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Bernard IDOUX
Coordonnateur des soins
Fabrice FREPPEL
Cadre de santé / Gestionnaire Qualité et des risques
POLE VALLEE DE LA BRUCHE UGECAM Alsace
Qualité / prévention des risques : module de formation pratique aux méthodes du chemin clinique et de l’analyse de processus
Centre de congrès La Villette – Cité des Sciences et de l’Industrie – Paris
Lundi 10 décembre 2007 / Mardi 11 décembre 2007
Atelier n° 13
Chemin clinique en Réadaptation
post infarctus du myocarde
Définition du Chemin CliniqueDéfinition du Chemin Clinique
• Méthode qui vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant un problème de santé comparable
• Elle repose sur la description d’une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques
Choix du chemin cliniqueChoix du chemin clinique
• Pathologie traitée : fréquence, hétérogénéité et complexité de sa PEC et intervenants multiples
• Répondre à la certification (référence 46)• Validation du choix de l’EPP par la CME et le COPIL
de la qualité• Constitution de GDT multiprofessionnel basé sur le
volontariat piloté par un médecin coordonnateur• Présentation et validation des étapes du projet par la
CME et le COPIL• Communication continue du projet au personnel
NOM - Prénom Fonction
JORDY Gabrielle IDE
DIEUDONNE Frédérique IDE
PAULIN Régine Techn. Plateau technique
FREPPEL Fabrice CDSI
GNOS Pierre-Louis CDSK
Dr. ZANGANEH Shaby Médecin cardiologue
Dr. DELACENSERIE Robert Médecin chef
CRF SCHIRMECK
Prise en charge en réadaptation post infarctus du myocarde
CHEF DE PROJET :Dr ZANGANEH Shaby
-Analyse du processus de PEC-Analyse du processus de PEC -Analyse de la littérature et des recommandations
-Objectifs-Objectifs Réaliser une épreuve d’effort systématique d’admission et de
sortie à chaque patient présentant cette pathologie (sauf contre
indications médicales)
Assurer une meilleure coordination entre professionnels Evaluer l ’efficacité du programme de réadaptation
-Description du processus de prise en charge
-Formalisation d’un dossier spécifique (chemin clinique)
-Evaluation de l’atteinte des objectifs
-Suivi d’indicateurs
Description du projet Description du projet
ACCUEIL
Examen clinique d’entrée
Demande d ’examens complémentaires ou résultats disponibles
ECG de repos ECG d’eff ort Bilan biologique Radiographie du thorax Echographie cardiaque
Prescription médicale médicamenteuse
Réalisation d’une épreuve d ’eff ort +/ - VO2 max
J 0J 0
I DM < 10 jours
1ère épreuve d ’eff ort sous-maximale
Suivant les résultats, prescription initiale du programme de réadaptation
I DM > 10-15 jours
1ère épreuve d ’eff ort maximaleJ 1J 1
1
Psychologue Assistance sociale
CRITERES D ’INCLUSION :Tout patient ayant subi un
infarctus du myocarde et/ou un syndrome coronarien aigu,
traité médicalement ou par angioplastie
CRITERES D ’EXCLUSION :•
toutes autres pathologiescardiaques• Tout patient ayant subi un tout traitement chirurgical• post infarctus récent avec insuffisance cardiaque
Processus de PEC (1)
Programmation du plan de réadaptation
Diff érentes activités : marche 4 niveaux gymnastique 3 niveaux ergocycle memb sup. et inf . randonnée ( > 110 W.) relaxation
Evaluation hebdomadaire pluridisciplinaire et spécifi que
Réajustement du programme de réadaptation
Actions d’éducation collectives et individuelles
J 1 à J 21J 1 à J 21
J 1J 1-- J 7J 7-- J 14J 14-- J 21J 21
1
Conseils diététiques (diététicienne) Réadaptation en Phase 3 (kinés) Education AVK (I DE) Ecole du poulsAide au sevrage tabagique
Visite médicale bi-hebdomadaire :
•Réajustements du traitement
•Examens complémentaires
•Suivi du programme de réadaptation
2
Processus de PEC (2)
J 14J 14
Consignes de sortie
Lettre et ordonnance médicale
JJ sortiesortie-2-2
2
Epreuve d’eff ort intermédiaire
Epreuve d’eff ort de sortie
Si :
• I DM < 10-15 j ours• modification de thérapeutique
• modification significative de la clinique(amélioration/ aggravation)
Demande d ’examenscomplémentaires de sort ieou résultats disponibles
ECG Bilan biologiqueEchographie cardiaque
Si besoin
SORTIE
JJ sortiesortie
Processus de PEC (3)
identification patient
Date :
Médecin:
EXAMEN MEDCIAL D’ADMI SSI ON
Objectifs Cliniques Déterminer les capacités du patient pour le programme deréadaptation
Objectifs patient I nf ormation sur le séjour et sur le projet thérapeutique
Anamnèse Diagnostic d’admission :
Résultats coronarographie : FEVG :
ATCD :
Facteurs de risque : Tabac arrêté poursuivi nb PA : Dyslipémie Diabète Type I Type I I HTA Hérédité Surcharge pondérale Obésité
Examen Clinique Description : Poids = Taille = I MC = TA :
I nf ormation bénéfi ce / risque donnée Fiche d’inf ormation Epreuve d’eff ort validée
