Bevægeforstyrrelser Geriatrisk Selskabs årsmøde 2010 · Dentatorubropallidoluysian atrofi bevægeforstyrrelser, DGS, sept.2010,TH Demenstilstande CJD Alzheimers sygdom DLB Frontotemporal

Tove Henriksen

Neurologisk Afdeling BBH

Bevægeforstyrrelser

Geriatrisk Selskabs årsmøde 2010

bevægeforstyrrelser, DGS, sept.2010,TH

neurologiske syndromer med enten øget bevægelse (hyperkinesi, dyskinesi, abnorme ufrivillige bevægelser)

eller

nedsat voluntære og automatiske bevægelser, som ikke er forårsaget af muskelsvaghed eller spasticitet.



Ætiologi

Patologi

Genetik

Billeddiagnostik

Blodprøver


For lidt For meget

Bevægeforstyrrelse

Akinetisk-rigidt syndrom Dyskinesi


Dyskinesier

Rytmiske bevægelserMuskelkramper, vridende,

til tider repetitive

DystoniTremor

Spjæt/kastendebevægelser

ChoreaMyoclonus

Tics

Neurodegenerativ lidelse PD, atypisk parkinsonisme, HD

Inflammatorisk sygdom CNS infektion, MS

Cerebrovasculær sygdom Cerebral tumor Traumatisk hjerneskade Endokrin/metabolisk lidelse

Hyperthyreoidisme, hypoglycæmi

Polyneuropati HMSN, CIDP

Medicin Neuroleptika, sympatomimetika, TCI

Misbrug Forgiftning, abstinenser

Andre symptomatiske Udtrætning, psykogene

Idiopatisk ET, task-specific tremor, dyston tremor, essentiel palatal tremor


Cortex

Muskel

CerebellumBasalganglierne

Thalamus

Spinale motorneuroner Nucl. Olivarius Inferior

Perifere mekanismer: fyringsfrekvens afmotorneuron, refleksbuens længdemuskelvægt



Start og forløb

Lokalisation

Tidligere sygdomme

Familieanamnese

Effekt af alkohol

Effekt af medicin

Medicinforbrug

Misbrug

Faktorer som forværre tremoren


Cortical myoclonus

EMG, EEG

Negativ myoclonus, asterixis

Clonus

Reagerer på passiv stræk ved øget amplitude

Epilepsia partialis continua

EEG


Hvile tremor Undertrykkes af aktivitet

Forværres ved stress

Postural tremor Eventuelt positions specifik tremor

Kinetisk tremor Ved voluntær bevægelse

Dæmpes når mål berøres

Kan være task-specific

Isometrisk tremor Ved voluntær muskelkontraktion mod konstant modstand


Hyppigste bevægeforstyrrelse Benign tilstand, men ¾ signifikant invaliditet, reduceret QoL Forkorter ikke livslængden Autosomal dominant arvelighed Kan debutere i barneårene, men forekomsten øges med

alderen Prævalens > 40: 4% > 65 år: 14%

Differential diagnoser: Fragil X-associeret tremor, FRM1 gen permutation Øget fysiologisk tremor PD, men ET kan øge risikoen for senere PD, og begge

lidelser kan forekomme samtidig Pt.<40 tænk på WD


Behov for behandling?

Blot behov for diagnose – ikke PD

Nedsæt kaffe og nikotinforbrug

Små mængder alkohol

Β-blokkere p.n.


Marshall J. Tremor. In: Vinken PJ, Bruyn GW, eds. Handbook of Clinical Neurology. Vol 6. Amsterdam, the Netherlands: North-Holland; 1968.

“As the tremor is exacerbated by adrenaline,

beta-adrenergic blockers are worthy of a trial

though, as yet, extensive clinical experience

with these substances is lacking”


β-blokkere 50% reduktion Propranolol 10mg – 80-160mg x 2 dgl.(800)

Primidon 50% reduktion 12.5 mg – 50-250 mg (800 mg) dgl.

