Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan1

Screening och utredning av alkohol- och drogproblem

Arne Gerdner, Hälsohögskolan i Jönköping och Mittuniversitetet i ÖstersundInternationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare, Dr. i psykiatri, Professor i socialt arbete

Utredning inför ev. vårdplanering rymmer många delar1. Har personen överhuvudtaget ett missbruksproblem? Vilka

droger/missbruksmedel är inblandade? 2. Handlar det om riskbruk, missbruk/skadligt bruk eller

beroende? Svårighetsgrad och utvecklingsförlopp i ev. beroende?

3. Vilka övriga problem behöver hanteras i vårdplanering? Somatiskt, psykiskt, socialt.

4. Vilken motivation finns att ta itu med respektive problem?5. Vilka resurser har individen? Personlighet, kognitiv

förmåga, nätverk.6. Vad har individen prövat? Dennes erfarenheter av dessa?7. Tillängliga aktuella hjälpalternativ?8. Preferenser för olika alternativ?9. Samlad bedömning av nödvändig/lämplig vård.

2

Här skall enbart de 3-4 första punkterna beröras:

1. Identifikation och grovsortering: Screening av alkohol- och drogproblem2. Fördjupa undersökningen av missbruksproblem:

Diagnostik av alkohol- och drogberoende (respektive missbruk/skadligt bruk)

3. Bredda undersökningen till andra problem: Instrument för behovsbedömning och dokumentation

I någon mån berörs även:4. Motivation att ta itu med respektive problem Brukarens skattning av hjälpbehov

3

Screening = grovsortering

Syfte: Att skilja dem som inte har problem från dem som har någon sorts problem

Bör uppfylla följande krav:• Säker: Validerad • Snabb, billig och enkel att administrera - Krävs inte

mycket utbildning• Utgångspunkt för motiverande samtal: Skapar

möjlighet att ge information/kunskap till personer som deltar

Utifrån detta skall vi presentera två screening-instrument för alkoholproblem (CAGE och AUDIT) och ett för drogproblem (DUDIT)

4

Men först i korthet: Biologisk screening (olika lab test) relevanta för missbruksområdetOlika prover för leverstatus: Gamma-GT, ASAT och ALAT Obs: Leverproblem kan finnas av andra orsaker och beror även av

sårbarhet.

Prover för att mäta högkonsumtion av alkohol över längre tidMCV – Medelvolym på röda blodkropparCDT – Kolhydratfattigt transferrin

Biologisk screening kan komplettera frågeformulär, men är generellt sett inte bättre alternativ.

5

CAGE

Akronym för nyckelorden i fyra frågor.

C = Cut down: Har du någon gång funderat på att du behöver dra ner på ditt drickande?

A = Annoyance: Har du varit irriterad över att någon klagat på ditt drickande?

G = Guilt: Har du upplevt skuldkänslor efter eller pga att du har druckit?

E = Eye opener (återställare): Händer det att du dricker dagen efter för att komma i balans?

6

Hur räknas CAGE samman?

Varje ja-svar = 1 poäng; dvs kan ge 0-4 p2 eller fler ja-svar tolkas som troliga alkoholproblem

som bör utredas.(1 ja-svar kan tolkas som möjliga problem.)

Fördelar: Väl validerat internationellt. Enkelt att memorera. Kräver inga formulär. Kan vävas in i samtal.Nackdelar: Ganska grovt mått Fångar indikationer på beroende, men inte riskbruk. Lämpar sig inte lika bra för feedback-samtal som

AUDIT

7

AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test

• Syfte: att identifiera personer med riskfyllt och skadligt mönster av alkoholkonsumtion

• Utvecklat av WHO som en enkel screening för hög alkoholkonsumtion

• Ursprungligen baserat på studier från: Norge, Australien, Kenya, Bulgarien, Mexico och USA

•Svensk validering finns. Kvalitetsgranskat och rekommenderat av Socialtstyrelsen.

8

Formuläret:

Ett blad med enkla instruktioner.

10 frågor dels om konsumtionsmängddels om olika symptom på problem

”Standardglas” motsvarar sammaalkoholmängd oavsett alkoholdryck.

Kan enkelt summeras direkt påbladet.

