bile epatica bile colecist.

•Acqua 973,4 888,6

•Solidi tot. 26,6 111,4

•Ac. biliari 10,9 51,8

•Mucina/pigmenti 6,1 34,2

•Fosfolipidi 0,6 2,0

•Colesterolo 1,2 6,3

•Ioni inorganici 7,5 8,5

CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHEDELLA BILE (‰)

Ac. biliari

FosfolipidiC

oles

tero

lo

COLESTEROLO

Ac. colico Ac. chenodesossicolico

Ac. desossicolico Ac. litocolico

Ac. ursodesossicolico

10%

7-idrossilasi12-idrossilasi

POOL TOTALE DEGLI ACIDI BILIARIPOOL TOTALE DEGLI ACIDI BILIARI

Ac. colico 30-40%Ac. colico 30-40%

Ac. chenodesossicolico 30-40%Ac. chenodesossicolico 30-40%

Ac. desossicolico 20%Ac. desossicolico 20%

Ac. litocolico Ac. ursodesossicolico Ac. litocolico Ac. ursodesossicolico

10%

DETERGENZA IDROFILIA

Ac. litocolico

Ac. desossicolico

Ac. chenodesossicolico

Ac. colico

Ac. ursodesossicolico

PROPRIETA’ FISICO-CHIMICHE DEGLI ACIDI BILIARI

Regolazione della omeostasidel colesterolo (catabolismo,secrezione biliare)

Solubilizzazione etrasporto dei lipidibiliari nella bile

Produzione di bile(AB dipendente)

Solubilizzazione, digestione e assorbimento dei lipidi e delle vitamine liposolubili

Assorbimento delcolesterolo

Motilità colecisticae intestinale

FUNZIONI DEGLI ACIDI BILIARI

Sintesi

Eliminazionefecale

Assorbi

mento

Spillover

+

CIRCOLO ENTEROEPATICO DEGLI ACIDI BILIARIPool totale 2-4 g; Ricircolo 6-10 volte/die

Conservazione

PATOGENESI DELLA LITIASI BILIAREPATOGENESI DELLA LITIASI BILIARE

Alterazioni dellamotilità colecistica

Alterazioni dellamotilità colecistica

Sbilanciamentofattori pro- eantinucleanti

Soprassaturazionebiliare (colesterolo)

FATTORI DI RISCHIO DELLA LITIASI COLESTEROLICAFATTORI DI RISCHIO DELLA LITIASI COLESTEROLICA

Sesso femminile-estrogeni-

Sesso femminile-estrogeni-

Età avanzataEtà avanzataNumero di gravidanze-estrogeni + progestinici-

Numero di gravidanze-estrogeni + progestinici-

ObesitàObesità

IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia

DiabeteDiabete

IpolipemizzantiIpolipemizzanti

Diete a basso residuoDiete a basso residuo

FamiliaritàFamiliarità

Ac. biliari

STADI DELLA LITIASI BILIARE

CHIMICOCHIMICO

Bile anomala con eccesso dicolesterolo

FISICO

Precipitazionedel colesteroloin cristalli

ACCRESCIMENTO

Formazionedi aggregatimacroscopici

SINTOMATICOcon o senza

COMPLICANZE

SINTOMATICOcon o senza

COMPLICANZE

giorni

mesianni

mai 1-10 anni mai

. . .. . .. . ... .. .. .. .. .

... ....

FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLIBILIARI NEI PAESI OCCIDENTALI

FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLIBILIARI NEI PAESI OCCIDENTALI

Colesterolo puro 10%Colesterolo puro 10%

Colesterolo misti 75%Colesterolo misti 75%

Pigmentari 15%Pigmentari 15%

Litiasi biliare

LA COLELITIASI RAPPRESENTA UNA PATOLOGIA PARTICOLARE PER ALMENO DUE MOTIVI:

1. PUO’ ESSERE CONSIDERATA A TUTTI GLI EFFETTI UNA “MALATTIA DI MASSA” NELLA POPOLAZIONE ADULTA A CAUSA DELL’ELEVATA PREVALENZA (10% - 15%)

