 patients (41.30%) alcohol abuse, 13 patients (28.26%)

alcohol dependant.

Comorbid anxiety disorder is observed in a high amount as well. We found

8.42% panic disorder, 4.21% OKD, 4.21% PTSD, 6.31% Agoraphobic, 22.10% social

phobic, 12.63% specific phobic, 2.10% GAD.

Existence of alcohol-drug usage or comorbid anxiety disorder, together with

bipolar disorder, yields worse bipolar prognoses outcome. In addition, response to

treatment is less than expected, and hospitalization is more often and prolonged. For

this reason, bipolar disorders’ alcohol-drug use story and comorbid diseases must be

searched and the treatment program should be reorganized accordingly.

79

KAYNAKLAR:

Abood Z., Abood A., Sharkey M., Weeb A., Kelly and M.Gill. (2002) Are patients with bipolar affektive disoreder socially disadvantaged ? A comparison with a control group. Bipolar Disord. 4 : 243-248.

Akdeniz F. (1997) Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, İzmir, Ege Üniversitesi Basımevi, s 1-5. Akiskal HS, Downs J, Jordan P, Watson S, Daugherty D, Pruitt DB. (1985) Affective disorders in referred children and yuonger siblings of manic-depressives: mode of onset and prospective course. Arch. Gen. Psychiatry 42: 996-1003. Akiskal H. (2003) İki Uçlu Bozukluk. WPA Yayınları, ed: Maj M, Akiskal H, Sartorius N, Lopez-İbor JJ, s.5-40. Akiskal HS, Akiskal K. (1998) Cyclotimik, hypertimic and depressive temperament as subaffective variant of mood disorders. İn: A.Tasman (Ed) Psychiatry update: The American Psychiatric Association Annuel Review. American Psychiatric Pres. Washington DC. pp. 271-292.

Andrews G, Slade T, İssakidis C. (2002) Biritish journal of psikiatry. , 81:306-314. Angold A, Costello EJ. (1999) Co-morbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry. , 40: 57-87. Angst J. (1998) The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. Journal Affect Disorder , 50:143-151. Arena GW, Baldessarini RJ, Ornsteen M.(1985).The dexametahasone supression test for diagnosis and prognosis in psychiatry. Arch. Gen. Psychiatry. 42 : 1193-1204. Aronson TA, Shukla S, Hirschovitz J. (1989) Clonazepam treatment of five lithium refractory pateint with bipolar disorder.Am.J.Psychiatry. , 146:77-80. Baumann MH, Gendro TM, Becketts KM, Heningfield JE, Gorelick DA, Rothman RB (1995). Effects of inravenous cocaine on plasma cortisol and prolactin in human cocaine abusers. Biol.Psychiatry . 38: 751-755. Bebbington P.,Ramana R. (1995) The epidemiology of bipolar affektive disorder. Soc Psychiatr Epidemiol , 30 : 279-292. Bermanzohn PC, Port L, Siris SG. (2000) Hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia: a clinical study of co-occuring syndromes. Schizophr Bull. , 26: 519-527. Bernadt MW, Murray RM. (1986) Psychiatric disorder, drinking and alcoholism: What are the links? Br. J.Psychiatry 148:393-400.

80

Bijl RV.,Rayelli A. (2000) Current and residual functional disability associated with psychopathology: Findings from the Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESİS). Psychol Med. , 30 : 657-668. Bijl RV.,Rayelli A. (2000) Psychiatric morbidity, service use and need for care in the general popülation: results form the Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESİS). Psychol Med. , 90: 602-607.

