Biopsi

BIOPSI

Filosofi, Aplikasi dan Permasalahannya

Tidak ada tes tunggal akurat mendiagnosis kanker

Diagnosis memerlukan Evaluasi lengkap meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dilengkapi dengan tes diagnostik

Prosedur diagnostik: ◦ pencitraan, tes laboratorium penanda tumor,

tumor biopsi, pemeriksaan endoskopik, pembedahan, atau pengujian genetik

The Washington Manual of Oncology 1st edition(June 15, 2002): by Ramaswamy, Md.Govindan (Editor), Matthew A., MD Arquette (Editor), Richard L. Lieber By Lippincott Williams&Wilkins Publishers

Pendahuluan1

Ketepatan hasil diagnosa tergantung dari2:◦ kualitas biopsi ◦ adekuatnya informasi klinis ◦ interpretasi tepat dari hasil biopsi

Standar baku dalam mendiagnosa terletak pada pemeriksaan histopatologi dari biopsi jaringan

Rosenberg S. A.:Cancer Principles and Practice of Oncology, Volume 1. 7th edition, Philladelphia : Lippincot Raven Publisher

Diagnosa histopatologi yang tepat 3 tergantung:◦ kemampuan klinis dalam prosedur biopsi

yang benar◦ informasi klinis yang tepat◦ ahli patologi yang menilai dengan tepat

hasil biopsi

3 Faktor Biopsi baik4:◦ pemilihan tempat biopsi◦ prosedur yang dilakukan◦ pemenuhan syarat dari jaringan biopsi

American Joint Committee on Cancer :AJCC Cancer Manual Staging,5 th Ed, LippincotRaven. Philadelphia-New York 1997, page 1-9

ICD – 10, 10 th revision, WHO 1992, page 2-23

Dari bahasa latinBios : hidup dan Opsi : tampilan

Biopsi adalah pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh manusia untuk pemeriksaan laboratorium

Definisi

biopsi adalah pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosa dokter bukan untuk terapi kanker ◦ kecuali biopsi eksisional : selain pengambilan sampel

juga mengangkat semua massa / kelainan yang ada.5

Jaringan yang akan diambil untuk biopsi dapat berasal dari bagian tubuh manapun, di antaranya kulit, perut, ginjal, hati, dan paru-paru.

Sukardja, IDG : Onkologi klinik. Surabaya. Airlangga University Press.1996. hal. 259-268

Biopsi kapsul, untuk mengambil sampel dari lapisan usus

Biopsi endoskopik, yaitu pengambilan sampel jaringan menggunakan alat yang disebut endoskopi

Biopsi jarum, untuk mengambil jaringan dari organ tubuh atau jaringan di bawah kulit

Biopsi insisional, pengambilan sebagian jaringan yang sakit

Biopsi eksisional, untuk mengambil bagian lebih besar dari jaringan

Biopsi dengan alat untuk membuat lubang (punch biopsy), untuk mengetahui kondisi kulit


Jenis biopsi5 :

pengambilan sebagian jaringan yang sakit dilakukan bila jaringan sakit terlalu besar (ukuran >2 cm)◦ tidak dapat dilakukan pengangkatan seluruh

jaringan tanpa tindakan rekonstruksi untuk menutup defek

Ackerman AB. 1978. Histologic Diagnosis of Inflamatory Skin Desease, London : Lea & Febiger, Publ. 119-155.

Biopsi insisional6

Biopsi insisional

Pengambilan seluruh massa yang dicurigai Di bawah bius umum /lokal tergantung lokasi

massa Dilakukan bila massa tumor kecil & belum

ada metastase /penyebaran tumor Dapat bersifat kuratif untuk tumor

berukuran kecil ( melanoma, kanker payudara, sarcoma, karsinoma sel basal)

Dilakukan sesuai prinsip onkologi,min 1-2 cm dari pinggir lesi tidak ada lesi tertinggal

Ackerman AB. 1978. Histologic Diagnosis of Inflamatory Skin Desease, London : Lea & Febiger, Publ. 119-155.