Frågorna 1-8 kan ge 0-4 pFrågorna 8-10 kan ge 0, 2 eller 4 pDvs totalt 40 p

9

AUDIT i svensk normalbefolkning

Genomsnitt hos representativt urval 17 – 71 år (slumpvis valda)

Män - 5,0 poäng

Kvinnor - 2,8 poäng

Bergman och Källmén, 199910

Gränsvärden för AUDIT

Följande värden har visat god känslighet (sensitivitet) och träffsäkerhet (specificitet) för riskbruk i normalpopulationer:

För vuxna män: 8 p eller merFör vuxna kvinnor: 6 p eller merFör ungdomar: 4 p eller mer

11

Konsumtions-frågor

12

Frekvens

Kvantitet

Berusning

Tecken på ev beroende

13

Dvs:KontrollförlustBruket tar över som central aktivitetAbstinensproblem och återställare

Tecken på ev missbruk/skadligt bruk

14

Dvs:Skuldkänslor (psykologiskt problem)Minnesluckor (kognitivt problem)Uttrycklig skada (t.ex somatisk el psykologisk)Oro hos annan

Mer information utifrån AUDIT

Frågorna kan delas in i tre delskalor. Genomsnitt i normalbefolkning för män resp kvinnor:

Män KvAlkoholkonsumtion (fråga 1-3) 3,6 2,2

Beroendesymptom (fråga 4-6) 0,4 0,2

Symptom på skadligt bruk (fråga 7-10) 1,0 0,3

OBS. Inga säkra gränsvärden finns för beroende eller skadligt bruk utifrån dessa delskalor, men de kan ”ge ett hum” om var tonvikten på problemen ligger.

15

Åtgärder utifrån AUDIT-resultat •Högst 7 poäng (män) eller 5 (kvinnor): Ingen åtgärd

nödvändig, men ge gärna feedback för att förebygga ökning

•Mellan 8 – 15 p (män) eller 6-13 (kv): Enkel rådgivning att minska drickandet

•Mellan 16 – 19 p (män) eller 14-17 (kv): Kort rådgivning och fortsatt kontakt

•20 p eller mer (män) eller 18 p eller mer (kv): Tydligt behov av vidare diagnostisk utredning för alkoholberoendeproblematik

16

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan17

Etablera kontaktmed patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT

Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng

ALKOHOL – upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp

Kort motiveranderådgivning (t.ex. FRAMES eller MI)

Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighets-grad (DSM-IV eller ICD-10)

8-15 poäng6-13 poäng

16-19 poäng14-17 poäng

>20 poäng >18 poäng

Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI)

Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT

Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT

Inga problem, intervention inte nödvändigt

Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester

Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi

Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus

Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT

Låg kostnad avseende tidsåtgångoch kompetenskrav hos behandlaren Hög kostnad avseende tidsåtgång

och kompetenskrav hos behandlaren

Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project)

Observera att• MAST kan användas i stället för AUDIT• ADDIS, SCID eller MINI kan användas för diagnostisk bedömning• DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI• GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT

AUDIT poäng?

AUDIT

Intervjun kan ibland förkortas:

Om personen inte har druckit under senaste året (fråga 1) så kan man hoppa till F. 9 och 10.

Likaså om personen får 0 poäng på både fråga 2 och 3 (0 poäng på dessa = lågrisk-konsumtion) så kan man hoppa till F. 9 och 10.

Ja-svar på fråga 9 och 10 i dessa båda fall indikerar att problem funnits tidigare (men inte nu).

18

DUDIT The Drug Use Disorders Identification Test

•Syfte: att identifiera personer som har drogrelaterade problem och ta reda på konsumtionsmönstret.

•Utvecklat av Anne Berman, Hans Bergman, Frans Schlyter och Tom Palmstierna som en enkel screening för drogrelaterade problem. Studier från Sverige.

• Svensk validering finns. Rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.