Gabapentin 33-77% reduktion 300 – 600-900 mg x 2 dgl. (3600)

Topiramat 22-37% reduktion 25 mg - 50-100 mg x 2 dgl.

Botulinum toxin Hånd 20-27%

Hoved 0-67%

Stemmetremor 22-67%

Clozapin 6.25 mg – 25 x 2 mg dgl., husk blodprøver og EKG


Tremor der forekommer i dyston legemsdel Fokal karakter Uregelmæssig, vanligvis væk i hvile Karakteristisk spjættende Torticollis

Geste antagoniste

Behandling Rettes mod årsag til dystonien Botulinum toxin Antikolinergica Benzodiazepiner Β-blokkere Primidon L-dopa Carbamazepin Tetrabenazine DBS


Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome Intentions tremorCerebellar ataksiParkinsonismeExekutiv dysfunktionDemensNeuropatiDysautonomi”MSA-c minor”MRi: forøget T2 signal i midterste cerebellar pedunkel og cortikal atrofi hos flertalletModerat forøget (55-200 repeats;premutation range) af en CGG trinucleotid i Fragile

X mental retardation 1 (FMR1) genet, det samme gen som giver fragile X syndromet, når antallet af CGG repeats 200 eller derover

FXTAS formentlig den mest hyppige enkelt gens årsag til neurodegenerativ sygdom hos mænd (~MSA, ALS)



Når klar tidsmæssig sammenfald mellem medicinændring og debut

Ligner ofte forøget fysiologisk tremor

Medicin Toksiner

Sympatomimetika Adrenalin

Bronkodilatatorer

Theofyllamin

Caffein

Alkohol

Cocain

Nikotin

Bly

Dopamin antagonister Neuroletika

Reserpin

Tetrabinazin

Metoclopramid

Kviksølv

CO

Mangan

Arsenik

Antidepressiva TCA

SSRI

Lithium

Cyanid

Toluen

Steroider Progesteron

Anti-østrogen

Adrenocortikoider

DDT

Andre Valproat, Flunarizin,Amiodarone, Mexiletin, Calcitonin, Thyreoidahormoner

Cytostatica, Cyclosporin A

Dioxin



Polyneuropati Hereditær motor og sensorisk neuropati HMSN Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

(CIDP) Kronisk demyeliniserende polyneuropati med IgM

paraproteinæmi I efterforløbet af Guillain-Barré Polyneuropati ved Diabetes Uræmi Porfyri (paroksystisk)

Hænder, postural og kinetisk Propranolol, clonazepam, behandl årsag til IgM⇩


Den hyppigste af funktionelle bevægeforstyrrelser (55%)

F>M

Pludselig debut

Afledelighed

Variabel amplitude og frekvens

Intermitterende forekomst

Årsager Stress i privatlivet

Psykiske traumer

Alvorlig somatisk sygdom

Operation


1/3 har koeksisterende organisk neurologisk sygdom

50% tegn på depression

30% angst

Sekundær gevinst hos ca. 30%

Verserende forsikrings/pensionssag 10%


Rytmisk tremor ulig kendt tremor Afledelig Entrainment (synkronisering) Kan undertrykkes Falsk parese Sensorisk midtliniegrænse Pseudovoksdukke La belle indifference Uforholdsmæssig stor anstrengelse ved bevægelse

Suk, grimacering, udmattelse

Behandling Elimination af stressfaktore Biofeedback Antidepressiva


Anamnesen vigtig: alder ved debut?

Se på patienten

I hvile

I aktion

Er det ikke ET er det nok PD

Ligner det noget du har set før?