Biopsi eksisional6

Biopsi eksisional

Pengambilan sampel jaringan atau cairan dengan cara disedot lewat jarum

Dengan bius lokal (hanya area sekitar jarum) bisa dilakukan langsung / dibantu dengan radiologi seperti CT scan / USG sebagai panduan

Harahap M., 1979. Biopsi dalam dermatologi, Medan : Fak. Kedokteran Univ. Sumatera Utara Bag. Peny. Kulit & Kelamin, Juli : 1 – 14

Biopsi jarum7

Jenis biopsi jarum : Core Biopsi, menggunakan jarum

berukuran besar Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB),

menggunakan jarum kecil atau halus

Biopsi Jarum

Fine Needle Aspiration Biopsy : Suatu teknik sederhana yang telah digunakan

di Swedia selama berpuluh-puluh tahun

Jarum berukuran kecil (sekitar 22 - 25G) dimasukkan kedalam tumor dan di aspirasi, dihapuskan pada slide, diwanai, dan diperiksa di bawah mikroskop oleh ahli patologi

Diagnosis dapat diketahui dalam beberapa menit


Biopsi Jarum FNAB7

Tumor-tumor yang dalam, struktur yang sulit dijangkau (pankreas, paru-paru dan hati)

Tumor-tumor tiroid


Indikasi FNAB

Prosedur FNAB biasanya dilakukan oleh seorang ahli patologi dibantu oleh ahli radiologi dengan tuntunan ultrasound atau CT-Scan dan tidak membutuhkan anestesi, bahkan lokal anestesi sekalipun

FNAB

Membutuhkan sepotong jaringan intak untuk dianalisa secara histologik

memiliki potensi yang sama untuk memberikan informasi setara biopsi insisi bila potongan yang diambil cukup baik

Biasanya prosedur ini digunakan beberapa kali

Jarum biopsi yang digunakan berukuran 14-16 G

Harahap M., Moerbono M., 1996. Teknik Biopsi. Makalah dalam Sim-posium Skin Surgery. Solo 1 – 8

Core Needle Biopsy8

Tehnik : Jarum ditempatkan dalam posisi tertutup melalui

insisi dan dimasukkan sampai posisinya tepat diatas tumor

Kemudian jarum dibuka sehingga trokar bagian dalam masuk lebih jauh ke dalam massa tumor. Sementara trokar bagian dalam distabilisasi, lapisan luar didorong menutupi jarum bagian dalam sehingga sebagian massa tumor masuk ke dalam trokar.

Saat jarum dibuka, bagian jaringan yang ada harus segera ditempatkan ke dalam formalin

Core Needle Biopsy8

Core Needle Biopsy

Baik FNAB maupun Core Needle Biopsy, false positive rate nya sangat rendah namun false negatif ratanya dapat mencapai 10%.

Sebagian besar dari hasil-hasil yang negatif

atau meragukan sebaiknya dikonfirmasi baik dengan biopsi insisi ataupun biopsi eksisi8.

Harahap M., Moerbono M., 1996. Teknik Biopsi. Makalah dalam Sim-posium Skin Surgery. Solo 1 – 8

Biopsi JarumFNAB & Core Needle Biopsy

Dilakukan pada kasus hitung darah yang abnormal◦ anemia yang tidak bisa dijelaskan◦ tingginya sel darah putih ◦ rendahnya platelet

Pada orang dewasa,sample dari tulang pelvis(spina iliaka superior)

Langkah aspirasi ini biasanya tidak menyenangkan/ tidak nyaman untuk pasien, karena bagian dalam dari tulang tidak dapat dibius total

Biopsi sumsum tulang

Tehnik : Dengan posisi pasien berbaring telungkup, kulit di

sekitar lokasi biopsi diberi lokal anestesi. Lalu jarum dimasukkan lebih dalam untuk

mencapai membran permukaan yang menutupi tulang (periosteum).

Sebuah jarum yang lebih besar dengan ujung jarum sangat tajam kemudian dimasukkan ke dalam ruang sumsum tulang.

Sebuah syringe dihubungkan dengan jarum tersebut dan dilakukan aspirasi. Sel-sel sumsum tulang akan masuk ke dalam syringe


Tehnik : Isi dari syringe yang terlihat seperti darah

dan gumpalan-gumpalan lemak yang mengambang di dalamnya bila dilihat dengan mata telanjang, diteteskan di atas slide dan dihapuskan.

Setelah diwarnai sel dapat dilihat oleh ahli patologi/hematologi

Harahap M., Moerbono M., 1996. Teknik Biopsi. Makalah dalam Sim-posium Skin Surgery. Solo 1 – 8.


pengambilan sampel jaringan dengan aspirasi jarum dengan menggunakan endoskopi sebagai panduannya

Indikasi untuk tumor dalam saluran tubuh seperti saluran pernafasan, pencernaan dan kandungan.