Boylan KR, Bieling PJ, Marriott M, et all. (2004) Anxiety disorder on outcome in a cohort of patients with bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry. 65: 1106-1113 Brown SE, Suppes T, Adinoff B, Thomas NR. (2001) Drug abuse and bipolar disorder: comorbidity or misdiagnosis.J.of Affec.Dis. , 65: 105-115. Can S. (2002) Alkol Bağımlılarında Erektil Bozukluk Komorbiditesi ve Diğer I.Eksen Tanıları ile İlişkisi. Uzmanlık tezi Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Cassidy F.,Ahearn EP,Carroll BJ. (2001) Substance A buse İn The Bipolar Disorder. J.Bipolar Disorder. , 3(4):181-188 Cassidy F, Forest K, Murry E. and et alls. (1998) A F actor Analisis of the Signs and Symptoms of Mania. Arch. Gene. Psychiatry. 55: 27-32. Chen YW, Dilsaver SC. (1995) Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: evidence from the epidemiologic catchment area survey. Am.J.Psychiatry. , 152:280-282. Ciğerli G. (2007) Travma sonrası stres bozukluğunun bipolar bozukluk üzerine etkisi: Uzmanlık tezi Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Coşkunol H, Bağdiken İ, Sorias S, Saygılı R. (1995) Mishigan Alkolizm Tarama Testinin Geçerliliği. Ege Tıp Dergisi. 34(1-2): 15-18. Coryell W, Scheftner W, Keller M. and at all. (1993) The enduring psychosocial consequences of mania and depression. Am J Psychiatry. , 150 (5):720-727. Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M, ve ark.(1999) DSM-IV Eksen I Bozuklukları (SCID I) için yapılandırılmış klinik versiyon-klinik görüşme. Hekimler Birliği Yayınevi, Ankara. Degenhardt L, Hall W. (2001) Alcohol, cannabis and tobacco use among Australians: A comparison of their associations with other drug use and use disorder, affective and anxiety disorders and psychosis. Addiction. , 96:1603-1614. Dilsaver SC, Chen YW, Swann AC, Shoaib AM, Tsai-Dilsaver Y,Krajewski KJ. (1997) Suicidality, panic disoder and psychosis in bipolar depression, depressive-mania and pure-mania.Psychiatry Res. , 73 (1-2) : 47-56.

81

Dilsaver SC, Chen YR, Shoaib AM, and et alls (1999) Phenomenology of Mania:Evidence for Distinct Depressed, Dysphoric, and Euphoric Presentations. Am J Psychiatry 156(3):426-430, Dunner DL,Hensel BM, Fieve RR.(1979) Bipolar illness: Factors in drinking behavior. Am. J. Psychiatry 136:583-585. DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision). (2000) American Psychiatry Association, Washington D.C. , 419-439. D’Mello DA, Boltz MK, Msibi B. (1995) Relationship between concurrent substance abuse in psychiatric patient and neuroleptic dosage.Am.J.Drug Alcohol Abuse. , 21:257-265. Erek Ş. (2006) Obsesif kompülsif bozukluk ve panik bozukuğu olan hastalarda bipolar bozukluk komorbiditesi ve afektif temperament özelliklerinin karşılaştırılması: Uzmanlık tezi Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Erken B. (2002) Alkol bağımlılarında kişilik bozukluğu komorbiditesi, I. Eksen psikiyatrik tanılar ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtileri ile işliksi. Uzmanlık tezi; Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Erkıran M, Karamustafalıoğlu N, Tomruk N, Kahraman E, Alpay N. (2003) Ergen Ve Erişkin Başlangıçlı Maninin Fenomenolojik Farkları Karşılaştırılmalı Çalışma.Türk Psikiyatri Dergisi, 14(1) : 21-30. Erkıran M, Sönmez G, Evren C, Aytaçlar S, Oral T. (2007) Manik Dönem Faktör Analizine Dayanan Alt-Tipleri ve Mizaçla İlişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 18(3) :1-10 Escamilla MA, Batki S, Reus VI, Spesny M, Molina J, Service S., Vinogradov S. et alls. (2001) Comorbidity of bipolar disordervand substance abuse in Costa Rica: pedigre and population – based studies.J. of Affect. Disored. 71: 71-83 Estroff TW, Dackis CA, Gold MS, Pottash ALC. (1985) Drug abuse and bipolar disorders. İnt. J.Psychiartry Med. 15: 37-40.EST(8 (2001 Feinman JA, Dunner DL. (1996).The effect of alcohol and substance abuse on the course of bipolar affective disorder. J.Affect.Disord.37: 43-49. Fekse V, Frank E, Mallinger AG,Houck PR, Fagiolini A,Shear MK et all. (2000) Anxiety as a correlate of response to the acute treatment of bipolar I disorder. Am.J. Psychiatry 157: 956-962.

Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL. (2002) The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology and treatment issues. L.Affect Disorder. 68: 1-23. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. (1997) Structured Clinical İnterview for DSM-IV Axis I Disorders (SCİD-I), Clinical vertion first published in the United States by American Psychiatric Pres., İnc, Washington DC, and London, England.