19

20

DUDIT-frågornaDUDIT-frågorna11 Hur ofta använder du andra droger än alkohol? Frekvens per vecka/månad

22 Använder du fler än en drog vid ett och samma tillfälle? *Multidroganvändning

33 Hur många gånger tar du droger under en typisk dag då du använder droger?

Frekvens per dag

44 Hur ofta blir du kraftigt påverkad av droger? Tung användning

55 Har du under senaste året upplevt att din längtan efter droger varit så stark att du inte kunnat stå emot?

*Drogsug

66 Har det hänt att du under senaste året inte kunnat sluta ta droger sedan du börjat?

Kontrollförlust

77 Hur ofta under senaste året har du tagit droger och sedan låtit bli att göra något som du borde ha gjort?

*Oförmåga att fullgöra plikter

88 Hur ofta under senaste året har du behövt ta någon drog på morgonen efter stort drogintag dagen innan?

Abstinens och återställare

99 Hur ofta under senaste året har du haft skuldkänslor eller dåligt samvete på grund av att du använt droger?

Skuldkänslor

1010 Har du eller någon annan blivit skadad (psykiskt eller fysiskt) på grund av att du använt droger?

Skadligt bruk

1111 Har en släkting eller vän, en läkare eller sjuksköterska, eller någon annan oroat sig över att du använder droger eller sagt till dig att du bör sluta med droger?

Oro från andra

Lik AUDIT, men inte helt. Bl a har fråga 2 tillkommit . Fråga om drogsug ersätter frågan om central aktivitet. Oförmåga att fullgöra plikter ersätter minnesluckor.

21

Konsumtionsmått

Beroendesymptom

Missbruk/skadligt bruk

Etablera kontaktmed patient/klient

Identifiera problemet med DUDIT (och/eller urinprov)

DUDIT poäng?

0 poäng

Inga problem, intervention intenödvändigt

1-44 poäng

All användning av narkotika (förutom läkarordinerade) är otillåtet, därför skall poäng över noll utredas vidare om det rör sig om illegalt bruk

Narkotika – identifiering, bedömning, utredning, behandling och uppföljning

Bedömning av problemets svårighetsgrad med DUDIT-E

Diagnostisk bedömning enligt DSM-IV eller ICD-10 (ADDIS, SCID eller MINI)

Fördjupad utredning med ASI/ADAD och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester

Narkotika är inget enhetligt fenomen. Intervention och behandling måste således anpassas till de preparat som huvudsakligen dominerar missbruket.

Är abstinensbehandling angeläget?

Skall behandling ske i öppenvård eller slutenvård?

Val av behandlingsinsats? Fungerande behandlingar är motivationsmetodik (särskilt vid abstinensbehandling), psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi och/eller familjeterapi.

Oavsett behandling skall den alltid innehålla en klar struktur, ha fokus på problemet och innehålla väldefinierade åtgärden.

Läkemedelsbehandling kan vara angeläget, t.ex. vid missbruk av opiater.

Ge alltid stöd åt de personer i den enskildes nätverk som kan understödja behandling och rehabilitering.

Regelbunden uppföljning med ASI/ADAD och MAPS och/eller urinprov bör alltid göras, oavsett vilket preparat som missbrukas.

Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke22

Hur ska jag börja?

•Ladda ner formulären på www.riskbruk.se under Verktygslåda

•Se till att du har manualer och det referensmaterial som du behöver

23

24

Steget efter screening

• Om en person önskar utreda sina problem med alkohol eller droger…

• Eller om CAGE, AUDIT eller DUDIT visar att det finns problem…

• Eller om biologisk screening visar detta…… då är nästa steg att utreda problemet t.ex.

om beroende föreligger eller möjligen missbruk alternativt

skadligt bruk… och därefter bör även angränsande

hjälpbehov utredas.

25

Ta inte för givet att allvarliga alkohol- eller drogproblem alltid är beroende. Utred diagnos!

Exempel (starkt förkortat) hämtat från Carlton K Erickson ”The science of addiction” s 20-21.

George (29 år) som tidigare dömts för rattfylla kör – återigen berusad – ihjäl en kvinna i en bilolycka. Hans alkoholhalt var hög bägge gångerna (1,3 resp. 2,4 ‰).

Han visar inga känslomässiga reaktioner till det inträffade. Det finns inte några tecken på depression. Även om han uppger att han kände ånger så tycks hans emotionella respons vara ytlig.

Hans historia präglas av slagsmål; ibland – men inte alltid – under berusning. Vid rus blir han ofta aggressiv för småsaker.