2. IL RISCONTRO DI CALCOLI IN COLECISTI NON IMPONE SEMPRE UN INTERVENTO TERAPEUTICO

Malattia litiasica

• Prevalenza: 19% F; 10% M

• Asintomatici: 80%

• Colecistectomia: 2-5%

Litiasi biliareEPIDEMIOLOGIA

INCIDENZA

4 - 6 PERSONE/1.000/ANNO FORMANO CALCOLI 200 PERSONE / 100.000 / ANNO VENGONO SOTTOPOSTE

A COLECISTECTOMIA 1.5 - 3 % DEI PAZIENTI ASINTOMATICI SVILUPPA UN

EPISODIO DOLOROSO NEL TEMPO 0.3 % DEI PAZIENTI ASINTOMATICI SVILUPPA UNA

COMPLICANZA

Litiasi biliareEPIDEMIOLOGIA

PREVALENZA IN RELAZIONE AL DOLORE BILIARE

LA MALATTIA LITIASICA E’ ASINTOMATICA

NELL’ 81.3 % DEI CASI

PAZ. SINTOMATICI

PAZ. ASINTOMATICI

18.7 %

81.3 %

Patologie associate Tipo di calcoli- Malattie emolitiche - Neri *

- Cirrosi epatica - Neri *

- Fibrosi cistica - Neri *

- Infezioni vie biliari - Marroni **

*I calcoli pigmentari neri si formano per aumento della bilirubina non coniugata e/o del calcio libero nella bile

**I calcoli pigmentari marroni si formano quando, oltre al bilirubinato di calcio, precipita il palmitato di calcio

Litiasi biliare pigmentaria

Litiasi biliareCLINICA

Diagnosi (1)ECOTOMOGRAFIA - Costituisce la principale metodica diagnostica della calcolosi colecistica (sensibilità e specificità > 90%). La metodica permette di visualizzare i dotti biliari, il fegato e il pancreas e può pertanto fornire utili informazioni accessorie.RX DIRETTA ADDOME - Circa il 15% dei calcoli è radioopaco.COLECISTOGRAFIA PER VIA ORALE - Viene poco frequentemente utilizzata ma può fornire utili informazioni circa la pervietà del dotto cistico e il grado di radiotrasparenza o radioopacità della formazione calcolotica. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA - Solitamente effettuata nel corso della colecistectomia può mostrare la presenza di calcoli duttali.

Litiasi biliareCLINICA

Diagnosi (2)

COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA PER VIAENDOSCOPICA (CPRE) - Permette di visualizzare i calcoli nei dotti biliarie di effettuare manovre terapeutiche. La frequenza complessiva delle complicanze connesse alla metodica è del 5%. La sensibilità è inferiore nella diagnostica della patologia colecistica.ECOENDOSCOPIA (EUS) - Permette di dimostrare calcoli nelle vie biliari con un livello di sensibilità e specificità simile a quello della CPRE (>90%). TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) - Può fornire informazioni più complete rispetto all’ecografia in presenza di complicanze ma la sua sensibilità nell’identificazione del calcolo è significativamente inferiore. COLANGIO-PANCREATOGRAFIA A RISONANZA MAGNETICA (COLANGIO-RM) - La metodica fornisce immagini simili a quelle ottenute con la colangiografia diretta e può combinare i vantaggi delle tecniche di imaging proiettive (CPRE e PTC) e assiali (TC). La sensibilità per la coledocolitiasi è dell’80%-95%. Limiti nella diagnosi di calcoli < 3-4 mm e della sabbia biliare.

Litiasi biliareCLINICA

Diagnosi differenziale

Malattia Ulcerosa PepticaPancreatiteReflusso GastroesofageoAngina PectorisOstruzione IntestinaleEpatopatieDolore IntercostaleSindrome dell’Intestino IrritabileLitiasi Renale

LITIASI DELLACOLECISTI

ASINTOMATICA

SINTOMATICA

COMPLICANZE• Colecistite acuta e cronica• Ostruzione del cistico (idrope, empiema) • Coledocolitiasi• Pancreatite acuta e cronica• Fistole biliari (bilio-digestive)• Cancro della colecisti• Ileo biliare

Litiasi biliare asintomatica

Terapia medica? Colecistectomia profilattica? Attesa?Attesa vigile?