Endoskopi dengan memasukkan kamera ke dalam saluran menuju lokasi kanker, lalu dengan jarum diambil sedikit jaringan sebagai sampel

Robbins SL,Kumar V.Breast,in Basic pathology,Philadelphia-London Toronto : W.B Saunders Co,1987;1320-30

Biopsi jarum dengan bantuan endoskopi9

Biopsi jarum dengan bantuan endoskopi

Untuk sampel rash kulit dan massa yang kecil

Tehnik : Setelah diinjeksikan anestesi lokal, biopsi punch

yang pada dasarnya adalah versi yang lebih kecil(diameter 3 – 4 mm) dari suatu pemotong biskuit, digunakan untuk menghasilkan suatu potongan kulit yang berbentuk silindris. Lubang yang ada dijahit dengan benang dan sembuh dengan bekas yang minimal9

Jaringan yang diperoleh dari hasil biopsi difiksasi, dan dikirim untuk pemeriksaan patologi dan atau imunohistokimia


Punch biopsy9

Tujuan pemeriksaan patologi ini adalah untuk menentukan apakah lesi tersebut ganas atau jinak, dan membedakan jenis histologisnya.

Punch biopsy

Punch biopsy

1. Mengetahui morfologi tumora. Tipe histologic tumorb. Subtipe tumorc. Grading sel

2. Radikalitas operasi

3. Staging tumora. Besar specimen dan tumor dalam centimeterb. Luas ekstensi tumorc. Bentuk tumord. Nodus regional

- Banyak kelenjar limfe yang ditemukan- Banyak kelenjar limfe yang mengandung

metastasis- Adanya invasi kapsuler- Metastase ekstranodal

Tujuan biopsi :

Syarat Biopsi :1. Tidak boleh membuat flap2. Dilakukan secara tajam3. Tidak boleh memasang drain4. Letaknya dibagian tumor yang dicurigai5. Garis insisi harus memperhatikan rencana

terapi definitif (diletakkan dibagian yang akan diangkat saat operasi definitif)


Open biopsi5

Kontra indikasi operasi biopsi6: Biopsi insisional pada tumor kecil yang

dapat diangkat seluruhnya Infeksi pada lokasi yang akan dibiopsi

(relatif) Gangguan faal hemostasis berat (relatif) Biopsi diluar daerah yang direncanakan

akan dieksisi saat operasi

Ackerman AB. 1978. Histologic Diagnosis of Inflamatory Skin Desease, London : Lea & Febiger, Publ. 119-155

Open biopsi

Hindari daerah trauma, jaringan parut, infeksi sekunder dan daerah yang telah berubah akibat pengobatan

Lesi yang dipilih merupakan lesi yang telah berkembang sempurna

Pengambilan beberapa bahan pemeriksaan dengan bermacam stadium perkembangan akan lebih membantu menafsirkan diagnosis

Jaringan patologis diambil bersama jaringan normal yang berbatasan

Bila lesi berupa vesikel atau bula maka lesi tersebut diangkat seluruhnya

Houssami N,Irwing L,Assesment diagnosis in women with breast symptom

Pemilihan lokasi biopsi 10:

1. Pasien berbaring diatas meja operasi sesuai dengan posisi tumor.

2. Daerah yang akan dibiopsi didesinfeksi dengan povidone iodine 10%.

3. Dilakukan drapping dengan linen steril berlubang.4. Pada biopsi insisional, dilakukan sayatan dengan mess

berbentuk elips.5. Pada biopsi eksisional, dilakukan sayatan dengan mess

berbentuk elips dengan margin 1-2 cm diluar tumor6. Jaringan subkutan dijahit dengan benang absorbable

dengan simpul di dalam.7. Kulit dijahit dengan benang non absorbable dengan jahitan

satu-satu.8. Spesimen yang diperoleh difiksasi dalam larutan formalin

10% dengan perbandingan volume minimal 1:5, dan semua bagian spesimen harus terendam dalam larutan formalin

Byrd BF,Hartman WH.Breast cancer detection.Seminars in surgical Oncology,1988,4 :221-25

Tehnik Open biopsi11

Perdarahan, jaringan yang dibiopsi mengandung banyak pembuluh darah

Infeksi, biopsi membuat luka sehingga merupakan tempat masuknya kuman

Luka tidak mau sembuh, karena bertumbuhnya sel-sel tumor di luka biopsi atau terjadi nekrosis atau infeksi.