1. torsdag i måneden basalganglieklub BBH 14.30


Simple motoriske Blinken, grimasseren, trækken på skuldre, tungeprotrusion, kontraktion af platysma

Komplekse motoriske Hovedrysten, rullen af skuldre, berøring, hop, hug siddende, spytten, imitation af andres bevægelser (ekopraksi), copropraksi

Simple vokale Snøften, grynten, rømning, hosten, nynnen, gøen

Komplekse vokale Obskøne ord/sætninger, palilali, ekolali


Mest varierede og pleomorfe af alle bevægeforstyrrelser

Kan undertrykkes (i modsætning til myoklonier), men ofte kun kortvarigt

og ledsages ofte af voksende indre spænding


5 pr 10.000

M:F 3-1

Multiple daglige motoriske og vokale tics

Debut 2-15 år

Karakter, ”sted”, intensitet af tics svinger gennem livet, med tendens til at mildnes

Tvangstanker og handlinger (OCD)

Selvmutilation

Angst, depression

Autosomal dominant med lav penetrans?

Risperdal, Orap, Nitoman, Rivotril, Remeron, Cipramil


Hereditære

Metaboliske

Infektiøse

Strukturel

Medicinbivirkning

Andre bevægeforstyrrelser


Ustabil repeat af DNA trinucleotid CAG, koder for huntingtin (>37 repeats)

Prevalens 0.5-8 pr 100.000


Kun symptomatisk

Dopaminblokkere (tetrabenazin, Nitoman®)

Sulpirid, Dogmatil® og

Risperidon, Risperdal® funktionsniveau

Clozapin, Leponex® chorea, ADL

ECT mod depression

Forebyggelse, genetisk rådgivning


Sent debuterende chorea uden kendt genese

Huntingtons chorea


Incidens 1:500.000

Læsion i nucleus subthalamicus Vasculære

Tumorer

MS

Hovedtraume

TB

SLE

Syfilis

Toxoplasmose, AIDS

Medicin (P-piller, Fenytoin, L-dopa, neuroleptica)


Behandling

Tid!

pimozid, Orap®sulpirid, Dogmatil®tetrabenazin Nitoman®clonazepam Rivotril®clozapin Leponex®valproat Deprakine® haloperidol

Serenase®

Kortvarige, pludselige, spjættende muskelkontraktioner EMG: kortvarig burst 10-50 msek., <100 msek. Negativ myoclonus, asterixis: pludselig tab af

muskeltonus når ekstremitet holdes fikseret Kan være gentagne og rytmiske eller tilfældige og

uforudsigelige Kan være primære neurologiske problem påvirker gang eller koordination

Eller subtil afsløres kun af den grundige observatør

Forekomme i Hvile Ved opretholdelse af position Direkte bevægelse (aktions myoclonus) Fremkaldt af eksterne stimuli (auditive, taktile, visuelle)



Hjernestemme myoclonus:•Overdrevet startle syndromer•Hjernestamme reticular myoclonus•Palatal myoclonus

Spinal myoclonus

Perifer myoclonus

Cortical myoclonus

Epileptisk myoclonus En del af anfaldet Eneste komponent Et af flere anfaldstyper i et epilepsi syndrom (JME) Epilepsia partialis continua Idiopatisk stimulus-sensitiv myoclonus Fotosensitiv myoclonus Myoclone absencer i petit mal epilepsi

Myoclon epilepsi i barnealderen Infantiale spasmer Myoclon astatisk epilepsi (Lennox-Gastaut) Cryptogen myoclon epilepsi (Aicardi) Janz opvågnings myoclon epilepsi (JME)

Progressiv myoclon epilepsi, Baltic myoclonus (Unverricht-Lundborg)


Symptomatisk (sekundær, progressiv, eller statisk encefalopati domineret) Storage diseases Lafora legeme sygdom

GM2 gangliosidosis

Tay-Sachs sygdom

Gauchers sygdom

Krabbes leucodystrofi

Ceroid-lipofuscinosis (Batten)