Strukturerad diagnostik enligt DSM-IV visar att han inte är beroende, men han kvalificerar för antisocial personlighetsstörning och har ett alkoholmissbruk.

Han uppfyller kriteriet hög alkoholtolerans, men inga andra beroendekriterier.

26

Varför är diagnosen viktig?

Beroende är ett bio-psyko-socialt tillstånd… … med starkt förändrade förutsättningar för individens förmåga att styra sitt konsumtionsmönster. I missbruk (och skadligt bruk) är individens möjligheter till självreglering större – men inte nödvändigtvis motivationen.

Detta har betydelse för prognos och val av insatser.

Se exempelvis Walitzer & Connors, 1999.

27

Diagnos i dialog – ej stämpling

• Det finns sedan gammalt en misstro mot diagnoser, från en tid då dessa mest använts för att motivera kontroll över patienter.

• Berättigad kritik medförde dock antidiagnostisk praktik som hindrade utveckling både i forskning och behandling.

• Men ordet diagnos kommer från grekiskans ”delad kunskap” – dvs ett gemensamt utforskande av ett problem av behandlare och patient tillsammans.

• God diagnostik sker därför i dialog (”delat ord” = samtal) och bör ge individen ökad kunskap och därmed ökad makt över sin situation.

• Använt på detta sätt – diagnos i dialog – har vi en av de mest verksamma motivationsmetoderna.

Se exempelvis två studier från LVM-vård Gerdner (2004), Gerdner & Fridell (2007).

28

Diagnostik ger individen kunskap om sina problem

Kunskap ger makt – empowermentKliniska erfarenheter visar att individer efter väl

genomförd diagnostik …… lättare tar till sig problemen… lättare hanterar dessa känslomässigt – t.ex.

hantera skuld och skam… kan formulera mer realistiska mål… blir mer motiverade att genomgå behandling

och fullfölja eftervård… samt gör egna livsval som förbättrar

prognosen

Se ex. Erickson 2007

29

Vid indikationer bör även andra psykiatriska problem utredas

Ju tyngre beroendeproblem – desto vanligare är det med psykiatrisk samsjuklighet.Men dessa problem utreds sällan.Socialtjänsten beskriver problemen, men behärskar inte psykiatrisk bedömning. Psykiatrin möter många av dessa i akuta tillstånd, men utreder dem inte.Det kräver att individen hållit sig nykter och drogfri några veckor.Följden är att de med psykiatrisk samsjuklighet inte får adekvata vård- och behandlingsplaneringar.

Se SOU 2004:3, SOU 2005:85 och Gerdner (2004a) i LVM-utredningens forskningsbilaga samt Heilig m fl 2002

30

Oetiskt att behandla utan att veta vad man behandlar

Att underlåta diagnostisering innebär …risk för felbehandling …risk att försena adekvat hjälp…fel användning av begränsade resurser.

Viktigt för forskning om insatsernas utfall och effekt

All sådan forskning blir meningslös om man inte vet vad man behandlar

Missbruks- och beroendevård som underlåter diagnostik kan därför knappast kallas evidensbaserad

31

God diagnostik kräver både rätt kompetens och rätt instrument

Även erfarna kliniker missar diagnos utan strukturerade instrument.

Detta gäller både… missbruk och beroende, och… psykiatrisk samsjuklighet.Största problemet i vanliga kliniska intervjuer vid

alkohol- och drogproblem – utan instrument – är låg sensitivitet, dvs att man missar att konstatera det beroende som föreligger.

Se Kranzler m fl 1995, Muthén 1996

32

Tre instrument för beroende-diagnos enl. DSM-IV / ICD-10Gemensamt för alla treStrukturerade intervjuer utförda av professionella Krav på förkunskaper

ADDIS – har fokus på alkohol och droger Det mest använda (används både inom socialtjänst och hälsovård). Ger diagnoser enligt både DSM-IV och ICD-10.Inriktad på pedagogisk feedback av beroendediagnoser och förloppFlera specifika frågor för varje kriterium för god sensitivitet och specificitetGer specifika diagnoser för varje drogtyp samt mått på svårighetsgrad (antal

symptom)

SCID och MINI – vid bred psykiatrisk genomgångBåda har moduler för många psykiatriska problemområden.Båda ger diagnoser enligt DSM-IV (ej ICD-10)Modulerna inleds med nyckelfrågor som – vid ”napp” – följs av flera. SCID – Vanlig i forskning. ”Gyllene standard” i psykiatrisk diagnostik.MINI – liknar SCID men är kortare. Sprids nu i psykiatrisk öppenvård.