Komplikasi operasi :

Biopsi dapat menyebarkan sel-sel tumor ganas ke jaringan sekitarnya

Merusak jaringan atau organ-organ disekitarnya

Komplikasi anestesi infiltrasi, kemungkinan terjadi penyebaran sel-sel tumor kesekitarnya, selain itu bisa timbul reaksi alergi terhadap obat-obat anestesi bisa sampai terjadi syok

Butler Ja,Vargas Hi,Worthen N.Accuracy of combined clinical,mammographic-cytologic diagnosis of dominant breast masses.Arch Surg,125;893-96

Komplikasi operasi 12:

1. Pemeriksaan Makroskopis&

2. Pemeriksaan Mikroskopis

Butler Ja,Vargas Hi,Worthen N.Accuracy of combined clinical,mammographic-cytologic diagnosis of dominant breast masses.Arch Surg,125;893-96

Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P, O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed , Philadelphia,

Lippincott-Raven, 1997, 171-180

Pemeriksaan Patologi Biopsi12,13

Spesimen dilihat dengan mata telanjang Kebanyakan bentuknya kecil, potongan

jaringan tersebut sulit dideskripsikan, jadi gambaran deskripsinya singkat

Contoh : Deskripsi makroskopis dari biopsi endoskopi kolon : “polip dari colon sigmoid”. Bentuk ovoid, permukaan licin, keras, nodul berwarna pucat, ukuran 0,6x0,4x0,3 cm, kontainer A, semua, bi-seksio.

Pemeriksaan Makroskopis

kalimat pertama adalah contoh bagaimana dokter yang melakukan biopsy memberikan label pada spesimen

Berikutnya adalah deskripsi tekstual dari bentuk spesimen,diikuti dengan ukurannya. Tulisan kontainer A, semua, bi-seksio, menunjukkan bahwa specimen tersebut, dibagi dua, sebagian diserahkan untuk pemeriksaan secara menyeluruh (utuh) dalamsebuah kontainer berlabel A

Pemeriksaan Makroskopis

Gambaran mikroskopis adalah penjabaran dari temuan-temuan pada pemeriksaan slide kacadi bawah mikroskop

Pemeriksaan Mikroskopis

Contoh : Spesimen A :

◦ potongan-potongan ini menunjukkan suatu struktur polipoid yang terdiri dari inti fibrovaskuler, dikelilingi oleh lapisan mukosa yang menunjukkan arsitektur adenomatous dengan pola tubuler yang predominan. Tubule-tubule ini dihubungkan satu dengan yang lain olehepitemium kolumner yang tinggi yang menunjukkan inti sel yang mengalami pseudostratifikasi,hiperkromasia, aktifitas mitotik yang meningkat dan berkurangnya mucin sitoplasma.Tidak ada tanda-tanda invasi stroma.


Dapat terlihat bahwa bahasa dari penggambaran mikroskopik adalah jauh lebih rumit daripada yang digunakan untuk deskripsi makroskopi

Secara umum penggambaran mikroskopik adalah komunikasi antara ahli patologi untuk tujuan rujukan dan jaminan kualitas.13


Pemeriksaan makroskopik : pengolahan jaringan

Pemeriksaan mikroskopik : menghasilkan suatu argumen logis terhadap suatu penilaian yang pendek dan tepat dari hasil biopsi

Diagnosis

Contoh : Diagnosis dari biopsi colon : Colon, sigmoid,

endoscopic biopsy : tubular adenoma (adenomatous polyp)

Kata pertama merujuk pada organ atau jaringan yang terlibat (“Colon”). Kata kedua (“sigmoid”)menunjukkan tempat di colon mana biopsi diambil. “Endoscopic biopsy” menunjukkan tipe dari prosedur pembedahan yang dikerjakan. Selanjutnya adalah diagnosis yang sesuai, dalam kasus ini adalah “tubular adenoma”.

Diagnosis

Penggolongan displasia bergantung pada luasnya perubahan displastik sel epitel yang terlibat :

1. displasia ringan, sitologi dan perubahan arsitektural dibatasi oleh 1/3 ketebalan epitel.