82

Forman LJ, Estilow S. (1988) Cocaine influences beta-endorphin levels nad release. Life Sci. 43: 309-315. Gawin FH, Kleber HD. (1984) Cocaine abuse treatment: open pilot trial with desipramine and lithium carbonate. Arch. Gen. Psychiatry. 41: 903-909. Goodwin FK, Jamison KR. (1990) Alcohol and drug abuse in manic-depressive illness. Oxford, chapter (9), p 210-226 Gibbs LE.(1983) Validity and Reliability of The Michigan Alcoholism Screening Test: A review. Drug Alcohol Depend. 12: 279- 285. Gitlin MJ, Swendsen J, Hellar TL and at all. (1995) Relapse and impairment in bipolar disorder. American Journel of Psychiatry. ,152 (11): 1635-40. Heesch CM, Negus BH, Keffer JH, Synder RW, Risser RC, Eichorn EJ.(1995) Effects of cocaine on cortisol secretion in humans.Am.J.Med. 320: 61-64. Hamilton M. (1959) The Assesment of anxiety states by rating. Br. J. Med. Psychol. 32: 50-55. Himmelhoch JM. (1998) Social anxiety, hypomania and bipolar spectrum: data, theory and clinical issues. J.Affect Disorder , 50: 203-213. Işık E. (2003) Depresyon ve Bipolar Bozukluklar.1.Baskı, Ankara, Görsel sanatlar yayınevi, s:467-483 Karadağ F, Oral ET, Aran Yalçın F, Erten E. (2001) Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin geçerlilik güvenilirlik çalışması. Türkiye Psikiyatri D Gisi .13: 107- 114. Kay SR, Fietzbein A, Opler LA.(1987) The Pozitif and Negatif syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bull. 13(2) : 261- 276. Kessler RC, Mc Gonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Higher M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. (1994) Lifetime and 12 months prevalence of DSM-R psychiatric disorder in the United States: Results from the national comorbidity survey. Arch. Gen. Psychiatry. , 52:8-19 Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Edlund MJ, Frank RG, Leaf PJ. (1996) The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: implications for prevention and service utilization. Am. J. Orthopsychiatry. , 66: 17-31 Kessler RC, Rubinow DR, Holmes C, Abelson JM, Zhao S. (1997) The epidemiology of DSM-IIIR bipolar disorder in general population survey. Psychological Med. 27: 1079-1089. Kırlı S. (1999) Psikiyatri ve Yaratıcılık. Psikiyatri ve Sanat Yayınevi, s:165-171

83

Kocabıyık A. (2001) Bipolar bozuklukta duygu dışa vurumu ile relaps ilişkisi: Uzmanlık tezi Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Kostakoğlu E, Batur S, Tiryaki A, Göğüş A. (1999) Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeğinin (PANSS) Türkçe Uyarlamasının Geçerlilik Güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi 14 (44): 23-32. Köroğlu E. (2004) Psikonozoloji. Tanımlayıcı Klinik Psikiyatri. Hekimler Yayınlar Birliği Yayıncılık, Ankara. Le Compte A, Öner N. (1975) Durumluluk Süereklilik Kaygı Envanteri (State Trait Anxiety inventory ) Türkçe adaptasyon ve standadizasyonu. IX. Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi. 457-462. Leibenfult E. (1996) Women with bipolar illness: clinical and research issues. American Journel of Psychiatry. 153 (2): 163-73. Review. Lewy AD, Li Q, Kerr JE, Rittenhouse PA, Milonas G, Cabrera TM, B attaglia G, Alvarez Sanz MC, Van deKar LD.(1991).Cocaine-induced elevation of plasma adrenocorticotropic hormone and corticosterone is medicated by serotonergic neurones. J.Pharmacol.Exp.Ther. 259: 495-500. Maj M. , Akiskal HS. , Lopez- Ibor JJ. , Sartorius N. (2002) İki uçlu bozukluk. Türkçe basım, ed: Oral T.CSA Medikal yayın ajansı. Marken PA, Stainslav SW, Lacombe S, Pierse C, Horstra R, Sommi RW. (1992) Profile of a sample of subjects admited to an acute care psychiatric facilities with manic symptoms. Psychofarmacol. Bull. , 28: 201- 205. Merikangas KR, Angst J, Eaton W. et alls.(1996) Comorbidity and boundaries of affective disorders with anxiety disorders and substance misuse: Result of an international task force.Br. J. Psychiatry.168:58-67. Mc Elroy SL, Keck Jr.PE, Pope Jr.HG, Hudson JL, Faedda GL, Swann AC, Stokes PE, Casper R and et alls. (1992) Hypothalamic-pitütary-adrenokortical function in mixed and pure mania.Acta Psychiatr.Scand. ,85: 270-274. Mc Elroy SL, Strakowski SM, Keck Jr. PE, West SA. (1996) The effects of antecedent substance abuse on the development of first epizod psychotic mania. J.Psychiat. Res. 30: 59-67.