33

ADDIS Alkohol Drog Diagnos InStrument Har funnits i Sverige sedan 1987 Svensk version av amerikanska SUDDSFokus på alkohol- och drogproblem för specifika diagnoser (per

drog)Både livstidsprevalens och aktuell prevalens Dessutom kortare screening av psykisk hälsa (ångest och

depression) samt kritiska livshändelser senaste året. Ungdomsversion finns (ADDIS-UNG) med anpassat språk och

gränsvärdenC:a 6000 ADDIS-intervjuer görs årligen i Sverige (det mest

frekventa)

Förkunskapskrav: Högskoleutbildning + beroendelära eller Certifierad alkohol- och drogbehandlare

Kräver utbildning och certifiering genom 4M Konsult AB i Åre (Lynn Wickström)

34

SCIDStructured Clinical Interview for DSM-IVBred genomgång av psykiatriska problem, med moduler bl a för Förstämningssyndrom Psykoser Substansrelaterade syndrom Ångestsyndrom Somatoforma syndrom Ätstörningar Personlighetsstörningar (i SCID-II)

Finns både i klinisk version och forskningsversionKlinisk version endast aktuell prevalens, forskningsversion även

livstidsprevalens

För substansproblemen: Ett par frågor för varje kriterium (om napp på en – inga fler frågor). Ger ej separat diagnos per drog, och ej svårighetsmått.

Förkunskapskrav: Psykiatriutbildning - t ex psykiater eller psykiatri-sköterska. Träning krävs.

Manual och träning t.ex. genom Empatica AB (Jörgen Herlofsson)

35

MINIMini International Neuropsychiatric Interview

I stort sett samma breda psykiatriska genomgång som i SCID....men kortare och något mindre specifikTar ungefär halva tiden jämfört med SCID

Aktuell och livstidsprevalens.Ungdomsversion finns

För substansproblemen: Endast en fråga per kriteriumGer ej separata diagnoser per drogtyp, och ej svårighetsmått.

Samma förkunskapskrav som SCID, men ingen obligatorisk träning

Manual och formulär erhålls genom Christer Allgulander, Karolinska Institutet

ValiditetADDIS: Internationell validering (SUDDS) visar god överensstämmelse med

erfarna klinikers diagnoser & god test-retest-reliabilitet (Davis m fl 1992). Mkt god sensitivitet & specificitet (Hoffmann & Harrison 1996). Mkt god intern konsistens oberoende av etnicitet (Hoffmann & Hoffmann 2003).

Svensk validering (alkoholfrågorna) visar god konstruktvaliditet, diskriminant validitet och intern konsistens, även specifikt på kriterienivå och separat för kön (Gerdner 2009). Studie om sensitivitet/specificitet pågår (Gerdner kommande)

SCID: Betraktas internationellt som ”gyllene standard” för psykiatriska diagnoser (Sheenan m fl 1997). Studier med fokus på specifika diagnoser visar god interbedömarreliabilitet (Segal m fl 1993,1994,1995; Strakowski m fl 1993,1995; Stukenberg m fl 1990). För substansberoende: högre validitet än klinisk intervju (Krantzler m fl 1995). För personlighetsstörningar (DSM-III-R) se First m fl (1995).

Svensk validering saknas men studie om sensitivitet/specificitet pågår (Gerdner kommande)

MINI Internationell validering: God överensstämmelse med SCID resp. CIDI. God interbedömar-reliabilitet och test-retest för både livstids- och aktuell prevalens, men sämre för de allvarligaste störningarna (psykoser & mani) (Sheenan m fl 1997; Lecrubier m fl 1997).

Svensk validering saknas

36

Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården (2007)…

Rekommenderar att de diagnostiska kriterierna för beroende respektive missbruk/skadligt bruk (enligt ICD-10 respektive DSM-IV) används i utredningsarbetet.

Generellt rekommenderas också att man i detta utredningsarbete använder strukturerade instrument som är validerade i ett svenskt sammanhang.