Sialidosis

Spinocerebellar degeneration Ramsay Hunt syndrom

Friedrichs ataxi

Ataxia-telangiectasiabevægeforstyrrelser, DGS, sept.2010,TH

Andre spinocerebellare degenerationer

Basal ganglie degeneration

Wilsons sygdom

Torsions dystoni

Hallervorden-Spatz (PEKAN)

Progressiv supranuclear palsy

Huntingtons sygdom

Parkinsons sygdom

Multipel system atrofi

Corticobasal degeneration

Dentatorubropallidoluysian atrofi


Demenstilstande CJD Alzheimers sygdom DLB Frontotemporal demens Rett syndrom

infektiøst/post infektiøst Subakut skleroserende panencefalitis Encefalitis lethagica Arbovirus encefalit Herpes simplex encefalit Human T-lymfotrofisk virus I HIV Post encefalitis Blandede bakterier (streptococcer, clostridium, andre) Malaria Syfilis Cryptococcus Lyme disease Progressive multifokal leukoencefalopati

Metabolisk Hyperthyreoidisme Leversvigt Nyresvigt Dialyse syndrom Hyponatriæmi Hypoglycæmi Nonketotisk hyperglycæmi Multipel carboxylase mangel Biotin mangel Mitochondrie dysfunktion Hypoxi Metabolisk alkalose Vitamin E mangel


Toksisk og medicin induceret Fysiske encefalopatier

Posthypoksisk (Lance-Adams) Posttraumatisk Hedeslag Elektrisk shock Decompressions ulykke

Fokal nerveskade CNS Post stroke Post thalamotomi Tumor Traume Inflammation (MS) Möbius syndrom Udviklingsanomali Idiopatisk Perifere nervesystem hæmatoma


Malabsorption Celiaki

Whipples disease

Eosinofil-myalgi syndrom

Paraneoplastiske encefalopatier

Optoclonus-myoclonus Idiopatisk

Paraneoplastisk

Infektiøst

Forstærket startl syndrom Arvelig

sporadiskbevægeforstyrrelser, DGS, sept.2010,TH

Neuroleptika

TCA

SSRI

MAO hæmmere

Lithium

Antibiotika

Narko

AED

Anæstesimidler

Kontrastmidler

Hjertemedicin

Ca-blokkere

Antiarrytmika

Seponering af medicin


Behandle årsagen?

Medicininduceret

Metabol tilstand

Toxin

Operabel læsion

I de fleste tilfælde ikke muligt

Hjælp af lokalisationen

Hvis ukendt, behandle som cortical da det er den mest hyppige form

Ofte ringe effekt og bivirkninger begrænserbevægeforstyrrelser, DGS, sept.2010,TH

Skal normalisere inhibitorisk proces i sensorimotor cortex Polyfarmaci kan være nødvendig, bivirkninger Levetiracetam (Keppra) Veltolereret, ikke sederende 1000-3000 mg dgl., CAVE pludselig

seponering.

Valproat (Deprakine, Delepsine, Orfiril) 1200-2000 mg dgl., kvalme, mavesmerter, diare, hårtab, tremor,

leverpåvirkning, sedation

Clonazepam (Rivotril Op til 6 mg dag. Langsom optrapning. Sedation, ataxi. CAVE pludselig

seponering. Tolerance kan udvikles

andre medicamina Primidon, fenobarbital som ad-on når der er anfald. Zonisamid (Zonegran) Fenytoin og carbamazepin sjældent effektivt. Fenytoin og vigabatrin

kan forværre myocloni!


Konventionel epilepsibehandling for generaliseret epilepsi

Valproat (JME)

Lamotrigin Kan være effektiv, men KAN forværre myoclonien

Ethosuximid, zonisamid, clonazepam som ad-on

AED som anvendes ved partielle anfald (fenytoin, CBZ, lamotrigin) kan forværre anfaldene.

Myoclon status: valproat iv.