2. displasia berat, perubahan displastik mencapai lebih dari 2/3 ketebalan, tapi lebih tipis dari seluruh ketebalan epitel

Kriteria umum diagnosis histopatologisDisplasia

Kompleksitas dari kriteria diagnosa ini timbul dari berbagai macam faktor. Penilaian displasia bersifat subjektif dan terbuka dalam interpretasinya

Penggolongan patologi displasia akurat membutuhkan pengalaman yang luas

Seorang klinisi harus mendiskusikan kasusnya dengan ahli patologi jika diagnosanya bertentangan dengan bukti klinis yang ada.


Follow-up kasus displasia sedikitnya setahun sekali, walaupun tidak terlihat lagi sisa lesi secara klinis

Walau eksisi sudah dikonfirmasi secara klinis dan histologis, molekul klon dari sel masih beresiko menjadi displasia


Kriteria umum untuk kelainan jinak payudara : Banyak inti bipolar Kualitas hapusan mengandung sedikit sampai

banyak sel Sel-sel dalam kelompok monolayer yang

bercabang cabang dengan rata Latar belakang bersih Inti monomorf membran inti halus tidak terdapat

anak inti,bla ada tampak samar samar dengan bentuk isomorf

Metaplasia apakin makrofag dan kronis

Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 131-141

Kriteria umum diagnosis histopatologisDisplasia14

Kriteria umum kelainan ganas payudara Sel-sel intak yang tersebar dengan inti yang memebesar

dan polimorf Kaya akan sel kelompok-kelompok sel tiga dimensi dengan jumlah sel

yang bervariasi Latar belakang kotor dengan debris,kalsifikasi “red

stipling”,limfosit,sel plasma dan makrofag Inti tidak teratur dengan kromatin tidak teratur anak inti

yang bervariasidalam bentuk,jumlah dan ukuran serta N/C ratio yang meningkat

Tidak ada inti bipolar Campuran antara lemak dengan kelompok sel epitel

Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6 th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 131-141

Kriteria umum diagnosis histopatologisDisplasia14

Skema klasifikasi untuk penyakit kanker harus mencakup semua atribut dari kanker tersebut.

Ukuran tumor primer (T) yang membesar secara progresif, diikuti penyebaran ke KGB regional (N) ataupun metastase jauh (M)

Klasifikasi TNM

Diciptakan untuk tumor-tumor ganas oleh PierreDenoix dari Perancis antara tahun 1943 dan 1952

Pada tahun 1950, UICC (Union Internationale Contre le Cancer-International Union Against Cancer ) membentuk komite baru :Committee on Tumour Nomenclature and Statistics◦ sebagai sarana penentuan staging klinis kanker dan

definisi umum dari ekstensi local dari tumor ganas



Klasifikasi TNM3,4

1953 disetujui penggunaan umum dalam pengklasifikasian penyebaran/ekstensitumor secara anatomis.dengan sistem TNM.

1958, direkomendasikan mengenai klasifikasi staging dari kanker payudara dan laring.

1969 komite menerbitkan buklet Livre dePoche yang memuat hasil penelitian dari cancer survival rates, yang diikuti penerbitan edisi ke 2 tahun 1974 dan edisi ke 3 tahun 1978. Revisi dari edisi ke-3 diterbitkan tahun 1982 dengan menambahkan klasifikasi mengenai tumor pada anak.

1993 dipublikasikan Suplemen TNM,yang bertujuan untuk menaikan kegunaan TNM dengan menambahkan penjelasan yang lebih detailmengenai sistem TNM dengan contoh-contoh praktis. Edisi kedua dari suplemen ini diterbitkan tahun20013.

Klasifikasi TNM

Edisi terbaru (edisi 6) diterbitkan tahun 2002◦ penyempurnaan edisi sebelumnya ◦ membangun suatu sistem klasifikasi tumor ganas

yang dapat diterima di seluruh dunia dengan keseragaman persepsi dari seluruh ahli onkologi4

Klasifikasi TNM

Prinsip pengklasifikasian kanker berasal dari fakta bahwa angka kesembuhan (survival rates) lebih baik pada kasus tumor yang terlokalisasi dibandingkan tumor yang menyebar ke organ lain

Prinsip sistem TNM

Keseragaman persepsi diperlukan dalam menghadapi suatu kasus tumor, karena akan mempermudahklinisi dalam :