I dagsläget (2010) är ADDIS den enda diagnosinstrument för beroende och skadligt bruk/missbruk enligt ICD-10 och DSM-IV som är validerat i svensk population, samt kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen.

37

ADDIS intervjuformulär är uppdelad enl. följande:

Allmänt/socialt 5 frågorStress 17 frågorÅngest 4 frågorDepression 9 frågorKoffein, nikotin, mat och spel 9 frågorAlkohol- och droger 54 frågor

Totalt 98 frågor

38

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan39

Beroende enl. ICD-10Minst tre uppfyllda inom samma tolvmånaders period

1. En stark önskan eller en känsla av tvång att ta drogen;

2. Svårigheter att kontrollera användning, tidpunkten, mängden eller att sluta;

3. Abstinensbesvär

4. Toleransökning eller minskad tolerans

5. Givit upp/begränsat viktiga sociala/yrkesmässiga aktiviteter/ fritidsintressen pga drogen eller avsevärd tid går åt till att skaffa, inta eller återhämta sig från drogen

6. Fortsatt droganvändning trots klara bevis på skadliga konsekvenser om vilka personen är eller bör kunna förväntas vara medveten.

40

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan41

31 frågor svarar mot de 6 beroende-kriterierna i ICD-10

Beroende enl. DSM-IV:Minst tre uppfyllda inom samma tolvmånaders period

1. Tolerans2. Abstinensbesvär3. Större mängd / längre tidsperiod än planerat4. Önskan om eller misslyckade försök att

begränsa/kontrollera drogen5. Avsevärd tid går åt till att skaffa, inta eller

återhämta sig från drogen6. Givit upp / begränsat viktiga sociala/yrkes- mässiga

aktiviteter/fritidsintressen pga drogen 7. Fortsatt drogbruk trots fys/psyk problem pga

drogen

42

43

29 frågor svararmot de sju beroende-kriterierna i DSM-IV

Självklart stor överlappning mot ICD-10

Skadligt bruk enl. ICD-10: Tydliga bevis att droganvändning är orsaken till (eller väsentligtbidragit till) fysisk eller psykisk skada, inklusive: försämrat omdöme eller dysfunktionellt beteende, som kan leda

till: - en försämrad förmåga att prestera - eller negativa konsekvenser i relation till andra personer.

Missbruk enl. DSM-IVUpprepad droganvändning som leder till:1. Oförmåga att uppfylla sina förpliktelser på arbetet, i skolan eller

hemma;2. Användning i situationer som är fysiskt riskabla;3. Drogrelaterade problem med rättvisan;4. Fortsatt användning trots upprepade eller ihållande sociala

eller interpersonella problem som orsakas av eller förvärras av droganvändningen.

44

45

19 frågor svarar mot skadligt bruk enligt ICD-10

46

Och 19 frågor svarar mot de 4 kriterierna på missbruk enligt DSM-IV

ADDIS: Förlopp för olika drogtyper (alkohol, cannabis, bensodiazepiner)

Age 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 51

0 C1 A2 B3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21 7047

Då beroendediagnoser och missbruksmönster är utredda…

då är nästa steg att bredda utredningen och även utreda angränsande hjälpbehov.

Två instrument berörs härASI respektive DOK

48

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan49

ASI (Addiction Severity Index) Ett bedömningsinstrument för att skatta hjälpbehov för personer som har svåra problem med alkohol, narkotika och/eller läkemedel.

Utvecklades av McLellan i USA på 70-talet och började användas i Sverige på 90-talet.

Internationellt validerat. (Ej svensk) Ej kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen, men rekommenderas i dess nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.

Idag det mest använda instrumentet för vårdplanering inom socialtjänsten.

DOK – Dokumentationssystem inom missbruksvården

Bygger delvis på ASI när det gäller bedömning av hjälpbehov på 7 olika områden, men delvis ändrade frågor och saknar ASI’s bedömarskattning

Kompletterad med uppgifter om vård, omhändertaganden och rättslig historia.

Moduler för vård- och efteruppföljning innehåller även gjorda insatser, samt upplevelser av dessa (kvalitet enligt brukare)

Utvecklat under 90-talet av IKM (Institutet för kunskapsutveckling inom missbruksvården) vid Linnéuniversitetet i Växjö samt Statens institutionsstyrelse

Ej helt validerat, men reliabilitetsstudie finns (Dahlberg & Anderberg 2008). Ej kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen, men rekommenderas i dess nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.