Sensorimotororsystemet strækker sig fra cortex cerebri, over medulla spinalis og de perifere nerver, passerer talrige feedback loops

Derfor multiple årsager til myoclonus

Årlig incidensrate 1.3 tilfælde pr 100.000 (65 i DK)

Kan repræsentere et invaliderende symptom, eller subtilt neurologisk fund

Ved diagnose Find den topografiske placering

Find årsagen

Behandlingen afhænger af årsagen

Fenytoin og vigabatrin kan forværre cortical myoclonus!



Ny bevægeforstyrrelse i rask hjerne

Aktivere latent bevægeforstyrrelse

Reversible undtagen tardive dyskinesi


Akut dystoni

Parkinsonisme

Akathisi

Tardiv dyskinesi

http://www.mratcliffe.com/tusa/tablets.jpg


Generisk navn Handelsnavn parkinsonisme

Chlorpromazin Largactil®

Thioridazin Melleril®

Perphenazin Trilafon®

Fluphenazin Pascinol®

Haloperidol Serenase®

Clozapin Leponex®

Pimozid Orap®

Risperidon Risperdal®


• Symmetrisk? Ligner Mb. Parkinson

• Postsynaptisk parkinsonisme pga. blokade• Forhistorie med dopaminreceptor blokker• Ophør af symptomer ved seponering• Oftest svundet efter 3 mdr, men kan persistere• Alder øger risiko• Kvinder>mænd• Præsymptomatisk Parkinsons syge?Behandling: dosis/sep./skift til atypiske, Amantadin


Dage til uger efter opstart

10-30 %

Hovedsagelig klassiske neuroleptica

Risikofaktorer Alder

Køn

Dosis


D1 og D2 receptor blokade/øget cholinerg aktivitet Oculogyr krise Opaddrejning af øjne Convergens Retrocollis/torticollis Gaben med tungeprotrusion

Generaliseret dystoni Torticollis Trismus Ophistotonus Behandling: formindsk dosis/skift til atypisk neurolepticum Akut behandling: anticholinergica, Akineton® parenteralt


Neuroleptica

Forværring af psykiatrisk sygdom!?

Forekomst: 3-50%

Behandling: /sep., propranolol, anticholinergica, Amantadin, Clonazepam


Behandling = Forebyggelse!

Atypiske neuroleptica

Go low, go slow, seponere?

Undgå medicinpauser

•Repetitive•Rytmiske•Ufrivillige bevægelser


Medicin start dosis vedligeholdelse

mg/dag mg/dag

Clozapin* 6.25-12.5 50-100

(Leponex®)

Risperidon* 0.25-0.50 1-2.5

(Risperdal®)

Olanzapin 1-5 5-15

(Zyprexa®)

Quetiapin 12.5-25 75-125

(Seroquel®)

* Dæmper formentlig dyskinesi

Goldberg Richard, J Am Med Dir Assoc 2002; 3: 152-161


1.2 per 100.000

Botulinum toxin

Clonazepam (Rivotril®)

Fysioterapi


1.2 per 100.000

Botulinum toxin

Clonazepam,

– Rivotril®

Fysioterapi

Operation,

– DBS, GPi, STN

Andre typer dystoni generaliseret skrivekrampe


Kompression af nerven

A. cerebelli ant./inf.

A. vertebralis

Operation

Botulinum toxin


Axial og proximal ektremitets rigiditet

Smertefulde muskelkramper, prov. af berøring, lyde, følelser

Snigende debut

Pludselig død pga. tp, p , BT

60% antistoffer mod glutamat decarboxylase i serum og CSF, nogle oligoclonale bånd, kan ledsages af thyreoidit, DM og perniciøs anæmi

Behandling: diazepam, clonazepam. (Steroider), (Botox)

Documents

Bevægeforstyrrelser Geriatrisk Selskabs årsmøde 2010 · Dentatorubropallidoluysian atrofi bevægeforstyrrelser, DGS, sept.2010,TH Demenstilstande CJD Alzheimers sygdom DLB Frontotemporal