Biologiska och psykologiska faktorers

betydelse för missbruk och beroende

Anders Håkansson, leg läkare, docent

• Beroendecentrum Malmö, Psykiatri Skåne

• Avd för psykiatri, IKVL, Lunds universitet

Dagens program

• Drogen, den ombyggda hjärnan och kroppens strävan

efter ett nytt normaltillstånd…

• Olika vägar till beroendet

• Psykiatrisk samsjuklighet

Beroende som sjukdomsdiagnos

• Ökande kunskap om genetiska och biologiska faktorers

betydelse för beroendeutveckling

• Ökande evidens för läkemedelsbehandling

• Multifaktoriell förklaringsmodell (jfr andra sjukdomar)

– biologiskt

– psykologiskt

– socialt

• Ökande kunskap om genetikens betydelse

– klara samband för beroende i allmänhet

Beroende och missbruk enligt DSM-IV

• Beroende (3 kriterier)

– tolerans

– abstinens

– kontrollförlust

– försök att sluta

– tidsåtgång

– aktiviteter försummas

– fortgår trots fysiska/psykiska besvär

• Missbruk (1 kriterium)

– fullgör ej skyldigheter

– riskfyllda situationer

– legala problem

– fortsätter trots sociala/mellanmänskliga problem

– Aldrig uppfyllt beroende.

DSM-5: Nyheter i korthet

• Missbruk och beroende försvinner

• ’Substance use disorder’ för respektive substans

• Craving-begreppet nytt diagnoskriterium

• Legala kritieriet försvinner

• Cannabisabstinens

• Spelberoende blir beroendediagnos

• Internet-beroende ej diagnos men på forskningslistan

Substance use disorder

• beroende-kriterierna + missbruks-kriterier: 7 + 4 = 11

• legala kriteriet försvinner

• craving tillkommer

• 2-3: mild substance use disorder

• 4-5: moderate substance use disorder

• 6-: severe substance use disorder

Belöningssystemet

http://thebrain.mcgill.ca

Missbruksmedel och hjärnans signalsubstanser

Belöning

http://thebrain.mcgill.ca

http://thebrain.mcgill.ca

Andel av personer med någon icke-medicinsk

användning som utvecklar beroende

• Tobak 32%

• Heroin 23%

• Kokain 17%

• Alkohol 15%

• Centralstimulerande 11%

• Ångestlindrande 9%

• Cannabis 9%

• Smärtstillande 8%

• Lösningsmedel 4%

Anthony et al., 1994. Exp Clin Psychopharmacol

Vad är korstolerans?

Korstolerans

• Olika substanser har likartade effekter i hjärnan genom

att stimulera samma receptor-system

• Tolerans för en substans -> tolerans för annan substans

med samma receptoreffekt

• Utnyttjas i behandling

Korstolerans – exempel 1

• Alkoholberoende i svår abstinens

– Lindriga berusningssymptom trots hög promille

– Begynnande abstinens vid 0% eller däröver

– Eskalerande symptom och risk för epilepsi och

delirium tremens i frånvaro av alkohol eller behandling

• Symptomlindring och prevention av komplikationer med

bensodiazepiner eller klometiazol (Heminevrin)

Korstolerans – exempel 2

• Heroinberoende

– Hög tolerans för substans med snabb, kortverkande och

potent effekt på opioidreceptorer i hjärnan

– Svåra abstinenssymptom och svår drogcraving i frånvaro

av heroin eller andra opioider

• Underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin

– Eliminerar abstinens och craving

– Långsammare, längre och mindre potent effekt än heroin

–> betydligt lägre risk för eufori

Olika vägar till beroendet

• Positiv förstärkning

• Negativ förstärkning

Positiv och negativ förstärkning –

exempel ur ett biologiskt perspektiv

• Amfetamin -> kraftig droginducerad eufori

– Leder till drogsökande beteende – både i djurmodeller och hos

människa

– Positiv förstärkning!

• Alkohol eller bensodiazepiner mot ångest

– Ökad GABA-signalering -> ångestlindring

– Risk för toleransutveckling och ångestförstärkning -> ökad

konsumtion -> beroende

– Negativ förstärkning!

Vidmakthållande av beroendet

• Den ombyggda hjärnan

– drogen - ”ett nytt normaltillstånd”

• Abstinens

• Craving, protraherad abstinens

Psykiatrisk samsjuklighet

Hur vanlig är samsjukligheten?

• Andel med psykiatrisk diagnos bland personer med alkoholmissbruk/alkohol-beroende

– Schizofreni 4 %

– Antisocial PS 14 %

– Affektiv sjukdom 13 %

– Ångestsjukdom 19 %

– Någon psykiatrisk diagnos37 %

• Andel med psykiatrisk diagnos bland

personer med

narkotikamissbruk/narkotikaberoende

– Schizofreni 7 %

– Antisocial PS 18 %

– Affektiv sjukdom 26 %

– Ångestsjukdom 28 %

– Någon psykiatrisk diagnos

53 %

Regier et al., 1990. JAMA 264:2511-2518.

Andel med någon psykiatrisk diagnos

• Förekomst av psykisk sjukdom bland personer med

missbruk/beroende av

– Alkohol 37 %

– Cannabis 50 %

– Amfetamin 63 %

– Opiater 65 %

– Hallucinogener 69 %

Regier et al., 1990. JAMA 264:2511-2518.

Psykiatrisk samsjuklighet –

personlighetsstörningar

• NESARC (National Epidemiological Survey on Alcohol and

Related Conditions)

• N = 43 000

• Andel med personlighetstörning

– Alkoholmissbruk 20 %

– Alkoholberoende 40 %

– Narkotikamissbruk 38 %

– Narkotikaberoende 70 %

Grant et al., 2004. Arch Gen Psych 61:362-8

Alkohol

Alkohol

• Dämpande och avhämmande effekt

• Dysreglering av sömn-vakenhet, lugn-ångest

• Kraftig och fysiskt påtaglig abstinens

• Svåra abstinenskomplikationer

Lugnande och sömngivande medel

Lugnande och sömngivande medel

• Bensodiazepiner

• Sömnmedel: ”z-preparat” (zopiklon, zolpidem, zaleplon)

• (Barbiturater)

• (GHB)

Lugnande och sömngivande medel

• Negativ förstärkning: behandling av ångest, sömnproblem

• Positiv förstärkning: avhämning, blandintoxikationer

• Kraftig ökning av grundproblemet vid abstinens

• Abstinensen uttalat psykiatrisk

• Svåra abstinenstillstånd

Opiater / opioider

Opiater / opioider

• Opiater: nära derivat från opiumvallmo

• Opioider: samtliga substanser inkl syntetiska

• Samtliga med effekt på opiat-receptorer i hjärnan

• Kraftig toleransökning (främst för heroin m fl)

• Uttalad symptombild vid abstinens

• Vid smärta: nära samband abstinens-smärta

• Korstoleranta farmaka för behandling

Centralstimulerande: amfetamin, kokain

• Kraftig stimulering av belöningssystemet

• Snabb toleransökning

• Hanterbar abstinens men mycket hög återfallsrisk

• Hittills svårbehandlat

– naltrexon vid amfetaminberoende

anders_c.hakansson@med.lu.se

Tack för uppmärksamheten