McElroy SL, Strakowski SM, West SA, Keck Jr, PE, McConville BJ. (1997) Phenomenology of adolescent and adult mania in hospitalized patient with bipolar disorder. Am. J. Psychiatry. 1541: 44-49. McInnis MG. (1997) Recent advances in the genetics of bipolar disorder. Psychiatric Annals, 27: 482-488.

84

Mc Kinnon DF, Xu J, McMahon FJ, Sİmpson SG, Stine OC, Mcİnnis MG, Depaulo JR. (1998) Bipolar disorder and panic disorders in families:an analysis of chromosome 18 data. Am.J.Psychiatry. 155: 829-831. Mendlewicz J.(1987) Genetic linkage in bipolar illness. American Journel of Psychiatry. 142: 520. Mendelson JH, Teoh SK, Mello NK, Ellingboe J.(1992). Bupronorphine attenuates the effects of cocaine on ACTH secretion and mood states in man. Neuropsychopharmokology.7: 157-162.

Miller FT, Bush F, Tanenbaum JH, (1989)Drug Abuse in schizophrenia and bipolar disorder. Am.J.Drug Alcohol Abuse15: 291-295. Moldow RL, Fischman AJ.(1987). Cocaine induced secretion of ACTH , beta-endorphin and corticosterone. Peptides. 8: 819-822. Montgomary SA, Asberg M. (1979) A new depression scale designed to be sensitive to change. Br. J. Psychiatry 134: 382-389. Morrison JR. (1974) Bipolar Affective disorder and alcoholism. American Journal of Psichiatry. 131: 1130-1133. Mueser KT, Yarnold PR, Bellack AS.(1992) Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorder. Acta Psychiatr. Scand. 85: 48-55. Otto MW, Simon NM, Wisniewski SR, Miklowitz DJ, Kogan JN, Reilly-Harrington NA and et alls. (2006) Prospective 12-month course of bipolar disorder in out-patients with and without comorbid anxiety disorders. Br. J. Psychiatry. ,189:20-25 Ömer S, Demir B, Tuğal Ö, Kabakçı E, Yazıcı MK.(2001) Montgomery Asberg Depression Derecelendirme Ölçeği: Değerlendiriciler Arası Güvenilirlik ve Geçerlilik Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi . 12(3) : 185-194. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL and et all. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Journal of American Medical Association , 264: 2511-2518 Regier DA, Robins LN. (Eds) (1991) Psychiatric disorder in America: The ECA study The free Pres, New York. Reich LH, Davies RK, Himmelhoch JM. (1974) Excessive alcohol use in manic-depressive illness.Am. J. Psychiatry. 131: 83-86.

Sadock BJ, Sadock VA. (2005) Mood disorders. Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry, Aydın H, Bozkurt A (ed). Lippincott Williams & Wilkins, s. 173-210.

85

Sajatovic M.,Kales HC. (2006) Diagnosis and management of bipolar disorder with comorbid anxiety in the elderly.J.Clin.Psychiatry. , 67(1): 21-27 Saphier D, Welch JE, Farrar GE, Goeders NE.(1993). Effects of intracerebro-ventriculer and intrahypothalamic cocaine administration on ACTH secretion. Neuroendocrinology. 57: 54-62.

Scott H, Johnson S, Menezes P, Thornicroft G, M arshall J, Bindman J, Bebbington P, Kupiers E.(1998). Substance missuse and risk of aggression and offending among the severly mentally ill.Br.J.Psychiatry . 172: 345-350. Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR et all.(2004)Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder patients: data from the first 500 participants in the Sistematic Treatmant Enchancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BP). Am.J. Psychiatry. 161: 2222-2229. Simon NM, Pollack MH, Ostacher MJ, Zalta AK, Chow CW, Fischmann D and et alls (2006) Understanding the link between anxiety symptoms and suicidal ideation and behaviors in outpatients with bipolar disorder. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. (1970) Manual for State-Trait Anxiety İnventory. California. Counsulting Psychologists Pres. Strakowski SM, DellBello MP, Sax KW, Mc Elroy SL, Keck Jr. PE, West SA. (1998). Familial rates of affective and substance use disorders in patients with first-epizode mania. J.Affect. Disorder 56:55-60. Strakowski SM, DelBello MP, Fleck DE and Arndt S. (2000). The İmpact of Substance Abuse on the Course OF Bipolar Disorder. Biological Psychiatry. 48(6): 477-485 Strakowski SM, DelBello MP.(2000).The Co-occurence of Bipolar And Substance Use Disorders. Clinical Psychology Review. 20(2):191-206 Sonne SC, Bardy KT, Morton WA.(1994). Substance abuse and bipolar affective disorder. The J. OF Nervous and Mental disease. 182: 349-352.