Dispepsia

Litiasi biliareLitiasi biliareCLINICACLINICA

La litiasi della colecisti asintomatica non necessita di un trattamento attivo in quanto:

1) il rischio di sviluppare sintomi è dell’ 1-4%2) il rischio di complicanze è dello 0.8 % all’anno3) nella maggior parte dei casi la complicanza è

preceduta dal sintomo.

Queste evidenze rendono preferibile un atteggiamento di vigile attesa (expectant management), caratterizzato da visite cliniche periodiche e da esami ecotomografici.

Colelitiasi asintomatica

Litiasi biliareCLINICA

Dolore di origine biliare (1)

IL TERMINE DI DOLORE BILIARE E’ DA PREFERIRE A QUELLO DI COLICA BILIARE POICHE’ IL DOLORE BILIARE NON E’ UNA VERA E PROPRIA COLICA. SI IPOTIZZA CHE L’ORIGINE DI QUESTO SINTOMO RISIEDA NELLA TRANSITORIA OSTRUZIONE DEL DOTTO

CISTICO DA PARTE DI CALCOLI O FANGO BILIARE

Litiasi biliareCLINICA

Dolore di origine biliare

* Tipicamente localizzato al quadrante superiore destro dell’addome e/o all’epigastrio con irradiazione posteriore sino all’angolo della scapola o all’area interscapolare.* Intensità da lieve a severa, di tipo colico, crampiforme, trafittivo, compressivo. Alcuni pazienti lamentano nausea, raramente vomito.* Solitamente l’insorgenza è rapida e definita, dura 15-30 minuti sino a 3-4 ore. Talvolta la durata può essere di 6-8 ore, raramente supera le 12 ore.* Tipicamente episodico. Gli intervalli tra gli episodi variano da 1 giorno a pochi mesi o anche più.

Litiasi biliareLitiasi biliareCLINICACLINICA

Colelitiasi sintomatica

I pazienti con litiasi sintomatica costituiscono circa il 20 % della popolazione litiasica e sono i soggetti che richiedono un trattamento attivo. La scelta del trattamento ottimale deve tenere in considerazione sia le caratteristiche cliniche che le preferenze del paziente.

Elementi utili per una decisione:

Fattori di rischio e malattie associate

Rischio cancro

Litiasi biliareCANCRO DELLA COLECISTI

OLTRE IL 92% DEI PAZIENTI CON CANCRO HA UNA LITIASI DELLA COLECISTI

MENO DELL’1% DEI PAZIENTI CON LITIASI SVILUPPA UN CANCRO

ESISTE UNA DEBOLE ASSOCIAZIONE TRA COLECISTECTOMIA E RISCHIO DI CANCRO DEL COLON PROSSIMALE

Litiasi biliare Terapia (1)

OOpzioni terapeutichepzioni terapeutiche

- Terapia medica con acidi biliari- Litotripsia + acidi biliari- Terapia percutanea con solventi (MBTE)- Litotripsia + solventi

Eliminare i calcoli Eliminare la colecisti

- Colecistectomia laparotomica

- Colecistectomia laparoscopica

TERAPIA MEDICA DELLA LITIASI COLECISTICA

CRITERI DI SELEZIONE PER LA TERAPIA CON ACIDI BILIARI NELLA LITIASI COLECISTICA

• Stadio sintomatico senza complicanze e senza episodi frequenti e severi di dolore • Evidenza ecografica di pervietà del dotto cistico e di svuotamento della colecisti

• Calcoli radiotrasparenti, alla TC ipo- o isodensi con la bile e senza calcificazioni, con diametro < 5 mm (ottimale) o 6-10 mm (accettabile) _

LITIASI BILIARE COLESTEROLICA

U D C ASolubilizzazione del colesterolo nella bile

Assorbimentointestinale delcolesterolo

Assorbimentodi altri AB

Sintesi epatica di altri AB

Motilità intestinale

Formazione di DCA

RIDUZIONE DELLA SOVRASATURAZIONE BILIARE IN COLESTEROLO

EFFICACIA DELLA TERAPIA LITOLITICA CON ACIDO URSODESOSSICOLICO (10-15 mg/Kg/die)