1. Menentukan rencana terapi2. Prognosa3. Evaluasi dan terapi4. Bertukar informasi mengenai kasus yang

sama dengan center lain5. Penelitian mengenai kanker

Prinsip sistem TNM

Pengklasifikasian tumor didasarkan atas : lokasi dan ukuran tumor, lama gejala dan keluhan,umur dan jenis kelamin pederita, tipe histologis dan grade tumor

Klasifikasi penyebaran secara anatomis dari tumor yang ditentukan dari pemeriksaan klinis dan histopatologis merupakan prinsip utama dari sistem TNM

Prinsip sistem TNM

Sistem TNM dipergunakan untuk menjelaskan penyebaran secara anatomis dari tumor berdasarkan pemeriksaan 3 komponen, yaitu :

1. T – Ekstensi Tumor Primer 2. N – Ada/tidaknya pembesaran dan penyebaran

Kelenjar Getah Bening regional3. M – Ada/tidaknya Metastasis jauh Penambahan angka pada ketiga komponen

diatas melambangkan ekstensi dari suatu keganasan yaitu :T0, T1, T2, T3, T4, N0, N1, N2, N3, M0, M1

Prinsip sistem TNM

Peraturan umum dalam aplikasi TNM yaitu : Semua kasus harus dikonfirmasi mikroskopik

Dua klasifikasi dari pemeriksaan yaitu :a.Clinical classification (cTNM atau TNM ) dibuat sebelum pengobatan (pre-treatmentberdasarkan atas pemeriksaan fisik, pencitraan (imaging), endoskopi

b. Pathological classification (pTNM), post-surgical histopathological classification



Prinsip sistem TNM3,4

Ketepatan hasil diagnosa dari pemeriksaan lesi ganas dan pra-ganas tergantung dari kualitas biopsi yang dilakukan, adekuatnya informasi klinis yang didapatkan serta interpretasi yang tepat dari hasil biopsi

Diagnosa histopatologi yang tepat tergantung pada kemampuan klinis dalam melakukan prosedur biopsi yang benar dan menyediakan informasi klinis yang tepat

Kesimpulan

Untuk mendapatkan sebuah biopsi yang tepat mencakup 3 faktor penting, yaitu; pemilihan tempat biopsi, prosedur yang dilakukan, pemenuhan syarat dari jaringan biopsi.

Seorang klinisi harus mendiskusikan kasusnya dengan ahli patologi jika diagnosanya bertentangan dengan bukti klinis yang ada

Keseragaman persepsi diperlukan dalam menghadapi suatu kasus tumor, karena akan mempermudah klinisi dalam melakukan diskusi antar disiplin ilmu mengenai staging dan sistem TNM.

Kesimpulan

The Washington Manual of Oncology 1st edition(June 15, 2002): by Ramaswamy, Md.Govindan (Editor), Matthew A., MD Arquette (Editor), Richard L. Lieber By Lippincott Williams&Wilkins Publishers

Rosenberg S. A.:Cancer Principles and Practice of Oncology, Volume 1. 7th edition, Philladelphia : Lippincot Raven Publisher.


ICD – 10, 10 th revision, WHO 1992, page 2-23 Sukardja, IDG : Onkologi klinik. Surabaya. Airlangga University

Press.1996. hal. 259-268 Ackerman AB. 1978. Histologic Diagnosis of Inflamatory Skin Desease,

London : Lea & Febiger, Publ. 119-155. Harahap M., 1979. Biopsi dalam dermatologi, Medan : Fak. Kedokteran

Univ. Sumatera Utara Bag. Peny. Kulit & Kelamin, Juli : 1 – 14 Harahap M., Moerbono M., 1996. Teknik Biopsi. Makalah dalam Sim-

posium Skin Surgery. Solo 1 – 8.

Daftar Pustaka


Houssami N,Irwing L,Assesment diagnosis in women with breast symptom

Byrd BF,Hartman WH.Breast cancer detection.Seminars in surgical Oncology,1988,4 :221-25.

Butler Ja,Vargas Hi,Worthen N.Accuracy of combined clinical,mammographic-cytologic diagnosis of dominant breast masses.Arch Surg,125;893-96.

Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P, O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed , Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 171-180

Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 131-141

Haagensen C, Diseases of the Breast, 3rd ed, Philadelphia: WB Saunders, 1986

Daftar Pustaka

TERIMA KASIH

Documents

Biopsi