Prescription examenscomplémentaires
Cf . Fiche de bilan standard d’admission
Date I dentification
Programmationexamens
complémentaires
ECG de repos
Bilan biologique
ECG d’eff ort
Echographie
cardiaque
Radiographie
du thorax
Holter ECG
Holter TA (Mapa)
Autres : …………
programmé le
réalisé le
programmé le
réalisé le
programmé le
réalisé le
programmé le
réalisé le
programmé le
réalisé le
programmé le
réalisé le
programmé le
réalisé le
programmé le
réalisé le
Réalisation d’un nouveau dossier médical : observation initiale
Réalisation d’un nouveau dossier médical : résultats de l’épreuve d’effort
version 2 mai06
Nom : Date de naissance :Prénom : Chambre :
date : date : date :Médecin : Médecin : Médecin :Médecin : Médecin : Médecin :
maquillée : maquillée : maquillée :démaquillée : démaquillée : démaquillée :
critères d'arrêt : critères d'arrêt : critères d'arrêt :
Watts : Watts : Watts :Fc repos : Fc repos Fc repos
Fc max : Fc max : Fc max :Mode : Mode : Mode
Fc ent. Base (50%) : 0 Base (50%) : 0 Base (50%) : 0Fc ent. Pics (80%) : 0 Pics (80%) : 0 Pics (80%) : 0
Fc ent. Plateau (75%) : 0 Plateau (75%) : 0 Plateau (75%) 0TA repos : TA repos : TA repos :
TA max : TA max : TA max :SPO2 repos SPO2 repos SPO2 reposSPO2 max : SPO2 max : SPO2 max :
VO2 max : VO2 max : VO2 max :Clinique négatif Clinique négatif Clinique négatif
Electrique négatif Electrique négatif Electrique négatif
Troubles du rythme non Troubles du rythme non Troubles du rythme non
Résultatsépreuvesd'effort
Remarques + signature : Remarques + signature : Remarques + signature :
Initiale Intermédiaire Sortie
Développer les capacités physiques du patient pour lui permettre une activité compatible avec sa vie courante et son activité professionnelle.
Objectifscliniques :
SWEET Plateau SWEET Plateau PlateauSWEET
Réalisation d’un nouveau dossier médical : programmation de la réadaptation
Nom : 0 Date de naissance : 0/1/00Prénom : 0 Chambre : 0
00-janv-00
Programme initial J7 J14 J21 J28
Gym
Ergocycle
Nb séances :
Watts (forme xx/xx) :
Banc de Koch
Marche
Parc
A plat
Randonnée
Relaxation
Kinésithérapie individuelle :
OBSERVATIONSREMARQUES
Identificationsignature
Scope Ta Sat
Réalisation d’un nouveau dossier médical :traçabilité des actions d’éducation
Nom : 0 Date de naissance : 0/1/00Prénom : 0 Chambre : 0
Actionsd’éducation Dates Dates Dates Dates
AVK
Activité physiquephase 3
Conseils diététiques
Ecole du pouls
Aide ausevrage tabagique
Remarques :
identification patient
Date :
Médecin:EXAMENS COMPLEMENTAI RES DE SORTI E
Objectifs cliniques Déterminer les progrès réalisés et réévaluer le patient
Objectifs patients I nformation sur les examens et les conduites à tenir au retour à domicile
Examen clinique Description : Poids de sortie =
Date I dentification
ECG de repos prescrit le
programmé le
réalisé le
Bilan biologique prescrit le
programmé le
réalisé le
Examens complémentaires
Radiographie du thorax prescrit le
programmé le
réalisé le
Date Identification
ECG d’eff ort prescrit le
programmé le
réalisé le
Echographie cardiaque prescrit le
programmé le
réalisé le
Holter ECG prescrit le
programmé le
réalisé le
Holter TA (Mapa) prescrit le
programmé le
réalisé le
Examenscomplémentaires
Autres : ………………… prescrit le
programmé le
réalisé le
Consignes particulièresde sortie Documentation remise :
recommandations sur la pratique sportive recommandations générales recommandations sur l’activité physique Fiches F.F.C
Prescriptions de sortie : médicamenteuses
biologie
Réalisation d’un nouveau dossier médical : observation finale
Critères d ’évaluation
METHODE = Audit clinique ciblé
Analyse rétrospective de 61 dossiers de patients du CRF Schirmeck incluent dans le chemin clinique
Médecin coordonnateur et CDSI
Taux de patients ayant bénéficié d’une épreuve d’effort d’admission et de sortie Nombre de FSEI en rapport avec un problème de coordination entre les services Taux de patient ayant progressé dans l’évolution de la puissance fournie ou diminué leur seuil ischémique
Résultats
74% des patients ont bénéficié d’une épreuve d’effort d’admission et de sortie (Objectif = 100%) 2 FSEI sur 61 dossiers (soit 3% des dossiers) - (Objectif = 0%)
Amélioration clinique chez 85% des patients pris en charge
Suivi de ces indicateurs fin 2007
EvaluationEvaluation
Améliorations obtenuesAméliorations obtenues
• Le nombre de patient ayant eu les deux EE est passé de 65%, à 74%, puis à 80%
• Diminution spectaculaire des FSEI concernant la mauvaise coordination (de 42% à 3% qui reste stable en 2007)
• S’assurer de la participation et compréhension des actions d’éducation
• Mise en place d’autres indicateurs de suivi : éducation physique, règle hygiéno-diététique