1) La completa dissoluzione dei calcoli si ottiene nel 37% dei casi :

• Calcoli con diametro > 10 mm : 29%• Calcoli con diametro < 10 mm : 49%• Calcoli con diametro < 5 mm : 72%

2) La velocità di dissoluzione varia significativamente, ma, nella maggior parte dei pazienti che rispondono, ha un andamento lineare con una media di 0,7 mm/mese

3) La terapia deve essere sospesa nei pazienti in cui non viene evidenziata dissoluzione nel corso di 6 mesi o se la parziale dissoluzione a 6 mesi non è seguita da completa dissoluzione entro 2 anni

PAZIENTI SINTOMATICI CONLITIASI BILIARE ASINTOMATICAPAZIENTI SINTOMATICI CONLITIASI BILIARE ASINTOMATICA

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

? ?

ALTERATA QUALITA’ DELLA BILE

LITIASI

ALTERAZIONI MOTORIEGASTRO-DUODENALI

REFLUSSO DUODENO-GASTRICO

DISPEPSIA

EFFICACIA DELLA LITOTRIPSIA CON ONDED’URTO NELLA LITIASI DELLA COLECISTI

1) L’efficacia della litotripsia è definita dalla percentuale di pazienti con assenza di calcoli nella colecisti dopo il trattamento ( 1, 3, 6 mesi)

2) L’efficacia è condizionata dal grado di frammentazione e dalla capacità di svuotamento della colecisti. Il grado di frammentazione dipende dalla grandezza, dal numero, dalla struttura e dalle calcificazioni dei calcoli e, inoltre, dal protocollo utilizzato ( energia e quantità delle onde per sessione, numero di sessioni )

3) La terapia con ac. biliari ha influenza sull’efficacia del trattamento con onde d’urto quando i frammenti hanno un diametro > 3 mm, ma non ha effetti apprezzabili quando i frammenti sono < 2 mm o quando si ottiene “fango” biliare

CRITERI DI SELEZIONE PER IL TRATTAMENTO CON ONDE D’URTO NELLA LITIASI COLECISTICA

• Stadio sintomatico con assenza di complicanze

• Evidenza ecografica di pervietà del dotto cistico con svuotamento della colecisti > 60% del volume a digiuno

• Calcoli singoli, radiotrasparenti con diametro non superiore a 20 mm

LITIASI DELLA COLECISTI

Litotripsia cononde d’urto

Litotripsia cononde d’urto

In aggiunta al trattamento con ac. biliariincrementa il rapporto superficie/volumedei calcoli aumentando la velocità didissoluzione

Crea frammenti più piccoli in grado di passare nel duodeno; sino a 3 mm didiametro i frammenti sono eliminati conle feci e non causano alcun sintomo

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI

Litiasi

Colica biliare no Attesa

si

Complicanze Calcoli radiotrasparenti

buona funzione colecistica Colecistectomia

no

Colecistectomia

no

Diametro<10 mm

Terapia conacidi biliari

si no Calcolo singolo8-20 mm

no

si

Litotripsia cononde d’urto

si

si

si

Litiasi biliareLitiasi biliareCLINICACLINICA

Colelitiasi complicata

In questo gruppo, non numeroso, di soggetti litiasici trovano indicazione prevalentemente le procedure chirurgiche, eccetto alcuni pazienti ad elevato rischio chirurgico nei quali, dopo la risoluzione della complicanza acuta, devono essere prese in considerazione altre opzioni terapeutiche non chirurgiche

FISOPATOLOGIA DELLA COLECISTITE ACUTA

Ostruzione del dotto cistico

Flogosi ed edema della mucosa

Necrosi

Infezione Complicanze

QUADRO CLINICO DELLA COLECISTITE ACUTA

SINTOMI

Dolore addominaleFebbreNausea e vomitoSudorazione

SEGNI CLINICI

Ispezione addome piano o globosoPalpazione spiccata dolenzia ai

quadranti di destra; Murphy positivo; Blumberg positivo in caso di complicanze

Percussione ipertimpanismo da distensione gassosa

Auscultazione peristalsi torpida, segni di ileo paralitico (in caso di complicanze)