Används vid c:a 180 behandlingsinstitutioner, inkl. samtliga LVM-hem.

50

ASI: Strukturerad intervju som täcker 7 livsområden

• Arbete och försörjning• Alkohol• Narkotika• Fysisk hälsa• Psykisk hälsa• Rättsliga problem• Familj och umgänge

Grundintervjun innehåller 180 frågor.

Informationen samlas in utifrån två tidsperspektiv:

Livstid samt de senaste 30 dagarna.

30-dagarsmåtten är lämpliga för att mäta förändring vid uppföljning

51

Skattning/Återkoppling

• Klienten/patienten skattar under intervjun sin egen oro samt behov av hjälp i varje livsområde.

Indikatorer för motivation och betonar brukarperspektiv.• När intervjun är färdig gör även intervjuaren en

bedömarskattning utifrån den information som framkommit.

Utgår från intervjuarens bedömning av hjälpbehov, men väger in patientens egen bedömning.

Resultatet återkopplas alltid till den intervjuade. • Kompositvärden endast utifrån objektiva kriterier av

problemnivå ges (används främst i forskning)

52

ASI-uppföljning

•ASI uppföljningsintervju med 150 frågor ger återkoppling till klient/patient om positiva/negativa förändringar över tid (30-dagarsmåtten).

•Ger stöd till professionen i form av uppföljning av insatser/vårdplanering.

•Ger beslutsstöd till verksamheter och ledning samt återkoppling av resultat i arbetet.

53

54

ASI-uppföljning - följ klienten /patienten på vägen!

•Ger återkoppling till klienten/patienten om förändringar – stöd att fortsätta sitt förändringsarbete och ”kvitto” på förändring av situation och behov av hjälp

•Ger stöd till professionen inför uppföljning av vårdplanering

•Ger beslutsstöd till verksamheter och ledning och återkoppling av resultat i arbetet. Möjlighet till lokal uppföljning

55

Bedömning av klientensbehov och situation

Kartläggning före insats

Bedömning av behov och situation under/efter insats

Bedömning av klientgrupperssituation och behov

Bedömning av situation och behov efter insatser

I klientarbete

I verksamhet

Uppföljning under/ efter insats Förbättring

Systematik

ASI - flera användningsområden

1.

3.

2.

4.

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan56

Summering 1Screening (grovsortering) för alkoholproblem med CAGE (muntligt) eller AUDIT (skriftligt)för drogproblem med DUDIT (skriftligt)

Fördjupad utredning/diagnostisk intervju kan göras medADDIS inriktat specifikt på alkohol- och drogproblemSCID eller MINI som ger bredare psykiatrisk utredning där beroendeproblem ingår med egen modul (främst aktuell inom psykiatrin)

Breddad utredning av hjälpbehov för behandlingsplaneringinklusive individens bedömning av behov och önskan on hjälpASI – även bedömarskattningar och compositskattningar (för forskning) DOK – inkl. tidigare omhändertaganden. Egen modul för överlämnande i ny vårdform.Båda kan – och bör – användas i uppföljning.

56

Summering 2

Arbetsinsats (och därmed kostnad) ökar med dessa tre nivåer

Exempelvis:AUDIT + DUDIT sammanlagt 21 frågorADDIS totalt 98 frågorASI totalt 180 frågor

(Alternativen SCID och DOK betydligt längre, men fyller fler funktioner.)

57

De tre längre instrumentenADDIS, ASI och DOK • Alla tre har webbaserat datorstöd som

underlättar arbetet.

• Databaser som kan användas i behandlingsplanering, rapportering, forskning och statistik.

• Personkänslig information behandlas med samma säkerhetsrutiner och teknik som hos banker.

58

Slutligen

Väl använd tidSe individen – brukarperspektivPlanera insatser utifrån problemnivå och behov

Oumbärligt i evidensbaserad praktikGrund för uppföljning av individenGrund för forskning om utfall på gruppnivåStrukturerade instrument med återkoppling är i sig själva starka motiverande insatser

59