Swann AC (1992). Clinical and research implications of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. Am. J. Psychiatry. 149: 1633-1644.

Swann AC, Bowden CL, Morris D. et all. (1997). Depression during mania: Treatment response to lithium or divalproex. Arch. Gen. Psychiatry. 54: 37-42. Sönmez G, Erkıran M, Cengiz Y, Alantar Z, Çelik S,Yaman M.(2004). Maninin Faktör Analizine Dayalı Fenomenolojik Alt Tipleri. Suppes T, Leverich GS, Keck Jr. PE, Nolen WA, Denicoff KD, Altsshuler LL, Melroy SL. Et all. (2000).The Stanley Foundation Bipolar TreatmentOutcomeNetwork: II.Demographics and illness characteristics of the first 261 patient. J.Affect.Disorder.in press.

86

Szadockzy E, Papp ZS, Vitrai J, Rihmer Z, Fiirdei J. (1998) The prevalence of major depressive and bipolar disoerders in Hungary.Results from a national epidemiyolojic survey. J.Affect Disorder. 50: 153-162. Tabo A. (1997)Obsesif kompulsif bozuklukbve diğer psikiyatrik bozkuluklar ile komorbiditesi. Uzmanlık tezi; Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Textbook of mood disorders.The Amerikan Psychiatric Publishing.Inc. Stein JD, Kupper DJ, Schatzberg AF. (Ed) First ed. 2005; syf: 663. Uçar C.(2005). Şizofreni ve alkol-madde bozuklukları komorbiditesi. Uzmanlık tezi; Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Weaver T, Renton A, Stimson G. (1999).Severe mental illness and substance misuse. BMJ. 318: 137-138. Weiss RD, Mirin SM, Griffin ML, Michael JL. (1998). Psychopathology in cocaine abusers.J.Nerv.Ment.Dis. 176: 719-725. Wilens TE, Biederman J., Abrantes AM, Spencer TJ,.(1997) Clinical characteristics of psychiatrically referred adolecent outpatients with substance use disorder. J.Am.ACAD. Child.Adolesc. Psychiatry. 36: 941-947. Winokur G., Coryell W., Akiskal H.S., Maser J.D.,Keller M.B., Endicott J., et all. (1995) Alcoholism in Manic-Depressive(Bipolar)illness:familial illness,course of illnessand the primary-secondery distinction. American Journel of Psychiatry.152:365-372 Winokur G, Coryel W, Endicott j, Keller M, Akiskal H, Solomon D. (1996). Familial alcholism in manic-depressive (bipolar) disease. Am.J.Genet.(Neuropsychiatr. Genet.) 67: 197-201.

Winokur G, Turvey C, Akiskal H, Coryell W, Solomon D, Leon A, Mueller T, Endikott J,Maser J, Keller M. (1998). Alcoholism and drug abuse in three groups- bipolar I, unipolars and their acquaintances. J.Affect.Disorder. 50: 81-89.

Yazıcı O. (1997). İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları ve Diğer Duygudurum Bzouklukları. Temel Psikiyatri, Güleç C, Köroğlu E (ed), Ankara, Hekimler Yayın BirliğiYayıncılık, s.429-448. Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N, Karaağaoğlu E, Yolaç P.(1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler arası güvenilirlik ve geçerlilk çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi. 9: 114-117. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. (1978) A rating scale for mania: relability, validity and sesitivity. Br. J. Psychiatry. 133: 429- 435. Young LT, Cooke RG, Robb JC, Levitt AJ, Joffe RT. (1993). Anxious and non-anxious bipolar disorder.J.Affect Disorder. 29: 49-52.

87

Zutshi A, Reddy YC, Thennarasu K, Chandrashekhar CR.(2006)..Comorbidity of anxiety disorders in patients with remitted bipolar disorder. Eur.Arch.PsychiatryClin. Neurosci. Jun.16: Epub ahead of print